INTERLINE NEUROLOGIE 2012 mei 2012 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN

Transcriptie

1 INTERLINE NEUROLOGIE 2012 mei 2012 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding Dit is het 41 e Zwolse Interlineprogramma, en het tweede Interline programma Neurologie. Het eerste uit 1998 ging alleen over Hoofdpijn en was het allereerste Interlineprogramma. In 2004 is er een Interplus presentatie geweest ondermeer over TIA/CVA met alle neurologen van de Isala Klinieken. In 2011 is er een WDH cursus gepresenteerd over Parkinson met neurologe Mirjam van Kesteren. Dit nieuwe programma gaat over een aantal neurologische werkafspraken die deels ook herzien zijn: Hoofdpijn, TIA/CVA, Parkinson, en de multidisciplinaire werkafspraak Perifere aangezichtsverlamming (was Bellse parese) Deze Interlinecasus is eerder in het KNO programma van 2005 gepresenteerd. De huidige werkgroep bestaat uit: Neurologen: Gosse de Jong Mirjam van Kesteren Huisartsen: Henk van Dijk Tiele Jansen Dirk Branbergen

2 Casusschets 1 Mw C. Duizend, 76 jaar. Voorgeschiedenis: blanco, geen medicatie. Haar vriendin onderging recent een succesvolle trombolyse na een CVA. Zij maakt zich mede daarom zorgen in alle onderstaande situaties! Situatie 1: Zij belt om uur omdat zij sinds vanmorgen 10 uur ineens dubbel ziet. Het was niet aanwezig bij het opstaan. Er zijn geen andere klachten. Vraag 1: Acht u een indicatie voor een spoedverwijzing voor trombolyse aanwezig? 1. Ja 2. Nee Situatie 2: Zij komt maandag op uw spreekuur omdat zij zaterdag haar linker hand niet goed kon bewegen. Het was in de loop van de ochtend ontstaan, heeft een paar uur geduurd, en was s avonds weer weg. Zij is bang een TIA gehad te hebben. Vraag 2: Vindt u dit verdacht voor een TIA? 1. Ja 2. Nee Situatie 3: Mevrouw is onwel geworden in de supermarkt en ineengezakt. De ambulance is erbij geroepen. Bij aankomst is zij inmiddels weer goed aanspreekbaar, T 100/60, verder geen bijzonderheden. De ambulanceverpleegkundige belt u voor overleg. Vraag 3: Welke diagnose acht u het minst waarschijnlijk? 1. TIA 2. Longembolie 3. Syncope 4. Myocard infarct 5. Aneurysma aortae

3 Situatie 4: Bijna een week geleden kon zij ineens haar rechter arm niet meer bewegen. Na een uurtje was het over. Eerst maakte zij zich daar geen zorgen over, maar haar vriendin wees er gister op dat dit wel een TIA geweest kan zijn. U bent het daar mee eens. Vraag 4: Wat doet u? 1. U verwijst via een fax. 2. U belt de neuroloog voor een afspraak voor haar. 3. Anders. Vraag 5: Schrijft u iets voor? 1. Nee. 2. Ja, acetylsalicyl. Dosis? 3. Ja, iets anders. Achtergronden casus 1 Zie werkafspraak TIA en CVA Situatie 1: Vraag 1: Nee, een geïsoleerde diplopie is niet verdacht voor een CVA. Zie werkafspraak pg 2: Localisatie. Tijdstip zou nog wel kunnen: binnen 4,5 uur. Uitleg welke verschijnselen wel of niet verdacht uit hoofdstuk Localisatie. Situatie 2: Vraag 2: Nee, een TIA ontstaat peracuut, zie pg 1, Begrippen. Situatie 3: Vraag 3: Antwoord 1: dit is niet verdacht voor TIA. Wordt kennelijk wel veel ingestuurd met die hypothese. Situatie 4: Vraag 4:

4 Voorkeur is 2, afspraak TIA poli. Vraag 5: Ja, acetylsalicylzuur, 1x 160 mg, daarna 1 dd 80 mg. Zie WA pg 4, Beleid stap 4. Indien nieuw atriumfibrilleren is vastgesteld ook overleg neuroloog voor direct consult. Leerdoel 1 (TIA/CVA): a. Wanneer wel wanneer niet verdacht CVA en TIA. en snelheid insturen b. Medicatie bij verdenking TIA en na CVA Stelling 1: a. Een trombolyse kan tot 4,5 uur na een CVA nog verricht worden. Juist b. De combinatie dysfagie met draaiduizeligheid is verdacht voor een CVA. Juist

5 Casusschets 2 Heer K, makelaar, 45 jaar is altijd gezond, in de weer, en sportief. Hij heeft wel sinds jaren hoofdpijn in aanvallen, de laatste weken toenemend in ernst en frequentie, nu meerdere dagen per week. Soms wazig zien met name s middags. De laatste weken toont hij geen enkel initiatief meer, hij denkt ook depressief te zijn. Hij is vroeg wakker door de hoofdpijn, heeft weinig eetlust, duizelig en vaak misselijk. Familie: moeder altijd hoofdpijn, echtgenote heeft altijd buikpijn. Vraag 1:Wat denkt u? 1. Waar moet ik beginnen?? 2. Snel jumpen to a conclusion. 3. Een mooie diagnostische puzzel. 4. Duidelijke klant voor de hoofdpijnpoli. 5. Weer zo n stresshaan met een slechte relatie. Vraag 2: Hoeveel alarmbellen herkent u? Vraag 3: Doet u lichamelijk onderzoek? 1. Nee. 2. Ja, alleen de tensie. 3. Ja Vraag 4: Wat is uw diagnostische hypothese? Open vraag Zelfde patiënt, hij meldt nu daarbij schitteringen in het rechter gezichtsveld die zich uitbreiden in 15 minuten en na een uur verdwenen zijn, en daarbij tintelingen en krachtsverlies aan de rechterhand gedurende een paar uur, meestal overdag. Vraag 5: Wat is uw vermoeden? 1. Hemiplegische migraine. 2. Migraine met aura 3. Migraine 4. Anders. Zelfde patiënt als vraag 1, hij belt nu echter huilend om 4 uur s nachts de huisartsenpost vanwege de heftige hoofdpijn.

6 Vraag 6: Wilt u patiënt zien? 1. Ja, hoe is uw verdere hypothese en beleid? 2. Nee, hoe is uw verdere hypothese en beleid? Achtergronden casus 2 Zie werkafspraak Hoofdpijn Vraag 1 Wat denkt u? Hopelijk na deze behandeling keuze 3! Vraag 2: Hoeveel alarmbellen herkent u? 3: toenemend, geen initiatief, vroeg wakker van hoofdpijn. Vraag 3: Doet u lichamelijk onderzoek? Advies is 3: snel neurologisch onderzoek, zie werkafspraak. Vraag 4: Wat is uw diagnostische hypothese? Behalve stress ook denken aan alcohol, analgetica en koffie hoofdpijn. (en cluster, maar dat komt nog!) Zelfde patiënt, hij meldt nu daarbij schitteringen in het rechter gezichtsveld die zich uitbreiden in 15 minuten en na een uur verdwenen zijn, en daarbij tintelingen en krachtsverlies aan de rechterhand gedurende een paar uur, meestal overdag. Vraag 5: Wat is uw vermoeden? Antwoord 4: De schitteringen zijn typische aura en geen alarmsymptoom, maar de duur van de tintelingen en het krachtsverlies zijn atypisch. Derhalve wel een alarmsymptoom, zie werkafspraak. Zelfde patiënt als vraag 1, hij belt nu echter huilend om 4 uur s nachts de huisartsenpost vanwege de heftige hoofdpijn. Vraag 6: Wilt u patiënt zien? Onderzoek is wel aangewezen maar anamnestische verdenking ICP aanwezig: direct overleg neuroloog lijkt verstandig. Leerdoel 2 (Hoofdpijn): a. Kennis alarmsymptomen hoofdpijn b. Herkenning cluster headache c. Herkenning analgetica en koffie hoofdpijn

7 Stelling 2: a. Peracute heftige hoofdpijn bij een blanco hoofdpijnanamnese berust in 70% op een subarachnoidale bloeding. Onjuist (25%) b. De patiënten die ik doorstuur naar de neuroloog hebben geen koffie- of analgetica-afhankelijke hoofdpijn. 1 = klopt 2 = neen

8 Casusschets 3 Dhr.Zeldenrust, 80 jaar, heeft 2 jaar terug zijn heup gebroken bij een val in zijn tuin. Na de operatie kreeg hij een delier; de geconsulteerde psychiater dacht dat een al premorbide afgenomen cognitieve flexibiliteit daarbij een rol speelde. Nu ziet u hem omdat hij trager loopt en stijver in zijn spieren is. Hij valt wel eens vaker. Daarnaast heeft hij de laatste tijd obstipatie en klaagt hij over verminderde reuk. U overweegt de ziekte van Parkinson. Vraag 1: Welke klachten passen niet bij de ziekte van Parkinson? 1. Cognitieve dysfunctie 2. Heesheid/veranderde stem, slikproblemen en reukstoornis 3. Slaapproblemen en restless legs 4. Urine-incontinentie en obstipatie 5. Afasie Vraag 2: Wat is uw beleid? 1. U verwijst hem naar de neuroloog 2. Op grond van zijn leeftijd verwijst u niet en start met medicatie 3. Op grond van zijn leeftijd verwijst u niet, maar wacht u nog met medicatie omdat te vroeg starten de werkzaamheid kan doen verminderen na langer gebruik 4. Anders Vraag 3: Hoe kan de diagnose vastgesteld worden? 1. Met een MRI-scan

9 2. Met lab.onderzoek 3. Op basis van klachten en verschijnselen 4. Anders Een bijzonder verschijnsel dat bij 7% van de Parkinsonpatiënten optreedt is de impulscontrolestoornis. Uitingen daarvan zijn o.a. hyperseksualiteit, compulsief kopen, vreetbuien of compulsief internetgebruik. Vraag 4: Impulscontrolestoornissen zijn: 1. Een niet-motorisch symptoom bij de ziekte van Parkinson 2. Een gevolg van de dopaminerge medicatie Achtergronden casus 3 Zie werkafspraak Parkinson Vraag 1: Welke klachten kunnen passen bij de ziekte van Parkinson? 5. Afasie past er niet bij. De ziekte van Parkinson wordt van oudsher gezien als een aandoening met voornamelijk motorische verschijnselen: vertraagde bewegingen en bewegingsarmoede (brady- en hypokinesie), een asymmetrische rusttremor, rigiditeit en houdings- en balansproblemen. Echter ook niet-motorische symptomen komen veel voor, zoals autonome en sensorische disfunctie, slaapstoornissen en neuropsychiatrische problemen. Soms kan dat al een eerste uiting zijn voordat er aan de ziekte van Parkinson wordt gedacht. Daarom is het belangrijk deze symptomen te kennen en daar alert op te zijn. autonome dysfunctie: blaasfunctiestoornissen, fecale incontinentie, obstipatie, orthostatische hypotensie, seksuele dysfunctie (minder zin, maar juist ook veel meer zin, erectiestoornis etc). sensorische dysfunctie: abnormale sensaties, pijn ( fibromyalgie ), gestoord

10 kleurenzien, gestoord reukvermogen. neuropsychiatrische stoornissen: angst, anhedonie (verlies aan vreugde), apathie, cognitieve dysfunctie, demtie, depressie, hallucinaties, psychose, impulscontrolestoornis. slaapstoornissen: peridic limb momevement disorder (slaapt en schopt partner in bed!), restless-legssyndroom, insomie, overmatige slaperigheid overdag, slaapfragmentatie, stoornis van de REM-slaap (nachtelijke verbale en soms ernstige motorische onrust, waarbij de dromen soms aggressief getint zijn; de fysiologisch atonie tijdens de REM-slaap ontbreekt, waardoor patiënten hun dromen letterlijk beleven; kunnen uit bed vallen en heup breken of partner wordt wakker met blauw oog). overige: dubbelzien, wazig zien, gewichtstoename of afname, kwijlen, slikproblemen, seborroe, vermoeidheid. Vraag 2: Wat is uw beleid? 1. Hoge leeftijd is geen reden om niet te verwijzen als de conditie verder redelijk is. De huisarts zal meestal niet meer dan 5 patiënten in zijn praktijk hebben en daardoor weinig deskundigheid kunnen ontwikkelen. Daar staat tegenover dat je door te verwijzen je minder geneigd bent je er goed in te verdiepen. 2. Zie ook 1 3. Dokters en patiënten zijn vaak huiverig om te starten met medicatie. Deze angst is niet terecht. Een misvatting is dat de medicijnen hun werkzaamheid op de duur verliezen. Wel kunnen er op termijn responsfluctuaties optreden; er kunnen perioden gedurende de dag zijn waarbij meer stijfheid en traagheid bestaat, maar ook perioden van overbeweeglijkheid. De ziekte zelf blijkt daar zelf ook deels voor verantwoordelijk. Uitstellen van medicatie blijkt geen wezenlijke verbetering te geven van de ernst van de bijwerkingen jaren later. Vraag 3: Hoe kan de diagnose vastgesteld worden?

11 1. Een MRI-scan sluit vooral andere aandoeningen uit en kan soms aanwijzingen geven voor Parkinsonisme. 2. Lab.onderzoek idem 3. Klachten en verschijnselen blijven bepalend voor de diagnose; een zekere diagnose kan pas gegeven worden door obductie na overlijden 4. DAT-scan of IBZM-SPECT (scan van dopaminesysteem) Vraag 4: Impulscontrolestoornissen zijn: 2: een gevolg van de dopaminerge medicatie Risicofactoren zijn het gebruik van dopaminerge medicatie (met name dopamineagonisten), vroeg-onset van de ziekte en verslaving of gestoorde impulsregulatie in de voorgeschiedenis of familieanamnese. Aanpassing van de dopaminerge medicatie is in de meeste gevallen genoeg om de symptomen te laten verdwijnen. De symptomen lijken voort te komen uit overdosering van het ventrale dopaminerge systeem (van belang voor motivatie en beloning) ten opzichte van het dorsale dopaminerge systeem (van belang voor beweging en cognitie). Herkenning van impulscontrolestoornissen is van groot belang voor de patiënt en zijn omgeving! NB: dhr.zeldenrust is inmiddels 83 jaar. Er is net een brief van de geriater gekomen waarin hij schrijft dat er sprake is van hallucinaties en cognitieve achteruitgang. Hij is gestart met Exalon/rivastigmine. Hierop is het hallucineren duidelijk verminderd en slaapt hij ook beter. Volgens het Farm.Ther.Kompas heeft rivastigmine een meerwaarde bij lichte en matige parkinson- dementie, die gepaard gaat met visuele hallucinaties. Leerdoel 3 (Parkinson): a. Beginsymptomen m Parkinson (oa niet motorisch) b. Verwijzing op oude leeftijd ook nog zinvol c. Bijwerking medicatie (mn impuls control disorder) Stelling 3: a. De ziekte van Parkinson kent een groot aantal niet motorische verschijnselen. Juist b. Verwijzing op hoge leeftijd met de nodige multi-morbiditeit in verband met verdenking op de ziekte van Parkinson is niet verstandig. Onjuist

12 Casusschets 4 Op spreekuur verschijnt de heer Bosman, 35 jaar, jachtopziener. Hedenochtend bij het in de spiegel kijken om zich te scheren valt hem een scheve mond rechts op. Vraag 1: Wat vraagt u hem? Vraag 2: Waar let u op bij onderzoek? Vraag 3: Verricht u aanvullend onderzoek? Vraag 4: Wat legt u uit? Hoe behandelt u hem? Wat adviseert u? Achtergronden casus 4 Zie werkafspraak pg Zie werkafspraak Bellse parese Vraag 1: Wat vraagt u? Ontstaan: Acuut / subacuut Overige klachten (pijn oor) Recente virusinfectie / vaccinatie Tekenbeet Overige comorbiditeit ( diabetes mellitus) Vraag 2: Onderzoek? Onderscheid perifeer ( uitval van bovenste + onderste gezichtshelft) versus centrale uitval. Bij centrale uitval overweeg RIP. Oorinspectie op H. Zoster aan aangedane zijde. Screenend neurologisch onderzoek. Onderscheidende zaken om m.n. van een typische virale Bells palsy uit te mogen gaan: acuut begin, geen begeleidende overige ( neurologische ) klachten, geen DM. Vraag 3:Aanvullend onderzoek?

13 Lab op glucose en Borreliaserologie Vraag 4: Uitleg, beleid Nu wel overeenstemming over geven prednison (verschillende doseringsschema s), aciclovir-werking nog niet zeker, beleid wisselend. 70 % is self-limiting binnen 8 weken bij niets doen. In jaar tijd nog goed herstel bij deel van restgroep. Overweeg verwijzing bij atypische presentatie of beloop, andere alarmsymptomen, bewezen Lyme-disease. Leerdoel 4: 1. Diagnostiek (centraal/perifeer, dd Lyme) 2. Verloop, zin therapie Stelling 4: Bij perifere aangezichtsverlamming geef ik altijd prednison. Juist