onbewaakte kopie Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Heelkunde en overige handelingen

Transcriptie

1 Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Heelkunde en overige handelingen

2 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 1 Inhoudsopgave Ulcus cruris venosum...1 Hypostatisch eczeem...4 Compressietherapie been...6 Hulpmiddelen voor aan- en uittrekken therapeutische elastische kousen...10 Wanneer is hulp nodig bij aantrekken kousen...13 Complicaties ambulante compressietherapie been...14 Obstipatie...15 Elastische kousen...19 Vilans

3 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 1 Ulcus cruris Een ulcus cruris of open been is een wond aan het (onder)been waarbij de genezing langzaam of niet plaatsvindt. De wond is vaak met een geel beslag of met een korst bedekt. Soms is de wond bedekt met dode huid en bindweefselcellen die een zwart vlies vormen over de bodem ervan. Omdat het voor de behandeling erg belangrijk is of de oorsprong van veneuze (van de ader) of arteriële (slagader) aard is wordt aan beide vormen (ulcus cruris venosum en arteriële ulcus cruris) aandacht besteed. Ulcus cruris venosum Wanneer het veneuze (bloedvaten met zuurstof-arm bloed) systeem bij de aandoening betrokken is, spreekt men van een ulcus cruris venosum. Bij chronische onvoldoende werking van de bloedvaten (veneuze insufficiëntie) klagen de cliënten over een moe, zwaar gevoel in de benen. Dit gaat vaak gepaard met (nachtelijke) krampen. Men kan last hebben van restless legs : tintelingen, krampen of een hinderlijk gevoel in de onderbenen, wat een onbedwingbare onrust in de benen geeft. Verschijnselen van Ulcus Cruris Venosum Als de situatie blijft voortbestaan, komt een proces op gang met een aantal kenmerkende symptomen. Deze symptomen betreffen veranderingen van de huid en de onderliggende weefsels: Oedeem (ophoping van vocht in het weefsel). Kenmerkend voor onvoldoende werking van de bloedvaten is het ontstaan van oedeem als gevolg van de te hoge druk in de bloedvaten. Dit oedeem kan pijnlijk zijn, vooral ter hoogte van het scheenbeen. Vaatafwijkingen. Door overdruk van bloed in de bloedvaten ontstaan vaatafwijkingen als spataderen, corona flebetatica (kleine spataderen aan de binnenzijde van de voet) en besenreiser (takkenbosvenen). Verkleuring huid. Door uittreden van rode bloedcellen (erytrocyten) uit de bloedbaan onder invloed van de overdruk verkleurd de huid bruin. Keratose. Abnormale verhoorning van de huid (keratose). Door deze abnormaleverhoorning liggen dikke schubben op de huid. Achteruitgang conditie huid. De stuwing en het oedeem belemmeren de aan- en afvoer van bloed. Aan de ene kant betekent dit dat onvoldoende zuurstof en voedingsstoffen worden aangevoerd. Aan de andere kant is het gevolg dat giftige afvalstoffen in het weefsel achterblijven. De conditie van de huid en de onderliggende weefsels wordt hierdoor op den duur steeds slechter. Ontstekingsverschijnselen en eczeem. Als reactie op het eiwit in het oedeem ontstaan ontstekingsverschijnselen. De huid vertoont hierdoor een rode verkleuring en voelt warm aan. Door de slechte conditie van de huid wordt het afweervermogen van de huid steeds kleiner. De huid wordt dunner en kwetsbaarder. Er ontstaan ontstekingachtige verschijnselen met vocht- en blaasjesvorming. Vaak ontstaat eczeem als reactie van de huid op deze veranderingen. Vilans Achtergrondinformatie Ulcus cruris venosum: 1 (van 3)

4 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 2 Littekenvorming: lipodermatosclerose. Door de ontsteking ontstaat littekenvorming in het onderhuidse bindweefsel met als gevolg verharding (sclerose) en inkrimping van het weefsel. Dit gebeurt vooral in het gebied van de enkel, terwijl het been daarboven dik blijft door het oedeem. In zeer extreme gevallen wordt dit 'flessenhalsfenomeen' genoemd. Grijze atrofie (atrofie = afname van weefselmassa). Ten slotte wordt de conditie van de weefsels zo slecht dat atrofie van de huid optreedt. Deze atrofie manifesteert zich in het gebied rond de enkel, vooral aan de binnenzijde van de enkel. Eerst wordt een grijze verkleuring van de huid zichtbaar: grijze atrofie. Witte atrofie. Daarna ontstaat witte atrofie: 'atrofie blanche'. In de witte atrofie kunnen open plekjes ontstaan; het ulcus cruris venosum. Ontstaan en uitingsvorm van Ulcus Cruris Venosum Het ulcus cruris kan ontstaan als gevolg van een vaak heel licht trauma, maar ook spontaan. Het veneuze ulcus wordt meestal gevonden rondom de enkel en in het gebied tussen enkel en het begin van de kuitspier, vooral aan de binnenkant en soms aan de buitenkant van het been. De wond kan variëren in grootte van 1 cm tot circulair om het onderbeen en is meestal niet scherp begrensd. Doordat het gebied oedemateus is, zal het ulcus veel wondvocht produceren, waarin veel pus; dit is aantrekkelijke situatie voor bacteriën. In de wond is soms zwarte en gele necrose zichtbaar. Compressietherapie bij Ulcus Cruris Venosum Bij een ongecompliceerd ulcus cruris venosum is compressietherapie eerste keuze van behandeling. Ambulante compressietherapie wordt uitgevoerd bij cliënten die kunnen lopen (de spierpomp gebruiken) met korte-rekzwachtels of met niet-elastische zwachtels. Wanneer men op correcte wijze zwachtelt met korte-rekzwachtels, kan op goedkope wijze adequate oedeemreductie, meestal na vrij korte periode, worden bewerkstelligd. Daarna kan worden overgegaan op een therapeutisch elastisch kous (TEK). Arteriële ulcus cruris Arteriële ulcus cruris wordt veroorzaakt door gehele of gedeeltelijke afsluiting van de arteriële (slagaderlijke) bloedvoorziening. Atherosclerosis, ophoping van een vetachtige substantie aan de binnenzijde van de wand van het bloedvat, is één van de belangrijkste oorzaken. De klachten en verschijnselen verschillen van die van het veneuze ulcus cruris. Verschijnselen van arteriële ulcus cruris De voeten zien er bleek uit en voelen koud aan. De huid van de benen is vaak dun en glad. Meestal geen oedeem. Weinig beharing. De cliënten hebben meestal pijn in de kuiten na enige tijd wandelen en moeten dan even stilstaan tot de pijn weg is (claudicatio intermittens). De pijn ontstaat vaak liggend in bed, en deze pijn gaat over wanneer de benen even omlaag worden houden of door het voeteneind van het bed lager te zetten, zodat de arteriële doorbloeding verbetert. Bij arteriële insufficiëntie zijn de pulsaties (hartslag) van de perifere arteriën (van het been) meestal niet te voelen. Door de vernauwing van de aanvoerende bloedvaten krijgen de weefsels te weinig zuurstof en voedingsstoffen. Dit leidt tot weefselversterf (zwarte necrose of gangreen). De wond kan niet genezen, maar zal gaan ulcereren (zweren). Vilans Achtergrondinformatie Ulcus cruris venosum: 2 (van 3)

5 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 3 Arteriële ulcus cruris vinden we meestal op plaatsen die van nature minder goed doorbloed zijn, zoals de buitenste voetrand, de voetrug, het achillespeesgebied en het scheenbeen. De wond kan variëren in grootte, is vaak scherp begrensd, is meestal diep en pijnlijk, vooral bij liggen. De pijn verdwijnt vaak bij afhangende benen (zittend slapen). Door de slechte bloedtoevoer is er in het algemeen weinig wondvocht. Vaak zien we een gelige wondbodem met zwarte necrose. Soms treden gemengde ulcera op, dat wil zeggen dat de oorzaak ten dele op het arteriële en ten dele op het veneuze vlak ligt. Zelden is er sprake van een zuiver arteriële oorzaak. Belangrijk: Onderscheid in de behandeling van een veneus Ulcus en een arteriële ulcus Ernstige arteriële insufficiëntie vormt een contra-indicatie voor (ambulante) compressietherapie. Compressietherapie wordt dus streng ontraden bij arteriële insufficiëntie! Bron WCS (Wound Care Society). Wondenboek. Vilans Achtergrondinformatie Ulcus cruris venosum: 3 (van 3)

6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 4 Hypostatisch eczeem Hypostatisch eczeem is een vorm van eczeem die vaak wordt gezien bij cliënten die worden gezwachteld (compressietherapie) of elastische Kousen (TEK) dragen. De oorzaak van een hypostatisch eczeem is een chronisch veneuze insufficiëntie (afgekort als CVI). CVI betekent een afwijking van de aders in de benen waardoor het bloed onvoldoende wordt afgevoerd vanuit de benen, wat leidt tot opeenhoping van bloed (stuwing). In staande houding moet het bloed in de aderen, tegen de zwaartekracht in, naar boven worden gepompt. Dit gebeurt voornamelijk door de spieren van de kuit. Door te lopen wordt de afvoer door de aderen bevordert en lang zitten of staan gaat dit juist tegen In de aderen zijn kleppen aanwezig die in verticale houding het terugstromen van het bloed naar de voeten verhinderen. Als deze kleppen niet meer goed afsluiten, stroomt het bloed gemakkelijk terug, zodat de druk in de aderen en haarvaten toeneemt. In het bloed dat achterblijft in de beenaderen zitten diverse afbraakproducten, ontstekingseiwitten en afweercellen. Deze bovenstaande factoren spelen een belangrijke rol in het ontstaan van hypostatisch eczeem. Verder verergert het eczeem door veel wrijven en krabben. Een hypostatisch eczeem dat lang aanhoudt, is een risico voor het krijgen van een contactallergisch eczeem op de toegepaste zalven (zoals corticosteroïden) en/of op de gebruikte elastische kousen. Hierdoor ontstaat er dus een gemengd eczeembeeld; een hypostatisch eczeem en een contactallergisch eczeem. Verschijnselen hypostatisch eczeem Hypostatisch eczeem is te herkennen aan: Onscherp begrensde rode schilferige plekken op de (onder)benen. Krabben Veel jeuk. Vaak zijn er naast het eczeem ook andere kenmerken zichtbaar van chronisch veneuze insufficiëntie (hyperpigmentatie, witte pijnlijke glanzende plekjes, zwaar vermoeid gevoel bij stilstaan, spataders, vochtophoping rondom de enkels, paarsrode bultjes en vlekjes, zweertjes). Het eczeem heeft de neiging uit te breiden naar het andere been, ook al was er bij dit been geen sprake van een chronische veneuze insufficiëntie. Behandeling van hypostatisch eczeem De oorzaak, de chronische veneuze insufficiëntie, dient te worden behandeld. Wanneer er veel oedeem in het been aanwezig is, wordt het aangedane been eerst behandeld met compressietherapie en zodra mogelijk worden er elastische kousen (TEK) aangemeten, die levenslang gedragen dienen te worden. Over het algemeen is compressie en het verzorgen van de huid met een ph-neutrale creme voldoende om het eczeem te behandelen. Bij zeer ernstige klachten kan het eczeem worden behandeld met een lichte tot sterk werkend corticosteroïd crème. De crème dient dun op de benen te worden gesmeerd. Deze behandeling geeft vrij snel verlichting van de jeuk en de roodheid. Langdurig gebruik wordt sterk afgeraden vanwege de kans op bijwerkingen zoals dunner worden van de huid en het ontstaan van ulcera. Vanwege het chronische karakter van dit eczeem dient men op de lange termijn ook bedacht te zijn op het ontstaan van een contactallergie op de gebruikte zalven en kousen. De onderliggende oorzaak, de stoornis in het aderlijke stelsel, zal niet genezen. Afhankelijk van de ernst en uitgebreidheid van de stoornis kunnen er op de lange termijn complicaties optreden, zoals het open been. Vilans Achtergrondinformatie Hypostatisch eczeem: 1 (van 2)

7 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 5 Bron Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het ulcus cruris venosum (2005) Protocol Ulcus Cruris (herziene versie 2007). Henri Post. Website van huidarts: (externe link, gezien: ) Blog Henri Post Eczeem bij chronische veneuze insufficientie overbehandeld ( ). Vilans Achtergrondinformatie Hypostatisch eczeem: 2 (van 2)

8 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 6 Compressietherapie been Compressietherapie wordt algemeen beschouwd al de standaard behandeling voor het veneuze ulcus cruris (NVDV, 2005) 1. Compressietherapie kan ingedeeld worden in twee vormen: ambulante compressietherapie met behulp van korte-rekzwachtels niet-ambulante compressietherapie met lange-rekzwachtels. Beide in combinatie met therapeutische elastische kousen (nazorg). Doel compressietherapie Het doel van compressietherapie is, door druk van buitenaf: de bloed- en lymfestroom te verbeteren door de functie van de kapotte kleppen in de bloedvaten te ondersteunen. oedeem snel en blijvend te laten verdwijnen Door vermindering van het oedeem verbetert de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen en is genezing van het ulcus vaak mogelijk. Belangrijk hierbij is dat de arteriele circulatie (zuurstofrijke bloedtoevoer door de slagaderen) niet wordt belemmerd. Indicaties compressietherapie Indicaties voor compressietherapie: Onvoldoende werking lymfevaten Trombose Lipoedeem onvoldoende werking van de bloedvaten (veneuze insufficiëntie); gevolgen van de onvoldoende werking van de bloedvaten: oedeem; veneus ulcus cruris. Contra-indicaties compressietherapie Contra-indicaties voor compressietherapie kunnen zijn: arteriële insufficiëntie (= onvoldoende werking van de bloedcirculatie door de slagaderen). Om arteriële insufficiëntie uit te sluiten, wordt de enkel arm index bepaald. Hiervoor wordt de bloeddruk van de enkels en de bovenarmen gemeten. De verhouding tussen de bovendruk in de onderbenen en de armen is de enkel-arm-index. Normaal is de bloeddruk in de slagader in de enkel vrijwel gelijk aan die in de arm. Bij een vernauwing in het been is de bloeddruk in de enkel lager dan die in de arm; totale afsluiting van de diepgelegen vaten (totaal afgesloten diep veneus systeem); aanwezigheid van actieve huidaandoeningen; allergie voor een van de bestanddelen van de zwachtels of therapeutische elastische kousen; hartproblemen (cardiale klachten). Dit is geen absolute contra-indicatie. Reuma, zeer pijnlijk bij het aantrekken van de kous Hoe werkt compressie 1 Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn diagnostiek en behandeling van het ulcus cruris venosum. 2005). Vilans Achtergrondinformatie Compressietherapie been: 1 (van 4)

9 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 7 Compressie betekent het uitoefenen van druk. Bij het geven van compressie moet de druk het hoogst zijn rond de enkels en vandaar geleidelijk afnemen in de richting van het hart (naar de knie). Dit wordt bereikt door de zwachtel onder constante spanning aan te brengen (van voet richting bovenbeen). Daarnaast moet de druk gelijkmatig worden verdeeld over alle zijden van het been. Het meten van druk bij compressietherapie wordt steeds populairder. Met speciale apparatuur is de effectiviteit van de aangelegde zwachtels te bepalen. (Verschuren, J., Mohr, K., WCS). Het been is vaak niet overal gelijkmatig rond. Zo steken scheenbeen en enkels uit en kunnen de zijkanten van de enkel (de enkelcoulissen) zelfs hol zijn. Bij het zwachtelen zal de druk het hoogst zijn op de uitstekende delen. De druk zal lager zijn op de flauw gebogen zijkanten van het been, terwijl in de holtes geen druk uitgeoefend wordt. Polsteren Om de druk gelijkmatig te verdelen,worden de holtes opgevuld om het been zo rond mogelijk te maken. Gebruik hiervoor polstermateriaal. Plaats het polstermateriaal altijd op het tricot buisverband, omdat dit beter is voor de huid en prettiger aanvoelt voor de cliënt. Hierbij enkele voorbeelden van polsteren, afhankelijk van de vorm van het been van de cliënt: Polsteren bij de enkel: maak een driehoekje van het polstermateriaal en leg dat aan de zijkant van de enkel. Polsteren van het scheenbeen: knip van het polstermateriaal twee stukken, zolang als de lengte van het scheenbeen. Leg deze afgeknipte stukken (eventueel dubbelgevouwen) aan weerszijden van het scheenbeen. Polsteren van de wreef: knip een of meerdere stuk(ken) polstermateriaal, zolang als de lengte van de wreef. Breng het polstermateriaal aan op de wreef als extra bescherming. Geen één been is hetzelfde dus kijk goed naar de vorm van elk been. De éne cliënt kan geholpen zijn met polstermateriaal op de wreef, terwijl bij een andere client daardoor juist drukplekken kunnen ontstaan. Polsteren is dus bij alle clienten weer anders. Afbeelding: Dwarsdoorsnede van een been, met de polsterwatten aan de zijkant van het scheenbeen. N.B. Op wond(en) aan het onderbeen mag geen extra druk worden uitgeoefend. Polster dus altijd om deze wond(en) heen. Ambulante compressietherapie met korte-rekzwachtels Korte rekzwachtels hebben een lage rustdruk en een hoge werkdruk (bij lopen en oefeningen). Ambulante compressietherapie met korte-rekzwachtels wordt toegepast bij cliënten die mobiel zijn. Ambulante compressietherapie (ACT) het woord ambulant verraadt het al is bedoeld voor cliënten die kunnen lopen. De spierpomp moet er samen met de druk van de zwachtels voor zorgen dat de kapotte kleppen in de venen zó ondersteund worden dat het bloed weer op normale wijze terugstroomt naar het hart. Voor immobiele cliënten werkt dat niet. Vilans Achtergrondinformatie Compressietherapie been: 2 (van 4)

10 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 8 Ambulante compressietherapie met behulp van korte-rekzwachtels wordt in de regel zo lang voortgezet tot het oedeem verdwenen is en het ulcus dicht is. Vervolgens wordt overgegaan op ambulante compressie door therapeutische elastische kousen. Aanbrengen van korte-rek-zwachtels Meestal gebruikt men voor ambulante compressietherapie twee korte-rekzwachtels van 10 cm breed en 5 m lang 2. Gebruik bij langere of kortere voeten/benen zwachtels van respectievelijk 8 of 4 cm breedte gebruikt. De korte-rekzwachtels worden tegen de huid aangerold en in de looprichting van de rol aangetrokken. De druk dient gelijkmatig over het been verdeeld te zijn. Na de eerste zwachtel wordt een tweede daaroverheen in tegengestelde richting aangebracht. Na het aanbrengen van de zwachtels mogen er geen vensters (openingen) te zien zijn. Het verband wordt gefixeerd met hechtpleister of tape (geen verbandklemmetjes in verband met de kans op beschadigingen van het been). De zwachtel kan in principe 1 week blijven zitten. Controle na 2-3 dagen is wenselijk. Tekening: tijdens zwachtelen in de rol kijken Wisseling van het verband kan vaker nodig zijn vanwege de noodzakelijke verzorging van de wond, afname van het oedeem of wanneer de zwachtel niet meer goed zit. Niet-ambulante compressietherapie met lange-rekzwachtels Niet-ambulante compressietherapie (oftewel compressietherapie) wordt toegepast bij cliënten die hun spierpomp niet kunnen gebruiken, omdat ze bijvoorbeeld in een rolstoel zitten. Niet-ambulante compressietherapie wordt uitgevoerd met behulp van lange-rekzwachtels (bijvoorbeeld Dauerbinde). Elastisch lange-rekzwachtels zijn zwachtels met een vrij hoge rustdruk en een matige werkdruk. Lange-rekzwachtels zijn door hun vrij hoge rustdruk en relatief lage werkdruk bij het lopen niet geschikt voor ambulante compressietherapie (zwachtelen met korte-rekzwachtels). Bij niet-ambulante compressietherapie worden 1 of 2 zwachtels gebruik. De techniek van het zwachtelen is dezelfde als bij ambulante compressietherapie 3. De lange-rekzwachtels geeft een lage druk bij beweging en een hoge druk bij rust. Omdat de zwachtels voortdurend een druk bij rust geven dienen s nachts (of bij een lange rustperiode) te worden verwijderd. De constante hoge druk geeft een risico op afknellen. Bij immobiele cliënten kan ook een combinatie van korte en lange-rekzwachtel worden aangelegd. De 2 Naast de korte-rekzwachtels zijn er ook andere compressiesystemen op de markt, zoals een 4-laags compressiesysteem, Coban twee-laags compressiesysteem, Pro-Two compressie zwachtelsysteem, UrgoK2 twee-laags compressiesysteem. Hiervoor gelden andere gebruiksinstructies. 3 De WCS raadt dezelfde werkwijze voor korte-rek- en lange-rekzwachtels aan. De meningen hierover zijn echter verdeeld. Vilans Achtergrondinformatie Compressietherapie been: 3 (van 4)

11 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 9 rustdruk is dan iets lager. In verband met de hoge rustdruk van elastische zwachtels moeten de benen van de cliënt nog steeds goed in de gaten worden gehouden. De elastisch lange-rekzwachtels moet dagelijks worden aangelegd. Het aanleggen dient s ochtends te gebeuren, wanneer de cliënt nog op bed ligt, omdat het been dan relatief slank is. Nabehandeling en voorkomen van het opnieuw ontstaan van een ulcus, kan ook na gebruik van lange-rek kousen met behulp van therapeutisch elastisch kousen gebeuren. Compressietherapie met Therapeutische Elastische Kousen (TEK) Wanneer men op correcte wijze zwachtelt, kan oedeemreductie meestal na vrij korte periode bewerkstelligd worden. Wanneer de grootte en mate van exsudatie (vochtuitstorting) van het ulcus dat toelaat, kan daarna op een goed gekozen en juist aangemeten elastische kous worden overgegaan. Aangeraden wordt om 4-6 weken nadat het ulcus is genezen, over te gaan op therapeutische elastische kousen. Therapeutische elastische kousen worden voorgeschreven als nabehandeling bij ambulante- en niet-ambulante compressietherapie en ter voorkoming van het (opnieuw) ontstaan van een ulcus. De uiteindelijke resultaten hangen sterk af van de motivatie en mogelijkheden van de cliënt om de kousen iedere dag te dragen. Daarnaast is het van belang dat de cliënt passende kousen met een juiste drukverdeling draagt. Compressiekous Als er nog geen therapeutisch elastische kous (TEK) is aangemeten kan er eventueel, in overleg met de behandeld arts, gestart worden met compressie kousen (bijvoorbeeld: Venotrain ulcertec compressie kous, Mediven ulcer kit, Rosidal). De compressiekousen kunnen niet worden gebruikt bij arterieel vaatlijden en/of gecombineerd vaatlijden. Bronnen: Wondenboek. Woundcare Consultant Society (WCS). Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie/Kwaliteitsinstituut CBO. Conceptrichtlijn (externe link) Artikel over compressief zwachtelen uit Nursing (januari 2010) Websit Lohman rauscher: Bomen over uclus cruris (externe link) Hanna, R., Bohbot, S., Connolly, N., (2010). Een vergelijking van de interfacedruk van drie compressiezwachtelsystemen. WCS, jaargang 26, nummer 4. Schuren, J., Mohr, K. De dynamiek van compressietherapie: de wetten van laplace en pascal. WCS, jaargang 25, nummer 3. Vilans Achtergrondinformatie Compressietherapie been: 4 (van 4)

12 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 10 Hulpmiddelen voor aantrekken therapeutische elastische kousen Het aantrekken van therapeutische elastische kousen levert vaak problemen op. De cliënt moet de kous voor het opstaan aantrekken. Er zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar die het aantrekken kunnen vergemakkelijken. De keuze voor een hulpmiddel is onder meer afhankelijk van de vraag of de cliënt kan bukken en of de cliënt een goede handfunctie heeft. De beslisbomen kunnen helpen het juiste aantrekhulpmiddel te kiezen. Ook is het verstandig om bij het aantrekken van de kousen (huishoud)handschoenen te dragen. Door het dragen van (huishoud)handschoenen ontstaat er meer grip op de kous en wordt voorkomen dat er aan de kous getrokken moet worden. Gebruik deze handschoenen cliëntgebonden bij besmette cliënten en cliënten met wonden. Wanneer de cliënt geen wonden heeft of besmet is kan de zorgverlener eigen handschoenen gebruiken. De handschoenen worden altijd na de handeling gewassen (handhygiëne met handschoenen aan; en daarna handhygiëne zonder handschoenen). Trek ook nooit kousen aan met handschoenen waarmee eerder een wond is verbonden1. Beslisboom keuze aantrekhulpmiddel Aantrekken door zorgverlener Soort therapeutische elastische kous Open teen Gesloten teen Easy-slide Venotrain Glider Eureka aan Juzo Slippies open teenstuk Easy-slide Caran Eureka aan Venotrain Glider Juzo Slippies gesloten teenstuk Medi Butler 1 Reactie van WIP commissie op de vraag of huishoudhandschoenen mee kunnen van de ene client naar de andere client. Vilans Achtergrondinformatie Hulpmiddelen voor aan- en uittrekken therapeutische elastische kousen: 1 (van 3)

13 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 11 Beslisboom keuze aantrekhulpmiddel Bij aantrekken door cliënt Soort therapeutische elastische kous Open teen Gesloten teen Gebruiker kan bukken tot de tenen Gebruiker kan niet bukken tot de tenen Gebruiker kan bukken tot de tenen Gebruiker kan wel kracht zetten met voeten of benen. Heeft voldoende armfunctie. Gebruiker kan geen kracht zetten met voeten of benen. Heeft voldoende armfunctie. Gebruiker kan wel kracht zetten met voeten of benen. Heeft voldoende armfunctie. Gebruiker kan geen kracht zetten met voeten of benen. Heeft onvoldoende armfunctie. Easy-slide Juzo Slippie Venotrain Glider Steve Mediven 2 in 1 Easy-slide Caran Eureka Aan Juzo Slippie Venotrain Glider Mediven Butler Steve Cliënt moet geholpen worden (met specifiek hulpmiddel) Easy-slide Caran Eureka Aan Juzo Slippie Venotrain Glider Steve Mediven 2 in 1 Vilans Achtergrondinformatie Hulpmiddelen voor aan- en uittrekken therapeutische elastische kousen: 2 (van 3)

14 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 12 Soorten hulpmiddelen Dressbuddy De Dressbuddy is een hulpmiddel voor het aantrekken en uittrekken van alle soorten compressiekousen met open- en gesloten teen. Zie instructie filmpje: Doff N Donner De Doff N Donner is een hulpmiddel voor het aan- én uittrekken van alle typen compressiekousen. De Doff N' Donner, ook wel Donner genoemd, kan op verschillende manieren gebruikt worden. Er zijn verschillende roltechnieken. Dit is onder meer afhankelijk van de mogelijkheden en wensen van de cliënt en het type kous. Ga samen met de cliënt na welke roltechniek het beste bij hem/haar past Foto Doff N Donner Meer informatie over dit hulpmiddel en filmpjes van de verschillende aan- en uittrektechnieken, zie de volgende website: (externe site). Bron Leidraad voor zorgverleners - Steun de Steunkous; Convenantpartijen Arbeidsomstandigheden Thuiszorg, herziene uitgave Vilans Achtergrondinformatie Hulpmiddelen voor aan- en uittrekken therapeutische elastische kousen: 3 (van 3)

15 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 13 Wanneer is hulp nodig bij het aantrekken van de kousen Ondanks het gebruik van hulpmiddelen is een aantal cliënten niet in staat de kousen zelfstandig aan te trekken. Redenen waarom een cliënt niet zelf de therapeutische elastische kousen aan kan trekken zijn: Beperking in het bewegingsapparaat, waardoor de drager van de therapeutisch elastische kous niet voorover kan bukken en reiken tot de tenen. Evenwichtsstoornis, waardoor de drager van de therapeutisch elastische kous niet voorover kan bukken. Zwaarlijvigheid of zwangerschap, waardoor de drager van de therapeutisch elastische kous niet voorover kan bukken en reiken tot de tenen. Zeer slechte handfunctie, waardoor de drager van de therapeutisch elastische kous niet aan de kous kan trekken. Conditionele beperkingen, waardoor de gevraagde krachtsinspanning te belastend is. Afwijkende vorm van voet of been waardoor het smalle gedeelte van de kous over de dikkere delen van voet en been getrokken moet worden. In deze gevallen kan de drager van de therapeutisch elastische kous, ondanks het ontbreken van verdere beperkingen, de kous meestal niet zelfstandig aan- en uittrekken. Klasse-3- of klasse-4-kousen, die zeer strak zitten. In deze gevallen kan de drager van de therapeutisch elastische kous, ondanks het ontbreken van verdere beperkingen, de kous meestal niet zelfstandig aan- en uittrekken. Verstandelijke beperkingen, waardoor de cliënt de instructies niet begrijpt of vergeet zijn kousen aan te trekken. Als een cliënt door een van bovenstaande redenen niet in staat is om de elastische kousen zelfstandig aan- en/of uit te trekken, wordt gekeken of huisgenoten of andere mantelzorgers de kousen kunnen aan- en/of uit trekken. Redenen waarom een mantelzorger (huisgenoot) niet de therapeutische elastische kousen aan- en/of uit kan trekken zijn: Beperking in het bewegingsapparaat, waardoor de mantelzorger niet voorover kan bukken. Evenwichtsstoornis, waardoor de mantelzorger niet voorover kan bukken. Zwaarlijvigheid of zwangerschap, waardoor de mantelzorger niet voorover kan bukken. Zeer slechte handfunctie, waardoor de mantelzorger niet aan de therapeutisch elastische kous kan trekken. Conditionele beperkingen, waardoor de gevraagde krachtsinspanning te belastend is. Relationele problemen, of het niet willen van een ongelijkwaardige relatie, doordat de hulpvrager afhankelijk van zorg is van zijn partner. Indien er sprake is van een van bovengenoemde situaties, kan de cliënt en eventueel aanwezige mantelzorger de kousen waarschijnlijk niet zelf aan trekken en is hulp van derden of een elektronische aan- en uittrekhulpmiddel nodig. Vilans Achtergrondinformatie Wanneer is hulp nodig bij aantrekken kousen: 1 (van 1)

16 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 14 Complicaties ambulante compressietherapie been De volgende problemen kunnen zich voordoen bij ambulante compressietherapie: Pijn Enige pijn kan optreden na het zwachtelen. De pijn moet verdwijnen wanneer de cliënt gaat lopen. Blijvende pijn, na 15 minuten lopen, kan wijzen op een verkeerd aangelegde zwachtel of op achterliggend arteriële problematiek. Wanneer de pijn aanhoudt na opnieuw zwachtelen, moet de behandelend arts geraadpleegd worden. Irritatie van de huid Bij irritatie van de huid onder de zwachtel een dun tricot buisverband onder de zwachtel aanleggen. En bij een droge dunne huid de huid voor het zwachtelen insmeren met een vette huidvriendelijke (ongeparfumeerde) zalf. Venster-oedeem Dit kan optreden indien de zwachtels elkaar niet overlappen, waardoor een venster ontstaat waar geen druk op het onderliggende gedeelte van het been wordt uitgeoefend. Het drukverband moet opnieuw worden aangelegd. Kleur tenen Enige blauwe verkleuring van tenen is normaal direct na het zwachtelen. Deze verkleuring moet verdwijnen wanneer de cliënt loopt of wanneer het been passief bewogen wordt. Als de tenen wit zijn na het zwachtelen kan dat duiden op een arteriële aandoening. De zwachtel moet dan verwijderd worden en de behandelend arts moet geraadpleegd worden. Afzakken van de zwachtel Het afzakken van de zwachtel kan het gevolg zijn van een te los aangelegde zwachtel en/of van het snel verdwijnen van het oedeem. Het drukverband moet opnieuw aangelegd worden. Striemen en blaren Ontstaan als er met ongelijke spanning gezwachteld wordt. De zwachtel dient met constante spanning aangebracht te worden en de vorm van het been te volgen. Bron Wondenboek, Woundcare Consultant Society (WCS) Medeco, Compressietherapie, maart 2007 Vilans Achtergrondinformatie Complicaties ambulante compressietherapie been: 1 (van 1)

17 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 15 Obstipatie Er is sprake van obstipatie of verstopping als er minder dan drie keer per week ontlasting wordt geproduceerd en de ontlasting hard en droog is of als de ontlasting alleen komt door heel hard te persen. Sommige mensen houden het gevoel dat er na de stoelgang nog ontlasting in de darm is achter gebleven. Samengevat van obstipatie wordt gesproken als: minder dan driemaal per week ontlasting, een defecatieduur van meer dan 10 minuten, en/of bij meer dan 25% van de defecaties: noodzaak tot persen, en/of gevoel van onvolledige lediging, en/of gevoel van een obstructie/blokkade in het laatste deel van de darm, en/of noodzaak tot handmatige verwijdering van de feces of steunen van de bekkenbodem. Als ontlasting in de dikke darm (meestal in het sigmoïd deel van de darm) zodanig indikt en hard wordt dat het spontaan lozen niet meer mogelijk is wordt gesproken van fecale impactie. Uit: Richtlijn obstipatie van IKNL (externe link) Gevolgen obstipatie Een ingedikte fecesprop in de darmen kan leiden tot: een darmperforatie of ileus overloopdiarree (paradoxale diarree) Als de darm heel vol is, kan er wat dunne ontlasting langs de harde brokken weglekken. Dit wordt ook wel overloopdiarree of paradoxale diarree genoemd. Incontinentie voor ontlasting Er zijn verschillende oorzaken die op den duur, soms zelfs nog vele jaren later, incontinentie kunnen veroorzaken, onder andere door jarenlang hard persen tijdens de stoelgang. Andere gevolgen van obstipatie kunnen zijn: pijn in de buik opgezette buik anorexie, misselijkheid en braken flatulentie aambeien, kloofjes, fissuren, abces, urineretentie Als gevolg van de verstopping kunnen klachten ontstaan zoals aambeien, kloofjes of scheurtjes (fissuren) in de anus. Dit veroorzaakt pijn bij het poepen, soms met wat (helderrood) bloedverlies. onrust en verwardheid. Oorzaken Bij obstipatie blijft de ontlasting te lang in de dikke darm, waardoor er veel vocht uitgehaald wordt en de ontlasting heel hard wordt. Meestal is verstopping het gevolg van verkeerde leef- en eetgewoontes: te weinig lichaamsbeweging vezelarme voeding onvoldoende drinken ophouden van ontlasting ondanks aandrang, bijvoorbeeld door gebrek aan privacy tijdens defecatie Vilans Achtergrondinformatie Obstipatie: 1 (van 4)

18 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 16 sufheid, verwardheid of delier spanningen zwangerschap. Daarnaast is er nog een aantal oorzaken als: ziektegerelateerd obstructie door darmtumoren of andere tumoren oedeem van de darm bij hartfalen neurologische aandoeningen (cva, parkinson, dwarsleasie, multiple sclerose enzovoort) dementie depressie aandoeningen van de bekkenbodem bijwerking van medicijnen, zoals opioiden middelen die gebruikt worden bij onder andere parkinson, spasmen, depressie, slaapstoornissen middelen bij chemotherapie onvoldoende spoelen van de darmen na gebruik van bariumpap, bij röntgenonderzoek. Leefregels om obstipatie te voorkomen Het behandelen en voorkomen van obstipatieklachten begint bij het aanpassen van het voedings- en leefpatroon. Deze leefregels hebben betrekking op het gebruik van voedingsvezels, vocht, beweging, en een regelmatige stoelgang. Vezelrijke en gevarieerde voeding Gezonde voeding bevat voldoende oplosbare en niet-oplosbare vezels. Oplosbare vezels komen onverteerd in de dikke darm terecht waar de darmbacteriën ze bewerken, hierbij komen stoffen vrij die de darmwerking stimuleren. Niet-oplosbare vezels werken als een soort spons en nemen veel vocht op. Op deze manier zorgen ze voor meer en zachtere ontlasting. Voldoende vochtinname Het is belangrijk bij vezelrijke voeding anderhalf tot 2 liter per dag te drinken. Vezels nemen veel vocht op. Bij te weinig vochtinname kunnen de vezels niet voldoende opzwellen en dus ook geen smeuïge ontlasting vormen. Voldoende beweging Bewegen bevordert de darmwerking en heeft daarmee een gunstig effect op het voorkomen van obstipatie. Het algemene advies is minstens 5 dagen per week 30 minuten te bewegen. Regelmatige stoelgang Het ophouden van de ontlasting heeft een negatief effect. Bij aandrang dient men direct naar het toilet te gaan en rustig de tijd hiervoor te nemen. Een goede houding op het toilet: rechtop en ontspannen met de voeten recht op de grond. Hiermee wordt voorkomen dat de ontlasting nog meer indroogt en harder wordt. Ook hard persen dient vermeden te worden, meepersen mag wel. Als het niet lukt, dan kan het later nog eens geprobeerd worden. Een goed moment is direct na het eten, dan is de darm extra beweeglijk. Probiotica Er zijn producten op de markt die mogelijk een positieve invloed hebben op darmklachten zoals verstopping. Dit zijn de zogenaamde probiotica. Probiotica zijn producten waaraan nuttige darmbacteriën zijn toegevoegd. Deze nuttige darmbacteriën dragen bij aan een evenwichtige darmflora. Er wordt veel onderzoek gedaan naar de mogelijk gunstige effecten van probiotica op verschillende klachten en aandoeningen. Ook wordt er onderzocht of gebruik van probiotica de weerstand verhoogt. Er is echter nog veel meer wetenschappelijk onderzoek nodig, voordat Vilans Achtergrondinformatie Obstipatie: 2 (van 4)

19 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 17 daar duidelijkheid over is. Probiotica zijn te koop in de supermarkt, in de vorm van zuivelproducten. Ook zijn er capsules en poeders met probiotica verkrijgbaar bij de apotheek en drogist. Het is belangrijk probiotica een aantal weken dagelijks te gebruiken, voor een merkbaar effect. De bacteriën in probiotica verlaten het lichaam met de ontlasting. Behandeling van obstipatie In eerste instantie worden adviezen geven voor wat betreft de leefregels die de klachten kunnen verminderen (zie hierboven). Wanneer dit geen effect heeft kan de arts verschillende medicijnen voorschrijven. Wanneer een andere ziekte de oorzaak is van verstopping, moet deze onderliggende ziekte behandeld worden. Behandeling met geneesmiddelen Laxeermiddelen die de darmwand prikkelen (contactlaxantia) Deze medicijnen kunnen bij langdurig gebruik de darm beschadigen, waardoor de obstipatie juist verergert. Het is daarom niet verstandig deze medicijnen vaak of langdurig te gebruiken. Voorbeelden zijn producten met Senna(peulen) of Bisacodyl. Pruimen helpen ook, omdat hier een heel klein beetje Senna zit. Emollientia Deze medicatie verhoogt het watergehalte van de ontlasting. Voorbeeld: microlax. Osmotisch werkende laxantia Hierdoor wordt relatief veel water in de darm vastgehouden. Het is daarom belangrijk dat deze middelen met veel water worden ingenomen. De ontlasting wordt zachter en door vergroting van de darminhoud wordt de peristaltiek bevorderd. Voorbeelden zijn magnesium en lactulose. Volumevergrotende middelen Deze stoffen houden water vast en zwellen hierbij op ('sponswerking'). Verder komen gassen vrij, die eveneens voor toename van de darminhoud zorgen. Voorbeelden zijn psylliumvezels (Metamucil) en zemelen. Klysma s en handmatige verwijdering Vooral bij een vol rectum kan besloten worden tot het toedienen van een (micro)klysma (met natriumlaurylsulfoacetaat). Als dit geen voldoende resultaat geeft of bij een dreigende totale verstopping, is een natriumfosfaatklysma de eerste keuze. In ernstige gevallen is handmatige verwijdering of rectale lavage met fysiologisch zout nodig. Darmspoeling Bij zeer ernstige obstipatie wordt darmspoeling aangeraden om de klachten te verminderen. Bij mildere vormen van obstipatie is het niet aan te raden om een darmspoeling te ondergaan. Bij een darmspoeling worden namelijk alle bacteriën die in de darm leven (darmflora) weggespoeld. De darmflora heeft een belangrijke functie in de darm, en wanneer deze wordt weggespoeld kunnen juist klachten ontstaan. Bovendien is het slechts een tijdelijke behandeling van de verstopping. De oorzaak van de klachten wordt hiermee niet aangepakt. Bekkenbodemfysiotherapie Obstipatie kan het gevolg zijn van verkeerd gebruik van de bekkenbodemspieren. De bekkenbodem is de spiergroep die ervoor zorgt dat we ontlasting en urine kunnen ophouden en kwijtraken. Wanneer we persen gebruiken we de bekkenbodemspieren. Als iemand moeite Vilans Achtergrondinformatie Obstipatie: 3 (van 4)

20 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 18 heeft de bekkenbodemspieren te ontspannen, kan obstipatie ontstaan. Er zijn speciale bekkenbodemcentra of bekkenbodempoli s die gespecialiseerd zijn in deze klachten. Ook zijn er bekkenbodemfysiotherapeuten die cliënten kunnen leren om de bekkenbodemspieren op een juiste manier te gebruiken. Een goede houding op het toilet en goed gebruik van de bekkenbodemspieren kan klachten verminderen en voorkomen. Ook bij ongewild ontlastingsverlies kan bekkenbodemfysiotherapie toegepast worden. Bronnen IKNL, Obstipatie, landelijke richtlijn, versie: Zie voor de richtlijn (externe link). (externe link), Maag Darm Lever Stichting, juli (externe link), juli 2012 Lezing Obstipatie, Andre Smout, Congres Darmproblematiek, juni 2012 Farmacotherapeutisch Kompas, bijgewerkt tot 1 april 2014 (Zorginstituut Nederland) Vilans Achtergrondinformatie Obstipatie: 4 (van 4)

21 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 19 Elastische kousen De drukwaarde (compressieklasse) en de lengte van de kous worden bepaald aan de hand van het ziektebeeld én de persoonlijke situatie van de cliënt. Dit wordt altijd door of in overleg met behandelend arts vastgesteld. Vervolgens dienen de therapeutische elastische kousen te worden aangemeten door een vakbekwaam persoon, vaak een (erkend) leverancier van elastische kousen. Compressieklassen De in Nederland toegepaste drukklasse indeling stemt overeen met de CEN-norm (ENV 12718, in ontwikkeling). Klasse Indeling conform (Europese) CEN-norm Oude Nederlandse indeling A mmhg - I mmhg mmhg II mmhg mmhg III mmhg mmhg IV > 49 mmhg > 45 mmhg Tabel: Overzicht van de compressieklassen en de bijbehorende druk in mmhg In Nederland wordt pas vanaf compressieklasse II gesproken van therapeutische elastische kousen. Kousen uit klasse A en I worden in Nederland dan ook niet vergoed. Wanneer welke klasse: Klasse A en I wordt gebruikt bij: zwangerschap; moe gevoel bij staand beroep. Klasse II wordt gebruikt bij: lichte mate van chronische veneuze insufficiëntie (CVI = niet goed functioneren bloedvaten); oedeem dat alleen s avonds optreedt; oedeem ten gevolge van een trauma; een beginnend syndroom na trombose. Klasse III wordt gebruikt bij: CVI; huidafwijkingen aan het onderbeen; syndroom na trombose; nabehandeling van ulcus cruris; spataderen met sterke oedeemvorming; nabehandeling bij recidiverende erysipelas (wondroos, belroos); zwangerschap met sterke oedeemvorming; lymfoedeem. Klasse IV wordt gebruikt bij: zeer ernstig CVI; zeer zwaar lymfoedeem. Vilans Materiaalbeschrijving Elastische kousen: 1 (van 3)

22 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 20 Kousen met en zonder naad Kousen zijn onder te verdelen in twee types: rondbreikousen; vlakbreikousen. Rondbreikousen zijn naadloos en over het algemeen dunner dan vlakbreikousen. De druk van rondbreikousen wordt bepaald door de trekspanning op de draad tijdens het breien te variëren (strakker of juist ruimer). Rondbreikousen zijn verkrijgbaar tot en met compressieklasse III. Vlakbreikousen zijn zeer precies op maat te maken door het aantal steken te meerderen of te minderen. Doordat aan het einde van het fabricageproces de kous aan de achterzijde wordt dichtgenaaid blijft een naad zichtbaar. Vlakbreikousen zijn beschikbaar tot en met de hoogste compressieklasse. Maatwerk of confectie Zowel rondbrei- als vlakbreikousen zijn beschikbaar in confectie of als maatwerkkousen. Confectiekousen zijn geprefabriceerde kousen, waarbij de verschillende breedte- en lengtematen vastliggen. Maatwerkkousen ( op maat gemaakte kousen) worden per stuk, naar de maten van een individuele cliënt, op maat gemaakt. Voor beide soorten (maatwerk én confectie) geldt dat ze aangemeten moeten worden door een leverancier van elastische kousen. Koustypen Afhankelijk van de aandoening kan het noodzakelijk zijn het onderbeen of juist ook het bovenbeen van compressie te voorzien. Daarnaast kan de vorm van het been bepalend zijn voor het te verstrekken koustype. De meest gebruikte koustypen zijn: AD: kous tot aan de knie AF: kous tot halverwege het bovenbeen AG: kous tot in de lies AGT: kous tot in de lies met een heupstuk eraan AT: panty ATM: zwangerschapspanty Daarnaast zijn er zeer veel varianten mogelijk in uitvoering en afwerking. Reinigen van de elastische kousen Therapeutische elastische kousen moeten iedere dag of om de dag worden gewassen. Was de kousen met een fijn wasmiddel (een minder agressief reinigend middel). Let op: Gebruik geen wasverzachter, bleekmiddel of vlekkenwater. Spoel de kousen met het wasmiddel na het wassen goed uit met water. Rol de natte compressiekousen, nadat ze gewassen zijn, in een handdoek en druk het overtollige vocht eruit (wring de kousen nooit uit!). Leg de kousen bij het drogen niet op een radiator of in direct zonlicht (externe link, bekeken juli 2012) Vilans Materiaalbeschrijving Elastische kousen: 2 (van 3)

23 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 21 Bron Leidraad voor zorgverleners Steun de steunkous, Convenantpartijen Arbeidsomstandigheden Thuiszorg, Herziene uitgave Wondenboek, Woundcare Consultant Society. Hulpmiddelenkompas 2002, Therapeutische elastische kousen, College voor Zorgverzekeringen. Website van Lohman Rauscher: Bomen over Ulcus Cruris (externe link) Vilans Materiaalbeschrijving Elastische kousen: 3 (van 3)