Aanmeldformulier vergoede dyslexiezorg regio Midden-Nederland, locatie Emmeloord

Transcriptie

1 Hoofdvestiging Staten Bolwerk MN Haarlem Aanmeldformulier vergoede dyslexiezorg regio Midden-Nederland, locatie Emmeloord Formulier ingevuld mailen naar of per post naar Dyslexie Collectief nevenvestiging, Saturnusstraat 85 E, 8303 CB Emmeloord I. Persoonsgegevens Naam kind : Geboortedatum : Geslacht Adres : Postcode en plaats : Telefoon vast of mobiel : Mailadres ouders : Burger Service Nummer (BSN) : School en plaats : Groep/klas : Doublure (blijven zitten)? Moedertaal : Tweetalig? : jongen meisje : Nee Ja, in groep : Nee Ja, namelijk II. Gezinsgegevens Ouder 1 Ouder 2 a) Namen ouders b) Opleiding ouders c) Beroep ouders d) Moedertaal ouders e) Ouders zijn : gehuwd / gescheiden / alleenstaand / samenwonend / anders, namelijk: f) Samenstelling gezin : Naam kinderen Geboortedatum School Groep/klas g) Komen er (ernstige) lees- en/of spellingsproblemen of andere leerproblemen voor in uw gezin, familie of familie van uw man/vrouw? Blz. 1/5

2 Aanmeld- en anamneseformulier Dyslexieonderzoek Vergoed traject (2016) Ouders Blz. 2/5 Om inzicht te krijgen in de ontwikkeling en de aard van de problematiek wordt gevraagd om onderstaande vragen te beantwoorden. Alle informatie wordt vanzelfsprekend vertrouwelijk behandeld. III. Ontwikkelingsverloop 1 ste levensjaar a) Hoe zijn de zwangerschap en geboorte verlopen? Indien er sprake is geweest van bijzonderheden of problemen graag toelichten b) Zijn er vlak na de geboorte en in het eerste levensjaar problemen geweest (bijvoorbeeld geel zien, niet willen drinken, ziekenhuisopname e.d.)? Indien ja, graag een zo uitgebreid mogelijke toelichting: IV. Spraak- taalontwikkeling c) Hoe is de mondelinge taalontwikkeling verlopen (spreken van eerste woordjes, verstaanbaarheid, zinsbouw, e.d.)? d) Hoe is de schriftelijke taalontwikkeling verlopen (leren lezen, spellen en schrijven)? e) Heeft uw kind voor of tijdens de basisschoolperiode logopedie gehad? Indien ja, waarom en wanneer? V. Motorische ontwikkeling f) Hoe is de motorische ontwikkeling verlopen (heeft uw kind gekropen, opvallende manieren van voortbewegen, eerste stapjes/lopen, grove/fijne motoriek e.d.)? g) Heeft uw kind fysiotherapie gehad? Indien ja, waarom en wanneer? VI. Zintuigelijke ontwikkeling (oren en ogen) h) Ogen: zijn er waarnemingsproblemen geweest? (scheel, lui oog, brildragend e.d.) i) Oren: zijn er gehoorproblemen geweest? (buisjes, oorontstekingen, gehoorverlies e.d.) VII. Lichamelijke ontwikkeling j) Is er sprake (geweest) van lichamelijke problemen (hoofdpijn, bedplassen, moeite met slapen, astma e.d.)?

3 Aanmeld- en anamneseformulier Dyslexieonderzoek Vergoed traject (2016) Ouders Blz. 3/5 VIII. Leerontwikkeling a) Is er sprake geweest van bijzonderheden in de schoolloopbaan (doublure, verandering school)? Indien ja, graag een zo uitgebreid mogelijke toelichting: b) Hoe verliep groep 3 van de basisschool? * Meerdere antwoorden mogelijk. nooit iets gemerkt van leerproblemen er was slechts sprake van een geringe achterstand op één leergebied te weten de resultaten bleven over de gehele linie achter er was sprake van een duidelijke achterstand bij lezen er was sprake van een duidelijke achterstand bij spellen er was sprake van een duidelijke achterstand bij rekenen er was sprake van een duidelijke achterstand in de schrijfmotoriek anders, namelijk c) Heeft uw kind moeite (gehad) met: links/rechts benoeming rijmen het onthouden van rijmpjes/liedjes het onthouden van namen het onthouden van dagen van de week, maanden van het jaar onderscheid visueel gelijkende letters, zoals b/d en b/p, bij lezen of spellen onderscheid auditief gelijkende klanken, zoals f/v en s/z, bij lezen of spellen het leren van de tafelsommen concentratie werktempo het schoolwerk op tijd afkrijgen anders, namelijk d) Heeft uw kind altijd voldoende gelegenheid gehad tot leren (is er bijvoorbeeld sprake geweest van (langdurig) verzuim i.v.m. ziekte van uw kind of is de leerkracht langdurig ziek of afwezig geweest e.d.)? Indien nee, graag een zo uitgebreid mogelijke toelichting: e) Is er thuis geoefend met lezen en/of spellen? Indien ja, hoeveel minuten per dag? En was dat stillezen, hardoplezen? Voorlezen of zelf lezen? f) Is er op de basisschool extra hulp (r.t.) gegeven m.b.t. taal, schrijven, rekenen of een ander leergebied? Indien ja, door wie werd er extra hulp gegeven, wat was de inhoud ervan?

4 Aanmeld- en anamneseformulier Dyslexieonderzoek Vergoed traject (2016) Ouders Blz. 4/5 g) Hoeveel tijd besteedt uw kind aan het maken van huiswerk? h) Gaat uw kind met plezier naar school? IX. Sociale ontwikkeling a) Heeft uw kind vrienden/vriendinnen? Hoe vaak heeft uw kind daarmee contact? b) Is uw kind lid van een (sport)vereniging? Hoeveel tijd wordt hier per week aan besteed? c) Welke hobby's heeft uw kind? Hoeveel tijd wordt hier per week aan besteed? X. Onderzoeksvraag a) Heeft er eerder onderzoek plaatsgevonden door bijvoorbeeld de schoolbegeleidingsdienst, een psycholoog of orthopedagoog? Indien ja, gelieve een kopie van de verslagen toevoegen/meesturen. b) Wat is de reden van aanmelding voor dit dyslexieonderzoek? c) Wat is er tot nu toe aan het probleem gedaan? d) Wat is uw indruk van de oorzaak van de problemen? e) Wat is uw verwachting van het onderzoek en wat zijn wenselijke vervolgstappen (wat is naar uw mening nodig)? f) Wat zijn de sterke kanten van uw kind? g) Overige opmerkingen:

5 Aanmeld- en anamneseformulier Dyslexieonderzoek Vergoed traject (2016) Ouders Blz. 5/5 XI. Verklaring van toestemming De ouders/verzorgers van : Hierbij verklaren ondergetekende(n) dat (1) zij het Dyslexie Collectief toestemming verlenen voor het uitvoeren van handelingsgerichte diagnostiek bij bovengenoemde cliënt en het het versturen van geanonimiseerde gegevens naar de database van het Nationaal Kwalititeitsinstituut Dyslexie en deelname aan een vragenlijst in het kader van klanttevredenheidsonderzoek. Daarnaast (2) verlenen zij de praktijk toestemming voor het informeren van de onderstaande instanties en personen en voor het opvragen van relevante onderzoeks-, medische-, en/of schoolgegevens bij onderstaande instanties en personen. De toestemming geldt voor de volgende instanties/personen, aanvinken welke van toepassing zijn en de naam van de instelling of contactpersoon: Instantie Naam Huisarts School Psychologische instantie Logopedische instantie Fysiotherapeut Ziekenhuis Overig De toestemming betreft slechts informatie die voor het onderzoek van de cliënt van belang is. De toestemming kan door de ouders/voogden/verzorgers/cliënt op ieder gewenst moment worden ingetrokken. Datum/Plaats : Naam ouder (en/of verzorger/voogd) Naam ouder (en/of verzorger/voogd) :. Handtekening*:. :. Handtekening*:. *Handtekening beide gezaghebbende ouders verplicht, ook in geval van scheiding Wilt u bij de aanmelding een kopie van het legitimatiebewijs (paspoort/id-kaart) van uw kind meesturen? NB: de aanmelding wordt in behandeling genomen na aanlevering van het (door directie ondertekende) schooldossier