Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Transcriptie

1 voor de praktijk Richtlijn Diagnostiek en van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde A.C.Vahl en J.A.Reekers* Zie ook het artikel op bl De richtlijn Diagnostiek en van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit beschrijft de en bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden van het been. De tekst is ontstaan uit een samenwerking van onder andere de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en het Genootschap voor Interventieradiologie. De diagnose arterieel vaatlijden kan worden gesteld aan de hand van het meten van de enkel-armindex. Vervolgonderzoek is alleen noodzakelijk indien een behandelplan voor invasieve therapie moet worden gemaakt. De eerste bij patiënten met claudicatio intermittens is looptraining. Bij onvoldoende resultaat kan worden gekozen voor een percutane transluminale angioplastiek (PTA) of een chirurgische. Bij kritieke ischemie dient een revascularisatie te worden uitgevoerd. Bij geselecteerde patiënten is een variant van PTA, namelijk percutane intentionele endovasculaire revascularisatie, een goed alternatief voor bypasschirurgie. Bij acute ischemie kan indien het been niet vitaal bedreigd is, intra-arteriële trombolyse worden toegepast als alternatief voor een operatie. Er wordt aanbevolen bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden een trombocytenaggregatieremmer en een statine voor te schrijven. Alleen na een veneuze bypassoperatie worden gedurende 2 jaar een cumarinederivaat en een statine voorgeschreven en bij deze patiënten wordt ook aanbevolen gedurende een halfjaar de bypass periodiek te controleren met duplexonderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: Arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit wordt gedefinieerd als het hebben van klachten acuut of chronisch ten gevolge van atherosclerotische aantasting van het arteriële systeem vanaf de infrarenale aorta. Namens de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie het initiatief genomen om, samen met het Genootschap voor Interventieradiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging van Vaatpatiënten, een richtlijn te ontwikkelen die voldoet aan de criteria die zijn vastgelegd in het richtlijnenprogramma Meerjarenafspraken curatieve zorg. Dit is een overeenkomst tussen de Orde van Medisch Specialisten en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Deze richtlijn is evidence-based. 1 * Namens de leden van de commissie, die aan het einde van het artikel staan vermeld. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Chirurgie, Postbus , 1090 HM Amsterdam. Hr.dr.A.C.Vahl, chirurg en epidemioloog. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Radiologie, Amsterdam. Hr.prof.dr.J.A.Reekers, interventieradioloog. Correspondentieadres: hr.dr.a.c.vahl (a.c.vahl@olvg.nl). De volgende categorieën problemen worden onderscheiden: claudicatio intermittens (alleen klachten bij inspanning), kritieke ischemie (rustpijn, niet genezend ulcus of necrose ten gevolge van chronische arteriële afsluiting) en acute ischemie (rustpijn en dreigend weefselverlies ten gevolge van een acute arteriële afsluiting). Er worden aanbevelingen gegeven voor zowel het diagnostische als het therapeutische traject. De richtlijncommissie had als uitgangspunt dat met een zo beperkt mogelijk handelen de en optimaal afgerond dienen te worden. De aanbevelingen werden opgesteld na een literatuuronderzoek vanuit Medline en gebruikmakend van de Cochrane Library. De definitieve richtlijn werd vastgesteld na een commentaarronde onder de leden van de beroepsverenigingen. Patiënten met een enkel-armindex van < 0,9 of een indexdaling van > 0,15 na inspanning hebben arterieel vaatlijden. Verdere is alleen nodig indien men overweegt tot een invasieve percutaan of chirurgisch over te gaan. Patiënten met claudicatio intermittens (figuur 1) hebben een verminderde kwaliteit van leven. Dit 1670

2 claudicatio intermittens EAI en looptest EAI C 0,9 of EAI-daling na inspanning B 0,15: geen vaatlijden ontslag EAI < 0,9 of EAI-daling na inspanning > 0,15: vaatlijden looptraining, trombocytenenaggregatieremmers, statine, en onderzoek naar andere risicofactoren tevreden met resultaat ontslag invaliderende klachten of geen baat bij de conservatieve therapie aanvullend onderzoek DSA, MRA of duplexonderzoek* lange afwijking; femoropopliteaal lange afwijking; aorto-iliacaal korte afwijking voortzetting van conservatieve, veneuze bypass, kunststof bypass of trombendarteriëctomie PTA (eventueel met stent), trombendarteriëctomie of bypass PTA figuur 1. Stroomdiagram voor de en bij patiënten met claudicatio intermittens; EAI = enkel-armindex; DSA = digitalesubtractieangiografie; MRA = magnetischeresonantieangiografie; PTA = percutane transluminale angioplastiek; (*) afhankelijk van lokale expertise. hangt niet alleen samen met de objectieve loopafstand, maar ook met de subjectieve beleving van de mate van mobiliteit en cardiovasculaire comorbiditeit. Bij patiënten met kritieke of acute ischemie is een interventie altijd noodzakelijk om een amputatie te voorkomen (figuur 2 en 3). Bij de keuze van bij patiënten met kritieke ischemie dient men zich te realiseren dat de sterfte door comorbiditeit op de korte en middellange termijn hoog is. 2 Vanuit kostenoogpunt is het de moeite waard een poging tot revascularisatie te doen, omdat de kosten hiervan 35% lager zijn dan die bij patiënten die een primaire amputatie ondergaan. 3 Intra-arteriële, digitalesubtractieangiografie (DSA) is het referentieonderzoek, maar er is aangetoond dat magnetischeresonantieangiografie (MRA), bij voorkeur met contrastmiddel, een goed alternatief is, met een sensitiviteit en specificiteit van meer dan 80%. 4 Een behandelplan is effectiever indien gebaseerd op MRA dan op duplexonderzoek. 5 conservatieve Looptraining verbetert de klachten bij claudicatio intermittens statistisch significant. Hoewel een bypassprocedure, gecombineerd met looptraining, effectiever is dan looptraining alleen (263% versus 151% verbetering), wordt voor claudicatio een conservatieve benadering als eerste soptie aanbevolen. Minimaal 3 keer per week 30 min lopen tot de pijngrens, gedurende minstens 6 maanden, is de optimale therapie. 6 Supervisie hierbij (bijvoorbeeld fysiotherapie) is niet van meerwaarde gebleken. 7 Behalve pentoxifylline, dat een gering effect heeft, is er geen medicijn met een positief effect op de loopafstand. 8 De volgende middelen zijn bewezen niet-effectief: chelatietherapie, antilipaemica, d-α-tocoferol (vitamine E) en anticoagulantia. Bij kritieke ischemie heeft intraveneuze toediening van iloprost of prostaglandine E een kortdurend effect. 9 Elektrische ruggenmergstimulatie als heeft een klein effect, maar is kostbaar

3 invasieve Percutane technieken. Bij patiënten met claudiatio intermittens wordt 6 maanden na een percutane transluminale angioplastiek (PTA) een statistisch significante verbetering gezien van zowel de pijnvrije loopafstand als de kwaliteit van leven. Na 2 jaar is het verschil (ten opzichte van conservatieve ) niet meer aantoonbaar. 11 Indien patiënten met een occlusie in het femoropopliteale traject niet geschikt zijn voor een operatie kan er voor een PTA worden gekozen, met een langetermijnresultaat (na 3 jaar) tussen de 30 en 43%. Bij claudicatio intermittens zijn overleving, hemodynamische verbetering, amputatiepercentage en kwaliteit van leven na 4 jaar identiek voor PTA en bypasschirurgie. Beide zijn kos ten effectief ten opzichte van looptraining. Het is kosteneffec tief om als initiële voor een PTA te kiezen indien men verwacht dat de succeskans > 30% is. 12 Stentplaatsing na een iliacale PTA dient selectief te gebeuren, namelijk bij een hemodynamisch relevante reststenose. 13 Bij kritieke ischemie geldt als goed alternatief voor een bypassoperatie de percutane intentionele extraluminale rekanalisatie. Deze techniek wordt vooralsnog in enkele centra toegepast, met een technisch succes tussen de 33 en 71% na 1 jaar, waarbij de amputatiekans vergelijkbaar is met die bij een bypassprocedure. 14 Bij patiënten met acute ischemie ten gevolge van een acute embolus of acute arteriële trombose geeft het toedienen van een lokaal thrombolyticum binnen 2 weken na het acute moment dezelfde resultaten als een acute operatie. 15 Chirurgische technieken. Vanwege het minimaal invasieve karakter wordt voor afwijkingen in het aorto-iliacale traject een PTA als eerste behandeloptie geadviseerd. Uitgebreide afwijkingen kunnen worden behandeld door middel van een aorto(bi)-iliacale of (bi)femorale bypassprocedure met behulp van een prothese of een trombendarteriëctomie; de sterfte daarbij is 3,3%, de morbiditeit 8,3% en de 5-jaarsdoorgankelijkheid 91%. 16 De femorofemorale cross-overbypass is een goed alternatief. Een femoropopliteale reconstructie voor claudicatio intermittens heeft na 4 jaar een doorgankelijkheid van 64-90%, waarbij een bypass van autoloog veneus materiaal de beste korte- en langetermijnresultaten heeft. 17 Bij patiënten met acute ischemie waarbij de trombus ouder is dan 14 dagen dient primair voor een operatie gekozen te worden, in verband met de geringe kans op succes van trombolyse bij oudere stolsels. aanvullende therapie Postoperatieve antistollingsmedicatie. Bij patiënten met claudicatio intermittens verbetert de doorgankelijkheid van een chirurgische reconstructie met antistollings; de relatieve reductie van het risico op een acute afsluiting is kritieke ischemie EAI en DSA; eventueel ook duplexonderzoek of MRA femoropopliteale stenose of occlusie goede doorstroming in ander vaatsegment nee ja; lange afwijking ja; korte afwijking laagrisicopatiënt hoogrisicopatiënt conservatieve of primaire amputatie veneuze bypass; bij afwezigheid van een goede vene: PTFE met een veneuze cuff, Dardik-prothese, PTA of PIER PTA of eventueel PIER figuur 2. Stroomdiagram voor de en bij patiënten met kritieke ischemie van een been; EAI = enkel-armindex; DSA = digitalesubtractieangiografie; MRA = magnetischeresonantieangiografie; PTFE = implantaat van polytetrafluoro-ethyleen; PTA = percutane transluminale angioplastiek; PIER = percutane intentionele extraluminale rekanalisatie. 1672

4 acute ischemie heparine i.v. niet of marginaal bedreigd been bedreigd been DSA en trombolyse,* of DSA en chirurgische reconstructie reversibel: chirurgische interventie irreversibel: amputatie figuur 3. Stroomdiagram voor de en bij patiënten met acute ischemie van een been; DSA = digitalesubtractieangiografie; (*) indien niet succesvol of binnen 1-2 dagen geen effect, dan chirurgische interventie; ( ) bij twijfel: peroperatief angiografie en zo nodig trombolyse. 43% en het number needed to treat (NNT) is Er is geen verschil aangetoond bij gebruik van orale anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers; bij beide is de doorgankelijkheid na gemiddeld 2 jaar 77%. Een veneuze bypass blijft langer open met orale anticoagulantia (deze worden voorgeschreven voor de duur van 2 jaar) en de kunststof bypass met trombocytenaggregatieremmers. Surveillance. Regelmatig meten van de enkel-armindex om dreigende occlusie van een bypass op te sporen is niet nodig. Duplexonderzoek van een veneuze bypass gedurende 6 maanden na een operatieve reconstructie verbetert echter wel de doorgankelijkheid, indien gedetecteerde stenosen vervolgens worden behandeld. 19 Secundaire preventie. Het advies van de behandelend arts om met roken te stoppen heeft een bewezen klein effect, echter nicotinevervangende farmaca, zelfhulpgroepen en counseling hebben geen blijvend effect. 20 Het beïnvloeden van hyperhomocysteïnemie is (nog) niet bewezen effectief. Ook van het opsporen van anticardiolipineantistoffen en een verhoogde lipoproteïne-a-waarde is het nut onvoldoende bewezen. Het is kosteneffectief om bij patiënten met perifeer vaatlijden een hoge bloeddruk en een te hoge cholesterolconcentratie te behandelen. Cholesterolverlagende therapie door middel van een statine bij patiënten met aangetoond vaatlijden is kosteneffectief, 21 ongeacht de cholesterolwaarde; de absolute sterfterisicoreductie is 5,4% en het NNT Acetylsalicylzuur geeft een reductie van 25% van de kans op cardiovasculaire complicaties. 23 Clopidogrel geeft een relatieve risicoreductie van 23,8% ten opzichte van acetylsalicylzuur, 24 maar de absolute risicoreductie is slechts 1,2% (NNT: 83). Het voorschrijven van β-blokkers heeft geen invloed op exacerbatie van claudicatio intermittens. 25 richtlijnen van andere disciplines In Nederland zijn recent twee richtlijnen verschenen voor de van patiënten met claudicatio intermittens: van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) de richtlijn Claudicatio intermittens, 26 en van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de standaard Perifeer arterieel vaatlijden. 27 De KNGF-richtlijn geeft adviezen over de conservatieve in de vorm van looptraining. Er wordt geconcludeerd, evenals in onze richtlijn, dat looptraining effectief is, maar dat er (nog) geen algemeen geaccepteerd trainingsprogramma bestaat qua vorm, inhoud, intensiteit en duur. Hoewel daarvoor bewijs in de literatuur ontbreekt, wordt er een door een fysiotherapeut gesuperviseerd programma aangeboden. In de NHG-standaard worden soms andere conclusies uit de literatuur getrokken. De belangrijkste verschillen zijn dat frequente controles van patiënten met claudicatio zinvol zouden zijn, in tegenstelling tot wat wij adviseren. Ook is de standaard optimistischer over het nut van actieve programma s om met roken te stoppen en van secundaire preventie dan wij konden afleiden uit de literatuur. conclusie Dit artikel, als beknopte samenvatting van de richtlijn Diagnostiek en van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit, kan helpen bij het maken van een keus voor zowel de als de van patiënten met perifeer arterieel vaatlijden in de eerste en de tweede lijn. Wij zijn er ons van bewust dat de keus niet alleen bepaald wordt door het resultaat van een ingreep, maar dat ook factoren als beoogd klinisch resultaat, patiëntvoorkeur en lokale mogelijkheden meespelen. 1673

5 De leden van de richtlijncommissie waren: drs.m.a.de Booys, consulent van de Vereniging van Vaatpatiënten; dr.b.h.p.elsman, chirurg, Deventer Ziekenhuis, Deventer; J.M.Hendriks, chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; dr.j.a.lawson, chirurg, Ziekenhuis Amstelveen, Amstelveen; prof.dr. W.P.Th.M.Mali, radioloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht; dr.h. van Overhagen, radioloog, Leyenburg Ziekenhuis, Den Haag; prof.dr. J.A.Reekers, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; en dr.a.c.vahl, voorzitter, chirurg en epidemioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam. De volledige richtlijn is in te zien op Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Orde van Medisch Specialisten. Aanvaard op 24 januari 2005 Literatuur 1 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Diagnostiek en van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; Bertele V, Roncaglioni MC, Pangrazzi J, Terzian E, Tognoni EG. Clinical outcome and its predictors in 1560 patients with critical leg ischaemia. Chronic Critical Leg Ischaemia Group. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18: Singh S, Evans L, Datta D, Gaines P, Beard JD. The costs of managing lower limb-threatening ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12: Nelemans PJ, Leiner T, Vet HCW de, Engelshoven JMA van. Peripheral arterial disease: meta-analysis of the diagnostic performance of MR angiography. Radiology 2000;217: Visser K, Hunink MGM. Peripheral arterial disease: gadoliniumenhanced MR angiography versus color-guided duplex US a metaanalysis. Radiology 2000;216: Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA 1995;274: Leng GC, Fowler B, Ernst E. Exercise for intermittent claudication [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Moher D, Pham B, Ausejo M, Saenz A, Hood S, Barber GG. Pharmacological management of intermittent claudication: a meta-analysis of randomised trials. Drugs 2000;59: Loosemore TM, Chalmers TC, Dormandy JA. A meta-analysis of randomized placebo control trials in Fontaine stages III and IV peripheral occlusive arterial disease. Int Angiol 1994;13: Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD Fowkes FGR, Gillespie IN. Angioplasty (versus non surgical management) for intermittent claudication [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Hunink MGM, Wong JB, Donaldson MC, Meyerovitz MF, Vries J de, Harrington DP. Revascularization for femoropopliteal disease. A decision and cost-effectiveness analysis. JAMA 1995;274: Tetteroo E, Graaf Y van der, Bosch JL, Engelen AD van, Hunink MGM, Eikelboom BC, et al. Randomised comparison of primary stent placement versus primary angioplasty followed by selective stent placement in patients with iliac-artery occlusive disease. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Lancet 1998;351: Reekers JA, Kromhout JG, Jacobs ML. Percutaneous intentional extraluminal recanalisation of the femoropopliteal artery. Eur J Vasc Surg 1994;8: Berridge DC, Kessel D, Robertson I. Surgery versus thrombolysis for acute limb ischaemia: initial management [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD Vries SO de, Hunink MGM. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease: a meta-analysis. J Vasc Surg 1997;26: Mamode N, Scott RN. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Dorffler-Melly J, Koopman MM, Adam DJ, Buller HR, Prins MH. Antiplatelet agents for preventing thrombosis after peripheral arterial bypass surgery [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD Idu MM, Buth J, Cuypers P, Hop WC, Pavoordt ED van de, Tordoir JM. Economising vein-graft surveillance programs. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15: Wiggers LCW, Smets EMA, Haes JCJM de, Peters RJG, Legemate DA. Smoking cessation interventions in cardiovascular patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26: Prosser LA, Stinnett AA, Goldman PA, Williams LW, Hunink MGM, Goldman L, et al. Cost-effectiveness of cholesterol-lowering therapies according to selected patient characteristics. Ann Intern Med 2000;132: Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 highrisk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: Peripheral Arterial Diseases Antiplatelet Consensus Group. Antiplatelet therapy in peripheral arterial disease. Consensus statement. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26: CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348: Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1991;151: Jongert MWA, Hendriks HJM, Hoek J van, Klaasboer-Kogelman K, Robeer GG, Simens B, et al. KNGF-richtlijn Claudicatio intermittens. Ned Tijdschr Fysioth 2003;6(suppl). 27 Bartelink ML, Stoffers HEJH, Boutens EJ, Hooi JD, Kaiser V, Boomsma LJ. NHG-standaard Perifeer arterieel vaatlijden. Huisarts Wet 2003;46: Abstract The guideline Diagnosis and treatment of peripheral artery disease of the lower extremities of the Netherlands Surgical Society The guideline Diagnosis and treatment of peripheral artery disease of the lower extremities describes the diagnostic work-up and treatment of patients with peripheral artery disease of the legs. The text is the result of a cooperative effort of the Dutch Society of Vascular Surgery and the Section of Interventional Radiology of the Dutch Society of Radiology. A diagnosis of peripheral artery disease can be made by measuring the ankle/brachial index. Additional investigations are only necessary if a plan for invasive treatment must be drawn up. The first line of treatment in patients with intermittent claudication is walking exercise. If the results are unsatisfactory, percutaneus transluminal angioplasty (PTA) or surgery can be performed. In case of critical ischaemia, revascularisation is mandatory to prevent an amputation. In selected cases, percutaneous intentional endovascular revascularisation is a good alternative to bypass surgery. In patients with acute ischaemia in whom the vitality of the leg is not threatened, intra-arterial thrombolysis can be carried out as an alternative to surgery. An inhibitor of platelet aggregation such as acetylsalicylic acid and a statin should be prescribed to patients with peripheral artery disease. Only in case of venous bypass surgery should a coumarin derivative and a statin be prescribed for 2 years, while the bypass is controlled periodically for 6 months by duplex examination. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: