N.Kleefstra, S.T.Houweling, B.Meyboom-de Jong en H.J.G.Bilo Zie ook het artikel op bl

Transcriptie

1 Society zijn vergelijkbaar met de Nederlandse richtlijnen. 7 De European Society of Hypertension adviseert alleen een links-rechtsverschil te bepalen indien de bloeddruk met een auscultatoire methode wordt vastgesteld. 8 Hoe een eventueel verschil in bloeddruk tussen beide armen moet worden vastgesteld, is ook niet eenduidig. Het NHG adviseerde om eerst 1 keer aan de ene arm te meten en vervolgens 1 keer aan de andere arm, terwijl uit de CBOrichtlijn zou kunnen worden opgemaakt dat 2 keer links en 2 keer rechts gemeten zou moeten worden. In de oude NHG-standaard over hypertensie wordt vermeld dat bij een kleine minderheid van de patiënten interarmbloeddrukverschillen zouden voorkomen. 1 Dit op basis van een publicatie uit In 2003 hebben wij voor een andere studie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 in de huisartspraktijk onder andere gekeken naar het aantal patiënten met een links-rechtsverschil > 10 mmhg Dit bleek te gelden voor maar liefst meer dan een derde van de patiënten. Uit onze studie bleek echter ook dat de tijdspanne van 15 s, die altijd minimaal tussen twee metingen zit, in belangrijke mate bijdraagt aan het verschil dat men vindt. Dit komt doordat eerst de ene arm en pas een tijdje later de andere arm gemeten wordt. Ook in de literatuur vonden wij studies die hebben aangetoond dat veel mensen, met en zonder hypertensie, grote verschillen kunnen heboorspronkelijke stukken Weinig nut van bloeddrukmeting aan beide armen; longitudinale studie naar interarmbloeddrukverschillen en de reproduceerbaarheid daarvan bij patiënten met diabetes mellitus type 2 N.Kleefstra, S.T.Houweling, B.Meyboom-de Jong en H.J.G.Bilo Zie ook het artikel op bl Doel. Bepalen van de prevalentie van interarmbloeddrukverschillen > 10 mmhg in een populatie patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) en bepalen of deze verschillen in de tijd constant blijven. Opzet. Descriptief. Methode. In een evaluatiestudie in 2003 en 2004 bij 169 patiënten met DM2 uit 5 huisartspraktijken werd oscillometrisch op de volgende verschillende manieren bepaald of er een links-rechtsverschil was in bloeddruk > 10 mmhg systolisch of diastolisch: één keer meting aan een arm en daarna één keer aan de andere (methode A), één keer simultane meting (B) en bepaling van het gemiddelde van 2 simultane metingen (C). Resultaten. Met methode A werd bij 33% van de patiënten een bloeddrukverschil > 10 mmhg gevonden. Dit percentage werd gereduceerd tot 9 bij methode C. Bij 44% (n = 7) van de patiënten bij wie met methode C een relevant bloeddrukverschil werd gezien, werd dit niet met methode A gevonden. Bij 79% van de patiënten was een links-rechtsverschil na 1 jaar niet als zodanig meer te meten. Conclusie. Enkelvoudige niet-simultane metingen, zoals volgens de NHG-methode (methode A), droegen in de dagelijkse praktijk weinig bij om links-rechtsverschillen in bloeddruk op te sporen. Daarbij was de reproduceerbaarheid een jaar later matig. Beiderzijdse bloeddrukmeting heeft weinig nut. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: Zowel de NHG-standaard als de richtlijn over hypertensie adviseert in de diagnostische fase de eerste keer de bloeddruk aan beide armen te meten. 1 2 Indien er een verschil van meer dan 10 mmhg aanwezig is, wordt aanbevolen vervolgens aan de arm met de hoogste bloeddruk verder te meten, aangezien deze de systeemdruk het beste benadert. 2 In de nieuwste richtlijnen over cardiovasculair risicomanagement wordt deze diagnostische handeling nog steeds geadviseerd. 3 4 In de internationale richtlijnen is hierover geen eenduidigheid. Zo wordt in het 7e rapport van het Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure geen opmerking meer gemaakt over het links en rechts meten, en geeft de WHO aan links en rechts te meten bij patiënten bekend wegens perifeer vaatlijden. 5 6 De richtlijnen van de British Hypertension Isala klinieken, afd. Inwendige Geneeskunde, Postbus , 8000 GK Zwolle. Hr.N.Kleefstra, arts-onderzoeker (tevens: Langerhans Medical Research Group, Zwolle); hr.prof.dr.h.j.g.bilo, internist. Langerhans Medical Research Group, Zwolle. Hr.dr.S.T.Houweling, arts-onderzoeker. Rijksuniversiteit Groningen, disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Groningen. Mw.prof.dr.B.Meyboom-de Jong, huisarts. Correspondentieadres: hr.n.kleefstra (kleefstra@langerhans.com). Ned Tijdschr Geneeskd juli;151(27) 1509

2 ben tussen de gemeten bloeddruk aan de linker en de rechter arm Afhankelijk van de gebruikte methode varieert dit verschil van 0-42%. In studies waarbij zowel niet als wel simultaan, dat wil zeggen tegelijk aan twee armen, werd gemeten, gaven de simultane metingen minder vaak een interarmbloeddrukverschil In een studie waarbij simultaan intra-arteriële metingen werden verricht, was dit verschil 6%. 9 In dit artikel beschrijven wij een onderzoek dat wij uitvoerden naar aanleiding van onze studie in De onderzoeksvragen waren: (a) wat is de prevalentie van interarmbloeddrukverschillen tussen enkelvoudige, niet-simultane metingen en enkelvoudige en tweevoudige simultane metingen? en (b) wat is het verschil in prevalentie tussen intraarm- en interarmbloeddrukverschillen? Dit laatste was om na te gaan wat door de tijd tussen de metingen wordt bepaald en wat door de arm zelf. Als laatste hebben wij ook de reproduceerbaarheid van de bevinding links-rechtsverschil > 10 mmhg 1 jaar later bij dezelfde patiënt onderzocht. patiënten en methode Zowel in 2003 als in 2004 werden alle patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2), die daarvoor behandeld werden in een groepspraktijk van 5 huisartsen, uitgenodigd voor de jaarlijkse controle volgens de NHG-standaard. Een onderdeel van de controle was het meten van de bloeddruk; dit gebeurde in het kader van een andere studie. 10 Aan deze studie deden gedurende 14 maanden 206 patiënten mee. Exclusiecriteria voor het hier gepresenteerde onderzoek waren: irregulaire pols, een systolische bloeddruk boven de 250 mmhg, neurologische uitval aan één van beide armen, de onmogelijkheid om aan beide armen te kunnen meten (door bijvoorbeeld amputatie of fractuur), invaliditeit en hoge leeftijd van de patiënt, door de huisarts vastgesteld, die hem of haar ongeschikt maakte voor het onderzoek. Meetmethoden. De metingen werden verricht door 2 artsonderzoekers volgens een standaardprotocol bij dezelfde populatie in 2 verschillende jaren. In 2004 werd simultaan links en rechts 2 maal met 2 meters gemeten. Op deze manier werd voldaan aan de drie volgende meetmethoden: 1 keer aan de ene arm en daarna 1 keer aan de andere (NHGmethode) (methode A), 1 keer simultaan (methode B) en bepaling van het gemiddelde van 2 simultane metingen (methode C). Voor methode A werd door middel van randomisatie bepaald of eerst de bloeddruk aan de linker dan wel aan de rechter arm werd vastgesteld. De gegevens uit 2004 werden gebruikt voor de analysen en een deel van deze analysen (methode A) werd vergeleken met de gegevens van In 2003 werd 2 maal de bloeddruk aan de ene en vervolgens 2 maal aan de andere arm gemeten. Van deze gegevens namen wij van beide armen de eerste meting (NHG-methode) (methode D). Hierbij werd niet gerandomiseerd voor de arm waaraan het eerst werd gemeten, maar meestal was dit rechts (81%). Meetapparatuur. Bij alle patiënten werd de bloeddruk bepaald met een gevalideerde en gekalibreerde automatische OMRON M5-1-bloeddrukmeter (OMRON Medizintechnik Handelsgesellschaft mbh, Mannheim, Duitsland). 21 Maar hiervóór werd eerst de omtrek van de dominante bovenarm gemeten. Bij een omtrek van cm werd de standaardmanchet gebruikt en bij een van cm de grote manchet. De meting werd uitgevoerd bij de patiënt in zittende houding, nadat hij of zij minimaal 5 min stil had gezeten in de spreekkamer, op zo n manier dat de manchet zich op harthoogte bevond en de volaire zijde van de onderarm op het bureau rustte. Beide onderzoekers zagen de patiënten onder vergelijkbare omstandigheden. De onderrand van de manchet werd 1-2 cm boven de elleboogsplooi geplaatst. Eventueel knellende kleding rond de bovenarm werd verwijderd. De patiënt werd verzocht stil te zitten, de armen niet te bewegen en niet te praten. De tijd tussen de metingen bedroeg minimaal 15 s. 2 Berekeningen. Het computerprogramma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS; Gorinchem) versie 11.0 werd gebruikt voor het opzetten en het analyseren van de gegevens. Voor de vergelijking van dichotome variabelen werd de χ 2 -toets gebruikt, voor het onderzoeken van de reproduceerbaarheid van de gegevens cohen-ϰ, voor het vergelijken van de normaal verdeelde variabelen de t-toets en van de niet-normaal verdeelde variabelen de U-toets van Mann en Whitney. resultaten Van de 206 beschikbare patiënten met DM2 werden er 16 geexcludeerd: 10 vanwege een irregulaire pols, 4 vanwege een systolische bloeddruk boven de 250 mmhg in 2003 en/of 2004 en 2 in verband met een combinatie van invaliditeit en hoge leeftijd. Van 169 van de 190 patiënten (88,9%) waren volledige gegevens van de bilaterale bloeddrukwaarden uit 2003 en 2004 bekend. Geen van de patiënten was bekend wegens een aandoening van de aortaboog of aftakkingen daarvan. Van de 21 patiënten met onvolledige gegevens was bij 12 patiënten sprake van één of meer meetfouten door de apparatuur (de meter gaf als resultaat error ) in het jaar 2003 en/of Bij 7 patiënten konden wij niet beiderzijds de bloeddruk meten vanwege hevige pijnklachten (n = 2), amputatie, status na borstcarcinoom, dialyseshunt, fractuur of een operatie. Er weigerden 2 patiënten op een van de controles de bloeddruk te laten meten. Van de 169 patiënten waren 85 man (50%), was de gemiddelde leeftijd 67,3 jaar (SD: 10,4), de mediane diabetesduur 5,0 jaar (P 25 -P 75 : 2,0-10,0) en de body mass index (BMI) 30,2 kg/m 2 (SD: 4,9). In 2004 hadden met de NHG-methode (methode A) 1510 Ned Tijdschr Geneeskd juli;151(27)

3 55 (33%) van de patiënten een interarmbloeddrukverschil > 10 mmhg. Bij simultane metingen was het aantal patiënten met een interarmverschil kleiner: bij methode B 27 (16%) en bij methode C 16 (9%). Deze verschillen waren significant: methode A versus B: p = 0,002; methode A versus C: p < 0,001; methode B versus C: p < 0,001. Daarnaast keken wij naar het effect van de tijd op het vinden van een verschil in bloeddruk bij dezelfde arm, het intra-armverschil. Daarbij had 25% van de patiënten een verschil > 10 mmhg tussen 2 metingen met een tussenpoos van 15 s aan dezelfde arm bij opeenvolgende metingen. In tabel 1 wordt voor 2003 en 2004 weergegeven aan welke arm de hoogste druk werd gemeten; dat zou volgens de NHG-methode de arm zijn waaraan men de bloeddruk bij verdere controles zou bepalen. Van de 87 patiënten met een bloeddrukverschil > 10 mmhg in 2003 (66 met de hoogste druk rechts en 21 links) hadden in (21%) hetzelfde resultaat: bij 63 patiënten (72%) werd in 2004 geen verschil gevonden en bij 6 (9%) werd aan de andere arm de hoogste druk gemeten. De cohen-ϰ voor het wel of niet hebben van een interarmbloeddrukverschil in 2003 vergeleken met 2004 was 0,065 (p = 0,356). Uiteindelijk bleef bij 3 patiënten de bloeddruk van de rechter of de linker arm consequent verhoogd bij alle methoden (methode A, B, C en D). Als laatste keken wij hoeveel patiënten die met methode C een interarmbloeddrukverschil > 10 mmhg hadden (n = 16) ook met methode A een dergelijk verschil hadden: van de 16 patiënten was dit bij 9 het geval. Derhalve hadden 7 patiënten (44%) met methode A een fout-negatieve uitslag geen bloeddrukverschil in vergelijking met methode C. beschouwing Indien de methode van het NHG zou worden gekozen om de interarmbloeddrukverschillen te bepalen, zou in onze onderzoeksgroep een systolisch of diastolisch verschil van meer dan 10 mmhg gevonden zijn bij 33% van patiënten met DM2. Dit aantal liep terug tot 9% bij een andere meetmethode. Om een overzicht te krijgen van resultaten uit andere studies verrichtten wij een literatuuronderzoek in Medline. Met de volgende zoekstrategie vonden wij 147 treffers (interarm OR inter-arm OR bilateral OR both arm* OR simultan*) AND blood pressur* Field: Title. Na het lezen van titel en abstract bleven, naast de reeds genoemde publicatie van Harrison et al., 9 9 interessante artikelen over, die staan vermeld in tabel 2. Hieruit blijkt dat bij enkelvoudige nietsimultane metingen bij 15-42% van de personen een sys tolisch interarmbloeddrukverschil gevonden wordt > 10 mmhg In de studies waar ook een simultane meting werd verricht, zijn er minder personen met dit verschil, variërend van 0-39% Als wij vervolgens kijken naar studies waarin meerdere tabel 1. Bloeddrukmeting bij 169 patiënten met diabetes mellitus type 2 in 2003 en 2004 waarbij een interarmverschil > 10 mmhg werd gevonden: aangegeven is welke arm de hoogste bloeddrukwaarde had bij meting met de NHG-methode en ook wanneer er geen bloeddrukverschil werd gevonden* hoogste bloeddruk in 2004 hoogste bloeddruk in 2003 rechter arm geen verschil linker arm (n = 66) (n = 82) (n = 21) rechter arm (n = 29) geen verschil (n = 117) linker arm (n = 23) *Bij de NHG-methode wordt eerst aan de ene en dan aan de andere arm gemeten. keren simultaan is gemeten en het gemiddelde daarvan is vergeleken, wordt het aantal mensen met een interarmbloeddrukverschil steeds geringer naargelang er meer metingen zijn In de studie van Gould et al., waarbij 8 keer simultaan werd gemeten, werd uiteindelijk bij geen van de 91 patiënten die bekend waren wegens essentiële hypertensie een verschil gevonden. 20 Ook uit onze studie bleek dat bij simultaan meten minder patiënten met een interarmbloeddrukverschil worden gevonden. De factor tijd speelt waarschijnlijk in de praktijk een grote rol bij het vinden van een bloeddrukverschil. Het verschil in prevalentie van het aantal mensen met een interarmbloeddrukverschil volgens de NHG-methode was namelijk niet veel groter dan de prevalentie van een intraarmbloeddrukverschil: 33 versus 25%. Waarschijnlijk wordt een groot deel van de gemeten bloeddrukverschillen tussen 2 armen veroorzaakt door gewenning en ontspanning van de patiënt tussen de metingen door. De gouden standaard om interarmbloeddrukverschillen op te sporen is waarschijnlijk een simultane intra-arteriële bloeddrukmeting. Deze methode hebben wij niet uitgevoerd. Wij denken dat de methode waarbij wij 2 maal simultaan maten (methode C) de betrouwbaarste is om een eventueel drukverschil aan te tonen. Dit ook gezien het eerder genoemde geringe verschil tussen intra-arm- en nietsimultane interarmbloeddrukverschillen. De vraag is dan natuurlijk of de patiënten die met methode C een interarmbloeddrukverschil > 10 mmhg hadden ook met de enkelvoudige metingen zouden zijn opgespoord, zoals met de NHG-methode. Immers, dit zou voor de praktijk belangrijk zijn, omdat dan volstaan kan worden met enkelvoudige metingen, die een stuk praktischer zijn uit te voeren. Dit was echter niet het geval: 44% (7 van de 16) patiënten zou met enkelvoudige metingen niet zijn opgespoord. Ook is het maar de vraag of alleen tijdens het eerste bezoek aan beide armen gemeten moet worden, omdat uit Ned Tijdschr Geneeskd juli;151(27) 1511

4 tabel 2. Overzicht van de resultaten van 10 studies naar interarmbloeddrukverschillen 1e auteur; jaar populatie meting* aantal metingen patiënten met > 10 mmhg interarmbloeddrukverschil Cassidy; eerstelijnspatiënten niet-simultaan 1 40% diastolisch Singer; patiënten van de Spoedeisende Hulp niet-simultaan 1 42% systolisch 28% diastolisch simultaan 1 39% systolisch 21% diastolisch Pesola; hypertensieve patiënten niet-simultaan 1 18% systolisch Pesola; normotensieve patiënten niet-simultaan 1 15% systolisch Lane; patiënten en medewerkers simultaan 2 20% systolisch zonder hart- en vaatziekten 11% diastolisch Mendelson; geriatrische patiënten simultaan 2 14% systolisch 5% diastolisch Orme; patiënten zonder hart- en vaatziekten, simultaan 4 5% systolisch antihypertensiva en sinusritme 5% diastolisch Fotherby; patiënten met sinusritme jonge simultaan 8 3% systolisch oude simultaan 8 10% systolisch Gould; essentiële hypertensie simultaan 8 0% systolisch 0% diastolisch Harrison; patiënten Mayo Clinic algemeen niet-simultaan 1 27% systolisch 15% diastolisch simultaan 1 5% systolisch 4% diastolisch selectie uit deze populatie simultaan 1 10% systolisch 8% diastolisch voornamelijk met simultaan simultaan 1 6% systolisch gemeten bloeddrukverschillen 1% diastolisch *Bij alle metingen ging het om indirecte metingen; slechts bij de laatste categorie van Harrison et al. 9 waren de metingen direct. Bij alle in dit artikel gepresenteerde simultane metingen zijn wel meerdere metingen verricht, maar alleen de gepaarde metingen werden vergeleken, niet het gemiddelde van meerdere gepaarde metingen. In de conclusie merken Harrison et al. op dat de verschillen in opeenvolgende metingen werden gekenmerkt door inconsistentie en gebrek aan overeenkomst. Directe bloeddrukmeting. onze studie blijkt dat bij de patiënten met een interarmbloeddrukverschil in 2003 een jaar later bij 79% geen verschil meer werd gezien en zelfs bij een relevant deel (9%) van de mensen het tegenovergestelde resultaat werd gevonden. Deze matige reproduceerbaarheid na een jaar werd ook bevestigd door de gevonden ϰ van 0,065, die eigenlijk niet meer inhoudt dan dat de kans op hetzelfde resultaat na een jaar wordt bepaald door toeval. De gevonden verschillen in onze studie konden echter wel mede bepaald worden doordat de duur tussen de 1e meting links en de 1e meting rechts in 2003 langer was dan in 2004 (C 30 s versus C 15 s; resultaten niet apart weergegeven). In dit onderzoek werd gebruikgemaakt van een automatische bloeddrukmeter, die met behulp van oscillometrie de bloeddruk meet. Bij oscillometrie worden de trillingen (pulsaties) van de vaatwand gedetecteerd bij het leeglopen van de bloeddrukmanchetten en met behulp van een algoritme wordt daaruit de bloeddruk berekend. 2 Dit is dus een andere methode dan de inmiddels niet meer beschikbare kwikmanometrie of aneroïde veermanometrie, waarbij auscultatoir met behulp van de korotkoff-tonen de bloeddruk wordt gemeten. Beide methoden hebben voor- en nadelen, maar omdat kwikmanometers niet meer beschikbaar zijn en aneroïde bloeddrukmeters vooral bij veelvuldig gebruik onnauwkeurigere waarden gaan geven in vergelijking met kwikmanometers, kozen wij voor een van de gevalideerde automatische bloeddrukmeters, waarbij tevens bij aflezen geen observerbias ontstaat en minder procedurefouten kunnen worden gemaakt die afhankelijk zijn van de bekwaamheid van degene die meet. aanbevelingen voor de praktijk Wat houden deze resultaten nu in voor de praktijk? Enkelvoudige metingen om een interarmbloeddrukverschil op te sporen bij patiënten met DM2 lijken niet zinvol. Immers, 1512 Ned Tijdschr Geneeskd juli;151(27)

5 een groot aantal patiënten met een dergelijk verschil wordt niet gevonden en bij een behoorlijk aantal kan zelfs een andere conclusie getrokken worden. Simultane metingen lijken betrouwbaarder, maar het uitvoeren daarvan is in de praktijk vaak niet haalbaar. De vraag die overblijft is of interarmbloeddrukverschillen wel opgespoord kunnen worden met indirecte meetmethoden en of dit verschil voldoende constant is in de tijd om klinisch relevant te zijn, afgezien van situaties waarbij structurele afwijkingen van de aortaboog of aftakkingen daarvan anatomisch of neurologisch bepaald aanwezig zijn. Op dit moment is er te weinig bewijs om in richtlijnen te adviseren dat het opsporen van links-rechtsverschillen met behulp van indirecte bloeddrukmetingen in de dagelijkse praktijk betrouwbaar gedaan kan worden. Daarnaast is niet bekend wat de klinische consequenties van een eventueel gevonden interarmbloeddrukverschil zijn. Gezien de hoge prevalentie van indirect gemeten interarmbloeddrukverschillen is aanvullend onderzoek om bijvoorbeeld vaatafwijkingen van de A. subclavia uit te sluiten geen haalbare kaart. Kortom, het is volgens ons terecht dat beiderzijdse meting van de bloeddruk niet meer wordt aanbevolen in het nieuwe rapport van het Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. 5 De huisartsengroepspraktijk in Dalfsen gaf ons de mogelijkheid om dit onderzoek uit te voeren. S.J.J.Logtenberg, arts-onderzoeker, gaf commentaar op het artikel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Stichting Medisch Research Fonds. Aanvaard op 23 maart 2007 Literatuur 1 Walma EP, Thomas S, Prins A, Grundmeyer HGLM, Laan JR van der, Wiersma TJ. NHG-standaard Hypertensie (derde herziening). Huisarts Wet. 2003;46: Bloeddrukmeting. CBO-richtlijn Hoge bloeddruk. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; p NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. In: NHG-standaarden voor de huisarts Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo jr JL, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Hypertension. 2003;42: World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens. 1999;17: Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. British Hypertension Society. J Hum Hypertens. 2004;18: European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21: Harrison jr EG, Roth GM, Hines jr EA. Bilateral indirect and direct arterial pressures. Circulation. 1960;22: Houweling ST. Taakdelegatie in de eerste- en tweedelijns diabeteszorg: resultaten van de DISCOURSE-studies [proefschrift]. Hfdst 4. Zwolle: Isala klinieken; Houweling ST, Kleefstra N, Lutgers HL, Groenier KH, Meyboom-de Jong B, Bilo HJG. Pitfalls in blood pressure measurement in daily practice. Fam Pract. 2006;23: Cassidy P, Jones K. A study of inter-arm blood pressure differences in primary care. J Hum Hypertens. 2001;15: Singer AJ, Hollander JE. Blood pressure. Assessment of interarm differences. Arch Intern Med. 1996;156: Pesola GR, Pesola HR, Lin M, Nelson MJ, Westfal RE. The normal difference in bilateral indirect blood pressure recordings in hypertensive individuals. Acad Emerg Med. 2002;9: Pesola GR, Pesola HR, Nelson MJ, Westfal RE. The normal difference in bilateral indirect blood pressure recordings in normotensive individuals. Am J Emerg Med. 2001;19: Lane D, Beevers M, Barnes N, Bourne J, John A, Malins S, et al. Interarm differences in blood pressure: when are they clinically significant? J Hypertens. 2002:20: Mendelson G, Nassimiha D, Aronow WS. Simultaneous measurements of blood pressures in right and left brachial arteries. Cardiol Rev. 2004;12: Orme S, Ralph SG, Birchall A, Lawson-Matthew P, McLean K, Channer KS. The normal range for inter-arm differences in blood pressure. Age Ageing. 1999;28: Fotherby MD, Panayiotou B, Potter JF. Age-related differences in simultaneous interarm blood pressure measurements. Postgrad Med J. 1993;69: Gould BA, Hornung RS, Kieso HA, Altman DG, Raftery EB. Is the blood pressure the same in both arms? Clin Cardiol. 1985;8: El Assaad MA, Topouchian JA, Asmar RG. Evaluation of two devices for self-measurement of blood pressure according to the international protocol: the Omron M5-I and the Omron 705IT. Blood Press Monit. 2003;8: O Brien E. Replacing the mercury sphygmomanometer. Requires clinicians to demand better automated devices. BMJ. 2000;320: O Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ. 2001;322: Abstract Measuring the blood pressure in both arms is of little use; longitudinal study into blood pressure differences between both arms and its reproducibility in patients with diabetes mellitus type 2 Objective. To determine the prevalence of inter-arm blood pressure differences > 10 mmhg in patients with diabetes mellitus type 2 (DM2) and to determine whether these differences are consistent over time. Design. Descriptive. Method. In an evaluation study of 169 DM2 patients from 5 general practices in 2003 and 2004, different methods of oscillatory measurement were used to investigate inter-arm blood pressure differences > 10 mmhg systolic or diastolic. These methods were: one measurement in each arm non-simultaneously (method A), one measurement simultaneously (B) and the mean of two simultaneous measurements (C). Ned Tijdschr Geneeskd juli;151(27) 1513

6 Results. With method A an inter-arm blood pressure difference was found in 33% of patients. This percentage diminished to 9 with method C. In 44% (n = 7) of the patients in whom method C detected a relevant blood pressure difference, this difference was not found with method A. In 79% of patients the inter-arm blood pressure difference was not reproduced after one year. Conclusion. In daily practice, one non-simultaneous blood pressure measurement in each arm (method A) was of little value for identification of patients with inter-arm blood pressure differences. The reproduci bility was poor one year later. Bilateral blood pressure measurement is therefore of little value. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: de zieke vrouw Op dit olieverfschilderij, vervaardigd rond 1665, ligt een jonge vrouw in een stoel terwijl een dokter haar pols voelt. Aangezien de schilder, Jan Havicksz. Steen ( ), de vrouw weergaf met blozende wangen en een glimlach om haar lippen, is zij waarschijnlijk niet ziek, maar hopeloos verliefd en lijdt ze alleen aan minnepijn, liefdesverdriet. Tijdgenoten van Jan Steen zagen meteen dat het hier geen serieus doktersbezoek betrof. De ouderwetse kledij die de dokter draagt, kwam namelijk alleen nog voor in toneelstukken waarin de spot werd gedreven met medische knoeierij. Dat het in dit schilderij om de liefde gaat, was voor elke zeventiende-eeuwer direct duidelijk. Jan Steen geeft hiervoor allerlei aanwijzingen. De po en de kaars werden in die tijd wel gezien als verwijzingen naar wellust. Naast de bedstee hangt bovendien een luit, in de schilderkunst vaak toegepast als symbool van de liefde, of van onkuisheid. Links op de voorgrond staan een stoof en een vuurtestje (een aardewerken schaaltje met gloeiende kolen). Het vuurtestje werd geplaatst in een stoof, die gebruikt werd om de voeten warm te houden. Net als in een aantal andere zeventiendeeeuwse schilderijen zou de gloed van de kooltjes kunnen staan voor het vuur van de liefde: de vrouw staat in vuur en vlam! Het vuurtestje dient hier ook een praktisch doel. Een blauw lint uit de kleding van de vrouw ligt in de kooltjes te smeulen. De sterke geur hiervan zou, volgens het volksgeloof, flauwvallen voorkómen. Om de diagnose minnepijn te stellen, telde men in die tijd gewoonlijk de hartslag door de pols te voelen. De hartslag werd beschouwd als een graadmeter voor de emotionele toestand van de patiënt: het hart zou sneller gaan kloppen als de geliefde zich vertoonde, of zelfs als diens naam viel. Het doek meet 76 63,5 cm en bevindt zich in het Rijksmuseum te Amsterdam. J.N.Keeman 1514 Ned Tijdschr Geneeskd juli;151(27)