Ziektekosten. Delta Lloyd Zorgverzekering NV Postbus LR Den Haag. Telefoon (070) Volledig. Polisnummer: Nummer

Transcriptie

1 Delta Lloyd Zorgverzekering NV Postbus LR Den Haag Ziektekosten Johanna Westerdijkplein 1 Telefoon (070) Gezondheidsverklaring Volledig De gegevens op dit formulier worden vertrouwelijk behandeld door de medisch adviseur van Delta Lloyd Zorgverzekering NV Assurantie-adviseur in te vullen door Delta Lloyd Polisnummer: Nummer Collectiviteitsnummer (indien van toepassing) Belangrijk De gezondheidsverklaring is een bijlage bij de (wijzigings)- aanvraag voor een ziektekostenverzekering en/of aanvullende (ziekenfonds)verzekering. Om misverstanden te voorkomen verzoeken wij u de gezondheidsverklaring gelijktijdig met het aanvraagformulier naar ons toe te sturen. Vult u de gezondheidsverklaring volledig in, anders kan uw aanvraag niet in behandeling genomen worden en zal er vertraging optreden. A.u.b. in blokletters invullen. Uw ingevulde gezondheidsverklaring wordt, met eventuele andere medische stukken, bewaard in een medisch dossier. Dit dossier wordt conform de regelgeving en de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen beheerd door de medisch adviseur. Door inzending van de door u ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring geeft u aan geen bezwaar te hebben tegen de verwerking van uw medische gegevens voor de acceptatie en uitvoering van de door u aangevraagde verzekering. Tekent u wel bezwaar aan, dan kan het gevolg zijn dat Delta Lloyd Zorgverzekering afziet van het sluiten van de verzekering omdat zonder medische gegevens het risico niet adequaat kan worden ingeschat. Gegevens aanvrager Naam en voorletter(s) Geboortedatum Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Gegevens aanvraag Betreft dit een aanvraag voor een nieuwe verzekering of een wijziging op een bestaande verzekering Deze gezondheidsverklaring hoort bij de aanvraag van Aanvraag nieuwe verzekering Wijziging op polisnummer: Datum: F /0803 1

2 Gezondheidsverklaring Waarom een gezondheidsverklaring Het is van groot belang dat u de gestelde vragen naar waarheid en zo volledig mogelijk beantwoordt. Met een naar waarheid en volledig beantwoorde gezondheidsverklaring voorkomt u dat Delta Lloyd Zorgverzekering NV zich op ongeldigheid (zie hiervoor de toelichting aan het einde van het formulier) van de verzekering kan beroepen en dat eventuele uitkeringen in gevaar komen. In dat geval bestaat er geen recht op restitutie van reeds betaalde premie. De door u afgegeven gezondheidsverklaring heeft betrekking op de personen waarvoor de verzekering wordt aangevraagd. U kunt naar de personen verwijzen door vermelding van het gezinslidnummer van vraag 2 van de aanvraag. 1 Algemene gezondheidsvragen Gezinslidnr Geb.datum Lengte cm cm cm cm cm cm cm Gewicht kg kg kg kg kg kg kg Heeft iemand sterke schommelingen in het gewicht Nee Ja, gezinslidnr.(s): Oorzaak: Wordt een diëet gevolgd Nee Ja, welk: Zijn de personen in het algemeen gezond Ja Nee, gezinslidnr.(s): Is iemand gedurende de afgelopen 5 jaar onderzocht of Nee Ja, namelijk behandeld of is er een zorgverlener geconsulteerd in verband met de gezondheid Gezins- Wanneer Waarvoor Hulpverlener Uitslag/status Duurt de lidnr. van/tot behandeling nog voort Nee Ja Is de gezondheid volledig hersteld en zijn de onderzoeken, Ja Nee behandelingen en controles beëindigd Is iemand gedurende de afgelopen 5 jaar onderzocht, Nee Ja, namelijk behandeld of op consult geweest bij een psychiater, psycholoog of psychotherapeut Gezins- Wanneer Waarvoor Hulpverlener Uitslag/status Duurt de lidnr. van/tot behandeling nog voort Nee Ja Is de gezondheid volledig hersteld en zijn de onderzoeken, Ja Nee behandelingen en controles beëindigd 2

3 Heeft iemand gedurende de afgelopen 5 jaar medicijnen Nee Ja, namelijk gebruikt Gezins- Wanneer Waarvoor Naam medicijn Frequentie Duurt het lidnr. van/tot gebruik gebruik nog voort Nee Ja Is het bloed van iemand wel eens onderzocht op bloedziekten, Nee Ja, gezinslidnr.(s): suikerziekte, nierziekten, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol -a.u.b. waarde vermelden-), infectieziekten Waarop: (zoals geelzucht, hepatitis A of B) of sexueeloverdraagbare aandoeningen (bijvoorbeeld syfilis of aids) Resultaat Goed (geen behandeling c.q. medicijngebruik te verwachten) Niet goed, a.u.b. toelichten: Verwacht iemand binnen afzienbare tijd ziekenhuisopname, Nee Ja, toelichting: specialistische hulp, hulp door een huis- of alternatief arts, (alternatief) medicijn gebruik, fysiotherapie, logopedie of andere ziektekosten Wordt er op dit moment binnen het gezin gebruik gemaakt Nee Ja, soort hulp: van thuiszorg, gezinshulp of huishoudelijke hulp Draagt of gebruikt iemand een medisch hulpmiddel Nee Ja, gezinslidnr.(s): (bijvoorbeeld orthopedisch schoeisel, hoortoestel, gebitsprothese, brillenglazen/contactlenzen) Namelijk: Rookt iemand of heeft iemand gerookt Nee Ja, gezinslidnr.(s): Wat: Hoeveel per dag: Tot welke leeftijd: Gebruikt iemand alcoholische dranken of heeft iemand Nee Ja, gezinslidnr.(s): deze gebruikt Wat: Hoeveel per dag: Tot welke leeftijd: Gebruikt iemand drugs of heeft iemand drugs gebruikt Nee Ja, gezinslidnr.(s): Wat: Hoeveel per dag: Tot welke leeftijd: Heeft iemand complicaties gehad bij een voorgaande Nee Ja, gezinslidnr.(s): zwangerschap, bevalling en/of kraambed of is ooit de hulp van een specialist ingeroepen Is er thans sprake van zwangerschap Nee Ja, gezinslidnr.(s): Uitgerekende datum: Worden er complicaties verwacht waarbij de hulp van een Nee Ja, toelichting: specialist ingeroepen zal worden 3

4 Is er ooit sprake geweest van onderzoek en/of behandeling Nee Ja, gezinslidnr.(s): van de man of vrouw in verband met kinderloosheid of is dit te verwachten Heeft iemand ooit een plastisch chirurgische behandeling Nee Ja, gezinslidnr.(s): en/of een vormverbeterende ingreep ondergaan of is iemand voornemens om een dergelijke behandeling te ondergaan Soort behandeling: Heeft iemand een bijzondere tandheelkundige behandeling Nee Ja, gezinslidnr.(s): ondergaan of is iemand voornemens een dergelijke behandeling te ondergaan in een centrum voor bijzondere tandheelkunde Soort behandeling: Is iemand onder behandeling bij een orthodontist of tandarts Nee Ja, gezinslidnr.(s): in verband met orthodontie/gebitsregulatie of is iemand voornemens een dergelijke behandeling in de toekomst te ondergaan Wordt een van de te verzekeren personen momenteel behandeld aan het gebit of is iemand voornemens/ heeft de tandarts -of mondhygiëniste- voorgesteld om in de toekomst een behandeling te ondergaan Nee Ja, namelijk: Soort behandeling Gezinslidnr.(s) Behandeldatum(s) Nieuwe vulling(en) Nee Ja Vervangen bestaande vulling(en) Nee Ja Plaatsen kro(o)n(en) Nee Ja Plaatsen brug(gen) Nee Ja Tandvleesbehandeling (parodontale behandeling) Nee Ja Wortelkanaalbehandeling Nee Ja Plaatsen implanta(a)t(en) Nee Ja Plaatsen prothese(s) Nee Ja (plaatje, frameprothese, volledige boven- e/o onderprothese) 2 Ziekten Zijn er personen die lijden of geleden hebben aan: Gezins- Wanneer Soort behandeling en/of (bij beantwoording met ja, a.u.b. de ziekte die van lidnr.(s) van/tot medicijngebruik toepassing is onderstrepen) Ziekten van hart en bloedvaten Aandoening aan hart en/of vaataandoening Nee Ja Hoge bloeddruk Nee Ja Spataderen, aambeien Nee Ja Aderontsteking, trombose Nee Ja Ziekten van de ademhalingsorganen Terugkerende keelontsteking Nee Ja Bronchitis, astma, CARA Nee Ja Allergie, hooikoorts Nee Ja Longontsteking of longaandoening Nee Ja 4

5 Zijn er personen die lijden of geleden hebben aan: Gezins- Wanneer Soort behandeling en/of (bij beantwoording met ja, a.u.b. de ziekte die van lidnr.(s) van/tot medicijngebruik toepassing is onderstrepen) Ziekten van de spijsverteringsorganen Maagzweer of zweer aan twaalfvingerige darm Nee Ja Andere maag- en/of darmklachten Nee Ja Bloed bij ontlasting Nee Ja Ziekte van Crohn Nee Ja Geelzucht, lever- en/of alvleesklierziekte Nee Ja Galblaasontsteking, galsteen Nee Ja Ziekten van de urinewegen Nier- of nierbekkenontsteking Nee Ja Nier- of blaassteen Nee Ja Blaasontsteking Nee Ja Neurologische- en psychische aandoeningen Beroerte, verlammingen Nee Ja Multiple Sclerose Nee Ja Epilepsie Nee Ja Duizelingen, langdurig hoofdpijn Nee Ja (manisch) Depressiviteit Nee Ja Schizofrenie Nee Ja Aandoeningen aan de wervelkolom en/of ledematen Ischias, spit, hernia Nee Ja Botbreuken Nee Ja Liesbreuk Nee Ja Hormonale ziekten of -aandoeningen Suikerziekte Nee Ja Te trage of te sterke functie van de schildklier Nee Ja Bijnieraandoening Nee Ja Oog- en oorziekten Bril- of contactlensdragend Nee Ja Staar, glaucoom Nee Ja Scheelzien, lui oog Nee Ja Terugkerende oorontsteking Nee Ja Gehoorafwijking Nee Ja Huidziekten Eczeem, schimmelziekte Nee Ja Acné, moedervlek Nee Ja Fistel Nee Ja Psoriasis Nee Ja Spier- en gewrichtsaandoeningen Reuma Nee Ja 5

6 Zijn er personen die lijden of geleden hebben aan: Gezins- Wanneer Soort behandeling en/of (bij beantwoording met ja, a.u.b. de ziekte die van lidnr.(s) van/tot medicijngebruik toepassing is onderstrepen) Gewrichtsklachten Nee Ja Ziekte van Bechterew Nee Ja Spierziekte Nee Ja Goed- of kwaadaardige tumoren Borstklier Nee Ja Geslachtsorganen Nee Ja Andere organen Nee Ja Een of andere niet genoemde ziekte Zijn er nog niet genoemde (erfelijke of aangeboren) Nee Ja, gezinslidnr.(s): aandoeningen of klachten, waardoor ziektekosten gemaakt werden of zullen worden Zo ja, toelichting Aard en ernst van het verschijnsel Behandelwijze 3 Niet genoemde omstandigheden Zijn er behandelingen ten gevolge van een ongeval geweest Nee Ja, gezinslidnr.(s): Zo ja, toelichting Zijn er nog andere omstandigheden die voor het beoordelen Nee Ja, gezinslidnr.(s): van de aanvraag van belang kunnen zijn. Zo ja, toelichting 4 Medisch adviseur Wenst u gebruik te maken van het recht om vooraf over de Nee Ja uitslag van uw aanvraag geïnformeerd te worden door de medisch adviseur, voordat deze de maatschappij adviseert. 5 Slotverklaring Toelichting Artikel 251 Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien u bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt. Uw plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor de maatschappij van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico. Het gevolg van verzwijging is, dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren. Ik verklaar dat: De vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord (indien de gegevens door een ander worden ingevuld, overtuig u dan van de juistheid van de antwoorden) en dat niets is verzwegen wat voor een juiste beoordeling bekend hoort te zijn bij de medisch adviseur van Delta Lloyd Zorgverzekering NV De voorwaarden bij de ingangsdatum van de verzekering bekend zijn. Plaats Datum Handtekening Indien minderjarig, de aanvrager handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger Stuurt u deze verklaring met het aanvraagformulier Delta Lloyd Zorgverzekering NV op naar uw assurantie-adviseur of naar Postbus LR Den Haag Onder vermelding van medisch geheim. 6