Claudicatio intermittens bij een 26-jarige wielrenner

Transcriptie

1 casuïstische mededelingen Claudicatio intermittens bij een 26-jarige wielrenner M.J.Scheerder, P.R.Schütte en J.M.Schnater Een 26-jarige man, een amateurwielrenner, zonder risicofactoren voor vaatlijden of een voorafgaand trauma presenteerde zich met claudicatieklachten van de linker kuit. Bij aanvullend onderzoek werd een occlusie van de opgespoord. Peroperatief bleek deze te berusten op endofibrose van de, waarschijnlijk ten gevolge van een mechanisch trauma ontstaan door de aerodynamische (onfysiologische) houding op de fiets gedurende vele trainingsuren. Er werd een endarteriëctomie verricht en de pees van de minor werd gekliefd daar deze een forse impressie op de vertoonde, resulterend in afknikken van de. Vervolgens trad er 2 keer een reocclusie op die werd behandeld door middel van een veneus interpositietransplantaat respectievelijk dacron-interpositietransplantaat. Daarna kon patiënt weer zonder pijnklachten trainen. Claudicatio intermittens bij jonge gezonde sporters mag niet onderschat worden; bij hen hoort stenoserend vaatlijden op basis van endo fibrose van een arterie in de differentiaaldiagnose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Pijnklachten bij inspanning (claudicatio intermittens) aan één of beide benen bij atleten, meestal wielrenners, kunnen worden veroorzaakt door een vernauwing in het iliacale traject. Deze is het gevolg van de langdurig, repe terende fietsbewegingen tijdens intensief sporten, hetgeen een functioneel afknikken van de arterie met zich meebrengt. Er ontstaat een traumatische beschadiging van de arterie die leidt tot endofibrose en vernauwing van het lumen en uiteindelijk resulteert in een occlusie. In dit artikel beschrijven wij een 26-jarige wielrenner met deze aandoening. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 26-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, bezocht onze polikliniek na verwijzing door de huisarts wegens progressieve pijn in de linker kuit na een paar honderd meter lopen of na enkele kilometers fietsen. De pijn was krampend van karakter en verminderde in rust. Patiënt was amateurwielrenner op een hoog niveau en hij trainde 4 tot 5 keer per week. Een voorafgaand trauma of risicofactoren voor vaatlijden waren er niet en de familieanamnese was niet belast. Bij lichamelijk onderzoek werden er geen afwijkingen gevonden aan de thorax of het abdomen. De linker voet was kouder dan de rechter en de pulsaties van de, de A. poplitea en de enkel- en voetarteriën waren links Albert Schweitzer Ziekenhuis, locatie Dordwijk, afd. Chirurgie, Dordrecht. Mw.M.J.Scheerder, assistent-geneeskundige; hr.p.r.schütte, chirurg. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Chirurgie, Postbus , 1100 DD Amsterdam. Hr.J.M.Schnater, assistent-geneeskundige. Correspondentieadres: hr.j.m.schnater (j.m.schnater@amc.uva.nl). minder krachtig dan rechts. De capillaire refill was duidelijk vertraagd. De enkel-armindex links bedroeg in rust 0,45 en rechts C 1,0. De plasmaconcentraties cholesterol en homocysteïne waren normaal. Tijdens de looptest kreeg patiënt na 120 m claudicatieklachten in de linker kuit en werd er een monofasisch signaal met lage drukken gemeten, wat eveneens wijst op een ernstige arteriële stenosering (figuur 1). Het duplexonderzoek liet een occlusie van de over het gehele traject zien, waarbij de pars communis gevuld werd vanuit collateralen. Magnetischeresonantieangiografie (MRA) liet links een occlusie zien bij de iliacabifurcatie ter plaatse van de en een sterker ontwikkelde links. Tevens was er collateraalvorming zichtbaar (figuur 2). Het uitstroomtraject vertoonde geen afwijkingen. Patiënt werd geopereerd om de occlusie van de ongedaan te maken. Peroperatief was het geoccludeerde deel van de duidelijk zichtbaar (figuur 3a) en vertoonde de pees van de minor een forse impressie op de, die resulteerde in afknikken van de. Het sterk gefibroseerde en geoccludeerde deel van lag vlak bij de plaats waar de psoas-minorpees over de lag (zie figuur 3b). Er werd een endarteriëctomie van de verricht, waarna de arterie primair werd gesloten en de pees van de minor werd gekliefd. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd en controleduplexonderzoek liet een fraai iliacaal traject zien. Postoperatief werd een trombocytenaggregatieremmer (carbasalaatcalcium) voorgeschreven. Na een halfjaar kwam patiënt opnieuw op de polikliniek Chirurgie. Na een klachtenvrije periode had hij sinds enige weken toch weer last van krachtsvermindering van het lin Ned Tijdschr Geneeskd juli;150(27)

2 a b c figuur 1. Doppleronderzoek van patiënt A, waarbij de metingen aan de A. dorsalis pedis in blauw zijn weergegeven en die aan de A. tibialis posterior in geel. (a) De bloeddruk in de A. brachialis rechts en links is hoognormaal (149 en 150 mmhg); (b) aan de rechter enkel is er een normaal dopplersignaal en er zijn normale bloeddrukken (enkel-armindex: 1,09 en 1,00); (c) aan de linker enkel duidt het dopplersignaal in de A. tibialis posterior en de A. dorsalis pedis op ernstige arteriële stenose en de enkel-armindex is verlaagd (0,49 en 0,45); DP = A. dorsalis pedis; PT = A. tibialis posterior. communis aorta (communis) collateralen figuur 2. MRA-scan van patiënt A. Ter plaatse van de iliacabifurcatie is een occlusie van de links zichtbaar en is de sterk ontwikkeld. Tevens is er sterke collateraalvorming. Ned Tijdschr Geneeskd juli;150(27) 1519

3 a b N. genitofemoralis tang minor Bij jonge sporters wordt vasculaire insufficiëntie vaak niet herkend, omdat bij een gezond persoon zonder risicofactoren differentiaaldiagnostisch niet aan vaatlijden wordt gedacht. De verminderde flow in de iliacale arteriën bij atleten en wielrenners kan het gevolg zijn van afknikken ( kinking ) of endofibrose van een arterie, dus niet het gevolg van atherosclerose. 1-4 Het afknikken wordt mogelijk veroorzaakt en verergerd door fixatie van de door de en het ligamentum inguinale tijdens flexie van de heup. 1 Verder zoufiguur 3. Peroperatieve foto s van patiënt A: (a) het geoccludeerde deel van de is duidelijk zichtbaar en de communis, en zijn ged; (b) de impressie is zichtbaar op de overgang van de M.-psoas-minorpees en de en wordt aangewezen door de tang. ker been en kramp in de linker kuit. Behoudens wat lichte looptrainingen was patiënt nog niet aan volledige sportbeoefening toegekomen. Bij lichamelijk onderzoek werden geen pulsaties in de linker lies gevonden en het aanvullende onderzoek liet een recidiefocclusie van de linker over het gehele traject zien. Tevens werd er een graciele A. tibialis posterior gezien die distaal een occlusie toonde. De reocclusie werd behandeld middels een veneuze interpositiegraft. Het histologisch onderzoek liet het beeld zien van een gerekanaliseerde trombus in een deel van. Postoperatief werd carbasalaatcalcium gecontinueerd. Twee maanden later was er opnieuw een reocclusie. Deze werd behandeld door middel van het aanbrengen van een dacron-interpositietransplantaat. Het excisiepreparaat van de liet een nauwelijks als zodanig herkenbare arterietak met fibrose en vermoedelijke occlusie van het lumen zien. Tevens werd er ook een vreemdlichaamsreuscelreactie op dubbelbrekend materiaal gezien (waarschijnlijk het hechtmateriaal). Vervolgens werd patiënt ingesteld op een cumarinederivaat (acenocoumarol). Bij controle 3 maanden na de laatste ingreep had hij zijn trainingen volledig hervat. beschouwing 1520 Ned Tijdschr Geneeskd juli;150(27)

4 den een predisponerende anatomische conditie, abnormale hemodynamica en de aerodynamische positie op de fiets zorgen voor een herhaald trauma van de arterie, met als gevolg lokale endofibrose. 2 Deze aandoening komt bij ongeveer 15% van de atleten en wielrenners voor. De is het frequentst aangedaan, gevolgd door de communis en de pars communis. 3 4 Meestal gaat het om een unilaterale aandoening; bilaterale endofibrose wordt gezien in 15% van de gevallen. 5 Van endofibrose is de ontstaanswijze niet geheel duidelijk. Factoren die een rol spelen, zijn: herhaald uitrekken van de, compressie door een hypertrofische, suprafysiologische bloedstroom door inspanning, grote lengte van de en de beperkte beweeglijkheid van de door arteriële aftakkingen en het ligamentum inguinale. 6 Histologisch wordt er intimahyperplasie gezien zonder afwijkingen aan de media of de adventitia Vaatonderzoek. Om een verminderde arteriële flow of occlusie aan te tonen wordt een enkel-armindex gemeten en een doppleronderzoek verricht Voorts wordt een duplexonderzoek verricht, meestal aangevuld met een MRA of conventionele angiografie. Het voordeel van MRA is dat de heup in flexie afgebeeld kan worden, waardoor de knik van de arterie beter zichtbaar wordt, vooral wanneer die zich in het frontale vlak bevindt Afknikken in het sagittale vlak is ook goed af te beelden met doppleronderzoek. 9 Het nietinvasieve karakter van de MRA is een bijkomend voordeel ten opzichte van angiografie. 3 De diagnostiek bij anamnestische aanwijzingen voor het bestaan van een vasculaire doorbloedingsstoornis op basis van een functionele stenose is lastiger daar bovenstaande onderzoeken in rust worden uitgevoerd en er bij het algemeen lichamelijk onderzoek vaak geen afwijkingen worden geconstateerd. Een duplexonderzoek vóór en na inspanning en het belasten (looptest) van de patiënt ver boven de gebruikelijke loopbandsnelheid (10 km/h), het liefst op blote voeten, biedt hierbij uitkomst en maakt de diagnose makkelijker te stellen. Bij rust zijn er geen afwijkingen, terwijl de voet na inspanning wit en koel aanvoelt en de pulsaties nauwelijks te voelen zijn. Behandeling. De behandeling van endofibrose en afknikken van een arterie is meestal operatief. Daarbij wordt de knik opgeheven door het vrijprepareren van de eventuele fixatiepunten tot aan de aortabifurcatie en worden eventueel aanwezige zijtakjes naar de verwijderd. 1 Als te grote lengte van de arterie de oorzaak van de afknikking is, is het nodig deze in te korten. 3 De aangewezen behandeling voor de intravasculaire afwijking is een endarteriëctomie, zo nodig met een (veneuze) patch -plastiek. 1 2 Bij onze patiënt werd er peroperatief een nauwe anatomische relatie gezien tussen het sterk gefibroseerde en geoccludeerde deel van de en het gebied waar de psoas-minorpees over de ligt (figuur 4). Dit zou een ver klaring V. cava inferior aorta minor communis (communis) (profunda) (superficialis) figuur 4. Anatomische verhoudingen van de ten opzichte van de bekkenarteriën. kunnen zijn voor de mechanische schade van de of voor versterking daarvan. Dit verschijnsel is ook wel het psoas-minorsyndroom genoemd. 10 De therapie zou bestaan uit het klieven van de psoas-minorpees, alhoewel er wel opgemerkt werd dat er een scoliose door het eenzijdige klieven zou kunnen ontstaan. 10 De impressie bij patiënt A is waarschijnlijk het gevolg geweest van hyper trofie van de als gevolg van de vele trainingsarbeid. Een percutane transluminale angioplastiek (PTA) met het plaatsen van een stent wordt afgeraden in verband met een sterk verhoogd risico op complicaties. 11 Deze ingreep vergroot de kans op intimahyperplasie en afknikken aan de uiteinden van de stent. Tevens is er een verhoogde kans op migratie van de stent, door de snelle bloedstroom bij herhaalde flexie van de heup bij wielrennen en de plaats van de stent. 1 Ballondilatatie kan voor de korte termijn wel een uitkomst bieden indien uitstel van een operatie gewenst is. 12 Echter, een niet te vergeten behandelingsoptie is de conservatieve behandeling, waarbij de patiënt geadviseerd wordt het exceptioneel belasten te verminderen, mede omdat de beste behandelingsoptie nog niet gevonden is. Ned Tijdschr Geneeskd juli;150(27) 1521

5 conclusie Bij een jonge wielrenner met klachten van claudicatio intermittens zijn een adequate anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek van belang om tot de diagnose te komen. De therapeutische consequenties en de prognose op lange termijn zijn nog niet geheel duidelijk. Stenoserend vaatlijden op basis van endofibrose verdient een plaats in de differentiaaldiagnose, met name bij jonge sporters. Dr.P.W.Plaisier, chirurg, gaf commentaar op een eerdere versie van dit artikel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 9 maart Ruurda JP, Rijbroek A, Vermeulen AGJ, Wisselink W, Rauwerda JA. Arteriële insufficiëntie bij sporters op basis van endofibrose. Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde. 2000;9:124-6, Alimi YS, Accrocca F, Barthèlemy P, Hartung O, Dubuc M, Boufi M. Comparison between duplex scanning and angiographic findings in the evaluation of functional iliac obstruction in top endurance athletes. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;28: Scavee V, Stainier L, Deltombe T, Theys S, Delos M, Trigaux JP, et al. External iliac artery endofibrosis: a new possible predisposing factor. J Vasc Surg. 2003;38: Mosley JG. Arterial problems in athletes. Br J Surg. 2003;90: Schep G, Kaandorp DW, Bender MHM, Weerdenburg H, Engeland S van, Wijn PFF. Magnetic resonance angiography used to detect kinking in the iliac arteries in endurance athletes with claudication. Physiol Meas. 2001;22: Vos PA. Het psoas-minor-syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd. 1965; 109: Kuipers H, Keizer HA, Schep G, Hoogeveen AR. Langdurige intensieve fysieke sportbeoefening: weinig nadelige late gevolgen voor de gezondheid. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145: Wijesinghe LD, Coughlin PA, Robertson I, Kessel D, Kent PJ, Kester RC. Cyclist s iliac syndrome: temporary relief by balloon angioplasty. Br J Sports Med. 2001;35:70-1. Abstract Literatuur 1 Schep G, Bender MHM, Tempel G van de, Wijn PFF, Vries WR de, Eikelboom BC. Detection and treatment of claudication due to functional obstruction in top endurance athletes: a prospective study. Lancet. 2002;359: Chevalier JM, Enon B, Walder J, Barral X, Pillet J, Megret A, et al. Endofibrosis of the l iliac artery in bicycle racers: an unrecognized pathological state. Ann Vasc Surg. 1986;1: Ford SJ, Rehman A, Bradbury AW. External iliac endofibrosis in endurance athletes: a novel case in an endurance runner and a review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;26: Schep G, Bender MHM, Schmikli SL, Wijn PFF. Color Doppler used to detect kinking and intravascular lesions in the iliac arteries in endurance athletes with claudication. Eur J Ultrasound. 2001;14: A 26-year-old cyclist with intermittent claudication. A 26-year-old male amateur cyclist, with no risk factors for vascular disease or previous trauma, presented with left-calf claudication. Physical and additional examination revealed an occlusion of the l iliac artery. During the op eration, the cause was found to be an endofibrotic lesion of the l iliac artery, probably due to mechanical trauma as a result of the nonphysio logical aerodynamic position held on the bicycle during many hours of training. An endarterectomy was performed and the tendon of the psoas-minor muscle was cut because of its strong impression on the psoas- muscle, which resulted in kinking of the l iliac artery. There followed two episodes of re-occlusion which were treated with a venous interposition graft and a dacron interposition graft, respectively. Thereafter the patient was able to train without pain. Intermittent claudication of the legs in young athletes should not be underestimated; occlusive vascular disease caused by arterial endofibrosis should be considered. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Ned Tijdschr Geneeskd juli;150(27)