PRAKTIJKDOCUMENT. CVRM Secundaire preventie In de huisartsenpraktijk

Transcriptie

1 PRAKTIJKDOCUMENT CVRM Secundaire preventie 2014 In de huisartsenpraktijk Referenties - ELZHA Startdocument Zorgprogramma ketenzorg VRM,Pilot in de Wijk, mei ELZHA Praktijkdocument CVRM, Concept mei Zorgstandaard CVRM CBO Richtlijn (herziening 2011) - Protocollair CVRM editie 2013, NHG Opgesteld door: Karin Busch, Joke Bakker en Rineke van Woerden, ELZHA 04 maart

2 Inhoud 1. Leeswijzer Inleiding Algemeen Ketenzorgprogramma en ketenpartners: wat betekent dat? Identificatie van populatie voor ketenzorgprogramma CVRM Secundaire Preventie In -en exclusie ketenzorgprogramma CVRM Secundaire Preventie Registratie van het ketenzorgprogramma CVRM-SP in het HIS...9 Registratie hoofdbehandelaar... 9 Registratie controlebeleid met uitslag 'geen geregelde zorg'... 9 Registratie- parameters CVRM Secundaire preventie Declaratiecodes Individueel zorgplan Zorgproces...13 Zorgproces, instellen beleid Laboratoriumbepaling van bloed en urine, onderdeel van de (jaar) controle Verwijzen Stoppen met roken, voeding en bewegen...16 Bijlage 1 Registratieprotocol CVRM SP versie 15 januari Bijlage 2 Wat houdt CVRM Primaire Preventie in?...21 Bijlage 3 Risico tabel CVRM: Bron NHG...22 Bijlage 4 Taakverdeling: wie doet wat...25 Bijlage 5 Uitwerking POH Consult CVRM...26 Bijlage 6 Voorbeeld oproep brief bekende CVRM patiënt...27 Bijlage 7 Voorbeeld oproepbrief nieuwe CVRM patiënt...28 Bijlage 8 Herinneringsbrief CVRM...29 Bijlage 9 Informatiemateriaal...30 Bijlage 10 Leefstijlmodule ELZHA...31 pag.2

3 1. Leeswijzer Dit praktijkdocument bestaat uit de omschrijving van de populatie CVRM- SP, hoe een patiënt te includeren in de ketenzorg en dit te registreren in uw HIS, declaratiecodes, individueel zorgplan, zorgproces en verwijzen stoppen met roken, bewegen en voeding. Dit document is bedoeld voor de huisartsenpraktijk en de bij de ketenzorg betrokken teamleden in de huisartsenpraktijk. De inhoud van de hoofdstukken in het kort: Identificatie van populatie voor ketenzorgprogramma CVRM Secundaire Preventie Hierin wordt omschreven dat de behandeling en follow- up van risicofactoren voor patiënten bekend met hart en vaatziekte genoemd wordt: CVRM Secundaire Preventie (SP). Deelname (inclusie) van patiënten wordt gebaseerd op afspraken met de zorgverzekeraar CZ voor 2014 en de NHG standaard CVRM. In - en exclusie ketenzorgprogramma CVRM Secundaire Preventie Hierin worden de gehanteerde ICPC- coderingen benoemd waarmee een patiënt binnen CVRM SP valt. Dit wordt inclusie genoemd. Deze zijn gebaseerd op de NHG- standaard CVRM. Mocht u al eerder hebben deelgenomen aan de DBC CVRM SP, dan is het belangrijk dat u dit goed doorneemt. Er heeft namelijk een wijziging in de ICPC- coderingen voor inclusie plaatsgevonden in de ten opzichte van 2013 (de zogenaamde PILOT CVRM PR en SP). Registratie van het ketenzorgprogramma CVRM-SP in het HIS Om een juiste registratie in het HIS te bevorderen is een eenduidige registratie in het HIS va belang. In dit hoofdstuk wordt omschreven hoe u in het HIS registreert dat een patiënt deelneemt aan de DBC CVRM SP. Ook leest u hierin hoe u kan aangeven wie de hoofdbehandelaar is (huisarts/ specialist) en hoe een patiënt te excluderen uit de ketenzorg. Declaratiecodes De declaratie van CVRM SP gaat aan de hand van de aangeleverde extractiedata. Indien een patiënt geïncludeerd is in het ketenzorgprogramma CVRM-SP dan wordt dit patiënt niet geboekt volgens het huisarts- declaratiesysteem. Dit gebeurt in uw HIS door een declaratie code met een nultarief aan te maken en te gebruiken om een consult te "boeken". De hiervoor benodigde codes staan in dit hoofdstuk genoemd. Een handleiding hoe dit in te richten in uw HIS vindt u op Circularus online.nl Individueel zorgplan Hierin staat omschreven wat ELZHA verstaat onder een individueel zorgplan en welke hulpmiddelen hiervoor gebruikt kunnen worden. Zorgproces Hierin staat de grote lijn van het zorgproces omschreven en welke controles er nodig zijn. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen tussentijdse controles en een jaarcontrole. Er volgt een uitgebreide omschrijving van de benodigde onderwerpen die tijdens het consult aan de pag.3

4 orde komen en welke laboratoriumuitslagen hierbij nodig zijn. Ook wordt benoemd op welke indicaties een ECG binnen het ketenzorgprogramma geïndiceerd is. Verwijzen stoppen met roken, voeding en bewegen In dit deel staan de interventiemogelijkheden uitgewerkt om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. Bijlagen In de bijlagen vindt u meer achtergrondinformatie over registratie van CVRM-SP in een HIS, CVRM primaire preventie en de risicotabel. Ook zijn er praktische overzichten over de taakverdeling binnen de huisartsenpraktijk en oproep brieven te vinden. pag.4

5 2. Inleiding 2.1 Algemeen Hierbij ontvangt u een handleiding voor het ketenzorgprogramma van de DBC Cardio Vasculair Risico Management - Secundaire Preventie (CVRM-SP) in de huisartsenpraktijk. In deze handleiding wordt uitgelegd voor welke patiënten dit bedoeld is, hoe u deze in uw HIS kunt registreren en hoe het bijbehorende zorgproces er uitziet. Voor meer beleidsmatige informatie over de zorgprogramma's van ELZHA, verwijzen we u naar het Document "Zorgprogramma's ELZHA, T2DM, CVRM en COPD 2014" (Voorjaar 2014 gereed). Vanaf april 2013 is het beleid van CZ, de preferente zorgverzekeraar, dat de DBC- afspraak alleen voor CVRM Secundaire Preventie (SP) wordt afgesproken. Voor de financiering van de Primaire Preventie wordt u verzocht uw individuele huisartsenovereenkomst met de preferente zorgverzekeraar te raadplegen. Veranderingen in vergelijking met vorig jaar Mocht u vorig jaar (2013) ook al hebben deelgenomen aan de DBC CVRM -SP en wilt u uw deelname contineren in 2014: let op! Er zijn wijzigingen aangebracht in de inclusie en de registratie in uw HIS. Zie hiervoor hoofdstuk 1, 2 en Ketenzorgprogramma en ketenpartners: wat betekent dat? Bij het ketenzorgprogramma CVRM Secundaire Preventie (SP) in de huisartsenpraktijk worden werkafspraken gemaakt over de taakverdeling tussen de huisarts, de POH, praktijkassistente en andere zorgverleners. De huisarts blijft eindverantwoordelijk in het zorgproces. Het is belangrijk dat de diëtist, fysiotherapeut en andere zorgverleners goed als een keten - met elkaar samenwerken. Dan wordt de zorg voor de patiënt immers het beste. Daarom worden de zorgverleners met wie u samen zorg biedt ketenpartners genoemd. Dat houdt in dat je gezamenlijk, als keten, zorg biedt aan dezelfde patiënt. Een belangrijk onderdeel van het ketenzorgprogramma is: het geven van leefstijladviezen aan uw patiënten, zoals stoppen met roken, voeding en meer bewegen en daarmee verbetering van kwaliteit van leven/welbevinden van de patiënt. Het Individueel zorgplan speelt hierin steeds meer een belangrijke rol. Het maken van goede afspraken en een goede registratie hiervan in uw HIS zijn hierbij nodig. pag.5

6 Meedoen aan het ketenzorgprogramma van de DBC CVRM Secundaire Preventie betekent ook dat de diabeteszorg in de praktijk goed is geregeld en als Zorgprogramma wordt aangeboden. Jaarlijks worden de afspraken geëvalueerd met de zorgverzekeraars en op onderdelen aangepast. Ook dit praktijkdocument zal jaarlijks worden bijgesteld. Belangrijkste voorwaarden voor huisartsenpraktijken die deelnemen aan het ketenzorgprogramma van de DBC CVRM Secundaire Preventie: Diabetes mellitus type 2 zorg is op orde. Er is voldoende POH-inzet (uren berekenen met rekentool POH 1 ) Er is voldoende kennis over CVRM Secundaire Preventie. Er wordt geregistreerd en geëxtraheerd op basis van ELZHA registratieprotocol versie 2014 Aanleveren indicatoren gebeurt op peildata die door ELZHA zijn vastgesteld In- en exclusie afspraken DBC CVRM- SP zijn bekend Scholing aangeboden door ELZHA wordt gevolgd Actieve deelname aan multidisciplinair wijkoverleg Voor overige voorwaarden zie Addendum DBC T2DM, CVRM en/of COPD, Behorende bij: Overeenkomst van opdracht tussen huisarts en ELZHA Zorg B.V. Wat betekent DBC? Integrale bekostiging, voorheen bekend als functionele bekostiging, is via keten- DBC's (= Diagnose Behandel Combinatie) een financiële prikkel voor betere/intensievere multidisciplinaire samenwerking. Het uitgangspunt is dat er niet langer betaald wordt per verrichting, maar voor de complete behandeling. Integrale bekostiging gaat verder uit van de zorgvraag of de aandoening van de patiënt (vraagsturing) en is niet gebaseerd op de hulpverlener of organisatie die de zorg levert (aanbodsturing). De zorgstandaard geldt hier als minimum eis voor de te leveren zorg. Een zorggroep spreekt met de verzekeraars een bepaald bedrag per patiënt per jaar af waarvoor de zorg aan een bepaalde chronische doelgroep geleverd wordt. Bij ElZHA wordt de DBC CVRM- secundaire preventie uitgevoerd in een ketenzorgprogramma. Wat betekent ketenzorg: Ketenzorg is een breed begrip. De Inspectie voor de Gezondheidszorg omschrijft ketenzorg als het samenhangende geheel van zorginspanningen door verschillende zorgaanbieders bij één lijder aan een bepaalde ziekte. Bij ketenzorg treedt één zorgaanbieder op als hoofdcontractant naar de verzekeraar. Dit is meestal de zorggroep, in dit geval ELZHA. De gecontracteerde zorgaanbieder (huisarts, diëtist, podotherapeut) wordt dan gekwalificeerd als "onderaannemer" waarmee ELZHA op haar beurt contracten afsluit. 1 De rekentool is op Circularus online te vinden onder handleidingen pag.6

7 3. Identificatie van populatie voor ketenzorgprogramma CVRM Secundaire Preventie Cardiovasculair risicomanagement secundaire preventie (CVRM SP) omvat behandeling en follow-up van risicofactoren voor patiënten bekend met hart- en vaatziekten (HVZ). Deelname (inclusie) van patiënten aan de Diagnose- behandelcombinatie Cardio vasculair risicomanagement secundaire preventie (CVRM-SP) is gebaseerd op de afspraken met de Zorgverzekeraar voor 2014 en de NHG standaard CVRM. ( zie hiervoor Hoofdstuk 3). Diagnostiek valt buiten een DBC- afspraak. Dat betekent dat het stellen van een diagnose bij CVRM niet binnen de ketenzorg wordt vergoed. Vergoeding van de diagnostische fase valt binnen het reguliere huisartsenvergoedingssysteem. Het zorgprogramma voor de doelgroep CVRM -SP start met de inclusie, registratie in het HIS voor de doelgroep. pag.7

8 4. In -en exclusie ketenzorgprogramma CVRM Secundaire Preventie Inclusie: De inclusie van patiënten wordt gebaseerd op de NHG- standaard Cardio Vasculair Risico Management (CVRM). CVRM secundaire preventie bij patiënten bekend met hart- en vaatziekten wordt hierin omschreven als door atherotrombose veroorzaakte klinische manifestaties bij volwassenen zoals hartinfarct, angina pectoris, herseninfarct (cerebrovasculair accident, CVA), transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden. Hiervoor worden de volgende ICPC- coderingen gehanteerd: ICPC K74 angina pectoris K75 acuut myocardinfarct (< 4 weken tevoren) K76 andere chronische ischaemische hartziekte (inclusief Myocard infarct > ouder dan 4 weken) K89 TIA K90.03 Cerebrovasculair accident ( niet bloedig) K92.01 claudicatio intermittens, Perifeer arterieel vaatlijden. K99.1 aneurysma aorta Wanneer een ICPC- code is aangeduid op rubrieksniveau dan zijn de onderliggende ICPC subcodes geïncludeerd. NB: Hypertensie, Hypercholesterolemie, hartfalen en een bloedig CVA zijn geen inclusiecriteria voor het samenstellen van de groep patiënten met bekende artherothrombotische hart - en vaatziekten. Andere hart en vaatziekten vallen buiten de DBCafspraak. Cardio Vasculair Risicomanagement volgens de zorgstandaard bevat meer ICPC 's dan hierboven genoemd, maar deze maken geen deel uit van de DBC- afspraak. Wij nemen aan dat u wel zorg levert aan deze groep volgens de zorgstandaard Cardio Vasculair Risico Management. Zie hiervoor bijlage 2. Exclusie 1. Patiënten die in ketenzorgprogramma diabeteszorg vallen 2. Behandeling Hart en Vaatziekten ( HVZ) in 2e lijn 3. Opname in verpleeghuis 4. Ernstige comorbiditeit ( het tegelijkertijd hebben van twee of meer stoornissen of aandoeningen bij een patiënt) 5. Andere oorzaak /oordeel huisarts 6. patiënt wil niet Wat betekent inclusie en exclusie? Inclusie: de patiënt wordt opgenomen in de ketenzorg CVRM-SP Exclusie: de patiënt wordt niet opgenomen in de ketenzorg CVRM-SP pag.8

9 5. Registratie van het ketenzorgprogramma CVRM-SP in het HIS Als u deelneemt aan het ketenzorgprogramma CVRM- SP, worden ieder kwartaal de benodigde gegevens van de behandelde patiënten doorgegeven aan de zorggroep voor uitbetaling en kwaliteitscontrole. Dit gebeurt via Circularus online ( Het doorgeven van deze gegevens wordt het extractieproces genoemd. Voor het extractieproces is registratie van ICPC met hoofdbehandelaar (als diagnostische bepaling) noodzakelijk. Er is gekozen om geen gebruik te maken van ruiters. Dit betekent dat bij ieder contact controle en registratie van hoofdbehandelaar gecheckt dient te worden. Let op: voor praktijken die in 2013 al deelnamen aan de DBC CVRM-SP is dit een wijziging in de registratie. Naast deze registratie kan er op praktijkniveau worden gekozen om de ruiters te blijven gebruiken met de labcodes nodig voor de ELZHA registratie. Registratie hoofdbehandelaar De registratie van de hoofdbehandelaar gebeurt door middel van de combinatie ICPCcodering met de registratie Hoofdbehandelaar huisarts of specialist. Dit kunt u in het protocol/onderzoek registreren of als labuitslag: Huisarts hoofdbehandelaar opgenomen in de DBC: ICPC met registratie hoofdbehandelaar: keuze huisarts (labcode CVHB KZ ) zorgt voor inclusie in de ketenzorg. Specialist hoofdbehandelaar, valt buiten de DBC ICPC met registratie hoofdbehandelaar: keuze specialist (labcode CVHB KZ) zorgt voor exclusie in de ketenzorg. Registratie controlebeleid met uitslag 'geen geregelde zorg' Indien de patiënt de huisarts als hoofdbehandelaar heeft maar niet gecontroleerd wordt conform de ketenzorg afspraken dan wordt dit middels de labuitslag (diagnostische bepaling) controlebeleid (labcode HVCB KZ) geregistreerd met de uitslag geen geregelde zorg. Daarnaast kan ook de reden van exclusie geregistreerd worden met de labcode HVRZ KZ; uitslag patiënt wil niet, op initiatief arts of overig. pag.9

10 Voor patiënten die niet op controle komen, worden door de huisartsenpraktijk de volgende acties verricht: 1. Patiënt krijgt brief met het verzoek om contact op te nemen met de praktijk voor het maken van een afspraak. 2. Patiënt krijgt 2e herinneringsbrief met verzoek om contact op te nemen (<1 maand na actie punt 1). 3. Patiënt wordt minimaal 2 x gebeld op verschillende dagen (<1 maand na actie punt 2). 4. Patiënt ontvangt een brief waarin staat dat er niet meer actief opgeroepen gaat worden (<1 maand na actie punt 3). Registratie- parameters CVRM Secundaire preventie Goede registratie van zorg is van groot belang. Door een juiste registratie te hanteren worden de gegevens uit uw HIS goed geëxtraheerd en gerapporteerd. Ook zijn de cijfers (indicatorenrapportage) van uw praktijk daardoor te vergelijken met andere collega's binnen ELZHA. De registratie van gegevens in uw HIS gebeurt door middel van coderingen als NHGlabcode, ICPC- code of ATC- code. De verantwoordelijkheid van een juiste registratie in een huisarts- informatiesysteem ligt bij de huisartsen en de praktijkondersteuner. Vanuit ELZHA wordt aangegeven welke gegevens geregistreerd dienen worden voor de DBC CVRM SP. Zie hiervoor de bijlage 1: registratieprotocol CVRM SP. pag.10

11 6. Declaratiecodes Het Huisartsinformatiesysteem (HIS) dient te zijn voorzien van declaratiecodes voor de CVRM SP keten, met zogenaamde nultarieven. Dit betekent dat ieder CVRM SP consult middels een van deze codes wordt afgeboekt. (er vindt dan geen facturatie plaats naar de zorgverzekeraar, facturatie gaat via ELZHA). Een handleiding hoe dit in uw HIS in te richten vindt u op Circularus online.nl XCVRJ XCVRK XVRT XCVRV XCVRE XSMRC XECG ELZHA CVRM SP jaarcontrole ELZHA CVREM SP kwartaal ELZHA CVRM SP tel consult ELZHA CVRM SP visite ELZHA CVRM SP extra controle ELZHA CVRM SP Stoppen met roken ELZHA CVRM SP ECG pag.11

12 7. Individueel zorgplan Ter ondersteuning van zelfmanagement wordt een individueel zorgplan opgesteld. In een individueel zorgplan staat belangrijke informatie voor de patiënt zelf: - Welke doelen voor het cardiovasculair risicomanagement met de patiënt zijn afgesproken - Welke beslissingen zijn genomen voor het realiseren van deze doelen - Welke begeleiding de patiënt krijgt - Hoe wat en wanneer wordt gecontroleerd - Of streefwaarden zijn bereikt en bijgesteld - Wie uit het behandelteam verantwoordelijk is voor het overeengekomen behandelbeleid. - Kortom: in het zorgplan staan de proceskenmerken (wie doet wat en wanneer) en de concrete resultaten/afspraken. Er kan gebruik gemaakt worden van een papieren of een digitale versie van een plan. Een voorbeeld van een papieren versie is het boekje ZORGPLAN VITALE VATEN, uitgave van de Nederlandse Hartstichting en De Hart & Vaatgroep. Dit boekje kan de patiënt ook in de leefstijlmodules steeds gebruiken. Via Vitale Vaten is dit boekje te bestellen.( Platform Vitale Vaten: Bestellen). Registratie in het HIS gebeurt door de afspraken te noteren in de P - regel van het journaal, ofwel in het registratieprotocol van het HIS. Daarbij dient de labcode HVPE KZ B (WCIA nr 2058), plan aanvullende gegevens HVZ eveneens te worden geregistreerd. pag.12

13 8. Zorgproces Het zorgproces bestaat uit (1) identificatie, (2) diagnostiek, (3) instellen beleid en (4) follow-up. 1.Identificatie 3.Inis Nietmedicamente us 2.Diagnostiek stelliiden beleid3.instelle 3.Instellen n beleid beleid Niet-medicamenteus Medicamenteus Stoppen met roken Bewegen 4.Follow UP Voeding Vanzelfsprekend staat de zorg voor de patiënt centraal. Wat betekent dat de patiënt zelf actief deel neemt en onderdeel uitmaakt van het zorgproces. De behandelend huisarts heeft de medische eindverantwoordelijkheid en de praktijkondersteuner (POH) heeft de regie voor het zorgproces CVRM SP in samenspraak met de patiënt. Er wordt gewerkt met een individueel zorgplan bij elke patiënt conform de zorgstandaard. De rol van de POH als casemanager is verder geconcretiseerd in de samenwerkingsafspraken die daar multidisciplinair op wijkniveau over zijn gemaakt. Identificatie en instellen diagnostiek vallen buiten de DBC- afspraak CVRM SP. Het zorgproces start hier om die reden met: Zorgproces, instellen beleid Het instellen en evalueren van het beleid vindt plaats in de huisartsenpraktijk, volgens afspraak met de patiënt, tijdens een tussentijdscontrole en/of een jaarcontrole. De tussentijdse controle bestaat uit (1-2x per jaar ) - informeren welbevinden - inventariseren klachten en vragen van patiënt - metingen (bloeddruk, gewicht) - educatie en evaluatie leefstijl - follow-up afspraken - registratie in behandelprotocol - bespreken voortgang individueel zorgplan pag.13

14 Een jaarcontrole bestaat uit - Informeren naar welbevinden - inventariseren klachten en vragen van patiënt - evalueren medicatiebeleid en vragen naar bijwerkingen - metingen (bloeddruk, pols, gewicht, buikomvang) - extra labbepaling en/of aanvullend onderzoek - evaluatie individueel zorgplan: zelfmanagement, leefstijl, therapietrouw - bespreken uitslagen risicofactoren - evalueren ICPC (klopt alles nog?), hoofdbehandelaar, controlebeleid. - registreren in behandelprotocol - verwijzing andere disciplines - bespreken controleschema - uitgifte informatiemateriaal (NHG patiëntenbrieven, Thuisarts.nl ) en Zorgplan Vitale Vaten Laboratoriumbepaling van bloed en urine, onderdeel van de (jaar) controle. Bloed - Totaal Cholesterol - HDL - TC/HDL ratio - LDL (nuchter) - Triglyceriden (nuchter) - Serumkreatinine - egfr (MDRD) - SerumKalium - Glucose (nuchter) - Urinezuur (Haags protocol pilot) Urine - Microalbumine Na instellen medicatie bij/met Nierfunctiestoornissen, gebruik Diuretica, ACE-remmers of ARB s - Urinezuur (Haags nierenprotocol,haagsenieren.nl ) - Serumkalium/ Serumcreatinine en MDRD jaarlijks en bij verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid effect van behandeling na 2 weken controleren en bij acute verstoringen van de gezondheid Statines - LDL (nuchter) controle 3 maandelijks na start behandeling tot met aanpassing van medicatie streefwaarde bereikt is pag.14

15 Oproepen voor lab De mogelijkheid bestaat om patiënten te laten oproepen via Bronovo Ziekenhuis, het HAGA Ziekenhuis, SHL., MCH of Reinier de Graaf. Patiënten worden dan in hun geboortemaand opgeroepen.( Labkosten en oproepkosten komen ten laste van het wettelijk eigen risico). U kunt ook vanuit uw eigen praktijk een oproepsysteem hanteren. In de bijlagen treft u 2 voorbeeldbrieven om patiënten op te roepen voor het CVRM spreekuur. ECG, indicatie Indicatie ECG 2 1. Moeizaam in te stellen hypertensie 2. Lang bestaande hypertensie 3. Verdenking op atriumfibrilleren 4. Acuut coronair syndroom Bij de diagnose atriumfibrilleren en verdenking op een acuut coronair syndroom wordt verwezen naar de vigerende richtlijnen. Uitvoering ECG door de praktijk - ECG- apparatuur met intelligente interpretatie - Duidelijke afspraken met cardioloog - Voor een correcte interpretatie van een ECG is kennis en ervaring vereist Declaratie van een ECG binnen de DBC gaat via een Excel bestand dat u invult en aan ELZHA mailt (declareren@elzha.nl). Zie hiervoor Circularus online onder handleidingen. 2 Bron: Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasulair Risicomanagement pag.15

16 9. Verwijzen Stoppen met roken, voeding en bewegen Verwijzing Stoppen met roken: Roken is een belangrijke risicofactor bij het ontstaan van hart en vaatziekten. Een roker heeft in veel gevallen een bijna tweemaal zo hoog risico als een leeftijdgenoot met dezelfde eigenschappen die niet rookt. Stoppen met roken doet het risico sterk dalen, waarbij de sterkste daling in het eerste jaar optreedt. (uit protocollair CVRM 2013) Stoppen met roken is een effectieve manier om de achteruitgang van de longen te verminderen en het risico op hart en vaatziekten te verlagen. Stoppen met roken begeleiding kan individueel via de POH/huisarts binnen de DBC afspraak of er kan verwezen worden naar een groepsinterventie. Voor gecontracteerde zorgverleners raadpleeg de ELZHA website. Om te garanderen dat zorgverleners kwalitatieve en effectieve zorg bij stoppen met roken aanbieden, dienen zorgverleners aan bepaalde kwaliteitscriteria te voldoen. Ook de zorgverzekeraar heeft daarvoor criteria gesteld. Zorgverleners die aan deze criteria voldoen, zijn opgenomen in het Kwaliteitsregister Stop met roken. ( Verwijzen voeding: Volgens de risicotabel CVRM verhoogt een BMI > 30 kg/m2 het risico op hart- en vaatziekten. Afvallen kan het risico op hart- en vaatziekten verlagen. Ook kan gewichtsdaling het HDL laten stijgen ( per kg gewichtsafname 0.01 mmol/l) en de bloeddruk laten dalen ( 3 mmhg bij een gewichtsreductie van 3-9 %). Binnen het ketenzorgprogramma van de DBC CVRM SP is een voedingsinterventie mogelijk door te verwijzen naar de diëtiste. Deze verwijzing kan plaatsvinden op grond van een verhoogd glucose nuchter, verhoogd cholesterol, over- of ondergewicht of zoutreductie. Per patiënt is 90 minuten dieetadvies mogelijk. Verwijzing beweging: Alle patiënten die op het spreekuur CVRM-SP komen krijgen het advies voldoende te bewegen. Binnen de mogelijkheden van de patiënt betekent dit dat er minstens 5 dagen per week een half uur matig tot intensief bewogen wordt. Om patiënten goed te kunnen ondersteunen bij de mogelijkheden van bewegen in hun buurt is kennis van de sociale kaart noodzakelijk. Beweeginterventies vallen buiten het ketenzorgprogramma van de DBC CVRM SP. Overleg bij verwijzing naar een fysiotherapeut met de patiënt naar de vergoedingsmogelijkheden van de zorgverzekering van de patiënt. Voor een beperkt aantal patiënten (afhankelijk van verzekering en wijk) is een Leefstijlmodule beschikbaar. Zie voor meer informatie bijlage 10. pag.16

17 Bijlage 1 Registratieprotocol CVRM SP versie 15 januari 2014 Totaal aantal patiënten bekend met HVZ: Secundaire preventie ICPC K 74 K75 K76 K89 K K K Wanneer een ICPC - code is aangeduid op rubrieksniveau dan zijn de onderliggende ICPC subcodes geïncludeerd. WCIA Bepaling nr WCIA Memocode Antwoord ID Antwoordcode Registratie frequentie Eenmalig + wijzigingen Hoofdbehandelaar CVRM 2815 CVHB KZ Huisarts Specialist Overig- onbekend Controlebeleid 2413 HVCB KZ 1 x per jaar 2 x per jaar 3 x per jaar 4 x per jaar Elke 2 maanden Elke 6 weken Elke maand Overig Geen geregelde zorg Per consult Per consult 17

18 Reden geen geregelde zorg 2414 HZRZKZ Patiënt wil niet Controle specialist Op initiatief arts Overig- onbekend Indien gewenst Systolische/ diastolische bloeddrukmeting 1 van onderstaande 3 methoden Systolische / diastolische 1744 bloeddruk 1740 Systolische/diastolische 2055 bloeddruk thuismeting 2056 Systolische/ diastolische uurs meting 2660 Glucose nuchter 372 RRSY KA RRDI KA RRSY KA MH RRDI KA MH RRGS KA MH RRGD KA MH GLUC B NU GLUC BC NU Per consult jaarlijks 382 Lipidenprofiel Totaal cholesterol 192 CHOL B MT jaarlijks HDL 446 HDL B jaarlijks Triglyceriden 1377 TRIG B jaarlijks LDL 542 LDL B jaarlijks Of LDL Direct 2683 LDLD B jaarlijks Cholesterol/ HDL - cholesterol ratio Nierfunctie ( 1 van onderstaande 3 methoden) MDRD (egfr, voorkeur) Cockcroft - Gault Kreatinine klaring 181 CHHD B MI KREM O FB KREA O FB KREA O MK Jaarlijks pag.18

19 Urine op albumine of albumine /creatinine ratio Een registratie is voldoende ALB U ALBK U MI Een registratie is voldoende jaarlijks Roken 1739 ROOK AQ Ja Voorheen Nooit Advies stoppen met roken gegeven Jaarlijks 1814 ADMI AQ Jaarlijks BMI (Quetelet- index) 1272 QUET AQ Jaarlijks Lengte 560 LNGP AO Gewicht 357 GEW AO Lichaamsbeweging volgens norm gezond bewegen 3239 NNGB AQ Voldoet aan norm Minder dan norm Inactief Onduidelijk Middelomtrek 1872 OMVA DH Opmerking bijzonderheden voedingspatroon Een registratie is Jaarlijks BYVD AA Jaarlijks BZVD AA Een registratie is voldoende voldoende Voedingsadvies 2137 ADVD AQ 1816 ADLB AQ Jaarlijks Advies lichaamsbeweging gegeven Alcoholgebruik geregistreerd Een registratie is voldoende ALCO PQ 5SHT PQ Een registratie is voldoende Jaarlijks pag.19

20 Griepvaccinatie ICPC R 44 jaarlijks Inschakelen zorg/ Indien nodig verwijzing 2063 HVVW KZ Diëtist Fysiotherapeut Oefentherapeut Internist Cardioloog Overig pag.20

21 Bijlage 2 Wat houdt CVRM Primaire Preventie in? Als u deelneemt aan de DBC Secundaire Preventie verwachten we dat u ook zorg verleent aan de patiënten met een verhoogd risico op hart en vaatziekten: CVRM primaire preventie. Deze zorg valt buiten de DBC- afspraken en de vergoeding. Declaratie hiervan gaat volgens afspraak van uw huisartsenovereenkomst met uw preferente zorgverzekeraar. Patiënten zonder hart- of vaatziekte maar met verhoogd vasculair risico op basis van schatting volgens risicotabel:geschikt voor Primaire Preventie Definities volgens de NHG standaard:: Patiënten met verhoogd risico: NIET bekend met Hart- en Vaatziekten (van atherothrombotische origine: AP, PAV, hartinfarct, herseninfarct, TIA, Aneurysma) of Diabetes Mellitus EN bekend met hypertensie (diagnose, ICPC K 86)) OF bekend met reumatoïde arthritis (diagnose ICPC L 88) OF bekend met hypercholesterolemie (diagnose, ICPC T93.01)) OF bekend met roken ( ICPC P 17) EN met een leeftijd van 50 jaar of ouder ( 50 jaar) OF bekend met een belaste familieanamnese mbt HVZ OF bekend met een Systolische bloeddruk > 140 (verhoogde bloeddruk, ICPC K 85) OF bekend met een BMI van 30 of meer ( 30) OF bekend met totaal cholesterol > 6,5 mmol/l OF bekend met een verlaagde kreatinineklaring van minder dan 60 mml/min en een leeftijd onder de 65 OF bekend met een verlaagde kreatinineklaring van minder dan 45 mml/min en een leeftijd van 65 jaar of ouder OF bekend met (micro)albuminurie Medicamenteuze behandelindicatie op basis van risicoschatting op ziekte en sterfte door HVZ groter dan 20% (volgens risicotabel ) of risico op ziekte en sterfte door HVZ tussen 10 en 20% (volgens risicotabel) maar met risicoverhogende factoren Bij diabetes mellitus en reumatoïde artritis wordt voor risicoschatting 15 jaar bij kalenderleeftijd opgeteld. ( Een diabetes patiënt valt onder de ketenzorg diabetes) Controle 1x jaar is bij goed medicamenteus ingestelde patiënt voldoende. Bij patiënten met risicofactor(en) maar na opstellen risicoprofiel en risicoschatting < 10% kan eveneens worden volstaan met controle 1x per jaar. 21

22 Bijlage 3 Risico tabel CVRM: Bron NHG pag.22

23 Toelichting bij het gebruik van de risicotabel 3 Het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio. Weergegeven zijn de risico s van 40-, 50-, 55-, 60-, 65- en 70-jarigen. De risico s behorende bij tussenliggende leeftijden kunnen worden verkregen door interpolatie. Bij 70-plussers kan men ervan uitgaan dat hun risico ten minste dat van 70 jarigen bedraagt De kleurcodering in de tabel kan worden gebruikt voor het aangeven van het globale risico en de algemene indicaties voor behandeling (zie hoofdstuk 4 van de CBO richtlijn CVRM) - Groen: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ < 10% (laag risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd indien er modificeerbare risicofactoren zijn, zoals DM, hypertensie, hypercholesterolemie, roken, obesitas of weinig lichaamsbeweging. Medicamenteuze behandeling is zelden geïndiceerd. - Geel: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ 10% tot 20% (matig risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling wordt alleen geadviseerd bij risicoverhogende factoren (tabel 4) in combinatie met een SBD > 140 mmhg of een LDL > 2,5 mmol/l. Afwezigheid van deze risicoverhogende factoren verlaagt juist het risico op HVZ. - Rood: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ 20% (hoog risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling is geïndiceerd als de SBD > 140 mmhg of het LDL > 2,5 mmol/l. Bij aanvullende risicofactoren zoals een belaste familieanamnese, lichamelijke inactiviteit,obesitas of vermindering van nierfunctie, is het risico hoger dan in de tabel aangegeven. Slechts in de categorie patiënten bij wie het 10-jaarsrisico tussen de 10 en 20% valt, wegen deze aanvullende risicofactoren mee bij de keuze om al dan niet met medicamenteuze behandeling te starten (tabel 4). 3 bron: Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Management herziening 2011 pag.23

24 De tabel kan worden gebruikt om het effect van wijzigingen in het risicoprofiel globaal te schatten, bijvoorbeeld indien gestopt zou worden met roken of wanneer andere risicofactoren zouden worden gereduceerd. Dit effect wordt echter niet direct, maar geleidelijk in de loop der jaren bereikt. Het verloop van een risico in de tijd wordt duidelijk door het huidige risico van de patiënt te vervolgen naar een hogere leeftijdsgroep. Aanvullend - Patiënten zonder HVZ met een risico van kleiner dan 10% vallen buiten de Zorgstandaard/richtlijn en worden derhalve buiten beschouwing gelaten, maar kunnen wel geïdentificeerd blijven als risicogroep. - Patiënten met een beperkte levensverwachting en patiënten met ernstige comorbiditeit vallen buiten het zorgprogramma. Bij ernstige comorbiditeit kan van een reguliere eerstelijns disease-management aanpak van CVRM geen sprake meer zijn (patiënten onder behandeling van medisch specialist voor CVRM gerelateerde aandoeningen zoals ernstige HVZ als,aangetoonde hart- en vaatziekten, hartfalen, gevorderde dementie, terminale patiënt etc.). Bij reumatoïde arthritis moet 15 jaar opgeteld worden bij de kalenderleeftijd voor de risicoschatting. Het NHG adviseert om voor CVRM primaire preventie een episode met ICPC K49 ( andere preventie verrichting ) te gebruiken voor patiënten die geen diabetes, hart- en vaatziekten of geen andere al bekende cardiovasculaire risicofactor hebben. Dit betekent dat in de andere gevallen het CVRM wordt vastgelegd onder de hoofddiagnose met toevoeging CVRM. pag.24

25 Bijlage 4 Taakverdeling: wie doet wat Organisatie van zorg in de praktijk, wie doet wat en wanneer Het is belangrijk dat de praktijk voor de uitvoering van het zorgprogramma CVRM nagaat of er voldoende POH- inzet is gegarandeerd om de patiënten populatie zorg te leveren volgens de richtlijnen. (Dit is met de rekentool POH te controleren: zie hiervoor Circularus online onder handleidingen). Van belang is ook om werkafspraken te maken rond taken en verantwoordelijkheden in de praktijk, waarin duidelijk is hoe de controle rond de patiënt geregeld is. ELZHA adviseert deze werkafspraken over de uitvoering van de jaarcontrole door de huisarts en de tussentijdse controle vast te leggen. Onderstaand schema bevat de taken in het kader van cardiovasculair risicomanagement. Met dit schema kunt u de taakverdeling tussen de betrokken praktijkmedewerkers vastleggen. Onderdeel Taak Wie? Organisatie CVRM- spreekuur organiseren Selectie voor CVRM Doelgroep CVRM vaststellen en identificeren Anamnese/Meten Risicoprofiel opstellen Risicoscore vaststellen Risicoprofiel bijwerken Voorlichting Patiënt informeren over het doel van risicoprofilering en -schatting De betekenis van het tien jaars risico uitleggen Behandelmogelijkheden en hun mogelijke effect op de hoogte van het risico bespreken Nagaan of patiënt voldoende informatie heeft om samen met de huisarts een behandeling te kiezen Persoonlijk behandelingsplan opstellen Medicatie Patiënt informeren over veiligheid en bijwerkingen Patiënt informeren wie hij kan aanspreken bij problemen met de medicatie (HA, POH/PVP of apotheker) Doel van de medicamenteuze behandeling en de rol van de patiënt daarin bespreken Bepalen of u medicatie moet voorschrijven Bepalen of u medicatie moet aanpassen Medicatie voorschrijven - Cholesterol LDL- gehalte controleren - - Bloeddruk Bloeddruk controleren Leefstijlbeïnvloeding - Roken Rookstatus nagaan Stoppen- met- roken- interventie uitvoeren of verwijzen - Bewegen Mate van lichamelijke activiteit nagaan Beweegadvies geven Verwijzen voor beweegprogramma Nagaan of de Nederlandse Norm Gezond Bewegen of een op de persoon aangepast streefdoel is gehaald - Gewicht BMI bepalen Middelomtrek bepalen Begeleiden bij afvallen Verwijzen voor begeleiding bij afvallen - Voeding Bijzonderheden in het voedingspatroon navragen (eenzijdig, te veel calorieën, onevenwichtige vetsamenstelling, te weinig groente en/of fruit) Adviseren over gezonde voeding Aanpassing van de voeding begeleiden (op indicatie) pag.25

26 Bijlage 5 Uitwerking POH Consult CVRM 1. Informeren naar welbevinden lichamelijk (ziekte) psychisch sociaal 2. De volgende klachten navragen (overleg huisarts) pijn op de borst hoofdpijn duizeligheid wazig zien kortademigheid (bij inspanning) hartkloppingen en onregelmatige hartslag, o.a. bij bloeddrukmeting dikke enkels claudicatio klachten pijn, tintelingen, gevoelloosheid handen en/of voeten seksuele problemen 3. Vraag naar problemen met opvolgen leefregels voeding (zoutgebruik, eten vette vis, beperken verzadigd vet, 200 gr groente en 2 stuks fruit (indien problemen voedingsadvies dan verwijzen naar diëtiste) lichaamsbeweging (advies minimaal 30 min per dag matig intensief bewegen, 5 dagen per week) roken (stopadvies en evt begeleiding) alcoholgebruik (vrouwen niet meer dan 1 glas per dag, mannen niet meer dan 2 glazen) omgaan met stress 4. Metingen bloeddruk en pols, indien RR te hoog behandeling aanpassen na tweede meetmoment bij irregulaire pols overleg met huisarts (evt ECG) RR > 180 overleg huisarts gewicht en lengte, indien toename of afname gewicht in 3 mnd meer dan 5 kg overleg huisarts Queteletindex en buikomvang 5. Bespreken labresultaten 6. Bespreken medicatie therapietrouw, uitleg werking medicatie bijwerkingen mogelijke interacties met andere medicatie bespreken nieuw recept/herhaling 7. Bespreken individueel zorgplan 8. Termijn vervolgafspraak NB: Het registratieprotocol in het HIS zal leidend kunnen zijn tijdens het consult pag.26

27 Bijlage 6 Voorbeeld oproep brief bekende CVRM patiënt. Plaats, datum Betreft: spreekuur praktijkondersteuner Geachte heer/mevrouw, Tot nu toe bent u gewend voor de controle van uw bloeddruk, cholesterolgehalte en/of hart en vaatziekte naar het spreekuur te komen. In onze huisartsenpraktijk is een zorgprogramma gestart voor controle van patiënten met deze problemen. We willen extra aandacht besteden aan het (verder) voorkomen van hart- en vaatziekten. De zorg rondom hart- en vaatziekten wordt verzorgd door de huisarts, de praktijkondersteuner en de assistente. Deelname aan het zorgprogramma betekent voor u dat er naast controle in de huisartsenpraktijk ook periodiek een bloed- en urineonderzoek wordt verricht. U krijgt hiervoor een oproep vanuit het laboratorium. Het bloedonderzoek bestaat o.a. uit het meten van de waarde van het cholesterol, de bloedsuikerwaarde en de nierfuncties. Door deze zorgvuldige en gestructureerde aanpak kunnen risicofactoren voor hart- en vaatziekten onder controle blijven en eventueel tijdig behandeld worden. Of er voor u iets verandert in de controles wordt met u besproken op uw eerstvolgende afspraak. Als er naar aanleiding van deze brief nog vragen zijn, dan kunt u contact opnemen met..., telefonisch bereikbaar... Met vriendelijke groet, Huisarts... pag.27

28 Bijlage 7 Voorbeeld oproepbrief nieuwe CVRM patiënt Plaats, datum Betreft: spreekuur praktijkondersteuner Geachte heer/mevrouw, Tijdens het spreekuur is bij u een risicofactor voor hart- en vaatziekten vastgesteld. Dit betekent dat u mogelijk een verhoogd risico heeft om problemen te krijgen met uw hart of bloedvaten. Om meer aandacht te besteden aan het voorkomen van hart- en vaatziekten, nodigen wij u uit voor het spreekuur van de praktijkondersteuner. Tijdens dit spreekuur wordt uw risicoprofiel op hart- en vaatziekten opgesteld. Ook besteedt de praktijkondersteuner aandacht aan uw leefstijl; gezonde voeding, bewegen en stoppen met roken. Misschien kunt u door verandering van uw leefstijl het risico verlagen. Tijdens de eerste afspraak meet de praktijkondersteuner uw bloeddruk, lengte en gewicht en buikomvang. De praktijkondersteuner bespreekt de gegevens met de huisarts, die vervolgens bepaalt of er nog extra onderzoek (bijvoorbeeld bloedonderzoek) nodig is. Daarna wordt, in overleg met u, een voorstel gemaakt voor het verdere beleid. Door deze zorgvuldige en gestructureerde aanpak kunnen risicofactoren voor hart- en vaatziekten onder controle blijven en eventueel tijdig behandeld worden. Wij nodigen u uit voor het spreekuur op: Mocht u verhinderd zijn, dan horen wij dat graag van u. Mocht u geen gebruik willen maken van deze afspraak dan kunt u zich afmelden in de praktijk via telefoonnummer... Als er naar aanleiding van deze brief nog vragen zijn, dan kunt u contact opnemen met..., telefonisch bereikbaar... Met vriendelijke groet, Huisarts... pag.28

29 Bijlage 8 Herinneringsbrief CVRM (In het kader van het signalerings- en oproepsysteem, als de patiënt niet verschenen is) [Praktijkgegevens/Logo] [Plaats/datum] [NAW- gegevens geadresseerde] Geachte heer/mevrouw, Bij u is in het verleden [een hart- en vaatziekte/ suikerziekte/ een verhoogde bloeddruk/ een te hoog cholesterolgehalte] vastgesteld. U heeft daardoor een verhoogd risico op hart- of vaatziekten. Het is lang geleden dat u voor controle geweest bent. Op [..datum] heeft de praktijkassistente u schriftelijk gevraagd een afspraak voor een nieuwe controle te maken. U heeft hier nog niet op gereageerd. Ik raad u dringend aan op korte termijn te bellen en een afspraak te maken voor een nieuwe controle. Als u geen controle meer wilt, verzoek ik u dit aan de praktijkassistente te laten weten. Met vriendelijke groet, [Naam], huisarts Mede namens, [Naam], praktijkverpleegkundige/praktijkondersteuner pag.29

30 Bijlage 9 Informatiemateriaal Ter ondersteuning van het spreekuur en informatie aan patiënten kunnen de NHGpatiëntenbrieven gebruikt worden of verwijzen naar Risicofactoren voor hart- en vaatziekten Het opstellen van een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten Verlagen van uw risico op hart- en vaatziekten Voedingsadviezen bij risicofactoren voor hart- en vaatziekten Cholesterol algemeen Bewegingsadviezen Gezonde voeding voor volwassenen Hoge bloeddruk algemeen De aanpak van hoge bloeddruk Voedingsadviezen bij hoge bloeddruk Nierschade door vaatproblemen of diabetes mellitus Atriumfibrilleren Angina pectoris algemeen TIA CVA algemeen Na een CVA Hartinfarct Claudicatio intermittens Zelf thuis bloeddruk meten Wordt ander informatiemateriaal gebruikt, leg dat vast in het praktijkdocument zodat voor iedereen duidelijk is welke informatie wordt gegeven. pag.30

31 Bijlage 10 Leefstijlmodule ELZHA Uit onderzoek van de Hart stichting is gebleken dat leefstijlinterventie het risico op hart- en vaatziekten daadwerkelijk kan verlagen. Conclusie samenvatting effectiviteit leefstijlinterventie Hartstichting, jan 2009 : Bij hart- en vaatpatiënten kunnen multifactoriële leefstijlinterventies het optreden van harten vaatziekten en/of sterfte verminderen. Daarnaast verbeteren deze interventies zowel bij patiënten als bij hoog- risicogroepen de niveaus van verschillende biologische risicofactoren en leefstijlfactoren en kunnen ze de kans op het krijgen van diabetes verlagen. Interventies waarbij er intensief contact is met de patiënt over een wat langere periode lijken hierbij het grootste effect te hebben. Het is daarom aan te bevelen om, als onderdeel van de behandeling van patiënten met hart- en vaatziekten, een uitgebreid leefstijladvies te geven, waarbij de patiënt goed en langdurig wordt begeleid. Dit geldt ook voor personen met een verhoogd risico op het krijgen van hart- en vaatziekten. ELZHA vindt het ook belangrijk om aandacht te besteden aan aanpassing van de leefstijl. Op basis van de ervaringen met de pilot CVRM in de wijk ( ) adviseert ELZHA aanpassingen in leefstijl op weg naar Gezond Gedrag: Leefstijlmodule ELZHA Deze aanpak is gebaseerd op onderstaande uitgangspunten: gericht op zelfmanagement gericht op veranderbehoefte is gekaderd in tijd heeft als kenmerk SIM (stimulerend, inspirerend en motiverend) continuïteit is geborgd (jaarlijks terugkombijeenkomst) gericht op gebruik maken van bestaande voorzieningen in de wijk 1. De leefstijlmodule ELZHA is beperkt beschikbaar in 2013 en 2014 voor achterstandswijken. Indien u geïnteresseerd bent in deze module kunt u informatie opvragen bij Zorggroep ELZHA (Rineke van Woerden, Joke Bakker of Karin Busch) 2. De leefstijlmodule ElZHA is een gecombineerde leefstijlinterventie. Dit betekent dat de interventie erop gericht is blijvende gedragsverandering te creëren bij patiënten op zowel het gebied van voeding (eetgewoontes) als op het gebied van bewegen. Ook is er aandacht voor ander 'ongezond' gedrag zoals roken, alcoholgebruik en stressfactoren. 3. De Leefstijlmodule ELZHA is een groepsinterventie. Dit betekent dat de voorlichting en bijeenkomsten in groepsverband plaatsvinden. Op indicatie is de intake en/of interventie eventueel individueel mogelijk. 4. De module wordt wijkgebonden en multidisciplinair ingezet. Dit houdt in dat in een wijk huisartsen en POH's samen met de leefstijlcoach, diëtiste en fysiotherapeut het programma lokaal uitwerken en implementeren met ondersteuning vanuit ELZHA. Daarbij vindt samenwerking met de Gemeente plaats zodat er voor de patiënt aansluiting plaats kan vinden met het lokale sportaanbod. pag.31