Aanmeldingsformulier ouders voor onderzoek en behandeling van ernstige enkelvoudige dyslexie

Transcriptie

1 Gegevens kind Voorletters Voornaam (voluit) Achternaam Geslacht jongen meisje Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Huidige leeftijd Burger Service Nummer Adres kind Postcode kind Woonplaats kind Is Nederlands de moedertaal? Gegevens moeder Voorletters Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Burger Service Nummer Burgerlijke staat Gehuwd Ongehuwd Gescheiden Telefoonmmer Mobiel adres (indien niet gelijk aan kind) Adres moeder Postcode Plaats Gegevens vader Voorletters Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Burger Service Nummer Burgerlijke staat Gehuwd Ongehuwd Gescheiden Telefoonmmer Mobiel adres (indien niet gelijk aan kind) Adres vader Postcode Plaats botoe versie ari

2 Gegevens school Naam Plaats Telefoonmmer In welke groep zit uw kind Het groepsverloop (bijv of ) Naam van de huidige leerkracht Contactpersoon school (degene die deze aanmelding ondersteund heeft) Gegevens thuissituatie Gezinssamenstelling (denk ook aan situatie als pleeggezin, etc.) Indien ouders gescheiden zijn/niet bij elkaar zijn, wat is de woonsituatie van uw kind? 1 éénoudergezin meeroudergezin anders, namelijk: bij moeder bij vader deels bij vader en deels bij moeder (Bijvoorbeeld door de week bij moeder en in het weekend bij vader) anders, namelijk: Gegevens huisarts Naam Naam praktijk Adres Postcode Plaats Telefoonmmer Aanvullende gegevens Wij verzoeken u het onderstaande aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen en bijbehorende kopieën, zoals weergegeven in de afsluitende checklist, toe te voegen. Uiteraard gaan wij zorgvuldig met deze vertrouwelijke informatie om. Wij vinden het hierbij belangrijk om te vermelden dat u als ouder de aanmelder en daarmee onze contactpersoon bent. Vait school wordt uw aanmelding ondersteund door het aanleveren van benodigde gegevens. 1 Meerdere antwoorden zijn mogelijk botoe versie ari

3 Reden van aanmelding 1. Uw kind ervaart problemen met: technisch lezen spelling 2. Zijn er andere schoolvakken waar uw kind problemen mee ervaart? 3. Ruimte voor opmerkingen School en leren 4. In welke groep merkte u voor het eerst dat uw kind achterbleef met lezen en spellen? Groep: 5. Hoe ontdekte u dat? 6. Had u deze problemen met lezen (en spellen) verwacht? 7. Wat valt u op wanr u uw kind hoort lezen (soort leesfouten en leesstijl)? 8. Wat valt u op wanr u uw kind woorden ziet schrijven (soort spellingfouten)? 9. Is er eerder onderzoek gedaan: naar de mogelijkheden/intelligentie (IQ)? Zo, waar en wanr? naar de lees- en/of spellingproblemen/dyslexie? Zo, waar en wanr? 10. Hoe beleeft u als ouder(s) het lees- (en spelling)probleem van uw kind? 11. Heeft uw kind moeite met leren op andere gebieden dan lezen en/of spellen? botoe versie ari

4 Geboden hulp 12. Wordt er momenteel, of is er in het verleden, extra hulp geboden op school voor lezen en/of spelling? 13. Wordt er in de klas of buiten de klas met uw kind geoefend? 14. Door wie wordt er met uw kind geoefend? 15. Op welke manieren heeft u tot op heden met uw kind thuis geoefend op het gebied van lezen en mogelijk ook spellen (denk aan: frequentie, intensiteit, manier waarop)? 16. Kreeg u hiervoor materiaal mee vait school of zocht u zelf materiaal? 17. Is er door derden hulp geboden op het gebied van lezen en/of spelling?, logopediste:, gespecialiseerd bureau:, anders namelijk: Graag ontvangen wij een verslag Beleving en kwaliteiten van het kind 18. Hoe beleeft uw kind het schoolgaan? 19. Hoe ervaart uw kind het leesprobleem en (indien van toepassing) het spellingprobleem? Lezen: Spelling: 20. Hoe omschrijft u de motivatie voor het lezen en oefenen van spelling (dicteewoorden) van uw kind? 21. Op welke momenten zit uw kind lekker in zijn of haar vel (waar wordt uw kind blij of enthousiast van)? 22. Heef u met uw kind al gesproken over de term dyslexie? 23. Wat vindt uw kind hiervan? botoe versie ari

5 Beleving en kwaliteiten van het kind 24. Geef een omschrijving van uw kind en noem daarbij ten minste twee dingen waar hij of zij goed in is. Mogelijke andere oorzaken en problematiek 25. Zijn er familieleden van uw kind die ernstige lees-/spellingproblemen hebben? onbekend, namelijk: 26. Zijn er familieleden van uw kind bij wie de diagnose dyslexie is gesteld? onbekend, namelijk: 27. Ziekteverzuim: zelden af en toe vaak 28. Schoolwisselingen tot toe? botoe versie ari

6 Mogelijke andere oorzaken en problematiek 29. Herkent u uw kind in onderstaande eigenschappen? - Moeite met organiseren van dagelijkse taken(aankleden, tanden poetsen, schoolspullen organiseren etc.) - Vergeetachtig zijn - Slordig werken - Onrust laten zien in het lijf (lastig stil zitten, wiebelen, vingers trommelen) - Onhandig onderbreken van andermans bezigheden - Moeite om gedurende langere tijd geconcentreerd te werken Ruimte voor toelichting: Concentratie Indien er geen bijzonderheden worden waargenomen bij uw kind op het gebied van concentratie, kunt u verdergaan naar vraag Indien uw kind moeite heeft met (langdurig) concentreren, wanr is dit dan het geval? 31. Wanr lukt het uw kind wel om zich te concentreren? 32. Is uw kind eerder onderzocht in verband met concentratieproblemen? 33. Is er naar aanleiding van dit onderzoek een stoornis vastgesteld?, namelijk: 34. Is er naar aanleiding van de genoemde problemen of stoornis een begeleidingstraject ingezet? Hieronder valt ook het inzetten van medicatie. 35. Zo, wilt u een toelichting geven over de begeleiding: in welke vorm: bij welke instantie: in welke periode: botoe versie ari

7 Medische voorgeschiedenis 36. Zijn er bijzonderheden geweest tijdens de zwangerschap en geboorte? onbekend Zo, van welke aard? 37. Heeft uw kind problemen (gehad) met het gehoor?,, momenteel Toelichting: 38. Heeft uw kind problemen (gehad) met het zien?,, momenteel Toelichting: 39. Zijn er andere bijzonderheden op medisch gebied?, namelijk: 40. Heeft uw kind moeite (gehad) met de grove motoriek (denk aan fietsen, zwemmen)? Zo, heeft uw kind hiervoor begeleiding gekregen, zoals bijvoorbeeld fysiotherapie? 41. Heeft uw kind moeite (gehad) met de fijne motoriek (denk aan veters strikken, pengreep)? Zo, heeft uw kind hiervoor begeleiding gekregen, zoals bijvoorbeeld fysiotherapie? botoe versie ari

8 Spraak- en taalontwikkeling 42. Zijn onderstaande punten opgevallen bij uw kind? - Onduidelijk spreken - Stotteren - Moeite met het juist uitspreken van moeilijke woorden - Weinig woorden kennen (woordenschat) - Moeite om werkwoorden te vervoegen ( ik loopte in plaats van ik liep ) - Moeite om op woorden te komen (vaak dinges, euh, je weet wel ) - Moeite om goede zinnen te maken - Moeite om een verhaal te vertellen Ruimte voor toelichting: 43. Heeft u andere bijzonderheden waargenomen met betrekking tot de spraak- en taalontwikkeling van uw kind (bijvoorbeeld: laat gaan praten, opvallend grote woordenschat etc.)? 44. Heeft uw kind voor een bepaalde tijd logopedie gekregen? Ruimte voor toelichting: botoe versie ari

9 Tot slot 45. Zijn er andere problemen die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van uw kind die nog niet aan de orde zijn gekomen? 2, Toelichting: 46. Heeft u aanvullende informatie over uw kind die u voor ons van belang acht? 47. Wat zijn uw verwachtingen (ten aanzien van de resultaten) van de behandeling? 48. Hoe bent u bij ons terecht gekomen? 49. Ben u in staat en gemotiveerd om actief deel te nemen aan een behandeltraject, zoals hieronder beschreven, indien uw kind hiervoor in aanmerking komt? Wij voeren een diagnostisch onderzoek uit naar bij uw kind. Bij een diagnose dyslexie wordt vervolgens vastgesteld of uw kind al dan niet in aanmerking komt voor een (door de gemeente vergoed) behandeltraject. In het behandeltraject verwachten wij van ouder(s)/verzorger(s) dat er thuis intensief (6 dagen per week) geoefend wordt met het kind. U vindt meer informatie over onze dyslexiebehandeling op onze website 2 S.v.p. alleen aankruisen wat van toepassing is en toelichten botoe versie ari

10 Ondertekening voor aanmelding en verklaring van toestemming Met uw ondertekening, verklaart u als ouder(s)/verzorger(s): bovenstaande vragenlijst naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld te hebben. de werkwijze van E-vizier, zoals omschreven op de website, gelezen te hebben en hiermee akkoord te gaan. Met uw ondertekening, geeft u als ouder(s)/verzorger(s) toestemming aan E-vizier: voor het uitvoeren van een dyslexieonderzoek indien het dossier op basis van de aanmeldgegevens ontvankelijk wordt verklaard voor onderzoek. voor het opnemen van de persoonsgegevens in de bestanden van E-vizier. Voor het opnemen van geanonimiseerde onderzoeksgegevens voor eigen wetenschappelijk onderzoek en voor in het databestand van het kwaliteitsinstituut dyslexie (KD) *. Voor het uitwisselen van gegevens met de gemeente indien noodzakelijk. om indien nodig aanvullende/relevante informatie bij de school en bij andere instanties waar uw kind is onderzocht. Geeft u alstublieft aan bij welke instanties wij dit mogen doen: Instantie Toestemming Contactpersoon Telefoonmmer Let op: Indien beide ouders het gezag hebben, dienen beiden te ondertekenen voor onderzoek/behandeling. Indien één ouder het gezag heeft dan graag hieronder melden. Naam moeder/verzorger/voogd... Plaats... Datum... Handtekening Naam vader/verzorger/voogd *... Plaats... Datum... Handtekening *E-vizier is gecertificeerd bij het Kwaliteitsinstituut Dyslexie. E-vizier werkt volgens het Protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling 2.0. Het Kwaliteitsinstituut heeft zich ten doel gesteld de dyslexiezorg conform dit protocol te monitoren op beheersbaarheid en kwaliteit. Hiertoe is een databank ontwikkeld waarbij de hoogste eisen gesteld worden aan privacy. E-vizier levert (toets)gegevens aan voor deze databank om bij te dragen aan de kwaliteit van dyslexiezorg en verantwoording af te leggen voor haar werkzaamheden. E-vizier verklaart dat deze gegevens zorgvuldig en strikt vertrouwelijk zullen worden behandeld conform de geldende privacywetgeving. doorhalen wat niet van toepassing is botoe versie ari

11 Dank u wel voor het invullen van de vragenlijst. Aan de hand van bijgaande checklist zorgt u ervoor dat wij alle benodigde aanvullende gegevens ontvangen. Checklist voor benodigde aanvullende gegevens bij de aanmelding! Bij uw aanmeldformulier ontvangen wij: Het volledig ingevulde aanmeldformulier (indien ouders niet bij elkaar wonen, dienen zij beiden te ondertekenen) Een kopie van het identiteitsbewijs van uw kind Een kopie van relevante (onderzoeks)verslagen, zoals aangegeven in de vragenlijst. Denk aan intelligentieonderzoeken, psychologische onderzoeken, verslagen van fysiotherapie, logopedie, medische verslagen etc. Indien er bij uw kind een diagnose AD(H)D is gesteld en de symptomen hiervan onder controle zijn middels medicatie en/of therapie, hebben wij hiervan een verklaring nodig van de behandelend arts. Het schooldossier met: een uitdraai van het leerlingvolgsysteem een overzicht van geboden hulp met handelingsplannen en de evaluatie hiervan. een handtekening van de directeur (bevoegd gezag) een handtekening van ouder(s). Controleert u alstublieft zorgvuldig uw aanmelding aan de hand van de checklist en let u op de benodigde handtekeningen. Uw aanvraag kunnen wij in behandeling nemen wanr de gegevens compleet zijn. Dit aanmeldingsformulier, kopieën van eventuele aanvullende verslagen en gegevens vait school kunt u met originele handtekeningen opsturen naar: E-vizier Professor Bronkhorstlaan 10 Berg en Bosch gebouw MB Bilthoven Digitale handtekeningen mogen wij niet accepteren in verband met de rechtsgeldigheid botoe versie ari