Ondergetekende ouder(s) / verzorger(s) geven toestemming voor het dyslexieonderzoek en eventuele behandeling.

Transcriptie

1 Orthopedagogenpraktijk Athena drs. Simone Verhoeven W.M. Dudokweg 10 a-b 1703 DB Heerhugowaard Aanmeldformulier Dyslexie Aanmeldformulier in te vullen door ouders voor dyslexieonderzoek: deel I Ondergetekende ouder(s) / verzorger(s) geven toestemming voor het dyslexieonderzoek en eventuele behandeling. Ondergetekende ouder(s) / verzorger(s) geven toestemming voor het opnemen van geanonimiseerde onderzoeksgegevens van de aangemelde cliënt in de database van het Nederlands Kwaliteitsinstituut Dyslexie (NKD). Contact opnemen met school: is toegestaan is niet toegestaan alleen na overleg Uw kind woont in de gemeente: Alkmaar (Alkmaar, Graft De Rijp, Schermer) Bergen Castricum Heerhugowaard Heiloo Langedijk Alleen als uw kind in één van genoemde gemeenten woont, kunt u bij Athena aanmelden voor het vergoede traject. Handtekening vader / voogd / verzorger: Handtekening moeder / voogd / verzorger:. Datum: Plaats:. Datum: Plaats: * Bij gezamenlijk gezag, ook na een echtscheiding, zijn de handtekeningen van beide ouders noodzakelijk voordat er een onderzoek of behandeling gestart kan worden. Controlelijst: Athena mag alleen onderzoek doen als formulier deel I en II volledig ingevuld zijn en er vermoedens zijn van ernstige dyslexie. Deel I Aanmeldformulier ouders ja nee Kopie paspoort / identiteitskaart van uw kind ja nee Indien van toepassing: Als er eerder onderzoek heeft plaatsgevonden, stuurt u dan een kopie van het onderzoeksverslag mee. Als er een Wisc-III is afgenomen, stuurt u dan ook de normscores op. ja nee Deel II Aanmeldformulier school ja nee Deel 1 en deel 2 samen in één envelop opsturen. 1

2 Intake vragenlijst bij dyslexieonderzoek Ingevuld door: U wordt vriendelijk gevraagd deze lijst in te vullen en aan te kruisen wat van toepassing is. Bij sommige vragen zijn meerdere antwoorden mogelijk. De ingevulde lijst zal een aanknopingspunt zijn voor het intakegesprek. Persoonlijke gegevens van het kind Naam Geboortedatum Geslacht BSN Straat Postcode Woonplaats Telefoon School Straat Postcode Plaats Groep Doublure Hoe is uw gezinssamenstelling op dit moment? Vul eerst de gegevens van u en uw partner in en daarna de gegevens van uw kinderen, van oud naar jong. Naam Geslacht Geboortedatum Officiële relatie tot uw kind Bijvoorbeeld: biologische ouder / stiefouder / pleegouder / broer / zus Opleiding vader Beroep vader Opleiding moeder Beroep moeder 1 Op welke vraag of vragen wilt u bij een onderzoek antwoord krijgen? 2 3 2

3 Omschrijft u in het kort in eigen woorden wat het probleem is: Taalontwikkeling: Wanneer is uw kind gaan: - Praten in woordjes Vroeg Gemiddeld Laat - Praten in zinnen Vroeg Gemiddeld Laat Zijn er omtrent de ontwikkeling van de spraak bijzonderheden te vermelden? Begrijpt uw kind wat er tegen hem wordt gezegd? Kan uw kind vlot de juiste woorden vinden in een gesprek? Kan uw kind moeilijke woorden meestal goed uitspreken? Gebruikt uw kind mondeling meestal de goede vorm van een werkwoord? Houdt uw kind ervan om zelf te lezen? Houdt uw kind ervan om voorgelezen te worden? Heeft uw kind problemen met het gehoor gehad? Heeft uw kind problemen met de ogen gehad? Soms / beetje Opmerking: Had uw kind moeite met: Soms / beetje Opmerking: namen van kleuren namen van klasgenoten, vriendjes dagen van de week de maanden van het jaar begrippen als morgen / gisteren klokkijken links en rechts versjes en liedjes rijmen aanleren van de letters hakken en plakken van letters en woorden tafels Heeft uw kind hulp gehad van een: - logopedist: - kinderfysiotherapeut: - anders: 3

4 Bij een ja : Behandelperiode: Doel van de behandeling: Is het doel bereikt?: Schools functioneren Is uw kind naar een kinderdagverblijf, crèche of peuterspeelzaal geweest? (sla de volgende vraag over), op een leeftijd van: jaar. Verliep dit zonder moeilijkheden?, namelijk: Zijn er in de groepen 1 en 2 bijzonderheden gesignaleerd?, namelijk: Zijn er op de basisschool problemen (geweest) met: Lezen geen lichte matige ernstige Sinds groep: Begrijpend lezen geen lichte matige ernstige Sinds groep: Spellen geen lichte matige ernstige Sinds groep: Handschrift geen lichte matige ernstige Sinds groep: Hoofdrekenen geen lichte matige ernstige Sinds groep: Inzicht in rekenen geen lichte matige ernstige Sinds groep: Concentratie geen lichte matige ernstige Sinds groep: Buikpijn geen lichte matige ernstige Sinds groep: Hoofdpijn geen lichte matige ernstige Sinds groep: Faalangst geen lichte matige ernstige Sinds groep: Graag aankruisen wat van toepassing is en eventueel toelichten: Mijn kind verwart bij het lezen letters of klanken die ongeveer hetzelfde zijn (m,n- p,b) Mijn kind verwart bij het spellen letters of klanken die ongeveer hetzelfde zijn (m,n- p,b) Mijn kind leest traag of spelt alle letters Mijn kind raadt veel woorden tijdens het lezen Mijn kind heeft problemen met het hakken en plakken van letters en woorden Mijn kind schrijft (of schreef) woorden zoals ze worden uitgesproken Mijn kind maakt veel vergissingen en verbeteringen in het werk Mijn kind maakt veel fouten in de notatiewijze van getallen (31 13) Mijn kind maakt vergissingen bij hoofdrekenen Mijn kind heeft moeite met het aanleren van de tafels Mijn kind gebruikt eigen regels bij het rekenen of spelling Mijn kind heeft moeite met het onthouden van rijtjes (bv. plaatsnamen bij aardrijkskunde) Eventuele toelichting: Was uw kind bij de overgang naar groep 3 schoolrijp?, omdat: Wat is het huidige leesniveau van uw kind? 4

5 Is er op de basisschool gerichte begeleiding/ hulp geweest voor: In groep Opmerkingen: lezen begrijpend lezen spellen rekenen ander vak: Is er op de basisschool: Veel verzuim geweest door ziekte? Van school gewisseld? Veel onderwijs gemist? Veel wisselingen van leerkrachten? Een groep gedoubleerd? In groep Opmerkingen: Komen er in de familie leerproblemen voor zoals bijvoorbeeld dyslexie /ADHD / Pervasieve stoornissen e.d.?, in vaderslijn (wilt u aangeven welke leerproblematiek):, in moederslijn (wilt u aangeven welke leerproblematiek): Of zijn er familieleden die problemen met lezen en / of spelling hebben?, namelijk: Heeft er eerder psychologisch onderzoek plaatsgevonden?, de vraagstelling hierbij was: Zijn er andere gediagnosticeerde leer- of gedragsstoornissen aanwezig? Zo ja, welke?, namelijk Bij comorbiditeit moet de bijkomende problematiek gedurende 24 weken onder controle zijn. Voegt u de volgende verslagen toe bij de aanmelding: Het verslag waarin dit is vastgesteld. Verklaring van de arts (stabiele situatie/ medicatie goed ingesteld/ uitbehandeld). Als er een Wisc-III is afgenomen, stuurt u dan ook de normscores op. Denkt u zelf dat uw kind dyslexie heeft? Omdat: Zijn er nog zaken die belangrijk zijn en waarnaar niet is gevraagd? Wilt u deze dan hieronder aangeven a.u.b.? 5