Nieuwe inzichten in de adjuvante behandeling van het maagcarcinoom

Transcriptie

1 noom en een vergrote glandula submandibularis door een mondbodemcarcinoom. De anamnese en het specieel lichamelijk onderzoek, eventueel uitgebreid met een cytologische punctie en beeldvormend onderzoek, geven gewoonlijk voldoende informatie voor de diagnose. In deze les benadrukken wij het belang van nauwkeurig onderzoek van de mondholte bij patiënten die zich presenteren met een submandibulaire zwelling: bij de helft van de besproken patiënten komt bij intraorale inspectie en palpatie de oorzaak van de submandibulaire zwelling aan het licht. Spontane zwelling en pijn vóór en tijdens de maaltijden of pijn bij palpatie van een zwelling wijzen meestal in de richting van een ontstekingsproces, van welke aard dan ook. Een gelokaliseerde, circumscripte, vast aanvoelende zwelling wordt meestal veroorzaakt door een nieuwvorming. Een aandoening van de glandula submandibularis is niet de enige oorzaak van een submandibulaire zwelling; er kan ook een aandoening van de submandibulaire lymfklieren in het spel zijn. Het onderscheid tussen een vergrote glandula submandibularis en een vergrote lymfklier is klinisch soms moeilijk. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract A submandibular swelling: the salivary gland? Four patients, three men aged 32, 51 and 74 years, respectively, and a woman aged 34 years, presented with a submandibular swelling. In all four patients, the swelling was caused by submandibular salivary-gland disease. The first patient appeared to have chronic sialoadenitis due to sialolithiasis, in the second patient the diagnosis was sialoadenosis due to anorexia-boulimia, the third patient had a pleomorphic adenoma and the fourth had a malignant neoplasm of the floor of the mouth causing obstruction of the submandibular gland. A submandibular swelling may have many different causes. It is sometimes difficult to differentiate between enlargement of the submandibular gland and an enlarged lymph node. Intra-oral inspection and palpation may give valuable information about the origin of some submandibular swellings. Using a combination of history, examination and, when necessary, fine-needle aspiration and röntgenological examination, the diagnosis of submandibular lumps is usually straightforward. literatuur 1 Escudier MP, McGurk M. Symptomatic sialoadenitis and sialolithiasis in the English population, an estimate of the cost of hospital treatment. Br Dent J 1999;186: Waal I van der, Kwast WAM van der, Wal JE van der. Pathologie van de mondholte. 4e dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; Nahlieli O, Shacham R, Bar T, Eliav E. Endoscopic mechanical retrieval of sialoliths. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95: Waal I van der. Diseases of the salivary glands: diagnosis and treatment. Berlijn: Springer; Cawson RA, Gleeson MJ, Eveson JW. Pathology and surgery of the salivary glands. Oxford: Isis Medical Media; Stegenga B, Vissink A, Bont LGM de. Mondziekten en kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum; Ascani G, Junquera L, Rodriguez-Recio O, González F. Asymptomatic submandibular mass. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95: Geurts TW, Akker HP van den, Balm AJM. Cervicale ranula. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148: Aanvaard op 23 juni 2004 Capita selecta Nieuwe inzichten in de adjuvante behandeling van het maagcarcinoom e.p.m.jansen, h.boot, a.cats, f.van coevorden, f.a.n.zoetmulder en m.verheij Met meer dan 2000 patiënten per jaar is maagkanker een van de frequenter voorkomende maligniteiten in Nederland. Hoewel de daling van de incidentie van maagkanker in de westerse wereld heeft geleid tot een afname van de mortaliteit, neemt maagkanker als oorzaak van sterfte door kanker nog steeds de vierde plaats in. 1 In tegenstelling tot in Japan wordt in de westerse wereld de diagnose maagkanker meestal in een vergevorderd sta- Het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam. Afd. Radiotherapie: hr.e.p.m.jansen en hr.prof.dr.m.verheij, radiotherapeuten-oncologen. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: hr.dr.h.boot en mw.dr.a.cats, maag-darm-leverartsen. Afd. Heelkunde: hr.dr.f.van Coevorden en hr.dr.f.a.n.zoetmulder, chirurgen. Correspondentieadres: hr.e.p.m.jansen (epm.jansen@nki.nl). samenvatting De huidige standaardbehandeling van een patiënt met maagkanker is partiële of totale maagresectie met dissectie van de omgevende lymfklieren. Hiermee is de overleving echter laag, ook omdat de diagnose veelal pas in een gevorderd stadium wordt gesteld. Diverse strategieën, zoals aanvullende bestraling, chemotherapie of uitgebreidere chirurgie, hebben vooral geleid tot meer morbiditeit, maar de overleving niet verbeterd. In recent gerandomiseerd onderzoek resulteerde postoperatieve gelijktijdige toediening van bestraling en chemotherapie in een verlengde overleving, een verminderde kans op lokale recidieven en acceptabele toxiciteit. Alhoewel er nog veel facetten van de gecombineerde radiochemotherapie onderzocht dienen te worden, lijkt deze behandeling een veelbelovende toevoeging aan het therapeutisch arsenaal bij maagkanker. Ned Tijdschr Geneeskd december;148(51) 2529

2 dium gesteld en de prognose is in samenhang daarmee relatief slecht. Heden ten dage bestaat de standaardbehandeling nog altijd uit een partiële of totale maagresectie, al dan niet gecombineerd met een dissectie van de drainerende lymfklieren (figuur). 2 Echter, zelfs met uitgebreide resecties, die gepaard gaan met hoge morbiditeit en sterfte, is het aantal locoregionale recidieven nog hoog. Van adjuvante behandelingen in de vorm van chemotherapie of radiotherapie is in het verleden de waarde niet bewezen en deze maken derhalve geen deel uit van de standaardbehandeling. Recentelijk is echter uit onderzoek gebleken dat met aanvullende behandeling in de vorm van gecombineerde radiotherapie en chemotherapie de recidiefkans wél kan worden verminderd. Dit vertaalde zich bovendien in een overlevingswinst. 3 De behandeling is erop gericht de kans op locoregionale recidivering, en daardoor het ontstaan van afstandsmetastasen, te verkleinen. Gelijktijdige toediening van bestraling en chemotherapie biedt immers het voordeel van een verkorting van de totale behandelingsduur, waardoor de kans op uitgroei van kolonievormende tumorcellen verkleind wordt. Tevens is uit preklinisch onderzoek bekend dat door interactie van beide behandelvormen het cytotoxisch effect met name op tumorcellen sterk toeneemt. 4 In dit artikel schetsen wij de ontwikkelingen in de adjuvante behandeling van het maagcarcinoom, waarbij de nadruk ligt op gecombineerde radio-chemotherapie. locoregionale verspreiding van maagkanker Om inzicht te krijgen in de wijze waarop (neo)adjuvante behandelingen van waarde kunnen zijn als aanvulling op de standaard chirurgische behandeling, is het zinvol geïnformeerd te zijn over lokale groeiwijzen van de primaire tumor, het metastaseringspatroon naar lymfklieren en andere organen, en over recidiveringspatronen na chirurgische behandeling. De factoren die het sterkst samenhangen met de kans op locoregionale recidivering en overleving zijn invasiediepte van de tumor in de maagwand (T-stadium) en lymfkliermetastasering (N-stadium). 5 Bij recidivering na eerdere maagresectie vallen 4 patronen te onderscheiden: lokale (her)groei in het tumorbed, regionaal lymfklierrecidief, peritoneaal recidief en metastasering op afstand (tabel) Het onderscheid maagbed-, lymfklier- en peritoneumrecidief is overigens gecompliceerd, omdat meerdere van deze patronen simultaan aanwezig kunnen zijn en op het moment van evaluatie niet meer uit te maken is waar het recidief is ontstaan. Overigens blijken de kans op en het patroon van lymfkliermetastasen sterk afhankelijk van de lokalisatie van de primaire tumor. In een grote studie bleek na histologisch onderzoek van 1931 maagresectiepreparaten dat de verspreiding van de lymfkliermetastasen duidelijk een ander patroon heeft voor tumoren in het proximale eenderde deel van de maag, het middelste deel, dan wel het distale eenderde deel van de maag. 12 Het relatief hoge percentage patiënten met een locoregionaal recidief suggereert dat een effectievere lokale behandeling kan resulteren in een betere overleving. chirurgie Van het natuurlijke beloop zonder chirurgie is weinig bekend, daar de meeste patiënten bij wie de diagnose maagkanker gesteld wordt, direct geopereerd worden. Studies verricht in de jaren veertig van de vorige eeuw laten zien dat de overleving zonder in opzet curatieve chirurgie 3-4 maanden bedraagt. 13 Verder hangt de overleving na operatie sterk samen met het stadium van de ziekte: de 5-jaarsoverleving varieert van circa 90% voor tot de mucosa beperkte ziekte (T1N0) tot circa 15% bij 2 4s s d Lymfklierstations rond de maag: (1) rechts van de cardia; (2) links van de cardia; (3) langs de kleine curvatuur; (4) langs de grote curvatuur (rechts (d) en links (s)); (5) boven de pylorus; (6) onder de pylorus; (7) langs de A. gastrica sinistra; (8) langs de A. hepatica communis; (9) bij de truncus coeliacus; (10) bij de milthilus; (11) langs de A. lienalis; (12) in het ligamentum hepatoduodenale; (13) achter de pancreaskop; (14) bij de wortel van het mesenterium; (15) in het mesocolon transversum; (16) langs de aorta Ned Tijdschr Geneeskd december;148(51)

3 Prevalentie (in %) van maagcarcinoomrecidieven na in opzet curatieve resectie 6-11 klinisch bij heroperatie bij obductie locoregionaal maagbed anastomosen lymfklieren peritoneaal afstandsmetastasen dieper doorgroeiende tumoren en lymfkliermetastasen (T3N1). Dat radicale chirurgie (R0-resectie, ofwel complete locoregionale tumorverwijdering met microscopisch tumornegatieve resectievlakken) van groot belang is, werd ook bij de behandeling met adjuvante radiochemotherapie aangetoond. In een retrospectieve studie bij 63 patiënten die postoperatief tot een mediane dosis van 50,4 Gy waren bestraald met gelijktijdige toediening van fluorouracil (5-FU), was de mediane overleving 19,3 maand voor de groep zonder residuele ziekte (R0-resectie), 16,7 maand voor diegenen met microscopische restziekte (R1-resectie) en 9,2 maand met macroscopische restziekte (R2-resectie). 14 Verbetering van de resultaten is onder andere gezocht in uitgebreidere lymfklierdissecties. Voor de uitgebreidheid van de dissecties worden hierbij de richtlijnen van de Japanese Research Society for the Study of Gastric Cancer gevolgd, waarbij de lymfklieren worden verdeeld in 16 compartimenten, die onderscheiden worden in N1-, N2-, N3- en N4-klierstations. Afhankelijk van de lokalisatie van de primaire tumor wordt bepaald welke de bijbehorende N1- en N2-klierstations zijn. Terwijl bij een D1-dissectie het aangedane deel van de maag met omentum minus en omentum majus inclusief klieren langs de grote en kleine curvatuur worden verwijderd, worden bij een D2-dissectie ook alle N2-klieren meeverwijderd: de klieren langs de A. gastrica sinistra, A. hepatica communis en A. lienalis, de paracardiale klieren en de supra- en subpylorische klieren (zie de figuur), afhankelijk van de lokalisatie van de tumor. In de praktijk worden soms ook de milt, de pancreasstaart en het mesocolon transversum verwijderd, indien dit voor een adequate verwijdering van de primaire tumor noodzakelijk is. In twee prospectief gerandomiseerde studies van de Medical Research Council en van de Dutch Gastric Cancer Group, werden D1-lymfklierdissecties vergeleken met D2-dissecties. Deze lieten geen statistisch significante verbetering van de overleving, maar wel een toename in de ernst en het aantal van de complicaties zien In een recent editorial in het Journal of Clinical Oncology wordt een compromis voorgesteld in de vorm van een D1-plusdissectie: hierbij dienen minimaal lymfklieren verwijderd te worden en wordt afgezien van splenectomie en verwijdering van de pancreasstaart. 17 Overigens is gebleken dat voor een adequate stagering meer dan 10 lymfklieren histologisch onderzocht dienen te worden. 18 chemotherapie Van oudsher is getracht met chemotherapie de behandelingsresultaten van chirurgie gunstig te beïnvloeden. 19 Bij niet-geopereerde patiënten leidt combinatiechemotherapie inderdaad tot een betere overleving en kwaliteit van leven. 19 In de British stomach cancer group - trial werden 436 patiënten met een operabel maagcarcinoom gerandomiseerd tussen chirurgie alleen, chirurgie met bestraling en chirurgie gevolgd door mitomycine-, doxorubicine- en 5-FU-bevattende chemotherapie. Na 5 jaar follow-up waren de 5-jaarsoverlevingscijfers 20% voor chirurgie alleen, 12% voor chirurgie met bestraling en 19% voor chirurgie met chemotherapie, welke cijfers niet statistisch significant verschilden. 20 De resultaten van deze en nog vele andere studies werden in verschillende meta-analysen onderzocht. De eerste meta-analyse resulteerde in een oddsratio van 0,88 (0,72-1,08) voor adjuvante chemotherapie, met 5- jaarsoverleving als uitkomstmaat; deze behandeling lijkt dus geen overlevingswinst te hebben. 21 Latere meta-analysen lieten wél een statistisch significant voordeel van postoperatieve chemotherapie zien, alhoewel de winst als klein beoordeeld werd (reductie van het risico op sterfte binnen 5 jaar: 18-28%) Een deel van de matige winst kan wellicht verklaard worden door kleine patiëntenaantallen en de weinig effectieve chemotherapieschema s. Met name kleine fase-ii-studies hebben de rol van neoadjuvante chemotherapie onderzocht. Hiervan is de waarde, in tegenstelling tot bij het oesofaguscarcinoom, nooit vastgesteld. In 2003 werden op het congres van de American Society of Clinical Oncology de voorlopige resultaten van de zogenaamde MAGIC-trial gepresenteerd. 25 In deze studie werden 503 patiënten met een adenocarcinoom van de maag of distale slokdarm gerandomiseerd tussen chirurgie met of zonder perioperatieve chemotherapie. Chemotherapie bestond uit epirubicine, cisplatine en 5-FU (ECF-schema), waarvan 3 cycli vóór de operatie gegeven werden en 3 daarna. Na een mediane follow-up van 2 jaar was de progressievrije overleving statistisch significant beter in de groep die perioperatieve chemotherapie had ontvangen. 25 Uit andere studies bleek dat een goede klinische en pathologische respons op preoperatieve chemotherapie de belangrijkste voorspeller van verbeterde overleving was. 26 radiotherapie Bestraling als monotherapie bij het maagcarcinoom kent slechts een bescheiden rol, namelijk bij de behandeling van oncontroleerbare bloedingen. Reeds in de jaren zestig van de vorige eeuw werd in de Mayo Clinic de waarde van radiotherapie onderzocht bij patiënten met een inoperabel maagcarcinoom. 27 Terwijl radiotherapie tot een dosis van 40 Gy leidde tot een 1-jaarsoverleving van 13%, was dit na alleen symptomatische behandeling 16%. In geen enkele studie bij het resectabele maagcarcinoom is chirurgie vergeleken met chirurgie gevolgd door postoperatieve radiotherapie. In een door de Europese Organisatie voor Onderzoek en Behandeling Ned Tijdschr Geneeskd december;148(51) 2531

4 van Kanker (EORTC) uitgevoerde studie werden 115 patiënten gerandomiseerd in 4 armen: 1 arm met alleen postoperatieve radiotherapie tot 55,5 Gy en 3 armen waarin de bestraling werd gecombineerd met diverse toedieningsschema s van 5-FU. De mediane overleving was niet statistisch significant verschillend tussen de 4 armen. 28 gecombineerde radio-chemotherapie Uit het bovenstaande kan geconcludeerd worden dat diverse adjuvante strategieën na chirurgie een teleurstellend effect op lokale controle en overleving hebben gehad. 29 Vanuit de Mayo Clinic wordt al sedert de jaren zestig gerapporteerd over het gunstige additionele effect van 5-FU-chemotherapie, toegediend tijdens de bestraling. 27 In een gerandomiseerde fase-ii-studie bij 48 patiënten met een inoperabel maagcarcinoom bleek gelijktijdige toediening van 5-FU tijdens de eerste drie dagen van de bestraling te leiden tot een statistisch significante verlenging van de overleving. In een gerandomiseerde studie in Zuid-Afrika werd 5-FU gecombineerd met radiotherapie tot een dosis van 20 Gy. Hierbij kon geen enkel voordeel aangetoond worden, hetgeen wellicht verklaard kan worden door de lage bestralingsdosis. 30 Begin jaren tachtig werd, wederom vanuit de Mayo Clinic, over een gerandomiseerde studie voor patiënten met een resectabel maagcarcinoom gerapporteerd. 31 Patiënten met een cardiacarcinoom, linitis plastica, regionale lymfkliermetastasen of ingroei in aangrenzende organen werden gerandomiseerd tussen chirurgie alleen versus chirurgie gevolgd door 37,5-Gy-radiotherapie met tijdens de eerste 3 dagen 5-FU. De 5-jaarsoverleving bleek 23% voor de groep die adjuvant werd behandeld en slechts 4% (p 0,05) voor hen die alleen geopereerd werden. In 2001 werden in de New England Journal of Medicine de resultaten gepubliceerd van een grote gerandomiseerde studie naar de waarde van postoperatieve radio-chemotherapie, verricht door de Southwest Oncology Group (SWOG). 3 In deze studie werden 556 patiënten met een stadium Ib-IV-M0-adenocarcinoom van de maag of de gastro-oesofageale overgang gerandomiseerd tussen in opzet curatieve chirurgie of chirurgie, gevolgd door radio-chemotherapie. De experimentele behandeling bestond uit een cyclus 5-FU-folinezuur, gevolgd door een 5 weken durende bestraling (45 Gy in 25 fracties), waarbij in de eerste en laatste week gelijktijdig 5-FU-folinezuur gegeven werd. Eén maand na het einde van de bestraling volgden nog 2 cycli chemotherapie (5-FU-folinezuur). De patiënten die de radiochemotherapie ondergingen, ondervonden met name hematologische en gastro-intestinale toxiciteit; 17% van de patiënten diende als gevolg hiervan de behandeling zelfs te staken. Na een mediane follow-up van 5 jaar was de 3-jaarsoverleving na de radio-chemotherapiebehandeling 50 versus 41% na chirurgie alleen (p = 0,005). De recidiefvrije 3-jaarsoverleving was 48 versus 31%. Radiochemotherapie gaf ook een verschuiving van lokale recidivering (19 versus 29%) naar metastasering op afstand (33 versus 18%). Recentelijk werden dezelfde overleving en recidiefvrije overleving na een mediane follow-up van 7,4 jaar gerapporteerd. 32 De voornaamste kritiek op deze studie is dat maar liefst 54% van de patiënten een D0-lymfklierdissectie onderging en daarmee dus zowel onvoldoende gestageerd als onvoldoende chirurgisch behandeld zou zijn. Ook de auteurs van deze studie zelf rapporteren, aan de hand van de zogenaamde Maruyama-index, die een maat is voor niet gereseceerde loco-regionale ziekte, dat chirurgische onderbehandeling een negatief effect op de overleving had. 33 De conclusie dat dit een therapeutisch effect van radio-chemotherapie uitsluit, wordt niet door statistische analyse gestaafd. Deze kritiek kan voor een groot deel weerlegd worden, doordat de overleving in de controlearm van deze studie vergelijkbaar was met die in grotere chirurgiegroepen en met het feit dat het aandeel T3- en T4-tumoren in deze studie veel groter was dan in de al eerder genoemde Nederlandse maagstudies. Bovendien was de eventuele suboptimale chirurgie gelijkelijk verdeeld over beide armen. Ook dagelijkse toediening van chemotherapie tijdens de gehele bestralingsbehandeling is onderwerp geweest van klinische studies. In een Italiaanse studie werd, na een maagresectie met een D2-lymfklierdissectie, bestraling tot een dosis van 55 Gy gecombineerd met 5-FU in een continu infuus tijdens de gehele behandeling. 34 Toxiciteit was voornamelijk hematologisch en gastro-intestinaal van aard. De hiermee bereikte ziektespecifieke 5-jaarsoverleving was 43%. Het concept van postoperatieve chemoradiatie lijkt in de belangrijkste studies te resulteren in verbeterde overleving en lokale controle. Echter, een langdurig postoperatief herstel kan een tijdige en zinvolle start van de adjuvante behandeling in de weg staan. Tevens is het bepalen van een postoperatief doelgebied voor bestraling minder eenvoudig door de veranderde anatomie als gevolg van de operatie, de uitgebreidheid van de (electieve) lymfkliergebieden en de nabijheid van dosislimiterende organen als nieren en lever. Een goede preoperatieve CT-scan kan hierbij van grote waarde zijn. Voor radiotherapeuten is het immers lastig om postoperatief een doelgebied voor tumoren van de bovenbuik te definiëren, al zijn hiervoor inmiddels goede richtlijnen gepubliceerd. 35 Een deel van de genoemde problemen zou verholpen kunnen worden door (chemo-)radiotherapie voorafgaand aan de chirurgie te geven. In een Chinese prospectieve studie werden 370 patiënten gerandomiseerd tussen chirurgie of 40-Gy-bestraling, gevolgd door chirurgie. 36 De 5-jaarsoverleving was 20 versus 30%. In een van de weinige studies naar preoperatieve radio-chemotherapie bij het maagcarcinoom worden 24 patiënten beschreven bij wie bestraling tot 45 Gy gecombineerd werd met continue intraveneuze toediening van 5-FU, na 4-6 weken gevolgd door een maagresectie gecombineerd met een miltsparende D2-lymflierdissectie. Intraoperatief werd het operatieterrein eenmalig bestraald tot een dosis van 10 Gy. 37 Van de 19 patiënten die een resectie ondergingen, hadden er 2 een complete pathologische respons en 12 een partiële respons, terwijl bij 18 patiën Ned Tijdschr Geneeskd december;148(51)

5 ten de resectievlakken tumorvrij waren. Toxiciteit en sterfte waren vergelijkbaar met die van andere chirurgische groepen. Daarmee lijkt neoadjuvante radio-chemotherapie een aantrekkelijke strategie, die verder onderzocht moet worden. Ook ten aanzien van de huidige bestralingstechnieken, die weinig aan het doelgebied geconformeerd zijn en waarbij de grenzen van het bestralingsgebied voor een groot deel door dosislimiterende organen bepaald worden, is nog ruimte voor verbetering. besluit In toenemende mate wordt er bij de behandeling van solide tumoren gebruikgemaakt van gecombineerde radiochemotherapie. 38 Vooral bij tumoren van de tractus digestivus wordt radio-chemotherapie veelvuldig toegepast, zowel in de adjuvante als de neoadjuvante setting. Het uit het laboratorium bekende fenomeen van het sensiterende effect van chemotherapie op bestraling ten aanzien van vernietiging van tumorcellen heeft hiermee duidelijk ingang gevonden in de kliniek. Nadat bij het maagcarcinoom diverse strategieën in de vorm van uitgebreidere chirurgie, adjuvante chemotherapie of aanvullende bestraling in weinig winst resulteerden, heeft gelijktijdige toediening van chemo- en radiotherapie voor een duidelijke omslag gezorgd. De resultaten van de SWOG-Intergroup-studie laten onmiskenbaar een overlevingswinst zien in de groep patiënten die na operatie radio-chemotherapie kregen. 3 In de VS is postoperatieve radio-chemotherapie inmiddels standaardbehandeling geworden. Deze studie, die in het begin van de jaren negentig geïnitieerd werd, dient door anderen bevestigd te worden. Tevens dient er nog veel onderzoek te worden verricht naar de optimale toediening van chemotherapie, de optimale afstemming met radiotherapie en naar de waarde van nieuwe cytostatica als orale fluoropyrimidinen, platina-analoga, irinotecan en taxanen. De introductie van innovatieve bestralingstechnieken ( conebeam -CT en intensiteitgemoduleerde radiotherapie) bij de behandeling van het maagcarcinoom zal waarschijnlijk, met name bij preoperatieve bestraling, waarbij de maag en omgevende lymfklieren nog in situ zijn, van voordeel kunnen zijn. Een discussiepunt ten aanzien van de chirurgie blijft de uitgebreidheid van de lymfklierdissectie. Wellicht kan radio-chemotherapie de noodzaak van uitgebreide lymfklierdissectie beperken en daarmee de kans op postoperatieve morbiditeit en sterfte verkleinen. Vooralsnog is het van belang dat de behandeling van het maagcarcinoom multidisciplinair van aard is, en dat zowel de chirurgische behandeling als de pre- of postoperatieve radio-chemotherapie in geprotocolleerd studieverband geschiedt. De definitieve plaats van radio-chemotherapie dient bevestigd te worden in een prospectief gerandomiseerde studie, bij voorkeur in Europees verband, waarbij ook de chirurgie gestandaardiseerd zal moeten worden. Prof.dr.H.Bartelink, radiotherapeut-oncoloog, gaf adviezen en commentaar bij het manuscript. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract New insights in the adjuvant treatment of gastric cancer The current standard treatment of patients with gastric cancer is partial or total stomach resection and dissection of the draining lymph nodes. This approach, however, results in a rather low survival rate, partly because the diagnosis is often established in an advanced stage. Various strategies, including adjuvant radiotherapy, chemotherapy or more extensive surgical procedures, have resulted mainly in increased morbidity without improving survival. In a recent randomised trial, concurrent postoperative radiotherapy and chemotherapy prolonged survival and reduced the chance of a local recurrence at an acceptable toxicity. Although several aspects of combined radiochemotherapy require further study, this new treatment concept appears to be a promising addition to the therapeutic arsenal for gastric cancer. literatuur 1 Dijck JAAM van, Coebergh JWW, Siesling S, Visser O, editors. Trends of cancer in the Netherlands Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; Hartgrink HH, Velde CJ van de, Putter H, Bonenkamp JJ, Klein Kranenbarg E, Songun I, et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial. J Clin Oncol 2004;22: Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345: Bartelink H, Kallman RF, Rapacchietta D, Hart GA. Therapeutic enhancement in mice by clinically relevant dose and fractionationschedules of cis-diamminedichloroplatinum (II) and irradiation. Radiother Oncol 1986;6: Bedikian AY, Chen TT, Khankhanian N, Heilbrun LK, McBride CM, McMurtrey MJ, et al. The natural history of gastric cancer and prognostic factors influencing survival. J Clin Oncol 1984;2: Thomson FB, Robins RE. Local recurrence following subtotal resection for gastric carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1952;95: McNeer G, VandenBerg H, Donn FY, Bowden L. A critical evaluation of subtotal gastrectomy for the cure of cancer of the stomach. Ann Surg 1951;134: Gunderson LL. Gastric cancer patterns of relapse after surgical resection. Semin Radiat Oncol 2002;12: Gunderson LL, Sosin H. Adenocarcinoma of the stomach: areas of failure in a re-operation series (second or symptomatic look) clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982;8: Landry J, Tepper JE, Wood WC, Moulton EO, Koerner F, Sullinger J. Patterns of failure following curative resection of gastric carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19: Smalley SR, Gunderson LL, Tepper JE, Martenson jr JA, Minsky B, Willett C, et al. Gastric surgical adjuvant radiotherapy consensus report: rationale and treatment implementation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52: Maruyama K, Gunven P, Okabayashi K, Sasako M, Kinoshita T. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients. Ann Surg 1989;210: Pollard HM, Henley KS. The natural history of survival in carcinoma of the stomach, treated and untreated. Gastroenterology 1955; 29: Henning GT, Schild SE, Stafford SL, Donohue JH, Burch PA, Haddock MG, et al. Results of irradiation or chemoirradiation following resection of gastric adenocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46: Ned Tijdschr Geneeskd december;148(51) 2533

6 15 Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, Bancewicz J, Craven J, Joypaul V, et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized trial. Surgical Co-operative Group. Br J Cancer 1999;79: Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, Velde CJH van de. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. Dutch Gastric Cancer Group. N Engl J Med 1999;340: Velde CJH van de, Peeters KCMJ. The gastric cancer treatment controversy. J Clin Oncol 2003;21: Bouvier A, Haas O, Piard F, Roignot P, Bonithon-Kopp C, Faivre J. How many nodes must be examined to accurately stage gastric carcinomas? Results from a population based study. Cancer 2002; 94: Meyerhardt JA, Fuchs CS. Chemotherapy options for gastric cancer. Semin Radiat Oncol 2002;12: Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC, Allum WH. The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer: five-year follow-up. Lancet 1994; 343: Hermans J, Bonenkamp JJ, Boon MC, Bunt AMG, Ohyama S, Sasako M, et al. Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: meta-analysis of randomized trials. J Clin Oncol 1993; 11: Earle CC, Maroun JA. Adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer in non-asian patients: revisiting a metaanalysis of randomised trials. Eur J Cancer 1999;35: Mari E, Floriani I, Tinazzi A, Buda A, Belfiglio M, Valentini M, et al. Efficacy of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer: a meta-analysis of published randomised trials. A study of the GISCAD (Gruppo Italiano per lo Studio dei Carcinomi dell Apparato Digerente). Ann Oncol 2000;11: Gianni L, Panzini I, Tassinari D, Mianulli AM, Desiderio F, Ravaioli A. Meta-analyses of randomized trials of adjuvant chemotherapy in gastric cancer. Ann Oncol 2001;12: Allum W, Cunningham D, Weeden S. Perioperative chemotherapy in operable gastric and lower oesophageal cancer. A randomized controlled trial (the MAGIC-trial, ISRCTN ) [abstract 998]. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22: Lowy AM, Mansfield PF, Leach SD, Pazdur R, Dumas P, Ajani JA. Response to neoadjuvant chemotherapy best predicts survival after curative resection of gastric cancer. Ann Surg 1999;229: Moertel CG, Childs jr DS, Reitemeier RJ, Colby jr MY, Holbrook MA. Combined 5-fluorouracil and supervoltage radiation therapy of locally unresectable gastrointestinal cancer. Lancet 1969;2(7626): Bleiberg H, Goffin JC, Dalesio O, Buyse M, Pector JC, Gignoux M, et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in resectable gastric cancer. A randomized trial of the gastro-intestinal tract cancer cooperative group of the EORTC. Eur J Surg Oncol 1989;15: Willett CG. Results of radiation therapy in gastric cancer. Semin Radiat Oncol 2002;12: Dent DM, Werner ID, Novis B, Cheverton P, Brice P. Prospective randomized trial of combined oncological therapy for gastric carcinoma. Cancer 1979;44: Moertel CG, Childs DS, O Fallon JR, Holbrook MA, Schutt AJ, Reitemeier RJ. Combined 5-fluorouracil and radiation therapy as a surgical adjuvant for poor prognosis gastric carcinoma. J Clin Oncol 1984;2: Macdonald JS, Smalley S, Benedetti J, Estes N, Haller G, Ajani JA, et al. Postoperative combined radiation and chemotherapy improves disease-free survival (DFS) and overall survival (OS) in resected adenocarcinoma of the stomach and gastroesophageal junction: update of the results of Intergroup Study INT-0116 (SWOG 9008) [abstract 6]. Proc Gastrointestinal Cancers Symposium 2004; 1: Hundahl SA, Macdonald JS, Benedetti J, Fitzsimmons T. Surgical treatment variation in a prospective, randomized trial of chemoradiotherapy in gastric cancer: the effect of undertreatment. Southwest Oncology Group and the Gastric Intergroup. Ann Surg Oncol 2002;9: Arcangeli G, Saracino B, Arcangeli G, Angelini F, Marchetti P, Tirindelli Danesi D. Postoperative adjuvant chemoradiation in completely resected locally advanced gastric cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54: Tepper JE, Gunderson LL. Radiation treatment parameters in the adjuvant postoperative therapy of gastric cancer. Semin Radiat Oncol 2002;12: Zhang ZX, Gu XZ, Yin WB, Huang GJ, Zhang DW, Zhang RG. Randomized clinical trial on the combination of preoperative irradiation and surgery in the treatment of adenocarcinoma of gastric cardia (ACG) report on 370 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42: Lowy AM, Feig BW, Janjan N, Rich TA, Pisters PW, Ajani JA, et al. A pilot study of preoperative chemoradiotherapy for resectable gastric cancer. Ann Surg Oncol 2001;8: Verheij M, Jansen EPM. Radiochemotherapie bij de behandeling van solide tumoren. Ned Tijdschr Oncol 2004;1: Aanvaard op 5 augustus jaar geleden Gevarieerde visserskost Gaan wij nu over tot de voeding van schepelingen aan boord van visschersvaartuigen dan treedt hierbij een groot voordeel op den voorgrond n.l. dit, dat over het algemeen in de voeding meer afwisseling voorkomt, doordat als voedingsmiddel de dien dag gevangen visch een groote rol speelt, zoodat dan ook de voeding voor een deel afhankelijk is van de vangst. Hier geen verschil tusschen de luxieuse eerste klasse tafel en den soberen volkskost, hier eet alles uit één potje. Begonnen wordt iederen morgen met koffie met brood. Dit laatste bestaat bijna altijd uit hard gebakken scheepsbeschuit, dat met behulp der koffie geweekt wordt. De hoeveelheid hiervan is onbeperkt. Voor de eerste dagen worden 20 halve broodjes medegenomen en 1 à 3 ton aardappelen. Om 11 à 12 uur volgt het middagmaal, bestaande uit: Zondag, meelkoek (in een zak gekookt) met 1/2 pond spek per persoon of rijst met rozijnen en aardappelen met spek toe, bier ad-libitum. Maandag. Bruine boonen met spekvet. Dinsdag. Erwtensoep met 2 ons spek per persoon. Woensdag. Bruine boonen met spekvet. Donderdag. Bruine boonensoep met rijst er in. Vrijdag. Erwtensoep met 2 ons spek per persoon. Zaterdag. Bruine boonen met spekvet. Ook wel Zaterdagavond pannekoeken. Hierbij steeds bier. 4 uur thee met beschuit. 8 uur gebakken visch met rijst en bier. Als boter wordt meestal margarine gebruikt. Bovenstaand schema doet zien dat de quantiteit der verstrekte levensmiddelen en de afwisseling alleszins voldoende genoemd mogen worden. De qualiteit zal van zelf verschillen, doch over het algemeen hoort men hierover zelden klagen. De bereiding, afhankelijk van de kundigheden van den als kok fungeerenden schepeling, gewoonlijk den oudsten matroos, zal allicht hier en daar te wenschen overlaten, hoewel ook hierover weinig geklaagd wordt. Vaak hoort men zeelui, die tijdelijk aan wal zijn, het verlangen uitspreken naar het goede eten op zee. (Ned Tijdschr Geneeskd 1904;48I:1380.) 2534 Ned Tijdschr Geneeskd december;148(51)