LEIDRAAD CARDIOLOGIE. mediselect bv. Leidraad Cardiologie. Dr. Hans A. Bosker cardioloog Ziekenhuis Rijnstate Arhnem

Transcriptie

1 Leidraad Cardiologie Dr. Hans A. Bosker cardioloog Ziekenhuis Rijnstate Arhnem Dr. Paul R.M. van Dijkman cardioloog Ziekenhuis Bronovo Den Haag Deze uitgave is mogelijk gemaakt door: Bristol-Myers Squibb BV en Sanofi-Synthélabo b.v. Vormgeving: Niels Timmerman Grafische Vormgeving, Leusden Druk: Den Haag Offset, Rijswijk 2002 Realisatie Mediselect bv Postbus AB Leusden Tel.: Fax: Internet: mediselect bv Dr. Hans A. Bosker Dr. Paul R.M. van Dijkman 2002 Mediselect bv. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag openbaar worden gemaakt door middel van druk, microfilm of op welke wijze ook, zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. ISBN:

2 Voorwoorden 6 I Protocollen therapeutisch handelen I.1 Acuut coronair syndroom 9 I.2 Aneurysma aortae 10 I.3 Angina pectoris (instabiel) 12 I.4 Angina pectoris (stabiel) 13 I.5 Aortadissectie 16 I.6 Aortaklepinsufficiëntie 18 I.7 Aortaklepstenose 19 I.8 Aritmogene rechterventrikeldysplasie 21 I.9 Astma cardiale 22 I.10 Bradyaritmieën 24 I.11 Cardiomyopathie 26 I.12 Decompensatio cordis 29 I.13 Endocarditis 32 I.14 Extrasystolie 36 I.15 Hypercholesterolemie 37 I.16 Hyperhomocysteïnemie 38 I.17 Hypertensie 39 I.18 Longembolie 43 I.19 Mitralisklepinsufficiëntie 45 I.20 Mitralisklepstenose 46 I.21 Myocardinfarct 48 I.22 Myocarditis 54 I.23 Papillairspierdysfunctie of -ruptuur 55 I.24 Pericarditis 56 I.25 Preëxcitatiesyndroom Wolff-Parkinson-White (WPW) 59 I.26 Pulmonale hypertensie 61 I.27 Reanimatie 63 I.28 Shock 70 I.29 Tachyaritmieën 71 I.30 Tamponade 78 I.31 Ventrikelseptumruptuur 79 II Protocollen diagnostiek II.1 Coronaire angiografie (CAG) 81 II.2 Elektrofysiologisch onderzoek (EFO) 87 II.3 Hartcatheterisatie 92 II.4 Hemodynamische monitoring (Swan-Ganz) 96 II.5 Inspanningsonderzoek 99 II.6 Intra-arteriële bloeddrukmeting (arteriële lijn) 101 II.7 Oesofagus-ECG 102 II.8 Transoesofageaal echocardiogram (TOE/TEE) 104 III Protocollen therapie III.1 Bypass-chirurgie (CABG) 107 III.2 Catheterablatie (RF) 109 III.3 Elektrocardioversie 112 III.4 Intra-aortale ballonpomp (IABP) 114 III.5 Non-invasieve beademing 117 III.6 Pacemakerimplantatie (tijdelijk, uitwendig) 119 III.7 Pacemakerimplantatie (definitief, inwendig) 122 III.8 Percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) 128 III.9 Pericardpunctie/pericardiocentese 134 IV Protocollen intraveneuze toediening medicatie IV Algemene voorschriften 136 IV.1 Antiaritmica 137 IV.1.1 Adenosine (Adenocor) 137 IV.1.2 Amiodaron (Cordarone) 139 IV.1.3 Disopyramide (Ritmoforine) 140 IV.1.4 Fenytoïne (Diphantoïne) 141 IV.1.5 Flecaïnide (Tambocor) 142 IV.1.6 Lidocaïne 144 IV.1.7 Procaïnamide (Pronestyl) 145 IV.1.8 Sotalol (Sotacor) 146 IV.1.9 Verapamil (Isoptin)

3 IV.2 Antitrombotica 148 IV.2.1 Glycoproteïne IIb/IIIa-receptorantagonisten 148 IV.2.1.a Abciximab (Reopro) 148 IV.2.1.b Eptifibatide (Integrilin) 150 IV.2.1.c Tirofiban (Aggrastat) 153 IV.2.2 Laagmoleculaire heparines 155 IV.2.2.a Dalteparine (Fragmin) 156 IV.2.2.b Enoxaparine (Clexane) 156 IV.2.2.c Nadroprarine (Fraxiparine) 157 IV.2.3 Ongefractioneerde heparine 158 IV.3 Bètablokkers IV.3.1 Labetalol (Trandate) 159 IV.3.2 Metoprolol (Selokeen) 159 IV.3.3 Sotalol (Sotacor) 160 IV.4 Calciumantagonisten 161 IV.4.1 Diltiazem (Tildiem) 161 IV.4.2 Verapamil (Isoptin) 161 IV.5 Diuretica 162 IV.5.1 Bumetanide (Burinex) 162 IV.5.2 Furosemide (Lasix) 163 IV.6 Inotropica 164 IV.6.1 Dobutamine (Dobutrex) 164 IV.6.2 Dopamine 165 IV.6.3 Enoximon (Perfan) 166 IV.6.4 Isoprenaline 167 IV.6.5 Noradrenaline (Norepinefrine) 172 IV.7.4 Streptokinase 178 IV.8 Vasodilatantia 178 IV.8.1 Nitroglycerine (Nitro Pohl) 178 IV.8.2 Nitroprussidenatrium (Nipride) 179 IV.9 Diversen 180 IV.9.1 Insuline (Actrapid) 180 IV.9.2 Kaliumchloride (KCL) 181 IV.9.3 Methylergometrinemaleaat (Methergin) 184 IV.9.4 Morfine 185 IV.9.5 Theofylline 186 V Antistollingstherapie 188 VI ECG-diagnostiek 190 VII Protocol endocarditisprofylaxe 195 VIII Perioperatief beleid bij cardiale patiënten met niet-cardiale chirurgie 199 IX Protocol klinische brief 203 X Handelingen te verrichten na overlijden patiënt 205 IV.7 Trombolytica 173 IV.7.1 Alteplase (Actilyse) 173 IV.7.2 Reteplase (Rapilysin) 176 IV.7.3 Tenecteplase (Metalyse)

4 Voorwoorden L.S. De boekjes van Bosker en Van Dijkman zijn in korte tijd een begrip geworden in cardiologisch Nederland. Zij worden gebruikt door cardiologen, assistenten al of niet in opleiding, maar ook door verpleegkundigen. Het is een goed streven deze twee initiatieven samen te voegen en u ziet hierbij het resultaat. Hoewel het vrijwel onmogelijk is om binnen ons aan veel veranderingen onderhevig vak werkelijk up-to-date te blijven, wordt alle informatie in dit boekje aangepast aan de meest recente inzichten. Vergeet echter nooit dat gezond verstand in de eerste plaats de leidraad dient te zijn voor ons klinisch handelen. Namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, dr. M.J. de Boer, voorzitter Het maken en implementeren van richtlijnen is wereldwijd actueel in de cardiologie. Doorgaans wordt na de publicatie van een richtlijn in de kliniek een protocol opgesteld voor lokaal gebruik. Het is de Commissie Kwaliteit van de NVVC tijdens het visiteren van de niet-opleidingsziekenhuizen opgevallen dat vele afdelingen cardiologie zelfstandig protocollen hadden gemaakt of daar druk mee doende waren. Daarnaast zijn er de laatste jaren verschillende handige protocollenboekjes verschenen. Mede op verzoek van de Commissie Kwaliteit hebben Hans Bosker en Paul van Dijkman hun krachten en eerdere activiteiten letterlijk en figuurlijk gebundeld in een nieuw protocollenboek. Doordat de auteurs de tekst ook publiceren op is het mogelijk voor Nederlandse cardiologen de inhoud te downloaden en daarna te bewerken en aan te passen aan hun lokale situatie. Veel overbodig en dubbel werk kan zo worden voorkomen. Hoewel de Commissie Kwaliteit kennis heeft genomen van de tekst en waar nodig opbouwend commentaar geleverd, zijn de auteurs verantwoordelijk voor de inhoud. De Commissie Kwaliteit verwacht dat met dit initiatief de kwaliteit van de cardiologische zorg verder zal worden verbeterd. Dr. A.J. Funke Küpper, voorzitter Commissie Kwaliteit van de NVVC De Leidraad Cardiologie is een onmisbaar handboek voor iedere cardioloog en assistent-cardioloog die optimale zorg aan de individuele cardiale patiënt wil bieden. Het protocollenboek is een noodzakelijke aanvulling op het reeds bestaande arsenaal van consensuswerkstukken, protocollen en guidelines. Hans Bosker en Paul van Dijkman hebben zich op voortreffelijke wijze beziggehouden met het opstellen van behandelingsprotocollen in de klinische cardiologie. Hans Bosker, die een zeer actief en gewaardeerd lid is van de redactieraad van het Netherlands Heart Journal, en Paul van Dijkman verdienen alle complimenten voor het initiatief en de uitwerking van dit protocollenboek. Mede namens de hoofdredactie van het Netherlands Heart Journal, prof. dr. E.E. van der Wall, hoofdredacteur 6 7

5 Voor u ligt het nieuwe protocollenboek Leidraad Cardiologie. Verschillende collega-cardiologen, assistent-geneeskundigen en verpleegkundigen hebben ons benaderd voor een nieuwe uitgave, en nu is het dan zover... Terwijl wij ieder afzonderlijk bezig waren met de voorbereidingen voor een herziene uitgave van ons eigen protocollenboekje kwam het idee op om onze krachten te bundelen en te komen tot een gezamenlijk boekwerk, dat dienst zou kunnen doen als leidraad bij de uitoefening van de cardiologische praktijk in Nederland. Dit vond bijval van de Commissie Kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) en vervolgens zijn wij enthousiast aan de slag gegaan met als resultaat het boekwerkje dat u nu in handen heeft getiteld Leidraad Cardiologie. Voor deze titel is gekozen omdat de inhoud niet als een bindend protocol aan een ieder kan worden opgelegd, maar wel als basis kan dienen voor het ontwikkelen van protocollen op lokaal niveau. Mede met het oog hierop zal binnen afzienbare tijd de tekst integraal beschikbaar komen op de website van de NVVC ( zodat het geheel of delen ervan gedownload kunnen worden op het net van uw ziekenhuis voor algemeen gebruik en/of op de handheld computer voor persoonlijk gebruik. Wij hopen op deze wijze velen van u het tijdrovend werk te besparen, dat het heden ten dage vereiste protocollen met zich meebrengt. De afmeting en vorm van het boekje maken het geschikt om het in de witte jas bij zich te dragen voor dagelijks gebruik. De stijl en het uiterlijk van het boekje is voor ons ontworpen. Het is ontegenzeggelijk veel kleurrijker dan voorheen, en het karakter ervan is haast kunstzinnig te noemen. Daarmee wordt ons inziens onderstreept date evidence based, protocollaire geneeskunde niet los gezien kan worden van geneeskunst. De inhoud is door ons met de grootst mogelijke zorg tot stand gekomen; wij kunnen echter niet aansprakelijk gesteld worden voor eventuele incidenten die uit gebruik van deze uitgave voortvloeien. Op- en aanmerkingen aangaande de inhoud zijn ons zeer welkom. Wij wensen een ieder veel plezier en een goed onderscheidingsvermogen toe bij het gebruik van deze Leidraad Cardiologie. Hans A. Bosker Paul R.M. van Dijkman 8 Hoofdstuk I: Protocollen therapeutisch handelen I.1 ACUUT CORONAIR SYNDROOM Definitie Klinische presentatie van een patiënt met pijn op de borst, waarbij sterke verdenking bestaat op angina pectoris (instabiel) of (dreigend) myocardinfarct. ST-elevatie protocol myocardinfarct hoofdstuk I.21 acuut coronair syndroom (anamnese; cave: andere acute pathologie!) afwijkend of gewijzigd ECG ST-depressie protocol instabiele angina pectoris hoofdstuk I.3 elektrocardiografie protocol instabiele angina pectoris (I.3) inclusief CAG of protocol myocardinfarct (I.21) 9 overige (bijv. LBTB) troponine en/of CK-MB massa verhoogd 12 uur na pijn abnormaal protocol stabiele angina pectoris (I.4) normaal QRS/STT laboratoriumonderzoek troponine en/of CK-MB massa niet verhoogd 12 uur na pijn stresstest normaal Tabel 1 ontslag + zonodig primaire preventie

6 I.2 ANEURYSMA AORTAE Definitie Lokale fusiforme of sacculaire verwijding van de aorta. Oorzaken congenitaal; atherosclerose; annulo-aortale ectasie: - hypertensie; - aortakleplijden; - M. Marfan; - idiopathisch; lues. Indeling 1. thoracaal: - ascendens; - aortaboog; - descendens; - combinatie; 2. thoraco-abdominaal; 3. abdominaal. Indeling volgens Crawford I. voornamelijk thoracaal; II. beide segmenten gelijkelijk aangedaan; III. voornamelijk abdominaal; IV. volledig infradiafragmaal. Symptomatologie Veelal asymptomatisch. Risico 1. rupturering; 2. dissectie; 3. trombo-embolie; 4. cholesterolembolieën. Diagnostiek echo(cardio)grafie (al dan niet met TEE); CT-scan; MRI; aortografie. Ruptuurkans aneurysma aortae abdominalis diameter <40 mm cumulatief 1% in 6 jaar; diameter mm cumulatief 2% in 6 jaar; diameter 50 mm cumulatief 20% in 6 jaar; Mortaliteit geruptureerd aneurysma aortae abdominalis: 80%! Therapie causaal behandelen; aortachirurgie in geval van: - symptomen, of - abdominale aortadiameter 55 mm, danwel thoracale aortadiameten 60 mm, of - toename aortadiameter >5 mm per jaar, of - annulo-aortale ectasie met diameter 50 mm in aanwezigheid van aortaklepinsufficiëntie; aortachirurgie bij M. Marfan in geval van: - aortadiameter 55 mm, of - aortadiameter 50 mm + positieve familieanamnese voor aortadissectie, of - toename aortadiameter >2 mm per jaar

7 I.3 ANGINA PECTORIS (INSTABIEL) Onderverdeling recent (opnieuw) ontstane angina pectoris; progressieve angina pectoris (in frequentie en/of duur en/of intensiteit); angina pectoris in rust; dreigend myocardinfarct. Pathofysiologie Bloeding in of ulceratie van atheromateuze plaque in coronaire vaatwand. Dit induceert plaatjesaggregatie, al dan niet gepaard gaand met coronair spasme, met als gevolg obstructie van coronaire bloeddoorstroming. Classificatie volgens Braunwald 1. klinische presentatie: I. nieuw of hernieuwd ontstane ernstige of progressieve AP bij inspanning, d.w.z. duur <2 maanden, afnemende inspanningstolerantie door AP, in frequentie en/of in ernst toenemende AP. II. AP in rust, subacuut d.w.z. een of meerdere aanvallen van AP in rust in de voorafgaande maand maar niet gedurende de laatste 48 uur. III. AP in rust, acuut d.w.z. een of meerdere aanvallen van AP in rust gedurende de laatste 48 uur. 2. klinische omstandigheden: A extracardiaal (bijv. anemie, tachycardie, enz.) B primair (alléén coronair vaatlijden) C post-ami 3. dynamische ECG-veranderingen: afwezig aanwezig 4. intensiteit anti-ischemische medicatie: geen medicatie orale medicatie intraveneuze medicatie 12 Diagnostiek anamnese (!); ECG ten tijde van AP: gewijzigde repolarisatie; bij twijfel omtrent diagnose: inspannings-ecg; coronaire angiografie indien positieve troponine-test en/of blijvende instabiliteit ondanks medicatie en/of aanwijzingen voor groot bedreigd gebied van myocard. Therapeutisch beleid bedrust; sedatie; nitroglycerine i.v. op geleide van pijn en tensie, 24 uur na stabilisering eventueel overnemen met langwerkend nitraat per os of transdermaal; bèta-blokker per os en evt. i.v.; indien β-blokker gecontraïndiceerd is als alternatief calciumantagonist; nooit monotherapie met nifedipine!; salicylaat; HMG-CoA-reductaseremmer (statine) bij cholesterol >5 mmol/l; laagmoleculaire heparine s.c. 2x daags gedurende 5-7 dagen; clopidogrel oplaaddosis 300 mg gevolgd door 1dd 75 mg gedurende 1-3 maanden; glycoproteïne IIb/IIIa-receptorantagonist intraveneus in de aanloop naar PTCA; intra-aortale ballonpomp bij onvoldoende effect van bovenstaande therapeutische maatregelen én in afwachting van PTCA of CABG; PTCA of CABG op basis van het coronair angiogram. Indicatie invasief beleid in relatie tot risicostratificatie Zie tabel 2 (pagina 14). I.4 ANGINA PECTORIS (STABIEL) Definitie Angina pectoris geprovoceerd door inspanning, overgang van warmte naar 13

8 koude, emoties of na een maaltijd; de klachten verdwijnen binnen enkele minuten na staken van de inspanning en/of na inname van nitroglycerine sublinguaal. Tabel 2 Oorzaken obstructieve coronaire sclerose; coronair spasme; aortaklepstenose; combinaties van bovengenoemde oorzaken. Presentatie Initiële therapie Beloop in het ziekenhuis Beleid Behandelingsstratificatie angina pectoris Laag risico: Braunwald IB Geen AP tevoren Geringe progressie Geen/weinig anti-ischemische medicatie Normaal of ongewijzigd ECG Geen verhoogde troponines Jongere leeftijd 14 Intermediair risico: Braunwald IIB Progressieve klachten AP in rust Geen STTveranderingen Geen verhoogde troponines Hoog risico: Braunwald IC, IIC, IIIc, IIIB AP in rust AP na AMI Uitgebreide anti-ischemische medicatie Dynamische ECGveranderingen Hemodynamische instabiliteit Verhoogde troponines Oudere leeftijd trombocytenaggregatieremmer (inclusief clopidogrel in geval van hoog risico) laagmoleculaire heparine (s.c.) β-blokker nitraat calciumantagonist recidief myocardischemie? risicostratificatietest (stresstest) negatief testresultaat medicamenteuze therapie positief testresultaat coronaire angiografie en myocardrevascularisatie Uitlokkende factoren koude; maaltijd; lichamelijke inspanning; psychische belasting; hypertensie; hypercirculatie (anemie, koorts, hyperthyreoïdie, AV-shunt). Classificatie (New York Heart Association; NYHA) Klasse I : geen of sporadisch klachten; Klasse II : alleen klachten bij zware lichamelijke inspanning; Klasse III : klachten bij geringe lichamelijke inspanning; Klasse IV : klachten in rust en/of s nachts. Diagnostiek anamnese (!); inspannings-ecg: repolarisatiestoornissen; radionuclide-perfusiescintigrafie (SPECT) met lichamelijke inspanning en/of met farmacologische stress (dipyridamol, adenosine of dobutamine): reversibel perfusiedefect, reversibele wandbewegingsstoornis; stressechocardiografie of stress-mri m.b.v. dobutamine i.v.: reversibele wandbewegingsstoornis; coronaire angiografie: coronaire anatomie. Therapeutisch beleid nitroglycerine sublinguaal ter coupering aanval; salicylaat (alternatief: clopidogrel); β-blokker; calciumantagonist; 15

9 langwerkend nitraat per os of transdermaal; combinatie van 2 of 3 bovengenoemde anti-anginosa; correctie uitlokkende factor; PTCA of CABG indien geïndiceerd; in geval van aortaklepstenose aortaklepvervanging; maatregelen in het kader van secundaire preventie (o.a. cholesterol syntheseremmer). I.5 AORTADISSECTIE Pathogenese Atherosclerose aorta met intimascheur gevolgd door dissectie van de aortawand in de lengterichting van het vat, met als gevolg intimaflap in het lumen, los van de adventitia. Door deze intimaflap ontstaat de scheiding van het aortalumen in een vals en een waar lumen. Classificatie Volgens Stanford: type A: aorta ascendens betrokken bij dissectie; type B: aorta ascendens niet betrokken bij dissectie. Volgens DeBakey: type I: dissectie aorta ascendens en aortaboog; type II: dissectie aorta ascendens; type III: dissectie aorta descendens. Anamnese plotseling ontstane, heftige en scheurende pijn in de borst en/of in de rug; klachten voortkomend uit orgaanperfusiestoornis (hemibeeld bij afsluiting a. carotis, acute buik bij afsluiting a. mesenterica, enz.); klachten voortkomend uit extravasatie bloed (hypovolemische shock bij bloedverlies intrathoracaal of abdominaal, tamponade bij bloedverlies in pericard); klachten voortkomend uit aortaklepinsufficiëntie (acuut hartfalen). Lichamelijk onderzoek heftig pijnlijk met sterke onrust; (soms) hypertensie. 16 Bij complicaties shock; bloeddrukverschil links/rechts of arm/been; afwezige perifere arteriële pulsaties; hemibeeld; acute buik; aortaklepinsufficiëntie; tamponade; collaps. Aanvullend onderzoek ECG: LVH, acuut myocardinfarct; X-thorax: verbreed mediastinum, pleuravocht; laboratorium: Hb-daling, diffuse intravasale stolling, nierfunctiestoornis; echocardiografie: dubbelcontour, pericardeffusie, aortaklepinsufficiëntie; transoesofageale echocardiografie: intimaflap, intramuraal hematoom; bijna 100% sensitiviteit; CT-scan: dubbelcontour, intimaflap, pericardvocht, pleuravocht, uitbreiding en relatie tot grote arteriën goed te visualiseren; aortografie: intimaflap, dubbelcontour; MRA: intimaflap, extravasaat, flow-onderzoek, pericardvocht, pleuravocht, uitbreiding en relatie tot grote arteriën goed te visualiseren. Therapeutisch beleid bloeddruk verlagen tot systolisch 120 mmhg met intraveneuze medicatie: - labetalol i.v. (bij voorkeur) - nitroprussidenatrium; pijnstilling met morfinomimetica; sedatie; 3 weken bedrust bij aneurysma dissecans type B (of type III); operatie indien: - aneurysma dissecans type A (type I/II), of - aneurysma dissecans type B (type III) met perfusiestoornis vitaal orgaan (bijv. darm, nier); 17

10 als alternatief voor operatie bij aneurysma dissecans type B (type III) een catheterinterventie (endovasculaire prothese). Controles bloeddruk (intra-arterieel of Dynamap); laboratoriumonderzoek (Hb, Ur, Creat, stolling); urineproductie speciaal bij type B-dissectie (blaascatheter). I.6 AORTAKLEPINSUFFICIËNTIE Oorzaken aangeboren (meestal in combinatie met stenose); acuut reuma; endocarditis; aortaklepsclerose (klepdegeneratie); M. Bechterew; syndroom van Marfan; aneurysma (dissecans) aorta ascendens; syfilis (luetische aortitis); membraneus ventrikelseptumdefect; trauma. Pathofysiologie Volumeoverbelasting linkerventrikel. Onderverdeling Acute versus chronische aortaklepinsufficiëntie. Lichamelijk onderzoek diastolisch lekgeruis derde ic-ruimte links; Austin-Flint-geruis apex; hoge polsdruk; dubbelgeruis Duroziez. 18 Aanvullend onderzoek ECG: LVH; X-thorax: LV-vergroting, longvaat-overvulling; echocardiogram: LV-dilatatie, aortaklepafwijking, pathologie aorta ascendens (TEE bij verdenking op aortapathologie); Doppleronderzoek: pressure-halftime; kleuren-doppler: semikwantitatief; hartcatheterisatie: verhoogde LVEDP, hoge polsdruk; supravalvulaire aortografie: regurgitatie van contrast naar LV (graad I = regurgitatie net te zien, graad II = regurgitatie + aankleuring van deel LV, graad III = aankleuring gehele LV die qua intensiteit gelijk is aan aorta, graad IV = aankleuring LV sterker dan aorta); spiraal CT-scan en/of MRA. Therapeutisch beleid causaal behandelen (endocarditis, syfilis, enz.); vermindering nabelasting met ACE-remmer of calciumantagonist nifedipine; diureticum bij hartfalen met vochtretentie; endocarditisprofylaxe in voorkomende gevallen (hoofdstuk VII); aortaklepvervanging indien 1) klachten ondanks medicatie persisteren en/of 2) LV-eindsystolische diameter 55 mm bij echocardiografie en/of 3) LVEF <55%. I.7 AORTAKLEPSTENOSE Onderverdeling valvulaire aortastenose; subvalvulaire aortastenose; supravalvulaire aortastenose. Oorzaken congenitaal (unicuspide of bicuspide aortaklep); klepdegeneratie (aortasclerose); acuut reuma (meestal in combinatie met AI). 19

11 Pathofysiologie Drukoverbelasting linkerventrikel. Symptomatologie asymptomatisch; angina pectoris; collaps (tijdens inspanning); decompensatio cordis; ritmestoornis (ventriculair); AV-geleidingsstoornis. Prognose indien angina pectoris dan levensverwachting <5 jaar; indien collaps dan levensverwachting <3 jaar; indien decompensatio cordis dan levensverwachting <2 jaar. Lichamelijk onderzoek vertraagde upstroke a. carotis; frémissement precordiaal, carotiden; systolisch uitdrijvingsgeruis 2R; ejectietoon; vierde harttoon; lage polsdruk. Aanvullend onderzoek ECG: LVH, intraventriculaire en/of AV-geleidingsstoornis; X-thorax: LV-vergroting, klepkalk bij doorlichting; echocardiogram: aangetaste aortaklep met afgenomen klepseparatie, LV-hypertrofie, uiteindelijk LV-dilatatie; Doppler: drukgradiënt over aortaklep, compliantieverlies van LV, verminderd klepoppervlak; hartcatheterisatie: drukgradiënt over aortaklep, vernauwd aorta-ostium. Ernst mild: klepoppervlak >1,5 cm 2 (>0,9 cm 2 /m 2 ) 20 matig: klepoppervlak 1,1-1,5 cm 2 (0,6-0,9 cm 2 /m 2 ) ernstig: klepoppervlak 1,0 cm 2 (<0,6 cm 2 /m 2 ). Therapeutisch beleid endocarditisprofylaxe in voorkomende gevallen (hoofdstuk VII); piekbelasting vermijden; vaatverwijdende geneesmiddelen zijn relatief gecontraïndiceerd; aortaklepvervanging bij symptomen en/of klepoppervlak 1,0 cm 2 en/of drukgradiënt over aortaklep >60 mmhg bij hartcatheterisatie. I.8 ARITMOGENE RECHTERVENTRIKELDYSPLASIE Omschrijving Bijzondere vorm van cardiomyopathie met vervanging van normaal rechterventrikelmyocard door vet en fibrotisch weefsel. Symptomatologie Non-sustained of sustained ventriculaire tachycardieën veelal met LBTBmorfologie; soms ventrikelfibrillatie. Diagnostiek ECG: (in)compleet RBTB met negatieve T in V 1 -V 3, laag gevolteerde fragmentaties t.h.v. ST-junctie in V 1 en/of V 2 ( epsilon -golven), intraventriculaire geleidingsstoornis; echocardiogram: lokale of diffuse verwijding van de RV-wand met ter plaatse contractiestoornis; MRI: vettige degeneratie RV-wand, weefseldetectie. Therapie antiaritmicum op geleide van elektrofysiologisch onderzoek; RF-catheterablatie; ICD met mogelijkheid van antitachycardie pacing. 21

12 I.9 ASTMA CARDIALE Synoniem Acuut longoedeem (alveolair). Pathofysiologie Acute drukverhoging in linkeratrium en/of vv. pulmonales als gevolg van obstructie van doorstroming of acuut LV-hartfalen of combinatie van beide. Het acute hartfalen kan zijn veroorzaakt door drukoverbelasting van de LV, door volumeoverbelasting van de LV, door verminderde contractiliteit van de LV, of door een combinatie hiervan. Oorzaken kleplijden aorta- en/of mitralisklep; hartspieraandoening (myopathie, myocardinfarct); arteriële hypertensie; intracardiale tumor (myxoma cordis); veno-occlusive disease; myocardischemie (obstructief coronair vaatlijden). Uitlokkende factoren tachyaritmie (bijv. AFib bij MS); bradyaritmie; hypercirculatie (koorts, anemie, enz.); geneesmiddelen (β-blokker, prednison); therapieontrouw; dieetfouten (overmatig natrium); lichamelijke of emotionele stress; longembolie; acute nierinsufficiëntie. Symptomatologie vrij plotseling ontstane heftige dyspnoe; tachypnoe; orthopnoe; 22 hoestprikkel zonder sputumproductie; indien sputum dan roze, schuimend aspect; sterk transpireren; doodsangst. Lichamelijk onderzoek tachypnoe; perifere vasoconstrictie (bleekheid); perifere cyanose; tachycardie; souffles over het hart; galopritme (S3); crepitaties of vochtige rhonchi. Aanvullend onderzoek bloedgasanalyseanalyse: respiratoire acidose; X-thorax: longvaatstuwing met alveolair oedeem, groot hart; ECG: sinustachycardie, tachyaritmie, bradyaritmie, oud of vers myocardinfarct, myocardischemie, LVH; Swan-Ganz-catheter: verhoogde wiggedruk AP, verhoogde AP-druk, lage CO, verlaagde veneuze saturatie; echocardiogram + Doppler: LV-dysfunctie, klepgebrek. Differentiële diagnostiek Astma bronchiale! (COPD in voorgeschiedenis, sputumproductie, koorts, recente luchtweginfectie, langzamere progressie.) Therapeutisch beleid Symptomatische therapie: bedrust, halfzittend, afhangende benen; zuurstoftoediening nasaal 5-10 l/min; evt. met kapje of Venturi-masker (CAVE: astma bronchiale); morfine i.v mg; evt. te herhalen na minuten; lisdiureticum: furosemide mg i.v. of bumetanide 2-4 mg i.v.; evt. te herhalen na 30 minuten; 23

13 vermindering nabelasting met nitroprussidenatrium i.v. bij hypertensie; vermindering voorbelasting met nitroglycerine i.v. op geleide van tensie (zeker bij myocardischemie/-infarct); digitalisatie bij atriumfibrilleren (eerste dag 0,5+0,25+0,25 mg; tweede dag 0,25+0,25 mg; vanaf derde dag onderhoudstherapie afhankelijk van nierfunctie en spiermassa); dobutamine 5-10 µg/kg/min evt. aangevuld met dopamine; non-invasieve beademing met PEEP bij onvoldoende effect op bovengenoemde maatregelen (BiPAP Vision; zie hoofdstuk III.5); invasieve beademing met PEEP wanneer onvoldoende effect van noninvasieve beademing, waarvoor dan overplaatsing naar afdeling IC/beademing; eventueel aderlating. Oorzakelijke therapie Afhankelijk van oorzaak en uitlokkende factor. Controles urineproductie (blaascatheter); bloeddruk (Dynamap, intra-arterieel); laboratoriumonderzoek (arteriële bloedgasanalyse, nierfunctie, elektrolyten, hartenzymen); evt. Swan-Ganz (drukken, saturaties, CO). I.10 BRADYARTIMIEËN Definitie Ventrikelfrequentie <50/min. Pathogenese sinusknoopdysfunctie (sick sinus syndrome): - extreme sinusbradycardie (<40/min); - sinusarrest; - sino-auriculair blok; 24 - bradytachycardiesyndroom. AV-knoopdysfunctie: - tweedegraads AV-blok; - derdegraads AV-blok. combinatie van beide. Oorzaken degeneratie sinusknoop/av-knoop; medicatie (β-blokker (ook in oogdruppels!), digitalis, antiaritmicum); coronaire insufficiëntie (bijv. acuut OW-infarct); kleplijden (aortaklepstenose); postcardiochirurgie; myocarditis; sarcoïdose; borreliose (ziekte van Lyme); congenitaal. Symptomatologie trage pols; vermoeidheid; duizeligheid, bijna-wegraking; wegraking (Adams-Stokes-aanval); concentratiestoornis, geheugenstoornis; decompensatio cordis. Diagnostiek ECG; telemetrie; 24-uurs ECG; eventueel elektrofysiologie. Therapeutisch beleid 1. medicamenteus: atropine 0,25-0,50 mg i.v., te herhalen na minuten; isoprenaline 0,01-0,03 µg/kg/min i.v. op geleide van de ventrikelfrequentie; 25

14 adrenaline 1 mg i.v., te herhalen na 5 minuten bij onvoldoende effect. 2. pacemakerimplantatie: tijdelijk (transveneus, transcutaan); permanent. I.11 CARDIOMYOPATHIE Definitie Hartspieraandoening, niet ten gevolge van coronaire insufficiëntie, hypertensie, vitium cordis of congenitale afwijking. Onderverdeling (gebaseerd op echocardiografie) 1. dilaterende cardiomyopathie; 2. restrictieve of infiltratieve cardiomyopathie; 3. hypertrofische cardiomyopathie met of zonder obstructie. Ad 1. dilaterende cardiomyopathie Oorzaken myocarditis; metabole stoornis (vitamine B 1 -deficiëntie, enz.); intoxicaties (alcohol, thyreotoxicose, enz.); infiltratieve ziekten; geneesmiddelen (adriamycine); bestraling; postcardioplegie; postpartum; tachycardie (tachycardiomyopathie); spierziekten (erfelijk); onbekend. Diagnose Gedilateerde LV met gegeneraliseerd slecht contractiepatroon bij echocardiografie, wanddiktes normaal of afgenomen. Gevolgen pompfunctiestoornis; arteriële trombo-embolie; ventriculaire (en/of supraventriculaire) tachyaritmieën. Therapeutisch beleid 1. symptomatisch met pompfunctie-ondersteunende geneesmiddelen (ACE-remmer of angiotensine II-antagonist, langwerkend nitraat, diureticum, dopamineagonist, β-blokker; digitalis bij begeleidend atriumfibrilleren); 2. profylactisch met orale anticoagulantia ter preventie van arteriële trombo-embolie; 3. behandeling van secundaire ventriculaire tachyaritmie (medicamenteus en/of inwendige cardioverter-defibrillator = ICD); 4. oorzakelijk; 5. resynchronisatietherapie met biventriculaire pacemaker bij begeleidend LBTB; 6. harttransplantatie indien NYHA-klasse III/IV onder medicamenteuze therapie. Ad 2. restrictieve cardiomyopathie Oorzaken amyloïdose; sclerodermie; sarcoïdose; hemosiderose; metastasen; bestraling; Löffler (endomyocardiale fibrose); Friedreichse ataxie; onbekend. Klinisch beeld Voornamelijk rechtszijdige decompensatio cordis

15 Diagnose Normale LV-diameter en normale tot licht gehypertrofieerde LV-wanden met diastolische functiestoornis (afname elasticiteit), dilatatie LA en RA. Differentiaaldiagnose: pericarditis constrictiva. Therapeutisch beleid 1. symptomatisch (pompfunctieondersteunende medicatie); 2. profylactisch (antistolling); 3. oorzakelijk; 4. harttransplantatie. Ad 3. hypertrofische cardiomyopathie Oorzaken erfelijk (autosomaal dominant); onbekend. Diagnose Normale tot kleine afmeting van de LV en asymmetrische hypertrofie van het interventriculaire septum al dan niet gepaard gaand met obstructie van de uitstroombaan van de LV en abnormale systolische voorwaartse beweging van de mitralisklep ( SAM ); dilatatie van het LA (NB: symmetrische hypertrofie kan ook voorkomen evenals asymmetrische apicale hypertrofie). Echocardiografische classificatie volgens Maron type I: hypertrofie anterobasale septum met normale wanddiktes elders (10%). type II: hypertrofie interventriculaire septum met normale wanddiktes laterale wanden (20%). type III: hypertrofie interventriculaire septum alsook van de anterior en anterolaterale wand (65%). type IV: normale anterobasale septumdikte maar aanwezigheid van hypertrofie elders zoals posterieure septum en posterolateraal (5%). 28 Therapeutisch beleid 1. calciumantagonist, bij voorkeur verapamil; als alternatief β-blokker al dan niet in combinatie met calciumantagonist; 2. symptomatisch (pompfunctie-ondersteunende medicatie), CAVE: bij obstructieve vorm van hypertrofische cardiomyopathie geen vaatverwijder of dopamineagonist; 3. profylactisch (antistolling); 4. antiaritmicum in geval van supraventriculaire of ventriculaire tachyaritmie (evt. ICD!); 5. DDD-pacemakerimplantatie met instelling van zeer kort AV-delay; 6. cardiochirurgie: resectie volgens Morrow (= septale myectomie en myotomie) bij voorkeur met mitralisklepplastiek of -vervanging; 7. selectieve alcoholinjectie in eerste septale tak van de ramus descendens anterior resulterend in een gecontroleerd septaal infarct. 8. harttransplantatie. Aanvullend onderzoek Holter-onderzoek (VT!); familieonderzoek. I.12 DECOMPENSATIO CORDIS Onderverdeling linkszijdige versus rechtszijdige decompensatio cordis; backward versus forward hartfalen; acuut versus chronisch. Oorzaken decompensatio cordis links Stuwing in het veneuze deel van de kleine circulatie (capillaire longvaatbed) als gevolg van: volumeoverbelasting LV (bijv. mitralisklepinsufficiëntie, L R-shunt); drukoverbelasting LV (bijv. AS, hypertensie); contractiliteitsstoornis LV-myocard (bijv. cardiomyopathie, myocardinfarct); 29

16 instroombelemmering LV (bijv. MS, LA-myxoom); combinaties van bovengenoemde oorzaken. Oorzaken decompensatio cordis rechts Stuwing in het veneuze deel van de grote circulatie als gevolg van: volumeoverbelasting RV (bijv. TI, L R-shunt); drukoverbelasting RV (bijv. PS, pulmonale hypertensie); contractiliteitsstoornis RV-myocard (bijv. RV-myocardinfarct); instroombelemmering RV (bijv. TS, pericarditis constrictiva); combinaties van bovengenoemde oorzaken. Uitlokkende factoren tachyaritmie; bradyaritmie; hypercirculatie (koorts, anemie); geneesmiddelen (β-blokker); therapieontrouw; dieetfouten; lichamelijke of emotionele stress; longembolie; acute nierinsufficiëntie; hypertensie; coronaire insufficiëntie. Symptomatologie decompensatio cordis links dyspnoe d effort; orthopnoe; nyctodyspnoe; dyspnoe de repos; hoestprikkel zonder sputumproductie; vermoeidheid. Symptomatologie decompensatio cordis rechts bovenbuikklachten; oedeemvorming (pretibiaal, presacraal); 30 nycturie; gewichtstoename; toename buikomvang (ascites); vermoeidheid. Lichamelijk onderzoek bij decompensatio cordis links tachypnoe; tachycardie; galopritme (S3); crepitaties of vochtige rhonchi; pleuravocht. Lichamelijk onderzoek bij decompensatio cordis rechts verhoogde centraal-veneuze druk; pitting oedeem pretibiaal/presacraal; hepatomegalie; ascites; pleuravocht. Aanvullende onderzoeken elektrocardiogram; X-thorax; echocardiogram + Doppler; hartcatheterisatie (bijv. Swan-Ganz-catheter); angiocardiografie; radionuclide-angiografie (LVEF, RVEF, shunt-berekening). Therapeutisch beleid Symptomatisch: leefregels (bedrust, dieet); diureticum (bestrijding vochtretentie); ACE-remmer (vermindering nabelasting), als alternatief bij onverdraagzaamheid ACE-remmer: angiotensine II-antagonist; aldosteronantagonist (spironolacton); bèta-blokker; 31

17 veneuze vaatverwijder (vermindering voorbelasting); orale dopamineagonist (verbetering contractiliteit), alleen bij NYHAklasse II in combinatie met diureticum en niet tegelijk met amiodaron; orale antistolling op indicatie (profylaxe trombo-embolie). Oorzakelijk Afhankelijk van oorzaak en uitlokkende factor. Controles gewicht; vochtbalans; bloeddruk; laboratorium (Ur, Creat, Na, K); eventueel hemodynamische monitoring. NB: indien decompensatio cordis rechts op de voorgrond staat, dan langdurig behandelen met intraveneus lisdiureticum in hoge dosering (al dan niet in combinatie met lage dosering positief inotropicum i.v.) en pas vervangen door orale toedieningsvorm wanneer alle lichaamsoedeem is verdwenen en/of het streefgewicht is bereikt. I.13 ENDOCARDITIS Pathogenese Ontsteking van het endocard en/of van een hartklep veroorzaakt door een micro-organisme. Risicogroepen aangeboren of verworven klepdeformatie met insufficiëntie en/of stenosering; congenitaal vitium cordis; klepprothese (mechanische, homograft, bioprothese); intraveneuze drugsgebruiker (rechtszijdige endocarditis). 32 Klinisch beeld acute endocarditis: hoge koorts, sepsis en klepinsufficiëntie; subacute endocarditis: subfebriele temperatuur, algehele malaise, vermagering, nachtelijk zweten en klepinsufficiëntie. Diagnostiek lichamelijk onderzoek: veranderde auscultatie, splinterbloedingen; laboratoriumonderzoek: bloedbeeld, ery-cilinders urine; bloedkweek (3 bloedkweken binnen 24 uur zonder gebruik van antibiotica; de daaropvolgende 24 uur eventueel opnieuw 3 bloedkweken): bacteriegroei; echocardiogram: (klep)vegetaties; Doppler-cardiografie: klepinsufficiëntie; TEE: vegetaties, abces; fundoscopie: septische embolieën. Duke-criteria 1. Pathologische criteria micro-organisme gekweekt uit of histologisch aangetoond in: - vegetatie in situ; - geëmboliseerde vegetatie; - intracardiaal abces. pathologisch-anatomisch kenmerk: - vegetatie of intracardiaal abces met actieve endocarditis. 2. Klinische criteria Primair - positieve bloedkweek (bij herhaling!) - bewijs van cardiale betrokkenheid: - kenmerkend echocardiografisch beeld (klepvegetatie en/of abces en/of partiële dehiscentie kunstklep) - nieuw ontstane klepinsufficiëntie Secundair - predisponerende factoren (hartklepgebrek tevoren); - koorts >38 C; 33

18 - vasculaire fenomenen: septische embolieën, septische longinfarcten, mycotisch aneurysma, Janeway-laesies; - immunologische fenomenen: glomerulonefritis, Osler-noduli, Rothspots, positieve reumafactor; - niet kenmerkend, maar wel voor endocarditis verdacht echocardiografisch beeld. Endocarditis bewezen in geval van: 1 pathologisch criterium; 2 primaire klinische criteria; 1 primair klinisch criterium en 3 secundaire, of 5 secundaire criteria. Complicaties septische embolieën; hartfalen; abcedering (aortawortel, mitralisklepring); fisteling (L R-shunt AO RA); neerslagen immuuncomplexen (glomerulonefritis); geleidings- of ritmestoornis. Therapeutisch beleid 1. antibiotica: - bactericide middel; - intraveneuze toediening; - hoge dosering; - gedurende 4-6 weken; - op geleide van resistentiebepaling bloedkweek. 2. cardiochirurgie: - bij voorkeur na antibiotische therapie; - tijdens antibiotische therapie indien: - recidiverende embolie; - hartfalen (medicatie refractair); - persisterende infectie; - ernstige begeleidende klepinsufficiëntie. 34 Specifieke therapeutische richtlijnen (verdenking) endocarditis + kweekuitslag nog niet bekend + geen klepprothese: - flucloxacilline 6 dd 2 g i.v. plus netilmicine 2 dd 4 mg/kg i.v. op geleide van creatinineklaring en serumconcentratie; (verdenking) endocarditis + kweekuitslag nog niet bekend + klepprothese: - vancomycine 2 dd 1 g i.v. plus netilmicine 2 dd 4 mg/kg i.v. opgeleide van creatinineklaring en serumconcentratie; Streptococcus viridans als verwekker: - MIC <0,1 mg/l: benzylpenicilline 12 miljoen IE/24 uur i.v. gedurende 2 weken, gecombineerd met 2 dd 2 mg/kg netilmicine i.v.; - MIC 0,1 mg/l: benzylpenicilline 12 miljoen IE/24 uur i.v. gedurende 4 weken. - in geval van klepprothese: benzylpenicilline 12 miljoen IE/24 uur i.v. gedurende 6 weken; Enterokokken als verwekker: - 6 dd 2 g amoxicilline i.v. gedurende 6 weken, waarvan de eerste 2 weken gecombineerd met 2 dd 4 mg/kg netilmicine i.v.; Staphylococcus aureus als verwekker: - 6 dd 2 g flucloxacilline i.v. gedurende 6 weken, waarvan de eerste 5 dagen gecombineerd met 2 dd 4 mg/kg netilmicine i.v. Bij penicillineallergie moet benzylpenicilline of amoxicilline worden vervangen door vancomycine 2 dd 1 g i.v., of door teicoplanine 1 dd mg i.v. Controles temperatuur; auscultatie (dagelijks!); laboratorium (BSE, CRP, bloedbeeld, nierfunctie); echocardiogram + Doppler: 1 week na aanvang behandeling en aan het einde ervan; tussendoor op indicatie; TEE: bij aanvang behandeling en aan het einde ervan; in geval van complicaties; preoperatief. 35

19 I.14 EXTRASYSTOLIE Definitie Premature atriale of ventriculaire depolarisatie. Pathofysiologie gestoorde impulsvorming (verhoogde automatie); gestoorde impulsgeleiding (re-entry, echo-beat). Oorzaken en uitlokkende factoren myocardischemie; decompensatio cordis; mitralisklepprolaps; oud myocardinfarct; myocarditis; cardiomyopathie; metabole afwijkingen; elektrolytenstoornis; hyperthyreoïdie; geneesmiddelen; intoxicaties (alcohol, koffie, roken); stress; onbekend. Onderverdeling Supraventriculaire en ventriculaire extrasystolen (respectievelijk SVES en VES). Diagnostiek ECG; 24-uurs ECG; inspannings-ecg; echocardiogram. Therapeutisch beleid behandeling onderliggend lijden; 36 eliminatie uitlokkende factor; in principe geen medicamenteuze therapie; alleen antiaritmicum indien: - ondanks adequate behandeling onderliggende oorzaak en/of adequate correctie van uitlokkende factor; - invaliderend klachtenpatroon en/of bedreigend karakter van de ritmestoornis. Specifieke therapeutische richtlijnen (in volgorde van voorkeur) SVES: - bètablokker; - sotalol 2 dd mg; - flecaïnide 2 dd mg; - disopyramide 2 dd 250 mg. VES: - bètablokker - sotalol 2 dd 80 mg; - disopyramide 2 dd 250 mg; - propafenon 3 dd 150 mg; - flecaïnide 2 dd mg (CAVE: structurele hartafwijking, oud myocardinfarct, intraventriculaire geleidingsstoornis). NB: bij therapie met sotalol controle van het QT-interval; bij therapie met klasse I-c antiaritmicum (flecaïnide/propafenon) controle QRS-duur en beoordeling proaritmisch effect met inspanningsonderzoek. I.15 HYPERCHOLESTEROLEMIE Bloedbepalingen totaal cholesterol; HDL-cholesterol; LDL-cholesterol; triglyceriden. 37

20 Berekening LDL-cholesterol vlgs. Friedewald (alleen indien triglyceriden <5 mmol/l): LDL = totaal cholesterol - (HDL + 0,45 x TG). Streefwaarden behandeling ( regel) totaal cholesterol <5 mmol/l LDL-cholesterol <3 mmol/l triglyceriden <2 mmol/l HDL-cholesterol >1 mmol/l Therapie niet-medicamenteus: - dieet; - gewichtsreductie; - matiging alcoholgebruik; HMG-CoA-reductaseremmer (statine) indien: - secundaire preventie + totaal cholesterol >5 mmol/l + levensverwachting meer dan 5 jaar; - primaire preventie + cholesterol >5 mmol/l + twee additionele risicofactoren; fibraat in geval van (bijkomende) hypertriglyceridemie. I.16 HYPERHOMOCYSTEÏNEMIE Definitie Homocysteïne in serum 15 µmol/l (nuchter bepaald!). Bij een herhalingsonderzoek dient ook de bloedspiegel van vitamine B 12, foliumzuur en creatinine te worden bepaald. Indicatie homocysteïne bepaling patiënten bekend met: - coronaire hartziekte zoals AP, AMI of na PTCA danwel CABG; - herseninfarct of transient ischemic attack (TIA); - perifeer arterieel vaatlijden (bijv. claudicatio intermittens); - diepe veneuze trombose of een trombo-embolie indien trombofilie- 38 screening is geïndiceerd; - nierinsufficiëntie; personen met een hoog risico op hart- en vaatziekten (kans 20% op ontwikkeling van een hart- of vaatziekte in de komende 10 jaar). Indicatie genetisch onderzoek/genetic counseling: nuchter homocysteïne in serum 50 µmol/l. Therapie start met 0,5 mg foliumzuur per dag; evalueer het effect na 2 mnd. met een eenmalige bepaling van de plasmaspiegel van nuchtere homocysteïne; indien nuchtere plasma-homocysteïne >12 µmol/l dan dosis verhogen naar 1x daags 1 mg foliumzuur. Zo nodig verder verhogen naar 1x daags 5 mg foliumzuur op geleide van nuchtere plasma-homocysteïnebepaling (streefwaarde 12 µmol/l); monitor bij chronische behandeling regelmatig (bijv. jaarlijks) de bloedspiegel van vitamine B 12 en suppleer zo nodig een tekort. I.17 HYPERTENSIE Definitie Leeftijd <45 jaar: - systolische bloeddruk > 140 mmhg - diastolische bloeddruk > 90 mmhg Leeftijd >45 jaar: - systolische bloeddruk > 160 mmhg - diastolische bloeddruk > 95 mmhg. Systolisch Diastolisch Normotensie <140 <90 Hypertensie stadium 1 (mild) Hypertensie stadium 2 (matig) Hypertensie stadium 3 (ernstig) Hypertensie stadium 4 (zeer ernstig) >210 >120 39

21 Interpretatie 24-uurs bloeddrukmeting hypertensie: - gemiddelde bloeddruk over 24 uur >135/85 mmhg; - gemiddelde bloeddruk overdag >140/90 mmhg; nachtelijke hypertensie: nachtelijke daling <10-15% van de dagwaarden ( non-dipper ). Oorzaken 1. primair of idiopathisch; 2. secundair bij: - renovasculair lijden (stenose a. renalis); - nierlijden (diabetische nefropathie); - endocrinologische afwijking (feochromocytoom, hyperaldosteronisme); - coarctatio aortae; - zwangerschap; - orale anticonceptie; - neurologisch lijden (hersentumor); - volumeoverbelasting (nierinsufficiëntie); - dieetfouten (overmatig zout of drop). Diagnostiek herhaalde meting bloeddruk bij patiënt in rustsituatie; bloeddrukmeting linker- en rechterarm; lichamelijk onderzoek (pulsaties onderste extremiteiten; zo mogelijk bloeddruk benen); laboratoriumonderzoek (nierfunctie, elektrolyten, glucose, urine op eiwit en sediment); ECG (LVH); echocardiogram (ASH, LVH); consult oogarts voor fundoscopie bij lang bestaande ernstige hypertensie of gecompliceerde hypertensie: - graad 1 = vernauwd lumen; - graad 2 = crossing-over, vaatwandverdikking; - graad 3 = fundusbloedingen; 40 - graad 4 = papiloedeem. echo nieren, MRA nierarteriën, renogram (o.a. na toediening van captopril), op indicatie i.v. of i.a. DSA nierarteriën, ; consult internist bij 1) jonge patiënt (<40 jaar) met ernstige hypertensie en/of 2) verdenking op secundaire hypertensie. Therapeutisch beleid oorzakelijk; symptomatisch: - dieet (natriumbeperkt); - antihypertensivum. Soorten antihypertensiva diuretica (vnl. thiazidediuretica); bètablokkers; calciumantagonisten; ACE-remmers; angiotensine II-antagonisten; alfablokkers; directe vaatverwijders; centraal werkende middelen (bijv. methyldopa); overige antihypertensiva (bijv. ketanserine, urapidil). Therapievoorkeur algemeen De meeste langetermijnstudies zijn uitgevoerd met thiazidediuretica en β-blokkers, waarbij een significant gunstig effect van deze middelen op de morbiditeit en de mortaliteit is aangetoond. Om deze reden en vanwege het feit dat deze middelen betrekkelijk goedkoop zijn, gelden zij als middelen van eerste keus voor de initiële medicamenteuze behandeling van hypertensie. Ook van calciumantagonisten en ACE-remmers zijn gunstige effecten op cardiovasculaire morbiditeit aangetoond, en ze vormen dus een goed alternatief bij patiënten die onvoldoende reageren op diuretica en/of β-blokkers of die onacceptabele bijwerkingen ondervinden. Om de therapietrouw te bevorderen wordt de voorkeur gegeven 41

22 aan een eenmaal daagse dosering. Stoppen met roken heeft meer resultaat dan medicamenteuze behandeling van een matige bloeddrukverhoging. Bij onvoldoende resultaat van monotherapie heeft het combineren van twee middelen in het algemeen de voorkeur boven het overgaan op een ander middel. Specifiek - hypertensie + systolisch hartfalen: diureticum, ACE-remmer; - hypertensie + diastolisch hartfalen: β-blokker, calciumantagonist; - hypertensie + diabetes mellitus: ACE-remmer; - hypertensie + coronairlijden: β-blokker, calciumantagonist; - hypertensie + aritmie: β-blokker. Hypertensieve crisis Definitie Hypertensie met persisterende diastolische bloeddruk >140 mmhg én gepaard gaand met één of meer van de volgende karakteristieken: funduscopische afwijkingen (retinabloedingen, -exsudaten, papiloedeem); neurologische afwijkingen (hoofdpijn, verwardheid, somnolentie, stupor, visusverlies, epileptiforme aanvallen, coma); decompensatio cordis; nierbeschadiging; hemolyse. Therapie ziekenhuisopname; nitroprussidenatrium 0,5-10 µg/kg/min i.v.; labetalol mg i.v. als bolus meestal gevolgd door intraveneuze onderhoudstherapie met 0,5-2 mg/min (NB: labetalol speciaal geïndiceerd bij hypertensie en aneurysma dissecans); nitroglycerine i.v. 2-6 mg/uur (speciaal bij hypertensie en coronairlijden). Controles bloeddruk (evt. intra-arterieel); 42 nierfunctie, elektrolyten; funduscopie; neurologisch vervolgonderzoek. I.18 LONGEMBOLIE Definitie Geëmboliseerde trombus in de a. pulmonalis waardoor longinfarct ontstaat met als gevolg een verminderde longfunctie (ventilatie/perfusie-mismatch) en in geval van een grote trombus een verhoogde pulmonale vaatweerstand met pulmonale drukverhoging. Risicofactoren oudere leeftijd; immobilisatie (postoperatief); zwangerschap (postpartum); nicotine-abusus; orale anticonceptie; maligniteit. Symptomatologie pijn in/op de borst vastzittend aan de ademhaling (DD: pericarditis); (plotselinge) dyspnoe of tachypnoe; tachycardie (sinustachycardie, atriale tachyaritmie); haemoptoë; collaps; shock. Lichamelijk onderzoek cyanose; tachypnoe; tachycardie; koorts (subfebriel); pleurawrijven; 43

23 i.h.a. eenzijdige afwijkingen; tekenen van diepe, veneuze trombose. Aanvullend onderzoek arteriële bloedgasanalyse: hypoxemie, lage po 2, lage pco 2 ; ECG: rechtsbelasting, sinustachycardie, atriale tachyaritmie pseudoinfarct patronen; X-thorax: eenzijdige diafragmahoogstand, verbreding hilusvaten, afgeknotte vaten, wigvormig infiltraat, atelectase, pleura-effusie; longperfusiescan: gebieden met verminderde tot afwezige perfusie; ventilatie- en perfusiescan: ventilatie/perfusie-mismatch; echocardiogram: acute drukoverbelasting RV, paradoxale beweeglijkheid IVS; evt. TEE; angiografie a. pulmonalis; echo-doppler (duplex) bekken- en beenvenen. Therapeutisch beleid bij afwezigheid van gestoorde hemodynamiek (normale bloeddruk, geen RV-drukoverbelasting) en/of ernstig gestoorde oxygenatie: - bedrust (tot adequate antistolling); - zuurstoftoediening op geleide van bloedgasanalyse; - heparinisatie (tot adequate antistolling); - orale antistolling gedurende 6 maanden. bij aanwezigheid van gestoorde hemodynamiek (lage tensie, lage CO, RV-drukoverbelasting) en/of sterk gestoorde oxygenatie: - bedrust; - zuurstoftoediening (evt. beademing); - trombolyse; - heparinisatie aan te vangen tijdens of direct na trombolyse; - orale antistolling gedurende 6 maanden; - bij contra-indicatie trombolyse evt. embolectomie. Controles bloeddruk; urineproductie; 44 hemodynamische monitoring; arteriële bloedgasanalyse (arterielijn); stollingsstatus. I.19 MITRALISKLEPINSUFFICIËNTIE Onderverdeling valvulair; subvalvulair (chordae); papillairspier; mitralisklepring. Oorzaken endocarditis; mitralisklepprolaps; papillairspierdysfunctie of -ruptuur; chordaruptuur (myxomateuze degeneratie); acuut reuma (meestal in combinatie met MS); secundair aan klepringdilatatie bij LV-dilatatie. Pathofysiologie Volumeoverbelasting linkerventrikel. Lichamelijk onderzoek hoogfrequent systolisch geruis apex (holosystolisch, telesystolisch); derde harttoon; flow-geruis in diastole bij ernstige MI. Aanvullend onderzoek ECG: LVH, atriumfibrilleren; X-thorax: LV-vergroting, LA-vergroting, longvaatovervulling; echocardiogram: LV-dilatatie, LA-dilatatie, mitralisklepprolaps, mitralisklepdeformatie, deformatie subvalvulaire apparaat, vegetaties (om een goed beeld van de mitralisklep te verkrijgen is - zeker met het oog op 45

24 chirurgie - TEE een vereiste); Doppleronderzoek: systolische terugvloed in LA (semikwantitatief); hartcatheterisatie: verhoogde AP-wiggedruk met hoge V-top (alleen hoge V-top bij niet-compliant LA); LV-angiografie: regurgitatie van contrast naar LA (graad I = regurgitatie net te zien, graad II = regurgitatie + vluchtige aankleuring LA, graad III = aankleuring LA gelijk aan LV, graad IV = aankleuring LA sterker dan LV + reflux naar vv. pulmonales). Therapeutisch beleid causale therapie (bijv. antibiotica bij endocarditis); vermindering nabelasting met ACE-remmer; vermindering voorbelasting met langwerkend nitraat; diureticum bij hartfalen met vochtretentie; bij begeleidend atriumfibrilleren trachten sinusritme te herstellen (medicamenteus of met elektroconversie); endocarditisprofylaxe in voorkomende gevallen (zie hoofdstuk VII); cardiochirurgie (klepplastiek of klepvervanging) bij 1) invaliderende klachten ondanks medicamenteuze therapie, en/of 2) LV-eindsystolische afmeting >45 mm bij echocardiografie, en/of LVEF <60%. I.20 MITRALISKLEPSTENOSE Oorzaken acuut reuma; mitralisklepdegeneratie; linkeratriummyxoom (equivalent beeld van MS). Pathofysiologie Drukoverbelasting linkeratrium. openingstoon mitralisklep; diastolische roffel/roulement apex. Aanvullend onderzoek ECG: linkeratriumhypertrofie (P-mitrale), atriumfibrilleren; X-thorax: verstreken harttaille, LA-vergroting, stompe hoek carina, longvaatstuwing; echocardiogram: vergroot LA, normale of kleine LV, achterste klepblad mitralis gaat niet in oppositie als gevolg van verkleefde commissuren, afgenomen EF-slope en DE-amplitude, kalkafzetting in mitralisklep of subvalvulaire apparaat (TEE is noodzakelijk indien ballonklepdilatatie of commissurotomie wordt overwogen); Doppleronderzoek: drukgradiënt over mitralisklep, mitralisklepostium vernauwd, pulmonale drukverhoging; hartcatheterisatie: drukgradiënt over mitralisklep bij simultane drukregistratie LV en AP-wiggedruk, pulmonale drukverhoging. Therapeutisch beleid vermindering voorbelasting met langwerkend nitraat; diureticum bij longoedeem; hartfrequentie zo traag mogelijk houden (digitalis, β-blokker, verapamil) om vullingsduur in diastole te verlengen; endocarditisprofylaxe in voorkomende gevallen (zie hoofdstuk VII); antistollingstherapie indien begeleidend atriumfibrilleren en/of LA groter of gelijk aan 50 mm; invasieve therapie (ballonklepdilatatie of commissurotomie indien soepele klep, geen klepkalk en geen mitralisklepinsufficiëntie; mitralisklepvervanging in de overige gevallen) indien invaliderende klachten ondanks medicamenteuze therapie en/of mitralisklepostium <1,0 cm 2 en/of pulmonale hypertensie in rust >45 mmhg). Lichamelijk onderzoek mitralisblos; luide eerste harttoon; 46 47