Zie de bijlage Maagresectietechniek (bijlage 2) voor een beschrijving van de techniek van een maagresectie met adequate lymfeklierdissectie.

Transcriptie

1 Richtlijn maagcarcinoom - submodule Lymfadenectomie (module Chirurgie) Deze submodule van de module Chirurgie vervangt de 'oude' (bestaande) versie uit richtlijn 1.0 (2009). In laatstgenoemde versie werd in de aanbeveling ( Een lymfeklierdissectie dient te worden verricht volgens de in bijlage 2 vermeldde operatietechniek, waarbij ten minste 15 lymfeklieren worden verwijderd en geanalyseerd. ) verwezen naar een Bijlage Maagresectietechniek. Ook deze bijlage is nu - als onderdeel van deze revisie - aangepast. Uitgangsvraag Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten van beperkte lymfeklierdissectie in vergelijking met uitgebreide lymfeklierdissectie bij patiënten met in opzet curatief te behandelen maagcarcinoom (bij totale maagresectie)? P Patiënten met in opzet curatief te behandelen maagcarcinoom (ct0-4n0-3m0). I Beperkte/limited (D1) lymfeklierdissectie C Uitgebreide/extended (D2,D3,D4) lymfeklierdissectie O Algehele overleving, ziektevrije overleving, locoregionaal recidief, postoperatieve mortaliteit, re-operaties, naadlekkages, pneumonie en postoperatieve complicaties (algemeen) Zie de bijlage Maagresectietechniek (bijlage 2) voor een beschrijving van de techniek van een maagresectie met adequate lymfeklierdissectie. Literatuurbeschrijving Beschrijving van de studies Er zijn 6 gerandomiseerde studies in 15 artikelen geïdentificeerd (1-15) en 11 systematische reviews (16-26). Deze systematische reviews stratificeerden niet naar land van studie en zijn daarom niet geïncludeerd. De gerandomiseerde Aziatische en Westerse studies worden apart gepoold. In totaal zijn er 1715 patiënten geïncludeerd, waarvan 221 uit Azië en 1494 uit Westerse landen. Aziatische studies Effect op algehele overleving Wu et al rapporteerden bij patiënten met in opzet curatief te behandelen maagcarcinoom een significant lagere 5-jaars algehele overleving bij beperkte lymfeklierdissectie (D1) (53,6%) dan bij uitgebreide lymfeklierdissectie (D3) (59,5%) p= De HR was 0,49 (95% BI 0,32-0,77) (14). Effect op ziektevrije overleving Wu et al rapporteerden bij patiënten met in opzet curatief te behandelen maagcarcinoom geen verschil is 5-jaars ziektevrije overleving tussen beperkte (D1) en uitgebreide lymfeklierdissectie (D3) (57,8% vs 63,1%; p=0.068). Als er gecorrigeerd wordt voor prognostische factoren is er een statistisch significant verschil in het voordeel van uitgebreide lymfeklierdissectie (HR is 0,72 (95% BI 0,57-0,91)(14). Effect op locoregionaal recidief In de studie van Wu et al was bij patiënten met in opzet curatief te behandelen maagcarcinoom geen statistische significant verschil in het aantal locoregionale recidieven tussen beperkte en uitgebreide lymfeklierdissectie (14) (RR=1,51 (95% BI 0,71-3,22). Effect op postoperatieve mortaliteit Er zijn geen studies gevonden die rapporteren over het effect van lymfeklierdissectie op postoperatieve mortaliteit. Effect op re-operaties 1

2 Er zijn geen studies gevonden die rapporteren over het effect van lymfeklierdissectie op re-operaties. Effect op naadlekkages In de studie van Wu et al (15) is geen statistisch significant verschil gevonden in het percentage naadlekkages tussen beperkte en uitgebreide lymfeklierdissectie. Effect op pneumonie Er zijn geen studies gevonden die rapporteren over het effect van lymfeklierdissectie op pneumonie. Effect op postoperatieve complicaties (algemeen) Wu et al rapporteerden (15) een significant lager aantal chirurgische en niet-chirurgische postoperatieve complicaties bij een beperkte lymfeklierdissectie (D1) versus een uitgebreide lymfeklierdissectie (D3) (p=0.006 en p=0.012). Westerse studies Effect op algehele overleving Drie studies rapporteerden de Hazard ratio over de algehele overleving (5, 9, 13). In de gepoolde analyse werd geen verschil gevonden in algehele overleving tussen de uitgebreide en beperkte lymfeklierdissectie (HR=0,98 (95% BI 0,86-1,12))(5, 8, 13). Effect op ziektevrije overleving Twee studies rapporteerden de ziektevrije overleving (8, 11). In de gepoolde analyse werd geen verschil gevonden in hazard ratio voor ziektevrije overleving tussen de uitgebreide en beperkte lymfeklierdissectie (HR=1,00 (95% BI 0,70-1,44). In de D1D2 trial met een mediane follow up van 15,2 jaar werd een statistisch significant hoger maagcarcinoom gerelateerd overlijden gevonden in de groep met beperkte lymfeklierdissectie (48%, 182/380 patiënten) vergeleken met de uitgebreide lymfeklierdissectie groep (37%, 123/331 patiënten) (13). Effect op locoregionaal recidief Gazilia et al vonden bij patiënten met maagcarcinoom en uitgebreide lymfeklierdissectie 4/36 (11%) locoregionale recidieven en in de groep met beperkte lymfeklierdissectie was dit 6/35 (17,1%). Dit verschil is niet statistisch significant (OR=0,60 (95% BI 0,15-2,36). In de D1D2 trial waren er in de D1 groep (beperkte lymfeklierdissectie) zowel significant meer lokale (D1:22% versus D2:12%) als regionale recidieven (D1:19% versus D2:13%) dan in de D2 groep (uitgebreide lymfeklierdissectie) (13). Effect op postoperatieve mortaliteit Een gepoolde analyse van 4 studies vond een lagere postoperatieve mortaliteit voor de beperkte lymfeklierdissectie (4,3%, 32/749) vergeleken met de uitgebreide lymfeklierdissectie (9%, 63/702), OR= 0,45 (95% 0,29-0,7) (2, 4, 7, 11). Effect op re-operaties Twee studies hebben het aantal re-operaties gerapporteerd (7, 10). In totaal waren er 3 re-operaties nodig in de groep met beperkte lymfeklierdissectie (1,9%; n=155) en 8 in de groep van de uitgebreide lymfeklierdissectie (5,2%; n=155). Dit was niet statistisch significant verschillend (OR=0,39 (95% BI 0,11-1,38). Effect op naadlekkages Zowel Cuschieri et al(4) als Gazilia et al (11) hebben het aantal naadlekkages gerapporteerd. In de groep van beperkte lymfeklierdissectie waren er 13 naadlekkages (5,5%) en dat was significant minder dan in de groep met uitgebreide lymfeklierdissectie (n=28; 11,8%) (OR=0,43 95% BI 0,22-0,86). 2

3 Effect op pneumonie Gazilia et al (11) vonden geen statistisch significant verschil in aantal pneumonieën tussen de groep met beperkte lymfeklierdissectie (1/36; D1+) en de groep met uitgebreide lymfeklierdissectie (4/37; D2). Effect op postoperatieve complicaties (algemeen) Alle studies rapporteerden postoperatieve complicaties en de gepoolde analyse laat zien dat er significant minder postoperatieve complicaties genoteerd zijn in de groep met beperkte lymfeklierdissectie dan bij de groep met uitgebreide lymfeklierdissectie (OR=0,46 (95% BI 0,36-0,57) (2, 4, 8, 10, 11). Conclusies Aziatische studies hoge kwaliteit dat er een hogere algehele overleving is bij uitgebreide lymfeklierdissectie dan bij beperkte lymfeklierdissectie [Wu 2006]. hoge kwaliteit dat er een hogere ziektevrije overleving is bij uitgebreide lymfeklierdissectie dan bij beperkte lymfeklierdissectie [Wu 2006]. matige kwaliteit dat er geen verschil is in het aantal locoregionale recidieven tussen beperkte en uitgebreide lymfeklierdissectie [Wu 2006]. lage kwaliteit dat er geen verschil is in percentage naadlekkages tussen beperkte en uitgebreide lymfeklierdissectie [Wu 2004]. lage kwaliteit dat het aantal chirurgische postoperatieve complicaties lager is bij beperkte lymfeklierdissectie dan bij uitgebreide lymfeklierdissectie [Wu 2004]. lage kwaliteit dat het aantal niet-chirurgische postoperatieve complicaties lager is bij beperkte lymfeklierdissectie dan bij uitgebreide lymfeklierdissectie [Wu 2004]. Westerse studies matige kwaliteit dat er geen verschil is in algehele overleving tussen beperkte en uitgebreide lymfeklierdissectie [Bonenkamp 1999, Songun 2010, Dent 1988, Cuschieri 1999, Degiuli 2014]. Voor patiënten met in opzet curatief te behandelen maagcarcinoom (ct0-4n0-3m0) is er in één studie [Songun 2010] bewijs van hoge kwaliteit dat het maagcarcinoom gerelateerd overlijden statistisch significant hoger is bij beperkte lymfeklierdissectie dan bij uitgebreide lymfeklierdissectie, en in twee studies [Degiuli 2014, Gazilia 2015] bewijs van lage kwaliteit dat de ziektevrije overleving niet statistisch significant verschillend is tussen beperkte en uitgebreide lymfeklierdissectie. 3

4 Voor patiënten met in opzet curatief te behandelen maagcarcinoom (ct0-4n0-3m0) is er in één studie [Hartgrink 2004, Songun 2010 (follow-up] bewijs van hoge kwaliteit dat er meer lokale en regionale recidieven gevonden zijn bij beperkte lymfeklierdissectie dan bij uitgebreide lymfeklierdissectie, en in één studie [Gazilia 2015] bewijs van lage kwaliteit dat er geen verschil is voor locoregionale recidief tussen beperkte en uitgebreide lymfeklierdissectie. lage kwaliteit dat er een minder postoperatieve mortaliteit is bij beperkte lymfeklierdissectie dan bij een uitgebreide lymfeklierdissectie [Bonenkamp 1995, Cuschieri 1996, Degiuli 2014,Gazilia 2015]. matige kwaliteit dat er geen verschil is in aantal re-operaties tussen beperkte en uitgebreide lymfeklierdissectie [Dent 1988, Degiuli 2010]. lage kwaliteit dat er minder naadlekkages optreden bij een beperkte lymfeklierdissectie dan bij een uitgebreide lymfeklierdissectie [Cuschieri 1996, Gazilia 2015]. lage kwaliteit dat er geen verschil is in het percentage pneumonieën tussen beperkte en uitgebreide lymfeklierdissectie [Gazilia 2015]. lage kwaliteit dat er minder postoperatieve complicaties optreden bij beperkte lymfeklierdissectie dan bij uitgebreide lymfeklierdissectie [Dent 1988, Bonenkamp 1995, Cuschieri 1995, Degiuli 2010, Gazilia 2015]. Overwegingen In een Aziatische studie van hoge kwaliteit wordt een significant verschil gevonden op de algehele en ziektevrije overleving in het voordeel van een uitgebreide lymfeklierdissectie. In Westerse studies van matige kwaliteit wordt dit voordeel voor de algehele overleving niet aangetoond en is er conflicterend bewijs voor het effect op ziektevrije overleving en het locoregionaal recidief. Een studie van hoge kwaliteit laat een voordeel zien voor een uitgebreide lymfadenectomie op de ziektevrije overleving en het locoregionaal recidief en twee studies van lage kwaliteit tonen dit voordeel niet aan. De hogere morbiditeit en mortaliteit na een D2-lymfadenectomie wordt tegenwoordig niet meer gezien nu standaard een gemodificeerde D2-lymfadenectomie wordt verricht (zonder pancreaticosplenectomie). In de uitgevoerde Westerse studies ontbreekt helaas veelal de chirurgische kwaliteitscontrole. Zie de bijlage Maagresectietechniek (bijlage 2) voor een beschrijving van de techniek van een maagresectie met adequate lymfeklierdissectie. Aanbevelingen Bij patiënten met een in opzet curatief te behandelen maagcarcinoom (ct0-4n0-3m0) wordt een gemodificeerde D2-lymfadenectomie geadviseerd als onderdeel van een radicale (sub)totale maagresectie Referenties 4

5 Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, van de Velde CJ, Welvaart K, Songun I, et al. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. The New England journal of medicine. 1999;340(12): Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, Sasako M, Welvaart K, Plukker JT, et al. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet. 1995;345(8952): Bonenkamp JJ, van de Velde CJ, Sasako M, Hermans J. R2 compared with R1 resection for gastric cancer: morbidity and mortality in a prospective, randomised trial. The European journal of surgery = Acta chirurgica. 1992;158(8): Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, Craven J, Bancewicz J, Joypaul V, et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group. Lancet. 1996;347(9007): Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, Bancewicz J, Craven J, Joypaul V, et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. British journal of cancer. 1999;79(9-10): de Steur WO, Hartgrink HH, Dikken JL, Putter H, van de Velde CJ. Quality control of lymph node dissection in the Dutch Gastric Cancer Trial. The British journal of surgery. 2015;102(11): Degiuli M, Sasako M, Calgaro M, Garino M, Rebecchi F, Mineccia M, et al. Morbidity and mortality after D1 and D2 gastrectomy for cancer: interim analysis of the Italian Gastric Cancer Study Group (IGCSG) randomised surgical trial. European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2004;30(3): Degiuli M, Sasako M, Ponti A, Italian Gastric Cancer Study G. Morbidity and mortality in the Italian Gastric Cancer Study Group randomized clinical trial of D1 versus D2 resection for gastric cancer. The British journal of surgery. 2010;97(5): Degiuli M, Sasako M, Ponti A, Vendrame A, Tomatis M, Mazza C, et al. Randomized clinical trial comparing survival after D1 or D2 gastrectomy for gastric cancer. The British journal of surgery. 2014;101(2): Dent DM, Madden MV, Price SK. Randomized comparison of R1 and R2 gastrectomy for gastric carcinoma. The British journal of surgery. 1988;75(2): Galizia G, Lieto E, De Vita F, Castellano P, Ferraraccio F, Zamboli A, et al. Modified versus standard D2 lymphadenectomy in total gastrectomy for nonjunctional gastric carcinoma with lymph node metastasis. Surgery. 2015;157(2): Hartgrink HH, van de Velde CJ, Putter H, Bonenkamp JJ, Klein Kranenbarg E, Songun I, et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2004;22(11): Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, Sasako M, van de Velde CJ. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. The Lancet Oncology. 2010;11(5): Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, Hsieh MC, Chen JH, Li AF, et al. Nodal dissection for patients with gastric cancer: a randomised controlled trial. The Lancet Oncology. 2006;7(4): Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, Hsieh MC, Shia LT, Whang-Peng J. Randomized clinical trial of morbidity after D1 and D3 surgery for gastric cancer. The British journal of surgery. 2004;91(3): El-Sedfy A, Dixon M, Seevaratnam R, Bocicariu A, Cardoso R, Mahar A, et al. Personalized Surgery for Gastric Adenocarcinoma: A Meta-analysis of D1 versus D2 Lymphadenectomy. Annals of surgical oncology. 2015;22(6): Jiang L, Yang KH, Chen Y, Guan QL, Zhao P, Tian JH, et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of extended lymphadenectomy in patients with resectable gastric cancer. The British journal of surgery. 2014;101(6):

6 Jiang L, Yang KH, Guan QL, Zhao P, Chen Y, Tian JH. Survival and recurrence free benefits with different lymphadenectomy for resectable gastric cancer: a meta-analysis. Journal of surgical oncology. 2013;107(8): Lustosa SA, Saconato H, Atallah AN, Lopes Filho Gde J, Matos D. Impact of extended lymphadenectomy on morbidity, mortality, recurrence and 5-year survival after gastrectomy for cancer. Meta-analysis of randomized clinical trials. Acta cirurgica brasileira / Sociedade Brasileira para Desenvolvimento Pesquisa em Cirurgia. 2008;23(6): Memon MA, Subramanya MS, Khan S, Hossain MB, Osland E, Memon B. Meta-analysis of D1 versus D2 gastrectomy for gastric adenocarcinoma. Annals of surgery. 2011;253(5): Mocellin S, McCulloch P, Kazi H, Gama-Rodrigues JJ, Yuan Y, Nitti D. Extent of lymph node dissection for adenocarcinoma of the stomach. The Cochrane database of systematic reviews. 2015;8:Cd Mocellin S, Nitti D. Lymphadenectomy extent and survival of patients with gastric carcinoma: a systematic review and meta-analysis of time-to-event data from randomized trials. Cancer treatment reviews. 2015;41(5): Seevaratnam R, Bocicariu A, Cardoso R, Mahar A, Kiss A, Helyer L, et al. A meta-analysis of D1 versus D2 lymph node dissection. Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association. 2012;15 Suppl 1:S Tanizawa Y, Terashima M. Lymph node dissection in the resection of gastric cancer: review of existing evidence. Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association. 2010;13(3): Yang SH, Zhang YC, Yang KH, Li YP, He XD, Tian JH, et al. An evidence-based medicine review of lymphadenectomy extent for gastric cancer. American journal of surgery. 2009;197(2): Zheng B, Ma B, Yang K, Mi D. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing D2 and D4 lymphadenectomy for gastric cancer. European Surgery - Acta Chirurgica Austriaca. 2011;43(5):