AANVRAAGFORMULIER CIGNA GLOBAL OPTIES ZIEKTEKOSTENVERZEKERING HALLO

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER CIGNA GLOBAL OPTIES ZIEKTEKOSTENVERZEKERING HALLO Het is ons een genoegen dat u zich bij ons wilt inschrijven. 1

2 Vul dit aanvraagformulier in en stuur het naar ons toe per . fax of post. Zie onze contactgegevens aan het einde van dit formulier. Gebruik alstublieft HOOFDLETTERS. DEEL A GEGEVENS VAN DE AANVRAGER Vul dit gedeelte in voor alle personen die door de polis gedekt moeten worden, inclusief de verzekeringnemer en eventuele van de verzekeringnemer afhankelijke personen. UW REGELING Welke regeling wenst u? Silver Gold Platinum VERZEKERINGNEMER U moet ons op de hoogte stellen van wijzigingen in uw contactgegevens, zodat we kunnen zorgen dat onze correspondentie u bereikt. Titel Voornaam Overige initialen Achternaam Geslacht (aankruisen s.v.p.) Mannelij Vrouwelijk Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) Beroep Correspondentieadres Telefoonnummer overdag (Landcode netnummer nummer) Nummer mobiele telefoon (Landcode netnummer nummer) Fax (Landcode netnummer nummer) adres Nationaliteit (Wat is de nationaliteit voor uw primaire paspoort?) Locatie (Het land waarin u woont/zult wonen gedurende het grootste deel van de dekkingsperiode) Lengte: Meter Centimeter Gewicht: Kilogram Hebt u in de afgelopen 12 maanden gerookt of producten ter vervanging van tabak of nicotine gebruikt? Ja Nee Zo ja, hoeveel per dag? Minder dan 20 per dag 20 of meer per dag AFHANKELIJKE PERSOON 1 Titel Voornaa Overige initialen Achternaam Relatie met verzekeringnemer Geslacht (aankruisen s.v.p.) Mannelijk Vrouwelijk Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Beroep Nationaliteit (Wat is de nationaliteit voor uw primaire paspoort?) Locatie (Het land waarin u woont/zult wonen gedurende het grootste deel van de dekkingsperiode) Lengte: Meter Centimeter Gewicht: Kilogram Hebt u in de afgelopen 12 maanden gerookt of producten ter vervanging van tabak of nicotine gebruikt? Ja Nee Zo ja, hoeveel per dag? Minder dan 20 per dag 20 of meer per dag AFHANKELIJKE PERSOON 2 Titel Voornaa Overige initialen Achternaam Relatie met verzekeringnemer Geslacht (aankruisen s.v.p.) Mannelijk Vrouwelijk Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Beroep Nationaliteit (Wat is de nationaliteit voor uw primaire paspoort?) Locatie (Het land waarin u woont/zult wonen gedurende het grootste deel van de dekkingsperiode) Lengte: Meter Centimeter Gewicht: Kilogram Hebt u in de afgelopen 12 maanden gerookt of producten ter vervanging van tabak of nicotine gebruikt? Ja Nee Zo ja, hoeveel per dag? Minder dan 20 per dag 20 of meer per dag 2

3 AFHANKELIJKE PERSOON 3 Titel Voornaa Overige initialen Achternaam Relatie met verzekeringnemer Geslacht (aankruisen s.v.p.) Mannelijk Vrouwelijk Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Beroep Nationaliteit (Wat is de nationaliteit voor uw primaire paspoort?) Locatie (Het land waarin u woont/zult wonen gedurende het grootste deel van de dekkingsperiode) Lengte: Meter Centimeter Gewicht: Kilogram Hebt u in de afgelopen 12 maanden gerookt of producten ter vervanging van tabak of nicotine gebruikt? Ja Nee Zo ja, hoeveel per dag? Minder dan 20 per dag 20 of meer per dag AFHANKELIJKE PERSOON 4 Titel Voornaa Overige initialen Achternaam Relatie met verzekeringnemer Geslacht (aankruisen s.v.p.) Mannelijk Vrouwelijk Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Beroep Nationaliteit (Wat is de nationaliteit voor uw primaire paspoort?) Locatie (Het land waarin u woont/zult wonen gedurende het grootste deel van de dekkingsperiode) Lengte: Meter Centimeter Gewicht: Kilogram Hebt u in de afgelopen 12 maanden gerookt of producten ter vervanging van tabak of nicotine gebruikt? Ja Nee Zo ja, hoeveel per dag? Minder dan 20 per dag 20 of meer per dag DEEL B GEGEVENS VAN DE AANVRAGER Welk dekkingsgebied wenst u? De hele wereld De hele wereld behalve de VS Wanneer moet de polis ingaan? (DD/MM/JJJJ) BASISREGELING MEDISCHE VERZEKERING INTERNATIONAAL Kies uw eigen risico $0 $375 $750 $1.500 $3.000 $7.500 $ Kies daarna het percentage van uw aandeel in de kosten Geen aandeel 10% 20% 30% Kies het maximum van uw out of pocket -kosten (Dit is het maximumbedrag van uw aandeel in de kosten in de regeling voor internationale medische verzekering die u moet betalen bij een claim of claims per dekkingsperiode) OPTIONELE VOORDELEN $2.000 $ Wilt u uw regeling uitbreiden met een van de volgende opties? Ambulante patiënt Internationaal Eigen risico Ja Nee $0 $150 $500 $1.000 $ Aandeel in kosten na eigen risico (er wordt een maximum voor out of pocket -kosten van $3.000 / / toegepast op aandeel in kosten voor Ambulante patiënt - Internationaal) Medische evacuatie Internationaal Ja Nee Gezondheid en welzijn Internationaal Ja Nee Ogen en gebit Internationaal Ja Nee Geen aandeel 10% 20% 30% De regelingen Ambulante patiënt Internationaal, Medische evacuatie Internationaal, Gezondheid en welzijn Internationaal & Ogen en gebit Internationaal zijn alleen verkrijgbaar in combinatie met de regeling Medische verzekering Internationaal. Iedere regeling die u kiest, is van toepassing op alle afhankelijke personen. De keuze van uw regeling kan alleen worden veranderd wanneer de polis wordt verlengd. Als u op dat moment uw dekking wilt uitbreiden, kan het zijn dat volledige medische underwriting (verzekering) en wachttijden van toepassing zijn en er een aanvullende premie verschuldigd is. 3

4 DEEL C BETALINGSGEGEVENS Valuta US Dollar Euro Britse pond Betalingsfrequentie Maandelijks Per kwartaal Jaarlijks Betalingsmethode Nummer credit/debetkaart Soort kaart Naam zoals op de kaart vermeld Begindatum van de kaart (mm/jj) Credit card/ debetkaart Bankoverschrijving ( alleen voor jaarlijkse betalingen) (We bellen u na ontvangst van uw aanvraagformulier voor de relevante gegevens) MasterCard Visa Visa Debit American Express Solo Maestro (VK) Visa Electron Vervaldatum van de kaart (mm/jj) Delta Maestro (Internationaal) Beveiligingscode (dit is het nummer van 3 cijfers op de achterkant van de meeste kaarten. Voor kaarten van American Express is dit het nummer van 4 cijfers op de voorkant van de kaart en wel aan de rechterzijde) Is het factuuradres het adres dat u hebt opgegeven voor uw polis? Ja Nee Zo nee, vermeld dan het volledige factuuradres Machtiging voor gebruik creditcard: Ik machtig Cigna om de aan mijn credit card/debetkaart gekoppelde rekening te gebruiken voor mijn betaling van de premie voor mijn ziektekostenverzekering (die mij zal worden meegedeeld bij aanvaarding van de aanvraag of verlenging van de polis). Dit zal zo blijven totdat de instructie wordt geannuleerd en ik Cigna schriftelijk daarvan op de hoogte stel overeenkomstig de documentatie bij mijn Polisregels. Handtekening van de kaarteigenaar Datum (DD/MM/JJJJ) DEEL D VERTROUWELIJKE ENQUÊTE OVER UW GEZONDHEID Nu moet u informatie verstrekken over uw medische geschiedenis en die van iedere persoon die in deel A is genoemd. Als u bij een vraag Ja aankruist,noteer dan alle bijzonderheden in Deel E. Nadat u dit hebt gedaan, kunnen we uw aanvraag afronden. Het is aan te raden om enige relevante medische documentatie bij de hand te hebben wanneer u dit formulier invult. Afhankelijk van uw medische geschiedenis hebben we misschien meer informatie nodig voordat we uw aanvraag kunnen afronden. Lees de volgende vragen aandachtig door. Beantwoord alle vragen eerlijk en volledig. Een verkeerde voorstelling van zaken als gevolg van onzorgvuldigheid kan er toe leiden dat Cigna het bedrag van een eventuele claim proportioneel vermindert; is er echter sprake van opzet of achteloosheid, dan kan Cigna claims afwijzen en/of de dekking annuleren. Als u hulp nodig hebt bij het invullen van uw aanvraagformulier, neem dan contact met ons op. Als u niet zeker weet wat het antwoord op een vraag is, probeer dan de nodige inlichtingen in te winnen om een nauwkeurig antwoord te kunnen geven Bent u, of is een persoon genoemd in deel A behandeld voor: (Zo ja, aanvinken) VERZEKE- RINGSNEMER AFHANKELIJKE PERSOON 1 AFHANKELIJKE PERSOON 2 AFHANKELIJKE PERSOON 3 AFHANKELIJKE PERSOON Diabetes (suikerziekte) en andere endocriene (klier)aandoeningen, bijv. een storing van de schildklier, gewichtsproblemen, jicht, aandoeningen van de hypofyse of bijnieren? Hartziekten of problemen met de bloedsomloop, bijv. pijn in de borst, hartaanval, hoge bloeddruk, vaatziekten, coronaire hartziekten (kransslagader), angina, onregelmatige hartslag, aneurysma of hartruis. 3 Kanker, tumoren of gezwellen inclusief poliepen, cysten of knobbeltjes in de borst Spier- en skeletaandoeningen, bijv. rugpijn, whiplash, reuma, pijn of problemen met de gewrichten, jicht, breuken, of problemen met kraakbeen, pezen of ligamenten Astma, allergieën, ademhalingsstoornissen, bijv. infecties van de luchtwegen, longontsteking, bronchitis, kortademigheid, rinitis, tuberculose, emfyseem of chronische obstructieve longaandoeningen. Problemen met de galblaas, maag, darmen of lever, bijv. prikkelbare-darmsyndroom, colitis (ontsteking van de dikke darm), de ziekte van Crohn, peptische zweren (maagzweren), reflux (oprispingen), indigestie, brandend maagzuur, galstenen, hernia, aambeien of hepatitis. 4

5 7 8 Hersen- of neurologische aandoeningen, bijv. multiple sclerose, epilepsie of toeval, beroerte, migraine, terugkerende of ernstige hoofdpijn, hersenvliesontsteking, gordelroos of zenuwpijn. Huidziekten, bijv. eczeem, acne, moedervlekken, uitslag, allergische reacties, cysten, dermatitis of psoriasis Bloedziekten, infecties of aandoeningen van het immuunsysteem, bijv. hoog cholesterolgehalte, bloedarmoede, malaria, HIV of systemische lupus erythematodes. Aandoeningen van de urinewegen of geslachtsorganen, bijv. infecties van de urinewegen, nierproblemen, vleesbomen, pijnlijke, onregelmatige of hevige menstruatie, vruchtbaarheidsproblemen, polycysteus-ovariumsyndroom, endometriose, aandoeningen van de teelballen of prostaat Angst, depressie, psychiatrische of psychologische problemen waaronder eetstoornissen, posttraumatische stressstoornis, problemen in verband met alcohol of verdovende middelen. Oor-, neus-, keel-, oog- of gebitsproblemen, bijv. oorontsteking, problemen met holten (neusholte, voorhoofdsholte etc.), keel- en neusamandelen, cataracten, glaucoom, problemen met de verstandskiezen Beantwoord ook de volgende vragen Heeft iemand van de genoemde personen een ziekte, aandoening of symptomen die nog niet genoemd zijn? Vermeld a.u.b. de bijzonderheden van bekende of vermoede klachten, ongeacht of er om medisch advies is gevraagd of een diagnose is gesteld. Gebruikt iemand geneesmiddelen, is iemand in behandeling of verwacht iemand een evaluatie of vervolgbehandeling voor een medisch probleem van nu of vroeger dat nog niet is genoemd? DEEL E AANVULLENDE INFORMATIE OVER DE GEZONDHEID Vertel ons meer als u een van de vragen in Deel D met Ja hebt beantwoord. Als u niet zeker weet of bepaalde details van belang zijn, neem ze dan toch op. Als u ruimte tekort komt, kunt u op een apart vel verdergaan. Deel D Vraag Nummer De naam van de ziekte of het medisch probleem. Vermeld waar van toepassing welk lichaamsdeel (bijv. linkerarm, rechtervoet). Wanneer traden de symptomen voor het eerst op en wanneer voor het laatst? Welke behandeling werd toegepast? (Verstrek medicijninformatie en de data waarop de behandeling werd gestart en beëindigd.) Wat is de huidige status van de ziekte of het medisch probleem? (Bijv. duurt voort, genezen, herstel, keert (waarschijnlijk) terug.) AFHANKELIJKE PERSOON 4 AFHANKELIJKE PERSOON 3 AFHANKELIJKE PERSOON 2 AFHANKELIJKE PERSOON 1 VERZEKE- RINGSNEMER 5

6 DEEL F VERKLARING VOOR ALLE KLANTEN Hierbij verklaar ik dat ik redelijke moeite heb gedaan om alle vragen nauwkeurig, eerlijk en volledig te beantwoorden. Ik erken dat, als ik door mijn onzorgvuldigheid niet alle vragen nauwkeurig of volledig heb beantwoord, dit ertoe kan leiden dat Cigna het bedrag van een eventuele claim proportioneel kan verminderen. Ook erken ik dat als ik opzettelijk of uit achteloosheid onnauwkeurige of onvolledige informatie geef bij mijn antwoorden, Cigna claims kan afwijzen en/of de dekking kan annuleren. De verplichting om onze vragen nauwkeurig, eerlijk en volledig te beantwoorden, geldt voor ieder persoon die door deze polis wordt gedekt. Hoewel het niet nakomen van deze verplichting door een via deze polis verzekerde persoon gevolgen kan hebben voor de dekking of de betaling van diens claims, zal dit geen gevolgen hebben voor de dekking of betaling van claims met betrekking tot een andere via deze polis verzekerde persoon, tenzij die persoon ook een onzorgvuldige of opzettelijk verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven met betrekking tot onze vragen. Ik verklaar en garandeer dat ik van iedere via deze polis verzekerde persoon toestemming heb gekregen om persoonlijke gegevens aan u bekend te maken, waaronder de vertrouwelijke informatie (bijv. medische informatie) in dit formulier. Ik bevestig dat iedere door deze polis verzekerde persoon zich bewust is van de verplichting om redelijke moeite te doen om uw vragen nauwkeurig, eerlijk en volledig naar hun beste weten te beantwoorden. (Als u dit verklaart namens een andere persoon, dan moet u een bewijs bewaren van de toestemming die u van de via deze polis verzekerde familieleden hebt gekregen om deze verklaringen te geven.) Ik stel hierbij Cigna voor om de polis in te laten gaan op de dekkingsdatum of een andere overeengekomen datum. Als blijkt dat opzettelijk of achteloos door mij of een verzekerde persoon enige informatie is verstrekt die onjuist of onnauwkeurig is, kan Cigna de verzekeringsovereenkomstbetreffende mijzelf of de verzekerde persoon ongeldig verklaren en alle claims afwijzen zonder een verplichting betaalde premies te restitueren, behalve in die gevallen waarin het onredelijk zou zijn om de betaalde premies te behouden. Ik heb de polisregels en de Handleiding voor de klant als onderdeel van mijn verzekeringscontract zorgvuldig gelezen en begrepen en ik kom overeen me daaraan te houden. Handtekening Datum Als u tekent namens de hoofdverzekeringnemer, plaats dan uw handtekening hieronder waar u garandeert en verklaart dat u de bovenstaande verklaring hebt gelezen en u gemachtigd bent om deze overeenkomst aan te gaan Handtekening Datum Selecteer de relatie met de belangrijkste verzekeringnemer Makelaar Agent Overig (specificeren a.u.b.) AANVULLENDE VERKLARING VOOR BURGERS VAN HONGKONG EN SINGAPORE DIE WOONACHTIG ZIJN IN HUN THUISLAND Als u de Hongkongse of Singaporese nationaliteit hebt en inwoner van en woonachtig bent in dat land onder deze verzekeringspolis, dan hebt u wellicht op grond van de plaatselijke wet- en regelgeving het recht om een analyse van uw specifieke verzekeringsbehoeften te laten uitvoeren en/of een Klantbeschermingsformulier te laten invullen. Ik stem ermee in dit verzekeringsproduct te kopen zonder een behoefteanalyse of ingevuld klantbeschermingsformulier. Ik bevestig de bovenstaande verklaring gelezen te hebben en ga daarmee akkoord Polissen die zijn afgegeven door Cigna Europe Insurance Company S.A-N.V Singapore Branch vallen onder de Policy Owners Protection Schemes Act 2011, Act No. 15 van 2011 van Singapore (de Act ) met inachtneming van de limieten die zijn vastgesteld in de Act. Handtekening van de hoofdverzekeringnemer Datum Als u tekent namens de hoofdverzekeringnemer, plaats dan uw handtekening hieronder. Hiermee garandeert en verklaart u dat u de bovenstaande verklaring hebt gelezen en u gemachtigd bent om deze overeenkomst aan te gaan Handtekening Datum Selecteer de relatie met de belangrijkste verzekeringnemer Makelaar Agent Overig (specificeren a.u.b.) BERICHTGEVING INZAKE FRAUDE Een ieder die (1) ten onrechte een verzekeringsaanvraag of een claim onder een polis indient met informatie waarvan hij/zij weet dat deze onjuist of misleidend is, of die (2) een verzekeringsaanvraag of claim onder een polis indient en ten onrechte niet de gevraagde informatie verstrekt, kan als fraudeur worden aangemerkt. We zullen alle claims of verzekeringsaanvragen waarvoor we redenen hebben te veronderstellen dat ze frauduleus zijn, onderzoeken. Het plegen van fraude kan resulteren in de beëindiging van uw polis en het nietuitbetalen van door u gedane claims. We hebben het recht, ten behoeve van het ontdekken en voorkomen van fraude, informatie inzake veronderstelde fraude te delen met andere verzekeringsmaatschappijen en/of rechtshandhavingsautoriteiten. 6

7 HOE GEBRUIKEN WE UW GEGEVENS We verzamelen en gebruiken uw persoonsgegevens, slaan deze op en maken deze bekend, inclusief vertrouwelijke gegevens (in het bijzonder informatie betreffende uw medische geschiedenis en enige medische behandelingen die u wellicht ondergaat of hebt ondergaan), overeenkomstig de relevante wetgeving inzake gegevensbescherming. We verzamelen uw persoonlijke gegevens inclusief vertrouwelijke gegevens en zullen deze gebruiken teneinde onze verplichtingen te kunnen vervullen uit hoofde van deze regeling. We kunnen uw gegevens inclusief vertrouwelijke gegevens delen met andere Cigna-bedrijven en bevoegde zorgaanbieders, waar dat nodig is om aan onze verplichtingen uit hoofde van deze regeling te voldoen. Deze verklaring is ook van toepassing op persoonlijke gegevens van enige begunstigden die op dit aanvraagformulier zijn vermeld. U hebt het recht om een kopie van uw persoonsgegevens die wij bewaren op te vragen, en de begunstigden die zijn opgenomen in uw polis hebben het recht een kopie op te vragen van de persoonsgegevens die wij van hen in ons systeem hebben opgeslagen. Het is mogelijk dat wij voor deze informatie kosten in rekening brengen. Ik stem in met de verzameling, het gebruik en de openbaarmaking van mijn persoonlijke en medische gegevens door Cigna voor de doeleinden die nodig zijn op grond van het verzekeringscontract dat ik heb afgesloten. SPECIALE AANBIEDINGEN, PROMOTIES, PRODUCTEN EN DIENSTEN We zouden u graag op de hoogte houden van onze speciale aanbiedingen, promoties, producten en diensten waarin u volgens ons geïnteresseerd zou kunnen zijn. Wij geven uw gegevens niet door aan derden. Kruis a.u.b. dit vakje aan om deze informatie te ontvangen Via welke weg mogen wij contact met u opnemen? Telefoon 7

8 BESCHERMING VAN PERSOONSGEGEVENS Ik erken en verklaar hierbij dat ik het Beleid bescherming persoonsgegevens (Bijlage 1, waarnaar vanaf nu verwezen zal worden als het gegevensbeleid ), waaronder de informatie over hoe mijn persoonsgegevens* verzameld, gebruikt en vrijgegeven mogen worden door Cigna, gelezen heb. Ik begrijp de betekenis van het beleid en ga ermee akkoord dat het vrijgeven van informatie in verband met de verzekeringspolis zal plaatsvinden in overeenstemming met het gegevensbeleid. Ik ga ermee akkoord dat Cigna mijn persoonsgegevens verzamelt, gebruikt en vrijgeeft zoals beschreven in het gegevensbeleid. Handtekening Datum *Inclusief de gegevens over mijn meeverzekerden die op hun persoon terug te leiden is. PRODUCTSAMENVATTING Hierbij bevestig is dat ik de volgende documenten ontvangen heb en de inhoud ervan op bevredigende wijze aan mij uitgelegd is. (a) Uw gids over ziektekostenverzekeringen en; (b) de productsamenvatting Handtekening van de klant Handtekening tussenpersoon Datum 8

9 PRODUCTINFORMATIE INTERNATIONALE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Onze pakketten bieden 3 verschillende dekkingsniveaus: Zilver, Goud en Platina. Kies de dekking van uw voorkeur in de tabel hieronder. Alle bedragen zijn per begunstigde en per dekkingsperiode (tenzij anders vermeld). De internationale ziektekostenverzekering is uw cruciale dekking voor de kosten van intramurale en semimurale behandeling en accommodatie en dekt ook kanker, geestelijke gezondheidszorg en nog veel meer. Onze pakketten Goud en Platina dekken ook uw kosten voor intramurale en semimurale zwangerschapgerelateerde zorg. UW TOTALE LIMIET Jaarlijkse ingen - maximum per begunstigde per dekkingsperiode. Dit is inclusief alle claims die uitbetaald worden in de verschillende secties van de Internationale ziektekostenverzekering. $ $ Onbeperkt UW STANDAARD MEDISCHE VERGOEDINGEN Ziekenhuiskosten voor: Verpleging en accommodatie voor intramurale en semimurale behandeling en ontwaakzaal. Semi-private kamer volledig Privé-kamer volledig Privé-kamer volledig We zullen verpleging en accommodatie en wanneer een begunstigde intramuraal of semimuraal behandeld wordt; of de kosten van een ontwaakkamer wanneer de begunstigde ambulante chirurgie ondergaat en een ontwaakkamer nodig heeft. We zullen deze kosten alleen en indien: het medisch noodzakelijk is dat de begunstigde behandeld wordt op intramurale of semimurale basis; de begunstigde in het ziekenhuis blijft gedurende een vanuit medisch oogpunt gezien gepaste tijdsperiode; de behandeling die de begunstigde ondergaat, gegeven wordt of overzien wordt door een specialist; en de begunstigde in een standaard eenpersoonskamer met eigen badkamer of equivalent verblijft (alleen van toepassing bij de pakketten Goud en Platina). de begunstigde in een semi-private kamer met een gedeelde badkamer verblijft (alleen van toepassing bij het pakket Zilver). Als ziekenhuiskosten afwijken afhankelijk van het soort kamer waar de begunstigde in verblijft, zullen we maximaal het bedrag en dat betaald had moeten worden als de begunstigde in een standaard eenpersoonskamer met een eigen badkamer of equivalent was verbleven (alleen van toepassing bij de pakketten Goud en Platina), of een semi-private kamer met een gedeelde badkamer of equivalent (alleen van toepassing bij het pakket Zilver). Als de behandelende medische beroepsbeoefenaar besluit dat de begunstigde langer in het ziekenhuis moet blijven dan de periode die we van tevoren goedgekeurd hebben, of besluit dat de behandeling die de begunstigde nodig heeft anders is dan de behandeling die we van tevoren goedgekeurd hebben, dan moet de medische beroepsbeoefenaar ons een rapport aanleveren waarin uitgelegd wordt: hoelang de begunstigde in het ziekenhuis moet blijven; de diagnose (als deze gewijzigd is); en de behandeling die de begunstigde ondergaan heeft en moet ondergaan. 8

10 Ziekenhuiskosten voor: operatiezaal. medicijnen, geneesmiddelen en verbandmiddelen die voorgeschreven worden voor intramurale of semimurale behandeling. kosten van de behandelkamer voor ambulante chirurgie. Kosten van de operatiezaal We zullen alle kosten die verband houden met het gebruik van een operatiezaal en, als de gegeven behandeling onder deze polis gedekt wordt. Medicijnen, geneesmiddelen en verbandmiddelen We zullen betalen voor medicijnen, geneesmiddelen en verbandmiddelen die voorgeschreven worden aan de begunstigde wanneer hij of zij intramuraal of semimuraal behandeld wordt. We zullen alleen medicijnen, geneesmiddelen en verbandmiddelen en die voorgeschreven worden voor thuisgebruik als de begunstigde de aanvullende module Internationaal ambulant heeft (tenzij deze voorgeschreven worden als onderdeel van de behandeling van kanker). Intensive care: intensieve behandeling. hartbewaking. unit voor speciale zorg. We zullen voor de begunstigde een behandeling op een intensive care-afdeling, intensieve behandeling, hartbewaking of een faciliteit voor speciale zorg en indien: die faciliteit de meest geschikte plaats voor de behandeling is; de zorg die door de faciliteit geleverd wordt een essentieel onderdeel is van de behandeling; en de zorg die door de faciliteit geleverd wordt standaard is bij patiënten die lijden aan dezelfde ziekte, dezelfde verwonding hebben of een vergelijkbare behandeling ondergaan. Kosten van chirurgen en anesthesisten We en de intramurale, semimurale en ambulante kosten voor: operatiekosten van chirurgen en anesthesisten; en kosten van chirurgen en anesthesisten die verband houden met de behandeling die nodig is gelijk voor of na de chirurgie (bijv. op de dag van de chirurgie). We en alleen ambulante behandelingen die gegeven worden voor of na chirurgie als de begunstigde de optionele module Internationaal ambulant heeft (tenzij de behandeling onderdeel uitmaakt van de behandeling van kanker). Consultkosten van specialisten We en regelmatige bezoeken aan een specialist tijdens verblijf in een ziekenhuis, waaronder intensive care door een specialist, zolang dit medisch noodzakelijk is. We en consulten met een specialist tijdens verblijf in een ziekenhuis als de begunstigde: behandeld wordt op intramurale of semimurale basis; chirurgie ondergaat; of het consult medisch noodzakelijk is. 9

11 Ziekenhuisaccommodatie voor een ouder of voogd dekkingsperiode. $ $ Als een begunstigde die jonger dan 18 is intramuraal behandeld moet worden en in een ziekenhuis moet overnachten, en we ook de ziekenhuisaccommodatie voor een ouder of wettelijke vertegenwoordiger indien: er accommodatie beschikbaar is in hetzelfde ziekenhuis; en de kosten redelijk zijn. We en alleen ziekenhuisaccommodatie voor een ouder of wettelijke vertegenwoordiger als de behandeling die de begunstigde ondergaat tijdens het verblijf in het ziekenhuis onder deze polis gedekt wordt. Transplantatie van organen, beenmerg en stamcellen We en intramurale behandelingen voor de begunstigde die direct verband houden met een orgaantransplantatie indien: de transplantatie medisch noodzakelijk is en het te transplanteren orgaan gedoneerd is door een familielid van de begunstigde of van een nagetrokken en legitieme bron komt. We zullen medicijnen die afstoting na de transplantatie tegengaan en wanneer deze op intramurale basis gegeven worden. We en intramurale behandelingen voor de begunstigde die direct verband houden met een transplantatie van stamcellen uit beenmerg of perifeer bloed indien: de transplantatie uit medisch oogpunt noodzakelijk is; en het materiaal dat getransplanteerd moet worden het eigen beenmerg of de eigen stamcellen van de begunstigde is/zijn, of beenmerg van een nagetrokken en legitieme bron. We zullen transplantaties van stamcellen uit beenmerg of perifeer bloed onder dit gedeelte van de polis niet en als de transplantatie deel uitmaakt van een behandeling van kanker. De dekking die wij leveren in het kader van de behandeling van kanker wordt in andere delen van deze polis toegelicht. Als een persoon beenmerg of een orgaan aan de begunstigde doneert, zullen we het volgende en: de verwijdering van het orgaan of het beenmerg; alle medisch noodzakelijke testen en procedures voor het matchen van weefsel; de ziekenhuiskosten van de donor; en alle kosten die ontstaan wanneer de donor complicaties krijgt, gedurende een periode van 30 dagen na de procedure; of de donor nu wel of niet onder deze polis verzekerd is. Het bedrag dat we bijdragen ter ing van de medische kosten van een donor zal verlaagd worden met het bedrag dat de donor krijgt via een andere verzekeringspolis of uit een andere bron. We zullen geen ambulante behandeling voor de begunstigde of de donor en, tenzij de begunstigde de optionele module Internationaal ambulant heeft voor de specifieke ambulante behandeling die nodig is. Als een begunstigde een orgaan doneert voor een medisch noodzakelijke transplantatie, en wij de medische kosten van de begunstigde die meewerkt aan de donatie tot aan de polislimieten. We zullen het verwijderen van het orgaan echter alleen en als de bedoelde ontvanger ook een begunstigde is van deze verzekering. We zullen alle transplantaties die medisch noodzakelijk zijn overwegen. Andere transplantaties (zoals transplantaties die beschouwd worden als experimentele procedures) worden onder deze polis niet gedekt. Dit is het gevolg van de voorwaarden of beperkingen van dekking die elders in deze polis toegelicht worden. Belangrijke opmerking Een begunstigde moet van tevoren contact met ons opnemen voordat er kosten gemaakt worden in het kader van een orgaan-, beenmerg- of stamceldonatie of-transplantatie. 10

12 Nierdialyse Behandeling voor nierdialyse zal worden als een dergelijke behandeling beschikbaar is in het land van vestiging van de begunstigde. We zullen dit op intramurale, semimurale of ambulante basis en. We zullen nierdialyse buiten het land dat de gewoonlijke verblijfplaats van de begunstigde is en als het land waar de behandeling aangeboden wordt binnen het door de begunstigde gekozen dekkingsgebied ligt. We en dit op semimurale basis. Reis- en accommodatiekosten die gemaakt worden in verband met een dergelijke behandeling worden niet. Pathologie, radiologie en diagnostische testen (exclusief geavanceerde medische beeldvorming) Als onderzoeken op intramurale of semimurale basis uitgevoerd worden. We zullen de volgende zaken en: bloed- en urinetesten; röntgenfoto s; echografie; elektrocardiogrammen (ECG); en andere diagnostische testen (exclusief geavanceerde medische beeldvorming); indien deze medisch noodzakelijk zijn en aanbevolen worden door een specialist als onderdeel van het ziekenhuisverblijf van een begunstigde voor intramurale of semimurale behandeling. Geavanceerde medische beeldvorming (MRI-, CT- en PET-scans) dekkingsperiode. $ $ We zullen de volgende scans en indien deze aanbevolen worden door een specialist als onderdeel van een intramurale, semimurale of ambulante behandeling van de begunstigde: beeldvorming door magnetische resonantie (MRI); computertomografie (CT ); en/of positronemissietomografie (PET); We kunnen om een medisch dossier vragen voordat er een beeldvormingsscan door magnetische resonantie (MRI-scan) gemaakt wordt. Fysiotherapie en complementaire therapieën dekkingsperiode. $ $ Als behandeling op intramurale of semimurale basis uitgevoerd wordt. We zullen behandelingen en die gegeven worden door fysiotherapeuten en complementaire therapeuten (acupuncturisten, homeopaten en beoefenaars van Chinese geneeskunde) als deze therapieën aanbevolen worden door een specialist als onderdeel van het ziekenhuisverblijf van de begunstigde voor intramurale of semimurale behandeling (maar niet de primaire behandeling zijn waarvoor de begunstigde in het ziekenhuis is). 11

13 Thuisverpleging Tot 30 dagen en het weergegeven maximumbedrag per dekkingsperiode. $ $ We zullen tot 30 dagen thuisverpleging per dekkingsperiode voor een begunstigde en indien: dit aanbevolen wordt door een specialist na een intramurale of semimurale behandeling die gedekt wordt door deze polis; de verpleging aanvangt gelijk nadat de begunstigde het ziekenhuis verlaat; en dit ervoor zorgt dat de begunstigde korter in het ziekenhuis hoeft te verblijven. Belangrijke opmerking We zullen thuisverpleging alleen en als deze gegeven wordt in het huis van de begunstigde door een gekwalificeerde verpleger en bestaat uit zorg die uit medisch oogpunt noodzakelijk is en normaal in een ziekenhuis verleend zou worden. We en geen thuisverpleging die alleen niet-medisch zorg of persoonlijke ondersteuning inhoudt. Revalidatie Tot 30 dagen en het weergegeven maximumbedrag per dekkingsperiode. $ $ We zullen revalidatiebehandelingen (fysieke, ergo- en spraaktherapieën) en die aanbevolen worden door een specialist en medisch noodzakelijk zijn na een traumatisch voorval zoals een beroerte of letsel aan de ruggengraat. Als de revalidatie uitgevoerd moet worden in een residentieel revalidatiecentrum, zullen we gedurende uiterlijk 30 dagen verblijf en maaltijden en voor elke afzonderlijke aandoening waar revalidatiebehandeling voor nodig is. Om te bepalen wanneer de limiet van 30 dagen bereikt is: tellen we elke overnachting dat een begunstigde intramuraal behandeld wordt is als één dag tellen we elke dag dat een begunstigde ambulant of semimuraal behandeld wordt als één dag. Indien hier voor aanvang van de behandeling toestemming voor gegeven is, zullen we revalidatiebehandelingen van meer dan 30 dagen en als verdere behandeling medisch noodzakelijk is en aangeraden wordt door de behandelende specialist. Belangrijke opmerking We zullen revalidatiebehandelingen alleen en indien dit nodig is na, of als gevolg van, een behandeling die gedekt wordt door deze polis en de behandeling 30 dagen voor het einde van de originele behandeling begint. Alle revalidatiebehandelingen moeten vooraf door ons worden goedgekeurd. We keuren alleen revalidatiebehandelingen goed als de behandelende specialist ons een rapport levert waarin hij of zij uitlegt: i) hoelang de begunstigde in het ziekenhuis moet blijven; ii) de diagnose; en iii) de behandeling die de begunstigde ondergaan heeft of moet ondergaan. Hospice en palliatieve zorg levensduur. $ $ Als een begunstigde een terminale diagnose ontvangt en er geen behandeling beschikbaar is die herstel effectief bevordert, en we ziekenhuis- of hospicezorg en accommodatie, verpleging, voorgeschreven medicijnen en lichamelijke en psychologische zorg. 12

14 Interne protheses/chirurgische en medische toepassingen dekkingsperiode. We en interne protheses, hulpmiddelen of toepassingen die tijdens chirurgie geplaatst worden als onderdeel van de behandeling van de begunstigde. Een chirurgische of medische toepassing kan het volgende betekenen: een kunstledemaat, prothese of hulpmiddel die/dat nodig is voor of in verband met de chirurgie; of een kunstmatig hulpmiddel of prothese dat/die nodig is als onderdeel van een behandeling onmiddellijk na de chirurgie gedurende de periode dat dit medisch noodzakelijk is; of een prothese of toepassing die medisch noodzakelijk is en onderdeel is van het herstelproces op de korte termijn. Externe protheses/chirurgische en medische toepassingen Tot het weergegeven maximumbedrag perdekkingsperiode. Voor elke prothese $ Voor elke prothese $ Voor elke prothese $ We zullen externe protheses, hulpmiddelen of toepassingen en die noodzakelijk zijn als onderdeel van de behandeling van de begunstigde (met inachtneming van de hieronder genoemde beperkingen). We zullen de volgende zaken en: een prothese die noodzakelijk is als onderdeel van de behandeling onmiddellijk na chirurgie, zolang deze medisch noodzakelijk is; een prothese die medisch noodzakelijk is en onderdeel is van het herstelproces op de korte termijn. We en de eerste externe prothese voor begunstigden van 18 jaar en ouder per dekkingsperiode. We en geen vervangende protheses voor begunstigden die 18 jaar of ouder zijn. We en de eerste externe prothese en maximaal twee vervangende protheses voor begunstigden van 17 jaar en jonger per dekkingsperiode. Met externe prothese bedoelen we een extern, kunstmatig lichaamsdeel, zoals een kunstledemaat of handprothese, dat medisch noodzakelijk is als onderdeel van een behandeling onmiddellijk na de chirurgie van de begunstigde of als onderdeel van het herstelproces op de korte termijn. 13

15 Lokale ambulance- en luchtambulancediensten Indien medisch noodzakelijk, zullen we een lokale ambulance en om de begunstigde te vervoeren: van de plek van het ongeluk of de verwonding naar een ziekenhuis; van een ziekenhuis naar een ander ziekenhuis; of van huis naar een ziekenhuis. We zullen alleen betalen voor een lokale wegambulance wanneer gebruik ervan verband houdt met een behandeling die de begunstigde in een ziekenhuis moet ondergaan. Indien medisch noodzakelijk, zullen we betalen voor een luchtambulance om de begunstigde te vervoeren van de plek van het ongeluk of de verwonding naar een ziekenhuis of van een ziekenhuis naar een ander ziekenhuis. Belangrijke opmerkingen Op de dekking van luchtambulances zijn de volgende voorwaarden en beperkingen van toepassing: In sommige situaties zal het onmogelijk, onhandig of onredelijk gevaarlijk zijn om een luchtambulance in te zetten. In deze situatie zullen we geen luchtambulance regelen of en. Deze polis garandeert niet dat er altijd een luchtambulance beschikbaar zal zijn wanneer deze aangevraagd wordt, zelfs niet wanneer het vanuit medisch oogpunt gepast is. We zullen alleen betalen voor een lokale luchtambulance, zoals een helikopter, om een begunstigde te vervoeren over afstanden die minder dan 160 kilometer bedragen en we zullen een luchtambulance alleen en wanneer gebruik ervan verband houdt met een behandeling die een begunstigde in een ziekenhuis moet ondergaan. Deze polis dekt geen reddingsdiensten in de bergen. Dekking voor medische evacuatie of repatriëring is alleen beschikbaar indien u de aanvullende module Internationale medische evacuatie aangeschaft hebt. Raadpleeg het relevante gedeelte van deze klantengids voor informatie over die optionele module. Contante ing intramuraal Per nacht, maximaal 30 nachten per dekkingsperiode. $ $ $ We zullen directe, contante ingen aan begunstigden uitkeren wanneer: ze behandeld worden in een ziekenhuis die in dit pakket gedekt wordt; ze s nachts in het ziekenhuis moeten blijven; en hun kamer, maaltijden en behandelingen niet bij hen in rekening zijn gebracht. Spoedeisende intramurale tandheelkundige behandelingen We zullen tandheelkundige hulp in een ziekenhuis en na een ernstig ongeluk, in overeenstemming met de hieronder uiteengezette voorwaarden. We zullen spoedeisende tandheelkundige behandelingen en indien een begunstigde deze nodig heeft tijdens het intramurale verblijf in een ziekenhuis en spoedeisende tandheelkundige behandeling aanbevolen wordt door de behandelende medische beroepsbeoefenaar als gevolg van een tandheelkundig noodgeval (maar niet de primaire behandeling is waarvoor de begunstigde in het ziekenhuis is). Deze ing wordt uitgekeerd in plaats van andere tandheelkundige ingen waar de begunstigde in deze omstandigheden recht op zou hebben. 14

16 Behandelingen voor geestelijke gezondheidstoestanden en stoornissen en behandeling van verslaving Tot het maximumbedrag dat weergegeven wordt per dekkingsperiode. $ $ Met inachtneming van de hieronder toegelichte limieten, zullen we de volgende zaken en: de behandeling van geestelijke gezondheidstoestanden en stoornissen; en de diagnose van verslavingen (inclusief alcoholisme); Behandeling van verslaving We zullen één cursus of programma en voor de behandeling van verslaving bij een specialistisch centrum dat aantoonbaar effectieve behandeling biedt, indien deze behandeling medisch noodzakelijk is en door een medische beroepsbeoefenaar aanbevolen wordt. We en uiterlijk drie afkickpogingen, daarna zullen we verdere afkickbehandelingen alleen en als de begunstigde een formele ambulante cursus of een formeel ambulant programma voor de behandeling van verslaving volgt. We zullen geen andere behandeling en die verband houdt met alcoholisme of verslaving; of de behandeling van enige gerelateerde aandoening (zoals depressie, dementie of leverinsufficiëntie); als we redelijkerwijs kunnen aannemen dat de aandoening waar behandeling voor nodig is het directe resultaat is van alcoholisme of verslaving. Belangrijke opmerkingen Voor de behandeling van geestelijke gezondheidstoestanden en stoornissen en de behandeling van verslaving en we alleen aantoonbaar effectieve behandelingen die door een medische beroepsbeoefenaar aanbevolen worden. We zullen een gecombineerd maximumtotaal van 90 dagen en voor behandeling voor geestelijke gezondheidstoestanden en stoornissen en behandeling van verslaving binnen één dekkingsperiode, inclusief uiterlijk 30 dagen van intramurale behandeling. We zullen een gecombineerd maximumtotaal van 180 dagen en voor behandeling voor geestelijke gezondheidstoestanden en stoornissen en behandeling van verslaving binnen een periode van vijf jaar. Als een begunstigde bijvoorbeeld 90 dagen behandeling van een geestelijke gezondheidstoestand of van verslaving ondergaat in één dekkingsperiode, en 90 dagen behandeling van een geestelijke gezondheidstoestand of van verslaving ondergaat in de volgende dekkingsperiode, zullen we de drie daaropvolgende dekkingsjaren geen verdere behandeling van een geestelijke gezondheidstoestand of van verslaving meer en. Om te bepalen wanneer deze limieten van 30, 90 en 180 dagen bereikt zijn: tellen we elke overnachting dat een begunstigde intramuraal behandeld wordt als één dag; en tellen we elke dag dat een begunstigde ambulant of semimuraal behandeld wordt als één dag. We zullen geen geneesmiddelen op recept of medicatie en die voor enige van deze aandoeningen voorgeschreven worden op ambulante basis, tenzij u de optie Internationaal ambulant aangeschaft hebt. Indien er voorafgaande toestemming verkregen is en de medische beroepsbeoefenaar zich binnen het door u gekozen dekkingsgebied bevindt, zullen we mogelijk de consulten die telefonisch of via een elektronisch medium plaatsvinden en. Kankerzorg Na een diagnose van kanker, zullen we de kosten van de behandeling van kanker en als wij de behandeling beschouwen als actief en aantoonbaar effectief. Hieronder vallen chemotherapie, radiotherapie, oncologie, diagnostische testen en geneesmiddelen, of de begunstigde nu overnacht in een ziekenhuis of de behandeling semimuraal of ambulant ondergaat. We betalen niet voor genetische kankerscreenings. 15

17 ZORG VOOR OUDER EN BABY Standaard ing zwangerschapgerelateerde zorg (alleen voor pakketten Goud en Platina) dekkingsperiode. Beschikbaar zodra de moeder gedurende ten minste twaalf (12) maanden verzekerd is geweest onder de polis. Niet gedekt $ $ We zullen indien nodig de volgende zorg en behandeling voor ouder en baby op intramurale of semimurale basis en, als de moeder gedurende een aaneengesloten periode van ten minste twaalf (12) maanden of langer onder deze polis verzekerd is geweest: ziekenhuis, kosten van verloskundigen en vroedvrouwen voor gewone bevalling; en alle kosten als gevolg van postnatale zorg die de moeder nodig heeft onmiddellijk na een gewone geboorte van een kind. We zullen geen draagmoederschap of enige behandeling die hier verband mee houdt en. We zullen geen zwangerschapgerelateerde zorg of behandelingen en voor een begunstigde die fungeert als draagmoeder of iemand die als draagmoeder fungeert voor een begunstigde. Zwangerschapscomplicaties (alleen voor pakketten Goud en Platina) dekkingsperiode. Beschikbaar zodra de moeder gedurende ten minste twaalf (12) maanden verzekerd is geweest onder de polis. Niet gedekt $ $ We zullen de intramurale of ambulante behandeling van complicaties die optreden in het kader van zwangerschap of bevalling en als de moeder gedurende ten minste twaalf (12) maanden of langer verzekerd is geweest onder deze polis. Dit is beperkt tot condities die alleen kunnen optreden als direct gevolg van een zwangerschap of bevalling, inclusief miskramen en buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Dit gedeelte van de polis dekt geen thuisbevallingen. We zullen een keizersnede alleen en indien die medisch noodzakelijk is. Als we niet kunnen bevestigen dat de keizersnede medisch noodzakelijk was, zullen we alleen uitbetalen tot de dekkingslimiet van standaard zwangerschapszorg van de moeder. We zullen geen draagmoederschap of enige behandeling die hier verband mee houdt en. We zullen geen zwangerschapgerelateerde zorg of behandelingen en voor een begunstigde die fungeert als draagmoeder of iemand die als draagmoeder fungeert voor een begunstigde. Thuisbevallingen (alleen voor pakketten Goud en Platina) dekkingsperiode. Beschikbaar zodra de moeder gedurende ten minste twaalf (12) maanden verzekerd is geweest onder de polis. Niet gedekt $ $ We zullen de kosten van verloskundigen en vroedvrouwen en die verband houden met een gewone thuisbevalling als de moeder gedurende een aaneengesloten periode van ten minste twaalf (12) maanden onder deze polis verzekerd is geweest. De dekking van zwangerschapscomplicaties die hierboven toegelicht wordt, is niet van toepassing op thuisbevallingen. Dit betekent dat alle kosten die verband houden met complicaties die optreden in het kader van thuisbevallingen alleen zullen worden in overeenstemming met de limieten voor thuisbevallingen, zoals toegelicht in de lijst met ingen. 16

18 Kraamzorg Tot het maximumbedrag dat weergegeven wordt voor behandeling gedurende de eerste 90 dagen na de geboorte. Beschikbaar zodra één van de ouders gedurende 12 maanden verzekerd is geweest onder de polis. $ $ $ Mits de pasgeborene op de polis wordt bijgeschreven, zullen we de volgende zaken en: tot 10 dagen standaardzorg voor de baby na de geboorte; en alle behandelingen die de baby gedurende de eerste 90 dagen na de geboorte nodig heeft in plaats van enige andere ing; als ten minste één ouder gedurende een aaneengesloten periode van ten minste 12 maanden voor de geboorte van de pasgeborene verzekerd was onder de polis. We zullen niet vragen om informatie over de gezondheid van de pasgeborene of om een medisch onderzoek als we het verzoek om de pasgeborene op de polis bij te schrijven binnen 30 dagen na de geboortedatum van de pasgeborene ontvangen. Als een verzoek meer dan 30 dagen na de geboortedatum van de pasgeborene ontvangen wordt, zal de pasgeborene een medische selectieprocedure moeten doorlopen en zullen we het invullen van een medische gezondheidsvragenlijst vereisen, op basis waarvan we speciale beperkingen en uitsluitingen toe kunnen passen. We zullen de volgende zaken en: tot 10 dagen standaardzorg voor de baby na de geboorte; en alle behandelingen die de baby gedurende de eerste 90 dagen na de geboorte nodig heeft in plaats van enige andere ing; als geen van de ouders gedurende een aaneengesloten periode van ten minste 12 maanden voor de geboorte van de pasgeborene verzekerd was onder de polis en we een aanvraag ontvangen om de pasgeborene bij te schrijven op de polis als begunstigde. De pasgeborene zal een medische selectieprocedure moeten doorlopen en er moet een medische gezondheidsvragenlijst ingevuld worden. Het zal afhangen van de medische selectieprocedure of de pasgeborene verzekerd zal worden en op basis van de procedure zullen we mogelijk speciale beperkingen of uitsluitingen toepassen. De ingen van zorg voor pasgeborenen die hierboven toegelicht worden zijn niet beschikbaar voor kinderen die geboren worden door middel van een vruchtbaarheidsbehandeling (zoals ivf), draagmoederschap of geadopteerd zijn. In deze situaties kan het kind alleen verzekerd wordt onder de polis als het 90 dagen oud is. Het zal afhangen van het invullen van een medische gezondheidsvragenlijst of de baby verzekerd zal worden en op basis van deze lijst zullen we mogelijk speciale beperkingen of uitsluitingen toepassen. Aangeboren afwijkingen dekkingsperiode. $ $ $ We zullen behandeling op intramurale of semimurale basis en van aangeboren afwijkingen die zich voordoen voor de 18e verjaardag van de begunstigde als: ten minste één ouder gedurende een aaneengesloten periode van 12 maanden voor de geboorte van de pasgeborene verzekerd was onder de polis en de pasgeborene binnen 30 dagen na de geboorte bijgeschreven wordt op de polis. deze aandoeningen niet evident waren toen de verzekering inging. UW OPTIES VOOR EIGEN RISICO EN EIGEN BIJDRAGE Eigen risico (diverse) Het eigen risico is het bedrag dat u moet betalen voordat er claims uitbetaald worden onder uw polis. Eigen bijdrage na eigen risico en maximaal zelf bij te dragen bedrag De eigen bijdrage is een percentage van elke claim dat niet door uw verzekering wordt. Het maximale zelf bij te dragen bedrag is het maximale bedrag dat u per dekkingsperiode bij zou moeten dragen. De eigen bijdrage wordt berekend nadat het eigen risico toegepast is. Alleen bedragen die u betaalt als eigen bijdrage dragen bij aan het maximale zelf bij te dragen bedrag. $ 0/$ 375/$ 750/$ 1.500/$ 3.000/$ 7.500/$ / 275/ 550/ 1.100/ 2.200/ 5.500/ / 250/ 500/ 1.000/ 2.000/ 5.000/ Kies eerst uw percentage voor de eigen bijdrage: 0%/10%/20%/30% Kies vervolgens het maximale bedrag dat u zelf wilt bijdragen: $ of $ of of

19 DE VOLGENDE PAGNA S GEVEN INFORMATIE OVER OPTIONELE VERGOEDINGEN DIE U TOE KUNT VOEGEN AAN UW KERNDEKKING INTERNATIONALE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING. U KUNT ZOVEEL OPTIONELE VERGOEDINGEN ALS U WILT TOEVOEGEN OM EEN VERZEKERNG SAMEN TE STELLEN DIE AANSLUIT OP UW BEHOEFTEN

20 INTERNATIONAAL AMBULANT Internationaal ambulant biedt een u een uitgebreidere dekking voor ambulante zorg en medisch spoedgevallen voor situaties waarin een ziekenhuisverblijf op semimurale of intramurale basis niet nodig is. Daarnaast ook consulten met specialisten en medische beroepsbeoefenaars, op ambulante basis voorgeschreven geneesmiddelen en verbandmiddelen, prenatale en postnatale ambulante zorg, fysiotherapie, osteopathie, chiropractie en nog veel meer. UW TOTALE LIMIET Jaarlijkse ing - maximum per begunstigde per dekkingsperiode Dit is inclusief alle claims die uitbetaald worden in de verschillende secties van de optionele module Internationaal ambulant. $ $ Onbeperkt UW STANDAARD MEDISCHE VERGOEDINGEN Consult bij medische beroepsbeoefenaars en specialisten dekkingsperiode. $ 125/ 90/ 80 limiet per bezoek. Tot 15 bezoeken per jaar. $ 250/ 185/ 165 limiet per bezoek. Tot 30 bezoeken per jaar. We zullen de consulten of afspraken met een medische beroepsbeoefenaar en die nodig zijn om een ziekte te diagnosticeren of om behandeling te regelen of verkrijgen, tot het maximale aantal bezoeken dat weergegeven wordt in de tabel met ingen. We zullen niet-chirurgische behandelingen op ambulante basis en wanneer deze door een specialist aanbevolen worden als medisch noodzakelijk. Indien er voorafgaande toestemming verkregen is en de medische beroepsbeoefenaar zich binnen het door u gekozen dekkingsgebied bevindt, zullen we mogelijk de consulten die telefonisch of via een elektronisch medium plaatsvinden en. Prenatale en postnatale zorg (alleen voor pakketten Goud en Platina) dekkingsperiode. Beschikbaar zodra de moeder gedurende ten minste twaalf (12) maanden verzekerd is geweest voor deze optionele module. Niet gedekt $ $ We zullen alle medisch noodzakelijke prenatale en postnatale zorg op ambulante basis en, als de moeder gedurende een aaneengesloten periode van ten minste 12 maanden of langer verzekerd is geweest voor de optionele dekking Internationaal ambulant. Voorbeelden van dergelijke behandelingen en testen zijn onder andere: standaardkosten van verloskundigen en vroedvrouwen; alle geplande echo s en onderzoeken; medicijnen, geneesmiddelen en verbandmiddelen die voorgeschreven worden; standaard prenatale bloedtesten, indien nodig; amniocentese (ook wel vruchtwaterpunctie genoemd) chorionvillusbiopsie (ook wel vlokkentest genoemd); niet-invasieve prenatale testen (NIPT) voor personen met een verhoogd risico; en alle kosten als gevolg van postnatale zorg die de moeder nodig heeft onmiddellijk na een gewone geboorte van een kind. 19