Invuldatum leerling dossier: 1. School en leerling gegevens. 2. Gegevens leerling. Naam school adres Postcode en plaats

Transcriptie

1 Leerling dossier dyslexie Om te kunnen bepalen of een leerling in aanmerking komt voor vergoeding van het onderzoek en de behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie, vragen wij aan school om onderstaand formulier in te vullen. Invuldatum leerling dossier: 1. School en leerling gegevens Naam school adres Postcode en plaats Naam en functie contactpersoon telefoonnummer adres contactpersoon Bereikbaar op deze dagen 2. Gegevens leerling Naam leerling Geboorte datum Adres Postcode en woonplaats Telefoon nummer adres vader adres moeder Gemeente Groepsverloop Inclusief doublures is er sprake geweest van een wisseling van school? Zoja in welke groep?

2 3. Gegevens ontwikkeling van de leerling Zijn er problemen in de algehele ontwikkeling die van invloed kunnen zijn op het leren? De leerling: Taalontwikkeling o Spreekt niet alle klanken correct uit o Heeft een kleine woordenschat o Kan niet goed op de woorden komen o Spreekt in korte en onvolledige zinnen o Begrijpt gesproken taal onvoldoende o Anders: Visus o Is brildragend o Heeft andere visusproblemen: Gehoor o Is bekend met slechthorendheid o Draagt een hoortoestel/ draagt twee hoortoestellen o Is vaak verkouden o Heeft terugkerende oorontstekingen o Anders: Motorische ontwikkeling o Heeft een onduidelijk handschrift o Struikelt vaak, valt vaak o Heeft nog geen dominante voorkeurshand bij het schrijven o Anders : Aandacht en concentratie o Heeft moeite met het onthouden van de rekentafels, dagen van de week etc. o Heeft moeite met het richten van de aandacht o Heeft moeite met het vasthouden van de aandacht o Heeft een laag werktempo o Heeft moeite met het opstarten van een opdracht of taak o Heeft moeite met het afronden van een opdracht of taak o Krijgt zijn / haar werk niet af o Anders :

3 Emotionele ontwikkeling o Reageert onzeker of faalangstig bij verschillende opdrachten in de klas o Reageert onzeker of faalangstig bij spelling en leesopdrachten o Is bekend met een ontwikkelingsstoornis autisme of een aan autisme verwante stoornis, Nl:.. Cognitieve ontwikkeling Wat is uw indruk van zijn/ haar cognitief functioneren? o Geen zicht op o Laag o Minder dan gemiddeld o Gemiddeld o Boven gemiddeld o hoog Is er al een diagnose gesteld op het gebied van de sociaal emotionele en /of cognitieve gebied? onderzoek datum Door wie uitslag Sociaal emotionele ontwikkeling Cognitieve ontwikkeling Aandacht en concentratie Taalontwikkeling Spraak ontwikkeling Motorische ontwikkeling 4. Eerder geboden hulp aan de leerling Is er eerder onderzoek gedaan naar de spelling en / of leesontwikkeling buiten school? o nee o ja o logopedist o gespecialiseerd bureau o remedial teaching o bij toestemming van de ouders, het verslag meesturen

4 5. Gegevens extra begeleiding spelling en/ of lezen Wilt u hier een omschrijving geven van de extra geboden zorg op het gebied van spelling en lezen. Het is noodzakelijk dat deze begeleiding is gegeven door een deskundige gedurende een periode van 12 weken. In deze periode is de extra hulp 3 keer per 20 minuten aangeboden. De periode van 12 weken wordt minimaal 2 keer achter elkaar aangeboden. Wij werken volgens de richtlijnen van Stichting Dyslexie Nederland. Let op : - De herfstsignalering is geen officieel eerste meetmoment omdat er geen genormeerde leestoetsen zoals de DMT worden gebruikt tijdens de herfstsignalering. - Naast de herfstsignalering moeten er nog 3 meetmomenten worden ingevuld. - In dit aanmeldingsformulier zijn naast de herfstsignalering nog 3 meetmomenten opgenomen. - Vul de jaargroep en de datum van het meetmoment in. - Vul in welke genormeerde toetsen zijn afgenomen. Dus DMT of EMT/ Klepel en Pi dictee of CITO spelling. - Voeg de handelingsplannen inclusief de evaluaties toe. - Indien u van mening bent dat de uitdraai van het leerlingvolgsysteem en de bijgevoegde handelingsplannen inclusief de conclusies voldoende informatie bieden, dan kunt u daar naar verwijzen in de volgende schema s. Het is dan zeer belangrijk dat in de handelingsplannen de doelen en de resultaten concreet zijn weergegeven.

5 Meetmoment Herfstsignalering groep 3 Naam methode lezen Naam methode spelling Toets datum Aantal items- aantal fout = aantal goed Auditieve analyse Auditieve synthese Grafemen toets Fonemen dictee Woorden lezen Tekst lezen tijd beoordeling Eventueel overige toetsen Aanvullende informatie :

6 Geboden begeleiding n.a.v. de herfstsignalering groep 3 Doel van de begeleiding Periode Start periode : Eind periode : Gebruikte methode of werkwijze Wie heeft de hulp geboden Hoe werd de hulp geboden Intensiteit van de hulp Evaluatie Beschrijf het resultaat. Individueel groepsverband Aantal weken: Aantal keer per week : Aantal minuten per keer: Bij de beschrijving van het resultaat kunt u de gegevens van het volgende meetmoment gebruiken.

7 Meetmoment 1 Groep. Datum:. letterkennis datum Totaal aantal- aantal fouten= aantal goed Grafementoets Fonemendictee tijd Beoordeling woordlezen datum Aantal gelezen aantal fouten = aantal goed DMT kaart 1 DMT kaart 2 DMT kaart 3 EMT De Klepel Cito beoordeling DLE Tekst lezen datum Aantal fouten tijd Beoordeling Avi frustratie/ instructie/ beheersing CITO leestechniek/ tempo Spelling datum Aantal antwoorden aantal fout = aantal goed CITO spelling Pi dictee beoordeling DL DLE Overige toetsen datum Aanvullende informatie

8 Geboden begeleiding n.a.v. meetmoment 1 Doel van de begeleiding Periode Start periode : Eind periode : Gebruikte methode of werkwijze Wie heeft de hulp geboden Hoe werd de hulp geboden Individueel Intensiteit van de hulp Evaluatie Beschrijf het resultaat. groepsverband Aantal weken: Aantal keer per week : Aantal minuten per keer: Bij de beschrijving van het resultaat kunt u de gegevens van het volgende meetmoment gebruiken.

9 Meetmoment 2 Groep. Datum:. letterkennis datum Totaal aantal- aantal fouten= aantal goed Grafementoets Fonemendictee tijd Beoordeling woordlezen datum Aantal gelezen aantal fouten = aantal goed DMT kaart 1 DMT kaart 2 DMT kaart 3 EMT De Klepel Cito beoordeling DLE Tekst lezen datum Aantal fouten tijd Beoordeling Avi frustratie/ instructie/ beheersing CITO leestechniek/ tempo Spelling datum Aantal antwoorden aantal fout = aantal goed CITO spelling Pi dictee beoordeling DL DLE Overige toetsen datum Aanvullende informatie

10 Geboden begeleiding n.a.v. meetmoment 2 Doel van de begeleiding Periode Start periode : Eind periode : Gebruikte methode of werkwijze Wie heeft de hulp geboden Hoe werd de hulp geboden Individueel Intensiteit van de hulp Evaluatie Beschrijf het resultaat. groepsverband Aantal weken: Aantal keer per week : Aantal minuten per keer: Bij de beschrijving van het resultaat kunt u de gegevens van het volgende meetmoment gebruiken.

11 Meetmoment 3 Groep. Datum:. letterkennis datum Totaal aantal- aantal fouten= aantal goed Grafementoets Fonemendictee tijd Beoordeling woordlezen datum Aantal gelezen aantal fouten = aantal goed DMT kaart 1 DMT kaart 2 DMT kaart 3 EMT De Klepel Cito beoordeling DLE Tekst lezen datum Aantal fouten tijd Beoordeling Avi frustratie/ instructie/ beheersing CITO leestechniek/ tempo Spelling datum Aantal antwoorden aantal fout = aantal goed CITO spelling Pi dictee beoordeling DL DLE Overige toetsen datum Aanvullende informatie

12 Geboden begeleiding n.a.v. meetmoment 3 Doel van de begeleiding Periode Start periode : Eind periode : Gebruikte methode of werkwijze Wie heeft de hulp geboden Hoe werd de hulp geboden Individueel Intensiteit van de hulp Evaluatie Beschrijf het resultaat. groepsverband Aantal weken: Aantal keer per week : Aantal minuten per keer: Bij de beschrijving van het resultaat kunt u de gegevens van het volgende meetmoment gebruiken. Hartelijk dank voor het invullen.

13 Ondertekening ( verwijzing door school ) Met ondertekening van dit formulier verklaart u dat alle bovenstaande vragen naar waarheid zijn ingevuld. Datum :.. Plaats :.. Naam directeur : ( Namens bevoegd gezag) Handtekening: