Aanmeldingsformulier particulier onderzoek volwassenen

Transcriptie

1 Opdrachtgever Achternaam: Voorletters: Adres: PC/Woonplaats: Geslacht: Telefoonnummer: Gegevens van de persoon die wordt onderzocht Voornaam: Adres: Telefoonnummer: adres: Hoogste opl.niveau: Reden van de aanmelding Achternaam: PC/Woonplaats: Mobiel: Geboortedatum: Beroep: problemen met technisch lezen problemen met begrijpend lezen problemen met spellen problemen met rekenen problemen met stellen gedragsproblemen, nl. motivatieproblemen studie/opleidingskeuze in of na vervolgonderwijs studieproblemen problemen op het werk contra-expertise onderzoek betreffende: Ruimte voor eigen opmerkingen/aanvullingen (gebruik eventueel een extra blad): Hulpvraag is er sprake van (ernstige) dyslexie adviezen voor behandeling faalangst Ruimte voor eigen opmerkingen/vragen:

2 Onderwijsgegevens Wordt er nu onderwijs gevolgd? nee, beroep sinds bedrijf straat postcode en plaats telefoon contactpersoon: contact opnemen: mag mag niet alleen na overleg ja, soort richting: jaar niveau: _ onderwijsinstelling straat postcode en plaats contactpersoon _ telefoonnummer contact opnemen met school: mag mag niet alleen na overleg Is er eerder psychologisch of pedagogisch-didactisch onderzoek verricht? nee ja, in soort onderzoek: _ naam/adres onderzoeker: ja, in soort onderzoek: _ naam/adres onderzoeker: Zo ja, zou u de verslagen van deze onderzoeken naar ons willen opsturen?

3 Onderwijsroute: GEGEVENS ONDERWIJS Wilt u achter elk onderwijstype dat de cliënt gevolgd heeft, het aantal jaren onderwijs invullen (tot en met het huidige, c.q. laatst genoten onderwijs). Lagere school /basisschool: inclusief kleuterjaren. MLK LOM Basisschool VSO IVBO Brugklas, type VBO (LBO) VMBO MAVO HAVO VWO Leerlingwezen KMBO MBO HBO Universiteit Cursussen (buiten bovenstaand schema vallend): Zijn er gedurende de lagere school/basisschool/middelbare school/studie problemen (geweest) met: lezen nee matige ernstige sinds groep/klas spellen nee matige ernstige sinds groep/klas begrijpend lezen nee matige ernstige sinds groep/klas rekenen nee matige ernstige sinds groep/klas tafels leren nee matige ernstige sinds groep/klas vreemde talen nee matige ernstige sinds groep/klas stellen nee matige ernstige sinds groep/klas andere studieproblemen nee zo ja, welke problemen op het werk nee zo ja, welke Zijn er nu nog problemen met: lezen nee matige ernstige sinds groep/klas spellen nee matige ernstige sinds groep/klas begrijpend lezen nee matige ernstige sinds groep/klas rekenen nee matige ernstige sinds groep/klas tafels leren nee matige ernstige sinds groep/klas vreemde talen nee matige ernstige sinds groep/klas stellen nee matige ernstige sinds groep/klas andere studieproblemen nee zo ja, welke problemen op het werk nee zo ja, welke

4 Is er een gerichte behandeling, bijv. remedial teaching, bijles, counseling (geweest) voor: lezen nee ja, gedurende jaar uur per week spellen nee ja, gedurende jaar uur per week begrijpend lezen nee ja, gedurende jaar uur per week rekenen nee ja, gedurende jaar uur per week tafels leren nee ja, gedurende jaar uur per week vreemde talen nee ja, gedurende jaar uur per week stellen nee ja, gedurende jaar uur per week andere studieproblemen nee ja, gedurende jaar uur per week problemen op het werk nee ja, gedurende jaar uur per week Zo ja, wat was de inhoud van de behandeling en door wie werd de behandeling verzorgd? Is er tijdens de lagere school/basisschool/middelbare school/studie: een groep/klas gedoubleerd nee ja; groep vaak verzuim van school geweest door ziekte nee ja, maanden vaak van school gewisseld nee ja, keer om andere redenen veel onderwijs gemist nee ja, maanden oorzaken: Zijn er tijdens de lagere school/basisschool/middelbare school/studie/momenteel problemen (geweest) met: concentratie vergeetachtigheid schoolziekte vaak buikpijn vaak hoofdpijn oververmoeidheid andere problemen: Voorgeschiedenis Geboorte en ontwikkeling duur zwangerschap weken zijn er geboorteproblemen geweest nee geboortegewicht gram ja zo ja, wat voor problemen in de couveuse gelegen nee ja 1e jaar in het ziekenhuis gelegen nee ja, weken veel ziek geweest nee ja, namelijk

5 Hoe is de spraak-/taalontwikkeling verlopen? (Denk aan: eerste woordjes, zinnen, rijmen, versjes onthouden) Zijn er problemen (geweest) met: scheel zien nee ja diepte zien nee ja scherp zien nee ja lui oog nee links rechts bril/lenzen nee ja, sterkte links rechts andere waarnemingsproblemen naam/adres oogarts optoloog _ gehoorverlies nee links rechts vanaf jaar middenoorontsteking nee links rechts vanaf jaar buisjes ingebracht nee links rechts maanden andere gehoorproblemen naam/adres KNO-arts stotteren nee ja problemen met motivatie nee ja bedplassen nee ja problemen met slapen nee ja agressie nee ja problemen sociale contacten nee ja andere gedragsproblemen Waarover maakt u zich het meest zorgen? Over welke eigenschappen bent u erg tevreden? Is er op dit moment sprake van therapeutische behandeling door een psychotherapeut of psychiater nee ja zo ja, waarom? naam/adres therapeut/psychiater

6 Is er een neurologisch onderzoek verricht nee ja zo ja, waarom? uitslag onderzoek naam/adres neuroloog Is er logopedie (geweest) nee ja zo ja, waarom? naam/adres logopedist(e) Worden er op dit moment medicijnen gebruikt nee ja zo ja, waarom? welke? Komen er leerproblemen in de familie voor? Zo ja, welke? OPDRACHT Onderzoeksopdracht dyslexieonderzoek ( 835,00) dyslexie + intelligentieonderzoek ( 1.180,00) Ondergetekende, (naam) geeft opdracht voor het bovenvermelde onderzoek: Handtekening opdrachtgever: _ Datum: Plaats :.

7 MACHTIGING ONDERZOEK Ondergetekende verleent hierbij eenmalig machtiging aan: DZNN om van zijn / haar hieronder genoemde (giro-)bankrekening Euro 835,00 / af te schrijven wegens onderzoek voor: Naam cliënt:. Geboortedatum:.. Bankrekeningnummer Girorekening Rekeninghouder: Naam en voorletters.. Adres Postcode en plaats. adres. Plaats Datum Handtekening... (DZNN voert alleen onderzoek uit als bovenstaande gegevens volledig zijn ingevuld) Formulier opsturen Het ingevulde aanmeldingsformulier kunt u sturen naar ons centrale secretariaat in Joure: DZNN Postbus AA JOURE