LITERATUURREVIEW OVER NEGATIEVE DRUKTHERAPIE BIJ BRANDWONDEN

Transcriptie

1 Academiejaar LITERATUURREVIEW OVER NEGATIEVE DRUKTHERAPIE BIJ BRANDWONDEN Ward DE CLERCK Promotor: Prof. Dr. Stan Monstrey Co-promotor: Dr. Jozef Verbelen Masterproef voorgedragen in de 2e master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 Academiejaar LITERATUURREVIEW OVER NEGATIEVE DRUKTHERAPIE BIJ BRANDWONDEN Ward DE CLERCK Promotor: Prof. Dr. Stan Monstrey Co-promotor: Dr. Jozef Verbelen Masterproef voorgedragen in de 2e master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

4 De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze masterproef. Datum De Clerck Ward Prof Dr. Stan Monstrey

5 Voorwoord Voor u ligt de masterthesis Literatuurreview over negatieve druktherapie bij brandwonden. Ik schreef deze scriptie in het kader van mijn opleiding master of medicine in de geneeskunde. Van september 2014 tot april 2016 heb ik met vallen en opstaan aan deze masterthesis gewerkt. Dankzij de steun van heel wat mensen kan ik u met trots mijn werk presenteren. Ik had deze masterscriptie nooit tot een goed einde kunnen brengen zonder de steun en begeleiding van mijn promotor, prof. Dr. Stan Monstrey, en co-promotor, Dr. Jozef Verbelen. Daarom wil ik hen bedanken voor de feedback, aanvullingen, uitleg en ideeën die ze mij hebben aangebracht. Dankzij hun begeleiding ontdekte ik de vele aspecten en ervaringen in hun vakgebied. Verder wil ik ook mijn familie en vrienden bedanken voor de steun en goede raad. Zij stonden immers steeds voor mij klaar wanneer ik vragen had of beslissingen moest maken. Ik wens u veel leesplezier toe, Ward De Clerck, Gent, April 2016

6 Inhoudsopgave Abstract Inleiding Brandwonden Indeling Behandeling Progressie Negatieve druktherapie Ontwikkeling Opstelling Werkingsmechanisme Indicaties en contra-indicaties Doelstelling Methodologie Resultaten Brandwonden Toepassingen van negatieve druktherapie in de conservatieve behandeling van brandwonden Progressie van een tweedegraads brandwonde Toepassingen van negatieve druktherapie in de chirurgische behandeling van brandwonden Wound bed preparation Fixatie van huidenten Dermale substituten Toepassingen bij kinderen Evidentie en aanbevelingen Reviews Internationale consensus... 26

7 Complicaties Degloving injuries Algemeen Toepassingsgebieden en evidentie Necrotiserende fasciitis Algemeen Toepassingen Gangreen van Fournier Toepassingen Evidentie Discussie Progressie van een tweedegraads brandwonde Chirurgische behandeling van brandwonden Wound bed preparation Fixatie van huidenten Dermale substituten Degloving injuries Necrotiserende fasciitis Conclusie Referenties... 45

8 Abstract Negatieve druktherapie is een techniek waarbij een gesloten milieu wordt gecreëerd waarover vervolgens een subatmosferische druk wordt aangebracht. Deze methode heeft een effect op de wondheling door onder andere de stimulatie van de celproliferatie en angiogenese, de vorming van granulatieweefsel en de drainage van wondvocht. Deze literatuurstudie beschrijft het gebruik van negatieve druktherapie bij brandwonden, degloving injuries en necrotiserende fasciitis. Deze techniek kan bij deze pathologieën onder andere gebruikt worden om de progressie van een tweedegraads brandwonde tegen te gaan, het wondbed voor te bereiden op een chirurgische reconstructie en ter fixatie van huidenten of dermale substituten. Er wordt in deze thesis een overzicht gegeven van de literatuur en bestaande evidentie omtrent het gebruik van negatieve druktherapie bij deze drie pathologieën. Hiervoor werd er van september 2014 tot februari 2016 naar publicaties gezocht via Google Scholar, Cochrane Library en Pubmed. In de MEDLINE-database werden eerst MeSH-termen opgezocht dewelke vervolgens gebruikt werden om publicaties in de database van Pubmed te zoeken. Op deze manier werden voor brandwonden, necrotiserende fasciitis en gangreen van Fournier respectievelijke 27, 18 en 11 relevante publicaties gevonden. Verder werden er artikels gevonden door losse zoektermen in de zoekmachines in te geven. In een dierenmodel kon men reeds aantonen dat NPWT de progressie van een tweedegraads brandwonde naar een derdegraads brandwonde kon voorkomen. Dit werd tot nu toe onvoldoende bewezen bij de mens doordat de studies een hoog risico op bias vertoonden of doordat het aantal patiënten in de steekproef te klein was. Bijgevolg is er nood aan gerandomiseerde gecontroleerde studies met een degelijke steekproefgrootte. Wanneer er botweefsel bloot komt te liggen kan men het bot doorboren en hierover NPWT aanbrengen om de vorming van granulatieweefsel te bevorderen. Zo kan het wondbed voorbereid worden op de chirurgische reconstructie. Deze methode werd beschreven in 17 casussen maar hieromtrent werden er geen gerandomiseerde studies gepubliceerd. Het effect van negatieve druktherapie ter fixatie van huidenten bij brandwonden werd onderzocht in 3 gerandomiseerde studies en 2 retrospectieve studies. Er werd een significante verbetering van de ingroei van de huident en een vermindering van de hospitalisatieduur vastgesteld. De verbeterde ingroei kan men mogelijks verklaren door de betere immobilisatie 1

9 van de huident ten opzichte van het wondbed. Ook bij de fixatie van dermale substituten bij brandwonden stelde men een significante verbetering van de ingroei en een verbeterde elasticiteit van het litteken vast. Het effect van NPWT ter fixatie van een dermaal substituut werd tot nu toe slechts in 1 RCT onderzocht waardoor verder onderzoek nodig is. Verder kon men nog niet aantonen dat het gebruik van NPWT leidt tot een verkorting van de tijd tussen het aanbrengen van het dermale substituut en de huident hoewel men in vitro reeds een toename van de angiogenesis vaststelde. De literatuur omtrent het gebruik van NPWT bij degloving injuries bestaat voornamelijk uit case reports. Er werden voor deze pathologie slechts 2 retrospectieve studies teruggevonden die bovendien geen vergelijking maakten met een controlegroep. Op basis van deze studies is er onvoldoende evidentie dat het gebruik van NPWT bij degloving injuries de morbiditeit en hospitalisatieduur vermindert. Tot slot werd er over het gebruik van NPWT bij necrotiserende fasciitis slechts 1 vergelijkende studie teruggevonden. Deze toonde een sterkere reductie van de wonde, een vermindering van de hospitalisatieduur en een vermindering in tijd die gespendeerd werd aan wondverzorging aan. Verder kon men in deze studie geen reductie van de kosten of mortaliteit aantonen. Het effect van NPWT bij gangreen van Fournier werd onderzocht in drie retrospectieve studies. Deze studies vertoonden echter tegenstrijdige resultaten over de hospitalisatieduur. Algemeen kan men besluiten dat er momenteel enkel voldoende evidentie is omtrent het gebruik van NPWT ter fixatie van huidenten bij brandwonden. In verband met de overige toepassingen die in deze literatuurreview besproken werden is de evidentie beperkt en zwak. Daarom is er nood aan gerandomiseerde gecontroleerde studies met een degelijke steekproefgrootte die het effect van NPWT kunnen aantonen. 2

10 1. Inleiding 1.1. Brandwonden Indeling Klassiek worden brandwonden onderverdeeld in eerstegraads, tweedegraads en derdegraads brandwonden. Een eerstegraads brandwonde beperkt zich tot beschadiging van de epidermis. Klinisch ziet men een pijnlijke, rode huid zonder blaren die spontaan geneest na enkele dagen. Wanneer ook de dermis beschadigd is spreekt men van een tweedegraads brandwonde. Deze kan men verder onderverdelen in oppervlakkige en diepe tweedegraads brandwonden. Bij dit type brandwonden is de huid pijnlijk en treft men typisch blaren aan. Een oppervlakkige tweedegraads brandwonde geneest spontaan binnen een 2 à 3 weken terwijl een diepe tweedegraads brandwonde meestal 4 weken of langer nodig heeft om te herstellen met een slechte kwaliteit van de huid en hypertrofische littekens als resultaat. Bij een derdegraads brandwonde is zowel de epidermis, dermis als hypodermis beschadigd, men spreekt in dit geval ook van full-thickness burn. Deze brandwonden zijn niet pijnlijk door destructie van de zenuwuiteinden. Deze brandwonden dienen chirurgisch behandeld te worden aangezien spontane genezing niet meer mogelijk is tenzij vanuit de wondranden bij kleinere brandwonden Behandeling Allereerst dient elke brandwonde gespoeld te worden met water. Dit heeft een antalgetisch effect op de huid en voorkomt verdere beschadiging door neutralisatie van de opgeslagen warmte in de huid. Belangrijk is om de huid zo snel mogelijk te spoelen met lauw water en dit gedurende minstens 10 à 15 minuten. Vervolgens is het bij ernstige brandwonden van belang voldoende vocht toe te dienen daar een brandwonde gepaard gaat met vochtverlies. Behoud van een goede vochtbalans is belangrijk ter preventie van complicaties zoals longoedeem en acute nierinsufficiëntie. Hiervoor kan men gebruik maken van isotone elektrolyten-oplossingen, hypertone zoutoplossingen of colloïden. Aangezien een ernstige brandwonde eveneens gepaard gaat met een enorm verlies aan energie, kan men dit compenseren door middel van hoogcalorische, eiwitrijke voeding. Kleine brandwonden kunnen behandeld worden met verschillende verbanden zoals vetverbanden, hydro-colloïdverbanden, alginaat verbanden, Het is van belang om de wonde dagelijks te ontsmetten met Iso-betadine of chloorhexidine om wondinfectie te voorkomen of te bestrijden. Voor uitgebreide en diepe brandwonden kan men gebruik maken van Flammacerium. Wanneer noodzakelijk moet men in de acute fase een escharratomie uitvoeren. Hierbij wordt de brandwondkorst chirurgisch ingesneden daar de 3

11 bloedtoevoer in het gedrang kan komen door oedeemvorming. Men spreekt in dit geval van het compartiment- of logesyndroom. Na de acute fase kan men wanneer nodig een chirurgische behandeling overwegen door middel van huidenten, dermale substituten en gesteelde of vrije flappen. Deze technieken worden kort toegelicht in onderstaande paragraaf. Een huident is een stuk huid (partiële of volledige dikte) dat van een donorplaats op het lichaam getransplanteerd wordt naar de plaats van het defect. In de literatuur wordt er vaak gesproken van een split-thickness skin graft (STSG) en een full-thickness skin graft (FTSG). Men kan kleine openingen (honingraatstructuur) maken in de huident waardoor vocht gemakkelijk kan gedraineerd worden en men eveneens de huident kan vergroten (1/2 MESH, 1/3 MESH, ). Een andere chirurgische behandeling is het gebruik van een dermaal substituut. Deze vormt een matrix die cellulair of acellulair kan zijn en als vervanging van de dermis dient. Om het huiddefect volledig te dichten kan men gebruik maken van eigen huid of huidenten. Tot slot kan men gebruik maken van huidflappen. Men spreekt van een vrije flap wanneer een stuk huid samen met zijn vascularisatie wordt getransplanteerd naar de acceptorplaats. Door middel van microchirurgie worden de arteriën en venen van de huidflap op de arteriën en venen ter hoogte van de acceptorplaats gehecht. Wanneer de huidflap via een steel of pedikel verbonden blijft, spreekt men logischerwijs van een gesteelde flap. De flap wordt in dit geval gevasculariseerd langs zijn oorspronkelijke arteriën en venen Progressie Een brandwonde bestaat algemeen uit 3 zones: een eerste zone met necrose, een tweede zone met oedeem en capillaire stase en een derde zone met reactief oedeem of hyperemie. (1, 2) Deze tweede zone van stase kan ofwel evolueren naar necrose ofwel vitaal blijven. Vaak zien we dat deze tweede zone progresseert van een 2 e naar een 3 e graads brandwonde. Deze progressie kan men verklaren daar oedeem capillaire stase teweegbrengt met trombose en weefselnecrose als gevolg. Bijgevolg zocht met naar methodes om de wondheling te verbeteren en deze progressie tegen te gaan. (3) Door de wetenschappelijke vooruitgang in de fysiologie en pathofysiologie van wondheling werden er verschillende technieken ontwikkeld om wondheling te verbeteren. (4) Onder andere het gebruik van vochttherapie leverde een grote verbetering op. 4

12 1.2. Negatieve druktherapie Ontwikkeling Het gebruik van negatieve druksystemen om lichaamsvochten, lucht of weefsel te verwijderen tijdens ingrepen is een techniek die reeds lang gekend is. Zo gebruikten men een negatieve druksysteem om lucht te verwijderen uit de pleurale ruimte bij een pneumothorax waardoor de long opnieuw kon expanderen. Een ander voorbeeld is het gebruik van hoge zuigkrachten bij een liposuctie waarbij men in staat was om op deze manier vetweefsel te verwijderen. Dit bracht Louis C. Argenta en Michael J. Morykwas op het idee om deze systemen te gebruiken bij wondheling. Zij vroegen zich af of er op deze manier een mogelijkheid bestond om de wondranden naar elkaar toe te brengen. Daartoe ontwikkelden zij in het begin van de jaren 90 een systeem dat bedoeld was om de wondheling te verbeteren. (5) Dit systeem werd in 1995 gecommercialiseerd en kwam op de markt als V.A.C. Therapy. Voluit stond dit voor Vacuum Assisted Closure. (5) In de tweede helft van de jaren 90 werden er verschillende studies gepubliceerd waarbij dit nieuwe systeem getest werd bij dieren. Zo onderzochten Morykwas et al. (1) in 1999 het effect van negatieve druktherapie op brandwonden bij varkens. Zij konden aantonen dat het gebruik van negatieve druktherapie de progressie van een tweedegraads brandwonde naar een diepere brandwonde kon voorkomen. Daarbij gaven zij aan dat deze nieuwe techniek mogelijks een grote rol kan spelen in de behandeling van tweedegraads brandwonden. Deze techniek zorgde sindsdien voor een ware revolutie in de behandeling van verschillende soorten wonden. Heden ten dage worden er verschillende synoniemen gebruikt voor negatieve druktherapie. Zo spreekt men in de literatuur ook van topical negative pressure (TNP), subatmospheric pressure (or dressing), vacuum sealing technique (VST), vacuum-assisted closure (VAC), vacuum compression, negative pressure dressing, foam suction dressing en vacuum pack technique (VPT). (6, 7) In deze masterthesis zal men hiernaar verwijzen als NPWT (negative pressure wound therapy). Merk op dat de term negatieve druktherapie in zekere zin een slecht gekozen naam is voor deze techniek aangezien men volgens de wetten van de fysica niet kan spreken van negatieve druk. Dit kan men afleiden uit de algemene gaswet van Boyle en Gay-Lussac. Hierbij is het product van de druk en het volume gelijk aan het product van het aantal mol, de universele gasconstante en de temperatuur. Aangezien al deze parameters positieve getallen representeren zal ook de druk een positief getal zijn. Bijgevolg wijst de term negatieve druk op het verschil 5

13 tussen de gecreëerde druk en de atmosferische druk (op zeeniveau bedraagt deze 760 mmhg). (5) Opstelling Negatieve druktherapie heeft de laatste 20 jaar een enorme opmars gekend in de behandeling van acute en chronische wonden.(6) Deze techniek omvat een polyurethaan-foam of polyvinylalcohol-foam die op maat van de wonde wordt geknipt en een tube die het geheel verbindt met een pomp. Deze foam wordt op het wondbed aangebracht met daarbovenop een drainagetube. Hierover brengt men een polyurethaanfolie aan die een gesloten en steriel systeem vormt. De tube wordt vervolgens aangesloten op een vacuümpomp die een negatieve druk creëert. (4, 8) Het wondvocht dat op deze manier wordt aangetrokken wordt opgevangen in een container Werkingsmechanisme Het effect van negatieve druktherapie op de wondheling probeert men te verklaren aan de hand van verschillende mechanismen die men onderzocht heeft. Algemeen maakt men een opdeling tussen primaire en secundaire effecten. De primaire effecten omvatten macrodeformatie, microdeformatie, verwijdering van wondvocht en stabilisatie van de omgeving. (5, 8, 9) Macrodeformatie omvat het naar elkaar brengen van de wondranden onder invloed van de gegenereerde druk. Op microscopisch niveau worden de cellen uitgerekt (microdeformatie) waardoor celproliferatie gestimuleerd wordt. Daarnaast zorgt negatieve druktherapie voor de verwijdering van wondvocht en creëert het een warme en vochtige omgeving. Het systeem zorgt ervoor dat het overtollige wondvocht samen met elektrolyten en proteïnen kan afgevoerd worden waardoor de osmotische en oncotische drukgradiënt aan het wondoppervlak stabiel blijft. (1, 9) Ook op het moleculaire niveau heeft deze techniek heel wat effecten. Zo stelde men een daling in de expressie van tumor necrosis factor (TNF) en matrix metalloproteinases (MMPs) vast naast een stijging van onder andere IL- 10, IL-8, VEGF, FGF2, TGFβ, PDGF. (9, 10) Het ontstaan van dit anti-inflammatoir cytokineprofiel, de veranderde samenstelling van de extracellulaire matrix en de verminderde afbraak ervan door MMPs bevorderen de wondheling. (10) Het zijn de veranderingen in de extracellulaire matrix en het vouwen/ontvouwen van collageenmolecules die verantwoordelijk zijn voor oedeemvorming. (11) Dit veroorzaakt een compressie op de cellen met een verminderde proliferatieve respons als gevolg. (9) Deze veranderingen worden tegengewerkt door het gebruik van negatieve druktherapie. (11) 6

14 Naast deze primaire effecten heeft negatieve druktherapie ook secundaire effecten zoals de vorming van granulatieweefsel, stimulatie van angiogenese en celproliferatie, modulatie van inflammatie, verandering van neuropeptiden en bacteriële lading. (5, 8) Deze secundaire effecten zijn het gevolg van één of meerdere primaire effecten Indicaties en contra-indicaties Door het grote succes van negatieve druktherapie werd er heel wat research gedaan naar de mogelijke indicaties. Negatieve druktherapie is algemeen geaccepteerd in de behandeling van weke delen defecten, ernstige open fracturen, huidtransplantaties, hoogenergetische penetrerende trauma, gecontamineerde wonden, brandwonden, hematomen, fasciotomiën en chronische ulcera op basis van druk, vasculaire afwijkingen of diabetes mellitus. (4) Naast deze indicaties zijn er ook een aantal algemene contra-indicaties voor het gebruik van negatieve druktherapie. Zo is deze behandelvorm niet aangewezen bij aanwezigheid van maligne of necrotisch weefsel, een massieve invasieve infectie, niet-enterische en ongeëxploreerde fistels, onbehandelde osteomyelitis en vrijgesteld bot of bloedvaten. (5, 6) Verder dient men extra waakzaam te zijn wanneer men deze therapie toepast bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingen Doelstelling Aangezien vele onderzoekers het potentieel belang en de mogelijke meerwaarde van deze veelbelovende techniek inzagen, schonk men veel aandacht aan deze nieuwe behandelmethode. Naar aanleiding van de evolutie van deze hot topic werden de voordelen van negatieve druktherapie onderzocht en werden al deze resultaten neergeschreven voor verschillende soorten wonden. Ondanks al deze vooruitgang is er weinig evidentie voor het gebruik van negatieve druktherapie specifiek bij brandwonden. (12) Daarom zal getracht worden om in deze thesis een literatuuroverzicht te geven over het gebruik van negatieve druktherapie specifiek voor de indicatie brandwonden. Dit betreft zowel de acute behandeling met als doel de voorbereiding van het wondbed op een chirurgische behandeling als de fixatie van de huidenten en dermale substituten. Aangezien er naast brandwonden ook andere aandoeningen op een brandwondencentrum terechtkomen, zal er in deze literatuurreview ook aandacht besteed worden aan het gebruik van negatieve druktherapie bij degloving injuries, necrotiserende fasciitis en Fournier gangreen. Deze pathologiën worden kort toegelicht in de volgende paragraaf. 7

15 Men spreekt van een degloving injury wanneer een trauma veroorzaakt wordt door een avulsie, torsie of compressie van de huid of lidmaat. (13) Dit is een trauma waarbij een groot deel van de huid en subcutis werd afgerukt van de onderliggende weefsels en hun bloedvoorziening. (14) Door beschadiging van de huidbarrière bestaat het gevaar voor infectie en kunnen er ernstige complicaties optreden. (14) Men zal eerst een vooral het necrotisch weefsel debrideren en vervolgens kan men overgaan tot reconstructie van het defect. (13) Daarnaast zal men eveneens aandacht besteden aan het gebruik van negatieve druktherapie bij necrotiserende fasciitis. Dit is een infectieuze aandoening van subcutaan weefsel of fascia waarbij vroege diagnose met debridement belangrijk is om snelle progressie tegen te gaan. (15) Wanneer necrotiserende fasciitis typisch voorkomt in de genitale en perineale regio spreekt men van gangreen van Fournier. Het is een infectie die vaak veroorzaakt wordt door meerdere bacteriën waaronder Escherichia Coli, Klebsiella, streptokokken, clostridia en corynebacteria. (16) Chirurgische reconstructie van het defect wordt vaak bemoeilijkt door de slechte conditie van de wonde en algemene toestand van de patiënt. (15) Daar negatieve druktherapie heel wat positieve effecten heeft op de wondheling kan deze een essentiële of aanvullende rol spelen in de behandeling van deze aandoeningen. 8

16 2. Methodologie Voor deze literatuurreview werd er gezocht van september 2014 tot februari 2016 waarbij gebruik gemaakt werd van volgende databases: PubMed, Google Scholar, Cochrane Library en ISI Web of Science. Eerst werd in de MEDLINE-database gezocht naar Medical Subject Headings (MeSH) in verband met negatieve druktherapie en brandwonden. Op deze manier werd de volgende zoekopdracht ingegeven in PubMed: Negative-Pressure Wound Therapy AND Burns. Deze zoekopdracht leverde 50 zoekresultaten op. Vervolgens werd elk abstract doorgenomen en gekeken of deze artikels relevante inhoud bevatten. De flowchart van de selectieprocedure is terug te vinden in figuur 1. Aangezien via deze zoekopdracht slechts een beperkt aantal artikels bekomen werd waarvan bovendien een aantal artikels niet geschikt bleken, werd er eveneens rechtstreeks gezocht in PubMed. Hiervoor werden volgende woorden of combinaties van woorden gebruikt: negative pressure wound therapy, NPWT, VAC, vacuum-assisted therapy, burn, topical negative pressure, TNP, thermal injury, subatmospheric pressure, total body wrap, limited access dressing, burn center. De korte inhoud van de geleverde zoekresultaten werd grondig doorgenomen en al dan niet geschikt bevonden voor deze literatuurreview. Vervolgens werden de geselecteerde artikels gelezen en geanalyseerd waarna tevens de referenties van deze artikels werden nagekeken op relevante artikels. Indien er publicaties uit de referenties relevant leken werd ook de korte inhoud van deze artikels doorgenomen en al dan niet geschikt bevonden voor deze masterthesis. Daarnaast werd er naar artikels gezocht in de Cochrane Library. Deze database bevatte 4 reviews die gekoppeld waren aan de Mesh-term Negative-Pressure Wound Therapy. Hiervan handelde 1 review over het gebruik ervan bij tweedegraads brandwonden. Ook voor de overige aandoeningen die in deze masterthesis aan bod zullen komen werd er in PubMed eerst naar artikels gezocht via MeSH-termen. Zo leverde de zoekopdracht Negative Pressure Wound Therapy AND Necrotizing Fasciitis 47 zoekresultaten op. Vervolgens werden de relevante artikels geselecteerd op basis van het abstract. De zoekopdracht van de MeSHtermen Negative Pressure Wound Therapy AND Fournier Gangrene leverde 19 artikels op. De flowchart van de selectieprocedure is eveneens terug te vinden in figuur 1. Verder werd er ook voor deze pathologieën rechtstreeks gezocht in PubMed. Hiervoor werden volgende (combinaties van) zoektermen gebruikt: negative pressure, NPWT, VAC, vacuum-assisted 9

17 therapy, topical negative pressure, TNP, subatmospheric pressure, degloving injury, degloving trauma, necrotising fasciitis, fasciitis necroticans, Fournier gangrene. Na het doornemen van de korte inhoud van de opgeleverde zoekresultaten werden de relevante artikels grondig doorgenomen. Daarnaast werden alle referenties van de geselecteerde artikels nagekeken op extra publicaties die een meerwaarde konden bieden aan deze literatuurstudie. Enkel studies in verband met het gebruik van negatieve druktherapie voor deze specifieke indicaties werden ingesloten, studies in verband met andere indicaties zullen niet aan bod komen in deze masterthesis. Publicaties die in een andere taal dan het Engels of het Nederlands werden gepubliceerd werden eveneens uitgesloten. Brandwonden Necrotiserende fasciitis Gangreen van Fournier Potentieel relevante artikels via MESH-termen n = 50 Potentieel relevante artikels via MESH-termen n = 47 Potentieel relevante artikels via MESH-termen n = 19 Niet relevant o.b.v. abstract en/of exclusiecriteria n = 20 Niet relevant o.b.v. abstract en/of exclusiecriteria n = 17 Niet relevant o.b.v. abstract en/of exclusiecriteria n = 5 Relevant o.b.v. abstract n = 30 Relevant o.b.v. abstract n = 30 Relevant o.b.v. abstract n = 14 Niet relevant o.b.v. volledige tekst of geen volledige tekst beschikbaar n = 3 Niet relevant o.b.v. volledige tekst of geen volledige tekst beschikbaar n = 12 Niet relevant o.b.v. volledige tekst of geen volledige tekst beschikbaar n = 3 Relevante o.b.v. volledige tekst n = 27 Relevante o.b.v. volledige tekst n = 18 Relevante o.b.v. volledige tekst n = 11 Figuur 1. Overzicht van de zoekstrategie voor negatieve druktherapie in het kader van brandwonden, necrotiserende fasciitis en gangreen van Fournier 10

18 3. Resultaten Negatieve druktherapie is vandaag de dag een veelbesproken onderwerp in de wetenschappelijke literatuur. Het gebruik ervan heeft verschillende effecten op de wondheling waaronder verbetering van de lokale perfusie, drainage van vocht, versnelde vorming van granulatieweefsel, verkleining van de wonde en vermindering van de bacteriële load. (8) Dankzij deze gunstige effecten is het gebruik van negatieve druktherapie algemeen geaccepteerd in de behandeling van infecties van de weke delen, ernstige open fracturen, huidtransplantaties, hoogenergetische trauma, gecontamineerde wonden, brandwonden, hematomen, fasciotomiën en chronische ulcera op basis van druk, vasculaire afwijkingen of diabetes mellitus. (4) Wegens het gebrek aan evidentie omtrent het gebruik van negatieve druktherapie bij brandwonden, degloving injuries, necrotiserende fasciitis en gangreen van Fournier wordt een overzicht gegeven van de huidige stand van zaken, aanbevelingen en evidentie specifiek voor deze indicaties Brandwonden Toepassingen van negatieve druktherapie in de conservatieve behandeling van brandwonden Progressie van een tweedegraads brandwonde Zoals reeds vermeld in de inleiding kunnen de cellen in de zone met capilaire stase ofwel vitaal blijven ofwel afsterven. Op deze manier kan een tweedegraads brandwonde evolueren naar een diepere tweedegraads brandwonde of een derdegraads brandwonden. Dit is belangrijk aangezien dit een verschil in behandeling met zich meebrengt. Een tweedegraads brandwonde heeft immers nog de mogelijkheid om spontaan te genezen terwijl een derdegraads brandwonde een chirurgische behandeling vereist. In 1999 publiceerden Morykwas et al. (1) een studie bij 25 varkens waarbij men naging wat het maximale interval tussen het oplopen van de brandwonde en de applicatie van negatieve druktherapie moet zijn om progressie van de brandwonde te voorkomen. In deze studie stelde men een significante vermindering van de diepte van celdood vast op histologische coupes door het gebruik van het VAC -systeem (Kinetic Concepts, Incorporated, San Antonio, Texas, VSA). Bijgevolg concludeerden de auteurs dat het gebruik van negatieve druktherapie bij tweedegraads brandwonden de progressie naar een diepere brandwonde voorkomt en dit wanneer het systeem binnen een tijdspanne van 12 uur wordt aangebracht. 11

19 Vervolgens werd onderzocht of men deze progressie ook kon voorkomen bij mensen. Daartoe stelden Kamolz et al. (3) een studie op bij zeven patiënten met bilaterale brandwonden op de handen. De meest verbrande hand werd behandeld met VAC -therapie terwijl de andere hand conservatief behandeld werd met sulfadiazine crème. De studie betrof enkel patiënten die binnen de eerste 6 uur na het oplopen van de brandwonde behandeld werden. De uitkomst van de studie toonde een verminderde oedeemvorming en een hyperperfusie van de hand die met VAC -therapie behandeld werd in vergelijking met de contralaterale hand. Deze hyperperfusie voorkomt mogelijks de progressie van de brandwonde. Hoewel de negatieve druktherapie werd toegepast op de meest verbrande hand, zag men dat er in dit geval minder vaak nood was aan een huidtransplantatie (2 patiënten in de VAC -groep ten opzichte van 4 patiënten in de controlegroep). Molnar et al. (2) beschreven een eerste casus van een 26-jarige man met een diepe tweedegraads brandwonde aan de rechterarm die progressief oppervlakkiger werd van de hand naar de schouder toe. De distale voorarm werd binnen de 6 uur behandeld met continue negatieve druktherapie (-125mmHg gedurende 40 uren) terwijl het proximale gedeelte behandeld werd met zilver sulfadiazine. De wonden waren na 10 dagen geheeld en men stelde vast dat de huid ter hoogte van de hand (NPWT) minder hyperemisch was dan deze van de schouder (zilver sulfadiazine) ondanks het feit dat de initiële brandwonde ter hoogte van de hand klinisch gezien dieper was dan deze ter hoogte van de schouder. Evidentie In 2014 zochten Dumville et al. (7) naar evidentie over het gebruik van negatieve druktherapie bij tweedegraads brandwonden in een literatuurreview. Alle gerandomiseerd gecontroleerde studies (RCT) en klinische gecontroleerde studies (CCT) over de effectiviteit van NPWT bij tweedegraads brandwonden werden in deze studie opgenomen. Verder waren er nog andere strikte inclusiecriteria op basis van het type patiënten in de onderzoekspopulatie, het type interventie en de primaire en secundaire uitkomsten van de studie. Hierdoor was er maar 1 studie die aan alle criteria voldeed, namelijk een interim rapport van Molnar et al. waarvan enkel het abstract en de resultaten werden gepubliceerd. In deze studie werden 23 patiënten opgenomen met brandwonden aan beide handen, waarbij de ene hand behandeld werd met NPWT (-125mmHg gedurende 48 uur) en de andere hand met zilver sulfadiazine. Gemiddeld bestreken de brandwonden 16% van de totale lichaamsoppervlakte. Hoewel de studie gepresenteerd werd als prospectief, gecontroleerd, blind en gerandomiseerd kon men dit niet verifiëren omdat er geen volledig studierapport voor handen was. Hierdoor was er een groot 12

20 risico op bias en waren er mogelijks ontbrekende gegevens. Molnar et al. rapporteerden enkel dat er een significante reductie was van de grootte van de wonde op dag 3 (P < 0,09) en dag 5 (P < 0.04) en dat er geen complicaties optraden ten gevolge van het gebruik van NPWT. De afwezigheid van een degelijke beschrijving van de studie en de kleine omvang ervan lieten niet toe om op basis van deze ene studie algemene conclusies te trekken over het gebruik van NPWT bij tweedegraads brandwonden. Verschillende studies werden niet opgenomen in deze review omdat ze niet voldeden aan de opgegeven inclusiecriteria. De studies van Nugent et al. (17) en Schintler et al. (39) werden niet opgenomen omdat dit geen gerandomiseerde studies waren. Verder werd de studie van Kamolz et al. (3) uitgesloten omdat er geen specifieke primaire onderzoeksvariabele was vastgelegd die als inclusiecriteria gold voor deze review. Bijgevolg concludeerden de auteurs van deze systematische review dat er onvoldoende evidentie voor handen was die toeliet om conclusies te trekken over het gebruik van negatieve druktherapie bij tweedegraads brandwonden en dat er nood was aan kwaliteitsvolle studies over de veiligheid en de effectiviteit van NPWT bij tweedegraads brandwonden. In 2008 zetten Caulfield et al. (17) een gerandomiseerde observationele studie op waarbij men het verschil onderzocht tussen een tweedegraads brandwonde met een hoog en een laag protease level. Hiervoor werd de ene groep behandeld met een hydrocolloïd verband (Duoderm ) en de andere groep met VAC -therapie wat respectievelijk een hoog en een laag protease level opleverde. In de eerste groep stelde men een lagere concentratie van de angiogenetische factor VEGF, een lagere bloedflow en een normale epidermis met normale architectuur vast. In de andere groep daarentegen zag men hogere spiegels van VEGF, een hogere bloedflow en een hyperkeratotische epidermis met chaotische architectuur. Deze gegevens werden bekomen door biochemische analyses van het wondoppervlak, laser-doppler imaging, echografie en histologische analyse op biopten. Recent werd in 2015 een studie gepubliceerd naar het effect van intermittente negatieve druktherapie op biochemische parameters en histologische preparaten tijdens de genezing van brandwonden. Honnegowda et al. (18) analyseerden de biochemische parameters en histologische biopten van 55 patiënten waarvan de helft behandeld werd met negatieve druktherapie en de andere helft met conventionele methodes. Het gebruik van negatieve druktherapie resulteerde in een reductie van oxidatieve stress, necrotisch weefsel en inflammatoir infiltraat. Bovendien stelde men een verhoogde angiogenesis vast in deze groep. Deze effecten liggen volgens de auteurs aan de basis van de verbeterde wondgenezing dankzij negatieve druktherapie. 13

21 Toepassingen van negatieve druktherapie in de chirurgische behandeling van brandwonden Wound bed preparation NPWT kan gebruikt worden om het wondbed voor te bereiden op de applicatie van een huident of dermaal substituut. In 2005 verscheen een publicatie van Nugent et al.(19) over het gebruik van negatieve druktherapie bij brandwonden met blootgesteld bot. Applicatie van negatieve druktherapie, al dan niet in combinatie met het doorboren van het bot, resulteerde in de vorming van granulatieweefsel over het bot. Hierdoor kon men met succes een huidtransplantatie uitvoeren ter hoogte van de onderste ledematen bij drie patiënten. Hierbij suggereerde men dat negatieve druktherapie in bepaalde gevallen een alternatief kan vormen voor amputatie. Ook Parrett et al. (20) vermelden het gebruik van negatieve druktherapie bij acht patiënten met vierdegraads brandwonden, hoewel de uitkomst van de studie niet gericht was op de voor- of nadelen van het gebruik van negatieve druktherapie. VAC -therapie werd bij deze patiënten met vierdegraads brandwonden gebruikt indien de patiënt ernstig ziek of onstabiel was of indien er geen donorplaatsen aanwezig waren voor chirurgische reconstructie van het defect. In 2012 publiceerden Sahin et al. (21) vier casussen waarin negatieve druktherapie gebruikt werd bij vierdegraads brandwonden. Deze vier mannen met een leeftijd tussen 15 en 49 jaar hadden brandwonden met een oppervlakte tussen 3% en 60% van de totale lichaamsoppervlakte. Na applicatie van negatieve druktherapie gedurende 16 tot 30 dagen (gemiddeld 23 dagen) kon men dankzij een verkleining van de wonde, stimulatie van angiogenesis en vorming van granulatieweefsel met succes overgaan tot reconstructie van het defect. Bij drie van de vier patiënten werd het defect na vorming van granulatieweefsel gesloten door middel van een split-thickness skin graft (STSG) terwijl bij één persoon het defect gesloten werd door middel van twee bipediculaire lokale flappen. Verder werd het gebruik van NPWT eveneens beschreven ter voorbereiding van het wondbed op een STSG ter hoogte van de scalp. Gumus et al. (22) presenteerden een casus van een 36- jarige man die via het hoofd een elektrische stroom met een hoog voltage doorheen zijn lichaam kreeg. Hierdoor werd 21% van zijn totale lichaamsoppervlakte verbrand. Door de uitgebreide excisie van het necrotische weefsel kwam het bot van het calvarium bloot te liggen. Vervolgens werd dit bot doorboord en afgedekt met een negatieve druksysteem aan een continue druk van -125mmHg. De hoeveelheid granulatieweefsel die op deze manier bekomen werd (na 32 dagen) leek onvoldoende waardoor men vervolgens de necrotische tabula externa van het calvarium 14

22 verwijderde. Hieronder werd toch voldoende granulatieweefsel aangetroffen waardoor men met succes kon overgaan tot een huidtransplantatie. Het gebruik van NPWT leidde volgens de auteurs ook tot een betere scheiding tussen vitaal en necrotisch bot waardoor het necrotische bot gemakkelijker kon verwijderd worden Fixatie van huidenten De ingroei van de huidtransplantaties bij huiddefecten kan beperkt worden wanneer deze worden aangebracht op onregelmatige of zeer beweeglijke oppervlakten. Een belangrijke factor is de immobilisatie van de huident om een goede vascularisatie toe te laten. Het gebruik van negatieve druktherapie ter fixatie van huidenten werd in 2001 beschreven aan de hand van acht casussen door Chang et al. (23) De huiddefecten waren bij zes van deze acht patiënten veroorzaakt door brandwonden ter hoogte van de nek- en submentale regio en werden behandeld met een split-thickness skin graft (STSG) of een full-thickness skin graft (FTSG). De huident werd bedekt met een betadine gaas en vervolgens werd hierop het negatieve druksysteem aangebracht met een continue negatieve druk van 100 mmhg. Op de zesde dag na de operatie zag men dat het huiddefect nagenoeg volledig afgedekt was door de huident (gemiddeld bedroeg de succesratio 97%). Het voordeel hierbij is dat de patiënten niet (volledig) geïmmobiliseerd dienen te blijven en het contact tussen de huident en het wondbed toch bewaard blijft. Als complicaties werd er af en toe uitslag vastgesteld op de normale huid rond het letsel en vermeldden sommige patiënten een lichte pijnsensatie. Derdegraads brandwonden vragen zoals reeds vermeld in de inleiding een chirurgische behandeling. Vaak worden deze wonden behandeld met een huident. Wanneer deze huident postoperatief geïnfecteerd raakt dient men de huident te verwijderen en een nieuwe huident te plaatsen. Poulakidas et al. (24) presenteerden in 2008 een casus waarbij deze re-grafting kon voorkomen worden. Een 27-jarige man had een derdegraads brandwonde op het rechter onderbeen met cellulitis. Men besloot deze te behandelen met een partial thickness skin graft. Op dag 9 na de operatie raakte de huident geïnfecteerd met Pseudomonas auruginosa en ging dit gepaard met 40% verlies van de huident. Om verder verlies tegen te gaan maakte men gebruik van een zacht siliconen verband (Mepitel ) in combinatie met VAC -therapie. Dit leed tot een volledige epithelialisatie van de wonde na 9 dagen. Op deze manier werd een heringreep vermeden. 15

23 Enkele speciale technieken 1. TOTAL BODY WRAP In 2010 introduceerden Chong et al. (25) het concept van de total body wrap. Deze techniek werd voor het eerst toegepast na een huidtransplantatie bij drie patiënten op de dienst intensieve zorgen. Het percentage van het totale lichaamsoppervlak dat verbrand was (TBSA%) varieerde tussen 22% en 60%. Er werd gebruik gemaakt van meerdere VAC -systemen waarvan de sponzen rond de uitgebreide brandwonden werden aangebracht. Vervolgens werd het geheel overdekt met grote polyurethaan-verbanden die elkaar overlapten en een gesloten ruimte creëerden rond het gehele lichaam. Op deze manier bleven de defecten steeds zichtbaar omdat de wonden niet overdekt werden door de sponzen van het VAC -systeem. Er kon bovendien een grotere hoeveelheid exsudaat gedraineerd worden. Drie jaar later werd deze techniek verder verfijnd door Low et al. (26) waarbij minder VAC -systemen nodig waren. 2. LONGITUDINALE SLIT PROCEDURE Ohata et al. (27) presenteerden in 2015 een casus waarbij negatieve druktherapie gecombineerd werd met een longitudinale incisie. Een 87-jarige man presenteerde zich met een derdegraads brandwonde ter hoogte van het linker onderbeen. In eerste instantie werd een chirurgisch debridement uitgevoerd en werd een split-thickness skin graft aangebracht. Na 7 dagen presenteerde hij zich met een huiddefect en blootgestelde achillespees. Het aangetaste been was bovendien ischemisch ten gevolge van arteriosclerose. Op dag 23 na de eerste operatie werd gestart met continue negatieve druktherapie aan -125 mmhg. Aangezien men na 10 dagen behandeling met negatieve druk nog geen vorming van granulatieweefsel zag op de achillespees werd besloten om 2 longitudinale incisies te maken in de achillespees om de lokale bloedflow te bevorderen. De negatieve druktherapie werd vervolgens verdergezet en na 28 dagen continue negatieve druk was de achillespees volledig bedekt met granulatieweefsel dat bovendien goed gevasculariseerd was. In deze casus kozen de artsen voor deze therapie aangezien flapchirurgie niet mogelijk was door de slechte doorbloeding van het onderbeen en boekten een goed resultaat. 3. VACUUM GLOVE-TECHNIEK Verder werd er in de literatuur een casus beschreven door Weinand et al. (28) over het gebruik van NPWT bij een verticale epigastrica-inferior-flap. Een vrouw van 33 jaar presenteerde zich met een derdegraads brandwonde ter hoogte van het dorsum van de hand en vingers. Na chirurgisch debridement kwamen verschillende pezen ter hoogte van de wonde bloot te liggen. In deze casus werd er gekozen om gebruik te maken van een epigastrica-inferior-flap (gezien 16

24 de kleinere kans op contracturen in vergelijking met huidenten) en deze vervolgens te fixeren met NPWT. Er werd een spons van het VAC -systeem tussen de handpalm en het abdomen geplaatst alsook bovenop de huidflap waarna het geheel lekvrij werd gemaakt. De auteurs spreken als het ware van een vacuum glove. Na vier dagen zag men dat de flap voor 80% was ingegroeid ter hoogte van het dorsum van de hand. Een andere techniek ter hoogte van de hand is de hand-in-gloves -techniek die werd beschreven door Foo et al. (29) Een man van 32 jaar liep een derdegraads brandwonde op ter hoogte van de handpalm. Ter fixatie van de spons van het VAC -systeem werd gebruik gemaakt van een copolymeren handschoen. In deze eerste handschoen werd een opening gemaakt en hierop werd de drainagetube aangebracht waarna het geheel werd afgesloten door middel van een tweede handschoen. Op deze manier werd een afgesloten ruimte gecreëerd en bleef mobilisatie van de vingers mogelijk. Aangezien er door beweging van de vingers mogelijks een scheur in de steriele handschoen kon komen, ontwikkelden Hadegawa et al. (30) de bag-type negative pressure wound therapy. Na debridement wordt de wonde ter hoogte van de hand bedekt met een polyurethaan spons waarover een drainagetube wordt aangebracht. Dit geheel wordt vervolgens gefixeerd met transparant verband. Vervolgens worden er een aantal gaatjes gemaakt ter hoogte van de top van de drainagetube. Over de hand wordt een zak geschoven die wordt gefixeerd ter hoogte van de onderarm met tape. Tot slot wordt er in de hoek van de zak een opening gemaakt waar de drainagetube wordt doorgetrokken. Deze opening wordt vervolgens eveneens afgedekt met tape om lekkage van lucht te voorkomen. Tijdens oefentherapie kan men de negatieve druk uitschakelen en eventueel positieve druk aanbrengen waardoor de vingers kunnen bewegen in de zak. Dankzij deze techniek is er volgens de auteurs meer beweging van de vingers mogelijk en kan men stijfheid van de gewrichten voorkomen. Evidentie Door het gebrek aan vergelijkende studies publiceerden Moisidis et al. (31) in 2004 een prospectieve, blinde, gerandomiseerde studie waarbij men bij 20 patiënten de helft van de huident behandelde met een standaard verband en de andere helft met NPWT aan een continue negatieve druk van 100 mmhg. Na vijf dagen werden de wonden geëvalueerd en stelde men vast dat de epithelialisatie beter of gelijk was met NPWT in 75% van de gevallen (30% beter, 45% gelijk) en dat de kwaliteit van de wonden subjectief beter of gelijk was in 85% van de gevallen (50% beter, 35% gelijk). 17

25 In 2006 publiceerden Llanos et al. (32) een dubbel blinde, gerandomiseerde studie waarin het gebruik van negatieve druktherapie vergeleken werd met conventionele methodes in de behandeling van een wonde na applicatie van een split-thickness skin graft of STSG. Hierbij wordt de epidermis samen met een deel van de dermis getransplanteerd. De huidenten werden allemaal bedekt met een gelijkaardig verband maar in de studiegroep werd deze geconnecteerd aan het centrale aspiratiesysteem (-80 mmhg), wat niet het geval was in de controlegroep. De studie bevatte in totaal 60 patiënten. In de helft van de gevallen werd het huiddefect veroorzaakt door een brandwonde. Deze studie toonde een significante vermindering in verlies van de huident (gemiddeld 0,0 cm² in de studiegroep versus 4,5 cm² in de controlegroep; P = 0,001) en in hospitalisatieduur (gemiddelde hospitalisatieduur van 13,5 dagen in de studiegroep versus 17 dagen in de controlegroep; P < 0,001) bij het gebruik van negatieve druktherapie. Petkar et al. (33) publiceerden in 2011 een prospectieve gerandomiseerde studie waarbij negatieve druktherapie vergeleken werd met conventionele therapie bij 40 brandwonden die gesloten werden door middel van een split-thickness skin graft. Na applicatie van de huident werd de huident in beide groepen bedekt met een vaselineverband. In de studiegroep werd hierop gedurende vier dagen negatieve druktherapie (-80 mmhg) aangebracht terwijl het geheel in de controlegroep werd afgedekt met conventionele verbanden. In de studiegroep bedroeg de gemiddelde ingroei van de huident 96,7% terwijl dit in de controlegroep 87,5% bedroeg (P < 0,001). Er werd dus een significante verbetering van de ingroei van de huident vastgesteld bij de wonden die met negatieve druktherapie werden behandeld. Ook de duur van de behandeling met verbanden was significant korter in de studiegroep. Zo werd de huident in de studiegroep gemiddeld gedurende 8 dagen behandeld met verbanden terwijl dit in de controlegroep gemiddeld 11 dagen duurde. Hierdoor concludeerden de auteurs dat negatieve druktherapie zeker kan overwogen worden wanneer de omstandigheden van het wondbed of de conditie van de patiënt niet optimaal lijken voor een huidtransplantatie. In 2014 voerden Waltzman et al. (12) een retrospectieve analyse uit naar de resultaten van het gebruik van negatieve druktherapie ter fixatie van een split-thickness skin graft bij 67 patiënten met derdegraads brandwonden. In totaal werden er 88 huidenten bedekt met het VAC -systeem. De gemiddelde leeftijd van de patiëntenpopulatie bedroeg 41 jaar (range: <1 jaar tot 84 jaar) en de brandwonden besloegen gemiddeld een oppervlakte van 367 cm². Door gebruik te maken van NPWT om de huident te fixeren behaalde men een gemiddelde ingroei van de huident van 99,5% en kwam bovendien geen enkele patiënt in aanmerking voor een heringreep in deze studie. Verder bedroeg de gemiddelde duur om tot complete epithelialisatie te komen 16 dagen. 18

26 Het gebruik van het VAC -systeem resulteerde dus in een vermindering van het aantal secundaire ingrepen en verlies van de huident met als gevolg een verminderde morbiditeit. Verder werd er ook een retrospectieve studie gepubliceerd door Kisch et al. (34) in verband met het effect van negatieve druktherapie bij patiënten met diabetes mellitus. De studie omvatte tien patiënten met diabetes mellitus die een brandwonde hadden opgelopen aan de voeten. Na tangentiële excisie en een huidtransplantatie werd de helft ervan behandeld met negatieve druktherapie en de andere helft met een antiseptische verbanden. In de studiegroep werd de huident bedekt met een siliconen contactlaag (Mepitel ) waarover vervolgens het VAC - systeem werd aangebracht. De huidenten in de controlegroep werden behandeld met een vaselineverband, polyhexanide en standaard verbanden. De resultaten toonden een significante verbetering van de ingroei van de huident op dag 10 (90,2% in de studiegroep versus 39% in de controlegroep) en een vermindering van het aantal amputaties (1 amputatie in de studiegroep versus 4 amputaties in de controlegroep). Verder stelde men in deze studie vast dat het aantal operatieve procedures significant lager was in de groep die met NPWT behandeld werd. Bijgevolg concludeerde men dat NPWT een belangrijk voordeel kan opleveren voor deze patiënten. Veel onderzoek werd verricht naar het effect van negatieve druktherapie bij relatief kleine brandwonden. Daartoe publiceerden Fischer et al. (35) in 2016 een retrospectieve analyse van twaalf patiënten met brandwonden die minstens 15% van het totale lichaamsoppervlak omvatten. Na initieel debridement werd een autologe huident geplaatst. In deze studie bekwam men een gemiddelde ingroei van 97%. Verder werd ook het vochtverlies nauwkeurig opgevolgd en geanalyseerd (gemiddeld 100,98 ml/%bsa/dag). De donorplaatsen van de autologe huident verloren twee keer meer vocht dan de brandwonden die bedekt werden met de huident. Management van het vochtverlies is belangrijk ter preventie van complicaties zoals longoedeem en acute nierinsufficiëntie. Opvallend was dat de brandwonden significant groter waren dan in de meeste studies die tot dan toe beschikbaar waren. Men concludeerde dat negatieve druktherapie een veilige en efficiënte techniek is in de behandeling van grote brandwonden met mogelijks een reductie van het risico op longoedeem en acute nierinsufficiëntie Dermale substituten De rationale achter het gebruik van dermale substituten in de behandeling van verschillende soorten wonden is dat het fungeert als een raamwerk waarlangs neodermis kan gevormd 19