UMC t~j St Radboud Water- en Zouthuishouding 2 25juni uur

Transcriptie

1 UMC t~j St Radboud 04tJNe. ~ Universitair Medisch Centrum Faculteit_ der Medische Wetenschappen Bloktoets Datum Aanvang Water- en Zouthuishouding 2 25juni uur Deze tentamenset kunt u na afloop meenemen Ook de doordruk van het antwoordformulier voor de meerkeuzevragen mag u behouden. Het gebruik van een rekenmachine van het type CASIO fx-82ms is toegestaan. Andere typen rekenmachines mogen NIET worden gebruikt. Op de eerste drie pagina's van deze toetsset treft u een aantal verklarende tabellen aan, die u bij beantwoording van de vragen kunt raadplegen. ALGEMENE AANWIJZINGEN EN INSTRUCTIE: Dit tentamen bestaat uit 80 meerkeuzevragen. De beschikbare tijd voor het gehele tentamen is 2 uur. Controleer of uw tentamenset compleet is. Vermeld op het antwoordformulier duidelijk uw naam en studentnummer. Bij iedere vraag is slechts één alternatief het juiste of het beste. U geeft het naar uw mening juiste antwoord aan door het CIJFER voor het betreffende alternatief te omcirkelen. Vragen waar u door tijdnood niet aan toekomt, laat u onbeantwoord. Acht u alle alternatieven, na zorgvuldige bestudering, even juist, dan moet u de vraag niet beantwoorden. Kunt u één of meerdere alternatieven elimineren, dan moet u de vraag wel beantwoorden. Wanneer u het tentamen beëindigd hebt, dient u uw antwoorden (dus de omcirkelde CIJFERS) zorgvuldig over te brengen op het antwoordformulier, het gebruik van een potlood is ongewenst. Open gelaten vragen laat u blanco. De op het antwoordformulier ingevulde antwoorden worden beschouwd als uw definitieve antwoorden, ongeacht uw omcirkelingen in uw toetsboekje. Onleesbare cijfers of meer dan één cijfer per hokje zullen als blanco worden geïnterpreteerd. Het gebruik van alle audiovisuele en technische hulpmiddelen is niet toegestaan, tenzij expliciet vermeld elders op dit voorblad. Mocht u dergelijke apparatuur toch gebruiken, dan zal dit als fraude worden aangemerkt. De vragen worden als volgt gescoord: antwoorden: Goed fout Open 2 keuze-vraag punten 3 keuze-vraag 1-1/2 0 punten 4 keuze-vraag /3 0 punten 5 keuze-vraag 1-1/4 0 punten Indien u commentaar heeft op de vragen, noteert u dat op het commentaarformulier (laatste blz.) en levert u dat na afloop van het tentamen in, tezamen met uw antwoordformulier. Voor het overige mag u de volledig ter hand gestelde tentamenset, incl. het kopie-antwoordformulier behouden. LET OP!! ZET EERST UW NAAM EN STUDENTNUMMER OP HET ANTWOORDFORMULIER! VEEL SUCCES! Voorblad _ MC.doc/ I 0

2 Normaalwaarden volwassenen in veneus plasma kreatinine IJmoljl (mannen) kreatinine IJmoljl (vrouwen) kreatinine IJmoljl (kinderen) ureum 3,0-7,0 mmoijl natrium mmoijl kalium 3,4-4,6 mmoijl chloride mmoijl bicarbonaat mmoijl calcium 2,20-2,60 mmoijl fosfaat 0,80-1,30 mmoijl alkalische fosfatase < 122 U/l glucose osmolaliteit pa rathormoon albumine cholesterol anion gap 4,0-5, ,0-6, ,7-6, Arteriële bloedgasanalyse mmoijl mosm/kg pmoljl g/l mmoijl mmoijl PC02 ph P02 bicarbonaat 4,5-6,0 kpa 7,38-7,43 10,6-13,3 kpa mmoijl Selectiviteit proteïnurie hoog matig laag < 0,1 0,1-0,2 > 0,2 Schatting van de kreatinineklaring volgens Cockroft: (140- leeftijd in jaren) x lichaamsgewicht in kg x 1,23 plasma-kreatinine in IJmoljl in ml/min (voor mannen; voor vrouwen moet de waarde met 15 % worden verminderd) EEN ZUUR/BASE NOMOGRAM (2 x) IS HIERBIJ GEVOEGD! 1

3 Arterial blood [H+) fnmovl) I Ál I I v --I -., I 50 I 40 I 1/ 44 ::J ;:;;, 0 E É. 0 '"' (,) 6 :0 E (/) ro ëi. ra -~ t: ~ ,---~--4---~ ~--+-~~-+--~--4---~~~-+--~~ Arterial blood, ph FIGURE 50-1 Acid-base nomogfam. Shownare the 90% confidence limitsof the normal respiratory and metabolic compcnsations for primary acid-base disturbances. (From DuBose. used wilh permission.) 2

4 Ulll ': I I 60 -,. -'- ~- 0 ~ I 1 r I I I I I " 5 '6 1 e 9 l {) l tn lc 1;,1[11 ' a o 90 1 ocj ~mm~ g 'Pco2 r 3

5 1. Vraag: Is de volgende stelling juist of onjuist? Stelling: In z'n algemeenheid heeft de rechter nier een langere vene dan de linker nier 2. Hetjuxtaglomerulaire apparaat bestaat uit de macula densa, mesangiale enjuxta-glomerulaire cellen. Vraag: Waar bevinden zich de juxta-glomerulaire cellen? 1. In de afferente arteriole van de nier. 2. In de efferente arteriole van de nier. 3. In de proximale tubulus van de nier. 4. In de verzamelbuis van de nier. 3. Vraag: Wat wordt door de juxta-glomerulaire cellen gemaakt? 1. Aldosteron. 2. Angiotensine I 3. Angiotenine II 4. Renine 4. Vraag: Vanuit welke arterieel bloedvat ontspringen de arteriolen welke de proximale tubulus van zuurstof en nutriënten voorzien? 1. Afferente arteriole 2. Efferente arteriole 3. Interlobaire arterie 4. Interlobulaire arterie 5. Een niet aan eiwitgebonden stofje X wordt in de glomerulus vrij gefiltreerd. In de tubuli vindt verder slechts enige reabsorptie maar geen secretie plaats. Vraag: Hoe verhoudt zich de klaring van stofje X (Cx) t.o.v. de GFR (=glomerulaire filtratie snelheid)? 1. Cx=GFR 2. Cx<GFR 3. Cx>GFR 6. De gemiddelde concentratie van natrium in plasma is 140 mmol/1. Vraag: Wat is de hoeveelheid natrium (in mmol) welke per dag wordt gefiltreerd indien de GFR 125mllmin is mmol mmol mmol 4

6 7. Van een man van 35 jaar en 80kg met een normale spiermassa kun je verwachten dat deze ongeveer 14 mmol creatinine per dag via de urine zal uitscheiden. Vraag: Als de diurese afneemt van 2800ml naar 1400ml per dag omdat hij minder drinkt wat zal dan de uitscheiding van creatinine in de urine zijn? 1. 7 mmol/dag mmol/dag mmol/dag EINDE CASUS 8. Bij het ouder worden zal in het algemeen de hoeveelheid spiermassa verminderen. Vraag: wat betekent de afname van de spiermassa voor de GFR? 1. Door afname van de spiermassa zal de GFR toenemen. 2. Door afname van de spiermassa zal de GFR afnemen. 3. Door afname van de spiermassa zal de GFR niet worden beïnvloed. 9. Het gebruik van cimetidine remt de secretie van creatinine in de proximale tubulus. Vraag: wat is het effect hiervan op de GFR? 1. De GFR zal stijgen. 2. De GFR zal onveranderd blijven. 3. De GFR zal dalen. 10. Een vrouw van 60kg plast per dag ongeveer 10 mmol creatinine uit. Bij een bloedcontrole is haar serumcreatininegehalte 100 J.lmol/1. Vraag: Wat is de berekende creatinineklaring? mllmin 2, 70ml/min mllmin 11. Mevrouw de Rooij heeft na een trauma een acute nierinsufficiëntie op basis van een tubulusnecrose ontwikkeld. Na enkele dagen begint zij weer te plassen als uiting van een beginnend herstel van de nierschade. In het bloed ziet u het serumcreatininegehalte binnen 1 dag dalen van 800 naar 700 J.lmol/1. Vraag: wat is de hoeveelheid creatinine in de urine (mmol/dag) in vergelijking met de situatie van voor het ongeluk, ervan uitgaande dat de spiermassa hetzelfde gebleven is. 1. De hoeveelheid creatinine in de urine is minder dan voorheen. 2. De hoeveelheid creatinine in de urine is hetzelfde als voorheen. 3. De hoeveelheid creatinine in de urine is meer dan voorheen. 5

7 12. De heer Hemel is opgenomen in het ziekenhuis voor blaasspoelingen. Vlak voor de spoelingen, 1 dag geleden, was zijn serumnatriumconcentratie 138 mmovl.hij wordt de volgende ochtend suf aangetroffen. Zijn bloedsuiker is normaal evenals zijn nierfunctie maar zijn serumnatriumconcentratie is 120 mmovi. Vraag: Wat is de reden van zijn sufheid? 1. Hersenkrimp 2. Hersenoedeem 3. Hypervalemie 4. Hypovalemie 13. Lees opnieuw de introductie (=stam) van vraag 12. Vraag: wat moet de toename zijn geweest (in%) van de totale hoeveelheid water om bet serumnatrium te verlagen naar 120 mmoijl uitgaande van een gewicht van 70kg? (totale hoeveelheid water= 0,6 x lichaamsgewicht; intracellulair volume: extracellulair volume = 2: 1) 1. ± 5% 2. ± 15% 3. ± 30% 14. Lees opnieuw de stam van vraag 12. Vraag: wat is de intracellulaire osmolaliteit bij de beer Hemel op het moment van suf zijn? mosmovkg mosmovkg mosmovkg mosmol/kg EINDE CASUS 15. Mevrouw Heijltjes heeft een volledige centrale diabetes insipidus omdat haar hypofyse is weggehaald. Zij wordt geopereerd en postoperatiefblijkt haar serumnatriumconcentratie met 156 mmovl te hoog. Vraag: Wat zal de ADH spiegel zijn in vergelijking met de situatie voor de ingreep? 1. Afgenomen 2. Onveranderd 3. Toegenomen 16. Zie opnieuw de stam van vraag 15. Postoperatief ontstonden er complicaties waardoor zij werd opgenomen op de IC alwaar zij kunstmatig in slaap werd gehouden. Ze krijgt 500ml sondevoeding per dag ( natriumgehalte 70 mmovl) maar verder geen infuus. De serumnatriumconcentratie blijkt verder op te lopen (178 mmovl) en haar bloeddrukken zijn laag. Vraag: wat zal de natriumconcentratie in de urine zijn? 1. De natriumconcentratie in de urine is < 10 mmo VL. 2. De natriumconcentratie in de urine is > 100 mmo VL. 3. De natriumconcentratie hangt samen met de intake dus 70 mmol/l. EINDE CASUS 6

8 17. Een drenkeling heeft na dagen op zee geen drinkwater meer. Hij vergaat van de dorst en drinkt (hypertoon) zeewater. Vraag: welk compartiment (intra- of extracellulair) zal door het drinken van hypertoon zeewater toenemen? 1. Extracellulaire compartiment. 2. Intracellulaire compartiment. 3. Zowel het extra- als intracellulaire compartiment. 18. Diezelfde drenkeling krijgt grote hoeveelheden zeewater binnen wat uiteindelijk leidt tot een forse hypertone overhydratie. Vraag: wat zal dit voor gevolgen hebben voor het plasma renine? 1. Plasma renine is verhoogd. 2. Plasma renine is normaal. 3. Plasma renine is verlaagd. 19. Zie opnieuw de stam van vraag 18, waarbij u moet uitgaan van een forse hypertone overhydratie. Vraag: wat zal het effect zijn op het ADH? 1. ADH is verhoogd. 2. ADH is normaal. 3. ADH is verlaagd. EINDECASUS 20. Bij een maagresectie volgens Billroth wordt dat deel van de maag verwijderd dat zuur produceert. Vraag: wat is het effect op het serumkaliumgehalte als een patiënt die een dergelijke operatie in het verre verleden heeft ondergaan, langdurig flink gaat braken? 1. Het serumkaliumgehalte zal stijgen. 2. Het serumkaliumgehalte zal onveranderd blijven. J. Het serumkaliumgehalte zal dalen. 21. Hr. Pepers heeft een chronische nierinsufficiëntie met daarbij een acidose en een hyperkaliëmie. Vraag: wat is de manier om het serumkaliumgehalte te verlagen? 1. Intraveneus calciumgluconaat (C12H 22 Caü 14 ). 2. Intraveneus natriumchloride (NaCl). 3. Intraveneus natriumwaterstofcarbonaat (NaHC0 3 ) 4. Intraveneus argininehydrochloride (arginine-hcl). 7

9 22. Het syndroom van Liddie is een genetische aandoening waarbij een zogenaamde "gain of function" mutatie van het epitheliale natriumkanaal (ENaC) leidt tot een overmatige activiteit van dit kanaal in de verzamelbuizen. Vraag: wat is het effect hiervan op het serumkaliumgehalte? 1. Dit leidt tot een hyperkaliëmie. 2. Dit heeft geen invloed op het kalium. 3. Dit leidt tot een hypokaliëmie. 23. Zie opnieuw de stam van vraag 22. Vraag: wat is het effect hiervan op de plasma ph? 1. Deze zal stijgen 2. Deze zal onveranderd blijven 3. Deze zal dalen 24. Het gebruik van drop kan leiden tot een hypokaliëmie als gevolg van stimulatie van de mineralocorticoidreceptor in de nier. Vraag: van welke medicatie is, op basis van haar werkingsmechanisme, te verwachten dat dit het effect van drop op het kalium kan tegengaan? 1. Furosemide. 2. Hydrochloorthiazide. 3. Amiloride. 25. Urinezuurstenen kristalliseren in een zuur milieu (urine ph<6-7). Vraag: Welk diureticum zorgt voor de meeste verhoging van de urine ph? 1. Acetazolamide. 2. Furosemide. 3. Hydrochloorthiazide. 26. Het chronisch gebruik van hydrochloorthiazide kan leiden tot een hypocalciurie en daarmee een verhoogd serumcalciumgehalte. Vraag: wat is het effect hiervan op de PTH secretie door de bijschildklier? 1. Een daling van het PTH. 2. Een onveranderd PTH. 3. Een stijging van het PTH. 27. Bij buiten altijd gesluierde vrouwen komt frequent een tekort aan vitamine D voor. Vraag: Wat is het effect hiervan op de fosfaturie? 1. De fosfaturie zal zijn toegenomen. 2. De fosfaturie zal onveranderd zijn. 3. De fosfaturie zal zijn afgenomen. 8

10 28. FHH (familiaire hypocalciurische hypercalciemie) is een zeldzame autosomaal dominante aandoeningen waarbij de primaire stoornis gelegen is in de "calcium-sensing receptor". De bijschildklieren zijn hierbij minder gevoelig voor calcium ("setpoint resetting"). Deze patiënten hebben dus een wat hoger calcium dan te doen gebruikelijk. Vraag: Wat zal bij deze mensen het PTH zijn? 1. Sterk verhoogd 2. Ongeveer normaal 3. Sterk verlaagd 29. Lithiumgebruik beïnvloedt het effect van calcium op de PTH-afgifte. Zie daarvoor onderstaande figuur. Ca++ is hier uitgedrukt als vrij calcium in mg/dl (5 mg/dl = 1,26 mmovl) 0 Lithium, n = 7 set-point = s.10 mg/dl a.o controls, n, = 7 s et-point = 4.86 mg/dl... E... Cl a. ~ 1-1: ó sca 1, mg/dl Vraag: welk effect heeft lithium op de door calcium gereguleerde PTH afgifte? 1. Het remmend effect van calcium op de PTH afgifte is verminderd. 2. Het remmend effect van calcium op de PTH afgifte is onveranderd. 3. Het remmend effect van calcium op de PTH afgifte is toegenomen. 9

11 30. Een mevrouw van 45 jaar wordt opgenomen in het ziekenhuis. Zij is mager (44kg), bekend met psychische problemen (anorexia nervosa) en zou, volgens haar zeggen veelvuldig hebben gebraakt. Zij heeft een ph=7,32 (normaal waarde 7,35-7,45), een PC0 2 =3,4 kpa (normaal waarde 4,5-5,0 kpa), en een plasma bicarbonaat van 12,9 mmolil (normaal waarde mmol/l). Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? 1. Er is sprake van een metabole acidose. 2. Er is sprake van een respiratoire acidose. 3. Er is sprake van een gecombineerde metabole en respiratoire acidose. 31. Zie opnieuw de stam van vraag 30. Overige laboratoriumuitslagen laten het volgende zien: Na+ 134 mmol/1, K+ 3,2 mmol/1, er 91 mmol/1, Mg++0,65 mmol/1, fosfaat 0,25 mmol/1, ureum 0,7 mmol/1, creatinine 38 f.lmol/1, glucose 5,3 mmol/1, albumine 50g/l, hemoglobine 9,0 mmolil Vraag: Wat is hier de berekende anion-gap? meq/ meq/ meq/ Zie opnieuw de stam van vraag 30. Vraag: Wat is hier de berekende (effectieve) osmolaliteit? 1. ± 140 mosmol/1. 2. ± 235 mosmol/1. 3. ± 275 mosmol/ Zie opnieuw de stam van vraag 30. Vraag: Waarom is het ureum hier zo laag? 1. In verband met de toegenomen GFR. 2. In verband met een tractus digestivus bloeding bij het braken. 3. In verband met haar geringe intake (anorexie). EINDE CASUS 10

12 34. Mevrouw Jaspers is bekend met een type 1 diabetes mellitus. Zij is elders gezien op de SEH in verband met een diabetische ketoacidosis. I.v.m. plaatsgebrek wordt zij overgeplaatst. Behandeling met insuline, bicarbonaat en hypotoon zout is gestart. In ons ziekenhuis wordt opnieuw bloedonderzoek ingezet. Bij laboratoriumonderzoek worden de volgende waarden gezien: Na+ 144 mmol/1, K+ 3.6 mmol/1, er 90 mmol/1, bicarbonaat 24.0 mmol/1, glucose 12 mmol/1, en in bloedgasanalyse ph 7.40, p kpa, pc kpa. Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? 1. Er is geen sprake van een zuur-base stoornis. 2. Er is sprake van een metabole acidose. 3. Er is sprake van een gecombineerde metabole acidose en metabole alkalose. 35. Zie opnieuw de stam van vraag 34. Na het starten van de insuline daalt het serumglucosegehalte en stijgt het serumnatriumgehalte. Vraag: wat is de oorzaak van de stijging van het serumnatriumgehalte? 1. Na daling van het serumglucosegehalte zal de bestaande pseudohyponatriëmie normaliseren. 2. Insuline zal de uitwisseling van glucose tegen natrium over de celmembraan stimuleren. 3. Door de daling van glucose zal er water van extracellulair naar intracellulair gaan. 36. Zie opnieuw de stam van vraag 34. Nadere analyse brengt aan het licht dat er sprake is van een verhoogde anion gap. Vraag: Wat kan de oorzaak van deze verhoogde anion gap zijn? 1. Braken bij de ontregelde diabetes. 2. Vorming van ketonen bij de ontregelde diabetes. 3. Diarree bij de ontregelde diabetes. EINDE CASUS 37. Mevrouw de Klein heeft tijdens een suïcidepoging een grote hoeveelheid aspirine (acetylsalicylzuur) ingenomen. Op de SEH wordt een bloedgasanalyse verricht waarbij de volgende uitslagen worden gezien: ph 7.35, p02 18 kpa, pc kpa, bicarbonaat 12 mmolil Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? 1 ~ Een respiratoir gecompenseerde metabole acidose. 2. Een gecombineerde metabole acidose en respiratoire alkalose. 3. Een metabool gecompenseerde respiratoire alkalose. 38. De heer van Oort is bekend met een emstig COPD (longlijden). Hij wordt ' s avonds laat opgenomen in het ziekenhuis. Een bloedgasanalyse laat het volgende zien: ph 7.15, p02 6 kpa, pc02 12 kpa, bicarbonaat 32 mmolil Verder bloedonderzoek toont Na+ 130 mmoi/i enk 5,3 mmolil Vraag: Van welke zuur-base stoornis is hier sprake? 1. Een metabole acidose. 2. Een respiratoire acidose. 3. Een gecombineerde metabole en respiratoire acidose 39. Zie opnieuw de stam van vraag 38. Vraag: Wat bedreigt de patiënt hier het meest? 1. De acidose. 2. De hypoventilatie. 3. De hyperkaliemie. EINDE CASUS 11

13 40. Een meisje van 4 jaar is plotseling emstig ziek. Ze braakt en heeft bloederige diarree. Ze wordt ook steeds bleker. Omdat ze ook heel weinig plast, wordt ze met spoed gezien op de SEH door de kinderarts. Vraag: Van welke diagnose is hier meest waarschijnlijk sprake? 1. Een hemolytisch uremisch syndroom. 2. Een IgA nefropathie. 3. Een post-streptococcen glomerulonefritis. 4. Een minimal change nefropathie. 41. Zie opnieuw de stam van vraag 40. Vraag: is de volgende stelling juist of onjuist? Stelling: Bij dit meisje dient als eerste de urine te worden onderzocht om de ernst van de nierinsufficiëntie te achterhalen. 1. Juist EINDE CASUS 42. Een 74 jarige man is al jaren bekend met hypercholesterolemie en hypertensie die, zoals hij zelfzegt best geregeld was met furosemide (diureticum). Bij controle bleek de bloeddruk nog te hoog (168/108 mmhg). Laboratoriumonderzoek laat de volgende uitslagen zien: Na+ 140 mmol/1, K+ 4,5 mmol/1, creatinine 140 llmol/1. Er wordt een ACE-remmer voorgeschreven. Na 2 weken komt hij ter controle. De bloeddruk is nu 115/75 mrnhg en bij laboratoriumonderzoek Na+ 133 mmol/1, K+6,0 mmol/1, creatinine 650 mmolil Vraag: Welke oorzaak van deze acute nierinsufficiëntie is hier het meest waarschijnlijk? 1. Dubbelzijdige nierarteriestenose. 2. Acute tubulo-interstitiële nefritis. 3. Postrenale obstructie door prostaathypertrofie. 43. Zie opnieuw de stam van vraag 42. Vraag: waarom is het kalium hier zo hoog? 1. Vanwege de verminderde uitscheiding van kalium in de urine. 2. Vanwege het gebruik van furosemide. 3. Vanwege de lage bloeddruk. 44. Zie opnieuw de stam van vraag 42. Nader onderzoek van de urine (eiwit en sediment) liet geen afwijkingen zien. Stelling: Het urineonderzoek maakt een prerenale oorzaak van acute nierinsufficiëntie onwaarschijnlijk EINDECASUS 12

14 45. Een 22 jarige man komt via de huisarts naar de SEH vanwege moeheid. Tot voor kort voetbalde hij op redelijk hoog niveau maar hij merkte dat hij conditioneel te kort kwam. Bij een keuring op 18 jarige leeftijd was er sprake van geringe proteïnurie. Bij lichamelijk onderzoek een bloeddruk van 140/90 mmhg, minimaal enkeloedeem. Bij laboratoriumonderzoek wordt het volgende geconstateerd: kreatinine 650 ~movl, Na+ 140 mmovl, K+ 5,8 mmovl, Ca++ 2,10 mmovl, fosfaat 3,4 mmovl, Hb 4,5 mmov!. In de urine eiwit+++ en in het sediment erythrocyten per gezichtsveld en geen erythrocytencilinders. Stelling: Bij deze jongeman is meest waarschijnlijk sprake van een acute nierinsufficiëntie. 46. Zie opnieuw de stam van vraag 45. Vraag: welk aanvullend onderzoek is hier in eerste instantie aangewezen. 1. Echo nieren. 2. Nierbiopsie. 3. CT -scan nieren en urinewegen. 47. Zie opnieuw de stam van vraag 45. Gezien het bestaan van eiwit in de urine zou hier ook sprake kunnen zijn van een zogenaamd nefrotisch syndroom. Vraag: welk aanvullend gegeven mist u om zo'n eventuele diagnose te kunnen stellen? 1. Serumalbuminegehalte. 2. Uitslag van de echo. 3. Serumcholesterolgehalte. EINDECASUS 48. Vraag: Voor welke therapeutische maatregel is in de behandeling van een nefrotisch syndroom géén plaats? 1. Cholesterolsyntheseremmer. 2. Eiwitrijk dieet. 3. Lisdiureticum. 4. Zoutbeperkt dieet. 49. Vraag: Welke nierziekte uit zich meestal in voornamelijk asymptomatische glomerulaire hematurie? 1. Minimale lesies (=minima! change nephropathy). 2. Dunne basaalmembraan (=thin basement membrane disease). 3. Focale segmentale glomerulosclerose. 4. Poststreptococcen -glomerulonefritis. 13

15 50. Biochemische parameters van de urine zijn van belang voor het onderscheid tussen prerenale acute en renale nierinsufficiëntie (zoals acute tubulusnecrose ). Vraag: is onderstaande stelling juist of onjuist? Stelling: Een laag soortelijk gewicht van de urine wijst op een prerenale nierinsufficientie. 51. Zie opnieuw de stam van vraag 50. Vraag: is onderstaande stelling juist of onjuist? Stelling: Een lage fractionele excretie van natrium (FEN a+) wijst op een prerenale nierinsufficientie. 52. Met spoed wordt een 17-jarige jonge vrouw opgenomen. Zij plast sinds enkele dagen weinig (<400mlldag) en heeft de laatste weken dikkere voeten. Daarvóór was zij altijd gezond. De bloeddruk is 160/100 mm Hg. Bij bloedonderzoek blijkt de serumkreatininespiegel verhoogd tot 500 micromol/l en de ureumspiegel tot 14 mmol/l. In het urinesediment worden dysmorfe erythrocyten en 2 erytrocytencilinders gezien. Er is een proteïnurie van 1,5 gil. Bij echografie blijken de nieren normaal groot te zijn, pyelum en ureter zijn niet gedilateerd. Stelling: Bij aanvullend onderzoek is een zeer laag albumine te verwachten. 53. Zie opnieuw de stam van vraag 52. Stelling: Bij aanvullend onderzoek is een hoog kalium te verwachten. 54. Zie opnieuw de stam van vraag 52. Vraag: Wat is juist t.a.v. het verrichten van een nierbiopsie bij deze patiënt? 1. Met serologisch onderzoek kan mogelijk de aard van de nieraandoening vastgesteld worden, waardoor een nierbiopsie overbodig kan worden. 2. Hier is sowieso geen indicatie voor een nierbiopsie 3. Het beste is het gezien de mogelijkheid van spontaan herstel alvorens tot nierbiopsie over te gaan het beloop van het serumkreatinine af te wachten. 55. Zie opnieuw de stam van vraag 52. Vraag: Welke oorzaak van deze nierinsufficientie is het meest waarschijnlijk? 1. Een interstitiele nefritis 2. Een membraneuze glomerulopathie 3. Een extracapillaire proliferatieve glomerulonefritis. EINDECASUS 14

16 56. Een patiënt heeft klachten over misselijkheid, braken en hoofdpijn. Hij ziet al enkele dagen slecht. De bloeddruk is bij herhaling 230/140 mm Hg. Overige bevindingen: serumkreatinine 350 ~movl, K+ 5,6 mmov1; proteïnurie 1,0 gil; fundoscopie (oogonderzoek): bloedingen, exsudaten en afterioveneuze crossings. Stelling: De klachten van encephalopathie kunnen zich herstellen, maar de ontwikkeling van terminale nierinsufficiëntie is onvermijdelijk. 57. Zie opnieuw de stam van vraag 56. Stelling: Met snelle bloeddrukdaling zal de nierfunctie onmiddellijk verbeteren. 58. Zie opnieuw de stam van vraag 56. Vraag: Welk antihypertensivum is hier het meest aangewezen om (acuut) mee te starten? 1. ACE-remmer. 2. Lisdiureticum. 3. Thiazide-diureticum. 4. Vaatverwijder. EINDECASUS 59. Een 35 jarige man wordt verwezen naar het ziekenhuis in verband met nefrotisch syndroom. Nader onderzoek leert dat hier sprake is van een membraneuze glomerulopathie. Stelling: Snelle oorzakelijke behandeling met immunosuppressiva is hier aangewezen. 1. Juist 2. Onjuist 60. Zie opnieuw de stam van vraag 59. Enkele weken later heeft hij nog steeds een forse proteïnurie en wordt 's avonds laat gezien op de SEH in verband met kortademigheidklachten. Er is sprake van een acute longembolie. Stelling: Er is waarschijnlijk geen relatie tussen het nefrotisch syndroom en de acute longembolie. EINDECASUS 15

17 61. De heer Walden 40 jaar is bekend met een type 1 diabetes sinds zijn jeugd. Zijn instelling van de suikers is goed (HbAcl 7% = 53 mmol/mol). Bij de laatste oogheelkundige controle van 3 jaar geleden was er een zogenaamde achtergrondretinopathie te zien beiderzijds. Bij urinecontrole is sprake van een verhoogde albumine-uitscheiding in de urine (albumine/creatinine ratio 36 mg/mmol). Stelling: Een nierbiopsie is hier aangewezen om de oorzaak van de albuminurie te achterhalen. 62. Zie opnieuw de stam van vraag 61. De heer Walden blijktjaren later een chronische nierinsufficiëntie te hebben ontwikkeld. Hij heeft een verhoogd PTH (parathormoon) met een fosfaat van 2,3 mmolil Stelling: Alvorens te starten met vitamine D moet het fosfaatgehalte verminderd zijn. 63. Zie opnieuw de stam van 62. Verder bloedonderzoek laat een hyperkaliemie zien van 6,0 mmol/1. Vraag: welke medicamenteuze maatregel is mogelijk om het serumkaliumgehalte te verminderen? 1. Spironolacton. 2. Kationenwisselaars. 3. Calciumcarbonaat. 64. Zie opnieuw de stam van vraag 62. Vraag: Wat behoort tot de voornaamste maatregel om verder progressie van chronische nierinsufficiëntie te verminderen? 1. Goede bloeddrukregulatie 2. Eiwitbeperking in het dieet 3. Kaliumbeperkt dieet 65. Zie opnieuw de stam van vraag 62. Vanwege zijn chronische nierinsufficiëntie heeft de heer Walden een evident toegenomen overlijdensrisico. Vraag: Wat zal naar alle waarschijnlijkheid zijn oorzaak van overlijden zijn? 1. Infectieuze complicaties 2. Hart- en vaatziekten 3. Kanker EINDE CASUS 16

18 66. Een 17-jarige jongeman wordt via de huisarts naar een nefroloog verwezen in verband met het voorkomen van cystennieren in zijn familie. Zowel zijn vader als de broer van zijn vader zijn bekend met cystennieren. Zijn vader heeft daarnaast hypertensie. Zijn oma (de moeder van zijn vader) zou op jonge leeftijd aan een hersenbloeding zijn overleden. De vraag van deze patiënt is of hij een verhoogde kans heeft op het ontstaan van cystennieren. Vraag: Welke vorm van cystennieren is in deze familie het meest waarschijnlijk? 1. De autosomaal recessieve vorm van polycysteuze nierziekte. 2. De autosomaal dominante vorm van polycysteuze nierziekte. 3. De X-linked vorm van polycysteuze nierziekte. 67. Zie opnieuw de stam van vraag 66. Bij echografie worden bij deze jongeman geen cystennieren gevonden. Vraag: Wat is de betekenis van deze "negatieve" bevinding? 1. De betekenis is groot want deze man heeft geen erfelijke aanleg voor cystennieren. 2. De betekenis is groot want de kans op het ontstaan van cystennieren is aanzienlijk gedaald. 3. De betekenis is beperkt, want niercysten hoeven echografisch pas zichtbaar te zijn op 30 jarige leeftijd. 68. Zie opnieuw de stam van vraag 66. Stelling: De hersenbloeding van zijn oma is zeer waarschijnlijk gerelateerd aan het voorkomen van cystennieren in de familie. EINDECASUS 69. Vraag: als het werkingsmechanisme van een middel afhankelijk is van een hoge topspiegel en een lage dalspiegel hoe moet dan de toediening bij een verminderde GFR worden aangepast uitgaande van het feit dat dit middel volledig renaal geklaard wordt? 1.. Vermindering van de dosis. 2. Verlenging van het dosisinterval 3. Verhoging van de dosis 4. Verkorting van het dosisinterval 70. Een patiënt weegt 70kg. Bij een watergehalte van 60% heeft hij een totale hoeveelheid water van 42 L (intracellulair 26 L en extracellulair 13 L). Vraag: is onderstaande stelling juist of onjuist? Stelling: Het maximale verdelingsvolume van een medicijn is dan 42 L. 71. Vraag: wat behoort tot de meest frequente oorzaak van CAPD falen op lange termijn? 1. Ultrafiltratiefalen 2. Katheterdislocatie 3. Voortschrijden de atherosclerose 17

19 72. Vraag: Wat kan gebruikt worden als vaattoegang voor hemodialyse? 1. Een katheter in de vena jugularis 2. Een katheter in de arteria subciavia 3. Een katheter in een subcutane vene van de handrug 4. Een katheter in de arteria radialis 73. Stelling: Bij een niertransplantatie wordt de arterie van de transplantaatnier aangesloten op de arteria rena/is van de eigen nier. 2. Onjuist 74. Stelling: Bij een niertransplantatie wordt het peritoneum in principe niet geopend 75. Bij schaarste aan organen is de wachttijd één van de verdelingscriteria. Vraag: is onderstaande stelling juist of onjuist? Stelling: Dit is een typisch voorbeeld van egalitarisme, omdat het voorrang geeft aan hen bij wie de nood het hoogst is. 76. Vraag: Wat wordt in het systeem voor donorregistratie in Nederland centraal gesteld? 1. De belangen van de transplantatiegeneeskundigen. 2. De ernst van de toestand van de recipiënt. 3. Het gebrek aan donoren. 4. Het vereiste van toestemming. 77. Stelling: Bij een oudere man in verzorgingshuis die geen klachten heeft, maar wiens partner klaagt dat hij een paar dagen zo onrustig is, moet de urine gecontroleerd worden op een urinewegirifëctie. 78. Stelling: Bij een oudere man met een blaaskatheter zonder klachten is het zinvol om de urine preventief te screenen met een nitriettest ter voorkoming van blaasontstekingen. 18

20 79. Stelling: Een parasympathicolyticum (anticholinergicum) zorgt voor relaxatie van de blaaswand en contractie van de blaassfincter. 80. Een patiënte heeft al enige tijd last van blaasontstekingen en doffe pijn links in de flank. Bij nader urologisch onderzoek wordt een grote steen in het pyelum aan die kant gezien. Onderzoek van de urine laat het volgende zien: urine ph 8, eiwit+/-, erytrocyten +. Vraag: Van welke soort steen is hier hoogstwaarschijnlijk sprake? 1. Calciumoxalaatsteen. 2. Struvietsteen (koraalsteen). 3. Urinezuursteen. 19