Transplantatie : nier

Transcriptie

1 M eantotglob Transplantatie : nier Prof Dr Randon C Thoracale en Vasculaire Heelkunde UZ Gent 2011 Universitair Ziekenhuis Gent 1 Indicatie ESRD of end stage renal disease Betere patiënt survival Betere quality of life Beste kosten effectiviteit Probleem : wachtlijst 2 2 Total cost for all patients Kostprijs TYPE PD HD Tx Type: 0 = PD 1 = HD 2 = TX Period: 0 = 1th hospital 1 = Year 1 2 = Year X PERIOD

2 Quality of life - 93% of the patients consider Tx as a new life % have an increased quality of life - 45% go working again as before. 4 4 Living donors live longer Sweden At 20 y : survival 29% better Fehrman-Ekholm, Transplantation Geschiedenis 1933 :eerste niertx in Oekraïne 1950: Murray :eerste geslaagde niertx bij identieke tweeling (toen geen immunosupressiva) 6 6 2

3 Preoperatieve evaluatie Medisch Chirurgisch Immunologisch Psychosociaal 7 7 Medische evaluatie preop Cardiovasculair (AMI, congestief hartfalen, ) Maligniteit? (2 tot 5j wachten indien curatieve therapie) Actieve infectie? (endocarditis, osteomyelitis) GI? (ulcus, hepatitis, cholecystolithiasis) 8 8 Heelkundige evaluatie preop Vasculaire problemen Stenose, occlusie (evt bypass) Aneurysma Calcificatie Urologische afwijkingen Preop nefrectomie noodzaak Infectie Grote ADPKD nier Vesico urethrale reflux Oncontroleerbare hypertensie Blaas (bricker blaas) 9 9 3

4 Immunologische evaluatie preop Bloedgroep Weefseltype (HLA-A, -B, -DR antigenen) Al tg HLA-Ag = PRA Immunologische evaluatie preop Kidney: Eurotransplant Kidney Allocation System (ETKAS) % Panel reactive allo-antibodies (PRA) level: the chance of a positive crossmatch in a pool of 1000 different tests. HLA-A, -B, -DR Pediatric bonus: 100 points. For pediatric transplant candidates the points for HLA-antigen mismatch are doubled. Kidney: Eurotransplant Senior Program (ESP) > 65 years of age No use of a donor HLA typing Psychologische evaluatie preop Risico Compliantie oa medicatie

5 Donor HBD NHBD Levende donatie (LRD) DONOR ORGAN LIVING DONOR CADAVERIC DONOR RELATED UNRELATED BRAINSTEM DEAD (HEART-BEATING) NON-HEART BEATING (CLASSICAL DEATH)

6 16 16 Kidneys from deceased donors Classification: category 1: donor age <16 years category 2: donor age years category 3: donor age years category 4: donor age 65 years category 5: special donor category for poor quality organs Donors from the categories 2 and 3 who at least meet two of the following criteria will be categorized into the next higher category: creatinine prior to donation is >1,5 mg/dl the cause of death is cerebrovascular and the donor has a history of hypertension; the donor suffers from diabetes mellitus NHBD

7 Levende donatie Overlijden door operatie : 0.03% (1/3000) ~ 3-jaarlijks risico op overlijden door verkeerongeval Onveranderd in loop van jaren Oorzaken van overlijden Hersenbloeding Lokale bloeding Longembolen Levende donatie aanvaardings criteria Ts 18j en 65j Proteinurie < 100 mg/24h en albuminurie < 30 mg/24h GFR > 80 ml/min/1.73m³ OGTT normaal (geen diabetes) Geen haematurie Normale RR BMI < 30 Geen risico op infectie (B, C, ) of maligniteit Correcte sociale / psychologische evaluatie Donatie willen Rookstop min 4 wk Advantages of LRD PRO acceptor Shorter waiting time and possibility for preemptive Tx Lower cost Superior graft survival Shorter Cold Ischemia Time Less acute rejection Selected donor Optimal surgical conditions Better renal function Acceptor compliance is better Better patient survival Contra Risk for the donor Potential mortality Morbidity Pain Physical Financial

8 Advantages of LRD PRO donor Higher self estimation Advantage for general health: work-up and followup 97% would do it again Better Quality Of Life Contra Risk for the donor Potential mortality Morbidity Pain Physical Financial Advantages of LRD PRO Society Lower cost Most efficient procedure Pool of patients in dialysis Shorter waiting times Contra Risk for the donor Potential mortality Morbidity Pain Physical Financial Donor LRD of living related donation = genetisch gerelateerd broers of zussen ouders LURD of living unrelated donation = emotioneel gerelateerd echtgenote cross-over = paired exchange vrienden goede samaritaan Betaalde donatie is wettelijk verboden en ethisch niet aanvaard!!

9 Incompatibele donatie

10 28 28 Levende donor nefrectomie Laparoscopisch retroperitoneaal Laparoscopisch transperitoneaal Open chirurgie Con s voor laparoscopische procedure Toch incisie 5 tot 7 cm Kortere vaten door staplers of vasculaire letsels door dissectie met 1 à 1.5 cm Darmobstructie waarvoor laparotomie (17%) Darmperforaties (0.017%) Kost (laparoscopisch materiaal) Eerder aangewezen als 1 art en 1 vene bij donor Meer bloedingsrisico Pneumothorax (8.8%) 2x meer heropnames en heroperaties bij laparoscopische procedures dan bij open procedures Langere warme ischemietijd (> 10 min)

11 Con s voor open procedure Meer pijn door lumbotomie Meer pulmonaire atelectase (niet-ontplooiing) met pneumonie tot gevolg Meer wondinfectie Littekenbreuk Nier transplantatie Preparatie donor nier Niertransplantatie

12 Niertransplantatie Retroperitoneaal Linker nier in rechter fossa Rechter nier in linker fossa Art op a iliaca ext V op vena iliaca ext Art en veneuze anastomose End to side anastomose

13 Ureter anastomose Leech Gregoir anti reflux Incisie detrusor spier blaas Perop Hydratatie om ATN te vermijden (CVD 10 mm Hg) RR > 120 mm Hg Mannitol en furosemide net voor revascularisatie Soms heparine Medicatie preop (inductie) Cellcept 1g po Solumedrol 500 mg Simulect of ATG Prograft 0.1 mg/kg of certican of neoral Cefacidal Zantac

14 Medicate postop Prograft Solumedrol/ medrol Postop Vloeistof en electrolyten management (soms polyuur, soms anuur) Duplex en labo voor graft functie Immediate graft function Slow graft function (geen nood dialyse) Delayed graft function (dialyse nood)

15 Postop complicaties Geen of verminderde urine productie Delayed graft function Hyperacute rejectie Hypovolemie Ureter obstructie of blaascatheter obstructie Vasculaire thrombose Urine lek Drug toxiciteit Postop complicaties Bloeding Lymfocoele Trombose Trombose van de art renalis Geen pijn Anurie Trombose van de vena renalis Plotse flankpijn Anurie Stenose van de art renalis Toename nierparameters Duplex en dringende revisie Evt angio

16 Stenose art renalis Urologische complicaties Stenose distale ureter Necrose van de ureter : urinelek Urinaire fistel Reflux Nefrectomie eigen nier en ureter implanteren op het pyelum van de donornier Reimplantatie ureter op blaas met ureterstent Percutane ureterstent Kidney transplant patients are at high risk of developing cancer Relative risk of cancer in US renal transplant recipients compared with those on the waiting list 1 Skin Melanoma Mouth Oesophagus Kaposi s sarcoma Ovary Prostate Kidney Non-Hodgkin s lymphoma Hodgkin s disease Leukaemia All p< Relative risk There is an ~3-fold higher risk of cancer in kidney transplant patients Kasiske BL et al., Am J Transplant 2004;4: ; 2. Dantal J, Pohanka E. Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl 1):i4 10; 3. Webster AC et al. Am J Transplant 2007;7:

17 49 49 The paradox of transplantation INFECTION REJECTION OVER- IMMUNOSUPPRESSION UNDER- IMMUNOSUPPRESSION Overleving

18 Graft survival Frankrijk

19