BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa LEIDRAAD CARDIOLOGIE

Transcriptie

1 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa

2 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa

3 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa LEIDRAAD CARDIOLOGIE Dr. Hans A. Bosker cardioloog Ziekenhuis Rijnstate Arnhem Dr. Paul R.M. van Dijkman cardioloog Ziekenhuis Bronovo Den Haag

4 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa Bohn Stafleu van Loghum, 2010 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j o het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Voo Voo Alge 1 Le be 1.1 Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitga ve te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN NUR Tweede druk, 2007 Derde druk, 2008 Vierde druk, 2010 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus GA Houten

5 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa Inhoud pgeorm etzij tgetikel j het n de echt deze swet uit- ruk- Voorwoord NVVC 10 Voorwoord auteurs 12 Algemene inleiding 13 1 Leidraad algemene diagnostiek/therapie bij cardiale ziekte beelden Cardiomyopathieën Aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie (ARVC) Dilaterende cardiomyopathie (DCM) Hypertrofische cardiomyopathie (HCM) Restrictieve cardiomyopathie Non-compaction cardiomyopathie Coronairvaatlijden Acute coronaire syndromen 22 a. Instabiele angina pectoris 22 b. Acuut myocardinfarct (AMI) 25 c. Myocardcomplicaties van acuut myocardinfarct: 32 linkerventrikel vrije wandruptuur 32 papillairespierruptuur 33 ventrikelseptumruptuur Stabiele angina pectoris Preventie coronairvaatlijden Hartfalen Acuut hartfalen Chronisch hartfalen Hartklepaandoeningen Aortaklepinsufficiëntie (AI) Aortaklepstenose (AS) Mitralisklepinsufficiëntie (MI) 51 5

6 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa Mitralisklepstenose (MS) Tricuspidalisklepinsufficiëntie Hartritmestoornissen Bradyaritmieën Erfelijke primaire elektrische hartziekten 60 a. Catecholaminegeïnduceerde polymorfe ventriculaire tachycardieën (CPVT) 60 b. Congenitaal lang QT-syndroom (LQTS) 61 c. Congenitaal kort QT-syndroom (SQTS) 63 d. Syndroom van Brugada Extrasystolie Pre-excitatiesyndroom Wolff-Parkinson-White (WPW) Tachyaritmieën Ontstekingen van het hart Endocarditis Myocarditis Pericarditis Vaatafwijkingen Aneurysma aortae Aortadissectie Overige aandoeningen Hypertensie 88 Hypertensieve crisis Longembolie Pulmonale hypertensie Reanimatie Shock Syncope/collaps Tamponnade Le Le Le 4.1 6

7 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa 2 Leidraad cardiale diagnostiek Coronairangiografie (CAG) Cardiale CT-scan Ecg-diagnostiek Elektrofysiologisch onderzoek (EFO) Hartkatheterisatie Hemodynamische monitoring (swan-ganz) Inspanningsonderzoek Intra-arteriële bloeddrukmeting (arteriële lijn) Magnetic resonance imaging (MRI) Radionuclide myocardperfusiescintigrafie (SPECT) Transoesofageale echocardiografie (TEE) Transthoracale echocardiografie (TTE) Leidraad specifieke therapeutische ingrepen Bypasschirurgie (coronary artery bypass graft; CABG) Cardiale resynchronisatietherapie (CRT) Katheterablatie Elektrocardioversie (ECV) Intra-aortale ballonpomp (IABP) Inwendige cardioverterdefibrillator (ICD) Non-invasieve beademing Pacemakerimplantatie (tijdelijk, uitwendig) Pacemakerimplantatie (definitief, inwendig) Percutane coronaire interventie (PCI) Pericardpunctie/pericardiocentese Leidraad intraveneuze toediening medicatie Antiaritmica Adenosine (Adenocor ) Amiodaron (Cordarone ) Digoxine (Lanoxin ) Disopyramide (Ritmoforine ) 184 7

8 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa Fenytoïne (Diphantoïne ) Flecaïnide (Tambocor ) Ibutilide (Corvert ) Lidocaïne Procaïnamide (Pronestyl ) Sotalol (Sotacor ) Verapamil (Isoptin ) Antitrombotica Glycoproteïne-IIb/IIIa-receptorantagonisten 191 a. Abciximab (Reopro )191 b. Eptifibatide (Integrilin ) 194 c. Tirofiban (Aggrastat ) Laagmoleculaire heparines 198 a. Dalteparine (Fragmin ) 199 b. Enoxaparine (Clexane ) 199 c. Nadroparine (Fraxiparine ) Ongefractioneerde heparine Factor-Xa remmer: Fondaparinux (Arixtra ) Bètablokkers Esmolol (Brevibloc ) Labetalol (Trandate ) Metoprolol (Selokeen ) Sotalol (Sotacor ) Calciumantagonisten Diltiazem (Tildiem ) Verapamil (Isoptin ) Diuretica Bumetanide (Burinex ) Furosemide (Lasix ) Inotropica Dobutamine (Dobutrex ) Dopamine Enoximon (Perfan ) Isoprenaline Noradrenaline (norepinefrine) Ov Tref 8

9 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa 4.7 Trombolytica Tenecteplase (Metalyse ) Vasodilatantia Nitroglycerine (Nitro Pohl ) Nitroprussidenatrium (Nipride ) Diversen Insuline (Actrapid ) Kaliumchloride (KCl) Methylergometrinemaleaat (Methergin ) Morfine Theofylline Overige Antistollingstherapie Endocarditisprofylaxe Perioperatief beleid bij cardiale patiënten Cardiale risicostratificatie voor cardiochirurgische ingrepen (EuroSCORE) Cardiale risicostratificatie voor niet-cardiale chirurgische ingrepen Klinische brief Handelingen te verrichten na overlijden patiënt 242 Trefwoordenregister 247 9

10 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa Voorwoord NVVC Voor u ligt de nieuwe Leidraad Cardiologie van Paul van Dijkman en Hans Bosker. Na de meest recente update in 2008 heeft dit boekje dusdanig gretige aftrek gevonden dat nu alweer behoefte is ontstaan aan een herdruk. Daarmee is duidelijk dat het zakboek, en de elektronische versie, een vaste plaats heeft verworven in de klinische cardiologische praktijk. Voorwaar een fantastische prestatie en een felicitatie waard! De kracht van het boekje ligt in het bieden van leidraden in het denken rondom cardiologische ziektebeelden en aandoeningen in een handzaam formaat. In de nieuwe druk zijn de schrijvers een stapje verder gegaan in de beschrijving van een aantal onderwerpen (o.a. de klepaandoeningen), en hebben die in lijn gebracht met de nieuwste richtlijnen. Ongetwijfeld zal het daarmee in de komende jaren weer een steun zijn voor arts-assistenten, cardiologen en anderen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met cardiale aandoeningen. Een aanrader! Dr. M.C.G. Daniëls, voorzitter NVVC Dr. T.A. Simmers, voorzitter Commissie Kwaliteit, NVVC Bij h gaan nieu ande en in herz We h zijn bijdr het u Hans Paul Arnh 10

11 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa Voorwoord bij de vierde druk ans etiruk. aste een ken am de, en het ten, met Bij het maken van deze vierde editie van Leidraad cardiologie zijn we nagegaan op welke punten wijzigingen noodzakelijk waren naar aanleiding van nieuwe inzichten en welke onderwerpen nog ontbraken. Dit heeft onder andere geleid tot aanpassingen op het gebied van hartkleplijden (diagnostiek en indicaties voor chirurgische of percutane interventie) en tot het volledig herzien van de tekst inzake endocarditisprofylaxe. We hopen van harte dat deze geactualiseerde uitgave weer velen tot nut zal zijn bij de uitoefening van de dagelijkse cardiologische praktijk en dat het zal bijdragen tot het opstellen of bijstellen van lokale medische protocollen. Dat het uiteindelijk uw patiënten ten goede mag komen. Hans Bosker Paul van Dijkman Arnhem/Den Haag, april

12 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa Daar van teria I K K K B A B C

13 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa Algemene inleiding Daar waar mogelijk en bekend vanuit de diverse richtlijnen wordt het niveau van evidentie (bewijs) aangegeven volgens de algemeen geaccepteerde criteria ter bepaling hiervan. Voor alle duidelijkheid vermelden we deze criteria. Indicaties en bewijslast Indicaties Klasse I er is bewijs en/of algemene overeenstemming dat een gegeven procedure of behandeling (of risico stratificatie parameter) bruikbaar en effectief is Klasse II er is tegenstrijdig bewijs en/of uiteenlopende opinie omtrent de bruikbaarheid/effectiviteit van een procedure of behandeling (of risico stratificatie parameter) IIa bewijs en/of opinie is in het voordeel van de bruikbaarheid/ effectiviteit IIb bewijs en/of opinie is in het nadeel van de bruikbaarheid/ effectiviteit Klasse III er is bewijs en/of algemene overeenstemming dat een procedure of behandeling (of risico stratificatie parameter) niet bruikbaar en effectief is Bewijslast A data ontleend aan meerdere gerandomiseerde studies/trials of aan meta-analyse(s) B data ontleend aan één enkele gerandomiseerde studie/trial of aan niet-gerandomiseerde studies/trials C observationele data of consensus op basis van mening van expert(s) Tabel 1 13

14 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa 1.1. Oms Bijzo vent Sym no bu re Diag ec la go tr ec pl M ri Diag Majo fa ep er ge ge er ve 1.1

15 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa 1 Leidraad algemene diagnostiek/therapie bij cardiale ziektebeelden 1.1 CARDIOMYOPATHIEËN Aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie (ARVC) Omschrijving Bijzondere vorm van cardiomyopathie met vervanging van normaal rechterventrikelmyocard door vet en fibrotisch weefsel. Symptomatologie non-sustained of sustained ventriculaire tachycardieën, veelal met linkerbundeltakblok (LBTB)-morfologie; soms ventrikelfibrillatie; rechterventrikelfalen (RV-falen). Diagnostiek ecg: (in)compleet rechterbundeltakblok (RBTB) met negatieve T in V 1 -V 3, laaggevolteerde fragmentaties ter hoogte van ST-junctie in V 1 en/of V 2 (egolven: slechts in 20% van de patiënten met ARVC zichtbaar), intraventriculaire geleidingsstoornis; echocardiogram: lokale of diffuse verwijding van de RV-wand met ter plaatse contractiestoornis; MRI: lokale aneurysmavorming RV-wand; eventueel weefselkarakterisering. Diagnosestelling ARVC Major criteria: familiaire aanleg bevestigd door obductie of anderszins; epsilongolf of QRS-breedte > 110 ms in V 1 - V 3 ; ernstige RV-dilatatie en systolische disfunctie zonder of met slechts geringe betrokkenheid van de LV; gelokaliseerde RV-aneurysmata (a- of dyskinetische gebieden); ernstige segmentele RV-dilatatie; vettige verbindweefseling van myocard (endomyocardiale biopsie). 15

16 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa Minor criteria: familieanamnese van plotse hartdood (< 35 jaar); familieanamnese gebaseerd op klinisch diagnostische criteria; late potentialen (signal-averaged ecg); negatieve T-golven in V 2 en V 3 zonder RBTB bij personen > 12 jaar; tachycardie met LBTB-configuratie (sustained of non-sustained) op ecg, holter of gedurende inspanningstest; PCV s (> 1000 per 24 uur) tijdens holterregistratie; milde globale RV-disfunctie en/of RV-dilatatie bij behouden LV-functie; milde segmentele RV-dilatatie; regionale RV-hypokinesie. Diagnose ARVC wordt gebaseerd op: 2 major criteria, of 1 major en 2 minor criteria, of 4 minor criteria. Therapeutisch beleid antiaritmicum, eventueel op geleide van elektrofysiologisch onderzoek; RF-katheterablatie; inwendige cardioverterdefibrillator (ICD) met mogelijkheid van antitachycardie-pacing; pompfunctieondersteunende medicatie Dilaterende cardiomyopathie (DCM) Definitie Hartspieraandoening waarbij de systolische functie van de linkerventrikel gestoord is, gepaard gaande met dilatatie van de linkerventrikel. Diagnose echocardiografie: gedilateerde LV met slecht contractiepatroon; MRI (met contrast): late enhancement. Diagnostische criteria LVEF < 45% en/of fractionele verkorting < 25%; LV Oorz is no Gevo po m ar ge rit Ther oo sy ch pr ha 16

17 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa LVEDD > 117% van de voorspelde waarde. ecg, ie; ; hyikel Oorzaken ischemisch (na myocardinfarcering); non-ischemisch: myocarditis; metabole stoornis (vitamine B 1 -deficiëntie, enz.); intoxicaties (alcohol, thyreotoxicose, enz.); infiltratieve ziekten; geneesmiddelen (bijv. adriamycine); bestraling; hartklepafwijking; postcardioplegie; postpartum; tachycardie (tachycardiomyopathie); spierziekten (erfelijk); onbekend. Gevolgen pompfunctiestoornis, al dan niet met LV-dissynchronie (SL-delay > ms); arteriële trombo-embolie; geleidingsstoornissen (vnl. intraventriculair zoals LBTB); ritmestoornissen: atriale tachyaritmieën (atriumfibrillatie); ventriculaire tachyaritmieën (VT/VF). Therapeutisch beleid oorzakelijk; symptomatisch (pompfunctieondersteunende medicatie, cardiale resynchronisatietherapie (CRT), cardiochirurgie); profylactisch (antistolling, ICD); harttransplantatie. 17

18 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa Hypertrofische cardiomyopathie (HCM) Definitie Hartspieraandoening waarbij ten gevolge van concentrische of niet-concentrische linkerventrikelhypertrofie de diastolische functie van de linkerventrikel gestoord is. Onderverdeling hypertrofische obstructieve cardiomyopathie (HOCM): met obstructie van de uitstroombaan van de LV; hypertrofische niet-obstructieve cardiomyopathie (HCM): zonder obstructie van de uitstroombaan van de LV. Diagnose Normale tot kleine afmeting van de LV bij echocardiografie met concentrische of niet-concentrische verdikking van het myocard, al dan niet gepaard gaand met obstructie van de uitstroombaan van de LV (NB: obstructie kan soms alleen bij adrenerge stimulatie manifest worden). Diagnosestelling Echocardiografische criteria: major criteria: LV-wanddikte 13 mm anterieure septum of 15 mm posterieure septum of vrije wand; ernstige SAM (systolic anterior motion) mitralisklep (contact septum en anterior mitral valve leaflet (amvl)). minor criteria: LV-wanddikte 12 mm anterieure septum/achterwand of 14 mm posterieure septum/vrije wand; matige SAM (geen contact septum en amvl); overmatig mitralisklepweefsel. Elektrocardiografische criteria: major criteria: linkerventrikelhypertrofie (LVH) en repolarisatiestoornissen; negatieve T-golven in I en avl ( 3 mm) (met QRS-T-asverschil 30 ), V 3 - V 6 ab II, V 4 mino LB ge di Diag cr NB: aorta Echo ty (1 ty la ty an ty tr Ther ca da sy ob of pr an 18

19 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa entri- van uc- tri- ard kan epen ieu- V 3 - V 6 ( 3 mm) of II, III en avf ( 5 mm); abnormale Q (> 40 ms of 25% van de R-top) in minstens 2 afleidingen van II, III, avf (in afwezigheid van linker anterieur fasciculair blok (LAFB)), V 1 - V 4, of avl, V 5 - V 6. minor criteria: LBTB of (geringe) intraventriculaire geleidingsstoornis; geringe repolarisatiestoornissen in de precordiale afleidingen; diepe S in V 2 (> 25 mm). Diagnose wordt gebaseerd op: 1 major criterium, óf 2 minor echocardiografische criteria, óf 1 minor echocardiografisch criterium met 2 minor elektrocardiografische criteria. NB: andere oorzaken van LVH (fysiek sterk getrainde personen, hypertensie, aortaklepstenose) moeten zijn uitgesloten. Echocardiografische classificatie volgens Maron type I: hypertrofie anterobasale septum met normale wanddiktes elders (10%); type II: hypertrofie interventriculaire septum met normale wanddiktes laterale wanden (20%); type III: hypertrofie interventriculaire septum alsook van de anterieure en anterolaterale wand (65%); type IV: normale anterobasale septumdikte maar aanwezigheid van hypertrofie elders zoals posterieure septum en posterolateraal (5%). Therapeutisch beleid calciumantagonist, bij voorkeur verapamil; als alternatief bètablokker al dan niet in combinatie met calciumantagonist; symptomatisch (pompfunctieondersteunende medicatie), CAVE: bij obstructieve vorm van hypertrofische cardiomyopathie geen vaatverwijder of dopamineagonist; profylactisch (antistolling); antiaritmicum in geval van supraventriculaire of ventriculaire tachyaritmie; 19

20 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa primaire preventie van plotse dood met behulp van ICD bij hoogrisico - patiënten; cardiochirurgie: resectie volgens Morrow (= septale myectomie en myo - tomie) bij voorkeur met mitralisklepplastiek of -vervanging; selectieve alcoholinjectie in eerste septale tak van de ramus descendens anterior resulterend in een gecontroleerd septaal infarct; harttransplantatie. Aanvullend onderzoek holteronderzoek (ventriculaire tachycardie (VT!)); familieonderzoek; genetisch onderzoek/genetic counseling Restrictieve cardiomyopathie Definitie Hartspieraandoening waarbij geen sprake is van dilatatie van de linkerventri kel noch van hypertrofie, en waarbij sprake is van een restrictieve vullings - stoornis van de linkerventrikel. Oorzaken amyloïdose; sclerodermie; sarcoïdose; hemosiderose; metastasen; bestraling; Löffler (endomyocardiale fibrose); friedreichataxie; onbekend. Klinisch beeld Voornamelijk rechtszijdige decompensatio cordis. Diagnose Normale LV-diameter bij echocardiografie en normale tot licht gehypertrofi- eerd met Ther sy pr oo ha Defin Sterk apex Oorz Uitb Klini Mee spec plots Diag Echo bete Ratio bevi kend niet Ther sy st pr 20

21 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa ico - yo - ens eerde LV-wanden met restrictieve vullingsstoornis LV; dilatatie van LA en RA; met MRI mogelijkheid van weefselkarakterisering. Therapeutisch beleid symptomatisch (pompfunctieondersteunende medicatie; antiaritmicum); profylactisch (antistolling); oorzakelijk; harttransplantatie Non-compaction cardiomyopathie Definitie Sterk getrabeculariseerde linkerventrikel met recessen, vooral bij de laterale apex. engs - Oorzaak Uitblijven van het compact worden van het sponsachtige foetale myocard. Klinische beeld Meestal toevalsbevinding bij echocardiografie bij patiënten met een klinisch spectrum van asymptomatisch tot hartfalen en/of ritmestoornissen en/of plotse dood. Diagnose Echocardiografie met name in de apicale 4-kamer opname. De recessen kunnen beter afgebeeld worden met behulp van colorflow; ook met contrast-echo. Ratio non-compact versus compact myocard moet > 2:1 bedragen. Andere bevindingen: systolische en diastolische dysfunctie, trombi in LV en afwijkende papillairspierstructuur. Cardiale MRI kan aanvullend zijn in geval van niet optimale echocardiografische beelden. Eventueel genetisch onderzoek. ofi- Therapeutisch beleid symptomatisch: afhankelijk van klinische presentatie (pompfunctieondersteunende medicatie, antiaritmica, ICD); profylactisch (antistolling). 21

22 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa 1.2 CORONAIRVAATLIJDEN Acute coronaire syndromen Definitie Klinische presentatie van een patiënt met pijn op de borst, waarbij sterke verdenking bestaat op instabiele angina pectoris, non-st-elevatie myocardinfarct (NSTEMI) of ST-elevatie myocardinfarct (STEMI). Handelwijze bij opname Zie stroomdiagram in tabel 2. a. Instabiele angina pectoris Onderverdeling recent (opnieuw) ontstane angina pectoris (AP); progressieve angina pectoris (in frequentie en/of duur en/of intensiteit); angina pectoris in rust; dreigend myocardinfarct. m ho Pathofysiologie Bloeding in of ulceratie van atheromateuze plaque in coronaire vaatwand. Dit induceert plaatjesaggregatie, al dan niet gepaard gaand met coronair - spasme, met als gevolg obstructie van coronaire bloeddoorstroming. Classificatie volgens Braunwald 1 klinische presentatie: nieuw of hernieuwd ontstane ernstige of progressieve AP bij inspanning, d.w.z. duur < 2 maanden, afnemende inspanningstolerantie door AP, in frequentie en/of in ernst toenemende AP; AP in rust, subacuut, d.w.z. één of meer aanvallen van AP in rust in de voorafgaande maand maar niet gedurende de laatste 48 uur; AP in rust, acuut, d.w.z. één of meer aanvallen van AP in rust gedurende de laatste 48 uur. 2 klinische omstandigheden: extracardiaal (bijv. anemie, tachycardie, enz.); primair (alléén coronairvaatlijden); 3 dy 4 in 22

23 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa Tabel 2 erke rd- acuut coronair syndroom (anamnese; cave: andere acute pathologie!) afwijkend of gewijzigd ecg elektrocardiografie normaal QRS/STT ST-elevatie ST-depressie overige (bijv. LBTB) laboratorium onderzoek t); protocol myocardinfarct hoofdstuk 1.2.1b protocol instabiele angina pectoris hoofdstuk 1.2.1a troponine en/of CK-MB-massa verhoogd > 6 uur na pijn troponine en/of CK-MB-massa niet verhoogd > 6 uur na pijn nd. air - de protocol instabiele angina pectoris (1.2.1a) inclusief CAG of protocol myocardinfarct (1.2.1b) post-ami. 3 dynamische ecg-veranderingen: afwezig; aanwezig. 4 intensiteit anti-ischemische medicatie: geen medicatie; orale medicatie; intraveneuze medicatie. abnormaal anoor enprotocol stabiele angina pectoris (1.2.2) stresstest normaal ontslag + zo nodig primaire preventie 23

24 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa TIMI Risk Score Prognostische variabelen: leeftijd 65 jaar; 3 traditionele risicofactoren voor atherosclerose (prematuur vaatlijden in 1e graads familie, hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, roken); gedocumenteerd coronairlijden met stenosering 50%; ST-segment deviatie; 2 episoden van angina pectoris in de afgelopen 24 uur; salicylaatgebruik in de afgelopen week; gestegen cardiale biomarkers (troponine/ck-mb). TIMI Risk Score (summatie van prognostische variabelen) 0-2: laag risico; 3-4: intermediair risico; 5-7: hoog risico. Diagnostiek anamnese (!); ecg ten tijde van AP: gewijzigde repolarisatie; bij twijfel omtrent diagnose: stresstest; optioneel CT-scan (calciumscore coronairen); coronairangiografie indien positieve troponinetest en/of blijvende instabiliteit ondanks medicatie en/of aanwijzingen voor groot bedreigd gebied van myocard en/of TIMI Risk Score 3 of hoger. Therapeutisch beleid bedrust; sedatie; nitroglycerine i.v. op geleide van pijn en tensie. Aanvangsdosering 1 mg/ uur en dosering te verhogen met stappen van 0,5 mg/uur tot 5 mg/uur op geleide van tensie en pijn. Bij sinustachycardie > 100/min en/of bloeddruk < 90 mmhg dosering niet verder verhogen. Bij hoofdpijn als bijwerking ka ev bè in m sa la fo cl 6- H to gl ge in pe gr PC Indic Zie s b. A Oorz Intra Zeld co co an co em Ond no ST 24

25 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa den tus, ore abiied mg/ r op ruk ing kan mg paracetamol worden gegeven. 24 uur na stabilisering eventueel overnemen met langwerkend nitraat per os of transdermaal; bètablokker per os en eventueel i.v.; indien bètablokker gecontra-indiceerd: alternatief calciumantago nist; nooit monotherapie met nifedipine! salicylaat: levenslang, bij voorkeur carbasalaatcalcium; laagmoleculaire heparine s.c. 2 dd gedurende 5-7 dagen, of: fondaparinux s.c. 2,5 mg 1dd gedurende 5 dagen (of tot aan ontslag); clopidogrel oplaaddosis 600 mg, gevolgd door 1 dd 75 mg gedurende 6-12 maanden; HMG-CoA-reductaseremmer (statine): levenslang met als streefwaarden totaal cholesterol < 4,5 mmol/l en LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l; glycoproteïne-iib/iiia-receptorantagonist intraveneus periprocedureel in geval van percutane coronaire interventie (PCI); intra-aortale ballonpomp bij onvoldoende effect van bovenstaande therapeutische maatregelen én in afwachting van PCI of coronary artery bypass graft (CABG); PCI of CABG op basis van het coronairangiogram. Indicatie invasief beleid in relatie tot risicostratificatie Zie stroomdiagram in tabel 3. b. Acuut myocardinfarct (AMI) Oorzaak Intracoronaire trombusvorming op basis van plaqueruptuur. Zeldzame oorzaken coronairspasme; coronaire dissectie (spontaan, iatrogeen); aneurysma dissecans aortae thoracalis ascendens; coronair trauma (scherp of stomp thoraxtrauma); embolie (trombus, klepkalk, klepvegetatie, tumor). Onderverdeling non-st-elevatie myocardinfarct (NSTEMI); ST-elevatie myocardinfarct (STEMI). 25

26 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa Tabel 3 presentatie initiële therapie beloop in het ziekenhuis beleid behandelingsstratificatie angina pectoris laag risico: Braunwald IB geen AP tevoren geringe progressie geen/weinig anti-ischemische medicatie normaal of ongewijzigd ecg geen verhoogde troponines jongere leeftijd intermediair risico: Braunwald IIB progressieve klachten AP in rust geen STTveranderingen geen verhoogde troponines hoog risico: Braunwald IC, IIC, IIIC, IIIB AP in rust AP na AMI uitgebreide anti-ischemische medicatie dynamische ecgveranderingen hemodynamische instabiliteit verhoogde troponines oudere leeftijd trombocytenaggregatieremmer (inclusief clopidogrel in geval van hoog risico) laagmoleculaire heparine (s.c.) bètablokker nitraat calciumantagonist recidief myocardischemie? risicostratificatietest (stresstest) negatief testresultaat medicamenteuze therapie positief testresultaat coronaireangiografie en myocardre - vascularisatie Diag an en ri ec la ec co Alge rit 12 w zu pi da 5- tr on ne ti la ni lo st si ve ta 26

27 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa, he g- n he d - Diagnostiek anamnese: pijn op de borst in rust met karakteristiek(e) lokalisatie, karakter en uitstraling, langer dan 15 minuten durend, niet reagerend op nitroglycerine, gepaard gaande met vegetatieve bijverschijnselen; ecg: STEMI: ST-elevatie > 1 mm in afleiding I, II, III, avl, avf, V 3, V 4, V 5, of V 6 ; ST-elevatie > 2 mm in afleiding V 1 of V 2 ; ST-depressie > 2 mm in afleiding V 1 -V 3 compatibel met een acuut achter wandinfarct; nieuw ontstaand LBTB (zie tabel 4). NSTEMI: alle andere ecg-bevindingen; veelal ST-depressies; laboratoriumonderzoek: stijging troponine (I of T), CK- en CK-MB-massa; echocardiografie: regionale wandbewegingsstoornis; coronairangiografie: afsluiting infarctgerelateerde coronairarterie. Algemene therapeutische maatregelen bij opname coronary-care unit (CCU) ritmebewaking aansluiten; 12-kanaals ecg (bij OW-infarct ook rechts uitgedraaid ecg: V 4 R); waaknaald of waakinfuus; zuurstoftoediening 2 l/min de eerste uur (CAVE: COPD); pijnbestrijding: fentanylcitraat tot 4 0,05 mg i.v. bij aanhoudende pijn, daarna zo nodig een langer werkend morfinepreparaat zoals (nico)morfine 5-10 mg i.v.; trombocytenaggregatieremmer: salicylaat (eerste gift 2-3 normale onderhoudsdosering). NB: acetylsalicylzuur ook beschikbaar voor intraveneus gebruik in de vorm van Aspegic-ampullen à 500 mg wanneer de pa - tiënt acetylsalicylzuur niet per os tot zich kan nemen (bijv. na reanimatie); laagmoleculaire heparine: 2 dd s.c. voor de duur van 72 uur; nitroglycerine i.v. de eerste uur voor coronaire vasodilatatie en preloadverlaging. Aanvangsdosering 1 mg/uur en dosering te verhogen met stappen van 0,5 mg/uur tot 5 mg/uur op geleide van tensie en pijn. Bij sinustachycardie > 100/min en/of bloeddruk < 90 mmhg dosering niet verder verhogen. Bij hoofdpijn als bijwerking kan mg parace - tamol worden gegeven. Nitroglycerine-infusie uitsluipen en vervolgens 27

28 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa Tabel 4 schema voor bepaling infarctkans bij pijn op de borst en compleet linker bundeltakblok patiënt met pijn op de borst ST-elevatie 1 mm concordant met QRS-complex? ja nee ST-depressie 1 mm in V1, V2 of V3? st (C Spec cl re bè en bè di ee A te bi st m H to op ja nee ja nee ST-elevatie 5 mm discordant met QRS-complex? ja nee ja nee ja nee ja nee kans op infract in % NB: schema geeft geen informatie over de lokalisatie van het infarct Spec re bi oo ne m de tr lis ca 28

29 BSL_LEIDRAAD_CARDIOLOGIE_ED4:100 x :33 Pa stoppen indien hoogste waarde CK is bereikt of indien 24 uur pijnvrij (CAVE: RV-infarct!). Specifieke therapeutische maatregelen bij NSTEMI clopidogrel 1 dd 75 mg na eenmalige oplaaddosis van 600 mg; continueren tot 12 maanden na het acute moment; bètablokkerende therapie: metoprolol 1 dd 50 mg per os; bij hypertensie en/of sinustachycardie metoprolol i.v. (CAVE: decompensatio cordis!); bètablokker in principe bij iedere patiënt met acuut myocardinfarct toedienen tenzij contra-indicaties; te geven vanaf moment van opname voor een duur van ten minste 1 à 2 jaar en mogelijk langer; ACE-remmer dient te worden voorgeschreven aan in principe alle patiënten met een acuut myocardinfarct tenzij contra-indicaties; toe te dienen binnen 24 uur na het optreden van klachten voor een duur van ten minste 2 maanden; in geval van hartfalen met of zonder klachten levenslang; met oog op therapietrouw bij voorkeur een langwerkende ACE-remmer; HMG-CoA-reductaseremmer (statine): levenslang met als streefwaarden totaal cholesterol < 4,5 mmol/l en LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l; op indicatie coronairangiografie na stabilisering. Specifieke therapeutische maatregelen bij STEMI reperfusietherapie (percutane coronaire interventie = PCI of trombolyse) bij alle patiënten met klachten van pijn op de borst < 6 uur bestaand. PCI ook overwegen bij langer bestaande pijnklachten (6-12 uur), zeker wanneer het een te verwachten groot myocardinfarct betreft dan wel een myocardinfarct met hemodynamische instabiliteit; de voorkeur gaat uit naar PCI boven trombolyse bij: uitvoering door een ervaren team binnen 90 minuten na diagnose stelling; hemodynamische instabiliteit (shock); contra-indicatie voor trombolyse; lang interval tussen ontstaan klachten en diagnosestelling (> 4 uur); falende trombolyse bij te verwachten groot myocardinfarct (= rescue PCI). trombolyse is een goed alternatief voor PCI indien dit niet op tijd gerea - liseerd kan worden en mits toegediend in de vroege fase van het acute myocardinfarct (bijv. thuistrombolyse) en bij afwezigheid van contra-indicaties. 29