Barometer Nederlandse Gezondheidszorg Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop

Transcriptie

1 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019 Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop

2 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Managementsamenvatting 4 1 Universitair medische centra (UMC s) Ratings Financiële kengetallen Operationele kengetallen 16 2 Topklinische ziekenhuizen Ratings Financiële kengetallen Operationele kengetallen 22 3 Algemene ziekenhuizen Ratings Financiële kengetallen Operationele kengetallen 28 4 Revalidatiecentra Ratings Financiële kengetallen Operationele kengetallen 34 5 Zelfstandige behandelcentra (ZBC s) Ratings Financiële kengetallen Operationele kengetallen 40 6 Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) Ratings Financiële kengetallen Operationele kengetallen 46 7 Jeugdzorg Ratings Financiële kengetallen Operationele kengetallen 52 8 Regionale instellingen voor beschermd wonen (RIBW s) Ratings Financiële kengetallen Operationele kengetallen 58 9 Gehandicaptenzorg Ratings Financiële kengetallen Operationele kengetallen Ouderenzorg Ratings Financiële kengetallen Operationele kengetallen 70 Financiering van de zorg 72 Methodiek rating EY Montesquieu 77 Contactpersonen 79 2 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

3 Voorwoord Na een periode van vier jaar met een stabiele sectorrating van + daalt deze in 2018 naar. Deze daling wordt vooral veroorzaakt door een verdere toename van verzuim en verloop. Het verzuim neemt toe van 5,7% naar 5,9% en het verloop groeit van 14,2% naar 15,7%. Daardoor is de inzet van personeel niet in loondienst toegenomen van 6,6% naar 7,1%, het hoogste niveau ooit. De UMC s en RIBW s behalen met een rating van aa respectievelijk a de hoogste rating van alle subsectoren. Ook hier zien we echter een daling in de rating, vooral ingegeven door sterk dalende rendementen. Het rendement van de zorgsector als geheel is 0,1% gezakt naar 1,6%. jaar. Voor een goed inzicht in de resultaten van 2018 hebben we ter vergelijking de cijfers van 2014 tot en met 2017 opgenomen. Dat geeft u een totaalbeeld van de ontwikkeling over de af gelopen vijf jaren. Barometer nu ook in het Engels beschikbaar Vanwege de grote internationale belangstelling voor onze Barometer Nederlandse Gezondheidszorg brengen we deze uitgave vanaf dit jaar ook in een Engelstalige versie uit. Wij wensen u veel leesplezier en nieuwe inzichten. Barometer aangevuld met informatie over personeel niet in loondienst Voor u ligt de Barometer Nederlandse Gezondheidszorg Nadat vorig jaar de stresstest heeft plaatsgemaakt voor een zorgrating, hebben we dit jaar op veler verzoek extra informatie opgenomen inzake de inzet van personeel niet in loondienst (PNIL). Dit kengetal is niet meegenomen in de rating aangezien sprake is van een duidelijke samenhang met andere operationele kengetallen zoals verzuim en verloop. Wij hebben de Fitchsystematiek toegepast op de openbaar beschikbare financiële informatie van de zorginstellingen en onze uitkomsten in lijn gebracht met de door Fitch afgegeven ratings. Informatie over financiering van zorgaanbieders Ook in deze barometer is weer een hoofdstuk gewijd aan de financiering van de Nederlandse zorgsector. Wij gaan in op de marktaandelen van banken, de verhouding tussen door het Waarborgfonds geborgde en niet-geborgde leningen en de ontwikkeling van de rentepercentages. We koppelen deze inzichten vervolgens aan de ratings van de verschillende subsectoren. Vergelijkende cijfers op onderdelen aangepast Deze barometer is gebaseerd op de cijfers die eind juli 2019 in DigiMV zijn gedeponeerd. In totaal zijn in deze benchmark 674 zorginstellingen opgenomen. Om de cijfers goed vergelijkbaar te houden hebben wij ook de latere deponeringen over 2017 meegenomen in de benchmark. Zo bestaat de dataset over 2017 nu uit 720 instellingen. Dit betekent dat de vergelijkende cijfers op onderdelen licht kunnen afwijken van onze uitgave van vorig Rob Leensen Partner EY Accountants Ralph Poulssen Assiociate partner EY Montesquieu Edwin Weststrate Senior Manager EY Transaction Advisory Services Benchmark- en ratingrapport op maat U kunt een specifiek rapport bij ons opvragen. Als u uw naam én de voorkeur van vergelijken (bijvoorbeeld subsector, omzet klasse, provincie of peers) doorgeeft, maken wij voor u een benchmarkrapport op maat. Dit bespreken wij vervolgens persoonlijk met u. Meer informatie hierover vindt u achterin onze barometer. Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 3

4 Managementsamenvatting 01 Rating zorgsector daalt een notch naar als gevolg van operationele uitdagingen 02 Dalende ratings in de noordelijke provincies richting Nederlands gemiddelde, alleen Zeeland stijgt Gemiddelde score 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1, Gemiddelde score b- aaa a , ,5 a- 03 Topklinische en algemene ziekenhuizen zijn de enige stijgers, UMC s dalen naar aa, subsectoren bewegen meer naar elkaar toe + Gemiddelde score operationeel ZBC + REV + TKZ JZ + GGZ UMC aa AZKH + GHZ + VVT RIBW a Gemiddelde score financieel Een opvallende daling van de rating in de provincies Friesland, Groningen, Drenthe en Flevoland door druk op de operationele prestaties. 04 Percentage van totaal 25% 20% 15% 10% Ratings variëren van b- tot aaa. Gemiddelde rating is en scoort daarmee nog net aan de goede kant van het spectrum (investment grade) Gemiddelde rating: 5% 0% b bb a aa aaa De eerder waargenomen normaalverdeling is iets meer afgevlakt. Gemiddelde rating is. Meest voorkomend rating is -. 4 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

5 Zorgsector nog steeds veilig De Nederlandse zorgsector kent een gemiddelde rating van en scoort daarmee nog net voldoende om op de interesse van investeerders te mogen rekenen. De operationele uitdagingen met name op personeelsvlak vormen een steeds groter wordende bedreiging die de investeringsbereidheid mede zal beïnvloeden. Deze rating ligt nog steeds aan de goede kant van het spectrum, maar kruipt een stapje (notch) dichter toe naar de grens van investment grade (minimaal -). Bij een rating die lager ligt dan - zullen minder investeerders geïnteresseerd zijn. Zij zullen de hogere risico s ten aanzien van de instelling vertalen in hogere tarieven en minder gunstige voorwaarden, oplopend tot speculatieve niveaus. Uiteindelijk zal echter de specifieke situatie van een instelling de grondslag vormen voor deze beoordeling. Alle subsectoren scoren dus gemiddeld minimaal investment grade. Dat betekent echter niet dat elke individuele instelling hieraan voldoet en gemakkelijk geld kan aantrekken tegen acceptabele voorwaarden. Natuurlijk kunnen instellingen ook hoger dan gemiddeld scoren. Dat zien we aan de reeds uitgegeven officiële Fitch-ratings voor een GGZ-instelling (A), een Universitair Medisch Centrum (AAA) en een tweetal topklinische ziekenhuizen (A en A+). Twee subsectoren hebben een opvallend lagere rating gekregen in vergelijking met vorig jaar: de UMC s en RIBW s laten een daling van wel twee notches zien. Naast een effect vanuit de operationele kengetallen zien we dat deze subsectoren ook op financieel vlak een stap terugzetten. Met name de UMC s leggen daarmee vanwege hun omvang veel gewicht in de schaal voor de sector als geheel. Vrijwel in alle subsectoren leiden de operationele uitdagingen als gevolg van oplopend verloop en verzuim en daarmee de toenemende kosten voor personeel niet in loondienst tot verdere druk op de financiële kwaliteit. Alleen de topklinische en algemene ziekenhuizen laten een verbetering van de rating zien. Waar deze subsectoren eerder nog te kampen hadden met omvangrijke vastgoedinvesteringen, lijken deze mede door gemiddeld lagere kapitaalslasten inmiddels goed te zijn geabsorbeerd. De uit ein delijke financiële verbeteringen hebben geleid tot een licht hogere gemiddelde rating, ondanks de oplopende operationele druk. In de ontwikkeling van vergrijzing en ontgroening in de Nederlandse zorgsector herkennen we een dubbele impact. Enerzijds ontstaat er meer vraag naar zorg en anderzijds daalt het aanbod van beschikbaar arbeidspotentieel. Dat geldt zeker voor arbeidsintensieve sectoren als de ouderenzorg, de GGZ, de gehandicaptenzorg en de jeugdzorg. De gehele sector staat voor de uitdaging om in te spelen op de vergrijzing en ontgroening door innovatieve oplossingen te implementeren. En juist daarvoor is voldoende financiële slagkracht nodig. Nu veel instellingen op het gebied van vastgoed en bedrijfsvoering verregaande optimalisaties hebben doorgevoerd, zal hier meer nadruk op (moeten) komen te liggen. De ZBC s en de revalidatiecentra hebben hun rating weten vast te houden. Zij zijn als enige in staat geweest de operationele uitdagingen het hoofd te bieden. ZBC s scoren operationeel zelfs beter dan vorig jaar. Ondanks de mindere financiële prestaties tonen ze hiermee hun veerkracht en daadkracht om tijdig bij te sturen. De bedrijfseconomische manier van werken kan hiervoor een verklaring zijn. Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 5

6 05 Rendement daalt naar 1,6% 06 Solvabiliteit houdt stijgende lijn vast en bereikt comfortabele 33,4% 2,0% 1,5% 1,7% 1,5% 1,7% 1,6% 34,0% 32,0% 3% 31,0% 33, 5% 1,0% 0,9% 28,0% 26,0% 25,6% 27,5% 28,7% 24,0% 0,5% 0% 0% In 2016 heeft de nabetaling ORT over verlofdagen impact gehad op het rendement. Vanaf 2017 zien we weer meer gangbare en acceptabele rendementsniveaus. Een toenemende solvabiliteit van de sector als geheel sluit ruimschoots aan bij de normen die banken stellen. Naast rendement zorgen stelselwijzigingen VGO en balansverkortingen voor een verbeterde solvabiliteit. 6 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

7 Rendement daalt naar 1,6% Na een dip in 2016 als gevolg van de ORT-nabetaling daalt het rendement in 2018 met 0,1% naar 1,6%. Wij verwachten dat de instellingen die nog niet gedeponeerd hebben het rendement verder zullen drukken naar circa 1,5%. Naast de toegenomen inzet van PNIL wordt de daling van dit rendement ook veroorzaakt door hogere afboekingen op vastgoed. Een opvallende ontwikkeling, gezien het feit deze af boekingen de afgelopen vijf jaar een dalende lijn vertoonden. De aanhoudende gunstige ontwikkelingen op vastgoedgebied houden de instellingen financieel gezond. Financieringen zijn immers als gevolg van de extreem lage rentestanden nog nooit zo goedkoop geweest. Daarmee vallen de kapitaals lasten lager uit, wat een rechtstreekse toevoeging aan het rendement oplevert. Vooralsnog kunnen de toenemende bouw- en personeels kosten hierdoor opgevangen worden, getuige ook het vrijwel gelijkblijvende rendement. Bij het realiseren van voldoende rendement zien we niet alleen verzuim en verloop als uitdaging, maar ook het realiseren van passende omzet. Zo kost het als gevolg van versnippering van zorgafspraken met een veelheid aan partijen veel moeite om kostprijsdekkende omzet te innen. In veel gevallen is sprake van niet betaalde zorg. Kijk bijvoorbeeld naar de GGZ of de jeugdzorg in relatie tot (regionale) afspraken met zorg verzekeraars en gemeenten. Die zijn vaak versnipperd over het hele land. In de curatieve zorg liggen de uitdagingen meer in het maken van de juiste afspraken. De introductie van plafondafspraken heeft immers al vaak geleid tot het mislopen van omzet waarvoor wel productie is gedraaid. Waar het budget al was uitgeput was soms zelfs sprake van het op voorhand weigeren van patiënten van bepaalde zorgverzekeraars. Steeds vaker worden ook meerjarenafspraken met daarin ingecalculeerde besparingen gemaakt, veelal op aandringen van financiers. Maar waar ligt het risico bij onverwachte wijzigingen? De extra middelen die naar de ouderenzorg zijn gegaan, hebben tot dusver geen gunstige impact gehad op het personeelsverloop en -verzuim. De subsector als geheel kampt nog steeds met de gevolgen van medewerkers die hun werkzaamheden elders voortzetten of tegen hogere kosten via detachering teruggehaald worden. Geluiden rondom de administratieve (werk)druk zwellen daarnaast steeds verder aan. De gehandicaptenzorg, de ouderenzorg en de GGZ waar de personeelsinzet het hoogst is worden het hardst geraakt door oplopend verzuim en verloop. Door de goede financiële prestaties weten ze echter hun rating nog op het niveau van investment grade te houden. Financieel presteren ze soms zelfs boven het gemiddelde van de sector als geheel, maar met name het verloop bereikt in 2018 ongekende hoogtes met een piek voor de GGZ van meer dan 18%. Een bijzondere ontwikkeling zijn de afboekingen op vastgoed, ook wel bijzondere waardeverminderingen of impairments genoemd. Na een periode van vijf jaar met dalende afboekingen nemen deze in 2018 voor het eerst weer toe. Daar waar in 2017 per saldo 61 miljoen werd afgeboekt, is dat bedrag in 2018 toegenomen tot bijna 98 miljoen. De toename wordt voor een groot deel verklaard door aanzienlijke afboekingen bij één UMC en één topklinisch ziekenhuis. Wij vermoeden dat slechtere vooruitzichten ten aanzien van bezetting, tarieven en marges aanleiding zijn geweest voor deze afboekingen. Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 7

8 07 Verzuim loopt verder op naar recordhoogte van 5,9% en stijgt daarmee vijf achtereenvolgende jaren 08 Personeelsverloop maakt een forse sprong naar 15,8% en staat daarmee op hoogste niveau van de laatste jaren 6,0% 5,9% 16,0% 15,8% 5,8% 5,7% 15,0% 5,6% 5,4% 5,3% 5,4% 14,0% 14,2% 5,2% 5,0% 13,0% 12,0% 12,4% 13,2% 4,8% 4,6% 4,7% 11,0% 11,2% 0% 0% Door alsmaar toenemende werkdruk (administratieve regeldruk) blijft het verzuim onverminderd doorstijgen. Stijgende werkdruk zorgt ook voor een toename van het verloop tot recordniveau. 09 Kosten van PNIL zijn het hoogst in de Randstedelijke provincies Gemiddelde score ,8% 5,7% 10 8,0% 7,0% Er is een duidelijke correlatie tussen verzuim en kosten van PNIL 6,6% 7,1% 7,5% 6,0% 5,8% 5,8% 5,3% 7,8% 6,9% 5,3% 5,0% 4,0% 7,6% 9,5% 6,3% 3,0% 6,8% 2,0% 6,1% 5,8% 1,0% % In sommige provincies wordt bijna 10% van de totale personeelskosten uitgegeven aan het inhuren van externe arbeidskrachten. Verzuim PNIL De kosten van PNIL nemen jaarlijks toe en vertonen een directe correlatie met het verzuim. 8 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

9 Verzuim en verloop lopen verder op De uitdagingen op het gebied van verzuim en verloop bereiken zorgwekkende niveaus. Die trekken een wissel op de rendementen die benodigd zijn om de kwaliteit van de zorg te borgen. Naast de toename van verzuim en verloop vertonen ook de kosten voor PNIL al jaren een stijgende lijn. Het verzuim ligt op niveaus van meer dan 6%, waarmee verdere druk op personeelskosten op de loer ligt. Voorlopig zijn er geen signalen dat de markt voor zorgpersoneel normaliseert. Bovendien is de ruimte in de financiële positie van instellingen om deze kostenimpact op te vangen niet oneindig. Zeker niet als hieruit ook innovatie bekostigd moet worden. Op enig moment zal compensatie vanuit de tarieven dan ook aan de orde zijn. De eerdere toegezegde bijdrage voor de ouderenzorg in Nederland is hiervoor een voorbeeld. Bij gebrek aan mensen die beschikbaar zijn om in de ouderenzorg aan de slag te gaan, zullen deze middelen echter eerder ingezet moeten worden voor innovatieve langetermijnoplossingen om de personeelsproblematiek op te vangen. Op grond van onze conclusies hebben wij de volgende aanbevelingen. In de eerste plaatst ligt er een rol voor de overheid en de koepels om te zorgen dat er voldoende mensen worden opgeleid en dat de zorg een beter imago krijgt. Daarnaast moeten instellingen kritisch naar zichzelf kijken en zich afvragen: hoe houd ik mijn mensen gemotiveerd? Daarnaast dienen instellingen HR hoger op de bestuurlijke agenda zetten en aandacht te besteden aan: Leiderschapsprogramma s / talent management. Succession planning. Diversiteit. Belonen van goede prestaties (niet alleen financieel maar ook via aandacht). Cultuurprogramma s. De totale uitgaven aan personeel niet in loondienst bedroegen in 2018 bijna 2,6 miljard en zijn daarmee 0,2 miljard hoger dan het jaar ervoor. Hiermee zijn de kosten van PNIL in 2018 bijna 75% hoger dan in 2014 toen dit nog geen 1,5 miljard was. Deze toename is in alle subsectoren en in alle regio s zichtbaar. Verdere toename van de PNIL in de toekomst kan een drukkend effect hebben op de rendementen aangezien de kosten van externe arbeidskrachten hoger zijn dan die van eigen personeel. Voor de beeldvorming: het totale netto resultaat van de Nederlandse zorgsector over 2018 bedroeg circa 1,0 miljard. Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 9

10 Europese Investeringsbank maakt opmars als financier voor zorginstellingen Ook deze editie van de de barometer bevat een analytische bijdrage over de financiering van de Nederlandse zorgsector. We zien beweging in de markt in de vorm van een lichte wijziging in de onderlinge verhouding van financiers. Dit heeft ook invloed op de toch al historisch lage rente. Met 17,6 miljard aan verstrekte langlopende leningen in 2018 blijven de Nederlandse banken één van de belangrijkste financiers van de Nederlandse zorginstellingen. Door de fundamentele systeemwijzigingen in de zorg en de toename van de onzekerheid en risico s bij het financieren van zorginstellingen zijn Nederlandse banken echter terug hou den der bij het verstrekken van nieuwe financieringen 1. In deze barometer zien wij dat het aandeel van de Europese Investeringsbank (EIB) in de financiering van de Nederlandse zorginstellingen toeneemt. Mogelijk dient dit als voorbeeld voor andere financiers om toe te treden tot de markt voor financiering van zorginstellingen. Het aandeel van nieuw verstrekte leningen die geborgd worden door het Waarborgfonds voor de Zorgsector daalt gestaag: van 35% in 2013 naar 6% in Het is opmerkelijk dat een steeds kleiner aantal zorginstellingen dit rentevoordeel van circa 100 basispunten in de afgelopen jaren niet gerealiseerd hebben op nieuw opgenomen langlopende leningen. Een duidelijk verklaring hiervoor ontbreekt. Het totaal aan ongeborgde leningen verstrekt aan instellingen met een non-investment grade rating bedraagt 2,7 miljard in 2018, een daling van 0,2 miljard ten opzichte van Het aandeel van non-investment grade leningen binnen de portefeuille van de traditionele financiers verschilt sterk, variërend van een aandeel van 32% voor ING tot 17% voor Rabobank in Langlopende leningen ultimo 2018 naar financier 5,6 2,8 1,8 Samenwerking tussen de banken en alternatieve financiers zal in de toekomst nodig zijn om de noodzakelijke transities in de zorg gefinancierd te krijgen. Daarbij valt te denken aan zorginnovaties door gebruikmaking van medische technologie in het kader van de juiste zorg op de juiste plek. De gemiddelde rente op de nieuw verstrekte ongeborgde leningen aan Nederlandse zorginstellingen is historisch laag. De traditionele financiers in Nederland ontlopen elkaar in 2018 niet veel voor wat betreft het gemiddeld in rekening gebrachte rentetarief (tussen de 2,3% en 2,5%) op ongeborgde leningen. De EIB hanteert een lager gemiddeld rentetarief voor ongeborgde leningen van circa 1,5%. 3,1 BNG RABOBANK 1,9 ING OVERIG 1,6 0,7 ABN NWB EIB 10 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg (zie: Van bricks naar clicks, Nederlandse Vereniging van Banken, maart 2019).

11 De subsector ouderenzorg heeft van alle subsectoren in 2018 de hoogste positie uitstaande schulden. Circa 69% van deze uitstaande schuld is verstrekt aan instellingen met een investment grade rating. Investment grade ongeborgde langlopende leningen ultimo 2018 naar financier 3,0 33% 20% 26% 17% 23% 32% 22% 27% 23% 32% 0% 0% 2,5 2,0 1,5 1,8 2,3 1,9 2,2 1,9 1,7 1,0 0,5 0,9 0,6 0,7 0,5 0,6 0,8 1,2 1,2 1,0 0,8 0,4 0,4 0,3 0,4 0,5 0, BNG Rabobank ING ABN Overig EIB Investment grade Non-investment grade Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 11

12 01 Universitair medische centra (UMC s) 12 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

13 1.1 Ratings UMC s scoren met aa de beste rating UMC s dalen naar aa rating. In 2018 zijn de UMC s dichter naar elkaar bewogen: van de onderzochte instellingen scoren nog twee academische ziekenhuizen een aaa rating, de andere ziekenhuizen scoren een aa, aa- of a. Het gemiddelde van de UMC s ligt nog altijd hoger dan het gemiddelde van de zorgsector. Zowel de financiële als operationele kengetallen zijn gedaald. Operationeel zitten de UMC s nog altijd boven het gemiddelde van de zorgsector, financieel echter net eronder. Het aantal onderzochte instellingen is 8 (2017: 8). Rating 2018 per omzetklasse Gemiddelde score aa Rating 1 7,0 6,5 6,0 5,5 aa aa+ aa+ aaa aa mln. of meer 5,0 Gemiddelde score 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 Rating 2018 per provincie Gemiddelde score 2,0 1,5 1,0 0,5 b- aaa aa 0 Gemiddelde rating aa 50% 40% Gemiddelde rating: aa aa+ aaa aa- Percentage van totaal 30% 20% a 10% 0% b bb a aa aaa Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 13

14 1.2 Financiële kengetallen Rendement daalt naar laagste niveau van de afgelopen jaren Rendement Het rendement van de UMC s daalt met 38% in Voor het eerst ligt het rendement daarmee lager dan het gemiddelde van de zorgsector. Dit is terug te zien in de EBITDA, die in 2018 met circa 93,6 miljoen is gedaald. De EBITDA-ratio laat eveneens een daling zien, maar deze is minder groot dan die van het rendement. Het totale netto resultaat was in 2018 circa 142,4 miljoen terwijl dit in 2017 nog zo n 225,4 miljoen was, een daling van 37%. Rendement 3,0% 2,5% 2,0% 2,2% 2,7% 2,4% 2,6% 1,6% Opbrengsten De opbrengsten zijn in 2018 slechts licht toegenomen met circa 12 miljoen en bevinden zich rond de 8,8 miljard. In 2017 namen de opbrengsten nog met circa 555 miljoen toe. Alleen de zorgopbrengsten zijn met 2,4% gestegen. De kosten daarentegen zijn met zo n 4,0% gestegen (een plus van 332 miljoen). De toename in personeelskosten met 4,31% hebben hier een grote invloed op. Deze toename is ook op operationeel vlak zichtbaar (verloop en verzuim). EBITDA-ratio 1,5% 1,0% % 14,0% 12,0% DSCR en Net debt to ebitda De daling in EBITDA zien we ook terug in zowel de DSCR als de Net debt/ebitda. Waar de DSCR daalt, stijgt de Net debt/ EBITDA. Beide ratio s blijven echter ruim binnen de bancaire grenzen die dit moment in de markt worden waargenomen. Waar de aflossingen vrijwel gelijk zijn gebleven, zijn door de historisch lage rentes de rentelasten wel aanzienlijk gedaald (22,4%). 1% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% % 9,4% 9,7% 9,6% 9,4% 8,3% DSCR Net debt to ebitda 4,0 3,68 3,5 3,23 3,5 3,26 3,0 3,0 2,84 2,91 2,97 2,5 2,31 2,20 2,57 2,5 2,0 1,96 2,0 1,5 14 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg = Score Nederlandse gezondsheidszorg

15 Solvabiliteit neemt verder toe, maar ligt nog altijd onder gemiddelde zorgsector Solvabiliteit De solvabiliteit is in 2018 verder toegenomen, een stijgende trend die in vrijwel alle subsectoren waar te nemen is. Zes van de acht UMC s hebben hun solvabiliteit zien verbeteren. De solvabiliteit van de twee UMC s waarvan deze ratio verslech terd is, blijven wel nog boven het normniveau. Waar het eigen vermogen in 2017 nog met 13,8% toenam, neemt dit mede door lagere rendementen in 2018 toe met nog maar 5,6%. Het balanstotaal neemt met 2,4% toe terwijl de langlopende schulden met 4,4% zijn opgelopen. Solvabiliteit 35,0% 3% 25,0% 2% 23,6% 25,3% 26,9% 29,2% 32,1% % Loan to value De Loan to value is aanzienlijk gestegen. De voornaamste oorzaak hiervan is de afname van materiële vaste activa met 3,7% terwijl de langlopende schulden zijn toegenomen. De Loan to value ligt daarmee hoger dan het gemiddelde in de zorgsector, maar blijft wel onder de gangbare normen die op dit moment in de markt waargenomen worden. Loan to value 68,0% 67,5% 66,0% 64,0% 62,5% 63,3% 66,0% 62,0% 6% 59,3% 58,0% % Current ratio De Current ratio is verder verbeterd in 2018 en ligt nog ruim boven het gemiddelde in de zorgsector. Beschikbare geldmiddelen zijn verder toegenomen terwijl kortlopende schulden zijn afgenomen. Current ratio 1,60 1,56 1,55 1,50 1,48 1,49 1,52 1,57 1,45 1,40 1,35 1,30 0 Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 15

16 1.3 Operationele kengetallen Ondanks daling blijven UMC s operationeel sterk scoren Concurrentiepositie en omzetontwikkeling UMC s ondervinden concurrentie van algemene, categorale en topklinische ziekenhuizen. Ondanks deze concurrentie blijft de positie van UMC s binnen de Nederlandse zorgsector sterk. Dit is ook een van de voornaamste redenen waarom UMC s een goede rating blijven behalen. Opvallend is de lage omzetontwikkeling in Noord-Holland in vergelijking met de rest van het land. Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Concurrentiepositie 100 0,3500 Omzetontwikkeling 0,3% 2,0% 4,0% 5,6% 2,1% 0,3% 2,0% 5,6% 3,7% 2,1% Verzuim Het verzuim blijft, net als in eerdere jaren, verder oplopen. De toename in het verzuim in 2018 is zelfs de grootste van de afgelopen jaren (een plus van 8,9%). Ondanks deze aanzienlijke stijging blijven de UMC s nog ruim onder het sectorgemiddelde. Verzuim 6,0% 5,5% 5,0% 4,9% 4,5% 4,3% 4,5% 4,0% 4,0% 4,1% % 16 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

17 Personeelsverloop Het personeelsverloop is na een daling van twee jaar weer aanzienlijk gestegen. Waar het verloop in de gehele sector een sprong maakt, is dit beeld ook bij UMC s terug te zien al blijven ze nog ruim onder het gemiddelde. Met bijna 14% bevindt het personeelsverloop zich overigens wel op het hoogste niveau van de afgelopen jaren. Personeelsverloop 18,0% 16,0% 14,0% 13,8% 12,0% 11,1% 12,1% 11,0% 10,8% 1% 8,0% % Personeelsinzet De toename in verzuim en verloop heeft geleid tot meer inzet van PNIL en daarmee tot een stijging van de personeelskosten. Met vrijwel gelijkblijvende opbrengsten leidt dit tot een oplopende personeelsinzet. In vergelijking met 2017 is de inzet van personeel gestegen met 1,0%. Hiermee blijven de UMC s nog beduidend onder het gemiddelde van de zorgsector. Personeelsinzet 66,0% 64,0% 62,0% 6% 58,5% 58,0% 57,6% 57,4% 58,7% 59,3% 56,0% 54,0% 52,0% % PNIL-ratio Bij de PNIL-ratio komt de toename in verloop en verzuim verder tot uitdrukking. In 2018 bedroegen de totale PNIL-kosten voor de UMC s bijna 300 miljoen. Dit is een toename van 8,2% ten opzichte van Gemiddeld zitten de UMC s echter nog aanzienlijk onder het gemiddelde van de zorg sector, al vertoont de PNIL-ratio een lichte stijging. PNIL-ratio 7,5% 7,0% 6,5% 6,0% 5,5% 5,3% 5,4% 5,7% 5,0% 4,5% 4,0% 4,0% 4,5% 3,5% % Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 17

18 02 Topklinische ziekenhuizen 18 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

19 2.1 Ratings Topklinische ziekenhuizen scoren met een licht hogere rating Topklinisch ziekenhuizen zien hun gemiddelde rating in 2018 licht toenemen. Ze scoren financieel beter, met name vanwege het verbeterde rendement, de solvabiliteit en de Current ratio. Op operationeel gebied scoren de instellingen iets slechter dan vorig jaar, met name ten aanzien van het personeelsverzuim. Landelijk liggen de ratings in alle regio s tussen - en + en is weinig onderscheid waarneembaar. Er is nauwelijks verschil zichtbaar tussen verschillende omzetklassen. Het aantal onderzochte instellingen is 26 (2017: 26). Rating 2018 per omzetklasse Gemiddelde score 4,0 3,5 3,0-2,5 2,0 1,5 1,0 Rating 0,5 4,0 3,5 3, mln. tot 300 mln. 300 mln. of meer Gemiddelde score 2,5 2,0 1,5 Rating 2018 per provincie Gemiddelde score 1,0 b- aaa 0,5 + Gemiddelde rating % Gemiddelde rating: - Percentage van totaal 30% 20% % 0% b bb a aa aaa Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 19

20 2.2 Financiële kengetallen Verbetering rendementen zichtbaar Rendement De rendementen van topklinische ziekenhuizen zijn vergeleken met een jaar eerder in 2018 opvallend verbeterd. De rendementen zijn met name hoger door de toename van de totale opbrengsten met 3,8% tegenover een beperkte toename van de personeelskosten met 2,5%. Rendement 2,5% 2,0% 2,2% Opbrengsten In 2016 werd het lagere rendement onder meer veroorzaakt door de voorziening nabetaling ORT over oude jaren. Op één instelling na realiseerden alle topklinische ziekenhuizen over 2018 een positief resultaat. De EBITDA is in vergelijking met vorig jaar wel afgenomen. Het rendement is desalniettemin verbeterd. Dit valt te verklaren door een afname van de kapitaalslasten (afschrijvingen, bijzondere waardeverminderingen en rentelasten) met 3,1%. DSCR en Net debt to ebitda De ontwikkeling in zowel de DSCR als de Net debt/ebitda laten ook in 2018 weer een verbetering zien. Als deze trend zich de komende jaren voortzet, dan zal hiermee hernieuwde investerings- en financieringscapaciteit beschikbaar komen die nodig is voor innovatie uitdagingen. Ondanks de huidige beperkte rente- en aflossingscapaciteit zijn de investeringen in de jaren 2018 en 2017 op een vergelijkbaar niveau gebleven. In 2018 bedroegen de totale investeringen 714 miljoen, in 2017 was dit 677 miljoen. EBITDA-ratio 1,7% 1,6% 1,5% 1,3% 1,0% 1,0% % 14,0% 12,1% 12,0% 10,4% 1% 9,7% 9,7% 9,5% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% % DSCR Net debt to ebitda 2,4 4,5 4,38 2,3 2,2 4,0 4,12 4,01 3,94 2,1 2,0 1,94 3,5 3,64 1,9 1,8 1,7 1,6 1,78 1,68 1,66 1,63 3,0 2,5 20 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg = Score Nederlandse gezondsheidszorg

21 Solvabiliteit voldoet aan de norm, Loan to value behoort tot de hoogste van de zorg Solvabiliteit De solvabiliteit houdt de stijgende trend van de afgelopen jaren vast. Deze toename kan verklaard worden door de toevoeging van de positieve resultaten en de afname van het balanstotaal. Solvabiliteit 35,0% 3% Eind 2018 zijn nog drie instellingen die kampen met een solvabiliteit onder de kritische grens van 20% (in 2017 waren dat er vijf). Daarvan heeft geen enkele instelling in 2018 een negatief resultaat behaald. 25,0% 2% 20,4% 21,5% 23,5% 25,2% 27,5% % Loan to value De Loan to value is bij topklinische ziekenhuizen de hoogste van de gehele zorgsector en ligt ondanks een lichte daling net als de afgelopen jaren nog steeds boven de 70%. Loan to value 8% 76,9% 77,0% Deze ratio houdt in dat het grootste deel van de materiële vaste activa is gefinancierd met vreemd vermogen. Sinds 2015 is jaarlijks een lichte afname zichtbaar. Dat is opvallend aangezien het totaal aan bijzondere waardeverminderingen juist is toegenomen van 2,5 miljoen in 2017 naar 20 miljoen in ,0% 7% 65, 0% 74,2% 72,5% 71,6% 0, 0% Current ratio De liquiditeitspositie van topklinische ziekenhuizen is in 2018 verder verbeterd en houdt de stijgende trend dus vast. Wel blijft de Current ratio achter bij de gehele zorgsector en vormt derhalve nog altijd een aandachtspunt voor topklinische ziekenhuizen. Current ratio 1,6 1,4 1,34 1,23 1,26 1,24 1,26 1,2 1,0 Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 21

22 2.3 Operationele kengetallen Personeelsinzet topklinische ziekenhuizen laatste jaren stabiel Concurrentiepositie en omzetontwikkeling De meeste topklinische ziekenhuizen zijn in Zuid-Holland gevestigd en daar is dan ook sprake van de grootste concurrentie. Uit de figuur hiernaast blijkt dat er niet altijd een direct verband zichtbaar is tussen de concurrentiepositie en de omzetontwikkeling in een provincie. Daar waar bijvoorbeeld Zuid-Holland ondanks de hoge concurrentiepositie een hoge omzetontwikkeling heeft gerealiseerd.in 2018 is over het algemeen sprake van een grotere omzettoename dan in Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Concurrentiepositie 100 0,3500 Omzetontwikkeling 1,6% 3,0% 4,0% 5,4% 4,0% 5,4% 1,6% 1,7% 2,4% 3,8% 3,7% 4,5% 3,7% Verzuim Met name het ziekteverzuim is een belangrijk aandachtspunt voor topklinische ziekenhuizen, ofschoon dit onder het sectorgemiddelde ligt. Er is sprake van een groeiend tekort aan geschikt zorgpersoneel zodat instellingen steeds meer moeite hebben om productie te realiseren. Verzuim 6,0% 5,5% 5,3% Opvallend is dat de PNIL-ratio in vergelijking met vorig jaar juist is afgenomen. Topklinische ziekenhuizen lijken hiermee hun capaciteitsplanning, ondanks het toegenomen ziekteverzuim, beter op orde te hebben. Het personeelstekort wordt namelijk beperkt opgevangen door de inzet van extern personeel. 5,0% 4,5% 4,0% 4,2% 4,5% 4,3% 4,8% % 22 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

23 Personeelsverloop Het personeelsverloop ligt na een daling in 2016 weer voor het tweede jaar op rij op een hoger niveau. Waar het verloop in de sector als geheel een sprong maakt, is dit bij de topklinische ziekenhuizen minder het geval. Met bijna 13% bevindt het personeelsverloop zich wel op het hoogste niveau van de afgelopen jaren. Personeelsverloop 18,0% 16,0% 14,0% 12,4% 12,8% 12,0% 11,6% 10,8% 1% 10,1% 8,0% % Personeelsinzet De personeelsinzet bij de topklinische ziekenhuizen is de afgelopen drie jaar zeer stabiel. Hieruit blijkt dat het lukt om de personeelsinzet in lijn te houden met de omzetontwikkeling en de kosten voor PNIL ondanks een hoger verloop en verzuim in de hand te houden. Personeelsinzet 66,0% 64,0% 62,0% 6% 58,7% 59,5% 59,4% 59,0% 58,0% 56,0% 54,0% 53,8% 52,0% % PNIL-ratio Topklinische ziekenhuizen lijken de PNIL-ratio in toom te houden en zelfs licht omlaag te brengen. Verloop en verzuim lijken dan ook geen grip te krijgen op de kosten voor personeel niet in loondienst. De ratio blijft bovendien ruim onder het sectorgemiddelde. PNIL-ratio 7,5% 7,0% 6,5% 6,0% 5,5% 5,3% 5,0% 4,5% 4,4% 4,6% 4,8% 4,0% 3,9% 3,5% % Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 23

24 03 Algemene ziekenhuizen 24 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

25 3.1 Ratings Algemene ziekenhuizen scoren financieel beter, maar operationeel slechter in 2018 Algemene ziekenhuizen behalen een + rating. Ziekenhuizen in het oosten van het land doen het beduidend beter dan ziekenhuizen in het westen, waar meer concurrentie is. Ziekenhuizen met een omzet van maximaal 60 miljoen scoren in 2018 aanzienlijk beter dan de grotere ziekenhuizen en ook beter dan vorig jaar. Algemene ziekenhuizen scoren dit jaar financieel beter dan operationeel. Financieel presteren algemene ziekenhuizen beter dan topklinische ziekenhuizen, operationeel is dat precies andersom. Er is sprake van een mooie normaalverdeling. Het aantal onderzochte instellingen is 39 (2017: 41). Rating 2018 per omzetklasse Gemiddelde score 6 aa 5 a Rating 0 4,0 3,5 a mln. tot 25 mln. 25 mln. tot 60 mln. 60 mln. tot 150 mln. 150 mln. tot 300 mln. of 300 mln. meer 3,0 Gemiddelde score 2,5 2,0 1,5 Rating 2018 per provincie Gemiddelde score 1,0 b- aaa 0,5 a+ bb + Gemiddelde rating aa- 40% Gemiddelde rating: + Percentage van totaal 30% 20% 10% a- a- 0% b bb a aa aaa Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 25

26 3.2 Financiële kengetallen Rendement gestegen en weer boven het gemiddelde van de zorgsector Rendement Het rendement is in 2018 gestegen en ligt nu boven het gemiddelde van de zorgsector terwijl de EBITDA-ratio gelijk is gebleven. Het rendement is behaald in een krimpsituatie. Zowel de omzet als de personeelskosten zijn in 2018 gedaald met circa 4%. De gemiddelde omzet in 2018 was 174 miljoen terwijl de gemiddelde personeelskosten 89 miljoen bedroegen. Rendement 2,0% 1,8% 1,6% 1,5% 1,8% 1,8% 1,8% Opbrengsten Vergeleken met 2017 is het netto resultaat met 26,1% gestegen. Het gemiddelde resultaat per instelling was in ,1 miljoen waar dit in 2017 nog gemiddeld 2,3 miljoen was. Niet alleen het netto resultaat is aanzienlijk gestegen, ook het bedrijfsresultaat (resultaat voor financiële baten en lasten) is in 2018 toegenomen. Gemiddeld bedroeg het bedrijfs resultaat in ,9 miljoen, een stijging van 4,4%. De afboekingen zijn met 6,4 miljoen nagenoeg gelijk aan ,4% 1,4% 1,2% 1,0% % EBITDA-ratio DSCR en Net debt to ebitda Dat financiering over het algemeen nog altijd goedkoper wordt, zien we terug in de ratio s. Hoewel de EBITDA gelijk is gebleven is de DSCR aanzienlijk gestegen. Zowel de aflossingen als de rentelasten zijn flink afgenomen in vergelijking met De gemiddelde aflossingen zijn in 2018 gedaald met 11,7%, terwijl de gemiddelde rentelasten met 13,4% naar beneden gingen. Ook de netto schuldpositie is verder gedaald. Beide ratio s zitten mooi op de bancaire norm en hebben een gunstig effect bij nieuwe financieringsaanvragen. 12,0% 1% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% % 10,7% 10,1% 9,2% 8,5% 8,5% DSCR Net debt to ebitda 2,4 2,36 4,0 3,95 2,27 2,2 2,07 3,5 2,0 1,97 3,0 3,03 3,12 2,93 1,8 2,77 1,69 2,5 26 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg = Score Nederlandse gezondsheidszorg

27 Solvabiliteit neemt verder toe Solvabiliteit Ook in 2018 weten de algemene ziekenhuizen de solvabiliteit te verbeteren en is het eigen vermogen per instelling gemiddeld met 3,1 miljoen toegenomen. Aan de andere kant is het balans totaal gemiddeld afgenomen met 2,6 miljoen. Ondanks de stijging in solvabiliteit liggen de algemene ziekenhuizen nog altijd achter bij het gemiddelde van de zorgsector, maar ruim boven de gewenste bancaire norm. Solvabiliteit 35,0% 3% 25,0% 23,4% 25,5% 27,5% 3% 2% 20,2% % Loan to value De Loan to value is na jaren van daling weer licht toegenomen. Dit komt met name door de hardere daling van materiële vaste activa ten opzichte van de afname van langlopende schulden. Waar de langlopende schulden met 0,4% daalden, namen de materiële vaste activa met 2,7% af. Loan to value 68,0% 67,0% 66,0% 67,6% 67,0% 65,0% 64,0% 64,4% 64,1% 63,0% % 63,2% Current ratio Net zoals in de zorgsector als geheel stijgt ook de Current ratio voor de algemene ziekenhuizen. De score blijft nog wel achter bij het sectorgemiddelde. Zowel de vlottende activa als de kortlopende schulden zijn afgenomen. De stijging van de Current ratio is een gevolg van het feit dat de kortlopende schulden harder zijn teruggelopen dan de vlottende activa (respectievelijk 13,9% en 4,7%). Current ratio 1,6 1,4 1,2 1,17 1,17 1,14 1,26 1,0 1,01 Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 27

28 3.3 Operationele kengetallen Operationele uitdagingen ook zichtbaar bij algemene ziekenhuizen Concurrentiepositie en omzetontwikkeling De provincies waar weinig andere ziekenhuizen zijn, hebben nog altijd de beste concurrentiepositie. Opvallend is echter dat daar waar vorig jaar deze provincies ook de hardste omzetstijging hadden, dit nu niet altijd meer het geval is. De provincie Utrecht maakt de grootste omzetontwikkeling door. Dit wordt veroorzaakt door de omzetverdubbeling van een ziekenhuis in die provincie. Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Concurrentiepositie 100 0,3500 Omzetontwikkeling 1,9% 2% 4% 4,0% 6% 8% 10% 120,1% 11,1% 3,2% 4,3% 6,8% 120,1% 5,3% 1,9% 7,7% 2,5% Verzuim Dat in de zorgsector op operationeel gebied de grootste uitdagingen liggen, is ook terug te zien bij de algemene ziekenhuizen. Daar waar het verzuim de voorafgaande twee jaar stabiel is gebleven, stijgt dit in 2018 weer. Het verzuim ligt nog altijd onder het sectorgemiddelde, maar met een stijging van 8,5% heeft het zeker extra aandacht nodig. Verzuim 6,0% 5,5% 5,0% 5,1% 4,7% 4,7% 4,5% 4,4% 4,0% % 3,8% 28 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

29 Personeelsverloop Het verloop is in 2018 aanzienlijk toegenomen (19,3%). Net als het verzuim was ook het verloop de afgelopen jaren redelijk stabiel en zelfs gedaald in De toename in 2018 mag dan ook zorgwekkend genoemd worden. Waar de algemene ziekenhuizen de afgelopen jaren operationeel nog sterk voor de dag kwamen, is dit nu niet meer het geval. Personeelsverloop 16,5% 15,0% 13,5% 13,0% 12,0% 10,5% % 11,1% 10,9% 10,4% 9,9% Personeelsinzet De personeelsinzet is vrijwel gelijk gebleven en ligt nog altijd onder het gemiddelde van de zorgsector. Dit komt met name doordat zowel omzet als personeelskosten met circa 4% zijn gedaald. Personeelsinzet 66,0% 64,0% 62,0% 6% 6% 60,9% 61,7% 61,5% 58,0% 56,0% % 56,2% PNIL-ratio De toename in verzuim en verloop is ook terug te zien in de PNIL. Deze zijn in 2018 op het hoogste niveau in jaren en de verwachting is dat ze alleen maar verder zullen stijgen. De personeelskosten niet in loondienst zijn van 2017 naar 2018 toegenomen met 14,2% en bedragen nu gemiddeld per instelling 4,9 miljoen. PNIL-ratio 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 5,2% 5,1% 4,8% 5,5% 4,0% % 3,8% Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 29

30 04 Revalidatiecentra 30 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

31 4.1 Ratings Rating revalidatiecentra nog net op + De rating 2018 is met + gelijk aan de rating van vorig jaar. Wel is twee jaar op rij sprake van een daling van de score. Er zijn grote verschillen tussen de provincies, variërend van bb+ tot aa-. Hiermee nemen de revalidatiecentra een unieke positie in. Over 2018 geldt: bigger is better. De centra in Overijssel presteren het beste met een aa- rating. De revalidatiecentra scoren beter op de operationele kengetallen (score: 4) dan op de financiële (score: 3). Het aantal onderzochte instellingen is 16 (2017: 16). Cijfers over 2018 van de centra Heliomare, Sophia en Merem zijn medio juli 2019 nog niet gepubliceerd. Rating 2018 per omzetklasse Gemiddelde score 4,0 3,5 3,0-2,5 2,0 1,5 + a- 1,0 Rating 0,5 4,0 3,5 + + a tot 10 mln. 10 mln. tot 25 mln. 25 mln. tot 60 mln. 60 mln. tot 150 mln. 3,0 Gemiddelde score 2,5 2,0 1,5 1,0 Rating 2018 per provincie Gemiddelde score b- aaa 0,5 + Gemiddelde rating aa- 20% Gemiddelde rating: + - bb+ - Percentage van totaal 15% 10% a- + 5% 0% b bb a aa aaa Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 31

32 4.2 Financiële kengetallen Rendement nihil en daarmee het laagst van alle subsectoren Rendement Waar in 2017 nog sprake was van een opleving (+1,6%) is het rendement over 2018 gedaald naar nihil. De cijfers van de centra Heliomare, Sophia en Merem zijn echter nog niet in de resultaten verwerkt. Meestal is een late deponering geen goed teken. Van de zestien instellingen schrijven er vijf rode cijfers (2017: 4). Uitschieter is een revalidatiecentrum met een negatief resultaat van 6,4 miljoen (bijna 12% negatief rendement) waarvan 4,5 miljoen als gevolg van een impairment. Dit is overigens ook het enige centrum dat in 2018 een impairment heeft geboekt. In 2017 heeft één instelling een impairment van 1,2 miljoen teruggeboekt. Opbrengsten De daling van het rendement met 10 miljoen wordt voor een groot deel ( 5,7 miljoen) verklaard door de impairmenteffecten uit 2017 en De rest van de daling zou mogelijk verklaard kunnen worden door getroffen voorzieningen in verband met vermeende registratiefouten. De NZa heeft de revalidatiecentra namelijk begin dit jaar opgeroepen om nadere controles uit te voeren op bepaalde registraties. Rendement EBITDA-ratio 2,0% 1,6% 1,5% 1,0% 0,8% 0,8% 0,7% 0,5% % % 1% 8,0% 7,6% 7,4% 7,6% 7,2% 6,7% 6,0% Met de daling van het operationele resultaat is ook de EBITDAratio afgenomen. De revalidatiecentra zullen daardoor de komende jaren geconfronteerd worden met een aantal uitdagingen. De belangrijkste zijn de verdere daling in de tarieven voor zorgproducten, de verschuiving van intramurale naar extramurale zorg en de overgang naar modulaire bekostiging 4,0% 2,0% % DSCR Net debt to ebitda 2,4 2,36 5,5 5,26 2,2 5,0 4,85 2,0 4,5 1,8 1,6 1,60 1,83 1,80 4,0 3,5 3,68 3,70 3,23 1,4 1,27 3,0 1,2 2,5 32 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg = Score Nederlandse gezondsheidszorg

33 Ondanks nihil resultaat neemt solvabiliteit toe in De impact hiervan op de financiële performance en omzetontwikkeling is nog onzeker. Om de positieve trend in rendement voort te zetten, is het van belang dat revalidatiecentra focussen op innovatie en efficiënt werken door een optimale inzet van capaciteit en middelen. Solvabiliteit 34,0% 32,0% 3% DSCR en Net debt to ebitda Zowel de DSCR als de Net debt/ebitda laten in 2018 een positieve trend zien. De cijfers geven gelet op de ontbrekende deponeringen van drie belangrijke centra mogelijk wel een vertekend beeld. 28,0% 26,0% 24,0% 22,0% 24,2% 22,5% 24,4% 26,1% 28,1% Solvabiliteit Ondanks het nihil resultaat neemt de solvabiliteit toe. Dit heeft twee redenen. Ten eerste kennen enkele centra die hun cijfers nog niet gepubliceerd hebben een lage solvabiliteit. Die beïnvloedt wel het kengetal van 2017 maar nog niet dat van Ten tweede zien wij dat bij de meeste centra sprake is van balansverkorting. De solvabiliteit voldoet aan de norm van 20% tot 25% die financiers doorgaans hanteren. Geen van instellingen heeft een negatief eigen vermogen, wel is sprake van grote verschillen tussen de revalidatiecentra onderling. De instelling met de laagste solvabiliteit scoort 2%, de hoogste 48%. Tenslotte valt op dat de solvabiliteit achterblijft bij de zorgsector als geheel. Een gezonde solvabiliteit is gezien de huidige en toekomstige ontwikkelingen in de revalidatiesector van essentieel belang. Loan to value De Loan to value van de revalidatiecentra blijft hoog. Net als vorig jaar is die de hoogste van alle subsectoren. Samen met de topklinische ziekenhuizen behoren de revalidatiecentra tot de enige twee subsectoren die boven de 70% scoren. Verder zien we dat de investeringen sinds 2014 sterk zijn gedaald. Het investeringsniveau 2018 is nog maar 28% van het niveau in Current ratio De Current ratio is in 2018 nog steeds ver boven de norm. Aangezien zowel de Loan to value als de Current ratio ver boven het gemiddelde van de zorgsector liggen, adviseren wij de centra om in 2019 waar mogelijk versneld af te lossen. % Loan to value 85,0% 8% 75,0% 7% 65,0% % Current ratio 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 80,9% 79,0% 76,2% 75,0% 74,9% 1,86 1,70 1,64 1,57 1,48 Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 33

34 4.3 Operationele kengetallen Sterke concurrentiepositie revalidatiecentra Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Nederland telt een beperkt aantal revalidatiecentra. Er zijn er ongeveer twintig, per provincie variërend van nul (Groningen, Drenthe en Flevoland) tot drie (Noord-Holland, Zuid-Holland en Overijssel). Daarom is sprake van een goede concurrentiepositie. Er zijn grote verschillen in omzetgroei, variërend van een lichte krimp in Zuid-Holland tot een groei van bijna 8% in Overijssel. Deze groei draagt mede bij aan de hoogste rating van de provincie Overijssel (aa-). Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Concurrentiepositie 100 0,3500 Omzetontwikkeling -0,6% 2,0% 4,0% 6,0% 7,6% 6,9% 7,6% 0 3% -0,6% -, 4,0% 4,2% Verzuim Overeenkomstig het algehele beeld in de zorgsector is ook bij de revalidatiecentra het verzuim fors gestegen. Het percentage ligt nog wel steeds onder het sectorgemiddelde van 5,9%, maar de revalidatiecentra behoren inmiddels niet meer tot de top-5 van subsectoren met het laagste verzuimpercentage. Momenteel zijn er twee centra met een verzuim van meer dan 10%. Verzuim 7,0% 6,5% 6,0% 5,5% 5,3% 5,0% 4,6% 4,5% 4,3% 4,4% 4,4% 4,0% % 34 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

35 Personeelsverloop Hoewel het verloop bij de revalidatiecentra in 2018 iets is gestegen, ligt het bijna 4 procentpunten lager dan het gemiddelde van de zorgsector. Dat neemt niet weg dat er drie centra zijn met een verloop van meer dan 20%. Personeelsverloop 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 1% 11,2% 10,7% 10,2% 10,8% 12,1% 8,0% % Personeelsinzet Sinds 2016 vertoont de personeelsinzet een stijging. De personeelskosten nemen in 2018 met 6,0% harder toe dan de opbrengsten (4,4%). De toename van de personeelskosten komt hoofdzakelijk door toename van eigen FTE (+5,7%). De extra inzet van mensen leidt niet tot evenredig extra opbrengsten. Andere effecten die deze ratio beïnvloed hebben zijn mogelijk: Toegenomen inzet van PNIL als gevolg van toegenomen ziekteverzuim (zie hieronder). Omzetcorrecties over voorafgaande boekjaren als gevolg van vermeende registratiefouten. Personeelsinzet 74,2% 74,0% 73,3% 73,4% 72,5% 72,1% 72,0% 7% 68,0% 66,0% 64,0% % PNIL-ratio De inzet van PNIL is het afgelopen jaar met bijna 2 procentpunten toegenomen. Dit hangt samen met de toename van het ziekteverzuim met 0,7%. Verder zien we dat de PNIL-ratio veel lager ligt dan het gemiddelde van de zorgsector. Mogelijk is dit een gevolg van het relatief lage verloop. PNIL-ratio 9,0% 8,0% 7,0% 8,1% 6,0% 5,7% 5,7% 6,3% 5,0% 4,5% 4,0% % Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 35

36 05 Zelfstandige behandel centra (ZBC s) 36 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

37 5.1 Ratings ZBC s hebben de slechtste financiële en de beste operationale score ZBC s hebben een gemiddelde rating van +, vergelijkbaar met voorgaande jaren. ZBC s scoren al jaren het best op de operationele kengetallen en het minst op de financiële kengetallen. Rating + is naast het gemiddelde tevens de meest voorkomende waarneming. ZBC s in het zuiden doen het beter dan in de rest van het land. Middelgrote ZBC s doen het beter dan de kleinere en grotere. Het aantal onderzochte ZBC s is 27 (2017: 32). Rating 2018 per omzetklasse Gemiddelde score 4,0 3,5 3,0-2,5 2,0 + a- 1,5 1,0 Rating 0,5 4,0 3, tot 10 mln. 10 mln. tot 25 mln. 25 mln. tot 60 mln. 60 mln. tot 150 mln. 3,0 Gemiddelde score 2,5 2,0 1,5 Rating 2018 per provincie Gemiddelde score 1,0 b- aaa 0,5 + Gemiddelde rating 30% Gemiddelde rating: + a- Percentage van totaal 20% 10% a- a 0% b bb a aa aaa Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 37

38 5.2 Financiële kengetallen Rendement ZBC s verbeterd Rendement Na jaren van lagere en zelfs negatieve rendementen lijken de ZBC s de weg naar boven te hebben gevonden. Waar in 2017 voor het eerst sprake was van een toename van het rendement zet deze tendens zich in 2018 voort. Hiermee schrijven de ZBC s voor het tweede jaar op rij zwarte cijfers. Uiteraard moeten wij dit beoordelen binnen de context van de structuur: het kan zijn dat de daadwerkelijke resultaten in de werkmaatschappijen worden verantwoord en in mindere mate in de toegelaten zorginstellingen. Opbrengsten Net als in voorafgaande jaren waren er ook in 2018 geen bijzondere waardeverminderingen omdat behandelcentra vaak geen eigen vastgoed hebben. Ze huren van ziekenhuizen of andere partijen. Opvallend is ook de relatief lage EBITDA-ratio in vergelijking met de zorgsector als geheel. Dit laat zich verklaren door lagere tarieven en daarmee kleine marges. De relatief lage kapitaalslasten maken deze lagere marges vervolgens weer goed. Nieuw vastgoed dat is afgestemd op volume en aard van het zorgaanbod draagt hieraan bij. DSCR en Net debt to ebitda Door de afwijkende financiële structuur waaronder een lage schuldenlast verschillen de DSCR en de Net debt/ebitda significant van het gemiddelde van de gehele zorgsector. Zo is de DSCR veel hoger en de Net debt/ebitda veel lager dan het sectorgemiddelde. Rendement 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% % -0,5% -1,0% -1,5% -2,0% EBITDA-ratio 14,0% 12,0% 1% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% % 1,6% 0,9% 0,9% -1,4% -1,9% 4,1% 3,1% 3,5% 3,5% 3,6% DSCR Net debt to ebitda 8,0 7,0 7,69 3 6,0 6,01 2 5,0 4,0 3,0 2,0 4,11 2,97 4, ,46-0,28-0,15 0,27-0, Barometer Nederlandse Gezondheidszorg = Score Nederlandse gezondsheidszorg

39 Ondanks nihil resultaat neemt solvabiliteit toe Solvabiliteit Als gevolg van de positieve resultaten over 2018 is het eigen vermogen toegenomen. De solvabiliteit bij ZBC s ligt echter aanmerkelijk lager dan in de andere subsectoren. Ook scoren de behandelcentra onder de gebruikelijke solvabiliteitsnorm van banken. Hiervoor zijn diverse oorzaken: Door hun structuur bouwen de behandelcentra hun vermogen mogelijk op een andere plaats binnen het concern op. Dividenduitkeringen leiden tot lagere vermogens. Behandelcentra bestaan minder lang dan andere zorginstellingen en hebben daarom minder opgebouwd. Het resultaat ligt op een lager niveau. Solvabiliteit 35,0% 3% 25,0% 2% 15,0% 1% 5,0% % 16,6% 14,7% 13,3% 12,4% 5,5% Loan to value De grafiek over de Loan to value geeft een vertekend beeld. De cijfers over 2018 van een ZBC met een extreem hoge Loan to value zijn namelijk nog niet beschikbaar. Normaal gesproken zou het ontbreken van één instelling niet zoveel uitmaken, maar omdat er slechts vijf ZBC s zijn die externe langlopende leningen hebben is dat hier wel het geval. De totale lang lopende schulden van alle ZBC s samen bedragen slechts een beperkt gedeelte van de totale balansomvang (in 2018 nog geen 5% als gevolg van het ontbreken van de betreffende instelling: in 2017 was dit nog geen 10%). Loan to value 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 90,1% 85,3% 60,7% 67,9% 29,6% 2% % Current ratio De Current ratio, die de afgelopen jaren redelijk stabiel was, is in 2018 iets afgenomen. De ratio ligt slechts een fractie boven het niveau van de gebruikelijke bedrijfseconomische norm van 1. In vergelijking met het gemiddelde van de gehele zorgsector is de Current ratio van ZBC s laag. Dit komt doordat de behandelcentra (veelal de toegelaten instellingen) gefinancierd worden door middel van kortlopende schulden (rekening courant met groepsmaatschappijen) in plaats van via een langlopende lening bij een kredietinstelling. Current ratio 1,6 1,4 1,2 1,09 1,0 1,04 1,02 1,08 1,03 Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 39

40 5.3 Operationele kengetallen Verzuim van de ZBC s extreem laag Concurrentiepositie en omzetontwikkeling De ZBC s in het oosten van het land hebben een goede concurrentie positie. In de dichtbevolkte Randstad zijn de meeste behandelcentra actief. Daar wordt ook de meeste omzetstijging gerealiseerd. Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Concurrentiepositie 100 0,3500 Omzetontwikkeling 6,0% 1% 15,0% 19,0% 7,8% 10,1% 19,0% 6,0% Verzuim Het verzuimpercentage van de ZBC s ligt ver onder het sectorgemiddelde. In de ratingsystematiek behalen ze een score van 8,3 uit 10. Dat zien we in geen enkele andere subsector terug. Verzuim 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 2,4% 2,3% 2,0% 2,7% 2,0% % 40 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

41 Personeelsverloop Ook het verloop ligt onder het sectorgemiddelde, al zijn de verschillen bij dit kengetal minder groot dan bij het verzuim. Wel daalt het verloop alweer voor het derde jaar op rij. Personeelsverloop 16,0% 14,0% 12,0% 11,4% 1% 10,6% 1% 8,0% 8,5% 8,0% % Personeelsinzet De personeelsinzet is de afgelopen drie jaar licht afgenomen en ligt fors lager dan het gemiddelde van de zorgsector. Dit heeft onder andere de volgende oorzaken: Het verdienmodel van behandelcentra is gebaseerd op lean & mean opereren. Ze hebben geen lange historie en dus geen personele erfenis. Soms zijn personeelsleden in dienst bij de werk maatschappijen en huurt de toegelaten instelling hen in via een dienstverleningsovereenkomst. Zo worden er geen personeelskosten verantwoord. Personeelsinzet 7% 6% 5% 4% 3% 20,5% 2% 30,1% 36,6% 31,8% 25,0% % PNIL-ratio Vooropgesteld: de PNIL-ratio heeft bij de meeste ZBC s geen betrekking op echte inhuur, maar op het inlenen van personeel van verbonden werkmaatschappijen. Daardoor is het aandeel PNIL fors hoger dan het sectorgemiddelde. Net als bij de Loan to value laat deze grafiek een vertekend beeld zien als gevolg van het ontbreken van één ZBC dat in voorgaande jaren een zeer hoge PNIL-ratio had (2017: 98%) en tevens een groot deel (2017: 25%) van de PNIL-kosten van alle ZBC s beïnvloedde. Hierdoor is het vooralsnog lastig om uitspraken te doen over de werkelijke PNIL-ontwikkeling. Gelet op de daling van verzuim en verloop verwachten wij voor de gehele subsector een lichte daling. PNIL-ratio 4% 3% 2% 1% % 38,9% 37,8% 36,6% 29,0% 21,7% Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 41

42 06 Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 42 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

43 6.1 Ratings Rating GGZ stabiel op De rating van de GGZ is stabiel op en daarmee gelijk aan het gemiddelde van de zorgsector. Grotere instellingen doen het slechter dan kleinere instellingen. Er zijn beperkte verschillen tussen de provincies. De GGZ scoort beter op de financiële dan op de operationele kengetallen. Er is geen normaalverdeling; er zijn meer instellingen die onder dan boven het gemiddelde scoren. Meeste voorkomende ratings zijn - en bb+. Het aantal onderzochte instellingen is 87 (2017: 104). Er zijn diverse instellingen die niet tijdig gedeponeerd hebben, waaronder ook enkele grote. Rating 2018 per omzetklasse Gemiddelde score 4,0 a- 3,5 + 3,0 2,5 2,0 1,5 bb+ bb+ bb+ 1,0 Rating 0,5 4,0 3,5 3,0 + 5 tot 10 mln. 10 mln. tot mln. tot mln. tot mln. 300 mln. tot of meer Gemiddelde score 2,5 2,0 1,5 Rating 2018 per provincie Gemiddelde score 1,0 b- aaa 0,5 a+ bb+ Gemiddelde rating - 30% Gemiddelde rating: - Percentage van totaal 20% 10% bb+ - 0% b bb a aa aaa Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 43

44 6.2 Financiële kengetallen Rendement GGZ verslechtert en komt op zorgelijk niveau Rendement Na een positief rendement in 2017, met name veroorzaakt door incidentele baten als gevolg van verkoop van vastgoed en vrijval van afrekeningen uit oude jaren, is het rendement in 2018 verslechterd. Na jaren van transities in de wijze van bekostiging, omvangrijke afbouw van intramurale bedden en administratieve lastenverzwaring, lijkt de GGZ het nog steeds moeilijk te hebben. Dit blijkt ook uit een recent verschenen onderzoek van Gupta Stategists, waarin werd geconcludeerd dat meer dan de helft van het resultaat in de GGZ wordt behaald met incidentele boekwinsten op de verkoop van vastgoed. Dit zou betekenen dat in sommige jaren sprake is van negatieve operationele resultaten. Wij merken op dat in 2018 zestien instellingen een negatief resultaat hebben behaald. Eén instelling heeft een fors verlies geleden van bijna 30 miljoen. Opbrengsten De NZa adviseert om in 2022 een nieuwe bekostigingssystematiek in te voeren voor de GGZ en de forensische zorg. Het huidige model is namelijk niet toekomstbestendig. Het nieuwe model zal moeten leiden tot een structurele verlichting van de administratieve lasten, voornamelijk door het laten vervallen van de minutenregistratie van de directe én indirecte tijd. Rendement EBITDA-ratio 2,0% 1,8% 1,5% 1,3% 1,0% 0,5% 0,5% 0,3% 0,3% 0% 12,0% 1% 9,5% 8,0% 7,5% 7,2% 6,2% 6,0% 5,3% 4,0% DSCR en Net debt to ebitda De EBITDA-ratio is in 2018 verslechterd. Een groot deel van de GGZ-instellingen heeft de afgelopen jaren diverse reorganisaties 2,0% % DSCR Net debt to ebitda 2,8 4,5 2,6 2,4 2,61 4,0 3,84 4,05 3,79 3,67 2,2 2,11 3,5 2,0 1,8 1,85 1,81 3,0 2,81 0 1,66 2, Barometer Nederlandse Gezondheidszorg = Score Nederlandse gezondsheidszorg

45 Solvabiliteit GGZ beperkt verbeterd door licht positief rendement doorgevoerd om de personele formatie en de kostenstructuur op orde te krijgen. Alhoewel beïnvloed door een niet volledige dataset, laten de ontwikkelingen in DSCR en Net debt/ebitda een negatief beeld zien. Een verbetering van deze ratio s verruimt de mogelijkheden voor nieuwe financieringsaanvragen. Solvabiliteit Als gevolg van het beperkt positieve rendement is het eigen vermogen van GGZ-instellingen navenant toegenomen. De solvabiliteit voldoet aan de norm die financiers (20% tot 25%) doorgaans hanteren, maar blijft nog wel achter bij het gemiddelde van de zorgsector. Dat komt in 2017 en 2018 boven de 30% uit. Net als in 2017 hebben drie instellingen een negatief eigen vermogen. De afgelopen jaren is de solvabiliteit toegenomen door balansverkorting en incidentele baten, met name door de verkoop van vastgoed. De bijdrage uit de operationele bedrijfsvoering (de levering van zorg) blijkt voor veel GGZ-instellingen minimaal of zelfs negatief te zijn. Loan to value De gemiddelde hoogte van investeringen is in 2018 toegenomen. De stijgende lijn is vanaf 2016 ingezet en zet nu verder door. De verhouding tussen de langlopende schulden en de materiële vaste activa is echter gelijk gebleven aan het niveau van De Loan to value is hoger dan voor de zorgsector als geheel. Om de GGZ ook op de lange termijn toekomstbestendig te houden, zullen investeringen moeten blijven plaatsvinden in onder meer innovatie. Solvabiliteit 35,0% 3% 25,0% 2% 0% Loan to value 72,0% 7% 68,0% 66,0% 64,0% 0% 27,4% 27,5% 25,0% 25,3% 22,3% 71,7% 70,2% 70,3% 69,9% 65,6% Current ratio De Current ratio is in 2018 verder toegenomen en is hoger dan het gemiddelde van de zorgsector. Current ratio 1,6 1,49 1,44 1,47 1,52 1,4 1,2 1,20 1,0 0 Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 45

46 6.3 Operationele kengetallen Verloop geeft aanleiding tot zorg Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Met name instellingen in de provincies Drenthe en Zeeland hebben te maken met een goede concurrentiepositie. In Noord-Holland en in Noord-Brabant zijn de meeste GGZinstellingen actief, waardoor de concurrentiepositie daar slechter is. In de provincies met meer concurrentie is de omzetontwikkeling over het algemeen hoger (in Noord-Holland bijvoorbeeld) dan in de provincies met minder concurrentie (zoals in Drenthe en Zeeland). Dit zou men eerder andersom verwachten. Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Concurrentiepositie 100 0,3500 zetontwikkeling 2,2% 5,0% 1% 15,0% 2% 23,2% 17,9% 10,1% 23,2% 2,2% 4,5% 9,3% 6,9% 11,4% 3,5% 12,7% 6,5% Verzuim Het verzuimpercentage is in 2018 afgenomen en ligt onder het gemiddelde van de zorgsector. De GGZ is een van de weinige subsectoren waar sprake is van een daling van het ziekte verzuim. Of dit een representatief beeld is, is gelet op het grote aantal ontbrekende instellingen in de dataset nog maar de vraag. Verzuim 6,0% 5,8% 5,6% 5,4% 5,4% 5,2% 5,1% 5,2% 5,0% 4,8% 4,9% 5,0% 0% 46 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

47 Personeelsverloop Het verloop geeft aanleiding tot zorgen. Dit is de laatste twee jaar namelijk flink toegenomen. Het verloop ligt ruim boven het gemiddelde en is het hoogste van alle subsectoren. GGZ-instellingen zijn de afgelopen jaren geconfronteerd met een sterk toegenomen administratieve lastendruk, verhoging van de zorgzwaarte en een tekort aan personeel. Naar verwachting zullen de tekorten aan hoogopgeleid personeel (onder meer psychiaters en GZ-psychologen) de komende jaren nog verder oplopen. Deze ontwikkelingen leiden tot een hoge werkdruk, wat mogelijk de hoge uitstroom verklaart. Personeelsverloop 19,5% 18,0% 16,5% 15,0% 13,5% 12,9% 16,3% 15,1% 16,8% 18,4% 12,0% 0% Personeelsinzet De personeelsinzet is in vergelijking met voorgaande jaren toegenomen. GGZ-instellingen hebben in toenemende mate te maken met stijgende personele lasten als gevolg van ambulantisering en moeilijk vervulbare vacatures. De personeelsinzet bij de GGZ is het hoogst van alle subsectoren en ook boven de norm van 70% die financiers doorgaans stellen. Personeelsinzet 76,0% 74,0% 73,2% 72,0% 7% 71,0% 73,6% 73,3% 74,6% 68,0% 66,0% 64,0% 0% PNIL-ratio De inzet van PNIL laat een stijgende lijn zien. Vanaf oktober 2019 zullen de salarissen conform de GGZ-cao in 2,5 jaar tijd structureel worden verhoogd met circa 8%. Voor de GGZmedewerkers is dit goed nieuws. Voor de instellingen blijft het de vraag in hoeverre contractpartijen gaan meebetalen aan deze verhoging van de personeelskosten. PNIL-ratio 8,0% 7,0% 6,0% 5,7% 5,6% 5,5% 6,2% 7,5% 5,0% 4,0% 0% Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 47

48 07 Jeugdzorg 48 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

49 7.1 Ratings Grote verschillen tussen regio s en instellingen De rating van jeugdzorginstellingen (+ in 2018) vertoont sinds 2016 een duidelijk dalende trend. De operationele performance blijft achter bij de financiële prestaties, met name veroorzaakt door een hoog personeelsverloop en een relatief hoog ziekteverzuim. Er is sprake van een grote diversiteit in ratings tussen instellingen en regio s. Enkele noordelijke provincies doen het beduidend beter, ook Zeeland scoort goed. De kleinere instellingen doen het beter dan de grotere. Er is geen normaalverdeling. De meest voorkomende rating (-) ligt onder het gemiddelde. Het aantal onderzochte instellingen is 43 (2017: 26). Rating 2018 per omzetklasse Gemiddelde score 4, ,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 Rating 0,5 Gemiddelde score 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 + a tot 10 mln. 10 mln. tot 25 mln. Rating 2018 per provincie Gemiddelde score 25 mln. tot 60 mln. 60 mln. tot 150 mln. 1,0 b- aaa 0,5 a+ aa- Gemiddelde rating + - a- 30% Gemiddelde rating: + bb a- + Percentage van totaal 20% 10% aa + - 0% b bb a aa aaa Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 49

50 7.2 Financiële kengetallen Rendement jeugdzorg opnieuw onder kritische grens Rendement In 2018 zijn meer instellingen meegenomen in ons onderzoek dan in Door de overgang van RJ 640 naar RJ 655 hebben meer instellingen hun data in DigiMV ingevoerd. Het rendement bij jeugdzorginstellingen is sinds de decentralisatie in 2015 laag. Afgezien van 2016 (toen het resultaat bij veel instellingen eenmalig beïnvloed is door de TAJ-bijdrage) is het rendement structureel onder de 1% gezakt en in 2018 zelfs gedaald tot 0,5%. Een gevolg van afboekingen is dit niet, want die komen in de jeugdzorg in 2017 en 2018 nauwelijks voor. Het aantal instellingen dat rode cijfers schrijft is afgenomen van veertien in 2017 naar elf in Opbrengsten Verder blijkt dat de EBITDA-ratio bij jeugdzorginstellingen een dalende trend vertoont. Daarmee lopen jeugdzorginstellingen zowel qua rendement als EBITDA-ratio achter op het gemiddelde van de zorgsector als geheel. Dit wordt mogelijk verklaard door de grote tariefdruk die jeugdzorginstellingen ervaren. Verbetering van het rendement in de komende jaren blijft daarom een aandachtspunt voor de instellingen. Rendement 2,0% 1,7% 1,5% 1,4% 1,0% 0,9% 0,7% 0,5% 0,4% % EBITDA-ratio 12,0% 1% 8,0% DSCR en Net debt to ebitda De DSCR bij jeugdzorginstellingen is nog steeds hoog. In hoofdzaak komt dit door de beperkte rente- en aflossingsverplichtingen. Veel vastgoed is in het verleden uit eigen middelen dan wel via waarborghypotheken gefinancierd. De Net debt/ebitda is vanaf 2015 negatief. Dit komt omdat 6,0% 4,0% 2,0% % 5,0% 3,2% 3,6% 2,7% 2,2% DSCR Net debt to ebitda 4,0 3,95 3,5 2 3,0 2,5 2,77 2,43 2,62 0 0,11 2,0 1,5 1, ,87-2, ,17-3,60 50 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg = Score Nederlandse gezondsheidszorg

51 Solvabiliteit jeugdzorg voldoende, druk op liquiditeiten blijft de instellingen per saldo een negatieve nettoschuld hebben. Oftewel: zij bezitten meer liquide middelen dan externe financiering. De jeugdzorginstellingen zijn daarom over het algemeen goed in staat om aan hun rente- en aflossingsverplichtingen te voldoen. Solvabiliteit Ondanks het positieve rendement in 2018 is er een opvallende daling zichtbaar in de solvabiliteit van jeugdinstellingen. Door de beperkte omvang van de populatie kan het ontbreken van enkele instellingen effect hebben op de uitkomsten en dat is ook hier het geval. Hoewel de dataset uit meerdere instellingen bestaat, missen er nog enkele grote jeugdzorginstellingen. Het gaat om onder andere Horizon en Entrea/Lindenhout-Groep, allebei instellingen met een zeer goede solvabiliteit. Doordat die nu ontbreken, daalt het gemiddelde optisch terwijl dit naar verwachting gelijk blijft. Loan to value De Loan to value is in 2018 verder gedaald. De lage Loan to value draagt in positieve zin bij aan de rating. Current ratio De liquiditeitspositie van de instellingen is in 2018 gedaald. Een verklaring hiervoor is de beperkte bevoorschotting die jeugdzorginstellingen ontvangen van gemeenten, terwijl de banken evenmin financieren. Daarnaast beïnvloedt tariefdruk de resultaten. De liquiditeitspositie blijft daarom een belangrijk aandachtspunt voor jeugdzorginstellingen. Solvabiliteit 45,0% 4% 35,0% 3% 25,0% 2% % Loan to value 8% 7% 6% 5% 4% % Current ratio 40,3% 37,2% 36,2% 30,2% 23,4% 73,1% 66,0% 53,0% 49,5% 43,1% 2,2 2,0 2,11 2,04 1,96 1,8 1,83 1,70 1,6 1,4 0 Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 51

52 7.3 Operationele kengetallen Verloop jeugdzorg onveranderd hoog Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Instellingen in het noorden van Nederland hebben over het algemeen de beste concurrentiepositie. Daardoor hebben ze gemiddeld gezien grote omzetstijgingen kunnen realiseren. Dit geldt met name voor de provincies Drenthe en Groningen. Daarnaast is ook de concurrentiepositie van instellingen in Zeeland en Limburg goed. Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Concurrentiepositie 100 0,3500 Omzetontwikkeling -34,6% % 5% 101,8% 9,3% -14,1% 1,6% 9,7% 9,0% 101,8% -34,6% 7,7% -0,4% 9,0% -0,5% 6,2% Verzuim Jeugdzorginstellingen hebben te maken met een hoog ziekteverzuim, al is in vergelijking met het uitzonderlijke hoge verzuim in 2017 een sterke daling in 2018 zichtbaar. Ook dit jaar adviseren wij jeugdzorginstellingen om de werkdruk te verlagen om verzuim en verloop te beheersen. Verzuim 7,0% 6,5% 6,0% 6,8% 6,0% 5,5% 5,4% 5,5% 5,0% 4,5% 4,2% 4,0% % 52 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

53 Personeelsverloop Het personeelsverloop in de jeugdzorg is vanaf 2014 onverminderd hoog. Het verloop is in 2018 stabiel en blijft daarmee op een te hoog niveau, mede door de hoge werkdruk. Instellingen dienen aandacht te hebben voor talent management om goed personeel te kunnen behouden en zo in de komende jaren het verloop terug te dringen. Personeelsverloop 18,0% 16,0% 14,0% 17,5% 15,1% 15,1% 12,0% 11,3% 1% 9,3% 8,0% % Personeelsinzet De personeelsinzet neemt in 2018 licht toe. De personeelsinzet bij jeugdzorginstellingen is vergeleken met andere subsectoren gemiddeld gezien hoog. Zelfs hoger dan 70%, de norm die doorgaans door financiers wordt gesteld. De hoge mate van ambulante hulpverlening is hier mede debet aan. Personeelsinzet 74,0% 72,0% 70,5% 7% 72,8% 71,3% 71,3% 71,6% 68,0% 66,0% 64,0% % PNIL-ratio Jeugdzorginstellingen hebben een hogere inzet van personeel niet in loondienst vergeleken met het sectorgemiddelde (9,4% versus 7,1%). Dit verschil is niet goed te verklaren aangezien het verzuim vergelijkbaar is met de zorgsector en het verloop zelfs iets lager. De PNIL-ratio stijgt elk jaar gestaag door. Als we de ZBC s buiten beschouwing laten, is de PNIL-ratio bij de jeugdzorg verreweg het hoogst. Kennelijk is het een minder aantrekkelijke subsector voor zorgmedewerkers. PNIL-ratio 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,5% 5,1% 7,1% 8,8% 9,0% 4,0% % Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 53

54 08 Regionale instellingen voor beschermd wonen (RIBW s) 54 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

55 8.1 Ratings RIBW s behalen tweede jaar op rij een lagere rating Rating RIBW s daalt voor het tweede jaar op rij, van aa+ in 2016 naar a in Deze daling komt vooral door aanmerkelijk lagere financiële resultaten en door toegenomen personeelsverloop en ziekteverzuim. De decentralisatie naar de gemeenten in 2015 lijkt nu echt financiële gevolgen te hebben. De financiële positie van RIBW s is nog steeds zeer solide. In 2018 zijn er drie regio s die onder de gemiddelde rating a scoren. Hoe groter de instelling, des te beter de rating. Die conclusie is vergelijkbaar met Het aantal onderzochte instellingen is 14 (2017: 17). Rating 2018 per omzetklasse Gemiddelde score a a+ aa+ Rating 1 0 6,0 5,5 5,0 aa- aa aa- aa 10 mln. tot 25 mln. 25 mln. tot 60 mln. 60 mln. tot 150 mln. 150 mln. tot 300 mln. 4,5 a Gemiddelde score 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 Rating 2018 per provincie 1,5 1,0 0,5 Gemiddelde score b- aaa aa a+ Gemiddelde rating - 40% Gemiddelde rating: a a+ a a- Percentage van totaal 30% 20% a+ a- 10% 0% b bb a aa aaa Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 55

56 8.2 Financiële kengetallen Rendement en EBITDA in 2018 verder gedaald Rendement Het rendement van RIBW-instellingen is over 2018 fors gedaald. Bijna de helft van de instellingen schrijft rode cijfers. Daarmee neemt deze groep in vergelijking met 2017 in omvang toe. De effecten van de decentralisatie naar de gemeenten in 2015 lijken nu daadwerkelijk financiële impact te hebben. Lagere tarieven en minder verblijf zijn hier mede debet aan. Ook de investeringen die de instellingen doen in de transformatie van de zorg naar meer ambulante begeleiding drukken de financiële resultaten tot een niveau van onder de 1%. Hiermee komt onze voorspelling van vorig jaar uit. De lagere rendementen betekenen ook een fors lagere EBITDA-ratio. Rendement 4,5% 4,2% 4,0% 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 3,2% 2,5% 3,3% 0,9% Zorgen naar de toekomst zijn er ook. Hierbij denken wij onder meer aan: Het nieuwe landelijke WMO-verdeelmodel dat voor sommige instellingen ongunstig zal uitpakken. De afbouw van capaciteit beschermd wonen en omzetting naar ambulante begeleiding. Onduidelijkheid over inhoud en tarieven van nieuwe zorgproducten. De onzekerheid omtrent de Wlz-toegang in Macro-economische bezuinigingen door gemeenten. % EBITDA-ratio 1% 9,1% 8,0% 6,4% 6,3% 6,0% 6,0% DSCR en Net debt to ebitda De DSCR van RIBW-instellingen blijft onverminderd hoog. Dit komt vooral doordat veel instellingen geen dan wel beperkte externe financiering hebben en dus hun eigen middelen en kas 4,0% 2,0% % 3,5% DSCR Net debt to ebitda 1 9,90 4 8,0 7, ,0 6,08 5,39 5,24-2 4, ,19-3,97-4,77-5,25 2, ,14 56 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg = Score Nederlandse gezondsheidszorg

57 Solvabiliteit van 69% hoogste van alle subsectoren stromen inzetten voor investeringen. De Net debt/ebitda is net als in eerdere jaren negatief. Dit komt omdat veel RIBW s per saldo een negatieve netto schuld hebben. Oftewel: zij hebben meer liquiditeiten dan schulden. De instellingen zijn daarom al jaren heel goed in staat om aan hun rente- en aflossingsverplichtingen te voldoen. Een groot deel van de instellingen heeft die verplichtingen overigens niet. Solvabiliteit 7% 6% 5% 56,3% 60,5% 62,7% 65,6% 69,2% Solvabiliteit Ook in 2018 is de solvabiliteit van RIBW s gestegen en daarmee blijft de solvabiliteit op een hoog niveau. Het positieve resultaat in combinatie met een lager balanstotaal zorgen mede voor deze stijging. Het lagere balanstotaal wordt slechts beperkt beïnvloed door afboekingen op vastgoed. In 2018 hebben twee instellingen voor in totaal 0,7 miljoen afgeboekt op hun vastgoed, terwijl dat in 2017 nog 1,9 miljoen was. 4% 3% % Loan to value 7% Loan to value De Loan to value laat zien dat minder dan een kwart van de materiële vaste activa met langlopende leningen zijn gefinancierd. Dat is laag in vergelijking met andere subsectoren. Door de goede vermogenspositie is het voor RIBW-instellingen mogelijk om deze materiële vaste activa hoofdzakelijk met eigen vermogen te financieren. Current ratio De Current ratio is in 2018 licht toegenomen en bedraagt meer dan het dubbele van de zorgsector als geheel. Het gemiddelde banksaldo bij de instellingen bedraagt eind ,6 miljoen (2017: 24,0 miljoen). Geen enkele instelling heeft een kortlopende rekening courant schuld bij een bank. Gezien de omvang van de liquide middelen en de lage (en soms negatieve) rentestand, blijft het van belang om op dit punt een langetermijn visie te ontwikkelen. Spreiding van de middelen over meerdere banken lijkt onontbeerlijk. Current ratio 6% 5% 40,4% 4% 38,1% 32,7% 3% 28,5% 21,8% 2% % 4,0 3,69 3,59 3,59 3,46 3,5 3,31 3,0 2,5 2,0 1,5 Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 57

58 8.3 Operationele kengetallen Concurrentiepositie sterk, verzuim en verloop nemen toe tot historische hoogte Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Alle RIBW-instellingen hebben een sterke concurrentiepositie als gevolg van het beperkte aantal instellingen in ons land. In deze barometer zijn veertien instellingen opgenomen voor de twaalf regio s die we onderscheiden. Opvallend is wel dat de omzetontwikkeling per regio sterk verschilt. Zo scoren de westelijke en zuidelijke provincies hier duidelijk beter dan de oostelijke en noordelijke provincies. Wij verwachten dat met de invoering van het nieuwe verdeelmodel deze verschillen groter zullen worden. Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Concurrentiepositie 100 0,3500 Omzetontwikkeling 0,8% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 12,7% 4,4% 0,9% 4,4% 0,9% 0,8% 4,3% 12,7% Verzuim Het verzuim bij RIBW-instellingen is in 2018 verder gestegen tot het hoogste niveau in vijf jaar tijd. Het ziekteverzuim van 7% ligt ruim boven het sectorgemiddeld en is dan ook zorgwekkend te noemen. Verzuim 7,5% 7,0% 6,5% 7,3% 6,2% 6,0% 5,5% 5,5% 5,6% 5,0% 4,5% 4,5% % 58 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

59 Personeelsverloop Net als het verzuim is in 2018 ook het verloop toegenomen, tot het hoogste niveau in vijf jaar tijd. Voor een deel zal deze toename te maken hebben met de transformatie naar het nieuwe zorgaanbod die andere eisen stelt aan medewerkers. Desalniettemin achten wij een verloopcijfer rond de 16% zorgwekkend. Personeelsverloop 16,0% 14,0% 13,1% 12,0% 14,5% 11,5% 13,8% 15,6% De uitdagingen voor RIBW-instellingen voor de komende jaren zijn dan ook terugdringing van het ziekteverzuim en behoud van goed personeel. 1% 8,0% % Personeelsinzet De personeelsinzet is in 2018 fors gestegen. Druk op tarieven, investeringen in de transformatie van de zorg, afbouw van beschermd wonen en meer ambulante begeleiding zorgen voor een relatief hoge personeelsinzet. Ook het toegenomen ziekteverzuim en een hoog personeelsverloop dragen hieraan bij. De personele inzet laat in deze subsector een andere ontwikkeling zien dan de zorgsector als geheel, waar sprake is van een lagere personeelsinzet. De hogere personeelsinzet bij de RIBW s heeft zich direct vertaald in een fors lager rendement. Personeelsinzet 7% 68,0% 66,0% 64,0% 62,0% 61,6% 6% 62,7% 65,0% 66,9% 69,1% % PNIL-ratio Ondanks hoger verzuim en verloop is de inzet van PNIL in 2018 gelijk gebleven. Hiermee wijken de RIBW s af van de andere sub sectoren in de zorg. Daar is sprake van een duidelijke correlatie tussen verzuim en verloop enerzijds en de inzet van PNIL ander zijds. PNIL-ratio 9,0% 8,0% 7,0% 6,5% 6,3% 8,2% 8,1% 6,0% 5,7% 5,0% 4,0% % Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 59

60 09 Gehandicaptenzorg 60 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

61 9.1 Ratings Rating gehandicaptenzorg daalt naar + Na vier jaar stabiel a- is de rating in 2018 gedaald naar +. Er zijn geen verklaarbare verschillen tussen de provincies. Instellingen met een omzet tussen 25 miljoen en 60 miljoen halen de beste rating. De gehandicaptenzorg scoort beter op de financiële dan op de operationele kengetallen. Het aantal instellingen met rating aaa is teruggelopen van zes naar twee in Er zijn meer instellingen die lager dan het gemiddelde scoren dan erboven. Het aantal onderzochte instellingen is 99 (2017: 103). Enkele grote instellingen moeten hun cijfers nog publiceren. Rating 2018 per omzetklasse Gemiddelde score 4,0 a- 3,5 + 3,0 2,5 2,0 1, ,0 Rating 0,5 4,0 a- a- a- a- 5 tot 10 mln. 10 tot 25 mln. 25 tot 60 mln. 60 tot 150 mln. 150 tot 300 mln. 300 mln. of meer 3,5 + Gemiddelde score 3,0 2,5 2,0 1,5 Rating 2018 per provincie Gemiddelde score 1,0 b- aaa 0,5 a - Gemiddelde rating % 25% Gemiddelde rating: + - a- Percentage van totaal 20% 15% 10% a+ + 5% 0% b bb a aa aaa Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 61

62 9.2 Financiële kengetallen Rendement gehandicaptenzorg gedaald in 2018 Rendement De gehandicaptenzorg heeft de afgelopen jaren stabiele rendementen gerealiseerd. Het jaar 2016 was daarop een uitzondering toen het rendement lager was als gevolg van de reservering voor de ORT-nabetaling over vakantiedagen. Na een toename in 2017 neemt het rendement in 2018 af. Wij verwachten dat de instellingen die nog niet hebben gedeponeerd het gemiddelde nog verder zullen laten zakken. Opbrengsten De omvang van de afboekingen op vastgoed zijn met circa 15 miljoen gelijk aan Wij constateren dat de verschillen tussen instellingen aanzienlijk zijn en dat er veel instellingen zijn met een negatief resultaat. In 2018 zijn dat er 25 (2017: 20). Dit heeft geleid tot de daling van het rendement en de daling van de EBITDA-ratio, die beide overigens redelijk vergelijkbaar zijn met het gemiddelde van de Nederlandse zorgsector. DSCR en Net debt to ebitda Ondanks het gedaalde rendement is wel een positieve trend zichtbaar in de DSCR en Net debt/ebitda. Net als in de voorafgaande jaren scoort de gehandicaptenzorg op deze punten beter dan het sectorgemiddelde. Rendement 2,5% 2,1% 2,1% 2,1% 2,0% 1,8% 1,5% 1,5% 1,0% % EBITDA-ratio 12,0% 1% 9,2% 8,8% 8,0% 7,8% 8,1% 7,1% 6,0% 4,0% 2,0% % DSCR Net debt to ebitda 3,0 2,91 3,0 2,8 2,77 2,79 2,75 2,5 2,6 2,56 2,0 2,4 1,5 1,59 1,49 1,50 1,41 1,17 2,2 1,0 2,0 0, Barometer Nederlandse Gezondheidszorg = Score Nederlandse gezondsheidszorg

63 Beperkte liquiditeitspositie niet in verhouding met goede solvabiliteitspositie Solvabiliteit De solvabiliteit van de gehandicaptenzorg is gezond en in 2018 bovendien verder verbeterd als gevolg van het positieve rendement. Kanttekening hierbij is dat de liquiditeitspositie van de subsector niet in verhouding staat tot de solvabiliteitspositie. Dit valt te verklaren doordat een groot deel van het eigen vermogen in vastgoed is geïnvesteerd en derhalve niet op korte termijn is om te zetten in liquide middelen. Deze wijze van financiering kan een aandachtsgebied voor instellingen zijn omdat het de vraag is of dit toekomstbestendig zal zijn (verplaatsing van zorg). Solvabiliteit 4% 35,0% 3% 25,0% 32,2% 34,0% 34,1% 37,0% 39,4% % Loan to value Iets minder dan de helft van de materiële vaste activa is gefinancierd met langlopend vreemd vermogen. Dit is in vergelijking met andere subsectoren laag. Mede door de goede solvabiliteit van de gehandicaptenzorg is een relatief groot deel van de materiële vaste activa met eigen middelen gefinancierd. Loan to value 65,0% 6% 55,0% 54,0% 54,0% 55,0% 52,5% 5% 50,3% % Current ratio De Current ratio is in 2018 licht gestegen. De liquiditeitspositie ligt nog steeds iets lager dan die van de zorgsector als geheel en is een punt van aandacht voor instellingen in de gehandicaptenzorg. De lage liquiditeitspositie wordt mede veroorzaakt door eigen middelen die zijn aangewend voor investeringen in vaste activa. Daarnaast geldt voor instellingen die in het gemeentelijk domein actief zijn dat bevoorschotting vanuit gemeenten beperkt is en tariefdruk de resultaten beïnvloedt. Dit kan grote invloed hebben op de liquiditeitspositie van individuele instellingen. Current ratio 1,5 1,4 1,3 1,2 1,18 1,15 1,41 1,37 1,44 1,1 Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 63

64 9.3 Operationele kengetallen Personeelskosten stijgen, zorgen over toenemend verzuim en verloop Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Het zijn vooral de noordelijke provincies waar voor instellingen sprake is van een goede concurrentiepositie (vanwege relatief weinig concurrenten). Ook in Zeeland en Limburg zien we dat terug. Dit beeld is vergelijkbaar met andere subsectoren. Bij de gehandicaptenzorg zien wij geen correlatie tussen de concurrentie positie en de omzetontwikkeling. Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Concurrentiepositie 100 0,3500 Omzetontwikkeling -31,3% -2% -1% % 9,6% 5,3% -31,3% 15,1% 7,0% 9,6%,7% 7,5% 2,7% 7,0% 5,8% 7,4% 4,4% Verzuim Het verzuim in de gehandicaptenzorg, in 2018 opnieuw gestegen, neemt zorgwekkende vormen aan. Volgens de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) is de stijging van het verzuim zichtbaar in alle leeftijdscategorieën, maar doet de grootste stijging zicht voor bij medewerkers jonger dan 25 jaar. De oorzaak kan liggen in de stijgende werkdruk die veel medewerkers ervaren. Daarnaast hebben veel medewerkers te maken met cliënten die steeds agressiever reageren op hun begeleiders, waardoor zij zich minder veilig voelen op het werk. De stress die dit gevoel van onveiligheid met zich meebrengt, kan een verklaring zijn voor het hoge verzuimpercentage. Het verzuim in de gehandicaptenzorg ligt hoger dan dat van de zorgsector als geheel. Verzuim 6,5% 6,0% 5,5% 5,0% 0% 6,3% 5,9% 5,5% 5,4% 5,1% 64 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

65 Personeelsverloop Opvallend is dat het hoge verzuim in 2018, in tegenstelling tot de jaren daarvoor, ook tot een hoger verloop heeft geleid. Daar waar in eerdere jaren, ondanks toegenomen werkdruk en verzuim, nog sprake was van een grote loyaliteit van medewerkers zien we in 2018 een duidelijke kentering ontstaan in het verloop. Dat is namelijk fors gestegen. Wij adviseren instellingen om de werkdruk te verlagen door verzuim en veiligheid aan te pakken en verloop te beheersen. Daarnaast dienen instellingen aandacht te hebben voor talent management om goed personeel te behouden. Personeelsverloop 16,0% 14,0% 12,0% 10,3% 1% 8,0% 10,7% 9,3% 10,1% 14,1% 0% Personeelsinzet De personeelsinzet laat in 2018 een licht stijgende trend zien, maar is nog steeds relatief stabiel te noemen. De personeelsinzet is net als in voorgaande jaren hoog in verhouding tot het sectorgemiddelde en wordt in 2018 negatief beïnvloed door het hoge verzuim en verloop. De personeelsinzet bevindt zich nog net onder de norm van 70% die financiers doorgaans stellen. Personeelsinzet 7% 68,2% 68,0% 66,0% 68,4% 69,1% 69,1% 69,7% 64,0% 0% PNIL-ratio De PNIL-ratio in de gehandicaptenzorg stijgt gestaag vanaf 2016 en is in 2018 op het hoogste niveau van de afgelopen vijf jaar. Een verklaring is het hoge verzuim en verloop in de gehandicaptenzorg. Net als verzuim is ook de PNIL-ratio hoger dan het gemiddelde van de gehele sector. PNIL-ratio 8,0% 7,0% 6,4% 7,7% 6,0% 5,7% 5,4% 5,0% 4,6% 4,0% 0% Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 65

66 10 Ouderenzorg 66 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

67 10.1 Ratings Rating stabiel op, maar score daalt in 2018 licht De rating van de ouderenzorg is in 2018 licht gedaald en nu meer in lijn met het sectorgemiddelde. Het verschil tussen provincies is afgenomen, waar vorig jaar het noordelijke deel van Nederland nog opvallend hoger scoorde is dit in 2018 niet meer het geval. De instellingen met 10 miljoen tot 60 miljoen omzet scoren nog altijd het beste, hier zien we ook de meeste instellingen met een rating aa en hoger. Financieel scoort de ouderenzorg gemiddeld en vrijwel hetzelfde als vorig jaar, operationeel zakt de ouderenzorg echter verder naar het laagste niveau van alle subsectoren. Het aantal onderzochte instellingen is 313 (2017: 305). Rating 2018 per omzetklasse Gemiddelde score - 3, ,0 2,5 2,0 1,5 1,0 Rating 0,5 3,5 3,0 5 tot 10 mln. 10 tot 25 mln. 25 tot 60 mln. 60 tot 150 mln. 150 tot 300 mln. 300 mln. of meer Gemiddelde score 2,5 2,0 1,5 Rating 2018 per provincie Gemiddelde score 1,0 0,5 b- aaa + Gemiddelde rating Percentage van totaal 25% 20% 15% 10% 5% Gemiddelde rating: a % b bb a aa aaa Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 67

68 10.2 Financiële kengetallen Rendement ouderenzorg stijgt boven gemiddelde zorgsector Rendement Het rendement is met een toename van 31% in 2018 aanzienlijk gestegen. Het nettoresultaat bedroeg gemiddeld 1,1 miljoen (sectortotaal circa 362 miljoen). Dit is een toename van 46%. De bedrijfsopbrengsten zijn met circa 2,5% gestegen terwijl de kosten vrijwel gelijk zijn gebleven op een sectortotaal van ruim 16 miljard. De toename in bedrijfsopbrengsten is niet terug te zien in de EBITDA. De gemiddelde EBITDA bedroeg in ,1 miljoen, een stijging van 1%. Daardoor is de EBITDA-ratio licht gedaald, maar bevindt deze zich nog steeds op het sectorgemiddelde. 18% van de onderzochte instellingen schrijven rode cijfers, iets wat zorgwekkend genoemd mag worden. Rendement 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% % -0,5% 1,6% 0,7% -0,4% 1,6% 2,1% Opbrengsten Opvallend is dat waar de personeelskosten in de zorgsector zijn gestegen, deze voor de ouderenzorg nagenoeg gelijk zijn gebleven. Dit lukte ondanks een toename in opbrengsten en een oplopend rendement. Aan de ene kant kan dit betekenen dat de instellingen efficiënter zijn gaan werken, maar aan de andere kant lijkt het verkrijgen van bekwaam personeel nog altijd een uitdaging zijn. De druk op het zittend personeel wordt daardoor verder opgevoerd. Operationeel scoort de ouderenzorg al jaren het slechtst van alle subsectoren. Dat beeld blijkt in 2018 niet te veranderen. DSCR en Net debt to ebitda Het stijgende rendement als gevolg van stijgende opbrengsten bij gelijkblijvende kosten is ook terug te zien in zowel de DSCR als EBITDA-ratio 14,0% 12,0% 1% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% % 8,5% 7,5% 7,8% 7,7% 6,2% DSCR Net debt to ebitda 3,0 2,65 3,5 2,5 2,0 2,29 1,91 2,21 3,0 2,5 2,68 2,84 1,5 1,44 2,0 2,07 2,19 1,82 1,0 1,5 68 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg = Score Nederlandse gezondsheidszorg

69 Ouderenzorg financieel sterker dan ooit de Net debt/ebitda. Beide ratio s zijn sterker dan ooit en liggen boven het sectorgemiddelde. Ook de financieringslasten zijn verder gedaald. Financieren is nog nooit zo goedkoop geweest en met de vele vastgoeduitdagingen van dit moment (renovaties, innovaties en duurzaamheid) kan de ouderenzorg hiervan goed profiteren. Solvabiliteit 4% 35,0% 32,3% 32,0% 35,0% 38,1% Solvabiliteit Ook in de vermogenspositie van de ouderenzorg is terug te zien dat het financieel goed gaat met de subsector. Doordat de balanswaarde licht gedaald is (1,46%) en het rendement gestegen, blijft de solvabiliteit in de top-3 van de subsectoren. Dat is dus ruim boven het gemiddelde. Loan to value Hoewel de investeringen in de ouderenzorg als geheel zijn toegenomen, geldt dat niet voor de investeringen in vaste activa (onder andere verzorgingstehuizen). Deze zijn namelijk juist met circa 4% afgenomen. De trend om zo veel en zo lang mogelijk zorg aan huis te leveren zet hiermee door. De Loan to value daalt daardoor naar onder de 60%. Current ratio De Current ratio neemt verder toe en zit nog altijd ruim boven het gemiddelde van de zorgsector. Kortlopende schulden zijn nagenoeg gelijk gebleven aan een jaar eerder terwijl vlottende activa verder zijn gestegen (4,8%). Met name de beschikbare geldmiddelen laten een aanzienlijke stijging zien. Deze zijn bijna 6% hoger dan in % 25,0% % Loan to value 68,0% 66,0% 64,0% 62,0% 6% 58,0% % Current ratio 30,5% 62,5% 62,5% 61,8% 60,3% 58,9% 1,60 1,55 1,50 1,52 1,45 1,40 1,39 1,42 1,35 1,34 1,35 1,30 Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 69

70 10.3 Operationele kengetallen Ondanks de financieel sterke positie is de operationele toestand zorgwekkend Concurrentiepositie en omzetontwikkeling De ouderenzorg is traditioneel de grootste subsector in de zorg qua aantal instellingen. Dit blijft drukken op de concurrentiepositie, die nog altijd laag is. In de gehele subsector is een hogere omzetontwikkeling te zien. Instellingen in de gebieden waar de vergrijzing hoger is (de noordelijke provincies) hebben een sterkere concurrentiepositie en een hogere omzetontwikkeling. Concurrentiepositie en omzetontwikkeling Concurrentiepositie 100 0,3500 Omzetontwikkeling 3,0% 6,0% 8,0% 5,0% 1% 12,0% 14,0% 16,8% 7,0% 8,5% 5,4% 10,7% 16,8% 8,3% 5,5% 4,4% 3,0% 5,2% 7,5% Verzuim Het verzuimcijfer blijft verder stijgen naar een zorgwekkend niveau. In 2018 is het verzuimcijfer in de ouderenzorg het hoogst van alle subsectoren. Hierdoor lijkt de druk op personeel verder toe te nemen. Instellingen zullen maatregelen moeten nemen om dit kengetal terug te dringen. Verzuim 6,5% 6,0% 5,9% 6,1% 6,5% 5,8% 5,5% 5,0% 5,0% % 70 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

71 Personeelsverloop Waar de subsector financieel in de top-3 staat, staat de ouderenzorg er binnen de zorg als geheel operationeel het slechtst voor. Op de GGZ na is het verloop het hoogst. Niet alleen het verkrijgen van goed personeel, maar zeker ook het behoud ervan, blijft een uitdaging. Het verloop is hoger dan ooit met een stijging van bijna 9% in Personeelsverloop 18,0% 16,0% 14,0% 14,0% 13,9% 15,6% 17,0% 12,0% 11,3% 1% 8,0% % Personeelsinzet De personeelsinzet is verder gedaald als gevolg van gelijkblijvende personeelskosten in relatie tot gestegen opbrengsten. In combinatie met verzuim en verloop lijkt dit echter geen gevolg van een hogere efficiëntie, maar van een gebrek aan goed personeel. Dat de personeelsinzet in de ouderenzorg hoger ligt dan het gemiddelde in de zorgsector is niet vreemd. In de ouderenzorg zijn verhoudingsgewijs veel handen aan bed nodig. Personeelsinzet 74,0% 72,0% 70,1% 7% 68,0% 71,3% 72,9% 71,7% 70,4% 66,0% 64,0% % PNIL-ratio De personele kosten niet in loondienst blijven verder oplopen. Daar waar verzuim en verloop toenemen, komt dit door het inzetten van externe arbeidskrachten tot uitdrukking in de PNIL-ratio. Met een verdere stijging van circa 6,5% in 2018 is het de vraag hoe lang de subsector de personele kosten nog in toom weet te houden. Mogelijk is het einde van de financiële rek in zicht. PNIL-ratio 8,0% 7,5% 7,0% 7,4% 7,9% 6,5% 6,3% 6,4% 6,0% 6,0% 5,5% % Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 71

72 Financiering van de zorg 72 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

73 De Europese Investeringsbank manifesteerde zich in 2018 nadrukkelijker in de markt, zij het vooralsnog alleen voor grote zorginstellingen in de cure Introductie In deze analyse van de financiering van de Nederlandse zorgsector gaan wij in op de marktaandelen van de banken, de positie van het Waarborgfonds voor de Zorg (WFZ) bij het borgen van langlopende leningen en de ontwikkeling van de gemiddelde rentepercentages. Daarnaast koppelen wij deze inzichten aan de ratings van de verschillende subsectoren. Op basis van de gepubliceerde jaarrekeningen van 702 zorginstellingen hebben wij de langlopende rentedragende schuld ultimo 2018 in beeld gebracht. De financiering van werkkapitaal voor Nederlandse zorginstellingen (die wordt geschat op circa 2 miljard) hebben wij buiten beschouwing gelaten. De totale som van uitstaande langlopende leningen bedraagt 17,6 miljard, een daling van 0,2 miljard in vergelijking met Met 17,6 miljard aan verstrekte langlopende leningen blijven de Nederlandse banken de belangrijkste financiers voor de Nederlandse zorginstellingen. In 2018 zien wij echter opnieuw een lichte afname van uitstaande langlopende leningen afkomstig van de traditionele banken. Langlopende leningen ultimo 2018 naar financier 5,6 2,8 1,8 3,1 ABN BNG ING 1,9 RABOBANK OVERIG 1,6 0,7 NWB EIB Mutaties langlopende leniningen ultimo 2018 naar financier Mutaties langlopende leniningen ultimo 2019 naar subsector 0,2 0,2 0,2 Care Cure Geestelijke gezondheidszorg 0,1 0,1 0,1 0,1 () () () -0,1 (0,1) (0,1) -0,1 (0,1) (0,1) (0,1) BNG Rabobank ING Overig ABN NWB EIB -0,2 (0,2) VVT GHZ TKZ REV ZBC AZKH UMC GGZ JZ RIBW In 2018 manifesteerde de Europese Investeringsbank zich nadrukkelijker in de markt voor financiering van Nederlandse zorginstellingen. De EIB ziet het totaal van uitstaande langlopende leningen in 2018 met 0,2 miljard toenemen tot 0,7 miljard. Dit vertegenwoordigt een marktaandeel van 4,2% (2017: 3,1%). Net als in voorgaande jaren heeft de EIB de leningen verstrekt aan de grotere instellingen in de cure. Ook voor 2019 heeft de EIB al toezeggingen gedaan aan twee cure instellingen voor langlopende leningen voor in totaal 0,3 miljard. Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 73

74 De gemiddelde rente voor Nederlandse zorginstellingen heeft in 2018 een nieuw dieptepunt bereikt In absolute zin zijn de rentepercentages op zowel geborgde als ongeborgde leningen in 2018 met respectievelijk 2,3% en 1,5% historisch laag. Over de periode 2013 tot en met 2018 is het verschil tussen de rente op geborgde leningen en ongeborgde bancaire leningen circa 1%. Gemiddelde rente langlopende leningen naar afsluitjaar 4,0% 3,0% 2,0% 3,7% 3,3% 2,9% 2,9% 2,4% 2,7% 2,4% 2,3% 1,7% 1,7% 1,7% 1,5% 1,0% % 2013 Geborgd Ongeborgd Waar de gemiddelde renteniveaus op nieuw verstrekte ongeborgde leningen door de traditionele banken elkaar niet veel ontlopen, is de gemiddelde rente op een door de EIB verstrekte ongeborgde lening met circa 1,5% een stuk lager. Gemiddelde rente ongeborgd per financier ultimo ,50% 2,41% 2,43% 2,46% 2,26% 2,00% 1,50% 1,53% 1,00% 0,50% % EIB Rabobank BNG ING ABN Opvallend bij de gemiddelde rente voor ongeborgde leningen per subsector is de relatief hoge rente op langlopende leningen voor UMC s. In 2018 zijn voor één UMC leningen verstrekt tegen een rentepercentage van gemiddeld 3,3%. In vergelijking met voorgaande jaren zorgt dit voor een afwijkend beeld van de gemiddelde rente voor UMC s voor ongeborgde leningen. Zonder deze leningen zou de gemiddelde rente voor UMC s op circa 1,8% zijn uitgekomen. Gemiddelde rente ongeborgd per subsector ultimo ,50% 3,21% 3,00% 2,50% 2,43% 2,26% 2,28% 2,08% 2,14% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% % TKZ GHZ VVT AZKH GGZ UMC 74 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

75 Het aandeel door WFZ geborgde nieuwe leningen vertoont een dalende trend In 2018 is er voor in totaal circa 1,8 miljard aan nieuwe leningen verstrekt aan Nederlandse zorginstellingen. BNG, Rabobank en ING nemen daarvan meer dan de helft voor hun rekening. De overgrote meerderheid (circa 94%) van de leningen is zonder borging verstrekt aan de Nederlandse zorginstellingen. Nieuwe leningen ultimo 2018 naar financier 0,5 0,4 0,4 0,4 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 BNG Rabobank ING EIB ABN Overig NWB Geborgd Ongeborgd Het aandeel van nieuw verstrekte geborgde leningen laat een dalende trend zien: van 35% in 2013 naar 6% in Het aandeel van de WFZ-geborgde leningen is als gevolg hiervan ook afgenomen. Het rentevoordeel bij een geborgde lening is circa 1% ten opzichte van een ongeborgde bancaire lening. Het is opmer kelijk dat een steeds kleiner aantal van de zorg instel lingen dit rentevoordeel in de afgelopen jaren gerealiseerd heeft op nieuw opgenomen langlopende leningen. Een verklaring voor deze afname is niet makkelijk te geven. De oorzaak kan zowel bij de instellingen als het WFZ zitten. Hier is geen onderzoek naar gedaan. Aandeel geborgde nieuwe leningen % 35% 34% 30% 22% 20% 20% 19% 10% 6% 0% 2013 In 2018 is voor in totaal 5,8 miljard (33%) aan langlopende leningen geborgd waarvan circa 5,2 miljard door het WFZ. Voor het restant ( 0,6 miljard) is een borging verstrekt door het Rijk, een provincie of een gemeente. Verdeling van ongeborgde en geborgde leningen in 2018 Totaal 67% 33% Rabobank 88% 12% Overig 69% 31% NWB ING EIB 100% 91% 98% 9% BNG 50% 50% ABN 91% 9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Geborgd Ongeborgd Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 75

76 Het in 2018 dalende aandeel van non-investment grade leningen laat in de portefeuilles van financiers een gemengd beeld zien Het totaal aan ongeborgde langlopende leningen verstrekt aan instellingen met een non-investment grade bedraagt 2,7 miljard in 2018, een daling van 0,2 miljard vergeleken met een jaar eerder. Het aandeel van non-investment grade leningen binnen de portefeuille van de traditionele financiers verschilt sterkt, variërend van een non-investment aandeel van 32% voor ING tot 17% voor Rabobank in De EIB heeft in 2018 geen non-investment grade langlopende schulden in portefeuille, mede als gevolg van een selectief financieringsbeleid. Investment grade ongeborgde langlopende leningen ultimo 2018 naar financier 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 33% 20% 26% 17% 23% 32% 22% 27% 23% 32% 0% 0% 1,8 2,3 1,9 2,2 1,9 1,7 0,9 0,6 0,7 0,5 0,6 0,8 1,2 1,2 1,0 0,8 0,4 0,4 0,3 0,4 0,5 0, BNG Rabobank ING ABN Overig EIB Investment grade Non-investment grade De subsector ouderenzorg heeft in 2018 de hoogste positie uitstaande schulden van alle subsectoren. Circa 69% van deze uitstaande schuld is verstrekt aan instellingen met een investment grade rating. Investment grade ongeborgde langlopende leningen ultimo 2018 naar subsector 4,0 3,5 De subsectoren in de cure tonen een gemengd beeld, waarbij de langlopende schulden van de topklinische ziekenhuizen een hoger risicoprofiel laten zien dan van de UMC s en de algemene ziekenhuizen. 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 2,0 2,5 2,1 0,9 1,2 0,5 0,3 0,5 0,3 0,4 0,5 VVT TKZ UMC AZKH GHZ GGZ JZ REV RIBW ZBC Investment grade Non-investment grade 76 Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

77 Methodiek rating EY Montesquieu Inleiding EY Montesquieu heeft een eigen ratingmethodologie, afgeleid van de methodiek van Fitch. Wij maken uitsluitend gebruik van openbaar beschikbare informatie, welke iets beperkter is dan waar Fitch over beschikt. Te denken valt bijvoorbeeld aan diepgang rondom toekomstplannen en managementkwaliteit. Intussen draagt ruim tien jaar ervaring in het beoordelen van de haalbaarheid van businesscases in de zorgsector als basis voor veel succesvolle financieringstrajecten bij aan de opzet van deze methodiek. De in deze barometer gehanteerde rating geeft inzicht in gerealiseerde financiële en operationele kwaliteit. De ervaring leert dat banken onze beoordeling als zeer waardevolle input gebruiken bij financieringstrajecten. Opbouw De rating wordt opgebouwd uit acht financiële en vier operationele kengetallen. Aan ieder kengetal worden 0, 2, 5 of 10 punten toegekend. Voor financiële performance kunnen maximaal tachtig punten worden behaald en voor operationele performance veertig punten. In totaal kunnen dus maximaal honderdtwintig punten worden toegekend. De totale score bepaalt welke rating van toepassing is. Ieder kengetal weegt even zwaar mee. Onderstaande tabel toont de verdeling van punten over de rating. Rating b- b b+ bb- bb bb+ - + a- a a+ aa- aa aa+ aaa < 5 < 10 < 15 < 20 < 25 < 30 < 35 < 40 < 45 < 50 < 55 < 60 < 65 < 70 < Financiële kengetallen Kengetal Rendement EBITDA-marge DSCR Net debt / EBITDA Solvabiliteit Loan to value Current ratio Berekeningswijze Nettoresultaat / opbrengsten EBITDA / opbrengsten EBITDA / (rentelasten + aflossingen) Nettoschuld / EBITDA Eigen vermogen / totaal vermogen Langlopende schulden / materiële vaste activa Vlottende activa / kortlopende schulden Omzet ontwikkeling Opbrengsten uit zorgprestaties 2018 / opbrengsten uit zorgprestaties 2017 Operationele kengetallen Kengetal Concurrentie positie Verloop Verzuim Personeelsinzet Kengetal Berekeningswijze Bedrijfsopbrengsten t.o.v. het totaal en in de subsector en provincie waar de instelling opereert Uitstroom fte / totaal fte Zoals gerapporteerd in DigiMV Personeelskosten / opbrengsten PNIL ratio Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 77

78 Afkortingen Begrippen DSCR = Debt Service Coverage Ratio EBITDA = Earnings before interest, taxes, depreciation and amortization Bedrijfsresultaat +/+ afschrijvingen +/+ bijzondere waardeverminderingen Net debt = Langlopende schulden +/+ schulden kredietinstellingen +/+ aflossingsverplichting -/- Liquide middelen Subsectoren UMC = Universitaire Medische Centra TKZ = Topklinische Ziekenhuizen AZKH = Algemene Ziekenhuizen REV = Revalidatie instellingen ZBC = Zelfstandige Behandelcentra GGZ = Geestelijke Gezondheidszorg JZ = Jeugdzorg RIBW = Regionale Instellingen voor Beschermd Wonen GHZ = Gehandicaptenzorg VVT = Verpleging, Verzorging en Thuiszorg Benchmark- en ratingrapport op maat Naast deze Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019 over de Nederlandse zorgsector, hebben wij ook financiële benchmarks op instellingsniveau ontwikkeld. Graag attenderen wij u op de mogelijkheid om een specifiek op maat gemaakte benchmarkrapportage bij ons op te vragen. De kenmerken van onze benchmarks op een rij: Vergelijking van uw instelling met de (sub)sector. Vergelijking van uw instelling met een selecte groep instellingen, zogenoemde peers (maximaal tien instellingen). Twee soorten rapportages Wij bieden twee verschillende rapportages aan: Basisrapport (kosteloos). Voor het samenstellen van deze rapportage hebben wij gebruik gemaakt van de historische en openbare gegevens van DigiMV. Dit is dezelfde dataset die ook voor deze barometer is gebruikt. Pre-rating analyse. Voor het opstellen van deze analyse maken wij niet alleen gebruik van de openbare informatie, maar ook van uw eigen toekomstgerichte informatie zoals meerjarenprognoses en -plannen. Hiertoe zal een medewerker van EY Montesquieu uw instelling bezoeken en enkele interviews afnemen. Dit leidt tot een rapportage op maat met een gedetailleerde rating als opmaat voor een Fitch-rating. Heeft u interesse in een dergelijke benchmark? Laat ons dit weten via health.care@nl.ey.com. In een persoonlijk gesprek lichten wij deze rapportage graag toe. EY sector Health Care Health.Care@nl.ey.com Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2019

79 Contactpersonen Assurance Drs. M.J. (Mark) Noordhoff RA Sectorvoorzitter Health Care & Life Sciences Assurance partner, Groningen Drs. R.H.W.H. (Rob) Leensen RA Assurance partner, Arnhem M.J. (Marieke) Poelen Assurance partner, Eindhoven G.W. (Bert) Hilverda RA Assurance partner, Den Haag J.C.S.E. (Jan) Hendrikx RA Assurance partner, Eindhoven Y.M. (Yvonne) Jansen RA Assurance partner, Amsterdam Drs. R.L.A. (Richard) Eveleens RA Assurance partner, Den Haag MSc W.H.J. (Wouter) Reuvers RA Associate partner, Den Haag J. (Jan) Zwaan RA Associate partner, Amsterdam Drs. J. (Jules) Verhagen RA Assurance partner, Amsterdam J.J. (Jaap) Kooistra RA Assurance partner, Groningen Drs. M. (Maarten) Verschoor RA Assurance partner, Rotterdam drs. Egbertjan Duker Associate partner, Amsterdam J. (Jaap) de Jong Partner, Utrecht MSc. H.B.S. (Steven) Meerwijk RA Associate partner, Utrecht I. (Inghwa) Hengefeld Partner, Rotterdam drs. L.H.M. (Lieke) Verstegen IT Advisory partner, Amsterdam Transaction Advisory Services Drs. F.M.P. (Patrick) Boertien RA Transaction Advisory partner, Zwolle Drs. R.P.J.J. (Ralph) Poulssen Associate partner EY Montesquieu Drs. E.R. (Dolf) Bruins Slot RA Transaction Advisory Partner Tax mr. M.J.W. (Mark) van der Geld Tax partner, Amsterdam Mr. M.H.J. (Meindert) Eisenburger Associate partner tax, Den Haag Advisory Dr. M.E.M. (Monique) van Dijen Health Advisory partner, Amsterdam Business development Dr. F. (Frank) van de Manakker Client Executive & Sector Representative Life Sciences & Health Law Mr. J.W. (Jan) Andringa Partner HVG, Den Haag Rating en rendement dalen door toegenomen verzuim en verloop 79