Aanmeldingsformulier klas 2 en hoger

Transcriptie

1 ruimte voor foto Aanmeldingsformulier klas 2 en hoger

2 Deel 1: Ouderformulier in te vullen door de ouder(s) / verzorger(s) Vertrouwelijk 1. Gegevens aangemelde leerling Achternaam (officiële) Volledige voornamen Roepnaam Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Geslacht (omcirkelen) m / v Geboortegemeente en geboorteland Burgerservicenummer (sofinummer) Adres Postcode en woonplaats Telefoon + mobiele tel.nr. leerling Mobiel: Namen eventuele broer(s)/zus(sen nu of eerder op CSG Dingstede Nationaliteit Nederlands anders, namelijk: Indien niet in Nederland geboren, vanaf welke datum in Nederland: land van herkomst: Hoe is de lichamelijke toestand in het algemeen? Zijn er lichamelijke omstandigheden of handicaps waarmee de school rekening moet houden? Bestaat er de voorkeur om bij een vriend(in) in de klas te zitten? nee naam: van basisschool: ja, en wel in de klas bij: (maximaal twee namen) 2. Gegevens ouder(s) / verzorger(s) en broers / zussen vader / verzorger moeder / verzorgster evt. 3 e ouder / verzorger Naam en voorletter(s) Geboorteland Nationaliteit Beroep Straat Postcode en woonplaats Telefoon (tijdens schooltijd) adres Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel Pagina 2 van 8

3 broer/zus 1 broer/zus 2 broer/zus 3 Naam en voorletter(s) Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Geslacht (M/V) (Meer broers of zussen op een aparte bijlage s.v.p.) Giro- of bankrekeningnummer ouder(s)/verzorger(s) Naam en telefoonnummer huisarts Eventuele opmerkingen over gezinsomstandigheden (bijv. ouders gescheiden, vader/moeder overleden) 3. Verzoek tot plaatsing van aangemelde leerling Onderwijssoort: atheneum havo mavo (vmbo-tl) geïnteresseerd in technasium (alleen voor havo en atheneum) Heeft u kennis genomen van het onderwijskundig rapport? nee ja Is uw kind de afgelopen twee jaar onderzocht op problemen die het leren en/of het gedrag van uw kind hebben beïnvloed? Heeft uw kind een dyslexie-verklaring? Heeft uw kind extra ondersteuning nodig (gehad) tijdens zijn/haar schoolloopbaan? nee ja en wel: i.v.m. lichamelijke klachten i.v.m. moeite met leren i.v.m. sociale moeiten i.v.m. psychische moeiten nee ja (kopie dyslexie-verklaring toevoegen s.v.p.) nee ja Waar bestond deze ondersteuning uit? Eventuele toelichting: Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel Pagina 3 van 8

4 4. Bij te voegen stukken Indien u in het bezit bent van een dyslexie-verklaring s.v.p. een kopie hiervan toevoegen Indien u in het bezit bent van een Toelaatbaarheidsverklaring s.v.p. een kopie hiervan toevoegen 5. Verklaring portretrecht Met regelmaat worden er op CSG Dingstede foto's gemaakt waar ook leerlingen op voorkomen. Door ondertekening van dit formulier verleent u CSG Dingstede het recht de van uw zoon/dochter gemaakte foto's openbaar te maken voor educatieve doeleinden. De foto's zullen uitsluitend gebruikt worden voor en door CSG Dingstede. U verklaart hierbij ter zake deze openbaarstelling het persoonlijkheidsrecht niet te zullen uitoefenen. Indien u het hier niet mee eens bent kunt u dit schriftelijk kenbaar maken aan de school. 6. Ondertekening (door betalingsplichtige ouder/verzorger) naam: handtekening: plaats: datum: Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel Pagina 4 van 8

5 Deel 2: Onderwijskundig rapport in te vullen door de school Vertrouwelijk 1. Leerling- en schoolgegevens Naam leerling Wegingsfactor Naam school van herkomst School voor speciaal onderwijs voortgezet onderwijs Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer adres BRIN-nummer Naam directeur Naam contactpersoon 2. Advies van de school (meerdere keuzes zijn mogelijk) atheneum havo mavo (vmbo-tl) geïnteresseerd in technasium (alleen voor havo en atheneum) 3. Leerlingvolgsysteem Indien er (relevante) gegevens van de leerling op uw school aanwezig zijn, verzoeken wij u deze mee te zenden. 4. (Eind-)toetsen basisonderwijs Indien de CITO-eindtoets is afgenomen dient u de uitslag mee te sturen. Indien deze niet (meer) voorhanden is, graag de score vermelden. Andere testgegevens (naam test toevoegen) Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel Pagina 5 van 8

6 5. Schoolloopbaan Leerling is op huidige school vanaf klas Huidige klas/onderwijssoort Is er sprake van een doublure, zo ja in welke klas Aanvang basisvorming Overige bijzonderheden 6. Speciale begeleiding Ontving de leerling speciale begeleiding? nee ja, van: eigen leerkracht remedial teacher ambulante begeleiding van onderwijs begeleidingsdienst extern, van: logopedist jeugdhulpverlening Op welke gebieden zijn er ondersteuningsbehoeften? Hoe lang doen deze ondersteuningsbehoeften zich voor? Wat is er ingezet om de leerling te ondersteunen? Wat is het resultaat? Heeft de speciale begeleiding voldoende effect gehad? ja nee 7. Eventuele bijzonderheden Gezondheid van de leerling Gedrag van de leerling Thuissituatie Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel Pagina 6 van 8

7 8. Expressieve vaardigheden goed.. onvoldoende tekenen/handvaardigheid muziek drama 9. Motorische vaardigheden goed.. onvoldoende motoriek handschrift 10. Verzuim Is er sprake van verzuim? nee ja, geoorloofd een enkele keer vaak er is contact met Leerplicht geweest reden: 11. Eventuele toelichting op het onderwijskundig rapport Stelt u prijs op een aanvullend gesprek met een vertegenwoordiger van onze school? ja nee 12. Bij te voegen stukken bewijs van uitschrijving van de leerling kopie CITO-eindtoets of andere niveautoets relevante leerling-gegevens Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel Pagina 7 van 8

8 13. Ondertekening Naam directeur Naam contactpersoon Handtekening directeur (namens bevoegd gezag) Handtekening contactpersoon Plaats Datum Hebben de ouders kennis genomen van de inhoud van dit rapport? ja nee Eventuele opmerkingen: Aanmeldingsformulier CSG Dingstede - Meppel Pagina 8 van 8