Vasculair Risico Management

Transcriptie

1 ZORGGROEP ELZHA Vasculair Risico Management Primaire Preventie ELZHA Referenties - NHG standaard M 84: Cardiovasculair Risico management Zorgstandaard CVRM Protocollair CVRM editie 2013, NHG Opgesteld door: Kaderarts Erik van Duin i.o en Stafverpleegkundige Karin Busch Status: november 2015 versie 1 ELZHA 2016 Pagina 1

2 Inhoudsopgave Vasculair Risico management : Primaire preventie Leeswijzer... 3 Hoofdstuk 1. Inleiding belang VRM primaire preventie... 4 Hoofdstuk 2. Voorwaarden voor deelname ketenzorg Primaire Preventie... 5 Hoofdstuk 3. Inclusie criteria Ketenzorgprogramma VRM Primaire Preventie... 6 Hoofdstuk 4. Registratie van het Ketenzorgprogramma VRM- Primaire Preventie... 7 Registratie hoofdbehandelaar... 7 Registratie controlebeleid met uitslag 'geen geregelde zorg'... 7 Gebruik van het KIS... 7 Registratie- parameters CVRM Primaire Preventie... 8 Declaratie codes... 8 Hoofdstuk 5. Zorgproces... 9 Identificatie patiënt Bekende VRM PP patiënt De mogelijke nieuwe VRM PP patiënt Het preventief Consult Hoofdstuk 6.Ketenzorg ELZHA Doel VRM primaire Preventie: Consulten VRM: Controles Consulten VRM Primaire Preventie Laboratorium bepalingen ECG Gehanteerde indicatoren Hoofdstuk 8. Individueel Zorgplan Wat is een Individueel Zorgplan? Individueel Zorgplan en KIS Bijlage 1. Risico tabel HVZ, NHG jan Bijlage 2. Kwaliteitscriteria VRM ZORG Bijlage 3. Registratie protocol VRM PP Bijlage 4. Stappenplan identificatie VRM PP patiënt in HIS Bijlage 5 Individueel Zorgplan Vitale Vaten ELZHA 2016 Pagina 2

3 Leeswijzer Voor u ligt het Praktijkdocument Vasculair Risicomanagement ELZHA In 2016 Start ELZHA met het ketenzorgprogramma Vasculair Risicomanagement. Het doel van dit document is u hierbij de informatie te geven die de huisarts en de praktijkondersteuner nodig heeft voor het opzetten en uitvoeren van het bijbehorende spreekuur. Korte omschrijving van de hoofdstukken: Hoofdstuk 1: Inleiding belang VRM primaire preventie: Hierin wordt omschreven wat het belang is van een VRM pp spreekuur in het kader van voorkoming van Hart en Vaatziekten Hoofdstuk 2: Voorwaarden voor deelname ketenzorg Primaire Preventie Hierin wordt omschreven wanneer u kunt deelnemen aan het zorgprogramma VRM PP Hoofdstuk 3: Inclusie criteria ketenzorgprogramma VRM Primaire Preventie Welke patiënten komen in aanmerking voor deelname aan het VRM pp zorgprogramma en welke niet. Hoofdstuk 4: Registratie van ketenzorgprogramma VRM Primaire Preventie In dit hoofdstuk staat beschreven welke registraties in uw HIS nodig zijn. De registratie van de hoofdbehandelaar, Geen programmatische zorg, KIS gebruik, registratie paramaters VRM Primaire Preventie. Hoofdstuk 5. Zorgproces: identificatie Hierin wordt het zorgproces omschreven startend met de identificatie van de VRM patiënten die al bekend is in de huisartsenpraktijk en de eventuele nieuwe VRM PP patiënt, hoe bepaald u of een patiënt in aanmerking komt voor VRM PP en welke onderzoeken horen hierbij. Hoofdstuk 6: Ketenzorg ELZHA Hierin wordt omschreven wat het doel is van het ELZHA VRM PP programma en wat daarin van u als huisartsenpraktijk wordt verwacht. Er volgt een omschrijving van de bijbehorende consulten en lab bepalingen. Hoofdstuk 7: Individueel zorgplan Wat is een individueel zorgplan en hoe kunt u dit gebruiken. In uw spreekuur en met hulp van het KIS. Bijlage 1 : risicotabel HVZ, NHG jan 2012 Bijlage 2: kwaliteitscriteria VRM zorg Hierin wordt door de Hart&vaatgroep omschreven wat de kwaliteitscriteria zijn voor cardiovasculair risicomanagement geformuleerd vanuit patiënteninzicht. Bijlage 3: Registratie protocol VRM PP 2016 Als u in uw HIS uw onderzoekslijsten of protocollen handmatig opstelt, kunt u in deze bijlage de benodigde diagnostische bepalingen vinden. Bijlage 4: Stappenplan identificatie VRM PP patiënt in HIS Hierin wordt kort omschreven hoe u stapsgewijs uw doelpopulatie in uw HIS kan bepalen. Bijlage 5: Individueel Zorgplan Vitale Vaten Een omschrijving van het Individueel zorgplan van vitale vaten. ELZHA 2016 Pagina 3

4 Hoofdstuk 1. Inleiding belang VRM primaire preventie In Nederland zijn hart- en vaatziekten (HVZ), samen met nieuwvormingen, de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak van sterfte bij mannen. In 2011 stierven er Nederlanders aan HVZ 1. Dit is 28.1% van alle sterfte. Bij veel Nederlanders is sprake van risicofactoren voor het ontstaan van HVZ. Risicofactoren zijn onder andere verhoogd cholesterol, verhoogd bloeddruk, roken en overgewicht. Van de Nederlandse bevolking van 35 tot 70 jaar heeft ongeveer een kwart een verhoogd cholesterolgehalte ( 6,5 mmol/l), en de helft een verhoogde bloeddruk (> 140/90 mmhg). Eén op de vier Nederlanders van 15 jaar en ouder rookt, en bijna de helft (45%) van de Nederlanders boven de 20 jaar heeft overgewicht. Bij vrouwen wordt een sterke stijging van risicofactoren gezien vanaf de menopauze en presenteren symptomen van HVZ zich vaak aspecifiek, waardoor vrouwen het risico lopen van onderbehandeling. Bij hart en vaatpatiënten kunnen multifactoriële leefstijlinterventies het optreden van hart- en vaatziekten en/of sterfte verminderen. Daarnaast verbeteren deze interventies zowel bij patiënten als bij hoog risico groepen de niveaus van verschillende biologische risicofactoren en leefstijlfactoren en kunnen ze de kans op het krijgen van diabetes verlagen. Interventies waarbij er intensief contact is met de patiënt over een wat langere periode lijken hierbij het grootste effect te hebben. Het is daarom aan te bevelen om, als onderdeel van de behandeling van patiënten met hart- en vaat ziekten, een uitgebreid leefstijladvies te geven waarbij de patiënt goed en langdurig wordt begeleid. Dit geldt ook voor personen met een verhoogd risico op het krijgen van hart- en vaat ziekten.( Conclusie uit Effect van leefstijlinterventies bij patiënten met hart- en vaat ziekten 2.) Speciaal in Den Haag speelt etniciteit een belangrijke rol in de bepaling van het risico op HVZ. In bepaalde bevolkingsgroepen komen risicofactoren voor HVZ en sterfte door HVZ vaker voor. Mensen afkomstig uit Suriname, de Antillen/Aruba en Turkije hebben een verhoogde kans op HVZ in vergelijking met autochtone Nederlanders, ook na correctie voor hun sociaaleconomische status. Met name de jonge leeftijd waarop HVZ voorkomen bij Hindoestaanse Surinamers is opvallend. Den Haag kent de hoogste populatiedichtheid van deze bevolkingsgroep binnen Europa! Wetende dat er in Den Haag een grote groep met een verhoogd risico op hart en vaatziekten is, is het vanuit de huisartsenpraktijk logisch om deze groep mensen een passende begeleiding aan te bieden. Reductie van de genoemde leefstijl risicofactoren zal cardiovasculaire ziekte en sterfte aanzienlijk verminderen. Het doel van dit zorgprogramma is het bevorderen van een optimale behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ. Hierdoor kan het risico op eerste of nieuwe ziekte door HVZ en het risico op complicaties en sterfte als gevolg van HVZ worden verminderd. In dit document wordt omschreven welke patiënten een verhoogd risico op hart en vaatziekten hebben. Tevens wordt omschreven welke zorg de patiënt kan verwachten en hoe dit zorgproces er uit zal zien. Kenmerk va het zorgprogramma is leefstijlbegeleiding op wijkniveau. Dit programma is gemaakt door Kaderarts HVZ Erik van Duin en Stafverpleegkundige CVRM Karin Busch. 1 Factsheet: Beweegprogramma ter preventie van cardiovasculaire ziekten: kosteneffectiviteit van preventie. 2 Effect van leefstijlinterventies bij patiënten met hart- en vaat ziekten. Nederlandse hartstichting ELZHA 2016 Pagina 4

5 Hoofdstuk 2. Voorwaarden voor deelname ketenzorg Primaire Preventie Het zorgprogramma VRM Primaire Preventie wordt aangeboden aan huisartsenpraktijken aangesloten bij zorggroep ELZHA die voldoen aan de volgende voorwaarden: Praktijk neemt deel aan ketenzorgprogramma CVRM Secundaire Preventie. Praktijk heeft procesindicatoren voor ketenzorgprogramma Diabetes minimaal op streefwaarde. Praktijk heeft procesindicatoren voor ketenzorgprogramma CVRM SP minimaal op streefwaarde. Streefwaarde procesindicatoren VRM SP en VRM PP zijn: Bloeddruk 80 %, LDL bepaling 80 % en Rookgedrag bekend 70 %. Voor start DBC VRM PP heeft praktijk middels dossieronderzoek vastgesteld wie in aanmerking komt voor inclusie in de keten. Praktijk is voor deelname in de keten gestart met het oproepen van patiënten voor het VRM PP spreekuur. Behalen van streefwaarden VRM PP zijn bij start ketenzorg behaald of minimaal binnen half jaar na aanvang. Bij de start van het zorgprogramma krijgt de huisartsenpraktijk de eerste drie maanden van 2016 om te starten met dossier onderzoek en het opzetten van het VRM PP spreekuur. Voor 1 april 2016 is de doelpopulatie in beeld en heeft de praktijk een lopend VRM PP spreekuur. Voor 1 april worden door Vital Health alle bekende VRM PP patiënten in het KIS gezet. Voor deze groep patiënten start de declaratie binnen de ketenzorg met ingang van 1 januari ELZHA 2016 Pagina 5

6 Hoofdstuk 3. Inclusie criteria Ketenzorgprogramma VRM Primaire Preventie Voor de inclusie van patiënten met een hoog risico op Harten Vaat ziekten wordt uitgegaan van de inclusie criteria conform Ineen, zoals deze op landelijk niveau zijn vastgelegd tussen zorgverzekeraars en Ineen. Voordat een patiënt door de huisarts wordt geincludeerd in de keten is het goed te realiseren dat het zorgprogramma VRM Primaire Preventie als kernpunt heeft: leefstijlinterventie op wijkgericht niveau. Identificatie criteria/ Inclusiecriteria Primaire preventie HVZ: Eén of meer van de onderstaande criteria (ongeacht leeftijd) K86 hypertensie en medicatie daarvoor (indicatie volgens NHG standaard) K87 hypertensie en medicatie daarvoor (indicatie volgens NHG standaard) T93 hypercholesterolemie en medicatie daarvoor (indicatie volgens NHG standaard) <70 jaar met verhoogd 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ van 20% of 10% alleen bij risico verhogende factoren cvrm richtlijn Na de identificatie van de patiënt wordt gekeken of de patiënt in de keten geïncludeerd kan worden. Hiervoor gelden de volgende aanvullende voorwaarden: Huisarts is hoofdbehandelaar Patiënt heeft/start met een Individueel Zorgplan Patiënt heeft ELZHA folder gekregen over ketenzorg VRM en informatie over welke verwachtingen / verplichtingen hierbij horen patiënt is akkoord voor deelname ketenzorg VRM. Exclusie criteria: Deelname aan keten CVRM Secundaire Preventie Deelname aan keten Diabetes mellitus type 2 Opname in het verpleeghuis Ernstige comorbiditeit Patiënt wil/ kan niet Patiënten van 70 jaar en ouder met een 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ 10% die hiervoor niet medicamenteus worden behandeld. Andere oorzaak/ oordeel huisarts Gezien de meerdere inclusie criteria is het van belang dat de inclusie met grote zorgvuldigheid wordt gedaan. Hier voor is een selectie en dossieronderzoek in het HIS nodig door Huisarts en POH. Mocht u als praktijk hier vragen bij hebben of ondersteuning nodig hebben dan vragen we u contact op te nemen met een van onze stafverpleegkundigen. In bijlage 4 staat een stappenplan hoe een patiënt te selecteren in het Huisartseninformatie systeem. ELZHA 2016 Pagina 6

7 Hoofdstuk 4. Registratie van het Ketenzorgprogramma VRM- Primaire Preventie Registratie hoofdbehandelaar De registratie van de hoofdbehandelaar gebeurt door middel van de combinatie ICPC- codering met de registratie Hoofdbehandelaar huisarts of specialist. Dit kunt u in het protocol/onderzoek registreren of als labuitslag: Huisarts Hoofdbehandelaar : ICPC met registratie hoofdbehandelaar VRM : keuze huisarts (labcode CVHB KZ ). Specialist hoofdbehandelaar: ICPC met registratie hoofdbehandelaar VRM: keuze specialist (labcode CVHB KZ). Registratie controlebeleid met uitslag 'geen programmatische zorg' Indien de patiënt de huisarts als hoofdbehandelaar heeft maar niet gecontroleerd wordt conform de ketenzorg afspraken dan wordt dit middels de labuitslag (diagnostische bepaling) controlebeleid (labcode HVCB KZ) geregistreerd met de uitslag geen programmatische zorg. Daarnaast kan ook de reden van exclusie geregistreerd worden met de labcode HVRZ KZ. Voor patiënten die niet op controle komen, worden door de huisartsenpraktijk de volgende acties verricht: 1. Patiënt krijgt brief met het verzoek om contact op te nemen met de praktijk voor het maken van een afspraak. 2. Patiënt krijgt 2e herinneringsbrief met verzoek om contact op te nemen (<1 maand na actie punt 1). 3. Patiënt wordt minimaal 2 x gebeld op verschillende dagen (<1 maand na actie punt 2). 4. Patiënt ontvangt een brief waarin staat dat er niet meer actief opgeroepen gaat worden (<1 maand na actie punt 3). Gebruik van het KIS Nadat een patiënt in het HIS is geselecteerd en de hoofdbehandelaar is toegekend is de laatste stap het opnemen in het Keten Informatie Systeem (KIS). Opname in het KIS zorgt voor de mogelijkheid van declaratie van zorg aan de huisarts en voor communicatie met ketenpartners. Registratie in het KIS van de patiënten actief gebruik van de POH is hiervoor noodzakelijk. Bij aanvang van het zorgprogramma worden de door de Huisarts geselecteerde patiënten door Vital Health in het KIS opgenomen. In de loop van het jaar kunnen patiënten door Huisarts/POH handmatig in het kis worden gezet. Voor de technische details met betrekking tot het KIS verwijzen we naar de handleiding KIS. Deze is al in uw bezit of is via het KIS te downloaden. ( Ga naar HOME en onder de kop Praktijkmanagement kunt de handleidingen vinden). ELZHA 2016 Pagina 7

8 Registratie- parameters CVRM Primaire Preventie Goede registratie van zorg is van groot belang. Door een juiste registratie te hanteren worden de gegevens uit uw HIS goed geëxtraheerd en gerapporteerd naar het KIS. Ook zijn de cijfers (indicatorenrapportage) van uw praktijk daardoor te vergelijken met andere collega's binnen ELZHA. De registratie van gegevens in uw HIS gebeurt door middel van coderingen als NHG- labcode, ICPCcode of ATC- code. Mocht u in uw HIS gebruik maken van samengestelde Protocollen of onderzoeken dan kunt u met behulp van Bijlage 3, het registratieprotocol VRM PP, zien of de juiste registratie waarden hierin zijn opgenomen. De verantwoordelijkheid van een juiste registratie in een huisarts- informatiesysteem ligt bij de huisartsen en de praktijkondersteuner. Declaratie codes In het verleden zijn de consulten binnen het ketenzorg programma in het HIS afgeboekt middels het zogenaamde nultarief. Met het gebruik van het KIS wordt de declaratie van de patiënten via het KIS gedaan. Het gebruik van de nultarieven kan op praktijkniveau wel nog een toegevoegde waarde hebben. Op deze manier kunt u in uw declaratie overzicht inzichtelijk krijgen welke consulten er via de ketenzorg zijn uitgevoerd. ELZHA 2016 Pagina 8

9 Hoofdstuk 5. Zorgproces Schema. Zorgproces cardiovasculair risicomanagement, Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement Platform Vitale Vaten 2013 In dit schema is zichtbaar hoe de zorg voor patiënten met risicofactoren voor het ontwikkelen van hart en vaatziekten is in te delen in een laag risico, matig risico en hoog risico op het ontwikkelen van hart en vaatziekten. ELZHA 2016 Pagina 9

10 Identificatie patiënt De identificatie is onderverdeeld in de al bekende VRM PP patiënt en de mogelijk nieuwe VRM PP patiënt. Bekende VRM PP patiënt Eén of meer van de onderstaande criteria (ongeacht leeftijd) K86 hypertensie en medicatie daarvoor (indicatie volgens NHG standaard) K87 hypertensie en medicatie daarvoor (indicatie volgens NHG standaard) T93 hypercholesterolemie en medicatie daarvoor (indicatie volgens NHG standaard) Voor de aanvang van het Zorgprogramma VRM Primaire Preventie maakt de huisartsenpraktijk een selectie op de bekende patiënten. (Zie hiervoor ook de bijlage 4). Door middel van dossier onderzoek wordt de diagnose gecontroleerd en de hoofdbehandelaar toegekend. Na beoordeling door de huisarts en toestemming van de patiënt wordt de patiënt in de keten VRM PP opgenomen. De mogelijke nieuwe VRM PP patiënt <70 jaar met verhoogd 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ van 20% of 10% alleen bij risico verhogende factoren cvrm richtlijn Inclusie in de keten kan voor patiënten zonder medicatie plaatsvinden als ze <70 jaar zijn met een verhoogd 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ van 20% of 10% alleen bij risico verhogende factoren cvrm richtlijn Patiënten ouder dan 70 jaar vallen onder de regulaire huisartsenzorg en worden niet in het zorgprogramma geïncludeerd. (Het opstellen en berekenen van het risico gaat conform de NHG risico tabel, vergoeding valt buiten het ketenzorgprogramma.) Het risicoprofiel wordt aangeboden bij patiënten die bekend zijn met: - systolische bloeddruk (SBD) > 140 mmhg - een totaal cholesterol (TC) > 6,5 mmol/l - rokers 50 jaar; - een belaste familieanamnese voor HVZ (ouder, broer of zus met HVZ < 65 jaar); -chronische nierschade (leeftijd < 65 jaar: egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 ; leeftijd 65 jaar: egfr < 45 ml/min/1,73 m 2, Aanvullende aanleidingen om bij patiënten zonder HVZ, DM of RA een risicoprofiel voor HVZ op te stellen, kunnen zijn: de wens van de patiënt, klachten, een belaste familieanamnese, rookgedrag, overgewicht, en (post)menopauze (met name bij vrouwen die zwangerschapscomplicaties hebben doorgemaakt, zoals DM, hypertensie en pre-eclampsie). ELZHA 2016 Pagina 10

11 De mogelijk nieuwe VRM PP patiënt wordt gezien in een Preventief consult. Deze identificatie/diagnostiek valt buiten de ketenzorg Het preventief Consult Om de registratie hiervan eenduidig te houden (er is nog geen definitieve diagnose gesteld) wordt er gestart met de ICPC codering K49 (preventief Consult) Registreren met de ICPC K49 (= preventief consult) - Hoofdbehandelaar vastleggen met een diagnostische bepaling jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ voor patiënten zonder HVZ, met de SCORE tabel, bepalen en registreren met de diagnostische bepaling. De diagnostiek naar het risico op HVZ bestaat uit: 1. anamnese (familie, roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, medische cardiovasculaire voorgeschiedenis, medicatiegebruik); 2. lichamelijk onderzoek (lengte, gewicht, middelomtrek bij BMI rond 30 kg/m2, bloeddrukmeting, pols); 3. laboratorium onderzoek voor risicoschatting: nuchter glucose, TC/HDL- ratio, serumcreatinine. Uitkomsten laag risico (< 10% risico op ziekte of sterfte door HVZ; leefstijladviezen indien daar aanleiding voor is, zelden medicamenteuze behandeling (geen inclusie in de ketenzorg) Matig risico ( 10% tot 20% risico op ziekte of sterfte door HVZ) ; leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling alleen bij 2 mild verhogende of 1 sterk risicoverhogende factoren ( zie tabel 1)en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l. Hoog risico ( 20% risico op ziekte of sterfte door HVZ); leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling als SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l. Tabel 1: Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10 tot 20% Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend * eerstegraadsfamilielid met premature HVZ geen 1 familielid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar óf 1 familielid < 60 jaar lichamelijke activiteit 30 min/d, 5 dgn/wk < 30 min/d, 5 dgn/wk sedentair bestaan lichaamsbouw BMI < 30 kg/m 2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr < 65 jaar: > 60 ml/ min/1,73 m 2 65 jaar: > 45 ml/ min/1,73 m 2 < 65 jaar: ml/ min/1,73 m 2 65 jaar: ml/ min/1,73 m 2 alle leeftijden: < 30 ml/ min/1,73 m 2 ELZHA 2016 Pagina 11

12 HVZ = hart- en vaatziekten; BMI = body-mass index; egfr = estimated glomerular filtration rate (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid); d = dag; dgn = dagen; wk = week. Het risico bij patiënten met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen. - Inclusie ketenzorg; Matig risico ( 10% tot 20% risico op ziekte of sterfte door HVZ) ; leefstijladviezen met medicamenteuze behandeling bij 2 mild verhogende of 1 sterk risicoverhogende factoren ( zie tabel 1)en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l. Hoog risico ( 20% risico op ziekte of sterfte door HVZ); leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling als SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l. - K49 wijzigen in K 86 (hypertensie), indien SBD > 140 mmhg en/of in T93.01 (hypercholesterolemie), indien LDL > 2,5mmol/l - Hoofdbehandelaar toevoegen - Vervolg protocollair - Exclusie ketenzorg (registreren met de ICPC K49.01) laag risico (< 10% risico op ziekte of sterfte door HVZ; leefstijladviezen indien daar aanleiding voor is, zelden medicamenteuze behandeling. Matig risico ( 10% tot 20% risico op ziekte of sterfte door HVZ) ; leefstijladviezen, waarbij geen 2 mild verhogende of 1 sterk risicoverhogende factor aanwezig is (zie tabel 1)en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l. Opnieuw opstellen risicoprofiel en de juistheid van de ICPC en behandeling evalueren, indien bij betreffende ICPC's geen behandeling wenselijk is deze omzetten in K49.01 K86 hypertensie zonder medicatie K87 hypertensie zonder medicatie T93 hypercholesterolemie zonder medicatie Voor de populatie K49.01 jaarlijks opnieuw het risicoprofiel opstellen. De diagnostiek voor patiënten binnen VRM primaire preventie gaat conform NHG en Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement Diagnostiek valt buiten de ketenzorg. Na de diagnostiek wordt beoordeeld of de patiënt in aanmerking komt voor inclusie in het ketenzorgprogramma. Na zorgvuldige overweging door Huisarts en toestemming van de patiënt kan deze in de keten worden opgenomen. ELZHA 2016 Pagina 12

13 Hoofdstuk 6.Ketenzorg ELZHA Doel VRM primaire Preventie: Risico reductie patiënt, korte en lange termijn Verlagen hart en vaatziekten lange termijn Verbeteren kwaliteit van zorg hoog risico VRM patiënten Verbeteren wijksamenwerking benadering patiënt Betrekken patiënt in zorgproces: patiënt neemt eigen verantwoordelijkheid Na inclusie in het zorgprogramma krijgt de patiënt begeleiding op maat aangeboden met als kernpunt leefstijlinterventie op wijkniveau. De kernpunten van het zorgprogramma zijn: 1. POH in de begeleidende rol de POH vormt de spil functie voor de patiënt en de andere zorgverleners uit de wijk De POH noteert samen met de patiënt de afspraken over de leefstijl aanpak in het individuele zorgplan(izp). Dit IZP plan vormt gedurende het zorgproces de rode draad en de basis voor bijstellen en evaluatie van de afspraken met de patiënt en andere zorgverleners. De POH heeft hierin een begeleidende functie en zal de patiënt stimuleren om zelf de regie over te nemen. Het stimuleren van zelfmanagement is onderdeel van het werken met het IZP, het delen van ervaringen tussen patiënten onderling b.v in leefstijlgroepen wordt zoveel mogelijk gestimuleerd. 2. Leefstijlinterventie op wijkniveau De leefstijlinterventie voor de patiënt vindt plaats in zijn eigen leefgebied, de wijk. Hiervoor is kennis van de sociale kaart bij huisartsen en POH noodzakelijk. De afstemming tussen de huisartsen en POH's en de andere betrokken ketenpartners vertegenwoordigd van uit de zorg ( diëtisten) en welzijn (buurtsportcoach, e.a ) spellt hierin een rol. Om de wijksamenwerking te bevorderen kan ELZHA een wijkbijeenkomst initiëren. Deze bijeenkomst is voor zorgverleners en vertegenwoordigers vanuit welzijn uit de wijk. De ketenpartners ( HA, POH, diëtiste, Stoppen met ROKEN consulenten en evt laboratorium) worden hiervoor uitgenodigd, als mede de buurtsportcoach en andere professionals die gericht zijn op meer bewegen. Doel van de bijeenkomst is uitleg start VRM DBC in wijk, kennismaken of uitbreiden netwerk, samenwerkingsafspraken bespreken, Individueel zorgplan, centrale rol POH. Hiervoor kunt u contact opnemen met de stafverpleegkundige van ELZHA. ELZHA 2016 Pagina 13

14 3. Deskundigheidsbevordering gericht op leefstijl /gedragsverandering en de kennis voor CVRM PP en SP. Tijdens de uitrol van het zorgprogramma VRM is scholing een integraal onderdeel. Het delen van kennis en ervaring tussen de deelnemende huisartsenpraktijken en andere ketenpartners is onderdeel van het jaarlijkse scholingsprogramma ELZHA VRM. In 2016 zullen er verschillende scholingen gaan volgen: VRM scholing voor POH en Huisarts, VRM lunches bij ELZHA en op verzoek op locatie. Daarnaast is ELZHA zich aan het oriënteren om een scholing Stress en Hart en vaatziekten voor POH S aan te bieden. Hierover volgt meer in Consulten VRM: Kern van het Zorgprogramma VRM- PP is de leefstijlinterventie. Hiervoor is het wenselijk dat de patiënten in het ketenzorgprogramma VRM-PP open staan voor interventies. De gedachte is dat de POH de patiënt ondersteunt en aanstuurt in het proces tot zelfmanagement mbt de leefstijlfactoren voor VRM PP. Voordat een praktijk een patiënt includeert in deze keten is het van belang om erbij stil te staan dat de leefstijlinterventie en belangrijk onderdeel is van het zorgprogramma. Naast de inclusie criteria conform Ineen voert ELZHA hieraan toe het gebruik van een Individueel Zorgplan (IZP). Dit IZP vormt de rode draad van de begeleiding aan de patiënt en geeft inzicht in gewenste doelen van de patiënt en hoe deze te behalen. De POH-S Heeft ter realisatie van de doelen de mogelijkheid om het wijknetwerk hiervoor te gebruiken en indien gewenst de patiënt door te verwijzen naar ketenpartners. Monitoring van het IZP is middels het KIS mogelijk. Zie hiervoor Hoofdstuk 8. Basis Consult VRM-PP Patiënt komt jaarlijks op het spreekuur van POH. Hier wordt besproken: - Therapietrouw en verandering in risicofactoren - Inventarisatie leefstijl indicatoren - Inventarisatie motivatie voor Leefstijlinterventie - Start Individueel zorgplan - Jaarlijks VRM lab en RR controle - Indien patiënt geen aanvullende interventie wenst, dan vervolgcontrole over een jaar Vervolgcontrole VRM PP Vervolg afspraak leefstijlcontrole: - Doel leefstijlmanagement waarbij patiënt maximaal eigen regie voert. - Gebruik van Individueel zorgplan, evaluatie interventie. - POH is begeleider in het proces. - Patiënt krijgt aanbod voor leefstijlcursus, interventie in de wijk vervolgconsulten per jaar. ELZHA 2016 Pagina 14

15 Controles Consulten VRM Primaire Preventie Iedere VRM PP patiënt krijgt een jaarlijks basis consult. Indien nodig kan er een vervolgcontrole ingepland worden. Basis consult: - Informeren naar welbevinden - inventariseren klachten en vragen van patiënt - evaluatie individueel zorgplan: zelfmanagement, leefstijl, therapietrouw - metingen (bloeddruk, pols, gewicht, buikomvang, lengte, BMI), lab - bespreken uitslagen risicofactoren - - evalueren ICPC (klopt alles nog?), hoofdbehandelaar, controlebeleid. - registreren in KIS - verwijzing andere disciplines - uitgifte informatiemateriaal (NHG patiëntenbrieven, Thuisarts.nl ) en Zorgplan Vitale Vaten - bespreken controleschema Vervolgcontrole: o Informeren welbevinden o inventariseren klachten en vragen van patiënt o bespreken voortgang individueel zorgplan o educatie en evaluatie leefstijl o indien nodig: metingen (bloeddruk, gewicht) o follow-up afspraken o registratie in KIS Laboratorium bepalingen Laboratoriumbepaling van bloed en urine als onderdeel van de risicoschatting Bloed - Totaal Cholesterol - HDL - TC/HDL ratio - LDL (nuchter tenzij LDL Directe bepaling, ) - Triglyceriden (nuchter) - Serumkreatinine - egfr (MDRD) - Glucose (nuchter) - SerumKalium ELZHA 2016 Pagina 15

16 Laboratoriumbepaling van bloed en urine als onderdeel van de jaarlijkse controle: Bloed - Serum kreatinine - serum kalium - LDL-concentratie nuchter of LDL direct bepaling - Glucose nuchter eens per 3-5 jaar Urine - (micro) albumine (urineportie) ECG Binnen VRM PP is het mogelijk om een ECG te maken en te declareren bij zorggroep ELZHA. Declaratie kan via een Excel formulier. Deze is te verkrijgen declareren@elzha.nl Indicatie voor ECG 1. Moeizaam in te stellen hypertensie 2. Lang bestaande hypertensie 3. Verdenking op atriumfibrilleren 4. Acuut coronair syndroom Bij de diagnose atriumfibrilleren en verdenking op een acuut coronair syndroom wordt verwezen naar de vigerende richtlijnen. Uitvoering ECG door de praktijk - ECG- apparatuur met intelligente interpretatie - Voor een correcte interpretatie van een ECG is kennis en ervaring vereist - Duidelijke afspraken met cardioloog ELZHA 2016 Pagina 16

17 Gehanteerde indicatoren Om de zorg goed te monitoren zowel voor de huisartsen praktijk als zorggroep ELZHA is eenduidige registratie noodzakelijk. Middels het KIS is eenduidige registratie van ketenzorg patiënten mogelijk gemaakt. We raden u aan patiënten die u buiten het KIS ziet voor VRM te registreren conform dezelfde indicatoren. De exacte benaming en het bijbehorende labcodering overzicht vindt u in bijlage 3. We monitoren de gehanteerde zorg aan de VRM patiënt middels landelijk vastgestelde indicatoren sets. Registratie plicht: Individueel Zorgplan met doelen en acties in KIS. Gehanteerde Indicatoren: lab, RR, BMI, Rookgedrag, voeding, Beweging, Familieanamnese, Risico score, IZP, medicatiegebruik LAB: Lipiden, Nierfunctie en micro-albuminurie en glucose eens per 3-5 jaar De streefwaarden voor VRM- PP procesindicatoren zijn: - Bloeddruk gemeten 80% - LDL bepaling 80 % - Rookgedrag bekend 70 % ELZHA 2016 Pagina 17

18 Hoofdstuk 7. Individueel Zorgplan Kern van het zorgprogramma Vasculair Risicomanagement Primaire Preventie is de patiënt begeleiden op maat waarbij de leefstijlpreventie op wijkniveau plaatsvindt. De POH speelt hierin een sturende en begeleidende rol warbij de patiënt gestimuleerd om zelf de verantwoordelijkheid en de bijbehorende actie te ondernemen. Een belangrijk hulpmiddel hierbij is het Individueel Zorgplan, dit plan wordt als goede start gezien (het ondersteunen van) zelfmanagement. 3 Patiënten opgenomen in de DBC VRM Primaire Preventie krijgen standaard een Individueel Zorgplan aangeboden bij de start van het zorgproces. Het Individueel Zorgplan bied hiermee zowel patiënt als Praktijkondersteuner de mogelijkheid om de leefstijlfactoren samen met de patiënt te bespreken en de mogelijkheden van het wijknetwerk hierbij te benoemen. Het Individueel zorgplan kan hierin de verbindende factor spelen. In het wijkoverleg wordt de rol van het Individueel zorgplan met de ketenpartners besproken. Werkafspraken over verwijzingen en praktisch gebruik van het Individueel zorgplan komen hierin aan de orde. In de loop van 2015 gaan de bij ELZHA aangesloten huisartsen over op het KIS. Dit betekent dat in 2016 VRM patiënten in het KIS zijn opgenomen. Het werken met het IZP wordt door het KIS ondersteunt en bied mogelijkheden tot registratie en communicatie. Wat is een Individueel Zorgplan? Met een individueel zorgplan werken zorgverlener en patiënt samen aan de gezondheid van de patiënt. Het bevat de meetwaarden, streefwaarden, persoonlijke doelen en actieplannen van de patiënt. De verschijningsvorm van een individueel zorgplan kan per patiënt en situatie verschillen: op een papiertje, in een boekje, op een uitdraai uit het informatiesysteem of online. Zorgverleners leggen de gemaakte afspraken altijd vast in het informatiesysteem. Zo kan hier tijdens een volgend contactmoment eenvoudig op voortgebouwd worden en is het plan te raadplegen door andere zorgverleners uit de praktijk of uit de wijk. Onderwerpen die vaak aan bod komen in een IZP zijn: bewegen, medicatie-inname, stress, alcohol, voeding, roken en gewicht Zelfmanagement van patiënten bevorderen en het werken met een individueel zorgplan (IZP) zijn belangrijke doelstellingen in de zorg voor chronisch zieken. Hoe zet u een IZP goed in? Deze 5 tips voor zorgverleners in de eerste lijn geven inzicht. 1. Neem de behoeften van de patiënt als uitgangspunt Bedenk voorafgaand aan het consult hoe u het zorgplan aan de patiënt wilt aanbieden en wat u wilt bespreken. Probeer in het gesprek na te gaan wat de patiënt belangrijk vindt in zijn leven. Bedenk dat de trigger om de patiënt te activeren niet altijd in het verlengde van het probleem ligt. Een voorbeeld is een patiënt die bereid is om af te vallen, omdat hij op die manier zijn rijbewijs kan behouden. 3 Platform Vitale vaten: Individueel zorgplan. ELZHA 2016 Pagina 18

19 2. Een klein doel is ook een doel Doelen hoeven niet groot te zijn. Kleinere doelen zijn makkelijker te behalen en motiveren de patiënt om door te gaan. Voor sommige patiënten kan het voorbereiden van het consult al een doel zijn. De patiënt kan vervolgens met de ondersteuning van de zorgverlener een nieuw haalbaar doel stellen. 3. Wijs uw collega s op gezamenlijke verantwoordelijkheid Het werken met een IZP is de verantwoordelijkheid van alle leden van het team. Een goede notatie in het HIS/KIS van de gemaakte behandeldoelen en acties is essentieel. De bedoeling is dat de huisarts en andere zorgverleners in de praktijk op de afspraken terugkomen tijdens het consult. Komt het IZP nooit ter sprake, dan komt dat de motivatie van de patiënt niet ten goede. Mocht u merken dat dat in uw team het geval is, ga dan het gesprek aan met uw collega s. 4.Stel een gezamenlijke sociale kaart en toollijst op Zoals hierboven vermeld, heeft het IZP de meeste kans van slagen als alle zorgverleners dezelfde boodschap uitdragen. Idealiter geven ze ook dezelfde adviezen en verwijzingen. Maak afspraken met de ketenpartners binnen de wijkteams, denk hierbij aan de diëtisten, beweegprogramma s, het stoppen met roken, websites en apps. Denk hierbij ook aan de lokale sportactiviteiten! Als u van elkaar weet waarnaar u verwijst, kunt u de patiënt beter ondersteunen. 5. Begin klein en bij die patiënten waar de meeste winst te behalen is Starten met een IZP is geen makkelijk karwei. Begin daarom met een kleine groep patiënten. Bijvoorbeeld bij patiënten die net de diagnose hebben gekregen. Bij deze groep valt de meeste winst te behalen, mits de patiënten gemotiveerd zijn. Doe ervaring op met deze patiënten en breid dan geleidelijk uit. Deze tips komen voort uit pilotprojecten van verschillende zorgorganisaties. In het bijzonder een pilot van Coöperatie Stadsmaatschap Utrecht (CSU) en PreventZorg, in samenwerking met Vilans. Aanvullende informatie is te vinden in Bijlage 6 Individueel Zorgplan, Vitale Vaten Individueel Zorgplan en KIS In het Kis is het mogelijk om het IZP vast te leggen. Als het dossier van de patiënt in het KIS geopend is in het consultoverzicht het Individueel zorgplan te vinden onder het tabblad Voorlichting en Behandelplan. Hier is te registreren of er een Individueel zorgplan aanwezig is en welke streefdoelen hierin zijn afgesproken. Dit blad kunt u uitprinten via de linkerkolom Rapport of via het aanklikken van het printersymbool. ELZHA 2016 Pagina 19

20 Ondersteuning ELZHA: selectie, wijknetwerk, IZP, ICT, scholing POH MIS Stoppen met Roken Context/ Indigo POH Leefstijladvies: Bewegen Inclusie in de keten : matig-hoog risico Bewegen Lokaal Aanbod POH Leefstijladvies: Voeding Instellen beleid POH Leefstijlbegeleiding op wijkniveau Voeding Dietiste RTA 1e - 2e lijn Huisarts Stress/ Depressie POH GGZ Follow Up Medicamenteus NHG Standaard ELZHA 2016 Pagina 20

21 Bijlage 1. Risico tabel HVZ, NHG jan 2012 ELZHA 2016 Pagina 21

22 Bijlage 2. Kwaliteitscriteria VRM ZORG De Hart&vaatgroep heeft kwaliteitscriteria opgesteld voor cardiovasculair risicomanagement 4. In deze bijlage staat een weergave van de specifieke kwaliteitscriteria CVRM geformuleerd vanuit patiënteninzicht. Uit Kwaliteit in Zicht: kwaliteitscriteria Cardiovasculair Risicomanagement Hoofdstuk 1. Kwaliteitscriteria CVRM, geformuleerd vanuit patiëntenperspectief.: Specifieke kwaliteitscriteria. Regie over de zorg o De zorgverlener verleent patiëntgerichte VRM die is afgestemd op de voor- keuren, mogelijkheden en behoeften van de individuele patiënt. o De zorgverlener stimuleert zelfmanagement door de patiënt bij de aanpak van risicofactoren. o De zorgverlener stelt het individueel zorgplan beschikbaar aan de patiënt. - De zorgverlener biedt de patiënt de keuze tussen een papieren en een digitaal individueel zorgplan. o De zorgverlener stimuleert de patiënt om gebruik te maken van het individueel zorgplan. o De zorgverlener begeleidt de patiënt bij het formuleren en behalen van gezondheidsdoelen. o De zorgverlener adviseert de patiënt om zijn leefstijl aan te passen op een wijze en tempo passend bij de patiënt. o De zorgverlener geeft de patiënt alle informatie die hij nodig heeft om zelf weloverwogen keuzes over de zorg te kunnen maken. De zorgverlener heeft een coachende rol bij het maken van keuzes door de patiënt. o De zorgverlener geeft de patiënt regelmatig feedback over zijn behaalde resultaten (bijvoorbeeld waardes als gewicht, bloeddruk, hoogte cholesterol). o De zorgverlener geeft, indien de patiënt dit wenst, de labuitslagen en resultaten van overige metingen mee. o De zorgverlener brengt de patiënt op de hoogte van de verschillende (nieuwe) mogelijkheden van behandeling en (groeps)begeleiding. Effectieve zorg De zorgverlener is deskundig en ervaren op het gebied van het behandelen en begeleiden van de desbetreffende patiëntengroep. De zorgverlener verleent CVRM volgens de laatste stand van wetenschap en praktijk. De zorgverlener verleent CVRM volgens de multidisciplinaire richtlijn CVRM, de zorgstandaard CVRM en daarvan afgeleide protocollen en procedures. De zorgverlener brengt de risicofactoren van de patiënt in kaart. De zorgverlener stelt het risicoprofiel van de patiënt op. De zorgverlener verwijst de patiënt, indien nodig, door naar specifieke vormen van leefstijlbegeleiding (bijvoorbeeld beweeggroep of ondersteuning door diëtist of fysiotherapeut, ondersteuning bij stoppen met roken). 4 Kwaliteitscriteria CardioVasculair Risicomanagement ELZHA 2016 Pagina 22

23 De zorgverlener helpt de patiënt, indien nodig, met het zoeken naar aan- vullende ondersteuning. Een actuele sociale kaart kan hierbij behulpzaam zijn. De zorgverlener en de patiënt evalueren periodiek of de behandeling en begeleiding van de patiënt effectief is. De zorgverlener betrekt, in overleg met de patiënt, naasten van de patiënt bij het CVRM. De zorgverlener vereenvoudigt en synchroniseert zoveel mogelijk de uitgifte van herhaalmedicatie. Toegankelijke zorg o o o De patiënt heeft één goed bereikbaar aanspreekpunt (centrale zorgverlener) Patiëntgerichte voor zijn behandeling en/of begeleiding. Deze persoon wordt in overleg met omgeving de patiënt vastgesteld. De zorgverlener stemt dag en tijdstip van afspraken af met de patiënt. De zorgverlener biedt de patiënt een laagdrempelige mogelijkheid om tussentijds vragen te stellen aan de zorgverlener. Continuïteit van zorg o De zorgverlener zorgt dat de informatie in het medisch dossier juist, actueel van zorg en volledig is en biedt de patiënt toegang tot zijn dossier. o De betrokken zorgverleners informeren elkaar over de behandeling en begeleiding van de patiënt. o De betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van de gezondheidsdoelen van de patiënt. o De zorgverlener gaat regelmatig bij de patiënt na of betrokken zorgverleners geen tegenstrijdige adviezen en informatie geven aan de patiënt. Informatie, voorlichting en educatie o o o o o o o o De zorgverlener biedt de patiënt begrijpelijke informatie over CVRM. Voorlichting De zorgverlener biedt informatie en advies passend bij de behoefte van de en educatie patiënt. De zorgverlener toetst regelmatig of de patiënt de informatie heeft ontvangen en begrepen. De zorgverlener bespreekt het risicoprofiel met de patiënt en gaat na hoe de patiënt tegen dit risicoprofiel aankijkt. De zorgverlener informeert de patiënt over wat de gevolgen kunnen zijn van het verwaarlozen van de risicofactoren. De zorgverlener adviseert de patiënt over hoe hij zijn leefstijl aan kan passen. De zorgverlener informeert de patiënt bij het voorschrijven van medicijnen wat de werking en eventuele bijwerkingen van de medicijnen zijn. De zorgverlener informeert de patiënt over de meerwaarde van verschillende mogelijkheden voor lotgenotencontact. Emotionele ondersteuning, empathie en respect De zorgverlener heeft aandacht voor de impact van het hebben van een ondersteuning, (verhoogd risico op een) een chronische ziekte. empathie en De zorgverlener heeft aandacht voor het omgaan met en de angsten bij respect de patiënt die te maken hebben met eventuele erfelijkheid van een (verhoogd risico op) HVZ. ELZHA 2016 Pagina 23

24 De zorgverlener heeft aandacht voor problemen die de patiënt heeft (gehad) in de zorg. De zorgverlener peilt de behoefte aan psychische en sociale hulp bij de patiënt, biedt zo nodig ondersteuning of verwijst door. Veilige zorg De zorgverlener is alert op bijwerkingen van medicijnen en mogelijke interactie van medicijnen op elkaar. De zorgverlener schakelt de apotheker in bij gevallen waarvoor hij de benodigde kennis en ervaring mist. ELZHA 2016 Pagina 24

25 Bijlage 3. Registratie protocol VRM PP 2016 ICPC Hypertensie K 86,K87 Hypercholesterolemie T93 WCIA Bepaling nr WCIA Memocode Antwoord ID Antwoordcode Registratie frequentie Eenmalig + wijzigingen risico HVZ volgens CVRM richtlijn RH12 0% - 9 % (groen) 10% - 19% (geel) >= 20% (rood) kan niet berekend worden Hoofdbehandelaar CVRM 2815 CVHB KZ Huisarts Specialist Overig- onbekend Controlebeleid 2413 HVCB KZ 1 x per 2 jaar 1 x per jaar 2 x per jaar 3 x per jaar 4 x per jaar Elke 2 maanden Elke 6 weken Elke maand Overig Geen programmatische zorg Aanvang DBC en bij wijziging hoofdbehandelaa rs Per consult ELZHA 2016 Pagina 25

26 Reden geen programmatische zorg 2414 HZRZKZ Op verzoek patient Op initiatief arts naar/in ander zorgprogramma No Show Overig-onbekend Indien gewenst Systolische/ diastolische bloeddrukmeting 1 van onderstaande 3 methoden Systolische / diastolische bloeddruk Systolische/diastolische bloeddruk thuismeting Systolische/ diastolische 24 uurs meting Systolische/ diastolische bloeddrukmeting 30 minuten RRSY KA RRDI KA RRSY KA MH RRDI KA MH RRGS KA MH RRGD KA MH 30minRRsy 30minRRdi Per consult Glucose nuchter GLUC B NU GLUC BC NU Lipidenprofiel Totaal cholesterol 192 CHOL B MT HDL 446 HDL B Triglyceriden 1377 TRIG B LDL 542 LDL B jaarlijks Of LDL Direct 2683 LDLD B jaarlijks Cholesterol/ HDL - cholesterol ratio Nierfunctie ( 1 van 181 CHHD B MI Eens per 3-5 jaar jaarlijks ELZHA 2016 Pagina 26

27 onderstaande 3 methoden) MDRD (egfr, voorkeur) Cockcroft - Gault Kreatinine klaring KREM O FB KREA O FB KREA O MK Urine op albumine of albumine /creatinine ratio Een registratie is voldoende ALB U ALBK U MI Een registratie is voldoende jaarlijks Roken 1739 ROOK AQ Ja Voorheen Nooit Advies stoppen met ELZHA 2016 Pagina jaarlijks 1814 ADMI AQ jaarlijks roken gegeven BMI (Quetelet- index) 1272 QUET AQ jaarlijks Lengte 560 LNGP AO gewicht 357 GEW AO Lichaamsbeweging volgens norm gezond bewegen Opmerking bijzonderheden voedingspatroon 3239 NNGB AQ Voldoet aan norm Minder dan norm Inactief Onduidelijk Een registratie is voldoende BYVD AA BZVD AA Een registratie is voldoende jaarlijks jaarlijks Advies gezonde voeding 2137 ADVD AQ jaarlijks gegeven Advies 1816 ADLB AQ jaarlijks lichaamsbeweging gegeven Alcoholgebruik 1591 ALCO PQ jaarlijks

28 geregistreerd 2423 Een registratie is voldoende 5SHT PQ Een registratie is voldoende Griepvaccinatie ICPC R 44 jaarlijks Inschakelen zorg/ verwijzing 2063 HVVW KZ Diëtist Fysiotherapeut Oefentherapeut Internist Cardioloog Overig Indien nodig ELZHA 2016 Pagina 28

29 Bijlage 4. Stappenplan identificatie VRM PP patiënt in HIS In het Huisartsen Informatie Systeem is het mogelijk om aan de hand van de ICPC codering een selectie te maken. Per HIS is deze aanpak verschillend. Voor details per HIS verwijzen we dan ook naar hun handleiding. De stappen voor selectie zijn als volgt: 1 Selectie op Identificerende ICPC: K86 Hypertensie K87 Hypertensie T93 Hypercholerestolemie 2 Gebruikt Patiënt Bijbehorende medicatie: (ATC Codering) - Antihypertensiva: C01 (CArdiaca), C02 (Algemeen),C03(Diuretica), C04 (Perifere VAsodelitantia), C07 B- Blokker, C08 ( Ca- Antagonist), C09 (RAS remmer) - Cholesterol verlagers: C ICPC + Medicatie=> overweeg inclusie ketenzorg 4 Inclusie ketenzorg: - Registratie Hoofdbehandelaar CVRM Huisarts Exclusie in de keten: - Deelname aan keten CVRM Secundaire Preventie Deelname aan keten Diabetes mellitus type 2 Opname in het verpleeghuis Ernstige comorbiditeit Patiënt wil/ kan niet Patiënten van 70 jaar en ouder met een 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ 10% die hiervoor niet medicamenteus worden behandeld. Andere oorzaak/ oordeel huisarts Patiënt heeft hoog risico op HVZ maar geen diagnose K86, K87 en T93 - Controle juistheid Diagnose, eventueel ICPC aanpassen. Controle: gebruikt patiënt medicatie, medicatie horende bij diagnose? - Registratie ICPC K49: Toevoeging VRM PP aan episode -Registratie hoofdbehandelaar Praktijkdocument CVRM versie maart 2015 pag.29

30 Handleiding voor inclusie en exclusie van patiënten in ketenzorgprogramma s conform Ineen: Deze handleiding beschrijft de inclusie en exclusie van patiënten in een ketenzorgprogramma. Aan de hand van de beoordeling van drie criteria kan worden bepaald of patiënten in een ketenzorgprogramma thuis horen. Beoordeling van deelname van patiënten aan zorgprogramma op basis van deze criteria is een continu proces en kan in de loop van de tijd veranderen. Bij de opzet van deze handleiding vormt de route van de patiënt door het zorgproces het uitgangspunt. Criterium 1. Check of patiënt voldoet aan de aandoeningsspecifieke inclusiecriteria en of er gronden voor exclusie zijn Criterium 2. Check de hoofdbehandelaar van de patiënt Alleen patiënten waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is, kunnen worden opgenomen in het zorgprogramma. Als een medisch specialist na verwijzing de behandeling overneemt, wordt deelname aan het zorgprogramma beëindigd. Bij medisch specialistische consultatie als onderdeel van het zorgprogramma blijft de patiënt in het zorgprogramma met de huisarts als hoofdbehandelaar. Dit geldt ook voor kortdurende opnames in het ziekenhuis waarbij een medisch specialist in consult wordt geroepen. Als daarbij het hoofdbehandelaarschap niet wordt overgedragen aan de medisch specialist, blijft de patiënt ook na ontslag uit het ziekenhuis in het zorgprogramma. Registratie. Patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria en bij wie de huisarts hoofdbehandelaar is krijgen het label hoofdbehandelaar huisarts. Als een medisch specialist de behandeling overneemt krijgen de patiënten het label hoofdbehandelaar specialist. Criterium 3 Check de generieke inclusie en exclusie criteria voor deelname aan het zorgprogramma. In aanvulling op de aandoeningsspecifieke inclusie- en exclusiecriteria bestaat er ook aantal generieke criteria voor deelname aan een ketenzorgprogramma, waar een gezamenlijk besluit van de patiënt en de betrokken huisarts aan ten grondslag ligt. Er zijn verschillende redenen denkbaar op grond waarvan huisarts en patiënt samen kunnen besluiten om geen gebruik (meer) te maken van een zorgprogramma: Generieke inclusiecriteria en exclusiecriteria Toelichting: Langdurige stabilisering van de gezondheidssituatie van de patiënt met een afgenomen ziektelast kan reden zijn het zorgprogramma te beëindigen (bijv. een al vele jaren niet meer rokende COPD patiënt met een stabiele longfunctie en lage ziektelast of een patiënt op hoge leeftijd met stabiele bloedglucosewaarden bij wie de programmatische diabeteszorg geen bijdrage levert aan diens kwaliteit van leven); Persoonlijke omstandigheden: Persoonlijke omstandigheden kunnen er toe leiden dat deelname aan het ketenzorgprogramma niet langer opportuun is (bijv. een patiënt met een terminale aandoening met stabiele bloedglucosewaarden bij wie de routinematige diabeteszorg geen bijdrage levert aan kwaliteit van leven); Onvoldoende meerwaarde: Als patiënten aangeven onvoldoende meerwaarde te ervaren van deelname aan het ketenzorgprogramma, kan de programmatische zorg worden beëindigd; Praktijkdocument CVRM versie maart 2015 pag.30

31 Bijlage 5 Individueel Zorgplan Vitale Vaten Uit Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement Platform vitale Vaten 2013 Het individueel zorgplan hart- en vaatziekten Hoewel het individueel zorgplan (IZP) onderdeel is van de zorgstandaard VRM uit 2009, blijkt in de praktijk een klein deel van de patiënten een IZP te kennen en/of te gebruiken. In een IZP wordt beschreven welke afspraken er gemaakt zijn tussen de patiënt en de zorgverlener. Het gaat om afspraken over welke doelen nagestreefd worden, hoe deze bereikt gaan worden, en welke taken de patiënt en de zorgverlener op zich zullen nemen. Het doel van het IZP is dat door het gebruik hiervan de patiënt inzicht krijgt in het ziekteproces, dat het zelfmanagementvaardigheden versterkt en dat het stimuleert tot het vervullen van een sleutelrol in het monitoren van het verloop van het eigen ziekteproces passend bij de mogelijkheden en wensen van de patiënt. Het IZP biedt de mogelijkheid om de vereisten voor goede zorg op individueel niveau in combinatie met het gewenste niveau aan zelfmanagement vast te leggen en bij te houden. Met het IZP kan recht gedaan worden aan de diversiteit van patiënten en de eigen motivatie en competenties voor het willen en kunnen nemen van verantwoordelijkheden voor de (mede)uitvoering van zorg. Het IZP fungeert als een soort draaiboek voor de patiënt als regisseur over zijn leven inclusief ziekte. Aan de basis van het IZP staat het persoonlijk gesprek tussen de patiënt en de zorgverlener, al dan niet in aanwezigheid van naasten/mantelzorgers. In het geval dat een patiënt niet in staat is om te communiceren over de behandeling, zal het IZP zo veel mogelijk met een naaste ingevuld worden. Het IZP is de uitkomst van een proces van gedeelde besluitvorming over het in te vullen zorgproces tussen de patiënt en zorgverlener. De zorgverlener voorziet de patiënt van informatie en educatie over de risicofactoren, de effectiviteit, de inhoud en de risico s van de mogelijke interventies. De patiënt geeft aan of wordt gestimuleerd om zijn behoeften, motivatie en (on) mogelijkheden aan te geven. Op basis van het IZP weet de patiënt wat hij aan zorg mag verwachten en wat hij er zelf aan kan doen. Het IZP is zo eenvoudig als mogelijk en zo uitgebreid als nodig. In een IZP worden alle onderdelen vastgelegd die van belang zijn in de behandeling voor CVRM en de (verbetering van) de kwaliteit van leven van een patiënt. Het gaat dan om de beschrijving van de volgende elementen, die in samenspraak met de patiënt vastgelegd worden: o het risicoprofiel en de risicofactoren (uitslagen van het diagnostisch onderzoek); - de hoogte van het risico op HVZ; o de zorgbehoefte en de doelen (persoonlijke doelen, gezondheids-, levensdoelen) van de patiënt; o de behandeling(en); o de taken van de patiënt en de zorgverlener, ook ten aanzien van zelfmanagement (ondersteuning); o o het aanspreekpunt voor de patiënt (de centrale zorgverlener); het controleschema, wijze van contact (telefonisch of praktijkbezoek), de evaluatiemomenten en de afspraken die gemaakt zijn. Het IZP is leesbaar en toegankelijk voor de patiënt. Een IZP kan zowel op papier als digitaal aangeboden worden. Indien beide opties aanwezig zijn, wordt met de patiënt bepaald welke vorm van een IZP zijn/haar voorkeur heeft. Het IZP wordt door zorgverlener en patiënt samen opgesteld en groeit mee met de patiënt met zijn veranderende gezondheidsproblematiek, behoeften en levensfasen. Door de betrokkenheid van de patiënt wordt het IZP op maat gemaakt, op het juiste niveau van kennis, leeftijd, leefwijze, sociaaleconomische status en taal. Alle betrokken zorgverleners streven er naar elkaar op de hoogte te stellen van veranderingen in het beleid en in de situatie van de patiënt en naasten. De centrale zorgverlener speelt in deze afstemming een belangrijke rol. De patiënt wordt gestimuleerd om zelf te werken met het eigen IZP en, in geval van een papieren versie, dit mee te nemen bij vervolgconsulten. Praktijkdocument CVRM versie maart 2015 pag.31