Centrum voor Begaafdheidsonderzoek: Personalia ouders/verzorgers Ouder 1 Ouder 2. aanmeldformulier adviespraktijk. Personalia van het betreffende kind

Transcriptie

1 Centrum voor Begaafdheidsonderzoek: aanmeldformulier adviespraktijk CBO Radboud Universiteit Toernooiveld ED Nijmegen Niet invullen a.u.b. Ontvangstdatum I / O Postbus KJ Nijmegen Telefoon cbo@its.ru.nl Cliëntnummer Intakegesprek Onderzoek Rapportage Dossiernr.: Datum van invullen ouders:... Ingevuld door:... Personalia ouders/verzorgers Ouder 1 Ouder 2 Naam en voorletters : Geslacht : m/v... m/v... Leeftijd : (Vroeger) beroep/studie: : Huidige functie : Adres : Postcode/woonplaats : Telefoonnummer : Mobiel nummer : adres : Correspondentie richten aan: * (indien van toepassing) Personalia van het betreffende kind Roepnaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Woonachtig bij : *(indien van toepassing) Burgerservicenr. (BSN) :... Naam van de school :... Plaats :... Type onderwijs : (meer keuzes zijn mogelijk) klassikaal montessori jenaplan freinet dalton vrije school alg. vernieuwingsschool... christelijk katholiek openbaar speciaal onderwijs graag (recente) pasfoto plakken Groep/klas :... combinatiegroep? nee / ja, namelijk:... Naam leerkracht/mentor :... Groepsverloop basisschool : (a.u.b omcirkelen wat van toepassing is) 1 van 11

2 Klassen middelbare school : niveau/type:... Gezinssamenstelling Andere kinderen in het gezin: Naam Geboortedatum School/beroep Bijzondere omstandigheden (zoals inwonende familieleden / overleden gezinsleden / gescheiden ouders):... Wordt thuis een andere of tweede taal gesproken dan Nederlands? Welke?... Bezoekt het kind (naschoolse) opvang of heeft hij/zij een oppas? Hoe vaak per week?... Ontwikkeling tot nu toe Verloop zwangerschap en geboorte: Zwangerschapsduur:. weken. Thuis / in het ziekenhuis geboren... Algemene indruk als baby.... Heeft het kind gekropen?... Beginpunt van - kruipen : ongeveer maanden - lopen (los) : ongeveer maanden - praten : ongeveer maanden - zindelijkheid : ongeveer jaar en maanden overdag : ongeveer jaar en maanden s nachts Waren er bijzonderheden m.b.t. de taal/spraakontwikkeling? Wanneer en hoe leerde het kind lezen?... Wanneer en hoe leerde het kind rekenen?... Zijn er ziekenhuisopnamen geweest? Wanneer, hoe lang, waarvoor, hoe reageerde het kind?... Is het kind eerder psychologisch onderzocht? Zo ja, wanneer?... Door wie?... Waarom?... Welke tests zijn afgenomen?... (Indien u een verslag van het onderzoek heeft, graag een kopie meesturen. Als u geen verslag heeft gekregen, wilt u dat dan opvragen bij de betreffende instantie? Voor ons is het o.a. belangrijk te weten welke tests al eerder bij uw kind zijn afgenomen.) 2 van 11

3 Schoolverloop Heeft het kind een peuterspeelzaal, kinderdagverblijf of crèche bezocht? nee ja, vanaf een leeftijd van... jaar en maanden tot jaar en maanden. Hoeveel dagdelen per week?... Hoe heeft hij of zij dit ervaren? Viel iets op? Hoe verliep de overgang naar de basisschool? Hoe lang duurde de kleuterperiode (groep 0, 1 en 2)?... Heeft het kind ooit één of meer groepen gedoubleerd, overgeslagen of twee groepen in één jaar doorlopen? Zo ja, welke?... Is het kind ooit van school gewisseld? Zo ja, waarom?... Hoe is de huidige schoolsituatie? (ervaring kind, ouders, leerkracht) Interessegebieden Tijd per dag hieraan besteed Met welke activiteiten wordt deze tijd gevuld? Speelgewoonte:... Wat doet uw kind opvallend graag en goed?... En opvallend slecht of met tegenzin?... Favoriete tv-programma s: Wat doet het kind buiten school in club/lesverband? Hoe vaak? van 11

4 Gezondheid (op dit moment) Eventuele ziekten :... Allergieën/intoleranties :... Medicijngebruik :... Eetgewoonte :... Slaapgewoonte :... van ± uur s avonds tot ± uur s ochtends Verdere opmerkingen die u van belang acht: Vraag Hoe heeft u kennisgenomen van het CBO?... Wat is de reden voor het aanvragen van dit onderzoek, adviesgesprek of begeleidingsgesprek(ken)? Welke vraag/vragen zou u beantwoord willen zien? Urgentie Omdat het vanwege de wachtlijst voor onderzoeken/begeleidingsgesprekken soms enkele weken tot maanden kan duren voordat u aan de beurt bent, willen we graag weten of u vóór een bepaalde datum antwoord wilt krijgen op (één van) uw vragen (bijvoorbeeld vanwege dreigende doublure of druk van een andere instantie). Wij proberen hiermee zo veel mogelijk rekening te houden. Als er voor u een dergelijke deadline is, wilt u hieronder dan de datum en de reden vermelden? Is er een bepaalde dag in de week of een (vakantie)periode dat u beslist niet kunt? Houdt u hierbij rekening met een wachtlijst van vier tot zes weken (rond de zomervakantie langer). 4 van 11

5 Wat vraagt u aan? Met onze cliënten plannen wij in eerste instantie een (adviserend) intakegesprek. In dit gesprek wordt met u vastgesteld welk vervolg hieraan gegeven zal gaan worden. Dit zijn de mogelijkheden die het CBO biedt: (graag invullen van wat u denkt nodig te hebben). volledig of aanvullend psychologisch onderzoek didactisch onderzoek (alleen aan te vragen als psychologisch onderzoek gedaan is) adviesgesprek (intakegesprek) schoolbezoek Cognitieve Gedragstherapie (CGT) Strategietraining (let op: losse bijlage laten invullen door school) Tijdens een volledig psychologisch onderzoek staan de functieontwikkeling (o.a. intelligentie, bijv. ook concentratie) en sociale- en persoonlijkheidsontwikkeling (o.a. zelfbeeld, motivatie) van een kind centraal. Een aanvullend onderzoek kan één of iets van beide aspecten beslaan. Didactisch onderzoek kán het doortoetsen van bepaalde vaardigheden (bijv. rekenen) zijn, of het in kaart brengen van de leer- en denkstijlen van een (hoog)begaafd kind. Een volledig psychologisch onderzoek kost 1.950,--. Deze kosten omvatten altijd ook het intakegesprek en de mondelinge en schriftelijke rapportage achteraf. Indien alleen een adviesgesprek nodig is, wordt 250,-- in rekening gebracht. De resultaten van een onderzoek of de uitkomst van een adviesgesprek kunnen worden aangevuld met een bezoek aan de school van uw kind. Dit kost 250,-- extra (exclusief reiskosten à 0,28 per km en reistijd). Cognitieve gedragstherapie en strategietraining kost 99,50- per uur, het intakegesprek voorafgaand aan deze therapie/ training kost 250,--. Geen onderzoek nodig? Als u alleen een adviesgesprek (intakegesprek) aanvraagt, geeft u dan a.u.b. hieronder aan waarom. Dit kind is al eerder onderzocht Dit kind is jonger dan 6 jaar (onderzoek bij peuters en kleuters is wel mogelijk, maar de resultaten zijn niet altijd even betrouwbaar)... Mocht tijdens het intakegesprek blijken dat een onderzoek toch wenselijk is, dan wordt daarvoor met u een afspraak gepland. Alleen de kosten voor het betreffende onderzoek worden dan in rekening gebracht (het intakegesprek is daarin namelijk inbegrepen). 5 van 11

6 Ondertekening Met de ondertekening van dit formulier geeft u toestemming voor het verlenen van hulp aan het in dit aanmeldformulier genoemde kind en verklaart u het bijbehorende bedrag te zullen voldoen aan de hand van de factuur die u na afloop toegestuurd krijgt. Hierbij gelden de voorwaarden op pagina 8 van dit formulier. Daarnaast geeft u met de ondertekening toestemming voor het eventueel gebruik van opname apparatuur en/of een one-way screen ten tijde van het onderzoek. Voor het verlenen van hulp vragen wij u een kopie legitimatiebewijs of een BSN verklaring van het te onderzoeken kind bij te voegen bij deze aanmelding. Voor psychologisch onderzoek bij minderjarigen is toestemming nodig van degenen die het ouderlijk gezag voeren. Ook voor een adviesgesprek of een begeleidingsgesprek is toestemming nodig van beide ouders. Voert u als ouder alleen het ouderlijk gezag over uw kind, dan dient u een (kopie) van een verklaring waar dat uit blijkt toe te voegen. Zonder de handtekening (= toestemming) van beide gezaghebbenden kan derhalve geen hulp plaatsvinden. Met de ondertekening gaat u ermee akkoord dat wij uw gegevens en de gegevens van uw kind gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek. Let wel: dit gebeurt geheel anoniem. Met de ondertekening gaat u ermee akkoord dat wij uw gegevens en de gegevens van uw kind gebruiken om u in de toekomst mogelijk op de hoogte te brengen van nieuwe activiteiten van het CBO. Wij gaan ermee akkoord dat het CBO indien wenselijk voor het adviesgesprek / onderzoek / begeleiding contact opneemt met school voor overleg / nadere informatie. Naam ouder/verzorger:... Naam ouder/verzorger:... Relatie tot het kind:... Relatie tot het kind:... Handtekening:... Handtekening:... Naam kind:... (alleen bij kinderen van 16 jaar of ouder) 1 Handtekening:... (alleen bij kinderen van 16 jaar of ouder) 1 Plaats:... Datum:... 1 Jaren des onderscheids volgens de beroepscode voor psychologen: 6 van 11

7 Bijlagen toegevoegd: - Vragenlijst ouders en vragenlijst docent/school - Kopie legitimatiebewijs - Eventueel eerdere verslagen - Eventueel gezagsbewijs als één ouder het gezag voert Formulieren graag ingevuld sturen naar Centrum voor Begaafdheidsonderzoek t.a.v. Aanmelding Adviespraktijk Postbus KJ Nijmegen U kunt het formulier ook inscannen en mailen naar cbo@its.ru.nl Heeft u vragen? U kunt telefonisch bereiken via of per mail via cbo@its.ru.nl. 7 van 11

8 ALGEMENE VOORWAARDEN en aandachtspunten 2016 Hulp via het CBO wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering. CBO heeft geen contracten met verzekeraars voor 1e lijns hulp. Doorgaans is hulp via het CBO voor eigen rekening. Wij horen het graag als onze dienstverlening wel wordt vergoed en via welke verzekeraar zodat wij andere ouders hierop kunnen wijzen. Een afspraak in de adviespraktijk van het CBO wordt door ons naar aanleiding van dit formulier schriftelijk gemaakt. In een enkel geval zal dit telefonisch gebeuren. In beide gevallen wordt de afspraak als bindend beschouwd (ook als u die niet bevestigt), tenzij u de afspraak tijdig verzet of afzegt (liefst schriftelijk). Bij afmelding 24 uur van tevoren brengen wij geen kosten in rekening. Afmelding binnen 24 uur betekent dat wij het volledige bedrag factureren. Als een onderzoek (tijdig) wordt afgezegd als het intakegesprek reeds heeft plaatsgevonden, ontvangt u van ons een rekening voor het intakegesprek ( 250,--). Tijdens een onderzoek moet een kind zich zo optimaal mogelijk kunnen gedragen. Wanneer uw kind ziek is, zich niet lekker voelt of kort voor het onderzoek geblesseerd is geraakt, raden wij u aan dit ons te melden, zodat wij de afspraak kunnen verzetten. Ook wanneer uw kind tijdelijk een van beide handen niet normaal kan gebruiken of tijdelijk concentratie-, gehoor- of spraakproblemen heeft is het vaak zinniger de afspraak te verzetten. Uiteraard wordt u bij het verzetten van een afspraak in deze gevallen niet opnieuw op de wachtlijst geplaatst. Bovendien worden dan geen kosten in rekening gebracht, ook niet als dit kort voor het onderzoek gebeurt. De factuur van het adviesgesprek of het psychologisch onderzoek wordt altijd gericht aan de aanvrager(s) van de hulp. Wij houden de aanvragers verantwoordelijk voor een tijdige betaling van de factuur. Met de ondertekening van het aanmeldformulier gaat U ermee akkoord dat de uw gegevens vertrouwelijk gebruikt mogen worden voor wetenschappelijk onderzoek. Tevens gaat u ermee akkoord dat het CBO, in overleg met u èn indien wenselijk voor het adviesgesprek/ onderzoek/ begeleiding contact opneemt met school voor overleg/ nadere informatie. Mocht u hiertegen vooraf bezwaar maken dan kunt dit schriftelijk aan het CBO kenbaar maken. De factuur van het adviesgesprek of het psychologisch onderzoek wordt altijd gericht aan de aanvrager(s) van de hulp. Betalingen dienen binnen 30 dagen na factuurdatum te worden voldaan. De tarieven aangegeven in dit formulier gelden vanaf 1 september Hieronder vindt u de inschrijfnummers van onze geregistreerde GZ-psychologen en schoolpsycholoog: Drs. Cathelijne Leenders GZ-psycholoog BIG: Drs. Marianne van Overbeek GZ-psycholoog BIG: Drs. Mariska Poelman GZ-psycholoog BIG: Liesbet Gommans, M.Sc. Schoolpsycholoog NIP: NIP van 11

9 Vragenlijst (in te vullen door de ouders) Datum van invullen:... Naam van uw kind:... Kruis aan wat het meest van toepassing is op uw kind. 1. kan zich lang achter elkaar met iets bezighouden. 2. heeft lichamelijke klachten. 3. is eerlijk en direct. 4. gaat graag naar school. 5. heeft grote stemmingswisselingen. 6. is inconsistent in zijn/ haar manier van werken. 7. heeft een slechte zelfcontrole. 8. is creatief. 9 houdt van activiteit en discussie. 10. komt op voor eigen opvattingen. 11. is perfectionistisch in zijn/haar werk. 12. levert op school goede prestaties. 13. werkt zelfstandig. 14. ontwikkelt eigen doelen. 15. doet goed mee in de klas. 16. werkt enthousiast voor passies. 17. is bang om fouten te maken. 18. levert wisselende prestaties. 19. stelt regels ter discussie, ook in de klas. 20. zoekt op school bevestiging van de leerkracht. 21 vermijdt risico tijdens het werken op school. 22. accepteert gemakkelijk het gezag van de leerkracht. 9 van 11

10 23. past zich aan bij de groep. 24. stelt zich afhankelijk op van de leerkracht of andere volwassenen. 25. corrigeert de leerkracht. 26. is competitief ingesteld. 27. ontkent de eigen begaafdheid. 28. doet niet graag ander werk dan andere kinderen in de klas. 29. doet mee aan verrijkings- of versnellingsactiviteiten. 30. vermijdt uitdaging. 31. zoekt sociale acceptatie. 32. wisselt in vriendschappen. 33. neemt onregelmatig deel aan het onderwijs. 34. maakt taken niet af. 35. zoekt buitenschoolse uitdaging. 36. verwaarloost zijn/haar uiterlijk. 37. bekritiseert zichzelf en anderen. 38. reageert af of verstoort situaties. 39. presteert gemiddeld of minder. 40. stelt zich defensief op. 41. beschikt over goede sociale vaardigheden. Deze lijst is niet volledig, maar voornamelijk bedoeld als leidraad bij het (eerste) gesprek. Opmerkingen: van 11

11 Centrum voor Begaafdheidsonderzoek Geachte heer/ mevrouw, Een leerling uit uw groep/klas is aangemeld bij het CBO. Dat kan zijn omdat hij/zij problemen heeft die misschien samenhangen met hoogbegaafdheid, maar ook andere vraagstellingen zijn mogelijk. Wij willen u vragen onderstaande lijst zo volledig mogelijk in te vullen en aan de ouders ITS - CBO Radboud Universiteit Toernooiveld EC Nijmegen Postbus KJ Nijmegen Telefoon cbo@its.ru.nl terug te geven. U kunt het formulier ook direct naar het CBO sturen. Het invullen van deze lijst is niet noodzakelijk, maar kan een nuttige aanvulling zijn op de informatie die wij van de ouders krijgen. Deze gegevens worden vanzelfsprekend vertrouwelijk behandeld. Voor eventuele verdere opmerkingen die u van belang acht kunt u de achterzijde van dit formulier gebruiken. Wij danken u hartelijk voor uw medewerking. Vragenlijst (in te vullen door de leerkracht PO of mentor VO) Datum: Naam kind: Naam leerkracht: Groep:..... School: Plaats: Dit kind: 1. kan zich lang achter elkaar met iets bezighouden. 2. heeft lichamelijke klachten. 3. is eerlijk en direct. 4. gaat graag naar school. 5. heeft grote stemmingswisselingen. 6. is inconsistent in zijn/ haar manier van werken. 7. heeft een slechte zelfcontrole. 8. is creatief. 9 houdt van activiteit en discussie. 10. komt op voor eigen opvattingen. pagina 11

12 11. is perfectionistisch in zijn/haar werk. 12. levert op school goede prestaties. 13. werkt zelfstandig. 14. ontwikkelt eigen doelen. 15. doet goed mee in de klas. 16. werkt enthousiast voor passies. 17. is bang om fouten te maken. 18. levert wisselende prestaties. 19. stelt regels ter discussie, ook in de klas. 20. zoekt op school bevestiging van de leerkracht. 21 vermijdt risico tijdens het werken op school. 22. accepteert gemakkelijk het gezag van de leerkracht. 23. past zich aan bij de groep. 24. stelt zich afhankelijk op van de leerkracht of andere volwassenen. 25. corrigeert de leerkracht. 26. is competitief ingesteld. 27. ontkent de eigen begaafdheid. 28. doet niet graag ander werk dan andere kinderen in de klas. 29. doet mee aan verrijkings- of versnellingsactiviteiten. 30. vermijdt uitdaging. 31. zoekt sociale acceptatie. 32. wisselt in vriendschappen. 33. neemt onregelmatig deel aan het onderwijs. 34. maakt taken niet af. 35. zoekt buitenschoolse uitdaging. pagina 12

13 36. verwaarloost zijn/haar uiterlijk. 37. bekritiseert zichzelf en anderen. 38. reageert af of verstoort situaties. 39. presteert gemiddeld of minder. 40. stelt zich defensief op. 41. beschikt over goede sociale vaardigheden. Bedankt voor uw medewerking pagina 13