jongeren met meerdere diagnoses in de jeugdhulp Inez Vandenbussche Medisch Psychologische Kliniek UPC Campus Leuven

Transcriptie

1 jongeren met meerdere diagnoses in de jeugdhulp Inez Vandenbussche Medisch Psychologische Kliniek UPC Campus Leuven

2 DSM-IV-TR stoornissen in het Gebruik van een Middel (Substance Use Disorders) afhankelijkheid van een middel (1) tolerantie (2) onthouding (3) (4) (5) (6) (7) compulsief druggebruik misbruik van een middel A. (1) (2) (3) (4) sociale gevolgen B. afhankelijkheid > misbruik

3 DSM-5 I DSM-5 Substance Use Disorders Workgroup I misbruik & afhankelijkheid = Cannabis Use Disorder single disorder of graded clinical severity two criteria required to make a diagnosis elimination of legal problems criterion addition of new diagnostic criterion: craving craving = strong desire for a substance

4 de dynamiek van druggebruik het verslavingsproces ontstaan ontwikkelingsstilstand gevolgen gedragsproblemen emotionele problemen 1. experimenteren 2. actief zoeken 3. systematisch gebruik 4. misbruik overgenomen van Dr. Stan Ansoms 5. afhankelijkheid

5 experimenteren I frequentie: occasioneel 2 drugs en < 1 jaar < 1 x per maand tijdens de voorbije 6 maanden I motief: nieuwsgierigheid en risicogedrag I setting: meestal met peergroep / siblings I emotioneel impact: geen manifeste koppeling aan gevoelens/stress I functioneren: weinig merkbaar I gedrag: geen actief zoeken van drugs I geen tekens van tolerantie Stan Ansoms / Mirza

6 actief zoeken I frequentie: occasioneel, afhankelijk peergroep 1 drugs en > 1 jaar 3-4 x per maand tijdens de voorbije 6 maanden I motief: sociale acceptatie I setting: peergroep I emotioneel impact: opzoeken van roeseffect I functioneren: relatief weinig impact I gedrag: opzoeken van drugs I coping: geen tekenen van tolerantie Stan Ansoms / Mirza

7 systematisch gebruik I frequentie: frequent gebruik 2 drugs en > 1 jaar > 3-4 x per maand tijdens de voorbije 6 maanden I motief: coping negatieve gevoelens / roeseffect I setting: alleen of met peergroep I emotioneel impact: doel ~ gevoelens en gedrag I functioneren: disfunctioneren verborgen I gedrag: actief & systematisch opzoeken drugs I coping: tekenen van tolerantie I kunnen geen 30 dagen zonder gebruik I geen stoppogingen ondanks problemen Stan Ansoms / Mirza

8 misbruik I frequentie: zeer regelmatig I motief: coping met stress I setting: alleen of met nieuwe peergroep I emotioneel: sterke stemmingswisselingen I functioneren: globaal disfunctioneren (sociaal) I gedrag: doorgaan ondanks gevolgen I coping: tolerantie I niet meer dan 1 week echt clean I veel mislukte stoppogingen Stan Ansoms / Mirza

9 afhankelijkheid I frequentie: compulsief gebruik, verlies controle I motief: stoppen craving, copen met ontwenning I setting: alleen I emotioneel: belangrijk / gebruiken om zich nog goed te kunnen voelen / depressie / suïcidegevaar I functioneren: fysieke & psychologische gevolgen I gedrag: compulsief & crimineel druggebruik I coping: dagelijks gebruik ( s morgens) / intoxicatie Stan Ansoms / Mirza

10 kan cannabis? ambivalentie /verwarring / grijze zone I nieuwe cannabis: sinsemilla (15 % THC) > sativa (1-4 % THC) I grote beschikbaarheid I cannabis lijkt onschadelijk soft imago weinig overdosissen geen straatprostitutie weinig criminaliteit / agressie rol in verkeersongevallen niet gekend medicinaal gebruik

11 cannabis effecten op korte termijn: bij roken werking na ½ minuut en 2 à 3 uur psychologisch vlak: roeseffect, blijdschap, ontspanning, plezier, desoriëntatie in tijd en ruimte, ontremming, vertraagd denken, diepe gedachten, trage reacties, versterkte sensorische waarneming lichamelijk vlak: licht rode ogen, fijne tremor, droge mond, verminderde motorische coördinatie (brommer, auto!), reactietijd, evenwicht, eetlust

12 cannabis hogere dosis / chronisch gebruik psychologisch & jeugdpsychiatrisch vlak: geheugen / concentratie paranoïde gevoelens, acute paniek, hallucinaties, verwardheid, angst, agitatie oorzaak-gevolg relatie tussen cannabis psychose cannabis schizofrenie cannabis depressie lichamelijk vlak: misselijkheid en braken, hoofdpijn, temperatuur, spierspasmen, hart- en ademhalingsritme

13 cannabis onthoudingsverschijnselen 1-2 dagen, piek dag 2-6, duur 1-2 weken geen acute ontwenning, wel craving misselijkheid, prikkelbaarheid, boosheid, agressie, rusteloosheid, angst, minder eetlust, dromen en slaapstoornissen mogelijk: flash-backs

14

15

16 recente inzichten cannabis I component cause voor ontwikkeling schizofrenie kwetsbare adolescenten verhoogd risico tussen x 1.4 en 1.9 I verhoogd risico op depressie later I cannabis gateway gebruik hardere drugs I cannabis kan afhankelijkheid creëren risico afhankelijkheid minstens 1 x gebruik tabak(32%)/heroïne(23%)/cocaïne(16,7%) alcohol(15,4%)/stimulantia(11%)/cannabis(9%) I invloed cannabis op cognitie

17 steekproef 30 leerlingen (14 j) van KPS UPC Leuven A-stroom: 25 leerlingen: ASO: 11 TSO: 7 BSO: 7 schoolse achterstand bij opname gemiddeld 10 maanden steekproef 30 leerlingen (16 j) Pathways Tienen A-stroom: 25 leerlingen: ASO: 1 TSO: 3 BSO: 10 schoolse achterstand bij opname gemiddeld 19 maanden

18 cannabis groeiend bewijs negatieve effecten frequent en langdurig gebruik bij adolescenten onderscheid lichte en zware cannabis cannabis THC >15 % = harddrug (lijst 1 opiumwet) tolerantie: + lichamelijke afhankelijkheid: + psychische afhankelijkheid: ++ sociaal & schools functioneren (neurocognitieve problemen, geheugen) neurobiologische veranderingen

19 Vlaamse leerlingenbevraging VAD I representatieve steekproef van > 5000 leerlingen uit het secundair onderwijs (12- tot 18-jarigen / schooljaar ) I cannabis meest populaire illegale drug I het gebruik van tabak en cannabis is sinds 2000 licht gedaald en gestabiliseerd I het gebruik van medicatie en alcohol sinds 2000 vrijwel stabiel I ooit-gebruik / gebruik in het laatste jaar / occasioneel of regelmatig

20 ooit-gebruik: cannabis 2000: 23,3 % / 2004: 21,1 % / 2009: 18 % / 2010: 21,6 % laatste jaar: 2000: 14,6 % / 2004: 11,8 % / 2009: 11,7 % / 2010: 13 % regelmatig gebruik: 2000: 6,1 % / 2004: 3,4 % / 2009: 2,7 % / 2010: 3,5 % bijna alle cannabisgebruikers roken

21 cannabis I gebruik met leeftijd volgens onderzoek in 2008 en jaar: 3 % laatste jaar 2008 / 2,8 % laatste jaar jaar: 13 % laatste jaar 2008 / 15,4 % laatste jaar jaar: 23 % laatste jaar 2008 / 25,9 % laatste jaar 2010 I 12 % van de Vlaamse leerlingen in het SO laatste jaar % van de Vlaamse leerlingen in het SO laatste jaar 2010 dubbel zoveel jongens (18 %) als meisjes (8 %) I 3 % jongeren gebruikte minstens 1 x per week voorbije jaar I 9 % jongeren gebruikte minder vaak tijdens voorbije jaar I

22 nieuwe feiten en trends in cannabisgebruik gegevens uit Nederland I onder schoolgaande jeugd (12-18 jaar) is percentage actuele cannabisgebruikers tussen 1996 en 2006 I startleeftijd: 1997=13,5 jaar / 2007=14,2 jaar I onder probleemjongeren komt cannabisgebruik relatief vaak voor I jeugdzorg & speciaal onderwijs 33 % j ooit geblowd ( 4 % gewoon onderwijs) I de jarenlange toename van het aantal cannabiscliënten in de ambulante en residentiële zorg (als hoofd- of nevendiagnose) heeft zich verder gezet in 2006 Trimbos Instituut

23 leeftijd bij eerste alcoholgebruik leeftijd na 10 jaar abuse dependence j 13,5 % 15,9 % j 13,7 % 9,0 % 19 j 2,0 % 1,0 % De Wit e.a., Am. J. Psych. mei 2000

24 adolescentaire ontwikkelingstaken I identiteitsopbouw en innerlijke groei I autonomie, zelfstandigheid en losmaking van het gezin van oorsprong I cognitieve ontwikkeling (formeel operationeel denken) en emotionele ontwikkeling I zinvolle sociale relaties uitbouwen I zijn plaats innemen binnen de groep van jongeren en binnen de maatschappij I verantwoord leren omgaan met consumptieartikelen en vrijetijdsbesteding I experimenteergedrag

25 puberhersenen I maturatie van puberhersenen: onevenwicht tussen het affectieve en het cognitieve systeem I affectieve (limbisch) >> cognitieve (prefrontaal) I adolescente brein gevoeliger voor de effecten van druggebruik (progressie & verslaving) I adolescente ratten langetermijnschade door nicotine (concentratie & impulsiviteit ) I adolescent brein gevoeliger voor binge drinking I dierenproeven & volwassen cocaïnegebruikers aandachtsbias / zelfcontrole / verstoring van de natuurlijke hedonistische beloningssystemen / stemmingswisselingen

26 Developmental biopsychosocial disease model (Chatlos) research treatment prevention antecedents concomitants stage PREDISPOSITION DRUG USE INITIATION (EVENT) PROGRESSION genetic constitutional psychological sociocultural + primary prevention secundary prevention maintenance + ENABLING SYSTEM tertiary prevention DISEASE / SUBSTANCE DEPENDENCE

27 DRUG USE: a product of social, situational and environmental determinants DRUG ABUSE: the consequence of biological, psychological and psychiatric determinants

28 Substance-abuse risk factor checklist (Hawkins, Cataloni et al.) genetic constitutional psychological sociocultural risicofactoren oefenen hun invloed steeds uit in dynamisch samenspel met protectieve factoren, zowel in het individu als in de omgeving

29 psychosociale en genetische risicofactoren gene-environment interaction clustering and overlap I risicofactoren jonge leeftijd gebruik I risicofactoren voor ernst van gebruik I risicofactoren voor ontwikkelen verslaving I protectieve factoren voor stoppen gebruik

30 dubbeldiagnose/comorbiditeit I comorbiditeit: drugmisbruik & jeugdpsychiatrische stoornis 2 of > 2 diagnoses elk volgens DSM-IV-TR criteria I populatiestudies: 60 % druggebruikende jongeren comorbiede diagnose (Amstrong en Costello 2002) I klinische studies: 82 % druggebruikende jongeren comorbiede diagnose (Stowell 1992) I > 50 % jongeren in behandeling voor druggebruik hebben 3 of > jeugdpsychiatrische diagnoses (Kaminer & Bukstein 2008) I verslaving < 15-jarigen 90 % minstens 1 diagnose

31 risicofactoren: gezamenlijke risicofactoren gedragsstoornis - depressie - ADHD familiaal druggebruik / comorbiditeit / individuele gevoeligheid psychopathologie ouders / kindermishandeling / conflicten / scheiding /gebrekkige opvoeding / slechte hechting / tolerante houding drugs / druggebruikende vrienden / ernstige gezinsproblemen protectieve factoren: goede opvoeding / band ouders ok / school ok / vrienden ok / morele waarden / sociale vaardigheden intact gezin

32 Common Comorbid Psychiatric Disorders precede, exacerbate or follow and predict relapse l conduct disorder, early onset / aggressive (74,2 %) l attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) + conduct disorder I ADHD (63,6 %) l post traumatic stress disorder (PTSD) (50,6 %) l mood disorders (52,7 %) l l autism spectrum disorders schizophrenia l borderline personality disorder Bukstein & Horner 2010

33 Relationships between two disorders (Chatlos) PSYCHIATRIC DISORDER SUBSTANCE USE DISORDER PREDISPOSITION PREDISPOSITION + initiation EVENT progression initiation DRUG USE progression + PSYCHIATRIC ENABLING SYSTEM 10 SUBSTANCE USE ENABLING SYSTEM

34 het belang van comorbiditeit I diagnose en behandeling complexer I gezamenlijke risicofactoren I wederzijdse negatieve beïnvloedingsprocessen I geen comorbiditeit = herstelkans >> I aantal diagnoses > welke diagnose I externaliserende + internaliserende = slechtste I diagnoses = kans op herval >> I behandelobstakels > psychopathologie gezin

35 gedragsstoornis & druggebruik I risicofactoren gedragsstoornis = druggebruik I complex verband / wederzijdse veroorzaking I gedragsstoornis - antisociaal gedrag / agressie / delinquentie - beginnend op kinderleeftijd - kindfactoren genetica / temperament / executieve-cognitieve functies - omgevingsfactoren I druggebruik op jongere leeftijd I snellere progressie en ernst van gebruik I herstel moeilijker

36 diagnostiek verslavingsproces l begin / progressie / kwantiteit / frequentie l middelen / context / triggers / craving l directe en indirecte - en + gevolgen l kijk / probleembesef / verwachtingen / stop l reden / onderliggende dynamieken l vragenlijsten / toxicologische screening l criteria misbruik /afhankelijkheid l motivatie / doel behandeling l informatie uit verschillende bronnen

37 basisdiagnostiek systemische en contextuele I schools functioneren + veranderingen I vrijetijdsbesteding + veranderingen I vriendengroep + veranderingen I functioneren in gezin + veranderingen I veranderingen emotioneel functioneren I veranderingen gedrag I diagnostiek verslavingsproces I diagnostiek ontwikkelingsniveau I AANDACHT VOOR COMORBIDITEIT

38 ontwikkelingsstilstand I afstand nemen van ouders en zich meer richten op gebruikende leeftijdsgenoten I verschuiving van waarden en normen I kloof met volwassenen I niet opnemen en relativeren van plichten I niet meer investeren in school en vrije tijd I verarming sociale relaties I geen adequate coping I niet meer investeren in de toekomst I preoccupatie met drugs

39 diagnostiek: knelpunten I druggebruik meest gemiste diagnose I twee jaar gebruik vooraleer omgeving denkt aan drugproblematiek I drugproblematiek ~ puberproblemen I hulpverlener: kennis en visie I druggebruiker en hulpverlener: proces wederzijdse ontkenning I druggebruikers: moeilijke populatie I druggebruikers: specifieke diagnostiek I comorbiditeit

40 basisdoelstellingen behandeling I abstinentie I motiveren / engagement I inzicht in de complexiteit drugproblematiek en invloed op andere levensdomeinen I zelfreflectie I werken rond zelfverantwoordelijkheid I werken rond craving / herstelpreventie I sociaal gericht gedrag I oplossingsvaardigheden

41 behandelproces I residentiëel indien complex / comorbiditeit I algemene behandelprincipes: - systeemdenken - biopsychosociaal ontwikkelingsmodel l geïntegreerd tweesporenbeleid voor drugsprobleem & andere problemen & wisselwerking tussen beide problematieken I medicamenteuze behandeling l behandeling ontwikkelingsproblematiek l gezinsbegeleiding / gezinstherapie l aandacht voor school- en leerproblemen

42 behandeling: wat werkt I gezinstherapie I cognitieve gedragstherapie I motivationele therapie I gedwongen behandeling I korte interventies (psychoeducatie) I e-hulpverlening I wraparound (bemoeizorg)

43 behandeling: knelpunten I moeilijk / team moet visie ontwikkelen I dubbeldiagnose: horizontale metafoor I vertrouwen / kloof volwassenen I afbakening verantwoordelijkheden I intern conflict extern conflict I ontkenning minimalisatie motivatie I puberhersenen / continu motiveringsproces I enkel druggebruikende vrienden I geen zinvolle vrijetijdsbesteding / anhedonie

44 gezinsfactoren als risicofactoren I I I I I I I I I gebruik binnen het gezin psychopathologie bij ouders echtelijke conflicten verarmde ouder-kind relaties / hechting laag ervaren ouderlijke steun / cohesie beperkte communicatie inadequate supervisie en monitoring ambivalentie van ouders t.o.v. drugs financiële problemen en tegenslagen

45 verschillende gezinstherapieën : andere aanpak maar dezelfde doelstellingen I I I I psycho-educatie rond druggebruik ouders ondersteunen om adolescent te motiveren tot behandeling en vol te houden om niet te gebruiken ouderlijke rol opnieuw opnemen: monitoring en grenzen stellen communicatie herstellen

46 preventie: wat werkt I wettelijke maatregelen die beschikbaarheid drugs I media campagnes I zelfde boodschap: niet blowen < 18 jaar I preventieprogramma s op school sociale vaardigheden / niet op drugkennis I programma s voor ouders (risicogezin)

47 PRACTICE PARAMETER (BUKSTEIN, 2005) 1 vertrouwen 2 evaluatie drugproblemen + comorbide problemen 3 toxicologische screening 4 specifieke behandeling drugproblemen 5 behandeling afgestemd op noden jongeren 6 familietherapie noodzakelijk 7 medicamenteuze behandeling op indicatie 8 behandeling comorbide problematiek

48 aanbevelingen I drugproblematiek: complex + chronisch I screening drugproblematiek adolescenten ambulante hulpverlening noodzakelijk I belang vroege detectie en interventie I aandacht voor comorbiditeit I gezin intensief betrekken bij therapie I residentiële opname geen eindstation I herval = deel van het herstelproces

49 CRAFFT QUESTIONS Brief Screening Test for Adolescent Substance Abuse* C - Have you ever ridden in a CAR driven by someone (including yourself) who was "high" or had been using alcohol or drugs? R - Do you ever use alcohol or drugs to RELAX, feel better about yourself, or fit in? A - Do you ever use alcohol/drugs while you are by yourself, ALONE? F - Do your family or FRIENDS ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use? F - Do you ever FORGET things you did while using alcohol or drugs? T - Have you gotten into TROUBLE while you were using alcohol or drugs? *2 or more yes answers suggests a significant problem

50 literatuur I Bukstein, O.G. (1995) Adolescent substance abuse. New York: John Wiley. I Heath, A.C., Lynskey, M.T., Waldron M. (2008) Substance Use and Substance Abuse Use Disorder (26) Rutter s Child and Adolescent Psychiatry (5th ed. Rutter & Taylor) I Jaffe, S.L., ed.(1996) Adolescent Substance Abuse and Dual Disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America,5, (1). I Kaminer, Y., ed. (2010) Adolescent Substance Use Disorders. Child and Adolescent Psychiatrics Clinics of North America, 19, (3). I Liddle, H.A., Rowe, C.L.(2006) Adolescent Substance Abuse. Cambridge University Press.

51 literatuur (vervolg) I Roffman, R., Stephens R. (2006) Cannabis Dependence. Cambridge University Press. I Weinberg A.W., Harper C.R., Brumback R.A., (2002) Substance Use and Abuse.(27) Child and Adolescent Psychiatry (ed. Rutter & Taylor) I Rutter M., (2002) Substance Use and Abuse: Causal Pathways Considerations. (28) Child and Adolescent Psychiatry (ed. Rutter & Taylor) I Bukstein O.G., (2005) Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Substance Use Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 44:6, I Rey J.M. et al. (2004) Research update review. Is the Party over? Cannabis and Juvenile Psychiatric Disorder: The Past 10 Years.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 43:10,

52 literatuur (vervolg) I Kepper A., Monshouwer K., van Dorsselaer S., Vollebergh W. (2011) Substance use by adolescents in special education and residential youth care institutions. Eur Child Adolesc Psychiatry 20: