Richtlijn perifeer arterieel vaatlijden 2017 ESC en ESVS Jan Willem Brakel Verpleegkundig Specialist Vaatchirurgie

Transcriptie

1 Richtlijn perifeer arterieel vaatlijden 2017 ESC en ESVS Jan Willem Brakel Verpleegkundig Specialist Vaatchirurgie

2 Disclosures Geen JW Brakel, richtlijn PAV 2017, vaatsymposium 3 november

3 Richtlijnen perifeer arterieel vaatlijden 2017 Verleden, heden toekomst Verwijzing naar fysiotherapie en ziekenhuis Gebruik van expertise vaatlab, vaatchirurg en/of PA/VS. CVRM RR, LDL, TAR. Laagdrempelig (telefonisch) overleg. MDO in tweede lijn door vasculair team. Extra aandacht PAV en coronarialijden

4

5 Casus Mw M, 73 jaar oud VG: THP rechts, Lumbago, Hypertensie Klacht: pijnlijke rechter kuit na 100 meter lopen zonder uitstraling Geen rust of nachtpijn, geen wondjes aan extremiteiten Enkel arm index huisarts: 0,58 rechts en 0,85 links in rust Waarom alleen rechts klachten?

6 Casus 1 Behandeling?

7 GLT en Collateralen

8 Casus 1 Loopbandtest 3 maand functionele loopafstand van 100 naar 300 meter maximale loopafstand van 150 naar 400 meter Loopbandtest na 12 maanden functionele loopafstand 2 km maximale loopafstand 30 minuten Patiënt blijft in eerste lijn.

9 Casus Dhr Z, 65 jaar oud VG: THP rechts, Lumbago, Hypertensie Klacht: pijnlijke linker heup en onderrug bij vooroverbuigen. Enkel arm index huisarts: 0,92 bdz in rust Waar denkt u aan?

10 Casus 2 Therapie: fysiotherapie. Na 4 weken behandeling geen verbetering,, overleg met huisarts en verwijzing neuroloog. Waarom neuroloog? Onderzoek: geen neurologische afwijkingen Verwijzing naar orthopeed voor beoordeling heupklacht. Onderzoek: geen orthopedische verklaring heupklacht links Verwijzing vaatchirurg.

11 Casus 2 Na 6 maanden komt dhr op de vaatpoli, eerst voor enkel arm index en daarna voor intake. In rust 0,92 bdz, echter links na inspanning 0,34 Eerst gesuperviseerde looptraining? Duplex of niet? Anamnese

12 Klacht Patiënt heeft al meerdere jaren pijn in de linker heup zonder uitstraling. Nu sinds enkele maanden meer pijn. Loopt ongeveer meter waarnaar er pijn ontstaat. Pijn zakt na 5 minuten weer af bij staan en zitten en komt weer terug na lopen. Patiënt wordt wakker van de pijn bij liggen op de heup en wordt beter als hij even loopt. Klachten zijn 3 a 4 jaar geleden begonnen met kuitclaudicatie links wat zich uiteindelijk uitbreidde richting heup. Daarnaast onderrugklachten vooral bij voorover buigen

13 Duplex

14 Dotter

15

16 Klachten en positie afwijkingen Verzuring beide benen Bilclaudicatie Heupclaudicatie Verzuring 1 been Kuitclaudicatie Voetclaudicatie

17 Verschillende symptomen Verzuring of pijn bij inspanning, verdwijnt bij staan = vasculair Verzuring of pijn bij inspanning, verdwijnt bij zitten = neurogeen Pijn bij inspanning en in rust Pijn benen s nachts wat verbetert bij afhangen benen of uit bed

18 Fontaine classificatie Fontaine I enkel arm index < 0,90 zonder klachten Fontaine 2 enkel arm index < 0,90 met claudicatieklachten. Fontaine 2A Fontaine 2B afstand > 100 meter afstand < 100 meter Fontaine 3 enkel arm index < 0,90 met rust/nachtpijn Fontaine 4 enkel arm index < 0,90 met weefselverlies

19 Epidemiologie PAV 1,4 miljoen Nederlanders HVZ, - angina pectoris ( ), - andere/chronische ischemische hartziekten ( ), - hartfalen ( ), - CVA (ruim ), - PAV ( ) jaar meer mannen; 85 + meer vrouwen Hartstichting HVZ in Nederland 2016, pag 57

20 Prognose - Mortaliteit

21 Prognose ABI < 0,90 meer dan verdubbeling aantal cardiale events in 10 jaar, 20% patiënten met PAV < 5 jaar myocardinfarct Daarvan mortaliteit % Journal Vasc Surg 2015 ABI > 1,40 hoger risico cardiale events en mortaliteit JAMA 2008J Am Coll Cardiology 2010

22

23 Behandeling PAV Gesuperviseerde looptraining Sinds januari 2017 in basispakket

24 Voordelen Vorming collateralen Betere conditie Intensieve multidisciplinaire begeleiding leefstijl Vermindering operaties/dotter behandelingen Besparing kosten gezondheidzorg 33 miljoen per jaar

25

26 Richtlijn 2017 Claudicatie Via huisarts Vaatlab Enkel Arm Index EAI + looptest Beoordelen NGLT NEE!!! GLT +Life style HA en fysio Overleg z.n.

27 Richtlijn 2017 Blijft bij HA CVRM Verwijzing ZKH GLT lukt GLT lukt niet ZKH ZKH (Endo)vasculair Revisie afhankelijk van ingreep; vaatpoli of HA CVRM EERSTE KEUS: Duplex Poli CVRM z.n. CTA

28 Trombocytenaggregatieremmer (TAR) en statine

29

30 TAR CAPRIE study (6452), significante reductie CV events/mortaliteit Clopidogrel versus ASA COMPASS study (2017; patiënten) reductie ischemische events en mortaliteit Xarelto 2 dd 2,5 mg mg Ascal

31 DTAR bij PTA met stentplaatsing Aanbevolen tenminste 1 maand Clopidogrel+ASA Zilver PTX study tenminste 2 maanden Clopidogrel+ASA IN.PACT SFA study DBC in femero-popliteale stenosen/occlusies 1 jaar Clopidogrel+ASA Stent cruraal langere periode DTAR

32

33 Afname serumconcentratie LDL Statine dosis 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Simvastatine 23% 27% 32% 37% 42% Rosuvastatine 38% 43% 48% 53% Atorvastatine 31% 37% 43% 49% 55% Pravastatine 15% 20% 24% 29% 33% fluvastatine 10% 15% 21% 27%

34 PCSK9 remmers Fourrier study

35 Exploratory Analysis Pts with LDL-C <0.26 mm (<10 mg/dl) at 4 wks N=504: Median [IQR] LDL-C 0.18 [ ] mm = 7 [5-9] mg/dl Cardiovascular Efficacy 11,9 7,3 CVD, MI, Stroke, UA, Cor Revasc An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School 7,8 2.6 mm HR 0.69 ( ) P=0.03 HR 0.59 ( ) P=0.02 4,4 CVD, MI, Stroke Safety HR 0.94 ( ) P= ,3 22,8 Serious adverse event 3,4 2.6 mm HR 1.08 ( ) P=0.78 3,4 AE -> drug discontinued Giugliano RP, ESC Congress 2017, Barcelona

36 Safety Events Patients % pts (n/n) Adj P-values for trend >0.10 for each comparison LDL-C (mm) at 4 < SAE AE->Discon New DM Cancer Cataract An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School Giugliano RP, ESC Congress 2017, Barcelona

37 Safety Events Patients % pts (n/n) Adj P-values for trend >0.10 for each comparison LDL-C (mm) at 4wks < Neurocog AST/ALT CK Non-CV death An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School Hem stroke Giugliano RP, ESC Congress 2017, Barcelona

38

39

40 Take HOME messages Claudicatio intermittens, fontaine 2 eerst gesuperviseerde looptraining Laagdrempelig verwijzen of overleggen Mogelijkheid aanvraag door huisarts van een EAI met looptest ziekenhuis CVRM in eerste instantie in de eerste lijn ALTIJD gesuperviseerde looptraining voor en/of na (endo)vasculaire interventie, tenzij. Secundaire preventie MEDICAMENTEUS, streef RR <140/80 of DM <130/80 streef LDL < 1,8 mmol/l bij hoog risico patiënten. Specifieke aandacht voor symptomen CAD bij PAV, gender verschillend