EMDR in het proces van cliëntgerichte psychotherapie

Transcriptie

1 Uit de praktijk EMDR in het proces van cliëntgerichte psychotherapie Dagmar Teske * Samenvatting EMDR is sinds de jaren negentig van de vorige eeuw steeds populairder geworden. Sinds 2003 wordt EMDR zowel nationaal alsook internationaal als de behandeling van eerste keus voor PTSS-klachten in de multidisciplinaire richtlijnen geformuleerd. In dit artikel geef ik een beschrijving van de grondprincipes van EMDR en een samenvatting van het actueel gehanteerde verklaringsmodel voor de werking van EMDR. Vervolgens wordt ingegaan op relevante aspecten voor de toepassing van het EMDR-standaardprotocol als therapeutische techniek bij cliëntgerichte experiëntiële therapieën. Er wordt beschreven hoe men de voorgeschiedenis van een cliënt kan conceptualiseren. Aansluitend worden twee manieren van conceptualisatie beschreven die de opmaat vormen voor de eruit voortvloeiende bewerking van traumatische of anderszins beschadigende ervaringen met behulp van het standaardprotocol. Ter illustratie wordt in een sessieverslag het proces van een EMDR-behandeling beschreven. Trefwoorden: EMDR, EMDR-standaardprotocol, traumaverwerking, werkgeheugentheorie Wat is EMDR? EMDR is in! EMDR staat volop in de publiciteit met succesverhalen, maar ook met kritische kanttekeningen. De Vereniging EMDR is spectaculair groeiende. EMDR is een hype. In 1989 verscheen de eerste publicatie van Francine Shapiro over Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) (Shapiro, 1989). De methode werd in 1993 in Nederland geïntroduceerd. EMDR is een techniek die rechtstreeks in het neurale systeem van de informatieverwerking ingrijpt. Wat EMDR, naast het toepassen van de kenmerkende oogbewegingen, zo bijzonder maakt, is dat er niet wordt uitgegaan * Dagmar Teske is klinisch psycholoog en psychotherapeut, werkzaam in een eigen praktijk in Amsterdam. Ze is supervisor en leertherapeut van de VCgP en EMDR Europe Practitioner.

2 van het aanleren van nieuw gedrag of het opdoen van corrigerende ervaringen om de problematiek van cliënten te behandelen. De insteek is de negatieve invloed van eerder opgedane herinneringen te corrigeren door ze van hun emotionele lading te ontdoen (De Jongh & Ten Broeke, 2006). Shapiro s theorie vooronderstelt dat de combinatie van intern gerichte aandacht voor de traumatische gebeurtenis en de aandacht voor de afleidende stimulus (oogbewegingen door het volgen van de vinger van de therapeut, akoestische klikjes of handtaps) ertoe leidt dat er in het neurale netwerk verbindingen tot stand worden gebracht tussen de opgeslagen disfunctionele informatie en andere, meer gezonde informatie en opvattingen. Dit houdt in dat de betekenis van de gebeurtenissen in termen van opvattingen of conclusies zodanig wordt gewijzigd dat de gebeurtenissen geen aansturende werking meer zouden hebben op de actuele klachten (Ten Broeke, De Jongh & Oppenheim, 2008). Voor alle traumatische ervaringen die van hun spanning ontdaan dienen te worden wordt het standaardprotocol toegepast. Dagmar Teske 320 De stappen van het standaardprotocol Het standaardprotocol kent de volgende stappen. Identificeer het emotioneel meest beladen beeld van de traumatische ervaring. Formuleer de disfunctionele opvatting. Formuleer de gewenste positieve of neutrale opvatting. Stel de emoties vast, de mate van spanning, de lichamelijke sensatie. Laat de cliënt zich concentreren op het herinneringsbeeld, de negatieve betekenisgeving, de lichamelijke sensaties. Bied een set van afleidende stimuli aan. Elke nieuwe associatie vormt de basis voor een volgende set. Op gezette tijden de mate van spanning evalueren die het beeld nog oproept. Als de spanning 0 is de cliënt vragen in gedachten het beeld aan de positieve opvatting te koppelen, waarna een nieuwe serie afleidende stimuli aangeboden wordt. Nagaan of er in het lichaam nog spanning aanwezig is. Positief afsluiten. Concreet betekent het voorgaande dat de cliënt wordt gevraagd om zijn mentale representatie van de gebeurtenis in gedachten te nemen. Dan wordt hem gevraagd het meest nare of met spanning beladen beeld uit te zoeken. Dit beeld wordt het targetbeeld genoemd. Vervolgens wordt de benoeming van de betekenis gezocht; de disfunctionele opvatting die aan dit targetbeeld gekoppeld zit en die het begrijpelijk maakt waarom de persoon nog steeds zoveel last heeft van datgene wat er gebeurd is. Het is de bedoeling dat de cliënt een uitspraak over zichzelf formuleert in

3 ik-termen, die actueel geldig is en die direct sterk affectieve reacties oproept zodra het targetbeeld in gedachten wordt genomen. Dit onderdeel van de procedure wordt scherpstellen genoemd. Dit is een zeer secuur proces dat soms voor cliënt en therapeut onverwacht verrassend kan zijn. Bij het scherpstellen gaat het om het vaststellen van het domein en de ik-opvatting. Als dit niet precies klopt, bestaat de mogelijkheid dat het hele proces weinig of niets oplevert. De betekenisverlening wordt onderverdeeld in vier thema s (ook cognitieve domeinen genoemd): Domein Actueel verlies van controle Schuld en verantwoordelijkheid Zelfwaardering Onveiligheid, gevaar Disfunctionele opvatting, bijvoorbeeld: Ik ben machteloos Ik ben schuldig Ik ben waardeloos Ik ben in gevaar Na het formuleren van de negatieve betekenis wordt een gewenste positieve of neutrale opvatting geformuleerd. Bijvoorbeeld in plaats van ik ben machteloos de opvatting ik kan het aan (om naar het beeld te kijken) of in plaats van ik ben waardeloos, ik ben oké. Belangrijk is dat deze vervangende opvatting functioneel is, dat wil zeggen meer waarheidsgehalte heeft in het heden dan de oorspronkelijke opvatting. De spanning of de mate van juistheid van de uitspraken wordt gemeten op schalen van 0-10 in narigheid en van 1-7 in geloofwaardigheid van de positieve opvatting. Als de spanning gereduceerd is tot 0 wordt de neutrale of mild positieve opvatting aan het targetbeeld gekoppeld. Ook dit gebeurt met behulp van afleidende stimuli. Het uiteindelijke doel van de EMDR-behandelingen is dat de cliënt kan terugdenken aan emotioneel beladen gebeurtenissen zonder dat dit veel spanning oplevert. Het geclaimde indicatiegebied voor een EMDR-behandeling omvat alle klachten die zijn ontstaan als direct gevolg van concrete, betekenisvolle, en in dit geval beschadigende gebeurtenissen waarbij het denken eraan nog steeds een emotionele reactie oproept. Hoe en waarom werkt EMDR? Uit de praktijk 321 Sinds 1989 zijn verschillende modellen en theorieën geformuleerd die moesten verklaren waarom en hoe EMDR nu eigenlijk werkt. Momenteel is het de werkgeheugentheorie 1 die de meeste empirische steun geniet. De werkgeheugentheorie (Van den Hout & Engelhard, 2011) houdt kort samengevat het volgende in. Opgeslagen informatie die nu actief is en waarmee we cognitieve operaties uitvoeren bevindt zich in het werkgeheugen. Bijvoorbeeld: men begrijpt deze lettercombinatie en vormt er woorden van. De betekenis van deze woorden wordt tevens

4 Dagmar Teske 322 vanuit opgeslagen, maar nu aan het werk gezette, kennisbestanden geactiveerd. De tekst, die op dit moment gelezen en begrepen wordt, bevindt zich in het werkgeheugen. In het langetermijngeheugen bevinden zich de herinneringen en de kennis die nu niet actief zijn. De capaciteit van het langetermijngeheugen is extreem groot, maar de capaciteit van het werkgeheugen is beperkt. Men kan niet deze tekst lezen en tegelijk een liedje zingen of een rekensom maken. De auteurs vergelijken het werkgeheugen met het deel van een computer dat op het beeldscherm staat (bureaublad). Dit is veel beperkter dan wat op de harde schrijf (het langetermijngeheugen) staat, maar op het scherm zet je datgene waaraan je actueel werkt. Wanneer we simultaan taken uitvoeren die elk een beroep doen op het werkgeheugen, dan gaan deze taken een competitie aan met die beperkte capaciteit als inzet. Het ophalen van een emotionele herinnering, recall genoemd, vereist werkgeheugencapaciteit. Het maken van oogbewegingen of luisteren naar klikjes eveneens. Wanneer je jezelf oplegt om tijdens het ophalen van een herinnering tevens je ogen heen en weer te bewegen, blijft er minder capaciteit over voor die herinnering. Het gevolg zou zijn dat de herinnering minder levendig wordt en minder emotioneel beladen dan voorheen. Cruciaal in het werkingsmechanisme is deze dynamiek: tijdens recall wordt een herinnering labiel, dat wil zeggen dat tijdens de recall de herinnering gemanipuleerd kan worden en op een andere (in EMDR-termen functioneler manier ) uiteindelijk teruggezet of heropgeslagen kan worden in het langetermijngeheugen. Het uiteindelijke doel van de EMDR-behandeling is het weer opbergen van herinneringen in het langetermijngeheugen met een minimum aan spanninggeladen opvattingen en betekenissen. De werkgeheugentheorie stelt dat het de competitie tussen recall en afleidende taak is die leidt tot daling in levendigheid en emotionaliteit omtrent de herinnering. Daartoe moet gezocht worden naar een optimale balans in het belastingniveau tussen de geactualiseerde geheugenrepresentatie enerzijds en de afleidende taak anderzijds. Overheerst het opgehaalde traumatische beeld de afleidende taak, dan gaat dit ten koste van het therapeutische effect en dat geldt ook wanneer de afleidende taak zo intens is dat er te weinig ruimte overblijft voor de geactualiseerde geheugenrepresentatie. Hoe de optimale belasting eruit ziet, is persoonsafhankelijk en is een kwestie van uitproberen. Het werkmodel dat op deze hypothese is gestoeld, is dat van een omgekeerde U. Zie figuur 1. Bij enkelvoudige recente trauma s zou juist een combinatie recall met oogbewegingen de meest optimale resultaten opleveren, omdat de intensiteit van de spanning die aan de herinnering vastzit meestal vrij groot is. Oogbewegingen lijken namelijk meer werkgeheugencapaciteit te gebruiken dan het luisteren naar klikjes (Beer e.a., 2011).

5 De werkgeheugen hypothese: Het omgekeerde U-model Optimale belasting, dus vervagen en ontladen van het emotioneel geladen herinneringsbeeld Geactualiseerde geheugenrepresentatie Afleidende stimuli Figuur 1 Het omgekeerde U-model Naast de intensiteit van de herinnering speelt de persoonlijkheid van de cliënt een rol bij het bepalen van de effectiviteit van de afleidende stimuli. Bij slechte multitaskers treedt al eerder een positief effect op bij een mildere vorm van afleiding (zoals piepjes). Personen die goed zijn in multitasken zouden zwaarder geschut, zoals de oogbewegingen, nodig hebben voor een positief effect. Sinds 2011 wordt in de Vereniging EMDR de richtlijn gevolgd dat oogbewegingen te prefereren zijn boven andere vormen van bilaterale afleiding (EMDR Nieuwsbrief, nr. 2, 2011). De protocollen zijn hierop aangepast. In mijn ervaring is echter de combinatie van recall en akoestische afleiding bij milde vormen van traumatisering of ik-beschadigende ervaringen effectief, omdat de klikjes voldoende ruimte bieden om associaties uit alle mogelijke bronnen en geheugenhoeken naar boven te laten komen. De mogelijkheid om onregelmatige klikjes te gebruiken vormt een compromis tussen het gebruik van oogbewegingen en de regelmatige klikjes. Figuur 2 toont een schematisch overzicht over de werkgeheugentheorie. Uit de praktijk 323 Tijdsperspectief Naast de bilaterale stimulatie is het tijdsbelevingsaspect bij de (succesvolle) werking van EMDR van cruciaal belang. Het herinneringsbeeld wordt geactiveerd en tegelijk en hier wordt bij het standaardprotocol herhaaldelijk nadruk op gelegd wordt contact gemaakt met de gevoelde betekenis van het herinneringsbeeld in het hier en nu. Anders dan bij het traditionele exploreren van een herinnering is het bele-

6 Duale taak (oogbewegingen + herinnering in gedachten) Onderbreken van het werkgeheugen Creëren van psychologische afstand tot het trauma Psycho-fysiologische effecten van de de-arousal PTSS-symptoomreductie Figuur 2 De werkgeheugentheorie Dagmar Teske 324 Bron: vingsaspect bij EMDR als het ware dubbel. Het gaat er niet om wat toen als traumatisch ervaren werd, maar wat nu, op het moment van herinneren, de nare gevoelens oproept. Omdat het verleidelijk is in het verleden te verblijven wordt de cliënt in de procedure steeds weer gecorrigeerd en aangemoedigd om contact te houden met de actuele beleving. In een boeiende lezing tijdens het EMDR-jubileumcongres in maart 2013 heeft Ludwig CorniI (EMDR-opleider in België) aandacht besteed aan dit aspect (Cornil, 2013). Aan de basis van zijn model ligt de veronderstelling dat geheugennetwerken bevroren zijn in de tijd. Hij baseert zich hierbij op de eerste theoretische verklaringspogingen van Shapiro. Bij de EMDR-procedure worden bevroren herinneringsbeelden in het nu getrokken. Daarmee komt beweging in het beeld en vooral beweging in de verhouding die de cliënt met de herinnering heeft. Cornil legt dit als volgt uit. Het nu is wat op dit moment gebeurt. Er is geen verleden, enkel de huidige perceptie van het verleden. Net zoals er geen toekomst waargenomen wordt, enkel de huidige perceptie van mogelijkheden. Het heden is datgene waarmee men zich identificeert: wat je ziet geloof je, wat je op een gegeven moment gewaar wordt, wordt de realiteit van het nu. Wanneer de cliënt getriggerd wordt in de perceptie van het kind, wordt de patiënt het kind en het tijdsperspectief wijzigt. De tijd is in beweging in het nu en daarmee is verandering mogelijk. Het nu biedt de mogelijkheid de perceptie die bevroren was, te herzien. De bewegende tijd maak een correctie mogelijk. De cliënt staat bij EMDR niet volledig in de kinderlijke of vroegere perceptie. Eén

7 voet staat in de reële tijd. Door het protocol wordt de cliënt uitgenodigd om vanuit beide perspectieven waar te nemen en de beweging die in het nu mogelijk wordt, te observeren. In deze dubbele aandacht liggen linken met mindfulness. De dubbele aandacht maakt correctie van bevroren disfunctionele koppelingen van herinneringen en hun betekenissen mogelijk. Het EMDR-standaardprotocol in een cliëntgericht proces Het standaardprotocol wordt op steeds meer terreinen en bij een steeds groeiende range psychopathologie toegepast. Momenteel lopen 28 wetenschappelijk studies naar EMDR in Nederland (EMDR Magazine, 1, 2013). Er wordt nagegaan of het standaardprotocol positief effect heeft bij onder andere eetstoornissen, dissociatieve stoornissen, rookverslaving en seksuele disfuncties. Voor de cliëntgerichte praktijk zullen deze aspecten waarschijnlijk van minder belang zijn. Wat echter bij langlopende ontdekkende processen bijna altijd wel een rol speelt zijn diep gewortelde traumatische of ten minste beschadigende ervaringen van de cliënt in zijn voorgeschiedenis. De realisatie en het bewust onder woorden brengen daarvan zijn in de regel het resultaat van een groeiende emotionele veiligheid, ingebed in een stevige werkrelatie en een daaruit voortvloeiende groeiende behoefte aan zelfinzicht en zelfkennis bij de cliënt. De vervolgcursus bij de Vereniging EMDR die men kan volgen na de basiscursus en een aantal supervisie-uren, houdt zich bezig met het in kaart brengen van de ontstaansgeschiedenis van individuele psychopathologie. Deze conceptualisaties maken het mogelijk om vervolgens het standaardprotocol toe te passen op uitgelichte gebeurtenissen uit het leven van de cliënt die tot disfunctionele opvattingen over zichzelf en de wereld geleid hebben en die nu bevroren in het langetermijngeheugen opgeslagen liggen. Het komt geregeld voor dat cliënten die in eerste instantie niet voor EMDR verwezen waren in de loop der therapie ontdekken dat hun huidige problemen de effecten zijn van beschadigende gebeurtenissen in het verleden. Het door Shapiro aangebrachte onderscheid tussen big trauma en small trauma is hierbij van betekenis (Shapiro, 1995; Ten Broeke, De Jongh & Oppenheim, 2008). Hebben we bij acute PTSS-klachten bijna altijd te maken met big trauma s als verkeersongevallen, verkrachtingen of berovingen, gebeurtenissen dus waar gezonde mensen langdurige emotionele klachten aan over kunnen houden, zo gaan small trauma s op gebeurtenissen terug die op zichzelf te licht zijn om trauma s genoemd te worden, maar die wel traceerbare sporen in het neurale netwerk van de cliënt hebben nagelaten (Ten Broeke, De Jongh & Oppenheim, 2008). We kunnen in dit verband denken aan vernederende opmerkingen van anderen, beschamende ervaringen, conflicten, et cetera. Hierbij gaat het ook merendeels niet om enkele gebeurtenissen, maar om series zich herhalende (ik-)beschadigende ervaringen die juist door deze herhaling tot blijvende beschadiging in het zelfbeeld van de cliënt Uit de praktijk 325

8 geleid hebben of chronische stress en angst lieten ontstaan. Belangrijk is dat de cliënt zelf tijdens de therapie zijn eigen small-trauma-geschiedenis ziet en begrijpt en ook gemotiveerd raakt om tot een conceptualisatie te komen. Dagmar Teske 326 Zijn cliëntgerichte therapie en EMDR verenigbaar? Kunnen een experiëntieel proces en het EMDR-standaardprotocol op elkaar aansluiten en geïntegreerd raken in een coherent behandeltraject? Of blijven deze uit totaal verschillende theorieën en achtergronden ontwikkelde concepten vreemd tegenover elkaar staan? Bohart en Greenberg (2002) hebben deze vragen grondig onderzocht en kwamen tot de conclusie dat er verassend veel overeenkomsten te vinden zijn tussen Emotion Focused Therapie (EFT), focusing-georiënteerde psychotherapie, cliëntgerichte psychotherapie en EMDR. Cliëntgerichte/experiëntiële psychotherapie kan, aldus de auteurs, goed aansluiten bij een EMDR-procedure. Zij benadrukken met name het aspect van self-healing, dat in beide benaderingen cruciaal is. Het zelfhelende vermogen van de cliënt wordt gestimuleerd door een minimum aan interventies van de therapeut, de gerichte aandacht voor het lijflijke ervaren en de aandacht voor de authentieke reacties die zich manifesteren in het proces. De meeste overeenkomsten met EMDR vertonen volgens hen de focusing-georiënteerde therapie en de (traditionele) cliëntgerichte psychotherapie. Vanuit de invalshoek dat psychopathologie het resultaat is van een blokkade van het natuurlijke zelfhelende vermogen, stellen zij, net als Shapiro (1995), dat EMDR als een primarily client-centered model beschouwd kan worden. Immers, gedurende de EMDR-procedure bewegen de veranderingen bij de cliënt op cognitief en affectief niveau zich in de richting van gezonder functioneren met een minimum aan therapeutische interventies (Bohart & Greenberg, 2002, p. 247). Interessant in dit verband is Shapiro s mening over de noodzaak van cognitieve interweaves (CI s) tijdens het EMDR-proces. Hieronder verstaat men de interventies van de therapeut die soms nodig zijn als het proces stagneert of in zogenoemde loopings verloopt. Dit laatste betekent dat de cliënt cirkelvormig zijn bereikte emotionele en cognitieve shifts herhaalt, maar niet verder ontwikkelt. CI s zijn minimaal steunende opmerkingen. Volgens Shapiro zou echter ongeveer 50% van alle cliënten zonder CI s het proces succesvol doorlopen (p. 247). Bohart en Greenberg concluderen: The most important factor of EMDR and the experiential therapies is careful, receptive attention to experiencing, which facilitates the processing of old information and creation of new meaning (p. 249). Andere belangrijke parallellen zijn het belang om bij de actuele ervaring tijdens het proces te verblijven (to stay with the experience) en het doel om informatie, die vanuit hier toegankelijk geworden is, te verbinden tot nieuwe inzichten en gewaarwording. Ultimately it is the connection of cognitive, conceptual (left-brain) ways of processing information with emotional, intuitive (right-brain) information (p. 251).

9 Wat bij EMDR de afleidende stimuli zijn, is in de experiëntiële therapieën de empathische respons. Beide hebben de functie het zelfhelend vermogen bij de cliënt te activeren en het proces te stimuleren. Naast deze frappante overeenkomsten stellen Bohart en Greenberg ook belangrijke verschillen vast. In de cliëntgerichte/experiëntiële benadering is de rol van de therapeutische relatie cruciaal voor de voortgang van het genezend proces. Hierin onderscheidt zich de visie fundamenteel van die van Shapiro. Bohart and Greenberg citeren: In fact, Shapiro (1995) discouraged the use of empathic listening responses, believing that they focus clients on therapists words rather than on the clients own internal experience (p. 253). Ook zou in het EMDR-proces minder belang gehecht worden aan de expressie en het symboliseren van ervaringen. Een derde groot verschil ligt volgens hen in de veel grotere mate van structuur en voorgeschreven richting, die een EMDRprocedure onderscheidt van een cliëntgericht/experiëntieel proces. Het wordt echter duidelijk dat volgens de auteurs de verschillen niet zo groot zijn dat ze integratie van de twee benaderingen in de weg zouden staan. De mogelijkheden variëren volgens de auteurs tussen het aanbieden van EMDR als een apart onderdeel tijdens de therapie (zoals in dit artikel beschreven wordt) tot een interventiemethode waarbij incidenteel en spontaan oogbewegingen gebruikt kunnen worden om een gestagneerd proces vlot te trekken. Ook bij de focusinggeoriënteerde therapie zou het gebruik van EMDR soms onmisbaar zijn: ( ) some traumas are so deeply buried in the lower brain that it is difficult to access them with focusing ( ) (p. 257). In dit soort gevallen betekent EMDR een noodzakelijke aanvulling van het focusingproces. Rechtsom en linksom Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee type trauma s: type-1 en type-2-trauma s. Type-1-trauma s zijn trauma s ten gevolge van eenmalige gebeurtenissen. Bij type- 2-trauma s of complexe trauma s gaat het om herhaaldelijke traumatisering, bijvoorbeeld langdurig seksueel misbruik in de jeugd. In het kader van dit artikel beperk ik me tot de type-2-traumatisering of, in termen van Shapiro, de voornamelijk small trauma s, waarbij er sprake is van herhaaldelijke traumatisering. Als een type-2-traumatisering in de loop van de therapie wordt geïdentificeerd, dan wordt een conceptualisatie gemaakt die aangeeft hoe de dynamiek van de problematiek te begrijpen valt. Men onderscheidt hierbij de rechtsom- en de linksomprocedure (Ten Broeke, De Jongh & Oppenheim, 2008). Uit de praktijk 327 Rechtsom-conceptualisatie Type-2-trauma s Linksom-conceptualisatie

10 Dagmar Teske 328 Linksom is een procedure waarbij de ontstaansgeschiedenis van de klachten in een chronologisch perspectief wordt geplaatst en specifieke gebeurtenissen die een negatieve invloed hadden en hebben op de klachten worden geïdentificeerd. De representaties van de gebeurtenissen worden met het EMDR-standaardprotocol behandeld. Volgens de auteurs lenen zich voor deze strategie vooral de behandelingen van de paniekstoornis, fobieën en burnout-problematiek. Bij rechtsom wordt de problematiek bezien vanuit de veronderstelling dat bepaalde disfunctionele opvattingen het huidige functioneren van de cliënt negatief beïnvloeden. Bij de rechtsomprocedure zoeken we naar ervaringen van de cliënt die ten grondslag liggen aan de (disfunctionele) wijze waarop de cliënt tegen zichzelf en de wereld aankijkt. Deze ervaringen worden gezien als gevoelsmatig bewijs voor de juistheid van de negatieve opvatting. Met het EMDR-protocol kunnen deze ervaringen opnieuw worden geëvalueerd of ontkracht. Volgens Ten Broeke, De Jongh en Oppenheim (2008) moeten we hierbij denken aan de behandeling van recidiverende depressie, gegeneraliseerde sociale angst, complexe PTSS en ook persoonlijkheidspathologie. In veel gevallen staat de invloed van een negatief zelfbeeld bij de rechtsomprocedure centraal. Het onderscheid tussen complexe en enkelvoudige trauma s is vloeiend en er is geen eenduidige relatie tussen het een en ander. De symptomatologie varieert dan ook behoorlijk bij de complexe PTSS. Bij zeer complexe ernstige problematiek kunnen we niet alleen maar volstaan met links- of rechtsom, dan is een gefaseerde behandeling op zijn plaats. Praktijkvoorbeeld van een linksomconceptualisatie In behandeling is een 43-jarige vrouw die door haar huisarts wordt verwezen in verband met angst en depressieve klachten. Het betreft een intelligente vrouw die een goede functie bekleedt bij een overheidsinstelling, een stabiele relatie heeft en moeder is van een 10-jarige dochter. Na een aantal maanden in therapie geweest te zijn gaat cliënte met haar man en dochter op vakantie. Na terugkomst vertelt ze dat ze het heerlijk had, alleen had ze ook weer last van paniekgevoelens tijdens de overnachtingen in hotels op de heen- en terugreis. Cliënte vertelt dat ze niet beter weet: haar hele leven wordt ze angstig tot paniekaanvallen aan toe als ze in een vreemde omgeving moet gaan slapen. Ze herinnert zich niet dat dit ooit anders is geweest. En eigenlijk heeft ze verleerd om dit als een probleem te beschouwen. De paniekklacht heeft een geïsoleerde plek in haar individueel pathologieplaatje, maar is wel verantwoordelijk voor een geremde ondernemingsgezindheid en een laag gevoel van eigenwaarde. Ze voelt zich een mietje en durft nauwelijks voor dit probleem aandacht te vragen van haar echtgenoot. We gaan samen na wanneer het probleem zou kunnen zijn ontstaan en welke gebeurtenissen in haar leven dit probleem vervolgens verergerd zouden kunnen hebben. Het blijkt dat cliënte op 3-jarige leeftijd pillen van haar moeder vond en doorslikte. Dit werd ontdekt en ze werd met spoed naar het ziekenhuis gebracht waar vervolgens haar maag werd leeggepompt. Aansluitend moest ze een nacht in het ziekenhuis blijven. Cliënte herinnert zich flarden van deze gebeurtenis, maar bij

11 de reconstructie komen hevige gevoelens los. Met name de angst die ze nu nog voelt als ze het beeld in het ziekenhuisbed voor ogen haalt. Op 22-jarige leeftijd brengt ze in verband met vrijwilligerswerk een tijd in Afrika door op een zeer afgelegen plek. Haar collega en later ook zijzelf krijgen tyfus. Hun toestand wordt vrij kritiek. Op het laatste moment worden ze door een arts met een auto opgehaald en naar een ziekenhuis gebracht. Cliënte herinnert zich de angst in het ziekbed om niet op tijd geholpen te worden. Sindsdien, zegt ze, is de oude angst erger geworden. Daarna zijn er nog twee gebeurtenissen die de paniek in een vreemde slaapomgeving erger hebben gemaakt. In figuur 3 is de conceptualisatie grafisch weergegeven Ernst en toename van klachten en problemen Tijd Uit de praktijk 329 Figuur 3 Slikken medicatie en leegpompen van de maag op 3-jarige leeftijd Tyfus in Afrika op 22-jarige leeftijd Probleem angst en paniek in vreemde slaapomgeving Linksomconceptualisatie Operatie aan de keelamandelen op 24-jarige leeftijd Hartinfarct moeder op 43-jarige leeftijd We werken de eerste drie gebeurtenissen met het standaardprotocol door en desensitiseren de herinneringsbeelden. De bewerking van het eerste herinneringsbeeld neemt twee sessies in beslag en verloopt zeer emotioneel. De twee andere verlopen sneller. Bij haar volgende vakantie ervaart cliënte nog nauwelijks een probleem bij het overnachten in hotels. Praktijkvoorbeeld van een rechtsomconceptualisatie of zelfbeeldreparatie met EMDR Cliënte werd door haar huisarts voor psychotherapie verwezen. Reden daarvoor waren/zijn depressieve klachten in het verlengde van een levensfaseprobleem. Cliënte heeft twee jonge kinderen in de leeftijd van twee en vier jaar en heeft de afgelopen jaren haar werkzaamheden als interim-manager voor het grootste gedeelte opgegeven om voor de kinderen adequaat te kunnen zorgen. Haar echtgenoot heeft een goede fulltime baan.

12 Dagmar Teske 330 Cliënte zag zichzelf in de laatste periode steeds somberder en ongelukkiger worden. Ze werd met name geconfronteerd met een taai negatief zelfbeeld, wat zich vooral openbaarde in contact met andere moeders en vriendinnen die wel aan het werk waren. Cliënte merkte dat zij zichzelf structureel minderwaardig voelde ondanks dat ze rationeel wist dat dit gevoel gewoon niet klopte. Door deze gevoelens voelt ze zich ook minder assertief. Cliënte groeide als oudste van twee dochters op in een volledig gezin. Ze had/heeft het gevoel dat haar moeder de opvoeding niet aan kon. Haar oma was kinderarts en werd regelmatig door moeder geraadpleegd in verband met de onhandelbaarheid van haar dochter. Cliënte herinnert zich vele bezoeken bij kinderartsen en -psychiaters, die een gevoel van onzekerheid over haar normaal zijn hebben achtergelaten. Op 10-jarige leeftijd werd zij naar een internaat voor kinderen met leer- en gedragsproblemen gestuurd wat bij haar een onuitwisbare indruk met betrekking tot verlating heeft achtergelaten. Cliënte verbleef daar twee jaar. Toen ze terugkwam hadden haar ouders ernstige huwelijksproblemen en gingen uiteindelijk scheiden toen cliënte 18 jaar was. Naast twijfels over haar normaal zijn speelt de zeer geringe emotionele, maar ook praktische beschikbaarheid van haar moeder een rol in haar ontwikkeling. In belangrijke fasen van haar leven heeft cliënte zich alleen gelaten en niet gesteund gevoeld. Dit speelde ook nog vrij recent toen haar in Australië wonende moeder beloofd had om bij de bevalling van haar eerste kind aanwezig te zijn, maar het op het laatste moment liet afweten. De relatie met haar vader was op zich beter, maar desondanks toch pijnlijk gekenmerkt door het missen van steun en beschikbaarheid. In de perceptie van cliënte liet hij moeder haar gang gaan in de opvoeding en was hij niet in staat om haar gebrek aan empathie en positieve aandacht voor de kinderen te compenseren. Met name in de puberteit, toen de ouders huwelijksproblemen hadden en uiteindelijk gingen scheiden, miste cliënte zijn emotionele beschikbaarheid en voelde ze zich door beide ouders in de steek gelaten. Cliënte heeft een universitaire opleiding afgesloten en werkte tot de geboorte van haar tweede zoon succesvol als interim-manager in kleine en middelgrote bedrijven. Hoewel ze doorgaans zeer gewaardeerd werd in haar functie(s) is ze ook met betrekking tot het werk snel onzeker en, zoals zijzelf zegt, te faalangstig. Cliënte is sinds tien jaar getrouwd en is tamelijk tevreden met haar huwelijk. Ze vindt echter haar echtgenoot veel te rationeel, zodat ze ook bij hem de zo nodig gewenste emotionele veiligheid niet kan vinden. Op dit moment spelen geen klachten over de relatie.

13 Therapieproces In een aantal gesprekken staan we stil bij haar problemen. Vrij snel verlaten we de symptoomfase en bewegen ons op exploratieniveau. Er is een stevige werkrelatie tot stand gekomen en cliënte voelt zich toenemend veiliger en vrijer om haar gevoelens te exploreren. Ze kan contact maken met de negatieve manier waarop ze over zichzelf denkt en is in staat om deze als een onderdeel van een (negatieve) leergeschiedenis te zien. Er wordt voor een rechtsomprocedure gekozen. Op de voorgrond staan disfunctionele kernopvattingen die in het heden duidelijk het functioneren van cliënte negatief beïnvloeden. Ze meldt zelf dat ze bijvoorbeeld op het schoolplein tijdens het wachten op de kinderen door disfunctionele opvattingen als ze (de andere moeders) vinden me toch niet leuk, ik ben raar, ik werk niet, dus ik ben minderwaardig, belemmerd wordt en zich daardoor afzijdig houdt en somber wordt. Cliënte had op gegeven moment zelf de behoefte geuit de rare ideeën over zichzelf uit het hoofd te willen bannen. In haar geval is het duidelijk dat niet zozeer specifieke gebeurtenissen de klachten deden ontstaan en toenemen, maar dat de actuele problemen worden aangestuurd door disfunctionele opvattingen. Via de rechtsomprocedure worden ervaringen verzameld die hebben geleid tot de vorming van opvattingen die als het ware nog bewijzen dat deze opvattingen juist zijn (Ten Broeke, De Jongh & Oppenheim, 2008). De kernopvatting ik ben waardeloos wordt geïdentificeerd. Er worden door cliënte acht ervaringen geselecteerd. Casusconceptualisatie rechtsom Met 9 maanden was cliënte vier weken zonder ouders. Ze denkt dat deze ervaring een rol speelt. Op 3-jarige leeftijd beluisterde ze een gesprek tussen moeder en oma over haar niet normaal zijn. Op 6-jarige leeftijd moest ze naar de kinderpsychiater. Op 8-jarige leeftijd werd ze van school gehaald en moest ze naar een andere basisschool in verband met leer- en gedragsproblemen. Op 12-jarige leeftijd werd ze naar een internaat voor kinderen met leer- en gedragsproblemen gestuurd. Op 14-jarige leeftijd moest ze weer naar huis (plotseling en onaangekondigd) en werd naar een nieuwe school gestuurd. Ze voelde zich in deze periode eenzaam en niet gesteund door de ouders die ernstige huwelijksproblemen hadden. Een periode van eenzaamheid tussen haar vijftiende en haar achttiende levensjaar. Moeder was altijd weg (ze sloot zich aan bij een sekte). Cliënte moest voor zichzelf zorgen. Ouders gingen scheiden. Moeder trok op laatste moment haar belofte tot steun bij de bevalling van eerste kind terug en kwam niet terug uit Australië om haar te helpen. Uit de praktijk 331

14 Eerste EMDR-sessie Dagmar Teske 332 Cliënte zoekt naar de meeste nare ervaring uit de reeks zelfbeeldbeschadigende ervaringen. Ze twijfelt tussen ervaring 8 en 5 en kiest uiteindelijk voor 5, een herinnering die nu nog het meeste pijn lijkt te doen. De therapeut is tijdens het proces betrekkelijk terughoudend. Er komen nauwelijks interpretaties en/of verdiepende vragen aan bod. Cliënte volgt tijdens de procedure geheel haar eigen proces waaraan alle ruimte en tijd gegeven wordt. Er is ruimte om stil te staan bij alle associaties en gedachtenetwerken die een rol spelen bij de betekenisverlening van de nare gebeurtenis. De rol van de therapeut is de tijd en structuur van het protocol te bewaken. Af en toe wordt een samenvatting gegeven en aan het einde van de sessie wordt naar (de nog aanwezige mate aan lichamelijk gevoelde) spanning gevraagd. In deze sessie wordt gewerkt met akoestische klikjes, die in sequenties van een minuut aangeboden worden. Er is voor akoestische afleiding gekozen, omdat het gaat om lichte traumatisering die ver in het verleden ligt. Er blijft voldoende ruimte voor associaties en herbelevingen, gekoppeld aan het targetbeeld. Cliënte draagt een hoofdtelefoon. C1: We zitten in de auto. Vader, moeder zusje en ik. We rijden naar Arnhem, midden in het bos ligt het internaat. We gaan naar binnen, praten met de directrice en dan gaan ze weg. Ik zie me bij de poort staan en de auto rijdt weg met mijn vader, moeder en zusje. T1: Ik vraag je, wat is op dit moment het meest nare plaatje van die gebeurtenis. Zet als het ware de film (van het verhaal) in je hoofd stop op een stilstaand beeld. We zoeken een beeld waar jezelf in te zien bent. Het gaat er niet om wat je destijds het naarste vond, maar wat je nu, op dit moment, het naarste plaatje vindt om naar te kijken. Hoe ziet dit plaatje eruit? Het targetbeeld wordt vastgesteld. C2: Ik sta bij de poort en zie de auto wegrijden. Ik sta daar alleen. Ik moet daar blijven en zij mogen naar huis. T2: Wat we nu moeten uitzoeken is hoe het komt dat dit plaatje nu nog zo naar is als je er in je hoofd naar kijkt. Wat maakt dat dit plaatje nu nog zo naar is? C3: Nou, dat ik alleen sta zonder hen. Ik ben eenzaam en verlaten. Ik deug dus niet, want ik moet naar het internaat en zij niet. Zij zijn normaal en ik ben niet normaal. Ik ben raar en zij niet. T3: Kijk naar het plaatje en zeg tegen jezelf ik deug niet. Kijk naar het plaatje en zeg tegen jezelf ik ben niet normaal. Kijk naar het plaatje en zeg tegen jezelf: ik ben raar. Welke van deze combinaties raakt het meest?

15 Dit proces wordt scherpstellen genoemd en is het kernstuk van het standaardprotocol. De juiste combinatie van herinneringsbeeld en de disfunctionele betekenis is van cruciaal belang om de spanning te bepalen en de nog actueel gevoelde beschadiging van het zelfbeeld te benoemen. C4 (denkt na): Ik ben raar. T4: Wat zou je willen denken over jezelf in plaats van ik ben raar? De gewenste functionele opvatting wordt vastgesteld. C5: Ik ben oké! T5: Kijk naar het beeld in je hoofd en zeg tegen jezelf: ik ben oké. Hoe geloofwaardig voelt deze uitspraak aan op dit moment, gemeten op een 7-puntsschaal waarbij 1 volledig ongeloofwaardig betekent en 7 volledig geloofwaardig. De mate van geloofwaardigheid van de gewenste functionele opvatting wordt bepaald. C6 (schudt haar hoofd): 3. T6: Als je het beeld in gedachten neemt en tegelijkertijd tegen jezelf zegt ik ben raar welke emotie voel je dan op dit moment? C7 (zacht): Bedroefd, ik ben heel bedroefd. T7: Als je kijkt naar het beeld en zegt tegen jezelf ik ben raar, hoe naar is het dan of hoeveel spanning geeft het op dit moment om naar het beeld te kijken, gemeten op een 10-puntsschaal waarbij 0 betekent neutraal of helemaal niet naar en 10 zo naar als het maar kan. De mate van actuele spanning wordt vastgesteld. C8: 8. T8: Waar in je lichaam voel je die naarheid het meest? C9 (heel zacht): In mijn hartstreek. De bedoeling is dat deze vragen snel na elkaar worden gesteld. Cliënte maakt opnieuw contact met de gebeurtenis die in het werkgeheugen als het ware actueel beleefd wordt. De hieraan gekoppelde lichamelijke spanning wordt ervaren. Uit de praktijk 333 T9: Neem het beeld in gedachten, zeg tegen jezelf ik ben raar en concentreer je op de tikjes en wacht wat er bij je opkomt.

16 Serie afleidende stimuli wordt gestart. T 10 (na 1 minuut): Wat komt er bij je op? C 10: De tikjes leiden af en dan is het niet zo heftig. T11: Wat komt er bij je op? C11: Dat ik uit de trein stap, als ik naar huis mocht en mijn ouders me ophaalden. T12: Wat komt er bij je op? C12: Ik dacht aan een onderwijzeres op het internaat die heel aardig was. Het is minder beklemmend op mijn borst. Ik voel meer ruimte. Dagmar Teske 334 T13: Ga terug naar het oorspronkelijke beeld zoals het nu in je hoofd ligt opgeslagen. Hoe naar is het nu om naar het beeld te kijken? Deze interventie heet back to target, de mate aan actuele spanning wordt opnieuw vastgesteld. C13: Een 6. T14: Welk aspect van het plaatje geeft op dit moment die spanning? C14: De wegrijdende auto. T15: Oké, concentreer je op dit aspect en luister naar de tikjes. T16: Wat komt er bij je op? C16: Het voelt iets rustiger, meer ademruimte, maar ik ben toch verdrietig. T17: Wat komt er bij je op? C17: Twee dingen. Misschien stond ik er niet alleen, maar ik voel me wel alleen. Ik moest altijd alleen met de trein naar huis, alleen met de bus naar het station en zo. Mijn ouders haalden me niet op en dit vond ik ook heel heftig.

17 Er worden nieuwe, maar aan het oorspronkelijke gebeurtenis gekoppelde associaties ervaren. T18: Wat komt er bij je op? C18: Toen ik thuis was ben ik ook een keer weggelopen, en ik dacht aan die groepsleidsters in het internaat, die hadden eigenlijk het beste voor met mij. Sommigen waren erg lief. Back to target levert een 5 op, het aspect beschrijft cliënte als: de fysieke afstand tussen mij en de auto, die is groot en pijnlijk. Er wordt contact gemaakt met net een ander aspect van het als pijnlijk ervaren plaatje. Er wordt spanning ervaren en benoemd. T19: Concentreer je op dit aspect en luister naar de tikjes. T20: Wat komt er bij je op? C20: Nou dat ik naar het internaat moest was het gevolg van het oordeel van een gezinstherapeut. Dus toen zaten we daar met het hele gezin in een kamer, iedereen apart op een stoel. Toen was er ook al afstand. Uit de praktijk 335 T21: Wat komt er bij je op? C21(begint heel erg te huilen): Ik moest eraan denken dat mijn vader, zoals hij later vertelde, de auto toen om de hoek ging parkeren omdat hij heel erg moest huilen omdat hij mij moest achterlaten (slaat haar handen voor het gezicht). Dat zijn hart brak Cliënte gaat door met hevig huilen. T22: Wat komt er bij je op? C22: Dat ik zoiets nooit van mijn moeder heb gehoord hoe zij dat ervoer. Misschien vond ze dat wel maar dat weet ik niet.

18 T23: Wat komt er bij je op? C23: Twee dingen, misschien waren we allemaal wel heel eenzaam in het gezin. Ik ben gisteren bij de begrafenis geweest van een oudtante van mij. Zij en haar man hadden vroeger een boerderij en daar heb ik ook gelogeerd en achteraf hoorde ik dat zij toen vonden dat er niets aan de hand was met mij. T24: Die vonden jou oké! C24: Ja. Cliënte maakt contact met de positieve, functionele opvatting. Therapeut vat dit samen. Back to target levert nog steeds een spanning van 5 op. Het aspect is ook nog hetzelfde als bij de vorige meting. Dagmar Teske 336 T25: Wat komt er bij je op? C25: Ineens lijken de tikjes te zeggen ga maar weg, als een soort mantra. T26: Wat komt er bij je op? C26 (met stevige stem): Nou, ik merk dat ik meer ontspanning voel in mijn lijf en dat weg dat zegt iets over dat die herinnering, dat dit gevoel weg kan. T27: Wat komt er bij je op? C27: Wat heb ik toch eigenlijk veel geleerd in mijn leven. Ineens lijkt het wel alsof de klikjes zeggen ja, ja,... je hebt veel geleerd. De spanning is aan het zakken. Er wordt contact gemaakt met een functionele opvatting. Back to target levert een 3 op. Het aspect is de afstand tussen cliënte en de andere gezinsleden. Het is tijd om de sessie af te sluiten. Dit gebeurt via de vraag wat het meest positieve is wat cliënte in deze sessie over zichzelf heeft geleerd. C28: Ik heb veel meegemaakt in het leven en er is veel pijn, dat zie ik nu in. Daardoor kan ik te weinig genieten. En nu leer ik ook weer iets. Ik ben iemand die veel geleerd heeft en nog veel kan leren.

19 De spanning zakte in het eerste uur van 8 naar 3. Cliënte was na deze sessie meer ontspannen en voelde meer ruimte dan voorheen. Tweede EMDR-sessie Back to target levert een (spanning van) 3 op. Het aspect is nog steeds: de afstand, het buitengesloten voelen in het gezin. T1: Wat komt er bij je op? C1: Na, het is wel klaar zo. T2: Wat komt er bij je op? C2: Het is alsof de tikjes zeggen ja, het zal wel altijd zo blijven, maar laat maar in het laatje zitten, laat het niet zo veel macht over je hebben. Uit de praktijk 337 T3: Wat komt er bij je op? C3: Nou, ik moet negatieve gedachten niet voeden maar met rust laten. Ik kan me realiseren, dat ik toch wel veel heb gedaan waar ik trots op ben. Er wordt wederom contact gemaakt met een positieve functionele opvatting over zichzelf. T4: Wat komt er bij je op? C5: Ik weet dat mijn ouders en mijn zusje van mij houden. Wat ze gedaan hebben was omdat ze dachten dat dit het beste voor me was. Mijn moeder kon niet meer doen dan ze deed. Er was ook onvermogen bij haar. Ze bedoelde het goed. Ze wilde me niet kwaad doen. Een functionele opvatting wordt gegeneraliseerd naar anderen.

20 T5: Wat komt er bij je op? C5: Euh, dat ik zin heb om te gaan schilderen met de kinderen en ik wilde letters maken met allemaal kleurtjes en de tekst zou zijn ik ben goed zoals ik ben. En dat hang ik boven de wastafel in de slaapkamer. Dagmar Teske 338 Back to target liet nog een spanning met de intensiteit van 1 zien. Als aspect werd beschreven: Het rare is, dat het nu lijkt alsof ik naar een filmpje kijk, ja alsof ik naar een film kijk. Het is niet meer zo dichtbij. Op een gegeven moment zit er geen of weinig (lichamelijke) spanning meer bij de confrontatie met het nare plaatje uit de vervelende gebeurtenis. Hier is het belangrijk om dit af te grenzen naar het cognitief weten dat dit een nare situatie was en ook altijd zal blijven. Expliciet vragen naar het lichaamsgevoel moet duidelijk maken of er nog sprake is van lijfelijk ervaren spanning. T6: Voel je nog spanning in je lichaam? C6: Ja een beetje wel, maar dit zou ik ook hebben als ik naar een trieste film kijk. Therapeut: Concentreer je op dit aspect (dit gevoel in je lijf). T7: Wat komt er bij je op? C7: Nou dat het een verdrietige film is, maar dat het wel goed komt met dit meisje. T8: Wat komt er bij je op? C8: Ik ben afgeleid, zit te denken wat ik (lacht) vanavond ga doen en zo. Back to target leverde score 1 op. T9: Voel je de narigheid nog in je lijf? C9: Nog een piepklein beetje. T10: Welk aspect geeft dat kleine beetje spanning? C10: Waarom was dit nou nodig? Ik ben er niet boos over, maar het was niet leuk, waarom was dit nou nodig.

21 T11: Wat komt er bij je op? C11: Ik wil aandacht voor wie ik ben en daar moet je niet meteen iets opplakken of mij vertellen dat ik niet goed ben. T12: Wat komt er bij je op? C12: Dat het een stomme beslissing was van mijn ouders om me in dit internaat te plaatsen en het advies van de therapeut op te volgen. Het had nooit zover hoeven komen! Cliënte ontkoppelt de disfunctionele opvatting over zichzelf en de gebeurtenis en begint de gebeurtenis in een breder verband te plaatsen. De verantwoordelijkheid voor de beschadigende ervaring wordt nu ook bij anderen neergelegd. T13: Wat komt er bij je op? C13: Niemand wilde dat dit gebeurde en toch gebeurde het. Het was geen opzet, maar het is wel raar gelopen. Iedereen heeft op zijn manier verdriet gehad. De nare ervaring wordt steeds als minder persoonlijk en daardoor als minder beschadigend waargenomen. Back to target. C14: Het is nog een heel klein ietsje pietsje naar, maar ik voel het zelf niet meer. Ik dacht, laat maar in het laatje zitten. Het zal altijd zo zijn. Het is eigenlijk goed zo. Het is gewoon een plaatje. Er is een switch gekomen tussen mijn verdriet en het kijken naar een verdrietige situatie op een afstand. Uit de praktijk 339 De ervaren spanning is 0. Het targetplaatje is volledig gedesensitiseerd. Vervolgens wordt aan het targetbeeld de gewenste, functionele betekenis ik ben oké gekoppeld. Nadat eerdergenoemde gebeurtenis via de EMDR-procedure bewerkt werd, zochten we naar een volgende gebeurtenis in de ontstaansgeschiedenis van de negatieve kernopvatting. Voor cliënte was dit gebeurtenis 8. Ook hier werd met behulp van het standaardprotocol een negatief herinneringsbeeld gedesensitiseerd. De resultaten van de twee procedures zijn daarna snel zichtbaar: cliënte voelt veel minder

22 twijfels aan zichzelf en wordt nog nauwelijks gehinderd door faalangst. Ze is met enthousiasme aan het solliciteren. Er wordt toch nog gekozen voor een bewerking van gebeurtenis 6. Daarna was er voor cliënte geen reden meer voor verdere EMDRsessies. Correspondentieadres Noot 1 De werkgeheugentheorie is te vinden op (alleen toegankelijk voor leden). Dagmar Teske 340 Literatuur Beer, R., Broeke, E. ten, Hornsveld, H., Jongh, A. de, Meijer, S., Roos, C. de e.a. (2011). EMDR: Oogbewegingen of een andere duale taak? EMDR Nieuwbrief nr , Bohart, A.C., & Greenberg, L. (2002). EMDR and experiential psychotherapy. In: F. Shapiro (Ed.). EMDR as an Integrative Psychotherapy Approach: Experts of Diverse Orientation Explore the Paradigm Prism (pp ). Washington: American Psychological Association Washington, DC. Broeke, E. ten, Jongh, A. de, & Oppenheim, H.J. (2008). Praktijkboek EMDR: Casusconceptualisatie en specifieke Patiëntengroepen. Amersfoort: Pearson. Cornil, L. (2013). De kracht van het Nu. Opgehaald 5 november 2013 van programma/prsentatieronde-2/b2/. Hout, M.A. van den, & Engelhard, I. (2011). Hoe komt het dat EMDR werkt? EMDR Nieuwsbrief nr , Jongh, A. de, & Broeke, E. ten (2006). Handboek EMDR. Een geprotocolleerde behandelmethode voor de gevolgen van psychotrauma. Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress, 2, Shapiro, F. (1995). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, protocols, and procedures. New York: Guilford Press.