Verdiepingsmodule. Medische besliskunde 5: De patiënt met perifeer arterieel vaatlijden

Transcriptie

1 1. Toelichting Aan de hand van een casus van een patiënt met perifeer arterieel vaatlijden maken de deelnemers rekensommen met fictieve gegevens om perifeer arterieel vaatlijden bij rokers te voorspellen. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doel De huisarts kan rekenen met de begrippen incidentie, absoluut risico, relatief risico en number needed to treat Doelgroep Huisartsen Tijdsduur 45 minuten Groepsgrootte Tot 25 personen 3. Uitvoering Leid dit programmaonderdeel in. U kunt hierbij de tekst onder Toelichting gebruiken, en de tekst die u als webinformatie vindt bij deze module (l min.). Deel Werkblad 5 en Hand-out 5 uit aan alle deelnemers. Verdeel de deelnemers in groepjes van drie of vier. Vraag hen samen de opdracht te maken (30 min.). Bespreek de vragen plenair (15 min.). Laat waar mogelijk de deelnemers de antwoorden geven. Geef waar nodig aanvullingen. Gebruik het bord of de flapover. 4. Organisatie Zorg dat u goed op de hoogte bent van de NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden. Bereid u verder voor door Werkblad 5 en Docentmateriaal 5 door te nemen en de sommen zelf te maken. Kopieer Werkblad 5 en Hand-out 5 voor alle deelnemers. Zorg voor een bord of flapover en bijbehorend schrijfmateriaal. 1

2 Werkblad 5 Casus Hieronder vindt u een casus in de vorm van gestructureerde open vragen over diagnostische besluitvorming bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. Vul de antwoorden per pagina in. Blader niet van tevoren verder, omdat de antwoorden vaak op de volgende pagina (gedeeltelijk) aan de orde komen. Waar nodig kunt u de uitgereikte hand-out gebruiken; het is immers lastig om de begrippen steeds paraat te hebben. Casus: Aan de hand van onderstaande casus gaat u aan de slag. De heer Cox, 65 jaar oud, vertelt tijdens het spreekuur dat hij al een aantal weken last heeft van een zeurderige pijn in zijn benen. Vooral als hij de hond uitlaat krijgt hij steeds vaker hinderlijke kuitkrampen. De pijn dwingt hem stil te gaan staan, en komt na een kort stukje lopen weer terug. Het laatste jaar blijkt hij tijdens het traplopen ook wel eens een zwaar gevoel op de borst te hebben gehad. Hij rookt tien sigaretten per dag. Bij mensen boven de 55 jaar is perifeer arterieel vaatlijden in de onderste extremiteiten een veel voorkomende vaataandoening. Uit de literatuur blijkt dat de aandoening niet is gediagnostiseerd bij een aanzienlijk deel van de mensen met perifeer arterieel vaatlijden. Dit betreft asymptomatische patiënten, maar ook mensen mét klachten. De prevalentie van perifeer arterieel vaatlijden in de huisartspraktijk ligt naar schatting tussen de 2 en 7 per 1000 patiënten. Dit gaat om patiënten bij wie claudicatio intermittens is vastgesteld. Als we de asymptomatische en de nog onbekende patiënten met perifeer arterieel vaatlijden meerekenen, dan is de geschatte prevalentie ongeveer 25 per 1000 patiënten. 1. Hoeveel patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (symptomatisch en asymptomatisch) verwacht u te vinden in een normpraktijk van 2350 patiënten? 2. Voordat de huisarts de perifere vaten op pulsaties gaat palperen, laat hij de heer Cox eerst zijn beenspieren gebruiken door te fietsen terwijl hij ligt. Wat vindt u hiervan? Betrek in uw antwoord het begrip sensitiviteit. Een huisarts van een gezondheidscentrum wil weten hoe groot de kans op perifeer arterieel vaatlijden is bij een patiënt die rookt. Vanaf de start van het gezondheidscentrum, tien jaar geleden, is van iedere patiënt een probleemlijst bijgehouden. Hierin staat duidelijk genoteerd wanneer de diagnose perifeer arterieel vaatlijden voor het eerst is gesteld. Ook hebben alle patiënten die roken een ruitertje gekregen. Met deze gegevens is voor mensen van vijftig jaar en ouder onderstaande tabel samengesteld. Zo ziet u in de tabel bijvoorbeeld dat 6 van de 300 niet-rokers boven de 69 jaar in de afgelopen tien jaar perifeer arterieel vaatlijden hebben ontwikkeld. 2

3 Werkblad jaar jaar > 69 jaar Totale groep PAV Totaal PAV Totaal PAV Totaal PAV Totaal Rokers Niet-rokers Totaal Wat is de incidentie (= aantal nieuwe gevallen van perifeer arterieel vaatlijden in tien jaar) voor de totale groep? (rokers + niet-rokers) = 4. Wat is de incidentie voor de totale niet-rokersgroep? (niet-rokers) = 5. Wat is de incidentie voor de totale rokersgroep? (rokers) = In onderstaande tabel staan de incidenties per leeftijdsgroep (in %) (rokers + niet-rokers) = 0, (rokers + niet-rokers) = 2,25 >69 (rokers + niet-rokers) = 6, (niet-rokers) = 0, (niet-rokers) = 0,60 >69 (niet-rokers) = 2, (rokers) = 1, (rokers) = 5,00 >69 (rokers) = 12,50 6. Welke conclusies ten aanzien van de incidentie van perifeer arterieel vaatlijden en leeftijd en rookgedrag trekt u uit deze cijfers? 7. Bereken voor de verschillende leeftijdsgroepen het absoluut risicoverschil tussen rokers en niet-rokers om perifeer arterieel vaatlijden te krijgen. Het absoluut risicoverschil wordt ook wel het attributief risico genoemd. Attributief risico50-59 = Attributief risico60-69 = Attributief risico>69 = Attributief risico = 8. Vul onderstaande vierveldentabel perifeer arterieel vaatlijden (PAV) in. Ga uit van de totale onderzoekspopulatie. Vierveldentabel perifeer arterieel vaatlijden (PAV) van de totale onderzoekspopulatie. roken + roken - wel PAV geen PAV

4 Werkblad 5 9. Bereken voor de verschillende leeftijdsgroepen het relatief risico tussen rokers en niet-rokers om perifeer arterieel vaatlijden te krijgen. Het relatief risico is de verhouding tussen de incidenties bij rokers en nietrokers (= (rokers)/ (niet-rokers)) RR50-59 = RR60-69 = RR>69 = RR = 10. Hoeveel patiënten moet de huisarts in de totale groep laten stoppen met roken om het aantal patiënten met perifeer arterieel vaatlijden met één te verminderen? Wat u nu gaat uitrekenen heet het number needed to treat to prevent one case (NNT). NNT = 4

5 Docentmateriaal 5 Antwoorden casuïstiek Casus: 1. Hoeveel patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (symptomatisch en asymptomatisch) verwacht u te vinden in een normpraktijk van 2350 patiënten? De geschatte prevalentie is 25 per 1000 patiënten. Voor een normpraktijk betekent dat er dus (25 / 1000 x 2350 =) ruim 58 patiënten met perifeer arterieel vaatlijden zijn. 2. Voordat de huisarts de perifere vaten op pulsaties gaat palperen, laat hij de heer Cox eerst zijn beenspieren gebruiken door te fietsen terwijl hij ligt. Wat vindt u hiervan? Betrek in uw antwoord het begrip sensitiviteit. De kwaliteit van de vaatpulsaties kent drie uitkomsten: aanwezig (+), verzwakt aanwezig (+/ ) en afwezig ( ). Stimuleren van de circulatie vergroot de sensitiviteit van het palperen van de vaten. In rust verzwakt aanwezige pulsaties zal de huisarts na luchtfietsen duidelijker voelen. Een afwezige pulsatie op basis van een geoculeerd vat blijft ook na beenspierarbeid afwezig. 3. Wat is de incidentie (= aantal nieuwe gevallen van perifeer arterieel vaatlijden in tien jaar) voor de totale groep? (rokers + niet-rokers) = 55 per 2500 in 10 jaar = 2,2%. 4. Wat is de incidentie voor de totale niet-rokersgroep? (niet-rokers) = 10 per 1500 in 10 jaar = 0,7%. 5. Wat is de incidentie voor de totale rokersgroep? (rokers) = 45 per 1000 in 10 jaar = 4,5%. 6. Welke conclusies ten aanzien van de incidentie van perifeer arterieel vaatlijden en leeftijd en rookgedrag trekt u uit deze cijfers? Wat opvalt is dat de incidentie stijgt met de leeftijd en dat de incidentie bij rokers een stuk hoger ligt dan bij niet-rokers. Uit bijna alle onderzoeken blijkt dat roken en een hogere leeftijd de belangrijkste risicofactoren zijn voor perifeer arterieel vaatlijden. 7. Bereken voor de verschillende leeftijdsgroepen het absoluut risicoverschil tussen rokers en niet-rokers om perifeer arterieel vaatlijden te krijgen. Het absoluut risicoverschil wordt ook wel het attributief risico genoemd. Attributief risico50-59 = (rokers) (niet-rokers) = 1-0,14 = 0,86%. Attributief risico60-69 = (rokers) (niet-rokers) = 5-0,6 = 4,40%. Attributief risico>69 = >69 (rokers) - >69 (niet-rokers) = 12,5-2 = 10,5%. Attributief risico = (rokers) - (niet-rokers) = 4,5-0,7 = 3,8%. 5

6 Docentmateriaal 5 8. Vul onderstaande vierveldentabel perifeer arterieel vaatlijden (PAV) in. Ga uit van de totale onderzoekspopulatie. Vierveldentabel perifeer arterieel vaatlijden (PAV) van de totale onderzoekspopulatie. roken + roken - wel PAV Bereken voor de verschillende leeftijdsgroepen het relatief risico tussen rokers en niet-rokers om perifeer arterieel vaatlijden te krijgen. Het relatief risico is de verhouding tussen de incidenties bij rokers en nietrokers (= (rokers)/ (niet-rokers)) RR50-59 = 1 / 0,14 = 7.1 RR60-69 = 5 / 0,60 = 8,3 RR>69 = 12,5 / 2 = 6,3 RR = 4,5 / 0,7 = 6,4 geen PAV Hoeveel patiënten moet de huisarts in de totale groep laten stoppen met roken om het aantal patiënten met perifeer arterieel vaatlijden met één te verminderen? Wat u nu gaat uitrekenen heet het number needed to treat to prevent one case (NNT). We weten dat 10 van de 1500 niet-rokers in de komende 10 jaar perifeer arterieel vaatlijden ontwikkelen ( (niet-rokers) = 10 per 1500 in 10 jaar = 0,7%). Van de 1000 rokers ontwikkelen er 45 perifeer arterieel vaatlijden (rokers) = 45 per 1000 in 10 jaar = 4,5%). Het attributief risico = (rokers) - (niet-rokers) = 4,5 0,7 = 3,8%. NNT = 1 / attributief risico = (1 / 3,8) x 100 = 26 personen Het kan ook op een schoolsere manier worden berekend. Van de 1500 niet-rokers krijgen er 10 perifeer arterieel vaatlijden; van 3000 niet-rokers zijn dat er dus 20. Van de 1000 rokers krijgen er 45 perifeer arterieel vaatlijden; van de 3000 rokers zijn dat er dus 135. Op 3000 rokers ontstaan er dus 115 extra perifeer arterieel vaatlijders. Wilt u één perifeer arterieel vaatlijden voorkómen, dan moeten (3000 / 115 =) 26 mensen niet gaan roken. 6

7 Hand-out 5 Casus: Vierveldentabel algemeen test afwijkend test niet afwijkend ziekte aanwezig FN alle zieken + FN priorkans = prevalentie = + FP + FN + TN sensitiviteit = + FN relatief risico = + FP ziekte niet aanwezig FP TN alle niet-zieken attributief risico of absoluut risicoverschil = - + FP NNT = 1/attributief risico * 100% TN specificiteit = * 100% TN + FP FN FN + TN FN FN + TN alle afwijkende testuitslagen alle niet afwijken de testuitslagen alle patiënten 7