Ine Bollen Kinderpsychiatrie

Transcriptie

1 Psychiatrie en psychopathologie: multifactoriële actiopathogenese prof. Danckaerts Wat is psychiatrie? Er zijn vss antipsychiatrie-bewegingen geweest mensen die proberen duidelijk te maken dat er te snel psychiatrisch label w geplakt en zeker bij kinderen en jongeren momenteel vanuit maatschappij tov psychiatrie: zowel claim als antipsychiatrie o claim: psychiatrie moeten over alles en iedereen mening geven (~nieuws) o antipsychiatrie vorige antipsychiatrie-beweging was in jaren 60 (flower power periode): toen werd alles wat normerend was in vraag gesteld o The myth of mental illness (Thomas Szasz) en Psychiatry = social control (Michel Foucault) o "niemand mag over iemand anders zijn gedrag oordelen in ziektentermen: alles wat iemand doet is menselijk en evenwaardig als dat anders is, is het aan maatschappij om daar oplossingen voor te vinden (en niet onder vorm van normering of door opname)" o aanhangers van toen zeiden dat psychiatrie als dusdanig niet bestond maar mythe was en dat kind label geven kindermishandeling was o beiden: normen kunnen variëren ifv tijd plaats kunnen nooit correct, definitief objectiveerbaar zijn socioculturele norm(aliteit) maatschappelijke solidariteit in plaats van individuele verantwoordelijkheid vss zichten hierop binnen één cultuur huidige antipsychiatrie: Medicalising normal behaviour (Paul Verhaeghe) o psycholoog die niet volledige psychiatrie verwerpt maar zegt dat psychiatrie over zichzelf voortdurend moet blijven nadenken omdat anders psychiatrische labels eigen maatschappelijk leven gaan leiden Psychiatrie Wakefield (1992): concept van mentale aandoening = schadelijke dysfunctie o dysfunctie = wetenschappelijke term die verwijst naar falen van mentaal mechanisme om natuurlijke functie uit te voeren waarvoor het was gemaakt bij evolutie moet dus ontogenetische functie zijn: iets wat ons als mensen menselijk maakt vb. intellectueel functioneren, emotioneel functioneren (hogere emoties), kan door vss redenen niet meer gaan vb. niet functioneren met zichzelf, met anderen, dagelijkse activiteiten niet meer kunnen, o schadelijk (harmful) = term gebaseerd op sociale normen dysfunctie moet dus zo zijn dat het ofwel voor pt zelf ofwel voor anderen schadelijk is mentaal? veruitwendiging symptomen kan op vss terreinen liggen 1 P a g i n a

2 o somatische symptomen (gewichtsverlies, moeheid, pijn, ) kunnen ook afzonderlijk aanwezig zijn vb. somatoforme stoornissen = lichamelijke stoornissen die puur psychische ondergrond hebben mentale aandoeningen vs mentale ziekten o definities ziekte (nauwe definitie, Szasz)= abnormale toestand die lichaam of organisme aangaat mensen die zeggen "psychiatrie is er enkel voor mensen ziek te verklaren": is niet want niet alle psychiatrische diagnosen zijn ziekten vb. ADHD: geen ziekte want geen sluitend bewijs dat bepaald orgaan dysfunctioneert (al heeft men veel aanwijzingen dat hersenen dysfunctioneren) ziekte (brede definitie, Wakefield) = iedere toestand die pijn, dysfunctie, stress, sociale problemen of dood veroorzaakt bij persoon dus er moet niks meer fout zijn in orgaan maar wel vermindering van functie die ons mensen eigen is o DSM (Diagnostical & Statistical Manual of Mental Disorders) disorder (stoornis) = patroon psychologische / gedragssymptomen die leiden tot stress of beperking DSM = classificatiesysteem waar alle beelden die bestudeerd w in psychiatrie w opgesomd en beschreven geen opsomming van ziektes maar ziet mensen die dysfunctioneren obv emoties, gedrag, en daardoor zwaar dysfunctioneren in leven dat beeld ziet er 'zo' uit doet niet alsof ieder vd beelden duidelijke oorzaak heeft of dergelijke is werkinstrument veel vd labels zijn intussen eigen leven gaan leiden problemen psychiatrie handelt met mentale stoornissen = cluster symptomen (gedrag, emoties, sociale relaties, cognitie, perceptie, somatisch) die o één van beiden van volgende kwantitatief op extreme van continuüm is met normale eigenschappen meestal vb. dwanggedrag vs checking gedrag gradaties nodig! belangrijke vraag: hoe erg moet het zijn voor je het té erg gaat noemen? kwalitatief verschilt van normale eigenschappen vb. hallucinaties o EN veroorzaakt persoonlijk lijden voor pt of omgeving gevaarlijk voor pt of omgeving disfunctie of serieus risico voor toekomstige disfunctie in normale alledaagse activiteiten veroorzaken o voorbeelden extreme sports criteria? kwantitatief verschil met normaal lijden voor omgeving vd pt (erg voor familie) gevaarlijk voor pt serieus risico voor toekomstige disfunctie meeste mensen beoordelen dat dit niet psychiatrie is terwijl het eigenlijk aan alle criteria voldoet = goed voorbeeld van normering die maatschappij doet bovenop criteria: veel van die mensen zeggen dat ze niet anders kunnen dan dit doen kunnen niet functioneren zonder dat ze dat kunnen doen zeggen vaak dat ze wel heel bang zijn maar ze zoeken angst op kunnen vaak geen passie in gewone leven opbrengen maar hierdoor kunnen ze voelen dat ze leven extreme tattoo s extreme models extreme hoarding 2 P a g i n a

3 Ernst in psychiatrie: vss aspecten ernstgraad in zin van continuüm met normale = 'caseness' binnen groep met "té" kan je ook nog opnieuw ernstgradaties gaan aangeven = 'symptom severity within a diagnosis' o vb. ASS, ADHD, depressie (verwarring hier w soms doorgeschoven naar acceptabele gradaties vb. 'milde depressie' terwijl het nog binnen normale hoort) impact vb. globale assessment van functioneren (GAF) mate van hulp nodig? vb. IZIKA Psychiatrische stoornis vs ontoerekeningsvatbaar ipv psychiatrische stoornis: liever gebruik van psychiatrische problematiek ontoerekeningsvatbaar is nog iets heel anders o w meestal gebruikt in forensische situaties o wil zeggen dat men geen realiteitsbesef heeft kan niet meer binnen gewone realiteit redeneren, niet in controle van wilskracht op moment misdaad ongeacht of er psychiatrische problematiek is! Etiologie en pathogenese van psychiatrische stoornissen Multifactorialiteit slecht heel weinig psychiatrische problemen w door maar 1 risicofactor veroorzaakt o vb. rubella infectie tijdens zws foetus geboren met autisme (1 oorzaak 1 gevolg) definities o equifinality = vss oorzakelijke factoren leiden tot zelfde outcome vb. ADHD: vss causale factoren (perinatale problemen, haarverf, erfelijkheid, ) voor zelfde stoornis o multifinality = één oorzakelijke factor leidt tot vss outcomes vb. levensbedreigende traumatische ervaringen vss outcome vb. monozygote tweeling: zelfde genen maar vss outcome principe van multifactorialiteit o oorzaak (prima causa): 2 dingen mogelijk genetica omgeving: iets dat je meemaakt o oorzakelijke factoren hebben invloed op hersenen / geheugen o outcome: gedragingen maar ook andere symptomen 3 P a g i n a

4 verschillende niveaus in model die onderzocht kunnen w o etiologie o neuro-anatomie: structureel o neurofunctie: EEG, fmri o neuropsychologie: klinische tests o gedrag omgevingsfactoren o omgeving is meer dan familie of kinderopvoeding opvoeding = datgene wat je in gezin hebt meegemaakt en hebt meegekregen van ouders micro-, exo- en macrosysteem (Urie Bronfenbrenner) microsysteem = individueel kind groeit in mesosysteem in gezin op onmiddellijke familie speeltuin van buurt crèche of school heel systeem errond gemiddeld kind is tegenwoordig niet meer zo groot percentage van tijd thuis levenservaringen e.d. is meer dan alleen maar ouders exosysteem: uitgebreide familie, GHZ-systeem, werkplaats, vrienden en buren macrosysteem: waarden, gebruiken, wetten o welke factoren zijn relevant voor psychiatrie? intra-uteriene ontwikkeling toxines: alcohol, sigaretten, medicatie, drugs infecties vb. rubella, toxoplasmosis 4 P a g i n a

5 maternele stress: chronisch, acuut geboorte en neonatale periode prematuriteit en complicaties laag geboortegewicht hypoxie, periventriculaire leukomalacie vroege gehechtheid = heel belangrijk! vanaf dag 1 zijn er mensen rondom u die al dan niet oog voor u hebben en responsief zijn voor wat je nodig hebt vb. rode billetjes en jeuk, huilen ouders moeten proberen zoeken wat probleem is en manier waarop is ook heel belangrijk: hieruit leert kind basisvertrouwen tav volwassenen als er iets misgaat met u, is logica vd wereld dat ze dit voor u gaan oplossen als dit niet goed gaat: verstoorde gehechtheidscyclus = verschil tss sensitief en niet-sensitief ouderschap opvoeding (nurturing) positieve ervaringen knuffelen, liefkozen, strelen sensitieve zorg zeer negatieve ervaringen: deprivatie en mishandeling negatieve opvoedingspraktijken bij (oudere) kinderen koude, negatieve emoties kritiek en schrilheid gebrek aan monitoring levensgebeurtenissen verlieservaringen ouderlijke scheiding (vechtscheiding) COPP = children of parents with psychiatric problems psychotrauma immigratie voeding kleurstoffen en bewaarmiddelen: invloed op cognitieve functie, aandacht en zelfcontrole (daarom hebben ze deze stoffen in voeding in UK verlaagd) lange keten vetzuren (omega-6 en omega-3): positieve, stabiliserende invloeden op alle cellen in lichaam en zeker op hersencellen vervuiling: zware metalen in lucht- en bodemverontreiniging men weet dat IQ aantal punten achteruit gaat bij bepaald percentage metalen reden waarom lood uit benzine w gehaald media veel aan schermen impact op mentale, sociale, cognitieve ontwikkeling? retrospectief: invloed op aandachtsproblemen (maar ze w er ook naar aangetrokken) prospectief onderzoek: kleuters die veel op tablets zitten hebben later meer concentratiestoornissen (maar zijn beter in bepaalde andere vaardigheden) DUS laatste woord is er nog niet over gezegd maar alleen dit doen is sowieso niet goed gaming 5 P a g i n a

6 social media peers positieve relaties gepest worden school stress negatieve ervaringen falen genetische invloeden o kwantificatie of schatting van genetische effecten / heritibaliteit = percentage variantie van kenmerk in populatie die verklaard w door genetische variatie o moleculaire genetica: identificatie van genetische mechanismen chromosomaal = grote veranderingen zeldzamer voorbeelden trisomie 21: syndroom van Down chromosomale abnormaliteiten in autisme: 5% polygenische erfelijkheid voornaamste mechanisme in psychiatrie 2 mogelijkheden additief niet-additief voornamelijk geen simpele optelsom van genen epistatisch effect: expressie ene gen hangt af van aanwezigheid ander gen synergie monogenische erfelijkheid = variatie in enkel gen vb. ziekte van Huntington iets vaker dan chromosomaal interactie tss gen en omgeving: genen beïnvloeden omgeving en omgeving beïnvloedt genen o epigenetica: omgeving (temperatuur, straling, voedsel, drugs, nutriënten) produceren onmiddellijke effecten die op lange termijn kunnen ingeprent w o genen beïnvloeden omgeving of impact ervan genen creëeren omgeving (gen-omgeving correlatie) zo vader zo zoon, zo zoon zo vader kind erft genen: genen van vader leiden tot bepaald gedrag kind leert zelfde gedrag van vader = dubbele dosis gen vormt impact van omgeving 6 P a g i n a

7 voorbeeld van gen-omgeving interactie (Caspi et al. 2003): afhankelijk van genen zal mishandeling meer of minder impact hebben o omgeving beïnvloedt genen vb. genetisch identieke muizen waarbij ON/OFF van gen afhangt van dieet vd moeder gen ON: obees en geel gen OFF: klein en bruin mensen: trauma/stress tijdens zws leidt tot toegenomen stressgevoeligheid in baby methylatie is wsl mechanisme (methylatie = manier om gen af te zetten) hersenontwikkeling 7 P a g i n a

8 Jeugdpsychiatrie, druggebruik en drugmisbruik Dr. Vandenbussche Vnlcannabis w hier besproken want meest gebruikte illegale drug door jongeren Inleiding Onderverdelingen in DSM DSM-IV-TR o stoornissen in gebruik van middel (substance use disorders) onderverdeeld in afhankelijkheid van middel (1) tolerantie (2) onthouding (3) (4) (5) (6) (7) compulsief druggebruik misbruik van middel (1) (2) (3) (4) sociale gevolgen! vb. niet meer naar school, in knoei met vrienden, familie, diagnose afhankelijkheid neemt plaats voor die van misbruik afhankelijkheid compulsief druggebruik: hebben het lange tijd nt onder controle o stoornissen door middel teweeggebracht (substance-induced disorders) intoxicatie (te veel) onthouding (bij stop) verschijnselen eigen aan middel dat je gebruikt DSM-5 o stoornis in gebruik van cannabis (cannabis use disorders) = 1 noemer voor afhankelijkheid en misbruik term afhankelijkheid verlaten want nt altijd chronisch verloop nu verslaving = enkele stoornis van gegradeerde klinische ernst criterium legale problemen valt weg toevoeging nieuw diagnostisch criterium: craving (= sterk verlangen voor stof) 11 criteria 1 4: controleverlies cannabis w vaak in grotere hoeveelheden of gedurende langere tijd gebruikt dan plan was verlangen om gebruik te stoppen of te controleren en/of herhaalde stoppogingen groot deel vd tijd gaat op aan activiteiten om aan cannabis te komen, om cannabis te gebruiken of aan herstel vd effecten ervan craving: sterk verlangen naar druggebruik 5 7: sociale gevolgen herhaaldelijk gebruik cannabis met als gevolg dat het niet meer lukt om in belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op werk, school of thuis voortdurend gebruik ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of intermenselijk vlak veroorzaakt of verergerd door effecten op cannabis belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding w opgegeven of verminderd vanwege gebruik vh middel 8 9: risicovol gebruik herhaaldelijk gebruik middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is gebruik cannabis w verdergezet ondanks wetenschap dat er hardnekkig of terugkerend psychisch/lichamelijk probleem is dat wsl veroorzaakt of verergerd w door cannabis 10 11: tolerantie en onthouding tolerantie behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden cannabis om intoxicatie of gewenste werking te bereiken 8 P a g i n a

9 duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik zelfde hoeveelheid cannabis onthouding voor cannabis karakteristiek onthoudingssyndroom cannabis w gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verlichten of vermijden diagnose patroon onaangepast gebruik van middel dat leidt tot significante beperkingen of lijden zoals in periode 12 maanden blijkt uit minstens 2 vd criteria specificatie indien in vroege remissie in volledige remissie specificeer indien: in gecontroleerde omgeving specificeer huidige ernst mild: aanwezigheid 2 3 symptomen matig: aanwezigheid 4 5 symptomen ernstig: aanwezigheid 6 symptomen o cannabis intoxicatie criteria recent gebruik cannabis klinisch significant problematisch gedrag of psychologische veranderingen door gebruik motorische coördinatie euforie angst oordeelsvermogen 2 symptomen binnen 2 uur na gebruik rode conjunctiva verhoogde eetlust droge mond tachycardie symptomen zijn niet gevolg van andere somatische of psychische stoornis of intoxicatie door ander middel o cannabis onthouding criteria stop van frequent en chronisch cannabisgebruik (dagelijks gedurende maanden) 3 symptomen 1 week na stop: irritabiliteit, gespannen, angst, slaapproblemen, verminderde eetlust, gewichtsdaling, rusteloosheid, depressieve stemming, fysische symptomen symptomen veroorzaken significant dysfunctioneren op vss domeinen symptomen zijn niet gevolg van andere somatische of psychische stoornis of van onthouding van ander middel o andere door cannabis geïnduceerde stoornis o ongespecificeerde aan cannabis gerelateerde stoornis Waarom is cannabis zo populair? ambivalentie / verwarring / grijze zone: twijfels rond, vaak vraag naar legalisering, grote beschikbaarheid lijkt onschadelijk: soft imago o weinig overdosissen o geen straatprostitutie o weinig criminaliteit / agressie o rol in verkeersongevallen niet gekend o medicinaal gebruik maar is andere werkzame stof: cannabidiol maar nieuwe cannabis: sinsemilla bevat veel meer tetrahydrocannabinol (15 20% THC) dan vroegere sativa (1 4% THC)! Effecten cannabis korte termijn 9 P a g i n a

10 o psychologisch vlak roeseffect, blijdschap, ontspanning, plezier desoriëntatie in tijd en ruimte ontremming vertraagd denken, diepe gedachten trage reacties versterkte sensorische waarneming: geeft extra dimensie aan wat je doet o lichamelijk vlak licht rode ogen fijne tremor droge mond verminderde motorische coördinatie (brommer, auto)! reactietijd evenwicht eetlust allergische reacties gevaarlijker igv hogere dosis, meer THC, frequent en lang gebruik en lagere leeftijd o psychologisch en jeugdpsychiatrisch vlak geheugen, concentratie, amotivationeel syndroom (minder initiatief!) paranoïde gevoelens, acute paniek, hallucinaties kan zelfs bij éénmalige hoge dosis (meestal na enkele uren tot dagen gedaan) verwardheid, angst, agitatie o oorzaak-gevolg relatie tussen cannabis en psychose cannabis en schizofrenie: verdubbeling (maar enkel igv kwetsbaarheid hiervoor) cannabis en depressie o lichamelijk vlak misselijkheid en braken hoofdpijn temperatuur spierspasmen hart- en ademhalingsritme problemen met luchtwegen kanker allergie: ernstige allergische reacties + kruisallergie met nikkel en nog andere stoffen hersenregio s met cannabis-concentratie (paarse kleur) o verslaving ~ vrijlating dopamine in beloningssysteem o wetenschappelijk onderzoek naar CB1 cannabinoïdreceptoren in hersenen: novelty seekers hebben minder CB1R thv amygdala pt en die altijd op zoek zijn nr spanning sneller gebruik cannabis o beweging, geheugen, pijn, euforie, ontspanning 10 P a g i n a

11 o onthoudingsverschijnselen: hoeveelheid cannabis ~ onthouding o dierenproeven: dopamine en endogene opiaatsysteem D 2-dopaminereceptoren pt en gevoeliger aan verslaving (want men wil DA naar boven krijgen) onthoudingsverschijnselen o geen acute ontwenningsverschijnselen want THC zet zich vast thv vetweefsel heel trage eliminatie (tot 14d detecteerbaar in urine) 1 2 dagen piek dag 2 6 duur 1 2 weken o geen acute ontwenning maar wel craving o misselijkheid, minder eetlust o prikkelbaarheid, boosheid, agressie, rusteloosheid, angst o dromen en slaapstoornissen o mogelijk: flashbacks chronisch en frequent cannabisgebruik o vroege startleeftijd = verhoogd risico op verslaving later o component cause voor ontwikkeling schizofrenie bij kwetsbare adolescenten: verhoogd risico met 1,4 1,9x o verhoogd risico op depressie later o cannabis = gateway voor gebruik hardere drugs lang nt iedereen gaat naar hard drugs maar als je iemand aan hard drugs hebt: bijna altijd eerst cannabis o cannabis kan verslaving creëren (veel minder dan alcohol, cocaïne, heroïne en tabak) o invloed cannabis op cognitie Cannabis: groeiend bewijs negatieve effecten frequent en langdurig gebruik bij adolescenten o tolerantie + o lichamelijke verslaving + o psychische verslaving ++ o sociaal en schools functioneren: neurocognitieve problemen, geheugen o psychiatrische problemen en gedragsproblemen: neurobiologische veranderingen cannabis is meest populaire illegale drug o gebruik cannabis en tabak: sinds 2000 licht gedaald en gestabiliseerd o gebruik medicatie en alcohol sinds 2000 vrijwel stabiel o bijna alle cannabisgebruikers roken o wie gebruikt?: onderzoek in middelbare scholen gebruik stijgt met leeftijd dubbel zo veel jongens als meisjes jongens beginnen vroeger dan meisjes BSO > TSO >> ASO 3% jongeren gebruikte minstens 1x per week voorbije jaar 9% vd jongeren gebruikte minder vaak voorbije jaar: experimenteren daarna daling o nieuwe feiten en trends (gegevens uit NL) onder schoolgaande jeugd: percentage actuele cannabisgebruikers startleeftijd wel verontrustend onder probleemjongeren: cannabisgebruik jarenlange toename aantal cannabiscliënten in ambulante en residentiële zorg (als hoofd- of nevendiagnose): zet zich verder o Europa (onderzoek INCB 2008) 30% vd Belgische jongeren jaar zou laatste jaar cannabis gerookt hebben 1/5 Europeanen rookte ooit cannabis risico op verslaving 11 P a g i n a

12 o vuistregel voor risico op verslaving cannabis 1/9 volwassenen die experimenteren 1/6 adolescenten die op jonge leeftijd experimenteren dagelijks gebruiken o leeftijd bij eerste alcoholgebruik is belangrijk in risicobepaling leeftijd bij 1 e gebruik abuse na 10 jaar dependence na 10 jaar jaar 13,5% 15,9% jaar 13,7% 9% 19 jaar 2% 1% o relatief risico op verslaving bij minstens 1x gebruik ivm andere drugs tabak: 31,9% heroïne: 23,9% cocaïne: 16,7% alcohol: 15,4% stimulantia: 11,2% cannabis: 9,1% neurotoxiciteit cannabis op hersenontwikkeling adolescenten o igv start op 14 jaar stop op 22 jaar: cognitieve problemen op 27 jaar o igv start < 17 jaar: deficits in executieve functies werkgeheugen leervermogen verbaal o chronisch gebruik (wekelijks dagelijks) daling 8 punten IQ (volwassen) neurocognitieve defecten die mogelijks niet volledig reversibel zijn waarom is het gevaarlijker op jonge leeftijd dan op oudere leeftijd? o ontwikkelingsopdrachten w verwaarloosd want enkel druggebruik is voor hun belangrijk soort ontwikkelingsstilstand adolescentaire ontwikkelingstaken (moet men normaal op j doormaken) identiteitsopbouw en innerlijke groei autonomie, zelfstandigheid en losmaking van gezin van oorsprong cognitieve ontwikkeling (formeel operationeel denken) emotionele ontwikkeling weinig adolescenten zijn tevreden met zichzelf moet men leren mee omgaan igv cannabisgebruik: oplossing w druggebruik ipv omgaan met emoties zinvolle sociale relaties uitbouwen plaats innemen binnen groep jongeren en binnen maatschappij verantwoord leren omgaan met consumptieartikelen en vrijetijdsbesteding experimenteergedrag bij behandeling: belangrijk dit ook bij te benen o hersenen nog in volle ontwikkeling puberhersenen onevenwicht tss affectieve en cognitieve systeem: affectieve (limbisch) >> cognitieve (prefrontaal) dus impulsiviteit gaat voor op rem, planning, adolescente brein gevoeliger voor effecten druggebruik snellere progressie en verslaving dan volwassenen adolescente ratten: langetermijnschade door nicotine: concentratie en impulsiviteit adolescent brein gevoeliger voor binge drinking dierenproeven en volwassen cocaïnegebruikers aandachtsbias: aandacht sterker getrokken naar dingen die hun doen denken aan cannabis/drinken/ zelfcontrole 12 P a g i n a

13 verstoring van natuurlijke hedonistische belongingssystemen weinig interesse/plezier in gewone dingen maar wel in dingen die verband houden met verslaving en kicks behandeling: terug leren plezier hebben in dagelijkse dingen vb. wat proef je? stemmingswisselingen Risicofactoren developmental biopsychosocial disease model (Chatlos) o antecedenten: predispositie substance-abuse risk factor checklist genetica constitutioneel psychologisch sociocultureel risicofactoren oefenen invloed steeds uit in dynamisch samenspel met protectieve factoren: zowel in individu als in omgeving o concomiterend: vss fasen van druggebruik initiatie progressie o maintenance fase: als er systeem is dat gelegenheid geeft om drugs te blijven gebruiken: afhankelijkheid ontwikkelt psychosociale en genetische risicofactoren: gen-omgeving interactie (clustering en overlap) o risicofactoren jonge leeftijd gebruik o risicofactoren voor ernst gebruik o risicofactoren voor ontwikkeling verslaving o protectieve factoren voor stoppen gebruik risicofactoren en protectieve factoren o gezamenlijke risicofactoren verslaving gedragsstoornis depressie ADHD o risicofactoren verslaving familiaal druggebruik comorbiditeit comorbide psychiatrische stoornissen kunnen verslaving vooraf gaan, verergeren, volgen of herval voorspellen 84%: psychische stoornis vooraf aan verslaving 13%: psychische stoornis volgt op verslaving voorkomende comorbiditeiten gedragsstoornis (early onset, agressief) 74,2% ADHD + gedragsstoornis ADHD 63,6% post-traumatic stress disorder (PTSD) 50,6% stemmingsstoornissen 52,7% autismespectrumstoornissen 13 P a g i n a

14 schizofrenie borderline persoonlijkheidsstoornissen relatie tss 2 stoornissen (Chatlos) op ieder domein versterking en beïnvloeding horizontaal model: beiden gelijktijdig behandelen (want versterken elkaar)! individuele gevoeligheid psychopathologie ouders kindermishandeling conflicten scheiding gebrekkige opvoeding slechte hechting tolerante houding tov drugs druggebruikende vrienden ernstige gezinsproblemen o protectieve factoren = heel belangrijk goede opvoeding band ouders ok school ok vrienden ok morele waarden sociale vaardigheden intact gezin Drugmisbruik druggebruik vs drugmisbruik o druggebruik product van sociale situationele en omgevingsdeterminanten meestal door gebruikende vrienden/familie o drugmisbruik (verslaving) consequentie van biologische, psychologische en psychiatrische determinanten hiervan is psychopathologie basis dynamiek van druggebruik en verslavingsproces: verschillende fasen o experimenteren 14 P a g i n a

15 frequentie: occasioneel 2 drugs en < 1 jaar <1x per maand voorbije 6 maanden motief: nieuwsgierigheid en risicogedrag setting: alleen of met peergroep emotionele impact: geen manifeste koppeling aan gevoelens / stress functioneren: weinig merkbaar gedrag: geen actief zoeken van drugs geen tekens van tolerantie o actief zoeken frequentie: ocassioneel, afhankelijk van peergroep 2 drugs en > 1 jaar 3 4x per maand voorbije 6 maanden motief: sociale acceptatie setting: peergroep emotioneel impact: opzoeken roeseffect functioneren: relatief weinig impact gedrag: opzoeken van drugs coping: nog geen tekenen van tolerantie o systematisch gebruik frequentie: frequent gebruik 2 drugs en > 1 jaar 3 4x per maand voorbije 6 maanden motief: coping negatieve gevoelens / roeseffect setting: alleen of met peergroep emotioneel impact: doel ~ gevoelens en gedrag functioneren: disfunctioneren verborgen gedrag: actief en systematisch opzoeken drugs coping: tekenen van tolerantie kunnen geen 30 dagen zonder gebruik geen stoppogingen ondanks problemen o misbruik frequentie: zeer regelmatig motief: coping met stress setting: alleen of met peergroep emotioneel impact: sterke stemmingsschommelingen functioneren: globaal disfunctioneren (sociaal) gedrag doorgaan ondanks gevolgen veel mislukte stoppogingen coping tolerantie AWS (acute withdrawal syndrome) niet meer dan 1 week echt clean o verslaving frequentie: dagelijks gebruik verlies controle vaak s ochtends al gebruik motief stoppen craving copen met ontwenning setting: alleen emotioneel impact belangrijk gebruiken om zich nog goed te voelen depressie suïcidegevaar functioneren: fysieke & psychologische gevolgen 15 P a g i n a

16 gedrag: compulsief en crimineel druggebruik coping intoxicatie AWS diagnose verslaving o meestal: verslaafde ontkent en minimaliseert problematiek niet omdat ze echt willen liegen vnl omdat ze zichzelf dit moeten wijsmaken o kenmerken verslaving (veel belangrijker dan anamnese want vragen helpt niet) psychologische / emotionele symptomen acute stemmingswisselingen zuchtig naar gebruik fysiologische kenmerken tolerantie onthouding cognitieve veranderingen concentratie volgehouden aandacht cognitieve en perceptuele veranderingen gedragsveranderingen ontremming lethargie hyperactiviteit ongecontroleerd gebruik relationele veranderingen o systemische en contextuele kenmerken schools functioneren + veranderingen vrijetijdsbesteding + veranderingen vriendengroep + veranderingen functioneren in gezin + veranderingen veranderingen in emotioneel functioneren veranderingen in gedrag diagnostiek verslavingsproces vragen en nagaan van begin / progressie / kwantiteit / frequentie middelen / context / triggers / craving directe en indirecte negatieve en positieve gevolgen kijk op probleem, probleembesef / verwachtingen / stop reden en onderliggende dynamieken vragenlijsten / toxicologische screening criteria misbruik / afhankelijkheid informatie geven motivatie / doel behandeling informatie uit vss bronnen diagnostiek ontwikkelingsniveau: ontwikkelingsstilstand afstand nemen van ouders en zich meer richten op gebruikende leeftijdsgenoten verschuiving waarden en normen kloof met volwassenen! niet opnemen en relativeren van plichten niet meer investeren in school en vrije tijd verarming sociale relaties geen adequate coping niet meer investeren in toekomst preoccupatie met drugs aandacht voor comorbiditeit!! 16 P a g i n a

17 o Amerika: Craft questions = kortste test om te weten of er drugverslaving is Behandeling basisdoelstellingen behandeling o absistentie o motiveren / engagement behandeling is heel moeilijk in begin!: zijn hier absoluut niet in geïnteresseerd engageren en motivatie = heel chronisch proces motivationele gesprekken doen beroep op prefrontale cortex: lukt bij deze jongeren minder goed! o inzicht in complexiteit drugsproblematiek en invloed op andere levensdomeinen o zelfreflectie o werken rond zelfverantwoordelijkheid o werken rond craving o sociaal gericht gedrag o oplossingsvaardigheden richtlijnen behandeling van American Society of Addiction Medicin (ASAM) o mate van intoxicatie / kansen voor onthouding o aanwezigheid comorbiditeit o aanwezigheid andere emotionele, cognitieve of gedragsproblemen o motivatie of bereidheid tot verandering o risico op herval of op verder druggebruik o herstelomgeving: gezin, vrienden, school, juridische maatregelen behandelproces o residentieel igv complex of comorbiditeit o algemene behandelprincipes: geïntegreerd tweesporenbeleid voor drugsproblemen en andere problemen! medicamenteuze behandeling drugproblemen / cannabis: N-acetylcysteïne (NAC, is recent) jeugdpsychiatrische stoornis behandelen vb. antidepressiva behandeling ontwikkelingsproblematiek gezinsbegeleiding / gezinstherapie gezinfactoren als risicofactoren gebruik binnen gezin psychopathologie bij ouders echtelijke conflicten verarmde ouder-kind relaties, hechting laag ervaren ouderlijke steun, cohesie beperkte communicatie inadequate supervisie en monitoring ambivalentie ouders tov drugs financiële problemen en tegenslagen verschillende gezinstherapieën: andere aanpak maar zelfde doelstellingen psycho-educatie rond druggebruik! 17 P a g i n a

18 ouders ondersteunen om adolescent te motiveren tot behandeling en vol te houden om niet te gebruiken ouderlijke rol opnieuw opnemen: monitoring en grenzen stellen communicatie herstellen aandacht voor school- en leerproblemen mogelijkheden creëeren voor ontmoeten niet-gebruikende vrienden nieuwe levensstijl behandeling: wat werkt? o cognitieve gedragstherapie o motivationele therapie o gedwongen behandeling: je moet je echt opdringen! wraparound (bemoeizorg) vb. herinneren dat ze op consultatie moeten komen o korte interventies: psycho-educatie o e-hulpverlening: werkt vnl in begin (bij actief zoeken en overgang naar systemisch gebruik) practice parameter (Bukstein, 2005): wat je moet doen in behandeling o vertrouwen behalve toxicologische screening: dit is wél essentieel (je mag niet zomaar op hun woord vertrouwen dat ze niet gebruikt hebben) o evaluatie drugproblemen + comorbide problemen o toxicologische screening o specifieke behandeling drugproblemen o behandeling afgestemd op noden jongeren o familietherapie noodzakelijk o medicamenteuze behandeling op indicatie o behandeling comorbiede problematiek preventie: wat werkt? o wettelijke maatregelen die beschikbaarheid drugs o media campagnes zelfde boodschap: niet blowen < 18 jaar o preventieprogramma s op school sociale vaardigheden kwetsbare leerlingen signaleren en begeleiden o programma s voor ouders (risicogezin) o harm reduction als je gebruik niet kan stoppen: proberen schadelijke gevolgen te beperken Conclusie: aanbevelingen ikv verslaving aan cannabis drugproblematiek = complex en chronisch screening drugproblematiek adolescenten in ambulante hulpverlening is noodzakelijk belang vroege detectie en interventie gezin intensief betrekken bij therapie residentiële opname is geen eindstation herval is deel vh herstelproces!! o dus is geen mislukte behandeling o je moet steeds opnieuw hiermee kunnen omgaan! 18 P a g i n a

19 Gehechtheid en psychopathologie prof. Adriaenssens Inleiding Hechting van ouders aan kind lijkt ons vanzelfsprekend we staan er niet meer bij stil dat dat eigenlijk pas in 1950 beschreven is in Londen: na oorlog centrum voor kinderen waarvan ouders waren omgekomen o hier was luxe, opvoeders,... en toch ging het met deze kinderen mis o Bowlby onderzocht dit kinderen misten liefde! hij ontdekte dat we gehechtheid vnl nodig hadden als we bang zijn, als het niet goed gaat met ons (in nood) DUS in nood richt je je terug tot je hechtingsfiguren vb. handje geven aan mama hij dacht dat dit enkel in 2 eerste levensjaren werd gevormd nu is dit allemaal voorzien op kinderafdelingen Basis van gehechtheidsrelatie: ander draagt mee zorg voor mijn veiligheidsgevoel gehechtheid is iets wat je hele leven blijft aanpassen!: je leert van elkaar bij waardoor je gehechtheidsstijl verder evolueert o "mama was vroeger heel streng maar ze is veranderd" o crisismomenten zorgen ervoor dat mensen gevoeliger w voor elkaars gehechtheid gehechtheidsrelatie is dyadisch eigenschappen gehechtheidsband o met specifiek persoon o langdurig o emotioneel significant o nabijheid gewenst ; afwezigheid is stressvol o verschil met vriendschap: nabijheid en comfort gezocht bij stress! gehechtheidsgedragingen = gedrag dat w ingezet om gehechtheid te activeren o vnl te zien bij angst, als kind moe is, pijn heeft of ziek is Gehechtheid heeft doel! veiligheid verwerven springplatform hebben voor wereld te verkennen o vb. komen op bezoek, kindje verbergt zich achter ouders, ouders zeggen dat het wel loskomt en dat kind wat tijd nodig heeft als iedereen dat respecteert: kleine gaat op schoot ouders zitten na even gaat kleine wijzen naar deur en dan zo telkens met kleine stapjes gaat hij steeds losser komen (telkens even terug naar ouders en dan weer beetje verder dan vorige keer) o oude hechting komt iedere keer weer terug! (vb. naar moeder van 80 jaar bellen) want je weet dat je iedere keer weer terug naar veilige basis kan als je bang bent zelfstandig worden: leren dat het mogelijk is om in eigen schoenen te komen staan o vb. 5-jarige die weent want 'boos op Tim' ouder die zegt 'je bent niet boos, ik denk dat je verdrietig bent want je hebt gehoord dat Tim van school verandert want dat is goede vriend van je' o dus momenten dat mens voelt dat iemand anders in zijn schoenen kan gaan staan maar daardoor ook dingen bijleert je leert taal van iemand anders Sensitieve, veilige, spiegelende gehechtheid goed ouderschap o dragen van kind o gehecht aan kind om het goed te kunnen laten vertrekken (niet om het nog harder vast te houden) o wanneer nodig: handen om kind op te vangen als die handen slaan, afwijzen, : cirkel niet rond maar slechts één richting! 19 P a g i n a

20 o niemand die op mij wacht, niemand die mij mist Rol van gehechtheid pioniers: Bowlby en Ainsworth Bowlby (jaren 40 50) o ouders geven discipline zorg relatie o hechting door kwaliteit van hechting: versterkt door angst ontwikkeling in context normale ontwikkeling (loslating) biologisch kader: hechten = overleven interne werkmodellen voor latere relaties verband onveilige hechting psychopathologie Mary Ainsworth bevestigde door onderzoek heel wat van Bolby s ideeën maar voegde ook essentiële ontwikkelingen toe o belangrijkste bijdrage: aangeboren, biologisch gestuurde gehechtheidssysteem is plooibaar kwalitatieve verschillen in gehechtheidsgedrag van individuen berusten op verschillend gedrag van opvoeders ontdekking leidde tot classificatie van gehechtheidsstijlen essentiële bijdrage vd gehechtheidstheorie o gehechtheidsstijlen georganiseerd bij geboorte reeds variatie in gehechtheid ABC classicifatie onveilig vermijdend (angstig-vermijdend) = A 20% hebben hekel aan alle geknuffel eerst op afstand na tijdje wel toenadering vb. bij grootouders mensen met maar weinig échte vrienden (want noemen niet iedereen zomaar vriend) veilig gehecht = B 70% passen redelijk gemakkelijk aan aan nieuwe omstandigheden onveilig ambivalent = C 10% kinderen kunnen ouders niet lossen iedere overgang is nieuw probleem A en C noemt men onveilig gehecht maar eigenlijk niet pathologisch: je moet leren als ouder hoe kind zich voelt en dan kan kind zich ook aanpassen gedesorganiseerd, geen strategie moelijk tegenstrijdige reacties aantrekken en afstoten huilen en lachten tegelijk Belangrijkste evoluties omtrent gehechtheid ontwikkeling hechting = meer dan inprenting sensitieve periode langer dan 2 jaar effecten niet zo rigide niet enkel aan één persoon sociale ontwikkeling: invloed vroege en latere relaties Waartoe het moet leiden: ontwikkelingstraject van gehechtheid begint met huilen eindigt met complexe affectieve boodschappen begint met nood aan fysieke nabijheid praten en non-verbale signalen als tekens van hechting 20 P a g i n a

21 begint met hechting aan enkele personen uit nabijheid hechting ook aan personen buiten gezin begint met gehechtheidsgedrag bij scheiding van hechtingsfiguur angstige dromen, nacht, Gehechtheid en stressregulatie ouders fungeren als buffer: externe stressregulatoren door bij heftige emoties baby te troosten en tot rust te brengen zich ontwikkelende hersenen: kwetsbaar voor te hoge niveaus psychofysiologische stress hechtingsrelatie is systeem van stress- of emotieregulatie o langzaam wennen aan stress: externe stressregulatie o leren wat/hoe omgaan met stress: interne stressregulatie van coregulatie naar zelfregulatie en leren mentaliseren o neurobiologische component vss gebieden zijn erbij betrokken oa frontale kwab heeft functie in emotieregulatie mentaliseren helpt bij reguleren van onze emoties o mentaliseren!! = vermogen om mentale toestanden (gedachten, gevoelens, wensen en verlangens) bij jezelf en bij anderen waar te nemen verbeelding nodig om in te schatten wat anderen voelen, denken, wensen hiervoor moet je mensen niet persoonlijk kennen door te zien dat ander inspanning doet om in iemand anders zijn schoenen te gaan staan: je leert zelf ook inspanning te doen om iemand anders te begrijpen en je in iemand anders schoenen te stellen mentaliseren kan rol spelen in aanmaak spiegelhormonen veilige relatie is nodig om te mentaliseren veilig: opvoeder in staat om sensitief beleving vh kind in te schatten aan betekenis taal geven indien dit niet gebeurt en kind eerder afwijzing krijgt: neemt beleving over creatie vreemde of oneigen zelf vb. ouders met psychiatrische problemen: psychopathologie en trauma s uit verleden die gepaard gaan met angsten en depressiviteit moeite met nadenken over gedachten en gevoelens aan basis eigen gedrag en zeker met begrijpen en erop te reflecteren vermogen tot mentaliseren = beperkt hierdoor: kans om gedrag kind te interpreteren vanuit eigen invalshoek en projecties maken onvoldoende onderscheid tss eigen behoeften en die van kind emotionele beschikbaarheid schiet vaak tekort kunnen zich moeilijk voorstelling maken van belevingswereld kind kind neemt beleving opvoeder over als deel vd eigen zelfervaring intern werkmodel en mentaliseren in interactie met belangrijkste verzorgers, hechtingsfiguren: kind ontwikkelt basispatronen voor omgang met andere personen = interne werkmodellen intern werkmodel beïnvloedt emotionele en psychologische ontwikkeling vh kind in bijzonder: ontwikkelen van vermogen tot reflecteren amygdala: continue stockage hechtingsinformatie persoon die je op bepaald moment ziet gaat doorheen intern werkmodel die gevoed w door hechtingservaring hechtingservaringen geven soort zicht op wereld soms vergissen we ons geregeld bijleren en interne werkmodellen bijstellen één vd belangrijke leerpunten bij opleiding psychiaters: hoe leer ik eigen werkmodellen aanpassen opdat ik opensta en hoe leer ik geboeid te zijn in mensen waarvan ik normaal denk dat is niks voor mij dus: gehechtheid uitbreiden 21 P a g i n a

22 ontwikkeling intern werkmodel: als ouder sensitief kan afstemmen op behoeften vh jonge kind, signalen kan lezen (geluid, houding, blik) die uiting geven aan behoeften dan is binnenwereld vh kind in overeenstemming met externe wereld waarvan ouder als hechtingsfiguur belangrijkste representant is kind bouwt zo evenwichtig intern werkmodel van in relatie zijn met ander op dit w vastgelegd in brein Gehechtheidsproblemen = verschillende problemen die kunnen voorkomen als fase hechting tss ouder en kind niet of niet goed genoeg verlopen is Onderzoek kijkt naar 2 aspecten problematisch gehechtheidsgedrag mentale processen: intern werkmodel en beoordelen van mentaliserend vermogen Gedesorganiseerde gehechtheid =4 e vorm gehechtheid die je niet in aanleg kan hebben zie je bij mishandelde/verwaarloosde kinderen of ervaringen die hieraan gelijk staan kind waarbij er geen coherente strategie is: ene moment is kind gehecht, andere moment totaal onthecht o kinderen die onbetrouwbaarheid vd volwassenen geleerd hebben vb. soms toffe papa maar soms slaat hij o lichte en ernstige vormen mogelijk risicofactoren o oververtegenwoordigd in gezinnen waar mishandeling voorkomt o depressie bij moeder en tienerzwangerschappen o onverwerkt vroegkinderlijk verlies van hechtingsfiguur gedesorganiseerde gehechtheid volgens Main en Solomon (1984) o heterogeen gedrag: contradictorisch, niet gericht o verkeerd gerichte of onderbroken bewegingen o stereotype houdingen o verstarde bewegingen/uitdrukkingen o verward o directe uiting emotie o geen coherente strategie voor stress o gedrag heeft geen evidente verklaring en geen aanwijsbaar doel o aanzienlijke stress = verklaring 40 50% vd verwaarloosde kinderen veilige hechting tov mishandelende ouder Fonagy: familiaal geweld en gehechtheid o bij geweld beschouwt pleger de andere als fysiek object of als lid van vreemde groep maar niet als individu met belangen en wensen pleger verplaatst zich dus niet kan niet interpreteren gepreoccupeerd met regels ontkent betrokkenheid bij probleem zoekt in kind schudige is overtuigd van gelijk, weet hoe het kind zich voelt o kind leert dat wat volwassene doet enkel in eigenbelang is bij geweld: volwassene die handelt vanuit eigen gelijk en andere treft niet meer staan id schoenen vd andere grooming = volwassene die uitleg geeft naar kind toe verhaal w plausibel, alleen voor eigen belang 22 P a g i n a

23 Criteria van gehechtheidsproblemen normaal affectie adequate affectie in vss interacties en situaties zoeken van troost bij specifieke volwassenen: verzorger vertrouwen, hulp zoeken zoekt hulp bij specifieke verzorgers bij moeilijke vragen samenwerking stelt zich coöperatief op tov verzorger explorerend gedrag gebruikt hechtingsfiguur als veilige basis voor exploratie controlerend gedrag weinig controlerend tov verzorger reactie bij hereniging / zoekt troost, positief contact terugkeer reactie tov vreemden terughoudendheid, duidelijker in onbekende omgeving verstoord gebrek aan affectieve uitwisseling of promiscue affecties zoekt geen troost of op vreemde manier buitensporige afhankelijkheid of net geen hulp zoeken weinig coöperatief of dwangmatige gehoorzaamheid geen controle aanwezigheid verzorger of tegenzin verzorger te verlaten overbezorgd tov verzorger of bestraffend controleren contact lukt niet negerend gedrag, boosheid, geen affectie, stress vanwege scheiding blijft geen terughoudendheid, veel lichamelijk contact zonder op verzorger te letten, met vreemden meegaan Nog altijd geen vlotte manier om gehechtheid te testen behalve voor kinderen tss 9 18 maanden: laboratoriumstrategie in 8 etappes tss ouder en baby kijken naar toenadering zoeken contact behouden vermijding weerspannigheid enkel in onderzoekssituaties Hechtingsprobleem versus stoornis onveilige/gedesorganiseerde gehechtheid = risicofactor, geen determinant o hechtingsprobleem o gedesorganiseerde gehechtheid leidt vaak tot ernstige emotionele / gedragsstoornissen hechtingsstoornis is zeldzaam Hechtingsstoornis Primair vs secundair primair (neonataal): ontwikkelingsstoornis die later w bevestigd o ADHD of PDDNOS secundair vb. negeren affectieve noden van baby, wegvallen moeder, Reactieve hechtingsstoornis (RHS) diagnose = klinisch oordeel o niet empirisch o diagnose enkel bij bewijs pathogene zorg: mishandeling, misbruik, ernstige verwaarlozing diagnostische criteria (DSM-IV) o meeste situaties: opmerkelijk verstoorde en niet aan ontwikkeling aangepaste sociale relatievormen optredend voor 5 e levensjaar en duidelijk zichtbaar in voortdurend mislukken om op aan leeftijd aangepaste wijze sociale interacties te stellen of erop te antwoorden zoals duidelijk door overdreven geremde, overalerte of erg ambivalente en tegenstrijdige reacties gebrek aan duidelijke bindingen, wat blijkt uit onvermogen om in sociale relaties onderscheid tsss personen te maken met duidelijk onvermogen om op die vss personen passend te reageren 23 P a g i n a

24 o stoornis is niet te wijten aan algemene ontwikkelingsstoornis zoals mentale handicap of geen symptoom van pervasieve ontwikkelingsstoornis zoals autisme o er moeten sporen zijn van vroegkinderlijke verwaarlozing voortdurende veronachtzaming van emotionele basisbehoeften (koestering, troost, aanmoediging vh kleine kind) verwaarlozing van fysieke basisbehoeften (verzorging, voeding) herhaaldelijke wisseling van basisverzorgers waardoor geen stabiele hechtingen mogelijk waren o men mag veronderstellen dat verwaarlozing onder punt 3 verantwoordelijk is voor gestoorde gedrag, dat ook volgde op die verwaarlozing te specifiëren geremde type als vooral criteria onder 1a boventoon voeren reageert niet goed in sociale situaties zoekt contact met opvoeder en kijkt andere kant op ene moment heel vriendelijk, dan weer agressief vaak mishandeld of verwaarloosd ontremde type als vnl cirteria onder 2a opvallen kind kan niet hechten aan 1 persoon is allemans vriend kan moeilijk vrienden en sociale contacten houden vaak veel wisselingen in zorgfiguren, instituut- en wisselende pleegsituaties viscieuze cirkel o normaal (veilige hechting) positief denken positief gedrag positieve interactie o igv hechtingsstoornis negatief denken gedragsstoornis negatieve interactie evidence based vaststellen van hechtingsstoornis o ontwikkelingsgeschiedenis van gehechtheid met primaire opvoeders verstoord gedrag kindgebonden of relatiegebonden? o opvoedingsgeschiedenis 24 P a g i n a

25 verstoord gedrag contextafhankelijk? o observatie stressvolle situaties met primaire opvoeders o observatie omgang met vreemden onderscheid vreemden en vertrouwden o gestructureerde observatiesituaties voor vergelijking hechting continuïteit ouder-kind o onderzoek van AAI: ouders kunnen best beantwoorden aan noden van kinderen als ze hun kindervaringen zinvolle plaats konden geven en in staat zijn open te staan voor andere stijlen o betekent vooral: ouder moet erkenning kunnen geven dat hechting belangrijk is o van man/vrouw naar vader/moeder behandelbaar! o hulpverlening bij hechtingsstoornis: wat zetten we daar tegenover? contact en zorg los van gedrag! kind controleert via gedrag maar volwassene controleert door ondanks alles empathisch in contact te blijven utilization theory Milton Erickson (1980): ieder gedrag is bron van contact o Attachment-Based Family Therapy (ABFT) = familie helpen oefenen met gehechtheid relationele herkadering: van verwijten van gedrag kind naar versterken van wat werkt in gezinsrelaties minder kritiek, verwijt ouders helpen steun geven verantwoordelijkheid voor verandering = op niveau van gezinsgroep, niet alleen van kind band opbouwen met jongere eerst focus op jongere als slachtoffer van situatie (vb. kindermishandeling): de therapeut verstaat je bouw relatie op zoek samen doelstellingen voor behandeling zoek samen welke stappen kunnen helpen om doelen te bereiken bouw relatie met ouders op leer hen empathisch luisteren verken hun visie, emoties, reacties op emoties in algemeen en op negatieve emoties in bijzonder begrijp wijze van reactie tot nu en leer ze dan over emoties van kinderen bouw oplossende vaardigheden op buig kritische houding om in wens ontwikkeling te beschermen verruim hun vaardigheden (vnl empathie) bespreek uitingen van affectie hechting taak ouder-jongere gesprek jongere uit zijn verwijten ouders proberen rustig te blijven luisteren en omgekeerd therapeut gaat niet in op argumenten maar wijst op integriteit, intimiteit die bereikt werd vaardigheden versterken verhoog aantal pogingen voor gesprekken en contacten verminder sociale isolatie help ouders om adviseurs te w voor hun kind 25 P a g i n a

26 Ticstoornissen prof. Steyaert Inleiding: tics Tics = vrij frequent (zeker voorbijgaande tics) motorische tics o tics = plotse motorische bewegingen repetitief maar niet continu onregelmatig (geen vast ritme) onwillekeurig maar in zekere mate onderdrukbaar premonitory sensation = bepaald spanningsgeval vooraf dat verdwijnt door toelaten vd tic bestaat voor alle soorten tics leertheoretisch: gevolg is dat tic versterkt w gevoel zelf valt niet te onderdrukken (heeft iets drangachtig) maar tic zelf meestal wel redelijk te onderdrukken tics zijn NIET onbewust: je voelt ze aankomen meestal heel snelle bewegingen niet doelgericht, niet zinvol waar? voorkeur: aangezicht, hoofd, hals, schouders minder frequent: handen, middenrif, onderste ledematen is niet dystonie!: dat is meestal niet snel en valt niet te controleren o complexe tics = complexe onwillekeurige beweging zonder reëel doel aanraaktics complexe opeenvolging doelloze bewegingen vb. tongliktik vocale tics o geluiden: snuiven, kuchen, keelschrapen snuiven en kuchen = meest klassiek o soms schrille kreten o soms verbale tics (spectaculair maar relatief zeldzaam) (schuttings)woorden = coprolalie echolalie sensorische tics = onwillekeurig bepaalde waarneming visueel / sensorisch / akoestisch teweegbrengen o aanraken bepaalde materialen o bepaalde visuele patronen bekijken o roffelen o DSM-5: onderscheid tss 3 aandoeningen waar tics kort of lang voorkomen en vss in ernst voorlopige ticstoornis o meestal enkelvoudige tic o minder dan jaar o komt vaak voor: ong 5% vd schoolkinderen heeft het ooit persisterende motorische of vocale ticstoornis o enkelvoudig / complex o één / multipel o langer dan 12 maanden o familiale studies suggereren dat het goedaardige vorm van Tourette is Tourette syndroom DD van motorische tics aan OCD verwante dwangstoornissen 26 P a g i n a

27 o trichotillomanie (haren uittrekken); excoriatiestoornis (wondjes continu openkrabben) o trage bewegingen, complexer dan tics, niet plots o tics meestal op jongere leeftijd dan OCD andere neurologische symptomen o welke? dystonieën choreatiforme, atheotische bewegingen dyskinesieën o niet-controleerbare veranderingen van spierspanning vaak ritmisch: akathisie, dyskinesie andere plots: dystonie, hemiballisme, choreatiforme atheotische bewegingen o meestal uitgebreider o neurologische oorzaken ziekten vb. Huntington, Sydenham, in aansluiting met gebruik neuroleptica stereotype-bewegingsstoornis o heel complexe motorische acties, veel trager o w gedaan uit gewoonte, stress, o vaak bij autisme vb. met handen flapperen o vergelijking met ticstoornis stereotype bewegingsstoornis langer durende en meer ritmische bewegingspatronen ook enigszins onderdrukbaar eerder gefixeerd patroon kan overal voorkomen begint vaak voor 5 jaar andere neuropsychiatrische aandoeningen ticstoornis plots en kortdurend enigszins onderdrukbaar veranderlijk patroon hoofdzakelijk hoofd, hals en schouders (maar kan ook elders) begint meestal rond 5 7 jaar Tourette syndroom = meest zeldzame vd ticstoornissen maar hiermee komt men vaak bij psychiater (itt voolopige ticstoornissen waarbij HA pt vaak terecht laat wachten) Geschiedenis: zie slides Diagnostisch proces Diagnostische criteria DSM-5 multipele motorische tics één of meer vocale tics (geluiden) gedurende ten minste 12 maanden aanwezig o tic moet niet hele periode aanwezig te zijn o soms tijdelijk alleen vocale of motorische tics o periode (max 3 maanden) geen tics begint voor leeftijd 18 jaar o opmerking: meestal zelfs al < 12 jaar (igv start bij pubers: vaak eerder iets neurologisch, zeker igv blanke voorgeschiedenis) niet gevolg van middelengebruik of specifieke neurologische aandoening (Huntington, postvirale encefalitis) Tics veranderen bij Tourette 2 soorten veranderingen o aard en lokalisatie vb. eerst oogknipperen, dan schouder, o intensiteit en frequentie dagschomelingen vb. avond meer dan ochtend 27 P a g i n a

28 over weken en maanden golvend patroon: heel opvallend bij kinderen (minder bij volwassenen) versterkende factoren o vermoeidheid, lang concentreren o soms: langere stress (examens, ) o soms: lichamelijke inspanning maar kan ook omgekeerd zijn! o koorts, infecties Voorkomen beginleeftijd: einde kleuterleeftijd prevalentie o in normale onderwijspopulatie 5/ (?) NB: in 1 onderzoek werd prevalentie 1,5 2,9% gevonden!! aanvaarde prevalentie: 1% vd schoolkinderen 6 16 jaar o volwassenen: ook ong 1% probleem: wie noem je dan Tourette? mensen die het ooit hadden: 1% mensen die nu nog symptomen hebben: 0,5% o mannen > vrouwen (4:1) o opgelet < 1/4 komt bij arts ( klinische bias) aanzienlijk hoger percentage bij kinderen met andere ontwikkelingsstoornis vb. 6% TS bij ASS TS: vaak geassocieerde problematiek o geassocieerde symptomen niet-obscene drangverschijnselen geometrisch, dingen rechzetten echopraxie (nadoen), echolalie (napraten), palipraxie (zichzelf nadoen), palilalie (zichzelf nazeggen) 28 P a g i n a

29 niet-obsceen onaangepast gedrag: kwetsende dingen zeggen e.d. complexe tics morbide tics (vb. kindje dat in moeder probeerde te knippen met schaar) obscene drangverschijnselen coprofenomenen vb. schuttingstaal (coprolalie), copropraxie (vb. borsten proberen aanraken), obsceen kijken < 1/3 personen op volwassen leeftijd context- of cultuurgebonden? (vb. Japan slechts 4%) impulscontroleproblemen plotse woedebuien: invoelbaar maar buiten proportie roekeloos gedrag o TS-plus TS + ADHD mogelijk tot 50% vd kinderen met TS heeft TS + ADHD redelijk courant bij jongens bij volwassenen niet zo goed onderzocht (wsl ong 8% TS + ADHD) veel meer comorbiditeit dan bij zuiver TS vnl in sfeer impulsinhibitie: CD, ODD, alcoholmisbruik functionele hinder bij TS + ADHD: bijna volledig toe te schrijven aan ADHD-component behandeling TS + ADHD vaak eerst ADHD-problemen impulsiviteit: gedragsmaatregelen medicatie rilatine? niet handig want methylfenidaat (dopaminestimulerend) versterkt tics kan wel maar voorzorgen! heel langzaam opbouwen (5 6 weken) continu geven (want vnl stop en start medicatie zorgt voor tics) tics opvolgen strattera (atomoxetine): tegen ADHD en geen verergering tics (maar duur en niet terugbetaald) Estulic (guanfacine), Dixarit (clonidine): α 2 -block vermindering TS en verbetering aandacht kinderen met TS + ADHD: ADHD blijkt vaker te verdwijnen dan indien niet met TS TS + OCG (obsessief-compulsieve gedragingen of symptomen) / OCD drang vs dwang drang = soort onbestemd gevoel (kan heftig zijn) vrij inhoudloos kan wel angst zijn maar is niet sturend dwang = vaak vrij complexe cognitieve inhoud als ik dit niet doe, dan zijn er consequenties vb. smetvrees kan ook dwanggedachte zijn zonder/met dwanghandelingen obsessie = dwanggedachte compulsie = dwanghandeling TS + OCG drang wordt dwang: obsessioneel worden van coprolalie en copropraxie niet-obsceen onaangepast gedrag / gedachten ook morbide gedachten echolalie en echopraxie, palilalie en palipraxie geometrische drang wordt perfectionistische dwang bij 11 80% vd personen met TS lijkt toe te nemen bij ouder w minder bij kinderen, meer bij adolescenten kinderen kunnen dit soort klachten niet goed verwoorden DUS goed bevragen! aanzienlijk meer hinder dan bij zuiver TS TS + OCD OCG kan OCD w bij TS obsessies en compulsies gaan meer met angst en magisch denken gepaard 29 P a g i n a

30 meer systeem in klachten klachten worden meer als ik-vreemd ervaren grens TS + OCG en TS + OCD is vaag andere comorbiditeit zelfverwondend gedrag hoofdbonken, krabben, met voorwerpen in lichaam prikken, oogletsels tot 60% vd TS-pt en? meer bij personen met MR ernst correleert met vss aspecten van TS stemmingsstoornissen: depressies verhoogde prevalentie bij TS verband met TS niet duidelijk ook verhoging bipolaire stoornissen gevonden angsten (faalangst, algemene angststoornis) duidelijk verhoogde prevalentie vaker samen met depressieve symptomen wsl secundair preventie! TS + ASS vaker bij globaler aangetaste kinderen (minder begaafd, ) prevalentie: 5 10% TS bij ASS handicap +++ Conclusie diagnostisch proces bij Tourette strak hanteren van diagnostische criteria bevragen geassocieerde symptomen!! DD evalueren van comorbiditeit Afwijkende onderzoeken Neuropsychologie aandachtsstoornissen problemen met responsinhibitie problemen met responsorganisatie o tgv ADHD-comorbiditeit?? zwakkere fijn-motorische controle? Baron-Cohen: problemen met intention editor Functionele brain imaging fmri tijdens vocale tics / coprolalie o controles activeren frontale cortex o TS-personen activeren frontale cortex + delen vh striatum PET-scan: andere koppelingen tss vss onderdelen vh frontaal-striataal systeem Oorzaken Multifactorieel! genetische voorbeschiktheid auto-immuunverschijnselen infecties o groep A-hemolytische streptokok o andere immuundeficiënties Genetische voorbeschiktheid erfelijkheid > 50% van variantie (al dan niet hebben) van TS 30 P a g i n a

31 patroon: dominant met variabele expressie o wsl één dominant gen waarvan expressie mee bepaald w door andere genen o gen: SLITRK1? epigenetische fenomenen? man zijn als genetische voorbeschiktheid o mannelijke hormonen zouden ook rol spelen in expressie TS o geen significante rol van testosteron na geboorte o bepaalde varianten van genen voor geslachtshormonen voorbeschikkend voor expressie TS? PANDAS? = Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococci PANDAS = auto-immuun fenomeen o mogelijk voorbeschikken bepaalde varianten van genen hiervoor geschiedenis: infectie (keelontsteking) met groep A streptokok kan leiden tot auto-immuunfenomenen o acuut gewrichtsreuma o aantasting van hartkleppen o Chorea van Sydenham = oudste PANDAS PANDAS en TS o bij TS 4 5x vaker sporen (ASLO) van infectie met (groep A) streptokokken o bij TS 10x vaker auto-immuun antistoffen tegen basale ganglia in hersenen o 2x vaker auto-immuun antistoffen bij TS pt en met sporen streptokokkeninfectie dan bij TS-pt en zonder deze sporen maar o niet duidelijk of PANDAS oorzaak / uitlokkende factor van TS kunnen zijn o mogelijk alleen rol in opflakkeringen behandelingsmogelijkheden van PANDAS o preventie: keelontsteking met streptokokken goed behandelen o andere behandelingen tegen auto-immuun fenomenen hebben effect niet bewezen bij TS Behandeling tics en TS Psycho-educatie!! kind en omgeving op hoogte brengen van wat TS is o ouders o leerkracht o klas o meeste kinderen zijn al voldoende geholpen met goede uitleg vaak veel stigma proberen vermijden! o vb. door in klas uitleg erover te geven Gedragstherapie habit revesal = kind aanleren om ipv tic beweging te hebben die hier dichtbij aanleunt maar minder storend is o vervangende tic principe tic geeft vooraf gevoel van spanning: hebben van tic doet dit gevoel verdwijnen opluchting (kan tic versterken) daarom: bij voorgevoel andere beweging uitvoeren die ontspanning kan geven vb. met veel kracht ergens tegen duwen o beloningsschema nodig exposure en response prevention o pt stelt zich bloot aan uitlokkende factor zeer geleidelijk w respons meer onderdrukt vb. aanraak-drang slechts 5x per uur toelaten o halen van doelstelling w beloond o enkel succes igv heel goede gedragstherapeut 31 P a g i n a

32 beperkte effectiviteit o korte termijn wel o lange termijn? o wsl meer effectief voor obsessief-compulsieve klachten dan voor tics Medicatie voor TS algemeen o geen medicatie die TS geneest o alleen medicatie om comfortabel te leven behoorlijke onderdrukking o tics hoeven niet helemaal weg o vaak medicatie nodig voor comorbiede aandoening: ADHD, OCD neuroleptica o welke GM? aripiprazole (Abilify), pimozide (Orap), risperidone (Risperdal) haloperidol (Haldol) tiapride (Tiapridal), sulpiride (Dogmatil) o allemaal dempend effect op dopamine-systeem o vaak al effectief in lage dosis o bijwerkingen (profiel wisselt van middel tot middel) motorische problemen cognitief sedatie aandacht- en geheugenproblemen vlak affect anticholinerge bijwerkingen vb. constipatie metabool eetlust neemt toe overgewicht metabool syndroom hormonaal: hyperprolactinemie clonidine (Dixarit, Catapressan) o zeer geleidelijk effect op tics: weken opbouw o gunstig effect op concentratie? o effect matig o bijwerkingen slaperigheid bloeddrukschommelingen emotionaliteit antidepressiva o SSRI s: Prozac, Serlain, o voor OCG / OCD o effectief bij volwassenen minder duidelijk bij kinderen o bijwerkingen: gering wat eetlustvermindering soms: ontremming soms: suïcidale gedachten bij kinderen en jongeren andere middelen o nicotine-pleisters (tijdelijk) o amantadine? o antibiotica als duidelijk in aansluiting bij infectie (~PANDAS) Tourette + ADHD o methylfenidaat kan heel zinvol zijn voor ADHD-component risico op tics: vnl tijdens eerste 6 weken 32 P a g i n a

33 zeer geleidelijk optitreren vanaf subtherapeutische dosis niet onderbreken als het werkt o atomoxetine o clonidine / guanfacine Andere behandelingen neurochirurgie o zeer zelden o ersntige indicaties vb. extreem zelfverwondend gedrag magnetische stimulatie: effect niet bewezen 33 P a g i n a

34 Angststoornissen Dr. Sijmons Belang Angstproblemen / -stoornissen: w te weinig onderkend en behandeld uitstel van erkenning op niveau kind/adolescenten, ouders/leerkrachten, hulpverlening maatschappelijk taboe zeer frequent Niet-behandelde ASTS bij < 18 jaar ontwikkelingstaken / algemeen functioneren komen in gedrang belangrijke voorspellers van psychiatrische stoornissen op volwassenheid ASTS behandelen = secundaire preventie Normale angsten vs pathologische angsten Normale angsten tijdens ontwikkeling evolutie o selectie van angstsysteem dat focust op bedreigingen in omgeving die voor specifieke leeftijden onmiskenbaar zijn en protectief voor leven en soort zijn o normale evolutie = universeel niet afhankelijk van kind tot kind afhankelijk van leeftijd (vb. baby kan enkel op omgeving rond zich reageren) cognitieve ontwikkeling o angst vloeit voor uit (be)dreiging: reële bedreiging of subjectief aangevoelde bedreiging o toenemende cognitieve mogelijkheden angsten complexer bij ouder worden (denken over wat je angstig kan maken) leeftijdsverloop Angst wordt angststoornis als er wanverhouding is tss inherente bedreiging gesteld door specifieke stimulus en cognitieve of lichamelijke reactie als angsten aanhouden (vb. bang blijven van donker) én er ernstige belemmering is van algemeen functioneren Normale vs pathologische angst normale angsten 34 P a g i n a

35 o = in essentie goedaardig o mild, voorbijgaand psychopathologische angsten o = niet in verhouding met uitlokkende situatie onwilekeurig irrationeel o leidt tot vermijding verstoring algemeen functioneren o ontwikkelings-psychopathologisch perspectief: klinisch significante angsten (angststoornissen) zijn uitvergrotingen van normale angsten Diagnostische kenmerken Verschillende angststoornissen separatieangststoornis (SAD) o overmatige angst bij separatie van (meestal) ouders o met bezorgdheid voor rampzalige gebeurtenis voor kind zelf of ouders die separatie kan veroorzaken tegenzin of weigering om naar school te gaan, te gaan logeren, alleen te slapen, alleen thuis te zijn, nachtmerries over separatie, lichamelijke klachten selectief mutisme (SM) o niet spreken in specifieke sociale situaties waar verwacht w te spreken (vb. school) ondanks normaal spreken in andere situaties (vb. thuis) gedurende 1 maand o niet te wijten aan gebrek aan kennis of vertrouwen met gesproken taal in specifieke sociale situatie o kenmerken vnl kleuters begin lagere school gaan zich op andere manieren uitdrukken vb. knikken, gebaren andere ontwikkelingsstoornissen uitsluiten! specifieke angststoornis o angst voor specifieke stimuli of situaties dieren, natuurlijke omgeving, bloed injectie verwondingen, bepaalde plaatsen, o blootstelling lokt onmiddellijke angstreactie uit o vermijding van angstaanjagende prikkel (is tot zekere hoogte wel normaal) sociale angststoornis (SAS) o verlegenheid, terugdeinzen bij contact (MEER dan enkel verlegenheid) 35 P a g i n a

36 o angst voor eigen optreden in sociale situaties o schrik voor negatieve beoordeling door anderen paniekstoornis o afgebakende periode van intense angst of discomfort o abrupt begin; piek binnen 10 minuten o lichamelijke klachten: hartkloppingen, zweten/koud zweet, beven/trillen, ademnood, borstpijn, nausea/buikpijn, duizeligheid o gevoel van controleverlies, gekte, doodgaan o typisch vanaf (14 ) 16 jaar agorafobie o uitgesproken angst/vrees bij gebruik openbaar vervoer, in open en gesloten ruimten, in massa of alleen buitenshuis zijn ( 6 maanden) o vrees over vermijding deze situaties owv gedachte dat ontsnappen moeilijk is of dat hulp niet beschikbaar is als panieksymptomen optreden gegeneraliseerde angststoornis (GAD) o angst, bezorgdheid over vroegere en toekomstige gebeurtenissen o lichamelijke symptomen rusteloos moe concentratieverlies prikkelbaarheid spierspanning slaapmoeilijkheden o minstens 6 maanden aanwezig voor diagnose Soorten angstreacties fear = angst(gevoel) = wat er zich in lichaam voordoet bij onmiddellijk optredende, zeer opvallende, specifieke en openlijke dreiging in nabije omgeving o reactie: ontsnappen of vermijden o normale, adaptieve reactie op gevaar (lichamelijk) o orthosympatisch zenuwstelsel (adrenaline) anxiety = (psychische) angst, (be)zorg(dheid) o aanhoudende dreiging met minder precieze voorspelling (waar, wanneer) vh gevaar o reactie: toegenomen fysiologische arousal o abnormale reactie op gevaar (cognitief) o HPA-as (cortisol) Diagnostisch kader: DSM-IV/5 vroeger categoriaal: ofwel normale angst ofwel angststoornis dan dimensioneel: geleidelijke overgang van normale angst naar stoornis nu: dimensioneel met nog tussenklasse o normale angst o pathologische angst = subsyndromale angststoornissen kinderen met angst die je ziet: beantwoorden vaak niet volledig aan criteria stoornis maar wel behandeling nodig dit is taal om dit te benoemen niet meer normaal en kan in volgend stadium overgaan in stoornis o angststoornis Gemeenschappelijke kenmerken van angststoornissen: stimulus / situatie lokt vss zaken uit gevoel: angst lichamelijke reacties o hoofdpijn (DD migraine) o buikpijn / misselijkheid (DD maagontsteking) o hartkloppingen, snelle hartslag o zweten 36 P a g i n a

37 o beven / trillen o ademnood / hyperventilatie o verstikkingsgevoel o duizeligheid o koude- of warmtegevoel (rood worden) o spierspanning: pijnklachten gedachten: negatieve affectiviteit o negatieve lading toekennen aan gebeurtenis (maakt ook dat men er eerder onaangenaam gevoel aan associeert) o negatieve emotionaliteit o neuroticisme gedrag bij angst: vechten / vluchten = vermijding o schoolweigering / partiële afwezigheid o weinig / geen buitenschoolse activiteiten o geen deelname aan activiteiten met buitenhuis slapen Epidemiologie prevalentie: angst met significante impact op algemeen functioneren (GCAS) o 5 10% o AS = meest frequent voorkomende kinderpsychiatrische stoornis!! leeftijdsverschillen o gemiddelde leeftijd van ontstaan angst: 8 jaar o 50% ontstaat tss 6 12 jaar geslachtsverschillen o meisjes rapporteren gemakkelijker angstklachten dan jongens voor alle angsttypes behalve OCD op alle leeftijden o geslachtsverschillen zijn nauwelijks significant cultuur en socio-economische status o etnische minoriteiten trend (nog onvoldoende studies) meer angsten o zwarten en kleurlingen meer angsten dan blanken o culturele verschillen omtrent inhoud vd angsten o socialisatie door ouders aangebracht o socio-economische status: armoede, geweld, ontberingen Comorbiditeit verloop prognose comorbiditeit met andere angststoornissen o = homo-typisch o grote kans om ook andere angststoornis te hebben als men er al één heeft! comorbiditeit met andere kinder- en jeugdpsychiatrische stoornissen o = hetero-typisch o depressie is absolute nummer 1!!: OR 8,2 o CD / ODD 3,1 ODD = opstandige gedragsstoornis: kinderen moeten in angststoornis vaak opstandig w om vermijdingsgedrag te kunnen doen o ADHD 3,0 (uiten gevoelens altijd heel erg) gelijktijdige vs sequentiële comorbiditeit o angst in kindertijd depressie tijdens adolescentie (kans vrij hoog) o vroege depressie voorspelt angststoornissen (uitzondering: OCS) o AS als voorloper van bipolaire stoornis 37 P a g i n a

38 Etiologie - pathogenese Individuele kwetsbaarheden: genetica (ong. 30%) temperament o temperament-model van Rothbart en Bates temperament = manier van indrukken op te doen, te interpreteren en te verwerken en vnl hoe ermee om te gaan deels genetisch deels evolutie door opvoeding, ervaringen, reactiviteit (onvrijwillig) = spontane, onwillekeurige manier van te reageren op bepaalde prikkels negatieve affectiviteit (NA) = toekennen van negatieve lading aan gebeurtenis onaangename betrokkenheid op omgeving neiging tot subjectief leed, angst, bezorgdheid, droefheid gedragsinhibitie (15% vd bevolking) = inhibitie van aan gang zijnde motorische programma s extreme inhibitie, onzekerheid bij confrontatie met nieuwe objecten, mensen, gebeurtenissen vnl in volledigheid bij jonge kinderen vb. panisch als ze op school w achtergelaten fysiologische arousal mogelijke voorloper van selectief mutisme sociale angststoornis positieve affectiviteit (PA) = toekennen van positieve lading aan gebeurtenis 38 P a g i n a

39 extraversie / sterk opkomend voor zichzelf neiging tot aangename betrokkenheid op omgeving mate waarin men zich actief, gelukkig en enthousiast voelt regulatie van reactieve processen (vrijwillig): effortful control (EC) = doelbewuste controle: capaciteit om actieve controle te verwerven over overheersende gedrags- en emotionele processen (reactiviteit) vaardigheid om dominante respons te onderdrukken om subdominant antwoord te geven vrijwillig aandacht / gedrag inhiberen (inhibitiecontrole) activeren (activatiecontrole) aandacht focussen of verschuiven (aandachtscontrole) executieve aandachtsnetwerken doel: lange termijndoelen, sociaal gedrag o angstgevoeligheid misinterpretatie van lichaamssignalen voorspelt latere paniekstoornis informatieverwerking: cognitieve modellen van informatieverwerking bij angst o informatieverwerkingsbias = selectieve aandacht voor dreiging in omgeving vb. 2 dingen misgelopen op volledige dag: het was een rotdag inhibitie onmogelijk! milde angst vermijding = CGT (cognitieve gedragstherapie) effectief ernstige angst niet te ontkoppelen van dreiging = CGT niet effectief onderwerp vd informatiebias varieert naargelang leeftijd (met bijhorende normale angst): alle jonge kinderen hebben informatiebias voor dreiging vermindert met toenemende leeftijd bij niet-angstige kind neemt toe met leeftijd bij angstige kind o interpretatiebias = overmatig dreigende interpretaties maken van ambigue situaties behandeling kan informatiebias verminderen angst verminderen stabiel over tijd niet aanwezig bij jonge kinderen: verschijnt met voortgaande ontwikkeling fysiologische arousal: hoge schrikreflex o verstoring vd autonome reactiviteit: hoger hartslagritme bij stress ademhaling (hyperventilatie) slaap o lichaam moet tot rust komen als je angst wil inperken! Omgevingsfactoren (70%) trauma / stressoren o separatie o gezondheidsproblemen o echtscheiding o verlies o misbruik o ouders met weinig sociale steun o hoge stressniveaus o depressieve moeder o beperkte familiale openheid op invloeden van buiten gezin o omgang met leeftijdsgenoten uitsluiting / verwerping / pesterijen sociale angststoornis 39 P a g i n a

40 hechting opvoedingsstijl: optimaal is combinatie warmte en zelfstandigheid o warmte tov kritische houding / verwerping emotionele regulatie o controle tov zelfstandigheid zelfwerkzaamheid angstconditionering o klassieke conditionering: directe traumatische ervaring o modeling: leren obv observatie angstige reacties van anderen o verbale informatiepathway: overdracht negatieve informatie over onderwerp Onderhoudende factoren vermijding cognitieve vervormingen Protectieve factoren regulatieprocessen (reguleren van emoties) positieve cognitie coping mechanismen (vb. praten) Diagnostisch onderzoek multi-informant gedragsvragenlijst vb. *CBCL interview kind / jeugdige, ouders o ongestructureerd klinisch interview o (semi-)gestructureerd interview DISC: Diagnostic Interview Schedule for Children ADIS-C: Anxiety Disorders Interview Schedule for Children vaak gebruikt: *K-SADS: Kiddie Schizophrenia and Affective Disorders Schedule o observaties vb. PICA: Pictorial Instument for Children & Adolescents zelfrapportagevragenlijsten o MASC: Multidimensional Anxiety Scale for Children o SCAS: Spence Children s Anxiety Scale o *SCARED: Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders o KAV: Koala Angst Vragenlijst oudervragenlijsten o zelfrapportagelijsten hebben vaak ouderversies o PAS: Preschool Anxiety Scale familieanamnese o opvoedingsstijl in gezin o andere psychiatrische stoornissen of angsten in gezin? o ontwikkelingsanamnese (hechting!) psychodiagnostisch onderzoek: op specifieke indicatie lichamelijk onderzoek 40 P a g i n a

41 Behandeling Behandelingsschema Psycho-educatie: behandeling begint met uitleg geven!! voorkomen symptomen (vb. lichamelijke kenmerken zijn ook deel vd angsten) etiologie en pathogenese onderhoudende factoren o vermijding, cognitieve vervormingen o comorbiditeit verloop o chronische aard, kans op herval o invloed van comorbide psychiatrische stoornissen prognose behandelmogelijkheden CGT = cognitieve gedragstherapie gevoel: angst emotieregulatie o emoties herkennen o relatie gevoel lichaam lichamelijke gewaarwordingen emotieregulatie o ontspanningsoefeningen vb. buikademhaling, spierrelaxatie o moeten geoefend w op momenten dat ze niet angstig zijn opdat ze dit kunnen gebruiken als ze angstig zijn gedachten (be)zorg(dheid) cognitieve herstructurering o angstopwekkende gedachten herkennen/vervangen door angstverminderende gedachten o leren nadenken of het normale gedachte/gevoel is of niet gedrag (leerproces!) desensitisatie (heel effectieve psychotherapie!!) o rangschikken van angstaanjagende situaties: minst meest beangstigend o blootstelling o lof en bekrachtiging Gezinsbehandeling ouder-kind interacties o hechtingstype benoemen o oorzaak aanpakken opvoedingsstijl omgaan met angstig kind o angst accepteren + bespreken (zonder kant-en-klare oplossingen) o goed voorbeeld zijn in omgaan met eigen angst, angst niet aanwakkeren o probleemsituaties oplossen (tussenstappen!) 41 P a g i n a

42 o letten op dingen die kind wel goed doet: trots zijn, vertrouwen uitspreken o kind stimuleren om zelfstandig dingen te ondernemen (passend bij leeftijd) o stimuleer kind om dingen die hij uit weg gaat toch te doen o hou vol wat goed gaat o ga niet te veel mee met vermijding, wees zuinig met geruststellen o denk samen na over beloningen o zet niet door bij paniek! Medicatie eerst psychotherapie!! medicatie: kan om kind uit viscieuze cirkel te halen maar enkel in combinatie met psychotherapie! o bij (matige tot) ernstige angststoornis o bij partiële respons op psychotherapie o bij comorbide stoornissen welke medicatie? SSRIs! 42 P a g i n a

43 Trauma en psychopathologie prof. Adriaenssens Belangrijke oorzaak van treffen vd normale ontwikkeling: mishandeling, trauma, geweld Inleiding Netwerken van geweld traumatische ervaring kunnen in veel verschillende richtingen gaan als je in gezin bepaalde vorm kan terugvinden: ook sneller andere vormen o vb. kindermishandeling hogere kans op ouderengeweld o als kindermishandeling opgelost is: kernmechanismen van geweld blijven aanwezig w afgeleid naar andere persoon vb. echtgenoot Vroeger: vaak discussies met ouders ik moet mijn kind niet opvoeden zoals gij dat doet ondertussen is geweldloze opvoeding meer normaal bij ons discussie wel nog vaak met mensen die uit landen komen waar dit mag normaal bij hun o dan moet je stappen zetten om duidelijk te maken dat we geweldloze opvoeding willen Onderzoek naar negatieve jeugdervaringen (ACE study, Felitti, 1998) deelnemers o als kind mishandeld / verwaarloosd / misbruikt o opgegroeid in gezin met aan alcohol- of drugs verslaafde ouder o opgegroeid in gezin waar moeder mishandeld werd o opgegroeid met ouder in gevangenis o vonden sterke relatie tss psychische en lichamelijke gezondheid van personen vs deze negatieve emotionele ervaringen in jeugd o veel chronische ziekten bij volwassenen w decennia eerder bepaald (in jeugd): overgewicht, diabetes, hartproblemen, o als kind traumatische ervaringen men leert dat lichaam niet in staat is om je te beschermen tegen geweld vb. op volwassen leeftijd kom je bij huisarts: "je moet iets doen aan je obesitas", pt en HA denken beiden dat dit gaat lukken wanneer pt buiten gaat maar wanneer pt thuis is: trekt ijskast terug open dubbelzinnige relatie met eigen gezondheid hersenen begrijpen het probleem wel lichaam zegt "de pot op": men kan voor lijf niet zorgen want dat lijf heeft ervoor gezorgd dat pt en niet iemand anders misbruikt is in zijn jeugd 43 P a g i n a

44 o levensloop: indrukwekkende cascade waarvan men in KJP eerste elementen ziet Kindermishandeling Verstoring neurobiologische ontwikkeling Sociale, emotionele en cognitieve beperking Vervroegd overlijden want hebben te weinig voor zichzelf gezorgd Ziekte, handicap en sociale problemen Ontwikkeling risicogedrag gezondheid psychisch welzijn Vormen van kindermishandeling meeste kinderen die mishandeld worden: maken GEWELD mee o = mengvorm van alle soorten mishandeling o taak als zorgverlener: kijken waar beleving begint! fysieke en seksuele mishandeling o losstaande gebeurtenis o herhaalde gebeurtenis verwaarlozing en emotionele mishandeling: chronisch interactiepatroon kenmerkend voor relatie dader / kind Typologie stressoren type I trauma = acute stressor o niet misbruikgebonden o oa éénmalig ernstig traumatisch gebeuren als ontwikkeling verder normaal verlopen: men kan hier normaal uit herstellen geen psychiatrie nodig er is verdriet e.d. maar je moet gewoon gezin en omgeving motiveren om elkaar tijd, vriendschap, hulp (praten), te geven op begin heel erg mee bezig: gaat op en af na tijdje (ong 1 1,5 jaar) kan je het plaats geven integratie integreren in zelfbeeld verwerking tov dader type II trauma = complex trauma (trauma developmental disorder, complex posttraumatic stress disorder) o chronisch en/of misbruikgebonden stressor oa terugkerende meervoudige stressoren verstoorde ontwikkeling dader binnen opvoedsysteem wortelt in vroege kindertijd o verantwoordelijk voor emotionele, gedrags- en cognitieve stoornissen! affect en impulsiviteit regulatie aandacht en concentratie zelfbeeld hechting en relaties met anderen 44 P a g i n a

45 somatisatie (vb. buikpijn, slapeloosheid, ) verstoring van mentalisatieprocessen = problemen om zich in te leven in ander persoon logisch want nooit is iemand in schoenen kind gaan staan kind heeft nooit geleerd dat inleving bijdraagt tot correct gedrag uitleggen aan kind dat het één rode draad is waardoor problemen er zijn Trauma, gehechtheid en hersenen Neurobiologie van trauma Kindermishandeling beschadigt neurobiologische processen en verstoort normale zelforganisatie omvang hersenen neemt sterkst toe in eerste levensjaar: neuronen vormen vanaf geboorte netwerken (2 jaar) neurale netwerken zijn heel gevoelig aan stimulatie! o kind dat hele tijd in buggy/relax/ zit: hersenen w niet geprikkeld en niet gestimuleerd veel minder vertakkingen en neurale synapsen w ontwikkeld dan als men ermee bezig is (ertegen praten, oppakken,...) o neurale netwerken die er al waren maar als men niet met kind bezig is: neurale netwerken verdwijnen o DUS kind ontwikkelt overal tekorten Kindermishandeling ontregelt stress-huishouding significante correlatie tss aanhoudende stress, verhoogd cortisolniveau en beschadiging vd hippocampus o bij trauma is er productie van forse hoeveelheid stresshormoon o toxische dosissen cortisol leiden tot afsterven van hippocampale cellen hippocampus tot 30% kleiner terwijl deze net belangrijk is voor herinneringen juist te stockeren neuron in rutige omgeving ontwikkelt veel beter dan neuron die ontwikkelt in stressvolle omgeving heel arme cel kan veel minder vertakkingen maken gevolg: makkelijker leerproblemen, moeilijker om emoties te regelen, MRI: verschillen tss trauma en normaal o ventrikels groter o vermindering neurale netwerken: weefsel ziet er sponsiger uit (minder stevige structuur) o verlies corticale cellen (minder leerervaringen, geheugenfuncties, ) Kindermishandeling beschadigt emotionele geheugen wat gebeurt er normaal met informatie die gescand wordt? o hoge baan via neocortex: informatie w gedetailleerd bekeken o lage baan langs limbisch systeem: scannen op veiligheid niet iedereen reageert gelijk sommigen lopen naar gevaar toe (fight) sommigen lopen weg (flight) anderen blijven staan en doen niks als amygdala vaak aan werk is (veel traumatische ervaringen): w hyperactief kinderen beginnen heleboel situaties te interpreteren als alarm o als kind alleen is bij volwassene (na time-out): kind heel rustig want ondertussen heeft hoge baan (prefrontale cortex) kunnen interfereren o kinderen lijden onder hyperactiviteit van limbisch systeem: continu misinterpretaties van gebeurtenissen waardoor lijf in gevechtspositie gaat maar als hoge baan dan screent: kind heeft door dat het fout was therapie: herconditioneren amygdala jongere leert om meer over situaties na te denken, o we kunnen amygdala desensibiliseren 45 P a g i n a

46 o hierbij helpt het om op neutrale plek te zijn (vb. niet thuis, niet in leefgroep waar vanalles al is misgelopen) DUS: symptomen van constructiefouten Stoornissen complexe stressstoornis (zie eerder) posttraumatische stressstoornis o DSM-IV criteria blootstelling aan traumatische ervaring traumatische gebeurtenis w voortdurend herbeleefd in spel, dromen, opnieuw voelen, hallucinaties, dissociatieve episodes met flashback, trauma-specifieke heropvoeringen, fysiologische reacties bij stimuli die op aspect vd gebeurtenis lijken of symboliseren intens psychisch lijden bij stimuli die gebeurtenis symboliseren of erop lijken aanhoudend vermijden van prikkels die bij trauma horen of dempen vd algemene reactiviteit pogingen om gedachten, gevoelens, plaatsen, betrokken mensen en gesprekken erover te vermijden onvermogen om zich belangrijk aspect te herinneren verminderde belangstelling voor activiteiten, gevoelens van onthechting/vervreemding, niet in staat lief te hebben, geen toekomst meer hebben aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid moeite met slapen, prikkelbaar, woede, moeite met concentreren, overmatig waakzaam, overdreven schrikreacties, dit is vaak reden waarom ze op consultatie komen vb. leerproblemen o natural history van PTSD o verruimen vd gediagnosticeerde groep: nu ook PTSS voor personen met minimaal psychotrauma getuigen wie secundair slachtoffer is trauma kan achtergrond zijn van iedere psychiatrische stoornis (tot 50% vd kinderen in KJP): traumagerelateerde psychopathologie o acute stressstoornis o PTSS o depressie o pathologische rouw o separatie angststoornis o andere angststoornissen o somatisatiestoornis o drugverslaving o slaapstoornis o hechtingsstoornis o antisociale gedragsstoornis o eetstoornis o paniekstoornis o dissociatieve stoornis 46 P a g i n a

47 o persoonlijkheidsstoornis Continuïteit? aspecten van mishandeling kenmerken kind o leeftijd o geslacht o temperament o handicap ernst frequentie sociale steun Gevolgen op lange termijn 25% vd slachtoffers heeft ernstige langetermijn gevolgen 50% heeft faseproblemen o tegen volwassen leeftijd hebben ze het plaats gegeven in leven o ze hebben het er niet continu moeilijk mee Behandeling 3 elementen die beschermen vormen basis voor therapeutisch beleid taxatie = waar leg je de verantwoordelijkheid voor wat je meegemaakt hebt? o als je verantwoordelijkheid bij volwassene ("ik was nog maar een kind") legt: beter beschermd dan als je ze bij jezelf legt ("ik had het moeten gaan zeggen") coping o actieve coping (ik laat me niet doen!) = beter beschermd dan passieve coping ("het is al slecht begonnen bij begin van mijn leven") steun en erkenning: heel beschermend!! o mss geen erkenning van ouders o erkenning van vrienden, hulpverleners, ("ik geloof in u") hulp organiseren in die 3 elementen!!: traumabegeleiding tempo slachtoffer respecteren steun en erkenning geven taal geven helpen van passief naar actief copen te groeien leren dat ze verantwoordelijkheid niet bij zichzelf leggen Evidence-based behandelen: traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TG-CGT) 6 stappen stabilisatie en betrokkenheid psycho-educatie (pt zichzelf beter doen begrijpen) angst management exposure cognitieve herstructurering herval preventie 47 P a g i n a

48 Anorexia nervosa prof. Danckaerts Op jonge leeftijd afvallen is altijd alarmteken!: kinderen zijn nog a/h groeien dus als zouden eigenlijk gewicht moeten bijkomen atypischer beeld: kunnen nog echt niet over anorectische gedachten spreken gaan meer met gedragsbeeld moeten werken Definitie anorexia nervosa (AN) DSM-IV (verschillende problemen mee) weigering lichaamsgewicht te handhaven op minimaal 85% van voor leeftijd/lengte te verwachten gewicht o ~ BMI 14,5 o igv kinderen: BMI is moeilijker te gebruiken eerder curves met percentielen intense angst om in gewicht toe te nemen o veel minder bij jonge kinderen verstoord lichaamsbeeld o jonge leeftijd: minder erkenning hiervan amenorroe (3 cycli) o moeilijk criterium want jonge kinderen hebben vaak eerste maandstonden nog niet gehad DSM-5 restrictie op voedselinname leidend tot lager dan minimaal verwacht gewicht intense angst om in gewicht toe te nemen of gedrag dat ertoe leidt dat dit minimaal verwacht gewicht niet gehandhaafd blijft verstoord lichaamsbeeld of persistente weigering om ernst van gewichtsprobleem te onderkennen o vb. schouder ophalen goh ik weet niet, het is niet zo erg ernstcriterium = BMI Algemeen Subtypes beperkende (restrictieve) type o kan echt heeeeel weinig zijn dat ze eten o vnl bij kinderen en pubers vreetbuien / purgerende type o vreetbuien o laxantia, zelfgeïnduceerd braken, diuretica Voorkomen lifetime prevalentie o 0,3 1% bij vrouwen o mannen: 10x minder pubers 0,7% meeste beginnen jaar maar er zijn uitlopers in beide richtingen igv jongen: nog veel koppiger dan meisjes bij behandeling Prognose langdurig proces o therapie 1 1,5 jaar o volledig herstel meestal pas na 5 jaar 48 P a g i n a

49 na jaar: 75% volledig hersteld mortaliteit op lange termijn hoog (6 20%)! o maar in kinderpsychiatrie zelf meestal niet: pas later in ontwikkeling lichamelijke complicaties suïcide o outcome beter igv start behandeling in vroeg stadium! niet té terughoudend zijn met stellen diagnose en opstart behandeling Differentiaal diagnose functionele dysfagie (slikvrees/braakvrees) o = van ene op andere dag niks meer kunnen eten omdat je niks meer kan slikken o kan vb. tgv trauma somatoforme stoornis o = klachten die zich voordoen als somatische klacht maar psychiatrische oorzaak hebben o met buikpijn selectief eetgedrag depressie middelenmisbruik somatische problemen o infecties o chronische darminfectie, diabetes, o hormonale oorzaken o maligne proces Geassocieerde problematiek onderliggend heel vaak angst-gestuurd o angst om goed te doen, wil om te doen behagen, idee dat het nooit goed genoeg is o meestal vooraf aan AN vaak andere obsessies en compulsies aanwezig of aanwezig geweest (ook angstgerelateerd) o gegeneraliseerde angststoornis o obsessief compulsieve stoornis o separatieangststoornis o sociale fobie soms sociale meisjes maar geregeld gevoel van niet volledig aanvaard te w of betrokken in schoolintriges enzo (minderwaardigheidsgevoel) vaak dysfore pt en: hebben vaak weinig plezier in dingen graduele afbouw activiteiten (dus vnl tijdens AN proces) o is gevolg van minder eten: reserves geraken op, w hypomaan o maar depressie als zodanig kunnen ze niet herkennen bij zichzelf: soort van niet meer voelen hyperactiviteit o doen veel en vaak aan sport o vnl in functie van: hoe meer ik beweeg, hoe meer ik kan afvallen neuropsychologische deterioratie alle cognitieve functies (door tekort aan glucose) o aandacht o geheugen: lijkt alsof ze dommer w o visuo-spatieel inzicht Complicaties: lichamelijke weerslag vergelijken met lichaam dat in winterslaap is gegaan alle autonome functies gaan trager gaan: zie je aan buitenkant van lichaam algemeen o lethargie (moe) o groeivertraging 49 P a g i n a

50 door hypothalamische dysfunctie malnutritie = irreversibel op lange termijn o kou vitale tekens o bradycardie (potentieel levensbedreigend!) o hypotensie o hypothermie maturiteit: vertraging pubertaire ontwikkeling gastro-intestinaal o buikpijn o doordat bewegingen darm ook tot stilstand komen: obstipatie o fecale impactie huid: ze zien eruit als oud vrouwtje o droge huid o haaruitval o lanugo = donshaartjes waarmee baby s geboren w (bescherming tegen hypothermie) o acrocyanose o hypercarotenemie (geel) o breekbare nagels musculoskeletaal o spierzwakte want spieren w opgegeten o osteopenie o scoliose = onomkeerbaar als het te lang duurt cardiovasculair o bradycardie langer QT-interval gestegen risico op plotse dood o perifeer oedeem o gebrekkige perifere doorbloeding o hartfalen (oa hypokalemie) = potentieel dodelijk zeker bij mensen die veel braken! opname noodzakelijk! CZS o epilepsie o perifere neuropathie o myopathie o verminderde hersenmassa (niet altijd reversibel) metingen: meest karakteristiek o hypogonadotroop hypogonadisme < LH <FSH o hypercortisolemie In de praktijk: lastig meisjes die hier bewust mee bezig zijn: ontzettend goed in verstoppen van wat er gaande is o aan ene kant heel fier dat ze dat zo goed kunnen vermageren o toch kunnen ze het zo goed verstoppen ouders hebben het vaak niet door waarmee heeft late herkenning te maken? o geen gewichtsverlies: kinderen die in groeispurt terecht komen verliezen geen gewicht, maar groeien terwijl (zouden eigenlijk in gewicht moeten bijkomen) o zeer inventief in reductie hoeveelheden vb. veel prutsen met eten veel doen op bord met scheppen enzo maar als je goed kijkt wat ze nu eigenlijk echt eten: bijna niks w gegeten o selectief eetgedrag o soms verwarrende preoccupatie met voeding vb. altijd willen koken 50 P a g i n a

51 o verstoppen via kleding, gewicht manipuleren (vb. heel veel drinken op voorhand, gewicht in zakken steken, ) je moet ze wegen in bijna ontklede toestand o actief/sportief o vermijden medisch onderzoek op school! alle kinderen die niet naar medisch onderzoek willen moeten eigenlijk opgevolgd w vb. blauwe plekken, anorexia nervosa, pt en eerder angstig-perfectionistisch voordien Etiologie Blijft eigenlijk groot mysterie genetische factor o familiaal risico: RR bij vrouwelijke 1 e -graadsverwanten is 11,3 o schatting erfelijkheidscoëfficiënt (obv tweelingenstudies): > 50% 50% erfelijke redenen waarom men AN krijgt 50% niet-erfelijke redenen o onderzoek naar neurotransmitters: genassociaties serotoninesysteem? inconsistente bevindingen vroege ouder-kind factoren o er lopen vaak gekke moeder-dochter relaties bij (vb. heel controlerend, ) maar is moeilijk uit te maken of dit kip of ei is o hechtingsstoornissen: komt vaker voor bij anorexia nervosa zeker niet bij merendeel vd AN pt en! o seksueel misbruik: relatie met boulemia nervosa (probleem vaak bij wat oudere pt en) o NIET: anorexogene gezin (oude term) mama heel streberig geen implinciete toelating geven aan dochter van iets anders te mogen zijn dan hoe mama het perfect ziet vader w helemaal buitenspel gezet zeer zeldzaam: PANDAS o = auto-immuunreacties nadat men ooit streptokokkeninfectie heeft gehad culturele invloeden: schoonheidsideaal / sport o Westerse ziekte!!: oorzaken we hebben voldoende eten eten heeft zekere betekenis: ouders hebben graag dat kind goed eet mama w nog steeds gezien als persoon die daarvoor moet zorgen als kind zegt ik eet niet meer : is rechtstreekse rebellie tov mama (niet tov papa) o komt niet voor in ontwikkelingslanden Verklaringsmodellen (nog geen enkele zekerheid) oudste: psychodynamische model o psychologische conflicten (Freudiaans) onderdrukking sexuele fantasieën tov papa rejectie vrouwelijke sexualiteit intrafamiliale oedipale strijd o AN = oplossing voor deze driftenconflicten want men blijft klein dus er moet geen concurrentie zijn met mama ontwikkelingsachterstand emotieregulatie en zelf-concept in interactie met materneel overinvolvement spanningsveld in puberteit o gaat ervan uit dat puberteit fase is waarin dochter kritiek moet kunnen uiten op ouders/mama 2 mogelijkheden waarbij men rebellie minder kan uiten dominante moeder die dit niet toe laat mama die perfect is waardoor je er niet tegen kan rebelleren o igv AN: ze voelen dat er verdoken aandacht en ongerustheid is van mama (terwijl ze zelf erboven staan) = verdoken rebellie 51 P a g i n a

52 hebben gevoel dat ze mama te snel af zijn AN = fobie : pathologische angst voor volwassen lichaam o met inenging bewustzijn en ontwikkeling rituelen: angst voor vetheid ipv nastreven van dunheid o obsessionele angsten: hygiëne, controleren, veiligheid, gezondheid, AN = identiteitsstoornis o hebben lege identiteit : meisjes met weinig eigen karakter, weinig standpunten, o via vermageringsproces: ineens vinden ze identiteit, iets waarin ze goed zijn en wat ze beter kunnen dan anderen dus zelfevaluatie = gewicht Ze komen in visieuze cirkel terecht: na tijdje komen ze vast in negatieve cognities en in gebrek aan energie om er nog iets aan te doen kunnen dan heel koppig zijn in toch maar niet iets eten Behandeling Algemeen ideale behandeling (zeker voor kinderen): dagbehandeling o hier zijn nog onvoldoende mogelijkheden toe in België! o zijn vaak meisjes die nog goed in gezinscontext functioneren als anderen het tijdrovende en belangrijke moment van maaltijd deels willen overnemen kan soms ambulant lukken maar vaak (langdurige) opname noodzakelijk idealiter: 3 soorten verantwoordelijkheid nemen o arts (liefst niet psychiater): lichamelijke bewaken hierover spreken met AN meisje rationaliteit bespreken met meisje BLIJVEN motiveren dat dit niet gezond is: op bepaald moment wordt cognitieve terug wakker en dan gaat meisje dit zelf ook inzien iedere keer terug streefdoel zetten mag ook niet te snel want anders is het pseudoproces en gevaarlijk proces o diëtiste: voedingsadvies meisjes kunnen vaak uren praten over voeding dit is hier kanaal voor o psychiatrie: psychotherapie gezinstherapie individueel ambivalente motivatie: motivatietechnieken + enige dwang onvermijdelijk o vroeger heel streng regime werkte niet zo goed (nihilisme, krijgen idee dat ze niets meer waard zijn) o iets toegeeflijker regime w beter geaccepteerd! 52 P a g i n a

53 Ambulante behandeling lege artis arts bepaalt minimum gewicht en streefgewicht diëtiste geeft voedingsadvies gezinstherapie o vnl bij < 15 jaar (eens erboven: EBM geen echte waarde) o belang: vnl leren wat iedereen zijn rol is, hoe er gecommuniceerd moet w, o langdurige, intensieve behandeling intensief: begin 2x/w later 1x/w langdurig (> 1j): tot gewichtsherstel en stabilisatie o grote problemen tss kind en ouders? hoog-kritische gezinnen: eerst ouders en adolescent afzonderlijk zien (fase 1) laag-kritische gezinnen: direct samen o vss dingen die aan bod moeten komen bij uitleg aan ouders: psycho-educatie oorzaak AN onbekend gezin is niet pathologisch kind is niet anorexia nervosa maar kind gaat wel veranderd zijn na ziekte: ondertussen puberteit doorgemaakt ziekte met langdurig verloop potentieel gevaarlijke complicaties noodzakelijk om te behandelen o tegenwoordig veel gewerkt met multiple family therapy = verscheidene gezinnen samen in behandeling rondom zelfde problematiek waarom? gezin oorzaak wel belangrijk bij genezingsproces hierdoor voelen ze zichzelf niet meer persoonlijk mislukt in opvoeding: ze herkennen het en ze hebben door dat het ziekteproces is Eisler: gezin organiseert zich rond probleem eetstoornis domineert gezinsleven beperking in gebruik van aanpassingsvaardigheden van gezinsleden uitvergroten gezinsdynamieken verenging tijdsperspectief naar hier en nu niet meer voldoen aan noden horend bij vss levensfasen o gezinsbehandeling: in verschillende fasen om te leren ermee om te gaan fase 1: rond voeding/gewichtsherstel 4 6 maanden gezinsmaaltijd = observatie gezinspatronen ouders hebben controle over hoe veel kind moet eten zoeken zelf hoe veel dit moet zijn voor gewichtsherstel (ondersteund door therapeut) omdat cognitie meisje zo afwezig is dat ze het niet zelf kan beslissen andere thema s w uitgesteld gewichtsherstel is cruciaal voor omkering vd lichamelijke weerslag van AN! moet soms geforceerd gebeuren maar voorzichtig: te snelle gewichtstoename kan ook potentieel gevaarlijke effecten hebben fase 2: stabiel gewicht 3 4 maanden overgang maken van controle door ouders controle door adolescent siblings: bijdrage mbt activatie / ondersteuning fase 3: algemene therapeutische fase 2 3 maanden adolescentaire thema s: ontwikkeling persoonlijke autonomie puberteit socialisatie 53 P a g i n a

54 separatie ouders seksualiteit iedereen moet leven herorganiseren na lange en intense focussen op AN individuele therapie: zoeken naar aanknopingspunten in redeneerwijze van meisje zelf o doelen eetgedrag veranderen verbreden van tunnelzicht waar ze op dat moment in zitten gestoorde cognities mbt lichaamsbeeld en belang ervan veranderen zelf-expressie op andere terreinen dan diëten bevorderen ontwikkeling emotie-regulatie en zelf-concept bevorderen aanwezig stellen van de andere o type individuele therapie: niet belangrijk! o cognitieve remediëringstherapie (CRT) principe: naar zelfde probleem kan je op vss manieren kijken doel verbeteren vd executieve functies: set shifting en grotere geheel leren zien inflexibele gedragingen en gedachten flexibeler maken hollistisch leren denken promoten van reflecteren zo komen tot meer bewustzijn metacognitief denken versterken nadenken over sterktes en zwaktes veranderen van cognitieve strategieën ontdekken van nieuwe denkstrategieën verschil met CBT: gericht op denkproces, niet op inhoud medicatie o geen specifieke behandeling gekend o fluoxetine (Prozac ) kan neiging tot herval verminderen geen snellere gewichtstoename o olanzapine (Zyprexa ) = atypisch antipsychoticum krijg je honger van maar wil is sterker dan wat medicamenten kunnen teweeg brengen helpt soms wel om neurotische gedachten waar ze in vast zitten aan te passen: effect op anorectische ruminatie die verbetering in weg staat gewichtstoename als neveneffect antipsychotica: niet blijvend bij AN o cyproheptatine (Perlactin, 1 e generatie antihistaminicum) matig effectief qua gewichtsbeïnvloeding weinig gebruikt in praktijk Residentiële behandeling criteria voor opname (geen exacte criteria, richtinggevend) o BMI < 13 o braken met gestoord kaliumgehalte o QT-verlenging op ECG o decompensatie gezinssysteem = gezin zegt wij kunnen niet meer o geen evolutie na ambulante therapie (2 3 maanden bezig) behandeling is zelfde als ambulant maar bijkomend o intens contact met leeftijdsgenoten zitten in verschillende fasen AN: kan stimulerend werken ook leeftijdsgenoten met andere psychiatrische stoornissen kunnen positief werken (vb. doe niet zo flauw en eet die boterham gewoon ) o gewichtstoename: richtcijfer 1 1,5 kg/week o diëtiste beschikbaar: graduele opbouw calorie-inname o monitoring vitale parameters o mogelijkheid van sondevoeding! als echt laag gewicht men kan niet anders dan sonde plaatsen om ze te voeden 54 P a g i n a

55 meestal s nachts want dan zijn ze er zo minimaal mogelijk bewust van: anders mss excuus ik heb toch al gegeten enkel als het écht niet anders kan vb. als maaltijd niet op binnen 30 of nadien niet bereid supplement te drinken 55 P a g i n a

56 Autisme prof. Steyaert Inleiding: autisme biologische oorzaken o ~ tweelingenonderzoek o genetica en epigenetica! vb. Depakine (natriumvalproaat) tijdens zws = 5 10x meer autisme o ouders misschien ook in zekere mate autisme? kind minder sociaal gestimuleerd biologische oorzaken hersendysfuncties primaire neurologische deficits o onderliggend andere informatieverwerking komt door andere hersenontwikkeling o schedelomtrek op kinderleeftijd = goede maat voor hersenontwikkeling bij ASS hoofd en hersenen groeien veel sneller in eerste levensjaar dan bij andere kinderen groei zwakt af op kleuterleeftijd is verschil minder groot (maar toch nog > percentiel 97) hypothese snellere groei van zowel grijze als witte stof minder pruning pruning = eerste 2 levensjaren w verbindingen tss witte stof aangelegd maar veel hiervan gaat verloren waardoor enkel bruikbare overblijven primaire neurologische deficits ASS-symptomen o gedragsdiagnose: sociale communicatie + inflexibiliteit, beperkt repertorium o kind komt met informatieverwerking in wereld terecht die hier niet voor geschikt is andere problemen slaapstoornissen voedingsstoornissen vb. geen nieuwe smaken willen proeven angsten zowel hersendysfuncties als primaire neurologische deficits comorbide symptomen en aandoeningen o mentale retardatie o motorische stoornissen o ADHD o Deficits: gedragsniveau 2 grote domeinen van beperking sociale communicatie flexibiliteit, gevoel en interesses Stoornissen in sociale communicatie begint heel vroeg in ontwikkeling: zuigeling, peuter 56 P a g i n a

57 verstoorde ontwikkeling van o sociale glimlach o joint attention o reactie op aangesproken w o anticiperen o wederkerig oogcontact o beurtrol nemen tekorten in sociale activiteiten, delen van plezier of andere emoties, sociaal perspectief nemen verstoorde ontwikkeling van empathie o (opmerking: sympathie kan normaal redelijk goed zijn) taalpragmatiek o syntactische taalaspecten: ik / jij o semantiek: niet aangepast woordgebruik o intonatie, stemvolume, ritme o vreemd accent o (uitgestelde) echolalie, echopraxie, o figuurlijke betekenissen, ironie, spontane grapjes, o initiëren, onderhouden, afstemmen van gesprek o communicatieve functies non-verbaal o emotieherkenning o lichaamstaal, communicatieve gebaren opmerking: taalachterstand / taalstoornis w afzonderlijk gediagnosticeerd Beperkt repertoire activiteiten en interesses en sensorische afwijkingen verstoorde spel- en fantasieontwikkeling (opgelet: rol imitatie!) o langer sensopathisch spel o concreet spel fascinaties / preoccupaties met (delen van) voorwerpen eenzijdige interesses gebrek aan mentale flexibiliteit repetitieve motorische gedragingen / gedachten routines hyper-/hyposensitiviteit voor bepaalde of meer prikkels Criteria DSM-5 criteria persisterende deficits in sociale communicatie en sociale interactie over vss contexten, die niet kunnen verklaard w door algemene ontwikkelingsvertragingen: alle 3 vd volgende o deficits in sociaal-emotionele reciprociteit van abnormale sociale benadering en falen normale heen-en-weer conversatie verminderd delen vd interesses, emoties, affect en respons tot volledig ontbreken van initiatie van sociale interactie o deficits in non-verbale communicatieve gedragingen gebruikt voor sociale interactie van slecht geïntegreerd (verbale en non-verbale) communicatie abnormaliteiten in oogcontact en lichaamstaal of deficits in begrip en gebruik non-verbale communicatie tot volledig ontbreken van faciale uitdrukkingen of bewegingen o deficits in ontwikkelen en onderhouden relaties gepast voor ontwikkelingsniveau (behalve die met verzorgers van moeite met aanpassing gedrag aan sociale context moeite in delen ingebeeld spel en in maken van vrienden tot schijnbare afwezigheid van interesse in mensen 57 P a g i n a

58 verminderde, repetitieve patronen van gedrag, interesses of activiteiten: minstens 2 vd volgende o stereotiepe of repetitieve spraak, motorische bewegingen of gebruik van objecten o excessieve adherentie aan routine, geritualiseerde patronen van verbaal of non-verbaal gedrag of excessieve weerstand aan verandering o erg beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal zijn in intensiteit of focus o hyper- of hypo-reactiviteit aan sensorische input of ongewone interesse in sensorische aspecten van omgeving symptomen moeten aanwezig zijn in vroege kindertijd o vroeger werd hier strak 36 maanden gehanteerd; nu heeft men deze limiet losgelaten o moet vroeg aanwezig zijn maar deficit moet dan nog niet volledig zijn: kan pas volledig manifest w als sociale vraag gelimiteerde capaciteit overschrijdt vb. kunnen wel goed met ouders functioneren symptomen samen limiteren en verminderen alledaags functioneren DSM-5: concept van ernstniveau level 3 = erg substantiële steun nodig level 2 = substantiële steun nodig level 1 = wat steun nodig Verbreden van diagnostische criteria in vroegere classificaties van ontwikkelingsstoornissen: term ASS / pervasieve ontwikkelingsstoornissen was parapluterm voor aantal vss aandoeningen waar min of meer duidelijke criteria voor waren o DSM-5: niet zo heel duidelijke grenzen tss vss aandoeningen grenzen afgeschaft o hierdoor: aantal mensen denken dat autismespectrumstoornissen spectrum is van mensen met heel gewone ontwikkeling hebben tot mensen met ASS dus dan zou het soort continue lijn zijn maar DSM-5: geen continuüm waarbij er overgang naar normaal is maar categorie apart waarbij je kan afgrenzen van mensen met gewone ontwikkeling wel veel heterogeniteit BINNEN categorie: dus binnen categorie wel spectrum! redelijk wat overdiagnostiek in bepaalde plaatsen in VL broader phenotype o aantal onderzoeken in algemene populatie: kijken naar auti-kenmerken die kenmerken vormen wel continuüm als je deze mensen grondiger ging onderzoeken klein deel voldoet aan criteria ASS andere deel vd mensen hebben broer / zus met ASS of hebben andere stoornis die in puberteit voor problemen zorgt: vb. schizofrenie (scoren hoog op sociaal slecht functioneren) o concept is helemaal niet zo duidelijk: er bestaan aantal mensen die geen andere psychiatrische aandoeningen hebben en die toch auti-kenmerken hebben maar die niet aan alle criteria voldoen zitten kort bij grens = broader phenotype belang niet belangrijk als diagnostische entiteit want geen psychiatrische aandoening belang in kliniek men heeft neiging om te zeggen appel valt niet ver vd boom men gaat snel zeggen dat ouders dit eigenlijk ook hebben let op: veel mensen maken klinisch indruk van ASS maar hebben het niet omdat ze niet aan beperking functioneren criterium voldoen mensen die vaak niet alle subtiliteiten van communicatie goed kunnen oppikken taal aanpassen aan deze mensen! 58 P a g i n a

59 zeker bij ¼ vd gezinnen op consultatie ASS zie je dit dat je heel duidelijk moet aanpassen (ivm bijvoorbeeld consultatie angst en depressie) grootste verschil met mensen die echt autisme hebben: kunnen goed functioneren in dagelijks leven! o dus broader phenotype = communicatie- en andere cognitieve stoornissen (bij bloedverwanten) kenmerken (traits) van ASS broader autism phenotype (BAP) medium autism phenotype (MAP) narrow autism phenotype (NAP) 2 4x vaker bij eerstegraadsbloedverwanten Vss wijzen van contact zoeken (L. Wing) aloof (koel en afstandelijk) passief active-but-odd hyperformeel Algemeen: autisme Niet alle autisme ontstaat op vroege leeftijd 25 30%: late onset ASS zijn er ergens op leeftijd 1,5 3 jaar ingegroeid klinische relevantie o dat het bestaat! o op betekenisniveau en relationeel niveau voor ouders: hebben gewoon kind verloren sommige kinderen komen zelfs ver op spectrum Comorbiditeit: geassocieerde problemen en secundaire symptomen! ontwikkelingsstoornissen o verstandelijke beperking (IQ <70): 30-40% o ADHD: ±25% o TS: ±10% o motorische coördinatiestoornis o taalontwikkelingsstoornissen o stoornissen vd didactische vaardigheden andere aandoeningen o voedingsproblemen o slaapproblemen o angst o agressie o stemmingsstoornissen o (reactieve) psychose o persoonlijkheidsstoornissen? Differentiaal diagnose taalontwikkelingsstoornis (peuters!) 59 P a g i n a

60 verstandelijke beperking reactieve hechtingsstoornis very early onset schizophrenia ADHD (op jonge leeftijd) Prevalentie ASS: 0,6 1% vd kinderen o meer ernstige vormen ( kernautisme ): ong 1/1000? meer jongens dan meisjes (4:1) is er epidemie van autisme?? o grootste deel vd zogenaamde explosie van autisme heeft te maken met meer diagnostische capaciteit en kunde criteria die breder geïnterpreteerd w autisme vs mentale retardatie als hoofddiagnose o maar mogelijks is er wel lichte toename vd reële prevalentie dit impliceert dat er externe factoren meespelen! maar genetica kan zeker meespelen (epigenetica, gen-omgevingsinteracties, ) Onderliggende neuropsychologsische deficits Theory of mind = mentaal proces waarbij individu theorie heeft over wat zich afspeelt in hoofd van ander individu voortdurend beeld hebben van 'wat denkt andere?', 'wat voelt andere?',... o theorie w voortdurend bijgestuurd o geautomatiseerd proces: we kunnen het verwerken zonder dat we er bewust over nadenken, is weinig vermoeiend en verwerking veel info gaat heel vlot we weten zelf niet zo goed waarom we dit weten: gaat redelijk vanzelf vb. fietsen, eten, ademen, o TOM kent eigen ontwikkelingsverloop (zie onder) o integreert diverse informatiebronnen (eigen referentiekader, context, waarneming, ) 2 ordes van TOM o eerste orde: weten wat ander denkt / weet / niet weet o tweede orde weten wat ander denkt over ander metacognitief weten dat mensen gedachten hebben gecontroleerde processen: veel vermoeiender en totale hoeveelheid informatie die je kan verwerken is veel kleiner o vb. leren autorijden, o mensen met ASS: problemen in ontwikkeling van theory of mind spectrum in ernstig spectrum kunnen wel communiceren maar houden geen rekening met anderen, kunnen wel observeren maar kunnen zich niet verplaatsen in anderen en geen idee hebben over intenties van anderen andere extreme: mensen die ook ASS hebben en wel communiceren en best doen om te begrijpen wat andere bedoelt maar ze moeten er hard over nadenken meestal doen vrouwen hier meer best voor maar lijden meer onder moeite die ze doen ze hebben er meestal wel één maar hebben eigenaardigheden geen geautomatiseerd proces of veel gedeeltelijker (veel nadenken) veel minder capaciteit voor informatieverwerking vaak met één persoon redelijk contact maar zodra ze in groep terecht komen en communicatiekanalen wisselen (vb. met 3: je moet al wisselen) = al veel lastiger vb. redelijk goed oogcontact bij slechts met 1 persoon maar niet in groep wanneer ontwikkelt theory of mind? 60 P a g i n a

61 o heel jong: nog geen theory of mind maar kunnen wel state of mind van ander raden kind van 10 maanden normaal weet dat mama naar hun lacht en hoe normale lach is emoties afleiden uit intonatie van stem kijken naar waar iemand anders kijkt (= joint attention ) omdat hij verwacht dat er wsl iets interessant te zien is kind met autisme: als je wijst naar koe en je zegt "koe" vindt iets anders interessant (vb. beweging van lippen of geluid) of gaat trein achter koe "koe" noemen want vindt die interessanter en had niet door waar je naar keek kind van 14 maanden: 'checking back' als er iets nieuws is, gaat kleine terugkijken naar mama/papa om te weten of het oké is om te gaan kind weet dat er mss gevaar kan bestaan en dat mama kan oordelen over situatie o kind van 2-2,5 jaar kan spelen alsof er koffie is (heeft inbeelding) en weet dat jij ook doet alsof! kan doen alsof je gebeld w met iets dat geen echte telefoon is kunnen liegen (vb. koekjes pikken) want "die heeft niet gezien wat ik deed dus weet niet zeker wat ik gedaan heb" o kind 3-4 jaar normaal: weet wanneer het zijn beurt is; beginnen te weten hoe ze met gedrag ander persoon kunnen weghouden of hoe ze bijvoorbeeld speelgoed kunnen krijgen van iemand anders (in eerste instantie zonder agressie) kind met autisme: geen interactie dus ofwel ziet hij dat dat kind het speelgoed heeft en laat hem met rust ofwel gaat hij het afpakken of erop kloppen; vb. metacognitie: weten wat anderen leuk en niet leuk vinden o jaar: maximale theory of mind ASS: theory of mind loopt 6-tal jaar achter o is gemiddelde met heel veel variatie o grootste last: in secundair onderwijs terwijl tegen dan theory of mind vh kind met ASS al redelijk geëvolueerd is (maar bij andere kinderen nog veel meer) verschil expliciet (duidelijke communicatie) vs impliciet (sarcasme, subtiele hints, ) communiceren is belangrijk sociale verwachtingen vb. puber moet leren 'volwassen' zijn Centrale coherentie mensen zonder autisme hebben meestal neiging om geheel te zien ( gestaltperceptie ) waarbij je heel snel betekenis eraan geeft vanaf dan zie je het ook op die manier iemand met autisme vertrekt veel meer van details lokale of detailperceptie o daardoor beleven ze wereld op volledig andere manier vb. autorijden heel moeilijk (moeite om snel verkeerssituatie te overzien) o zelfde bestaat voor alle soorten informatieverwerking (visuele, auditieve, sensorische, ) centrale coherentie = neiging van gewone mensen om binnenkomende informatie als geheel (globaal) en in context te verwerken o itt lokale informatieverwerking o bij ASS deficit in globale verwerking? of preferentiële lokale verwerking (Enhanced perceptual functioning)? of nog andere theorie? kunnen geheel wel zien maar moeilijk Deficits in executieve functies = dirigent vh orkest in hoofd: richten, plannen, beoordelen van gedrag, mentale flexibiliteit, werkgeheugen, impulsinhibitie 61 P a g i n a

62 bij ASS: verminderd o planningsvermogen? o mentale flexibiliteit? als plan moet gewijzigd w / situatie w veranderd: kunnen niet veranderen o generativiteit? kunnen ontwikkelen van nieuwe plannen / vss alternatieven moeilijk om als ze één oplossing hebben, om andere oplossing te bedenken Screening en diagnostiek Screeningsinstrumenten zeggen alleen maar of je in hoek zit maar geen diagnostisch instrument o weinig of geen vals-negatieven (sensitief) o meestal suboptimale specificiteit peuters: M-CHAT > 3 jaar o Social Responsitivity Questionnaire (SRS) o Repetitive Behaviour Questionnaire (RBQ-2) Diagnostiek multi-informant voor moeilijke kinderen: best multidisciplinair categoriale diagnostiek o ASS? andere kinderpsychiatrische aandoening? o klinische evaluatie van gedragskenmerken (nu en in verleden): aanwezigheid criteriumsymptomen o ondersteunende instrumenten zijn beschikbaar bredere diagnostische assessment o cognitief functioneren globaal (waar doet ie het goed, waar moeilijker?) taal, communicatie, motoriek specifieke ASS-gerelateerde sterkten/zwakten o niveau aanpassingsgedrag o omgeving invloed opvoeding bestaande aanpassingen en flexibiliteit vh milieu thuis en school o somatisch: op indicatie Neuro-anatomie en neurofysiologie groot hoofd: betekenis?? belangrijkste: 4 35% vd personen met ASS hebben epilepsie!!! o specifiek type? (vaker frontale focus??) o meer bij verstandelijke beperking + ASS o ander verloop? epilepsie bij niet autistische mensen: heel jong begin en dan pieken autisme: hele ontwikkelingsperiode (vb. tot 20 jaar) blijft er verhoogd risico op ontwikkeling epilepsie dus curve vs age of onset veel vlakker maar veel breder dan in algemene bevolking o betekenis? verband epilepsie en taal- en communicatieontwikkeling? epilepsie dysfunctie van posterio-anterieure aandachtsas bij zuigeling gestoorde joint attention? verband temporale epilepsie + tubers + ASS bij tubereuze sclerose abnormale hersenontwikkeling 62 P a g i n a

63 Genetica Herhalingsrisico: als er in familie één persoon ASS heeft: 20x hogere kans dan in algemene bevolking kans dat er éérstegraadsverwant ASS heeft broer zus en ouder kind neemt nog toe als er al meerdere kinderen met autisme zijn: als er dan jongentje geboren wordt is kans bijna 50% Heel erg veel genetica mechanismen van genetische afwijkingen o chromosomale afwijkingen XYY, XXY, X0 tientallen unieke translocaties, inversies, microdeleties ook deletiesyndromen die niet uniek zijn o monogene veranderingen vb. tubereuze sclerose, fragiel-x syndroom, meer dan 200 vss genen in 1 of enkele individuen / families / opmerking: fenotypische heterogeniteit: bij dergelijke aandoeningen wel verhoogde prevalentie van ASS maar groot % heeft geen ASS o polygenische veranderingen ongelukkige combinatie van polymorfe genen vaak moeilijk of niet aan te tonen kijken naar familiale patronen maar gen-omgevingsinteracties mogelijk o dus wsl is hoge erfelijkheid deels hierdoor te verklaren o voor aantal omgevingsfactoren die rol spelen: genetische gevoeligheid nodig herpes (type I) encefalitis bij baby: hier moet kind gevoelig voor zijn dan veel grotere kans op latere ASS en/of taalstoornissen specifiek defect in immuunsysteem (afwezigheid TOL3-gen) immuunsysteem stopt herpesvirus niet voordat het in hersenen komt kans op encefalitis op zuigelingenleeftijd dit stuk immuunsysteem werkt niet uitsluitend in hersenen (of zelfs niet in neuronen tot expressie) prenataal: toxines vb. landbouwpesticiden, luchtverontreiniging heel moeilijk om te kijken wat allemaal gen-omgevingsinteractie is ook milieu alleen? virale infecties tijdens zws of bij zuigeling? o mazelen, herpesvirussen, CMV, influenza,? Behandeling van ASS er is geen medicatie voor autisme of kernsymptomen ervan (behalve overprikkelbaarheid)!! wat is er wel? o voorspelbaar en duidelijk maken van omgeving structureren van ruimte en tijd routines vaste associaties vb. TEACCH: dagprogramma met foto s / picto s aanduiden o stimulatie van ontwikkelingsgebieden stimulatie van communicatie igv niet-pratend: visuele ondersteuning (picto s, foto s, ) 63 P a g i n a

64 igv pratend verbale ondersteuning van activiteiten bekrachtigen aangepast taalgebruik (niet figuurlijk, opletten met grapjes, ) sociale vaardigheden stimuleren en leren Applied Behaviour Analysis (ABA): kleine gedragselementen bekrachtigen in erg gestructureerde omgeving naturalistische gedragsinterventies: meer natuurlijke omgeving (klas, thuis) en langere interacties of gedrag met natuurlijke finaliteit w bekrachtigd rekening houden met beperkt voorstellingsvermogen grote voorspelbaarheid plannen en afspraken maken niet plots afwijken van plan routines inbouwen plaatsen / procedures tonen, niet alleen erover praten o secundaire problemen vermijden kinderen met autisme die zich moeilijk gedragen o begrijpen van gedragsproblemen altijd denkoefening doen wat vd primaire symptomen kan maken dat kind gedragsproblemen vertoont? onderliggende neurocognitieve deficits / anders zijn waarom moeilijker vb. moeite met centrale coherentie snel overprikkeld o behandelen antecedent interventies consequentie wijzigen vb. afleiden, bekrachtigen (positief/negatief), extinctie (vb. negeren) medicatie? o 1/3 heeft tegen volwassenheid medicatie gehad! o medicatie: symptoomgericht en tegen geassocieerde problemen er is geen medicatie tegen autisme wel tegen vb. depressie, angsten, druk gedrag, impulsiviteit, stereotypieën, automutilatie, antipsychotica vb. Risperdal, Abilify, Zyprexa, Solian, vnl dempend effect op gedrag, affect en cognitie indicaties psychose overprikkelbaarheid ernstige angst die niet anders te verminderen is tijdelijk: affect- en gedragsregulatie mogelijke bijwerkingen: sedatie, gewichtstoename, motorisch, stofwisseling, hormonaal opvolging jaar 1: 3-maandelijks: gewicht, BMI, bloed (glucose, vetzuren), bloeddruk daarna: jaarlijks deze onderzoeken anti-epileptica (vnl voor epilepsie maar ook stemmingsregulerend) antidepressiva ADHD-medicatie o puur medicatie geven om gedrag te regelen: enkel als je oefening hebt gedaan om moeilijk gedrag te beïnvloeden 64 P a g i n a

65 Urgentie- en crisis kinder- en jeugdpsychiatrie prof. Adriaenssens Terminologie psychiatrische urgentie psychiatrische crisis onset acuut, plots, onverwacht gradueel presentatie verstoring van stemming, denken, gedrag, sociale relaties verlies van evenwicht in functioneren, mentale verstoring, beschadigde beoordeling of erg verstoord gedrag responstijd onmiddellijk redelijk snel, binnen 24 uur (dus nog wat speling) gevolgen levensbedreigend, potentieel catastrofale niet onmiddellijk levensbedreigend outcome, gevaar voor zichzelf of ander interventie levensreddend, intensieve gespecialiseerde zorg crisisassessment en steun (inclusief alle betrokkenen vd familie) voorbeeld gevaarlijke context voor kind zijn leven of ontwikkeling: suïcide, geweld, psychose, middelenmisbruik opmerking urgentie = je kan er NIET meer mee wachten!! igv op spoed met crisis: vaak burn-out van families (die in overbrugging van wachtlijst voor kind voor instelling proberen zelf alles te doen) Voorkomen incidentie spoedopnames neemt overal toe! o MAAR nog steeds enorme vraag: blijft toenemen!! wil niet zeggen dat dit teken vd tijd is: loopt parallel met globale stijging gebruik spoeddiensten mensen ervaren iets sneller als crisis verandering concept kwaliteit van zorg : mensen zijn bewuster over gezondheid mensen zeggen tegen elkaar je moet er niet mee blijven rondlopen o 5% vd spoedconsultaties is voor jeugdpsychiatrie welke urgenties? o enige urgenties ikv psychiatrie zelfmoord psychoses middelenmisbruik gedragsstoornissen (grote invloed op omgeving) angststoornissen o toename melding suïcidegedrag belangrijke keuze voor iedere tiener: beslissen om te leven voor zichzelf (itt jongere kinderen: leven vnl voor mama en papa en voor iedereen die hij/zij graag ziet) igv goed leven: meestal niet zo moeilijk om tot die conclusie te komen 1/3 jongeren is hier ernstig mee bezig geweest: periode niet gemotiveerd geweest, "voor wat dient leven wel?", vrienden verloren aan ongeval,... allemaal momenten waar je vraag kan tegenkomen 'waarom leef ik?, wat is mijn eigen doel in leven?' (is niet altijd evident voor jongeren tegenwoordig vb. studies: allemaal pashokjes die we passen en dan terug veranderen) ondertussen kan je heel angstig zijn en kan gedachte "is het het wel allemaal waard?" opspelen: vnl als het moeilijk is in leven meeste jongeren die gedachten hebben doen het NIET maar Be: heel hoge cijfers (2 e vd wereld) van suïcide bij jongeren want moeite om te praten over emoties!! overgrote meerderheid opgenomen kinderen met crisisgedrag die hebben gesproken over zelfmoord: na 24u er niet meer mee bezig "signaalfunctie" 65 P a g i n a

66 maar omdat school zich meer verantwoordelijk voelt meer en meer gemeld en doorgestuurd ook toename misbruik: zelfmoorddreiging gebruiken voor doel te bereiken o geen toename voor wat verwacht kan w op spoed: psychose o wel toename voor gedragsstoornissen, angststoornissen en middelenmisbruik Wat te doen bij crisis / urgentie kinder- en jeugdpsychiatrie? er zijn GEEN universeel geaccepteerde praktijkparameters of modellen van best practice in assessment deze problemen o ook geen guidelines voor maken van keuzes inzake maatregelen o AACAP heeft praktijkparameters gepubliceerd voor assessment en urgentie management van suïcidaal gedrag MAAR document heeft het niet over urgente presentaties die geen suïcide of suïcidale ideatie omvatten verschillende theoretische modellen w gebruikt o triage model: aan poort spoedgevallen filtering doen o crisis interventie model: ploegen die aan huis gaan proberen vermijden dat mensen naar spoedgevallen moeten komen kinderpsychiater en psychiatrisch verpleegkundige gaan naar huis want daar doen problemen zich in ernstigste vorm voor beste resultaten als je naar daar gaat en tijd maakt om daar te helpen (outreach teams) o gatekeeper model o fortress model o treatment model meer behandelgerichte modellen w in Be niet toegepast op urgentie want we hebben echte behandelafdelingen In vergelijking met psychiatrie voor volwassenen meer tijd gestoken in algemene jeugdpsychiatrische inschatting vaker focus op omgeving en sociale factoren vb. kind wil niet meer naar school wat doen? ook grensgebied met jeugdbescherming en justitie leidt tot meer verwijzingen Inschatting Is het urgentie? o relatief abrupte, plotse situatie o met dreigend risico op schade risico op suïcide risico op fysiek kwaad aan anderen staat van ernstig beperkt beoordelingsvermogen waarbij individu bedreigd is situaties van risico tov weerloos slachtoffer crisis? o crisis is minder specifiek te duiden o is even vaak perceptie als objectiveerbaar feit o sprake van verlies van balans (kan op vss niveaus zijn) o er hoeft geen gevaar te zijn voor zichzelf of anderen maar veel ouders of verwijzers zeggen dat er dergelijk gevaar wel is Doel van inschatting op spoed: antwoorden op vragen waarom w pt NU aangeboden? o je ziet gezinnen die heel veel aankunnen en gezinnen die bijna niks aankunnen o je moet weten waarom net deze keer te veel was eraan en wat er anders was aan vorige keer dan "dit was er te veel aan" 'dit' = belangrijk kan ambulante zorg nog gepast antwoord bieden? 66 P a g i n a

67 o in eerste plaats: crisisconsultaties nodig maar niet crisisopnames veel mensen hebben geen bed nodig maar iemand die NU met hun kan praten op spoed probleem: nu moet vaak gezegd w "uw zoon heeft nog helemaal niks van behandeling gehad, misschien kunnen we even proberen met normale behandeling en als het dan nog niet kan, zullen we spoedbedden gebruiken" we zouden dus net meer spoedconsultaties moeten kunnen hebben Medisch-somatisch onderzoek op spoed w andere oorzaken prioritair uitgesloten o vb. psychotisch beeld waar hersentumor aan basis ligt: mag je niet missen bij intoxicatie krijgt urgentiearts voorrang Psychofarmacologische beveiliging als jongere acuut psychotisch is met acting-out agressie: eerst onder controle brengen door medicatie die o pt terug rust geeft, terug comfort brengt o persoon zelf en diens omgeving beveiligd gebruik hiervan wordt beperkt!!: steeds in overleg (dus nooit beslissing van 1 persoon) Management Intake gesprek dat rekening houdt met ontwikkelingsfase vd jongere o cognitieve en taalvaardigheden o is er niet steeds uit vrije wil veel jongeren zijn meegesleept kinderpsychiater moet communicatie aangaan met pt want hierover klagen is vraag voor communicatie: "ik ben blij dat je dit eerlijk zegt" o kan opnamevraag van ouder als sanctie beleven 'koffer met kleren stond vorige week al klaar' w gebruikt als sanctionering! als kinderpsychiater moet je dan eerlijk zijn en zeggen wat je denkt 'als je in hun schoenen zou staan' (voor ieder vd aanwezigen!!) o kan denken dat psychiater er is om hun gek te verklaren o basisprobleem (vb. ontwikkelingsstoornis, psychopathologie) kan bovenstaande uitlokken, versterken, vb. ADHD, autisme, herbeleving misbruik, dat rekening houdt met ouder(s) o zijn belangen gelijklopend? o wat is hun perceptie? o welke weerbaarheid rest hun nog? Met wie spreek je eerst? start met beide partijen samen (lukt niet altijd) observeer interactie tss beide dan o < 12 jaar: ouders o > 12 jaar: tiener Wat als jongere niets wil zeggen / niet wil meewerken? leeftijd? niet agressief? zoek redelijke vertaling van doel vd interventie agressie? kijk naar beschermende medicamenteuze interventie adolescent en echt hulp weigeren: schat onmiddellijk risico in o veilig? pleit bij ouders voor ambulante poging en/of inschakelen van derde (vb. overnachten bij vrienden helpt bij veel jongeren) 67 P a g i n a

68 o onveilig? is gedwongen opname noodzaak? "zou het kunnen dat de wet mij hier verplicht om te handelen?" heeft vnl te maken met VEILIGHEID justitie bellen om te helpen om te zorgen dat jongere niet naar huis kan = iemand zijn vrijheid ontnemen!! spoed als plaats voor medico-legale reflectie wat betekent consensus? vb. als je zegt ofwel ben je akkoord, ofwel moet ik je colloceren als pt dan ja zegt, is het mss eerder reactie op macht en is pt mss niet echt akkoord wiens beoordeling van crisis heeft voorrang: ouder of jongere? wat bij (v)echtscheiding? wat bij jongere die opname wil terwijl ouders dat niet willen? decreet rechtspositie: vanaf 12 jaar: je hebt recht op inzage van je dossier hoorrecht bij jeugdrechter recht om gehoord te w door dokter terwijl deze zich (binnen mate vh mogelijke) aan beroepsgeheim houdt als kind tegen zin terug meegenomen w naar huis: je kan bellen naar rechtspersoon die dan gaan kijken of het idd zo is vaak zal kind terug komen wat als politie jongere binnenbrengt en opname eist? politie kan geen opname bevelen maar wel vragen niet altijd zo eenvoudig te weigeren: als je hem niet opneemt, nemen wij hem terug mee en we droppen hem gewoon op straat wat met beroepsgeheim? informeer ik consulent jeugdrechtbank bij opsporing drugs/delict/? wat als jongere na alcohol- en/of drugintoxicatie bevel geeft ouders enkel in te lichten over alcohol en niet over drugs? wet: vanaf 12 jaar heb je recht op beroepsgeheim maar arts heeft ook plicht om hulp te bieden door te zwijgen mss ontneem je ouders kans om opvoedkundig te handelen jeugdrechter: kan niet zorgen voor goede samenleving DUS je laat beiden weten dat jongere opgenomen geweest is maar je zegt niet met welke reden! wat bij aanwijzing kindermishandeling? Besluit urgentie- en crisiskinderpsychiatrie is uitdagende en complexe taak overleg met collega en/of supervisor is noodzaak o dit niet doen = kunstfout! je moet proberen jongeren te prikkelen om op allerlei andere manieren met problemen om te gaan veel vd opgenomen jongeren zijn niet beste praters 68 P a g i n a

69 Somatoforme stoornissen bij kinderen prof. Danckaerts Inleiding Heeft iets te maken met samenspel tss lichaam en geest samenspel is er sowieso vb. stressfenomenen: sneller ademen, rode vlekken in hals, holistische benadering in geneeskunde o fysieke stoornis psychologische repercussies vb. griep: ook minder concentratie o psychologische problemen fysieke repercussies somatoforme stoornissen w vnl op pediatrie teruggevonden terwijl ze eigenlijk bij geestelijke GHZ zouden moeten zijn terminologie: psychosomatische aandoening somatoforme stoornis! o psychosomatische aandoening: in se somatische aandoening maar waar aantal psychische fenomenen toch aan orde zijn en waar stress ziekteverloop toch sterk beïnvloedt vb. hypertensie, ziekte van Crohn (stressgevoeligheid mee aan basis) o somatoforme stoornis (zie verder) verschillende vormen van geneeskunde o somatische geneeskunde altijd psychisch aspectje (zowel in origine als expressie) vnl somatische oorzaken en expressies o psychiatrie etiologie: ongeveer deel vd etiologie toch wel ergens organisch ander deel psychologische etiologie experssie vnl psychologisch o psychosomatische aandoeningen vnl in somatische vlak maar sterke stressgevoelige en zelfs stressveroorzakende pool 69 P a g i n a

70 vb. migraine (stress bepaalt beloop), inflammatoire darmziekten, astma, o somatoforme stoornissen: ook binnen psychiatrie redelijk atypisch! bijna 100% psychologische origine bijna 100% somatische expressie waar zou je CVS plaatsen? o zeker GEEN somatoforme aandoening!! (geen puur psychisch gegeven dat zich somatisch uit!) o wetenschap twijfelt tss psychosomatische aandoening en somatische aandoening DSM-criteria DSM IV: somatoforme stoornissen subgroepen o belangrijkste bij vws en: somatisatiestoornis mensen die allerlei lichamelijke klachten hebben waarbij ze evolueren van ene naar andere klacht en waarbij artsen bijna niks vinden als er oplossing is gevonden staan ze er aantal weken later met andere klacht meestal: ook één seksueel dysfunctiesymptoom in (daarom vaak bij gynaecologie) diagnose die nooit w gesteld bij kinderen en jongeren want nog niet seksueel actief o pijnstoornissen komt heel veel voor bij kinderen! pijnstoornissen / klachten bij kinderen waarbij je moet vermoeden dat er geen lichamelijke verklaring is vb. meisje dat als symptoom contractuur vd quadriceps had (is zeker reëel symptoom) maar op momenten slaap viel symptoom weg o (body dismorphic disorder): is in wezen iets anders dan somatoforme stoornis persoon die fundamenteel geobserdeerd is door idee dat er abnormaliteiten zijn aan lichaam daar zo van overtuigd dat dit voortdurend moet veranderen mensen die continu plastische chirurgie moeten doen vb. Michael Jackson in wezen anders want hier is het iets imaginair dat pt denkt over lichaam terwijl bij somatoforme stoornis er wel echt werkelijke lichamelijke klachten zijn o (hypochondric disorder) mensen die geloof hebben dat ze ziek zijn ook in wezen anders want hebben geen symptomen (is denkstoornis!) o conversion disorder verzamelnaam voor alle somatoforme stoornissen waarbij symptomen neurologische problematiek nabootsen apart geplaatst want leiden vaak tot bijzondere verhalen en extreme ziektebeelden vb. verlammingen, bewustzijnsstoornissen, pseudo-epilepsieaanvallen, psychogene blindheid, psychogene doofheid, o somatoforme stoornissen NOS NOS = not otherwise specified vb. video van meisje van 15 jaar waarvan interview wordt afgenomen dat continu kuchte (8900x per dag) = honking (roepen als wilde canadese gans) na bronchitis was hoest nooit gestopt maar naar hese pseudo-hoest vervormd geraakt en helemaal ingebakken was in haar normale doen 70 P a g i n a

71 school kon hier niet meer tegen ze mocht niet meer naar les want was storend heel vaak beginnen somatoforme stoornissen met reële somatische stoornis maar nadien ontstaat verder en verder disfunctioneren en uitbreiden vd klacht (die dan onverklaarbaar is) o dus vaak eerst mineur trauma o vb. conversion disorder: verstuiking ad voet na mineur trauma daarna niet meer kunnen steunen aan been vaak grote discrepantie tss ernst vh symptoom en mate waarin kind dit helemaal niet erg vindt, maar terwijl wel gebruik maakt van voordelen die symptoom met zich meebrengt o = la belle indiference DSM IV: componenten van stoornis o er moeten ergens fysieke klachten zijn o geen demonstreerbare fysieke problemen of minstens niet in proportie acuut of chronisch DSM-5 klein beetje verandering groep w somatic symptom disorders subgroepen o somatic symptom disorder o nieuwe subgroep: illness anxiety disorder gaat ervan uit dat er wel soort angstbeleving is rond ziek zijn maar w vaak net niet gezien hier o conversion disorder (functional neurological symptom disorder) o nieuwe subgroep: psychologische factoren die medische conditie beïnvloeden psychosomatische stoornissen krijgen dus plek in dit classificatieschema o factitious disorder = echte simulatiestoornis, geveinsd! werd vroeger niet onder somatoformestoornissen geplaatst want werd apart geteld omdat ze het er niet mee wouden associëren vb. leerkrachten die om één of andere rare reden laatste 2 jaar van carrière plots ziek werden bij kinderen vaak niet (zeker op begin) want ze hebben er weinig vat op: slechts zeer weinig geveinsde pathologie bij kinderen maar op bepaald moment beginnen ze soms te manipuleren dan is grens tss beiden minder duidelijk redenering in KJP is eigenlijk altijd eigenlijk maakt het niet uit of het nu echt is of geveinsd want als ze het zouden veinzen wil het sowieso zeggen dat ze erg in knoei zitten met zichzelf!! o andere somatic symptom disorder (specifiek of niet-specifiek) DSM-5: componenten van stoornis o verontrustende of disfunctionele somatische symptomen o excessieve gedachten, gevoelens of gedragingen hieraan gerelateerd preoccupatie angst tijd en energie o specifiers (opm: spijtig dat stoornis tot dit beperkt w) persisterend: moet > 6 maanden duren is enorm lang voor leven van kind!! predominant pijn ernstgradatie moet banale overschrijden! want massa s kinderen hebben somatoforme klachten die binnen normale vallen als kind: hoe jonger je bent, hoe normaler je de dingen vindt die je overkomen o soms kom je er pas op veel latere leeftijd achter dat dat niet normaal was Symptomen pijn (maag, hoofd, gewricht(en), ) fatigue nausea en braken 71 P a g i n a

72 neurologische symptomen o paralyse, paresis, manken, contractie o verlies van zicht, gehoor o verlies van bewustzijn, flauwvallen o pseudo-epilepsie om het even welke subjectieve lichamelijke klacht! Historisch vroegere hysterische persoonlijkheden (hysterie < uterus): uiteindelijk werd bij deze pt en alles weggenomen en dan was probleem opgelost Freud: afgestapt van idee dat je dit soort persoonlijkheid vanuit lichamelijke GNK moest benaderen op relationele / psychotherapeutische manier benaderen o ongewilde of ontolereerbare emoties en gedachten w vervangen in somatische symptomen = fundamentele mechanisme van vroege psycho-analytische theorieën o symbolische natuur vh symptoom familie / systeemtherapie: symptoom heeft functie (afleiden van conflicten, bewaken van ander persoon, ) o als iemand ziek was in gezin betekende dit dat er nieuw systeem vestigde rond zieke persoon die functie had voor alle leden vh systeem o tegenwoordig is men afgestapt van deze mythische verklaringen dit gaat altijd meest mysterieuze problematiek blijven binnen psychiatrie o uitleg waarom lichaam in staat is dit soort klacht te produceren = intrigerend Epidemiologie prevalentie recurrente abdominale pijn: 10% o van alle buikpijnen die kinderen krijgen: maar minimaal deel somatisch van oorsprong o als pijn chronische, invaliderende vorm aanneemt: dan pas psychiatrie! prevalentie echte somatoforme stoornissen: 7% (dus nog redelijk frequent) meisjes > jongens o want meer internaliserende problematiek Etiologie Kinderkarakteristieken die kind meer sensitief hiervoor maken kinderen van meer subassertieve type (niet zo zelfzeker) maar wel heel bewust van wat andere mensen van hun denken o gevoelig en gewetensvol in de zin van dat ze snel dingen op zichzelf betrekken voelen zich oververantwoordelijk voor dingen die in omgeving gebeuren onzeker, angstig, verlegen, twijfelaars obsessioneel, rigied o allemaal te goed willen doen met weinig relativeringsvermogen klein beetje excentriek gelimiteerde sociale relaties weinig eigen mening, afhankelijk vaak comorbiede angst- of depressieve stoornis Familiekarakteristieken frequente gezondheidsproblemen somatische attributiestijl: mensen waarbij heel gemakkelijk in situatie van stress igv lichamelijke symptomen (vb. diarree) eerste gedacht gaat zijn zou ze niet ziek zijn? o dus enorm geloof en enorme directe band met het lichaam o alles wat hun overkomt w direct aan lichaam toegeschreven weinig connectie met feit dat psychische zaken tol eisen in dagelijks leven reinforcement van somatische klachten o kunnen niet relativeren als het gaat over lichaam 72 P a g i n a

73 o vb. als ze plakkertjes plakken: blijven tekeningetjes doen (zelfs bij kinderen > 4 jaar) weinig coping en oplossingsstrategieën (mentalisatie) o er kan niet zo goed uitleg aan kind gegeven w als er iets met kind gebeurt: als er iets gebeurt, is het automatisch drama enmeshment o = als één persoon lijdt in gezin, lijden anderen in één klap voor 100% mee o dubbel zo erg voor de mamma dan voor kind dat lijdt mensen gaan elkaar beginnen sparen veel gezinsgeheimpjes kinderen w meer angstig over wat ze hebben o dus conflict w erg vermeden o weinig cohesie en conflict ouders heel gevoelig aan wat denkt buitenwereld van ons? emotionele bias Biologische factoren specifieke (genetische) gevoeligheden lagere drempels voor fysieke gevoelens en tekens o vb. vss sensitiviteit voor stresshormonen / productie van stresshormonen o vb. hyperventilatie mensen die ook gevoeliger zouden zijn voor CO 2-gehalte inductie vicieuze cirkel van angst vaak uitlokkende somatische factor die nadien bizar eigen leven begint te leiden Stress is zeker oorzaak maar is zelden acute eenmalige stressor het gaat bijna altijd over chronische, normale stressoren (dus niks abberant) school o voor dit kind betekent dat zich dag na dag in sociale omgeving bevinden waar iets zeggen op speelplaats en ergens plaats hebben in klashiërarchie iedere dag opnieuw belangrijke belevenis is o gewoon moeten presteren: vaak discrepantie tss wat ze eigenlijk kunnen op school en wat ze moeten presteren kind w te vaak opgehemeld en op voetstuk geplaatst maar kunnen het niet altijd waarmaken proberen continu krampachtig dat toch te doen thuis o systeemtherapie: chronische gezinsstress waarbij kinderen dag in, dag uit op tippen vd tenen moeten lopen peers: leeftijdsgenoten (kan ook buiten school) specifieke trauma s spelen af en toe rol o maar lang niet altijd, vroeger werd er te veel naar gezocht o vb. seksueel misbruik, acute levensgebeurtenissen maar ook chronische stress Opmerkingen: stress is nu sleutelwoord om met deze mensen over deze problemen te praten (vroeger werd gesproken over functionele klachten maar dat begrijpen mensen niet) o dus veel beter om te spreken over lichamelijke tol die stress heeft stress is onontkoombaar o = gebeurtenis die ertoe leidt dat systeem uit balans w gebracht zodat natuurlijke evenwicht w verstoord o we hebben er allemaal mee te maken 73 P a g i n a

74 hersenen beschikken over effectief systeem om met stress om te gaan o kortdurende belasting: werkt kort, krachtig, efficiënt o langdurige stress: systeem werkt niet lichamelijke uitputtingsslag!! langdurige, sluiptende stress w vaak niet opgemerkt en is verraderlijk (chronische overbelasting, burn-out, ) deze mensen voelen stress niet zo goed en als ze het al voelen, hebben ze er geen woorden voor om dit uit te drukken gebruiken weg naar fysieke reactie o huisartsen moeten het maar oplossen durven meestal niet terug naar boven in schema te gaan somatisch onderzoek pseudo-oplossing: placebo, vitamientje, o hoe langer je probeert en wacht, hoe meer probleem ingebakken geraakt in lichaam vd pt Management vd patiënt Assessment belangrijkste statement vd les!! gebruik van 2 paden vanaf begin! o somatisch o psychologisch pad vanaf begin mee inschakelen! uitleggen dat dit soort probleem is dat je te zien krijgt minstens even vaak stressgerelateerd is dan puur lichamelijk fenomeen je graag van in begin met hen hiermee rekening zou willen houden wetenschappelijk statement over causaliteit psycho-educatie over holistische functionering van lichaam bij verlamming (conversiestoornis): Hoover sign o hand onderzoeker onder verlamde been leggen o andere been naar boven laten tillen duwen vaak met verlamde been toch onbewust naar beneden Tijdsverloop bewaken! na tijdje is symptoom deel vd persoon geworden!: symptomen geraken ingeslepen connectie met stressor vervaagt o aanvankelijk hebben klachten hier zeker mee te maken maar na tijdje zijn stressoren er mss niet meer maar klacht blijft 74 P a g i n a

75 ziektewinst neemt toe: pt en geraken in nieuw evenwicht die ergens wel voordeel blijkt te hebben herintegratie w moeilijker o na week herinstalleren patronen van vroeger zich! o dus je moet niet maanden wachten voordat je stap naar vertalen in termen van stress en stresscoping te doen! angst voor zeldzame, ernstige pathologie wantrouwen in medische wereld koude douche effect psycho: nu worden wij gek verklaard Behandeling joining o referentieschema van familie accepteren: er IS iets fysiek (echtheid vh symptoom)! o symptomen accepteren maar niet noodzakelijk technische verklaring o dus geen afkeer tonen voor dat type problemen! kind is werkelijk ziek, dreigt vast te roesten in ziekterol in leven psycho-educatie over stress-systeem o maken van alternatieve verklaring o holistisch model somatisch psychologisch fysiotherapeut o stuk pure revalidatie verminderen van secundaire somatische symptomen vb. benen die niet meer stappen in beweging laten komen; vb. middenrifoefeningen igv hoest; o reduce gain: Ordeal therapie therapie gebruiken als soort tegengif tegen ziektewinst Ordeal = opdracht, queeste moeten therapie op zich nemen die zwaarder is dan symptoom zelf lichaam w gedwongen uit soort evenwicht dat het geworden is moet zo dicht mogelijk bij functionele revalidatie leunen: niet meer volledige dag kunnen doen wat je wil o stressreductie vnl bij ongewone stressoren relaxatietherapie o beter zelfbeeld en lichaamscontrole (en bewustzijn over lichaam) psychotherapie o familietherapie (systeemtherapie) want gezin gedraagt zich altijd complementair aan gebrekkige stressverwerking vh kind indirecte, niet-confrontationele technieken waarden en houvasten vh gezin moeten op losse schroeven gezet w: pseudorosekleurigheid vh gezin moet stoppen moeten leren dat je gerust andere mening dan elkaar kan hebben allerlei technieken voor shift en verbreding van referentiesysteem van kind en familie metaforen (fysiotherapie voorziet vaak goede) as-if vragen, cirkelondervraging creatieve therapie o individuele therapie (cognitieve gedragstherapie) verbetering copingstrategieën vervangen dysfunctionele gedachten emotionele erkenning en regulatie identiteit o congruente therapie: cognitief gedragstherapeutische interventies in gezin bekrachtiging van positief gedrag ontwikkel/stimuleer gezonde coping: relaxatie, positieve zelfspraak, afleiding zoeken 75 P a g i n a

76 probleemoplossende vaardigheden stimuleren/aanleren deelname aan normale leven aanmoedigen minder aandacht aan lichamelijke symptomen meer focus op symptoomvrije periodes, ondernemen van gezamenlijke, leuke, activiteiten Outcome soms lukt het heel goed, soms helemaal niet o vb. papa kan niet komen gezinstherapie werkt niet goed (vb. enkel symptoomshift) vaak pt en die niet heel goed kunnen toegeven als therapie hun geholpen heeft o vb. ja we zijn naar een handoplegger geweest en het gaat nu beter let op voor chronicificatie 76 P a g i n a

77 Depressieve stoornissen bij kinderen en jongeren Dr. Sijmons Internaliserende stoornissen angststoornissen depressieve stoornissen lange tijd had men meer aandacht voor externaliserende stoornissen (vb. te actief, agressie, ) MAAR nu w steeds meer erkenning gegeven aan bestaan depressie bij kinderen Klinisch beeld MDE = majeure depressieve episode DSM-5: symptomen emotionele problemen o depressieve stemming gedurende grootste deel vd dag bijna dagelijks bij kinderen/adolescenten: prikkelbare stemming o duidelijke daling van belangstelling/plezier in (bijna) alle activiteiten vd dag = apathie neurovegetatief o eetlustveranderingen: zowel verminderde als vermeerderde eetlust mogelijk met evt. gewichtsveranderingen eraan gepaard (> 5% gewichtstoename of verlies) o slaapverstoring hypersomnie insomnie problemen bij inslapen niet kunnen doorslapen uitslaapstoornissen: rond 4 5u wakker w en niet meer kunnen slapen o veranderingen in activiteitenniveau (zeker bij kinderen ernstig teken van depressie) psychomotore agitatie: rusteloosheid, geen rust kunnen vinden, psychomotore retardatie: vertraging in wandelen, spreken, handelen, o vrijwel alle dagen vermoeidheid of energieverlies (fatigue) cognitief o gevoel van waardeloosheid, laag zelfwaardegevoel, hoge schuldgevoelens, hulpeloosheid, bezorgdheid en/of vrees o verminderde capaciteit om zich te concentreren of besluiten te nemen executieve dysfunctie: moeilijk focussen want stemming overheerst besluiteloosheid: niet meer tot eenvoudige beslissingen kunnen komen o suïcidaliteit: denken over dood of zelfdoding Criteria MDE: DSM-5 depressieve stemming en/of anhedonie is essentieel duur vd symptomen: minimum 2 weken episodische verandering tov functioneren voordien! o is dus episodisch gebeuren: echt verandering tov vroeger o meestal gebeurt verandering wel zeer geleidelijk, zeer insidieus mensen hebben het niet snel door dat kind depressief aan het worden is 77 P a g i n a

78 veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in functioneren op school, thuis, sociaal geen voorafgaande (hypo)manische episode (dan zit je in spectrum bipolaire stoornissen!) rouw kan gecompliceerd zijn met MDD o MAAR niet alle rouw is depressieve stoornis o als MDD aanwezig is bij rouw: behandelen! Aspecifieke depressiesymptomen bij kinderen/jongeren symptomatologie: bij kinderen/jongeren grotendeels zelfde als bij volwassenen expressie symptomatologie bij kinderen o sombere stemming prikkelbaarheid, stemmingslabiliteit (van normaal tot depressief) lage frustratietolerantie: kinderen die direct in conflict gaan moeilijk tevreden te stellen negatieve ingesteldheid woedeaanvallen o niet bijkomen in gewicht (failure to thrive; ~ gewichtsverlies bij volwassene) o lichamelijke klachten vb. veel hoofdpijn en buikpijn o sociaal terugtrekken (~anhedonie) o gedaalde schoolprestaties (~anhedonie en gedaalde concentratie) kan soms enige symptoom zijn o doodswens, weinig realistisch besef kinderen < 12 jaar denken dan aan methode die ze kennen: proberen adem in te houden, niet eten, dus lijken niet serieuze manieren maar kunnen met serieuze intentie gepaard gaan! Specifiers MDD (DSM-5) aantal o eenmalig: eenmalige MDD o terugkerend: terugkerende, recidiverende MDD duur: aanhoudende / persisterende DD o criterium: 1 jaar o bij volwassenen noemen ze dit dysthyme stoornis (criterium 2 jaar) aard o angst o gemengd o psychotische symptomen erbij vb. wanen / hallucinaties o seizoensgebonden depressie: valt samen met winter en dat is tijdens schooljaar dan schrijft men dit soms toe aan school heeft specifieke behandeling dus nuttig om dit eruit te halen o ernst o milde depressieve stoornis 5 6 criteria beperkte weerslag op algemeen functioneren o matige 7 8 criteria gaan nog naar school, sociaal, o ernstige alle 9 criteria belangrijke vermindering algemeen functioneren (doen helemaal niks meer, gaan niet meer naar school) zonder/met psychotische kenmerken verloop: belangrijk dat ze goed voorbij gaan alle depressiekenmerken die aanwezig waren moeten volledig weg zijn!!! o want als deze niet volledig weg is (partiële remissie): veel grotere kans op herval 78 P a g i n a

79 o volledige remissie Categoriale vs dimensionele diagnostiek we hebben allen normale stemmingsvariatie vanaf wanneer spreek je nu vanaf depressieve stoornis? o discussie is niet belangrijk voor herkennen depressie o wel belangrijk als men maatstaven geeft voor bepalen behandelingen categorieel = depressief of normaal dimensioneel o soms zijn er wel wat kenmerken zonder dat je van DD al moet praten = subsyndromale depressieve stoornissen o als je nog meer naar normaliteit gaat: temperamentkenmerken bepalen of kind gelukkiger of minder gelukkig in leven staat angst en depressie vertrekken vanuit zelfde type temperament temperament reactiviteit = hoe individu spontaan bijna direct reageert op situatie id omgeving negatieve affectiviteit: personen die kijken naar alles wat kan mislopen, dreiging die ervan uitgaat mensen die meer angst hebben, genieten minder van leven positieve affectiviteit: genieten meer van leven, staan vrolijker en enthousiaster in leven, ervaren minder dreiging iedereen heeft van beiden types affectiviteit maar relatieve aandeel verschilt regulatie = manier hoe we met reactiviteit omgaan staat vooral in voor controleren/beheersen van bepaalde emoties en ideeën effortfull control : doelbewuste controle tripartite model van angst en depressie negatieve affectiviteit x positieve activiteit x effortfull control depressie o belangrijk dat als men over depressies spreekt: ook kijken naar wat het heeft uitgelokt MDD Epidemiologie verschillende leeftijden o peuters en kleuters: 0,9% (heel weinig) o kinderen 6 12 jaar: 1 2% o jongeren jaar: 3 8% enorme verhoging van prevalentie tijdens adolescentie!! groot verschil tss jongens en meisjes: meisjes > jongens (3:1) tegen leeftijd 18 jaar: 20% vd jongeren heeft al depressie meegemaakt als je subsyndromale vormen van depressie bij jarigen meetelt: incidentie tot 11% Ethiopathogenese depressie in prepuberteit o vaak bij jongens in combinatie met gedragsstoornis oorzaak: familiale tegenslagen 79 P a g i n a

80 toegenomen risico op antisociale stoornis geen depressie op volwassen leeftijd o soms (zowel jongens als meisjes) samen met hoog multi-generationeel voorkomen van depressie (kwetsbaarheid in familie) dan ook hoge mate van angst bipolaire stoornis vorm dus meer inherent aan individu ook stemmingsstoornissen in adolescentie en volwassenheid waarom gaat depressie toenemen in adolescentie? o mismatch in rijping vss hersengebieden limbische zones rijpen eerst (door puberteit gestimuleerd): bereiden voor om echt uiten van emoties grotere gevoeligheid voor affectieve en sociale stimuli vb. jonge pubers die gibberen en wenen om alles en om niets emoties gaan op en neer maar kunnen die nog niet controleren late maturatie vd capaciteit tot zelfregulatie met toenemende leeftijd: door rijping vd prefrontale cortex o verschil tss sociale eisen en rijpingsgraad vd hersenen duidelijkste voorbeeld: overgang van lager onderwijs naar middelbaar onderwijs lager onderwijs = beschermde omgeving met zelfde vrienden, zelfde buurt, middelbaar onderwijs = verder van huis, in contact met vss leeftijdsgenoten, complexer schoolsysteem, overal hier kunnen knelpunten zijn waar jongeren moeilijkeden krijgen o gezin: afname ouderlijke controle en toename van autonomie vd jongere proces loopt niet altijd volledig harmonieus verschilt tss kinderen kinderen die liefst verlengd afhankelijk blijven: schrik en weten niet hoe te doen die wat te snel willen verkennen: allerlei ervaringen die hun overhoop halen o cognitieve veranderingen denkvaardigheden vd kinderen/jongeren nemen toe meer piekeren (nadenken, zorgen maken, ) meer kwetsbaar beloningen tijdens adolescentie meer op langere termijn frustratie bij uitblijven beloningen onderdrukking vh beloningssysteem vd hersenen depressie beloningssysteem = dopamine reward system o invloed geslacht: bij meisjes grotere toename MDD hormonale veranderingen oestrogeen zorgt voor verhoogde kwetsbaarheid, is niet echt oorzaak invloed van geslachtshormonen op voorkomen van depressie oestrogeen stijgt vrij gelijkmatig met stijging depressie jongens in vroege adolescentie: ook toename depressie maar blijft hierna zelfde vroegere puberteit meer angststoornissen en rumineren (cognitieve stijl) meer sociaal ingesteld (hoge dosis oxytocine) trekken zich dingen te veel aan weegt op hen genetisch verhoogde gevoeligheid voor life events 80 P a g i n a

81 oorzaak is complex gegeven: G(enen) en O(mgeving) via veranderingen in N(eurobiologie) naar D(epressie) o G x E x N x D interactie over jaren van (genetisch) verhoogde gevoeligheid om stressvol te reageren op negatieve omgevingsfactoren stressvolle omgevingsfactoren / levensgebeurtenissen met als gevolg neurobiologische veranderingen: vnl tijdens specifieke tijdsvensters kwetsbaarheid voor ontwikkelen depressie is grootst < 3 jaar en > 12 jaar kwetsbaarheid staat gelijk aan hyperresponsiviteit vd HPA-as die leiden tot depressie o naarmate je meer depressies hebt gedaan: minder nodig om je terug uit evenwicht te halen om terug depressief te worden o genetische factoren erfelijkheidsfactor 40% dus 40% vd oorzaak valt terug op genetische factoren overige 60% is dus te wijten aan omgevingsfactoren genetische variabiliteit heeft impact op gevoeligheid om stressvol te reageren op negatieve omgevingsfactoren geslacht invloed van oestrogenen op pre-/postnatale ontwikkeling vd hersenen hormonale veranderingen tijdens puberteit temperamentkenmerken: combinatie van NA x PA x EC o omgevingsfactoren ouderlijke depressies depressie bij één vd ouders (vnl bij moeder) is één vd belangrijkste uitlokkende factoren voor depressie bij kind! moeder kan minder empathie tonen tov kind kind leert dat welke emoties het ook toont, er geen respons op zal zijn genetische overdracht (erfelijkheidscoëfficiënt 40%) opvoedingsstijlen modeling van cognitieve vervormingen vijandige, passieve en teruggetrokken interacties expressed emotion invloed sterker bij meer chronische en ernstige maternele depressie andere psychiatrische stoornissen, ziekte, handicap, criminaliteit bij ouder(s) gebrek aan gezinscohesie, verstoorde ouder-kindrelatie, aanhoudende conflicten en frustraties (intra- en extrafamiliaal) verwaarlozing, mishandeling (fysiek/seksueel) zeker op jonge leeftijd is dit zeer cruciaal rouw over verlies van naastbestaanden: vnl igv meerdere overlijdens vertrouwen in wat ze hadden dat mensen die van hun houden niet van hun weggaan valt weg schools disfunctioneren leerstoornissen/-problemen, ADHD, ASS, IQ te hoge verwachtingen (van ouders), prestatiedruk leeftijdsgenoten verstoorde relaties pesterijen o neurobiologie: wat verandert er in lichaam waardoor we doorgaan naar depressie? neuro-endocrinologisch 81 P a g i n a

82 hyperactiviteit HPA-as (stressas) cortisol corticotroop hormoon immuunsysteem: verminderde afweer meer infecties, slaapstoornissen doordat ze niet goed slapen: meer vatbaar voor depressie en langs andere kant is dit symptoom van depressie hypoactiviteit vd neurotransmitters: serotonine, noradrenaline, dopamine hierop w ingegerepen met antidepressiva dopamine-beloningssysteem w verstoord verstoring limbisch systeem (amygdala, hippocampus, prefrontale cortex) Comorbiditeit: 40 70% vd gevallen komt depressie niet alleen (kan ook bijdragen aan ontstaan depressie of andersom) angststoornis gedragsstoornis (ADHD, ODD, CD) stoornis van middelenmisbruik o zeker bij volwassenen vaak alcoholmisbruik borderline persoonlijkheidsstoornis eetstoornissen o bij kinderen vaak: ofwel lokken ze depressie uit ofwel kan depressie eerste aanzet zijn naar anorexie gedeelde genetische en omgevingsfactoren Gevolgen en verloop zelfdoding o bij adolescente jongeren: 1 vd belangrijkste oorzaken van sterfte in Vlaanderen o suïcidaliteit = heel proces dat doorlopen wordt gedachten over dood: als ik nu onder bus zou terecht komen, ik zou het niet erg vinden, wat is zin vh leven? gedachten over zelfdoding/zelfbeschadiging hoe kan ik mezelf van kant maken? als er in school iemand zelfdoding heeft gedaan: in omgeving jongere plots meer zelfdoding (verlaagde drempel) dreiging/tekenen van zelfdoding veel jongeren: automutilatie signaal dat het niet goed is! heel veel jongeren krassen = fenomeen dat zich voordoet op moment dat ze zich slecht voelen zet endorfines vrij lichaam uit negatieve spiraal (kortdurend) vaak is er vooraf wel over gesproken poging tot zelfdoding (medicatie, verhanging, ) medicatie w meest gebruikt: zeker bij meisjes geslaagde zelfdoding 82 P a g i n a

83 o eerste depressie vnl eerste stappen van proces MAAR naarmate het opnieuw optreedt: barrière om naar volgende stap te gaan veel kleiner algemeen disfunctioneren o schools: doen het minder op school, gaan niet meer, blijven zitten, = enorme stress o familiaal heeft belangrijke impact op gezin reactie van gezin: niet evident niet continu alleen laten maar ook geen druk zetten o emotioneel, cognitief, sociaal o middelenmisbruik o blootstelling aan negatieve levensgebeurtenissen want kinderen/jongeren gaan minder voor zichzelf zorgen vb. tienerzwangerschap verloop o ontwikkeling verloopt meestal redelijk traag maar gaat ook traag weg duur in klinische populatie (die consulteert en hulp zoekt): 6 9 maanden dit is dus bijna schooljaar! o hervalkans is heel hoog 40% na 2 jaar 70% na 5 jaar Diagnose klinisch interview o met kind/jongere ouders o belangrijk om met beide partijen te praten omdat je van geen van beiden volledig beeld gaat krijgen gestandaardiseerde interviews vb. K-SADS, DISC stemmingslevenslijn stemmingsdagboek vragenlijsten o screening o ernstmaat o opvolging suïcidaliteit o jongeren algemeen opgelucht als je hiernaar vraagt o meestal zeggen ze niks over manier waaraan ze denken het te doen algemeen functioneren (GAF, CGI): schools, sociaal, gezin comorbide psychiatrische stoornissen uitlokkende factoren opsporen Behandeling depressie behandelen 3 fasen o acute behandeling: duurt 2 3 maanden voor je respons (lichte verbetering depressiekenmerken) hebt geen enkele therapie zorgt voor snellere verbetering! respons = verbetering van ten minste 2 weken o opvolgbehandeling verdergaan tot alle symptomen weg zijn: duurt ook nog 4 6 maanden remissie = herstel gedurende meerdere maanden relapse (herval) = depressieve episode tijdens remissieperiode o eens depressie hersteld is: opvolging doen zowel in medicatie als in psychotherapie nodig want depressie weg maar algemeen functioneren nog niet helemaal hersteld 83 P a g i n a

84 recovery = genezing gedurende 6 12 maanden en meer recurrence (herhaling) = depressieve episode tijdens recoveryperiode hoe kunnen we behandelen? mate van depressie bepaalt welke maatregelen we gaan gebruiken o psycho-educatie aan ouders en aan kinderen/jongeren MDD symptomen ontstaansfactoren verloop en risico op herval behandelmogelijkheden invloed op gezinsrelaties schools functioneren contact met school uitleg over depressie beperkte ziekterol toekennen: beperkte deelname en belasting definiëren o ondersteuning o watchful waiting (wachten en kijken of het verbetert) o psychotherapie kind gaandeweg op weg zetten om zich beter te gaan voelen cognitieve gedragstherapie (CGT) hoe kan je gedachtegang onder controle krijgen? hoe kan je anders gaan denken? gaat zich vooral focussen op iets wat gebeurd is: gedachten die hierbij ontwikkelen, gevoelens die hierbij komen, gedrag dat optreedt interpersoonlijke therapie (IPT) = gericht om terug perspectief te krijgen, dat er dingen zijn waar kind/jongere voor kan gaan omdat depressie vaak iets te maken heeft met relaties die niet goed zitten aandacht besteden van hoe komt het dat relaties zijn misgelopen? vb. slechte ouder-kind relatie soms overwegen van alternatieve opvang (vb. binnen familie) om ervoor te zorgen dat er wat rust komt rouw kan hier ook belangrijk bij zijn ouder/gezinstherapie: gezinsbegeleiding relatie tss ouders en jongere versterken kritische stijl en vijandigheid in omgang verminderen conflicten oplossen of vermijden disfunctioneren vh gezin verminderen verwijzing ouders, broer/zus met psychiatrische stoornissen ouders met huwelijksconflicten o farmacotherapie: antidepressiva enkel bijkomend bij andere vormen behandeling, nooit alleen! indicaties nood aan acute verbetering bij matige tot ernstige MDD geen/partieel effect van psychotherapie 84 P a g i n a