REUMATOLOGIE achtergronden casusschetsen

Transcriptie

1 REUMATOLOGIE achtergronden casusschetsen 1

2 Voorstel wijzigingen bij herziening werkafspraak kunnen op de laatste pagina worden genoteerd. REUMATOLOGIE ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN April 2004 Inleiding De werkafspraak Reumatologie is in 2004 gepubliceerd, aansluitend op de bestaande NHG standaard en Landelijke Transmurale Voor: begeleider/presentator Afspraak. Bij het maken van het Interline programma is gebruik gemaakt van het NHG implementatiecahier. De werkgroep bestaat uit: Theo Zijlstra en Jaap Siebenga, reumatologen Veronique Oosterzee en Jan van der Flier, huisartsen. Het Interline programma zal ook door de andere reumatologen gepresenteerd worden. NB: diaprojector + dia s worden door de reumatologen meegenomen! Los in map: kopieën bijwerkingen tabel uit NHG standaard (bij casus 3). 2

3 Casusschets 1 1. Ja: wel artritis. Zie items lichamelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek komt in casus 2. Dia (gezwollen PIP gewrichten) Zie werkafspraak pg 1 Kenmerken RA. Vraag 2: 1. Nee, althans nog niet. Zie items anamnese. Tijdsduur nog geen 6 weken, nog slechts 2 gewrichten/gewrichtsgroepen. Leerdoel 1 a. Kenmerken wel of geen artritis b. Kenmerken wel of geen RA Stelling 1: Warmte en roodheid zijn essentiële kenmerken voor een artritis. Onjuist 3

4 Casusschets 2 Situatie: nu 3 gewrichtsgroepen, bijna 6 weken, RA wordt dus waarschijnlijk. Dia (diverse gezwollen gewrichten) bij de antwoorden: Zie werkafspraak pg 1: Kenmerken RA, Aanvullend onderzoek. En pg 2: Werkafspraken bij (verdenking op) RA. 1. NSAID wissel: Kan zinvol zijn, indien geen reden verwijzing, of in afwachting afspraak. 2. Verwijzing nu wordt aanbevolen, afh van heftigheid klachten normale verwijzing of relatieve spoed. 3. Lab of X nauwelijks zinvol. Dia (erosieve afwijkingen op X) 4. Liever geen prednison! Zie Werkafspraken bij (verdenking op) RA. Leerdoel 2: Wanneer verwijzen bij verdenking RA. Stelling 2: Bij verdenking RA is verwijzing binnen 2 weken aangewezen. Onjuist 4

5 Casusschets 3 Zie werkafspraak pg 2: Werkafspraken bij (verdenking op) RA bij de antwoorden: 1. Aanpassen medicatie akkoord, in de zin van stoppen = antwoord 4, tot versneld contact REUM. 2. Telefonisch overleg: voorkeur. Kan pt zelf doen, zie WA. 3. Lab, eventueel met name bij keelpijn leuco s: mn bij sulfasalazine (individuele gevoeligheid) en methotrexaat (bij infecties en dosisverhoging). 4. Stop: akkoord, in combinatie met Afwachten: nee. Uitdelen: bijwerkingen tabel uit standaard (zit in de map). Toelichting: procedure herhaalrecepten: in principe niet door huisarts. Leerdoel 3: a. Handelswijze bij verdenking bijwerkingen DMARD. b. Procedure herhaalrecepten DMARD s. Stelling 3: Bij vermoede bijwerkingen van DMARD s dient patient terugverwezen te worden naar reumatoloog. Juist 5

6 6

7 Casusschets 4 bij de antwoorden: 1. Afspraak reumatoloog niet nodig. 2. Voorkeur: zelf behandelen cystitis en diabetes. Geen trimethoprim! (Item bijwerking/interactie, en comorbiditeit pg 3) Is eigenlijk meer bijwerking dan comorbiditeit. Wel bericht naar reumatoloog, eventueel overleg over noodzaak prednison.. Zie werkafspraak pg 2 en 3: Werkafspraken bij (verdenking op) RA Leerdoel 4: Afspraken en belang co-morbiditeit bij RA. Stelling 4: Bij methotrexaat is trimethoprim relatief gecontraïndiceerd. Onjuist 7

8 Casusschets 5 bij de antwoorden: 1. Niet handig. 2.Te beperkt. 3.Mogelijkheid. 4. Reumaconsulente lijkt hiervoor meest geschikte keus, gezien ervaring in complexe reumazorg. Kan rechtstreeks naar verwezen worden indien pt bekend is bij reumatoloog. Zie werkafspraak pg 3: Werkafspraken bij (verdenking op) RA reumaconsulent Leerdoel 5: Mogelijkheden van reumaconsulent. Stelling 5: Verwijzing reumaconsulent moet altijd eerst via reumatoloog. Onjuist 8

9 Casusschets 6 bij de antwoorden: 1. Hct stop en colchicine: akkoord, indien contra-indicatie of onvoldoende werking NSAID.. 2. Punctie hoeft niet, indien diagnose jicht gezien voorgeschiedenis duidelijk lijkt. Bij twijfel wel, zeker bij verdenking septische artritis. 3. Urinezuurbepaling niet zinvol. 4. Eerste keus NSAID, hct stoppen zo mogelijk. Zie werkafspraak pg 3 en 4 Jicht Dia s (zwelling mcp + diffuus voorvoet) Leerdoel 6: Diagnostiek jicht. Stelling 6: Bepaling urinezuur is zinvol bij diagnostiek jicht. Onjuist 9

10 Casusschets 7 bij de antwoorden: 1. Goed voor de aanvallen, niet voor de tophi. 2. Zinvol, als uitgangswaarde. 3. Akkoord, zie items werkafspraak. Dan wel in principe levenslang. Tophi kunnen op den duur verdwijnen, maar dat gaat zeer langzaam. Dia (tophi oorschelp, + andere localisatie) 4. Verwijzing niet nodig. Zie werkafspraak pg 4 Jicht Onderhoudsbehandeling NHG noemt Probenecide nog als optie. Werkgroep verwijst liever, gezien zeer beperkte ervaring hiermee en wellicht aantrekkelijker optie Desuric, door reumatoloog te verkrijgen via verklaring. Leerdoel 7: Onderhoudsbehandeling jicht: wanneer en waarmee. Stelling 7: Colchicine kan als onderhoudsbehandeling bij jicht gebruikt worden. Juist 10

11 Casusschets 8 1. Zou kunnen(niet meest waarschijnlijk; uitsluiten door anamnese en onderzoek) 2. Zou kunnen(niet meest waarschijnlijk; uitsluiten door anamnese, LO +lab ) 3. PMR is aannemelijk (nadere diagnostiek nodig) 4. uit te sluiten door anamnese en onderzoek +uitgebreid lab Vraag 2: 1. Nader onderzoek is wel gewenst 2. op zich juist, maar er is meer LO en lab onderzoek gewenst 3. ja, uitgebreid LO incl gewrichten + mammae, klieren, schildklier, VT en RT 4. niet perse nodig Vraag 3: 1. kan; bij bij pitting oedeem voldoende; evt verhogen na 2 weken 2. goed 3. hoeft niet 4. hoeft niet zo hoog te beginnen 5. neen Vraag 4: 1. Goede reactie op prednison is geen bewijs 2. Ook niet als BSE/CRP blijken te dalen 3. Diagnose kan gesteld worden op aanwezigheid van alle diagnostische criteria Vraag 5: Wat is uw therapiebeleid met prednisolon, wanneer de symptomen verdwenen zijn? 1. te kort 2. grote kans op terugval 3. kan, ook afhankelijk van nevenbevindingen (DM?); maar ook dan nog kans op terugval 4. na 1-2 jaar volgens afbouwschema (zie werkafspraak) Vraag 6: 1. bij adequate dosis prednison 2. eventueel alleen indien nog niet eerder gedaan 3. verwijzing naar reumatoloog 11

12 4. Vraag 7: 1. t/m 5: verwijzing op korte termijn naar de reumatoloog is het meest adequaat; deze kan nadere diagnostiek (laten) doen ter uitsluiting/aantonen arteriïtis temporalis Leerdoelen: - huisarts kan diagnose stellen; weliswaar na grondige anamnese, LO en lab - reactie op prednison is niet diagnostisch - prednison lang doorgeven (± 1 jaar) en langzaam afbouwen - verwijzing van PMR met comorbiditeit kan het beste naar de reumatoloog Stelling 8 en 10: beiden onjuist 12

13 Casusschets 9 1. aanvullend onderzoek is nodig om te differentiëren of diagnoses uit te sluiten 2. ja, om te differentiëren 3. ja, om te differentiëren 4. als ook 2 en 3 dan kan dat, hoeft niet perse 5. als ook 2 en 3 kan dat soms behulpzaam zijn Vraag 2: 1. kan 2. kan 3. kan 4. kan 5. kan Vraag 3: 1. kan; patiënte zal zich niet begrepen voelen. FM is ongeneeslijk. Ze zal terugkomen. 2. diagnose uitspreken is prima; evt wijzen op pat. Vereniging 3. kan een rol meespelen; prima om hier aan te blijven denken 4. mag, maar is niet nodig. Diagnose kan door huisarts gesteld worden 5. Vraag 4: 1. NSAID s hebben bijna nooit effect. Antidepressiva zouden bij een depressie de lijdensdruk iets kunnen verminderen 2. injecties kunnen een (kortdurend) placebo effect hebben; lijkt niet zinvol 3. kan; maar gewone fysiotherapie heeft vaak maar weinig en/of kort effect. 4. kan prima 5. kan prima Leerdoelen: - FM is geen diagnose bij uitsluiting, maar bij vaststellen van classificatie criteria - Huisarts kan goed de diagnose stellen - Begeleiding van een FM patiënt kan via verschillende mogelijkheden - Leefstijltraining is te overwegen Stelling 9 en 11: zijn beide juist 13

14 Begeleidend voorlichtingsmateriaal: Om mee te nemen Om in te zien :zelf bestellen of internet - Folder Icare: cursus Fibromyalgie - Folder Reum. Artritis - Info Leefstijl Trainingscentrum in Dalfsen - Folder Jicht - Info over Chronische pijn - Folder Fibromyalgie - Info Multidisciplinair Programma Chronische Pijn - Folder Polymyalgia - Info Ver. Reumapatiënten Hoogeveen: o Info Hydrotherapie voor RA o Groepsoefentherapie fysiotherapie/fitness o Info fitness in centrum de Elbe in de Weide 14

15 Te wijzigen bij herziening werkafspraak: 15