DYSCALCULIE AANMELDINGSFORMULIER DIAGNOSTIEK KIND EN JEUGD OUDERAANMELDING Ontvangen:

Transcriptie

1 IWAL Instituten voor Dyslexie Postbus 10897, 1001 EW Amsterdam, tel: , fax: , DYSCALCULIE AANMELDINGSFORMULIER DIAGNOSTIEK KIND EN JEUGD OUDERAANMELDING Ontvangen: Gegevens cliënt Cliëntnummer Geslacht m v Voornamen Roepnaam Adres Postcode adres Geb.plaats Geboortedatum Telefoon nr. Mobiel nr. BSN-nummer Nationaliteit Gegevens ziektekostenverzekering Verzekeringsmaatschappij aansluit- of polisnummer Onderwijs dat nu gevolgd wordt Soort groep/jaar/klas Richting niveau * Gegevens onderwijsinstelling school Adres Postcode Telefoon Contactpersoon Kan het IWAL contact opnemen met contactpersoon? ja nee Alleen na toestemming Wat is de reden van aanmelding voor onderzoek? matige ernstige problemen met rekenen matige ernstige problemen met lezen matige ernstige problemen met spellen Bijkomende redenen/opmerkingen:

2 Gegevens ouders / verzorger(s) en voorletters vader Geb.datum en voorletters moeder Geb.datum Burgerlijke Status* Beroep Beroep Hoogst genoten opleiding Hoogst genoten opleiding Wie is verzorger van de cliënt? * Zie bij ondertekening voor de opdracht Wettelijke vertegenwoordiger * Hebben beide ouders gezag? ja nee Zo nee, wie heeft / hebben dan het ouderlijk gezag? wettelijke vertegenwoordiger Adres Postcode en telefoon * Zie bij ondertekening voor de opdracht Factuurgegevens * Naar wie moet de factuur worden verstuurd? Adres Postcode en plaats telefoon * Zie bij ondertekening voor de opdracht Wat is het doel van het diagnostisch onderzoek? 1) Het vaststellen van dyscalculie en adviezen met betrekking tot een aanpak (standaardonderzoek) 2) Het vaststellen van een dyscalculie 3) Het vaststellen van dyscalculie in combinatie met schoolkeuze (bij het afsluiten van basisonderwijs) 4) Anders, nl NB: zie voor meer inhoudelijke informatie over het diagnostisch onderzoek en de bijbehorende tarieven Is eerder intelligentieonderzoek verricht? nee ja¹ datum Onderzoeker / instelling plaats ¹Belangrijk! Voor een adequate diagnostiek is het noodzakelijk dat u de verslaglegging en, indien voorhanden, de ruwe en standaardscores met de aanmelding meestuurt.

3 Onderwijs Onderwijsroute: Wilt u achter de onderwijstypen het aantal jaren onderwijs invullen (t/m het huidige onderwijs). (z)mlk zmok lom basis svo ibo ivo brugklas lbo mavo vmbo-bb vmbo-kb vmbo-tl havo athen gymn Zijn er op de basisschool problemen (geweest) met : Rekenen nee ja sinds groep Tafels leren nee ja sinds groep Lezen nee ja sinds groep Spellen nee ja sinds groep Belangrijk! Wij verzoeken u een kopie van het LeerlingVolgSysteem (LVS) met de aanmelding mee te sturen Is er op de basisschool extra begeleiding geboden voor: Rekenen nee ja¹ vanaf groep gedurende jaar uur per week Tafels nee ja¹ vanaf groep gedurende jaar uur per week Lezen nee ja¹ vanaf groep gedurende jaar uur per week Spellen nee ja¹ vanaf groep gedurende jaar uur per week ¹Belangrijk! Wij verzoeken u een kopie van de handelingsplannen en/of verslaglegging met de aanmelding mee te sturen. Is er op tijdens het voortgezet onderwijs extra begeleding geboden voor (indien van toepassing) Rekenen nee ja¹ vanaf klas gedurende jaar uur per week Lezen nee ja¹ vanaf klas gedurende jaar uur per week Spellen nee ja¹ vanaf klas gedurende jaar uur per week ¹Belangrijk! Wij verzoeken u een kopie van de handelingsplannen en/of verslaglegging met de aanmelding mee te sturen. Is cliënt onderzocht/behandeld (geweest) door: Orthopedagoog/ nee ja¹ naam In jaar Onderwijsbegeleidingsdienst ¹Belangrijk! Wij verzoeken u een kopie van de verslaglegging met de aanmelding mee te sturen. Is er tijdens de basisschool en/of voortgezet onderwijs: Verzuim geweest door ziekte nee ja totaal maanden Van school gewisseld nee ja totaal keer Veel onderwijs gemist nee ja totaal maanden Andere problemen met schoolbezoek

4 Is er sprake van meertaligheid? nee ja Eerste moedertaal Tweede taal Wordt thuis Nederlands gesproken nee ja Heeft cliënt in het buitenland gewoond? Heeft cliënt in het buitenland onderwijs gevolgd? nee ja totaal jaar Nee ja, van tot Psychologisch: Zijn er problemen (geweest) met: Concentratie nee ja Angst nee ja Motivatie nee ja Slapen nee ja Vergeetachtigheid nee ja Stotteren nee ja Vaak buikpijn nee ja Agressief gedrag nee ja Vaak hoofdpijn nee ja Sociaal gedrag nee ja Anders, nl: Is er sprake van ADD/ADHD? nee ja Gebruikt client medicatie nee ja Is er sprake van dyslexie nee ja Is cliënt onderzocht/behandeld door: Psychiater / Psycholoog nee ja¹ naam datum Neuroloog nee ja¹ instelling datum ¹Belangrijk! Wij verzoeken u een kopie van de verslaglegging, en indien voorhanden de ruwe en standaardscores, met de aanmelding mee te sturen. Erfelijkheid Komt dyscalculie voor in de familie nee ja, bij Komt AD(H)D voor in de familie nee ja, bij Komt dyslexie voor in de familie nee ja, bij Medisch Zijn er geboorteproblemen geweest? nee ja Wat was de aard van deze problemen? Duur zwangerschap weken Geboortegewicht in gram In couveuse gelegen nee ja 1 e jaar in ziekenhuis gelegen nee ja aantal dagen aantal weken Zitten en lopen was vroeg op tijd laat De eerste zinnetjes kwamen vroeg op tijd laat

5 Visus: Zijn er problemen (geweest) met: Leeftijd ontdekt Gecorrigeerd Scheel zien nee ja links rechts jaar ja nee Diepte zien nee ja links rechts jaar ja nee Lui oog nee ja links rechts jaar ja nee Scherp zien nee ja links rechts jaar ja nee Andere gezichtsproblemen Is cliënt onderzocht/behandeld (geweest) door: optoloog nee ja¹ oogarts nee ja¹ ¹Belangrijk! Wij verzoeken u een kopie van de verslaglegging met de aanmelding mee te sturen. Gehoor: Is er sprake (geweest) van: Leeftijd ontdekt Gecorrigeerd Gehoorverlies nee ja links rechts jaar ja nee Middenoorontsteking nee ja links rechts jaar ja nee Buisjes ingebracht nee ja links rechts jaar ja nee Andere gehoorsproblemen Is cliënt onderzocht/behandeld (geweest) door: KNO-arts nee ja¹ ¹Belangrijk! Wij verzoeken u een kopie van de verslaglegging met de aanmelding mee te sturen.

6 Belangrijk: Indien beide ouders gezag hebben, dienen beide ouders de aanmelding te ondertekenen. Indien de ouder/verzorger verschilt van de wettelijke vertegenwoordiger, dient ook de wettelijke vertegenwoordiger de aanmelding te ondertekenen. Handtekening (eerste) Ouder / Verzorger / Wettelijk Vertegenwoordiger Hiermee verklaart u dat u de aanmelding naar waarheid heeft ingevuld Ik geef het IWAL opdracht voor het diagnostisch onderzoek en ken de voorwaarden zoals vermeld in de folder en op de website Datum Handtekening Handtekening (tweede) Ouder / Wettelijk Vertegenwoordiger Hiermee verklaart u dat u de aanmelding naar waarheid heeft ingevuld Ik geef het IWAL opdracht voor het diagnostisch onderzoek en ken de voorwaarden zoals vermeld in de folder en op de website Datum Handtekening Handtekening Cliënt in de leeftijd van 12 tot en met 15 jaar Kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 15 jaar weten vaak goed wat ze willen. Hun mening wordt serieus genomen. Zowel het kind als de ouders hebben recht op volledige informatie. Beiden moeten toestemming geven voor onderzoek. Als de jongere of ouder weigert kan het onderzoek niet plaatsvinden. Datum Handtekening

7 PLANNING DIAGNOSTIEK Om u zo goed mogelijk van dienst te zijn, verzoeken wij u hieronder aan te geven wanneer u niet beschikbaar bent voor onderzoek. Houdt u rekening met een wachtlijst voor diagnostisch onderzoek. De duur van de testafname is 3,5 uur per dagdeel. VAKANTIE VAN t/m Doorgaans wordt dyscalculie onderzoek verricht op onderstaande vestigingen: 0 Amsterdam (west) 0 Rotterdam 0 Utrecht Mocht u graag wensen dat het dyscalculie onderzoek op een andere IWAL-vestiging wordt verricht, geeft u dan hieronder aan naar welke vestiging uw voorkeur uitgaat. Wij zullen bekijken wat onze mogelijkheden zijn. 0 Almere 0 Den Haag 0 Heerhugowaard 0 Amstelveen 0 Eindhoven 0 Leeuwarden 0 Baarn 0 Gorinchem 0 Zaandam 0 Culemborg 0 Haarlem Checklist De ouder/ verzorger is verantwoordelijk voor de aanvraag van het dyslexieonderzoek. Onderstaande checklist kan u helpen de aanmeldprocedure te bespoedigen. o Is de aanmelding ondertekend? Wij kunnen de aanmelding helaas niet in behandeling nemen als de benodigde handtekening(en) ontbreken. o Heeft u een recente uitdraai van het Leerlingvolgsysteem bij gevoegd. Voor clienten van het voortgezet onderwijs is de laatste uitdraai van de basisschool gewenst. o Overige verslaglegging van eerder psychologisch / medisch onderzoek is bijgevoegd.

8 Slot Wij zijn benieuwd hoe u tot de keuze van het IWAL bent gekomen. Zou u dat hieronder willen aangeven? o Via school O Via een IWAL informatiebijeenkomst o Via vrienden/ familie O Via internet o Via de zorgverzekeraar / gemeente O Anders, nl. U kunt de aanmelding sturen naar het algemene secretariaat: IWAL, Instituten voor Dyslexie o.v.v. Aanmelding Diagnostiek Postbus EW Amsterdam Of digitaal naar: info@iwal.nl Indien wij nog behoefte hebben aan aanvullende informatie nemen wij contact met u op. Mocht u zelf nog vragen hebben met betrekking tot de aanmelding, dan kunt u kosteloos contact opnemen tijdens onze telefonische spreekuren. Dank voor uw medewerking.