Hoe is uw gezinssamenstelling op dit moment? Vul eerst de gegevens van u en uw partner in en daarna de gegevens van uw kinderen, van oud naar jong.

Transcriptie

1 Orthopedagogenpraktijk Athena drs. Simone Verhoeven W.M. Dudokweg 10 a-b 1703 DB Heerhugowaard Intake vragenlijst bij dyslexieonderzoek Ingevuld door: U wordt vriendelijk gevraagd deze lijst in te vullen en aan te kruisen wat van toepassing is. Bij sommige vragen zijn meerdere antwoorden mogelijk. De ingevulde lijst zal een aanknopingspunt zijn voor het intakegesprek. Persoonlijke gegevens van het kind Naam : Geboorte datum : Geslacht : Straat : Postcode : Woonplaats : Telefoon : School : Groepsverloop : Hoe is uw gezinssamenstelling op dit moment? Vul eerst de gegevens van u en uw partner in en daarna de gegevens van uw kinderen, van oud naar jong. Naam Geslacht Geboortedatum Officiële relatie tot uw kind Bijvoorbeeld: biologische ouder / stiefouder / pleegouder / broer / zus Opleiding vader Beroep vader Opleiding moeder Beroep moeder 1 Op welke vraag of vragen wilt u bij een onderzoek antwoord krijgen? 2 3

2 Omschrijft u in eigen woorden wat het probleem is: Taalontwikkeling: Zijn er omtrent de ontwikkeling van de spraak bijzonderheden te vermelden? Begrijpt uw kind wat er tegen hem wordt gezegd? Kan uw kind vlot de juiste woorden vinden in een gesprek? Kan uw kind moeilijke woorden meestal goed uitspreken? Gebruikt uw kind mondeling meestal de goede vorm van een werkwoord? Houdt uw kind ervan om zelf te lezen? Houdt uw kind ervan om voorgelezen te worden? Heeft uw kind problemen met het gehoor gehad? Soms / beetje Opmerking: Had uw kind moeite met: Soms / beetje Opmerking: namen van kleuren namen van klasgenoten, vriendjes dagen van de week de maanden van het jaar begrippen als morgen / gisteren klokkijken links en rechts versjes en liedjes rijmen aanleren van de letters hakken en plakken van letters en woorden tafels Heeft uw kind hulp gehad van een: - logopedist: - kinderfysiotherapeut: - anders: Bij een ja : Behandelperiode: Doel van de behandeling: Is het doel bereikt?: 2

3 Schools functioneren Is uw kind naar een kinderdagverblijf, crèche of peuterspeelzaal geweest? (sla de volgende vraag over), op een leeftijd van: jaar. Verliep dit zonder moeilijkheden?, namelijk: Zijn er in de groepen 1 en 2 bijzonderheden gesignaleerd?, namelijk: Zijn er problemen (geweest) met: Lezen geen lichte matige ernstige Sinds groep: Begrijpend lezen geen lichte matige ernstige Sinds groep: Spellen geen lichte matige ernstige Sinds groep: Handschrift geen lichte matige ernstige Sinds groep: Hoofdrekenen geen lichte matige ernstige Sinds groep: Inzicht in rekenen geen lichte matige ernstige Sinds groep: Concentratie geen lichte matige ernstige Sinds groep: Buikpijn geen lichte matige ernstige Sinds groep: Hoofdpijn geen lichte matige ernstige Sinds groep: Faalangst geen lichte matige ernstige Sinds groep: Graag aankruisen wat van toepassing is en eventueel toelichten: Mijn kind verwart bij het lezen letters of klanken die ongeveer hetzelfde zijn (m,n- p,b) Mijn kind verwart bij het spellen letters of klanken die ongeveer hetzelfde zijn (m,n- p,b) Mijn kind leest traag of spelt alle letters Mijn kind raadt veel woorden tijdens het lezen Mijn kind heeft problemen met het hakken en plakken van letters en woorden Mijn kind schrijft (of schreef) woorden zoals ze worden uitgesproken Mijn kind maakt veel vergissingen en verbeteringen in het werk Mijn kind maakt veel fouten in de notatiewijze van getallen (31 13) Mijn kind maakt vergissingen bij hoofdrekenen Mijn kind heeft moeite met het aanleren van de tafels Mijn kind gebruikt eigen regels bij het rekenen of spelling Mijn kind heeft moeite met het onthouden van rijtjes (bv. plaatsnamen bij aardrijkskunde) Eventuele toelichting: Was uw kind bij de overgang naar groep 3 schoolrijp?, omdat: BELANGRIJK: Voordat een dyslexieonderzoek plaats kan vinden, moet er voldaan zijn aan het hardnekkigheidscriterium. Dit houdt in dat er voldoende intensieve en gerichte begeleiding geweest moet zijn om aan te kunnen tonen dat er ondanks begeleiding geen/ weinig vooruitgang is in de resultaten op technisch lezen en/ of spelling. Als er geen gerichte hulp is geweest, kan de hardnekkigheid niet worden aangetoond en kan er géén diagnose gesteld worden. 3

4 Is er een gerichte begeleiding/ hulp geweest voor: In groep Opmerkingen: lezen begrijpend lezen spellen rekenen ander vak: Omschrijft u hier wat er aan extra hulp geboden is (basisschool, voortgezet onderwijs, extern, leesouders, tutorlezen, remedial teacher, oefeningen thuis, extra instructie, bijles enz.): Is er: Veel verzuim geweest door ziekte? Van school gewisseld? Veel onderwijs gemist? Veel wisselingen van leerkrachten? Een groep gedoubleerd? In groep Opmerkingen: Welk advies voor vervolgonderwijs kreeg uw kind in groep 8? Komen er in de familie leerproblemen voor zoals bijvoorbeeld dyslexie /ADHD / pervasieve stoornissen e.d.?, in vaderslijn (wilt u aangeven welke leerproblematiek):, in moederslijn (wilt u aangeven welke leerproblematiek): Of zijn er familieleden die problemen met lezen en/ of spelling hebben?, namelijk: Heeft er eerder psychologisch onderzoek plaatsgevonden:, de vraagstelling hierbij was: Denkt u zelf dat uw kind dyslexie heeft? Omdat: Zijn er nog zaken die belangrijk zijn en waarnaar niet is gevraagd? Wilt u deze dan hieronder aangeven a.u.b.? Handtekening vader / voogd / verzorger: Handtekening moeder / voogd / verzorger:. Datum: Plaats:. Datum: Plaats: * Bij gezamenlijk gezag, ook na een echtscheiding, zijn de handtekeningen van beide ouders noodzakelijk voordat er een onderzoek of behandeling gestart kan worden. 4

5 De volgende vragen zijn voor uw kind en betreffen de schoolsituatie op het voortgezet onderwijs. Vragenlijst kind Klas: 1. Met welke vakken heb je GEEN problemen? 2. Met welke vakken heb je WEL problemen? 3. Wat zijn je problemen (aankruisen wat van toepassing is)? Spelfouten Te kort tijd bij toetsen Moeite met het leren van woordjes Concentratie Lang bezig met huiswerk Hoe lang gemiddeld per dag? 4. Heb je een typediploma? 5. Lees je graag? 6. Hoe vaak lees je thuis (lezen voor school telt niet mee)? 7. Hoe vind je het op school? Waarom? 8. Denk je zelf dat je dyslexie hebt? Weet niet Uitleg: 5