Eindrapportage project Zelfmanagement in de praktijk

Transcriptie

1 Eindrapportage project Zelfmanagement in de praktijk Maart 2014

2 Inhoudsopgave Samenvatting pagina 3 Deel 1 A. Ingevuld project format VEZN pagina 4 B. Ingevuld format website VEZN pagina 6 Deel 2 A. Effectevaluatie IZP pagina 9 B. Procesevaluatie pagina 41 Deel 3 Toolkit praktijken pagina 49 Deel 4 Conclusies en aanbevelingen pagina 70 2

3 Samenvatting en leeswijzer Praktijkondersteuners, huisartsen en diëtisten van vijf huisartsenpraktijken van Zorggroep Synchroon deden ervaring op met het werken met een individueel zorgplan (IZP) tijdens reguliere controleconsulten voor patiënten met diabetes mellitus type 2. Dit praktijkproject laat zien dat het werken met een individueel zorgplan, inclusief een scholingstraject voor zorgverleners, na een jaar niet aantoonbaar leidt tot meer zelfmanagementvaardigheden bij diabetespatiënten. Een bredere aanpak van werken aan zelfmanagement kan uitkomst bieden. IQHealthcare onderzocht de self-efficiency, zelfzorg, diabetes gerelateerde stress en diabetes specifieke kennis van 850 patiënten. Voorafgaand werden zorgverleners van de vijf pilotpraktijken in drie scholingsbijeenkomsten getraind om deze werkwijze toe te passen. Ook maakte elke praktijk een teamplan met doelen, werkafspraken en taakverdeling. In intervisiebijeenkomsten wisselden praktijkondersteuners ervaringen en tips met elkaar uit. Naast deze zogenoemde pilotpraktijken waren er drie referentiepraktijken. Bij deze praktijken is gedurende de projectperiode geen bewuste verandering in werkwijze doorgevoerd. Deel 1 van deze rapportage: een overzicht met de belangrijkste resultaten van het project en tekst voor op de website van subsidieverstrekker VEZN (voorheen subsidie via Robuust). Deel 2: de effect- en procesevaluatie. Het project leverde verschillende inzichten op in het werken met een individueel zorgplan en het ondersteunen van zelfmanagement door zorgverleners. Deel 3: informatie over een concrete toolkit die Synchroon en Vilans ontwikkelden op basis van de ervaringen in dit project. Deze stelt ook andere praktijken in staat om zelfmanagement naar een hoger plan te tillen. Deel 4: conclusies en aanbevelingen. Synchroon en Vilans concluderen dat het de zelfmanagementondersteuning en het werken met een individueel zorgplan mogelijk niet is toegepast zoals het bedoeld is. We baseren ons daarbij op 7 inzichten die we in dit praktijkproject opdeden. Dit roept de vraag op welke aanpak dan wél wenselijk is om zelfmanagement te laten slagen. We pleiten voor een bredere aanpak dan nu doorgaans in Nederland wordt gehanteerd. We laten ons inspireren door het in Engeland ontwikkelde model house of care. Kortom: Synchroon en Vilans willen een fundamentele verandering in de zorg doorvoeren. Synchroon en Vilans gaan door met het versterken van de vaardigheden van zorgverleners om zelfmanagement te ondersteunen en wil tegelijkertijd met partners een breed maatschappelijk debat voeren over de versterking van het complete huis. Pas dan komt zelfmanagement écht van de grond. 3

4 Deel 1 A. EINDEVALUATIE Projectnummer: E11EL10 Projectnaam: Zelfmanagementondersteuning in de praktijk Datum (eind)evaluatie: maart 2014 Startdatum: januari 2012 Contactpersoon subsidieaanvrager: Hedi ter Braak, manager Synchroon Zorg BV Einddatum: december 2013 Contactpersoon VEZN:? Prestatie Indicatoren Stand van zaken PI.1 Draaiboek voor brede uitrol Toolkit is uitgewerkt waarmee praktijken aan de slag kunnen om zelfmanagement en werken met individueel zorgplan verder te optimaliseren, zie deel 2 van deze eindrapportage PI.2 Rapportage van de proces- en effectmeting Effectmeting is uitgevoerd door IQ Healthcare, rapportage voormeting en nameting zie deel 3 van deze eindrapportage. Procesevaluatie is door IQ Healthcare, Synchroon en Vilans uitgevoerd, zie deel 3 van deze eindrapportage Afspraken communicatie Stand van zaken 1. Voortgangsrapportage project Januari 2013 aangeleverd en goedgekeurd door Robuust 2. Eindrapportage project Binnen 13 weken na afsluiting project aangeleverd, dat wil zeggen uiterlijk 1 april

5 3. Eerstelijnscongres november 2013 Workshop verzorgt aan de hand van ervaringen project. 4. Artikel De Eerstelijns Januari 2014 verschenen. 5. Wetenschappelijk artikel in voorbereiding Wordt in de eerste helft 2014 aangeboden aan Medisch Contact, publicatie nog niet duidelijk. Toelichting: Deze eindrapportage is opgebouwd uit verschillende delen, te weten: Samenvatting en leeswijzer Deel 1: ingevulde format van subsidieverstrekker, inclusief ingevuld format voor website VEZN Deel 2: effect- en procesevaluatie Deel 3: toolkit voor kennisverspreiding naar overige praktijken Zorggroep Synchroon Deel 4: conclusies en aanbevelingen Paraaf: contactpersoon VEZN Paraaf: H.M. ter Braak, manager Synchroon Zorg BV 5

6 Deel 1 B. FORMAT Website VEZN Projectnummer: E11EL10 Projectnaam: Zelfmanagementondersteuning in de praktijk Datum (eind)evaluatie: maart 2014 Startdatum: januari 2012 Contactpersoon subsidieaanvrager: Hedi ter Braak, manager Synchroon Zorg BV Einddatum: december 2013 Contactpersoon VEZN: Website VEZN Korte omschrijving van de resultaten van het project. Draagt een individueel zorgplan bij aan zelfmanagementvaardigheden? Resultaten en inzichten project Zelfmanagement in de praktijk door Synchroon, Vilans en IQ Healthcare Zorggroep Synchroon, IQ Healthcare en Vilans onderzochten of het werken met een individueel zorgplan (IZP) leidt tot meer zelfmanagementvaardigheden. Dit blijkt niet het geval. De reden: de interventie blijkt niet volledig geïmplementeerd. Een brede aanpak met aandacht voor alle facetten van zelfmanagement kan uitkomst bieden. Praktijkondersteuners, huisartsen en diëtisten van 5 huisartsenpraktijken deden ervaring op met het IZP tijdens reguliere controleconsulten voor patiënten met diabetes mellitus type 2. Ook volgden de zorgverleners een scholingsplan. Na een jaar blijkt dat de aanpak niet aantoonbaar leidt tot meer zelfmanagementvaardigheden bij de patiënten. Toch is de conclusie van Vilans en Synchroon niet dat werken met een IZP geen nut heeft. 7 inzichten, opgedaan tijdens het traject, wijzen uit dat het werken met een individueel zorgplan effectiever kan. Welke aanpak is wél geschikt om zelfmanagement te laten slagen? Een systeembenadering kan uitkomst bieden. Doortje Boshuizen, projectleider zelfmanagement bij Vilans: We richten ons nu nog te veel op de rol van de professional of op enkele interventies. Een bredere aanpak dan we nu doorgaans in Nederland gebruiken, heeft meer kans van slagen. Het in Engeland ontwikkelde model House of care is daarvan een goed voorbeeld. De ontwikkelaars van dit model kiezen voor een proactieve, holistische benadering waarin mensen met een chronische ziekte zelf een centrale rol hebben in het managen van hun ziekte. Ze gebruiken de metafoor van een huis omdat alles met elkaar samenhangt. Effectief werken aan zelfmanagement kan alleen met aandacht voor alle elementen van zelfmanagement. De opgedane inzichten versterken juist de wens van Synchroon en Vilans in te zetten op het vergroten zelfmanagementvaardigheden. Hedi ter Braak, manager Synchroon: We gaan verder met de toerusting van de professional. Daarnaast willen we een fundamentele verandering in de zorg doorvoeren. Vilans en Synchroon zouden graag een breed maatschappelijk debat voeren over werken aan zelfmanagement vanuit een brede visie die uitgaat van het versterken van het complete huis. Pas dan komt zelfmanagement écht van de grond. 6

7 Vergroten van zelfmanagementvaardigheden: 7 inzichten Zorggroep Synchroon en Vilans onderzochten of het werken met een individueel zorgplan (IZP) leidt tot meer zelfmanagementvaardigheden. Het project leverde verschillende inzichten op in het werken met een individueel zorgplan en het ondersteunen van zelfmanagement door zorgverleners. 1. Gedragsverandering kost tijd Zorgverleners hebben aandacht voor zelfmanagement, maar ondersteunen dit niet op een gestructureerde manier. Dat veranderen en écht uitgaan van de behoeften en wensen in plaats van medische parameters gaat niet vanzelf maar kost veel tijd en aandacht. 2. Protocol staat in de weg De huidige inrichting van het consult, waarin volgens protocol allerlei indicatoren worden langsgelopen, biedt niet altijd de ruimte om zelfmanagementondersteuning goed in de praktijk te brengen. Reden is dat ze in het consult, dat van korte duur is, ook allerlei medische indicatoren moeten langslopen met de patiënt. Hierdoor is er geen ruimte voor persoonsgerichte zorg en zelfmanagementondersteuning. 3. Geloof De houding van zorgverleners is cruciaal. Als zij in de methodiek van het IZP geloven, stralen ze dat uit naar de patiënten. Zorgverleners waren niet zo enthousiast over het format: een IZP in de vorm van een boekje. Ze vonden het te uitgebreid, het formaat was niet handig en daardoor niet handzaam om mee te werken. 4. Bierviltje Het werken met het boekje werd soms een doel op zich in plaats van middel om patiënt te bewegen tot meer zelfmanagement. Zorgverleners hebben een variëteit aan soorten individuele zorgplannen nodig. De ene patiënt wil graag een boekje, de ander digitaal, weer een ander wil de afspraken op een bierviltje. 5. Snelle follow up Zelfmanagement ondersteunen en het werken met IZP vraagt om een andere inrichting van de processen in de praktijk van de zorgverlener. Meer manieren om patiënten te begeleiden, bijvoorbeeld door inzet E-health, patiëntenportaal, tussentijds telefonisch contact. Korte follow up momenten werken goed. 6. Zegt u het maar, dokter De houding van patiënten in Nederland moet veranderen. Zij zijn niet gewend meer regie te nemen over hun gezondheid. Ze vinden het prettig als de zorgverlener de lijnen uitzet en volgen liever. Bovendien is het aanpassen van een ongezonde leefstijl geen sinecure. Zeker als de gevolgen zich pas na jaren voltrekken. 7. Zorgvragen Het feit dat een professional van een zorgorganisatie vraagt wat een patiënt nodig heeft, beïnvloedt het vrije denken van een patiënt dusdanig dat hij antwoordt in zorgvragen. Door deze werkwijze gaan patiënt en zorgverlener op zoek naar oplossingen in het medische zorgdomein, terwijl de werkelijke oorzaak van het probleem vaak buiten de zorg ligt. Bij eindevaluatie implementatieadvies aan derden (inclusief succesfactoren en de valkuilen van het project): - Gedragsverandering kost tijd en vaagt om ondersteuning - Toolkit is goed bruikbaar voor andere zorggroepen 7

8 Paraaf: contactpersoon VEZN Paraaf: H.M. ter Braak, manager Synchroon Zorg BV 8

9 Deel 2a Effectevaluatie Individueel Zorgplan Zelfmanagementondersteuning bij diabetes in de huisartsenpraktijk Jan-Willem Weenink MSc Dr. Marjan Faber Nijmegen, februari

10 IQ healthcare Scientific Institute for Quality of Healthcare Instituut Het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) is een wetenschappelijk centrum voor onderzoek, onderwijs en ondersteuning van kwaliteit, veiligheid, innovatie en ethische aspecten van de gezondheidszorg. In de afgelopen jaren is een groot wetenschappelijk programma opgebouwd en uitgevoerd, met onderzoek op het terrein van ondermeer kwaliteitsrichtlijnen, transparantie, implementatie van innovatie, inbreng van patiënten in de zorg, veiligheid, ketenzorg en professionele ontwikkeling. Ruim 70 promovendi werken aan een proefschrift; zij ontwikkelen belangrijke methoden en instrumenten voor toetsing en verbetering van kwaliteit. IQ healthcare is de laatste jaren uitgegroeid tot een van de grootste wetenschappelijke centra in Europa op het gebied van kwaliteit, veiligheid en innovatie van de gezondheidszorg. Missie Visie Verbeteren van de kwaliteit en de waarde van de gezondheidszorg voor patiënten, door middel van onderzoek, onderwijs en beleidsondersteuning. IQ healthcare vindt dat de kwaliteit en veiligheid van gezondheidszorg verbeterd kan worden als de toegevoegde waarde (value) van gezondheidszorg voor alle betrokkenen beter zichtbaar wordt gemaakt, de zorg met geringe baten achterwege wordt gelaten (de-ïmplementatie) en zorginnovaties - alsmede evidence based interventies vakkundig worden geïmplementeerd en geëvalueerd. De wetenschappelijke aanpak van IQ healthcare richt zich radicaal op waardebepaling en -vermeerdering van gezondheidszorg (value driven healthcare) voor patiënt, zorgverlener, verzekeraar en overheid, waardoor onnodige kosten afnemen en de houdbaarheid van de gezondheidszorg op systeemniveau verbetert. Waardebepaling hierbij vindt plaats vanuit verschillende wetenschappelijke perspectieven (medisch, economische, sociologisch, ethisch etc.) en vraagt om een multidisciplinaire aanpak. Hiertoe zullen: 1. Verschillen in (onnodige) kosten en kwaliteit van zorg beter zichtbaar moeten worden gemaakt 2. Resultaten van gezondheidszorg of uitkomsten van zorg systematisch gemeten en geanalyseerd moeten worden 3. Good practices en zorginnovaties vakkundig worden geïmplementeerd Expertise Gezondheidszorgonderzoek Implementatieonderzoek Betaalbaarheid en doelmatigheid Kwaliteit van zorg voor infectie- en ontstekingsziekten Integrale zorg voor kwetsbare ouderen Paramedisch zorg Medische ethiek Verplegingswetenschap Patiënt empowerment Veiligheid Transparantie kwaliteit van zorg Toegepast onderzoek 10

11 Contact IQ healthcare Radboudumc Huispost 114 Postbus HB Nijmegen W T F E info@iq.umcn.nl Bezoekadres: Geert Grooteplein 21 Nijmegen 11

12 Inhoudsopgave 1. Inleiding Methode Plan van aanpak De vragenlijst Data analyse Procesevaluatie Resultaten Effectevaluatie Patiëntkenmerken Eigenschappen van de diabeteszorg Scores op de meetinstrumenten Feedback vanuit de interventiepraktijken Subgroepanalyses Procesevaluatie Interventiegroep Referentiepraktijken Discussie Referenties Bijlage 1. Vragenlijst effectevaluatie Bijlage 2. Vragenlijsten procesevaluatie

13 1. Inleiding Zorggroep Synchroon is in 2011 een project gestart waarin samen met de ketenpartners een visie op zelfmanagement ontwikkeld is en zelfmanagementinterventies zijn geselecteerd [Synchroon 2011]. Een individueel zorgplan (IZP) wordt aangemerkt als een essentieel onderdeel van zelfmanagement, en daarom is een 2-jarig project gestart waarin het ondersteunen van zelfmanagement en het werken met een IZP voor patiënten met diabetes aandacht heeft gekregen. De implementatie bestond uit drie scholingsbijeenkomsten voor zorgverleners in het verlenen van zelfmanagementondersteuning, en het gebruik hierbij van een IZP binnen de reguliere controleconsulten voor patiënten met diabetes. Daarnaast stelden de teams een teamplan op waarin een plan van aanpak werd vastgelegd; hoe men in de praktijk met het zorgplan zou gaan werken, een beoogd streefpercentage van patiënten dat aan het einde van het project met het zorgplan zou werken, en een selectie van zelfmanagementtools ter ondersteuning daarvan. Het doel van het project is om te komen tot de ontwikkeling en implementatie van een organisatie brede visie op zelfmanagement binnen de chronische zorg van Synchroon. Op basis van deze visie worden zelfmanagementinterventies geselecteerd en wordt het werken met een IZP onderdeel van het dagelijks handelen van zorgverleners bij Synchroon. Een onderdeel van dit twee jaar durende project is een effectevaluatie bij vijf interventiepraktijken, die werken met het IZP, en drie referentiepraktijken. Deze effectevaluatie is uitgevoerd door IQ healthcare en beoogt aan te tonen of, en zo ja, welk effect het werken aan zelfmanagement en als onderdeel daarvan het werken met een individueel zorgplan heeft op de zelfmanagementvaardigheden van diabetespatiënten. Dit doel is nader gespecificeerd in onderstaande onderzoeksvraag. De huidige rapportage betreft echter alleen de resultaten van de kwantitatieve informatie zoals geanalyseerd door IQ healthcare. Uit de opgestelde teamplannen, de periodieke overleggen met kartrekkers uit de interventiepraktijken, en een focusgroep met patiënten, is een verdiepingsslag op deze kwantitatieve resultaten te maken. Dit onderdeel van de evaluatie is in het rapport van de projectgroep (i.e. Vilans en Synchroon) opgenomen. Onderzoeksvraag Heeft het ondersteunen van zelfmanagement en het werken met een individueel zorgplan in de huisartsenpraktijk bij patiënten met diabetes type 2 geleid tot betere zelfmanagementvaardigheden van patiënten? 13

14 2. Methode Dit hoofdstuk beschrijft de methodes die zijn gehanteerd om tot beantwoording van de onderzoeksvraag te komen. 2.1 Plan van aanpak Er is gekozen om vragenlijstonderzoek uit te voeren bij alle diabetespatiënten in de deelnemende interventie- (n=5) en referentiepraktijken (n=3), middels een voor- en een nameting. Diabetespatiënten zijn via het HIS door Synchroon geïdentificeerd. Huisartsenpraktijken hebben zichzelf aangemeld voor het onderzoek, en zelf gekozen om als interventie- of referentiepraktijk deel te nemen. De voormeting is in mei 2012 afgenomen, voordat de eerste scholingsbijeenkomst voor zorgverleners uit de interventiepraktijken gepland stond. In september 2012 zijn de interventiepraktijken vervolgens gaan werken met het IZP binnen de eigen praktijk. Eén jaar na de start van de interventieperiode is de nameting van het vragenlijstonderzoek uitgevoerd, om eventuele effecten van de interventie aan te tonen. Deze nameting is alleen verstuurd aan patiënten die de voormeting hadden ingevuld. De vragenlijsten zijn verstuurd namens de betreffende huisarts vanuit het secretariaat van Synchroon. Ingevulde vragenlijsten zijn vervolgens door Synchroon naar IQ healthcare gestuurd. Door Synchroon is bijgehouden welke patiënten wel of niet hadden gereageerd. Zowel tijdens de voor- als nameting is na 3 weken een reminder gestuurd aan de patiënten die nog niet hadden gereageerd. Anonimiteit van de onderzoeksgegevens is gegarandeerd doordat IQ healthcare op geen enkel moment over gegevens beschikte die tot een patiënt te herleiden waren. Vragenlijsten zijn met behulp van het softwareprogramma TeleForm opgesteld, zodat ingevulde lijsten eenvoudig gescand en gedigitaliseerd konden worden. 2.2 De vragenlijst Voor de samenstelling van de vragenlijst is bestaande literatuur geraadpleegd, alsmede de ervaringen van collega onderzoekers binnen IQ healthcare. Een concept van de vragenlijst is besproken met Synchroon en Vilans, waarna een definitieve versie is vastgesteld. De vragenlijst bestond uit vragen over patiëntkenmerken, over de huidige diabeteszorg, en uit een vijftal gevalideerde meetinstrumenten gerelateerd aan zelfmanagement. De vragenlijst van de nameting was identiek aan die van de voormeting, behalve dat de patiëntkenmerken hier niet nog eens zijn uitgevraagd. In bijlage 1 is de vragenlijst van de voormeting opgenomen. Patiëntkenmerken betroffen leeftijd, geslacht, het aantal jaar geleden dat de diagnose diabetes is gesteld, woonsituatie, opleiding en comorbiditeit. De vragen over de huidige diabeteszorg betroffen onder meer of er persoonlijke doelen voor de diabetes met de zorgverlener waren opgesteld, en indien dit het geval was of er ook specifieke acties waren geformuleerd om deze doelen te bereiken. Daarnaast werd gevraagd of men op dit moment met een zorgplan/dagboek/diabetespas werkte waarin meetwaarden van bijvoorbeeld glucose of bloeddruk werden genoteerd, en indien dit het geval was welke meetwaarden dit betrof en of dit dagboek ook met de zorgverlener werd besproken. Ook is gevraagd of de patiënt van de zorgverlener voorlichting heeft gekregen hoe om te gaan met diabetes. 14

15 De zelfmanagementvaardigheden van diabetespatiënten zijn met vier gerelateerde uitkomstmaten gemeten, namelijk self-efficacy, zelfzorg, diabetesgerelateerde stress en diabetesspecifieke kennis. Deze uitkomstmaten zijn gekozen aan de hand van een model voor het in kaart brengen van het proces van patiëntgerelateerde interventies bij chronisch zieken [Lemmens 2008a]. Dit model is ingebed in een groter raamwerk voor evaluaties van management van chronische ziekten [Lemmens 2008b]. In figuur 1 is het model weergegeven. Figuur 1. Theoretisch model voor patiëntgerelateerde interventies en uitkomsten [Lemmens 2008a] De beoogde uitkomstmaten zijn gemeten met vijf gevalideerde meetinstrumenten die hieronder staan beschreven: General Self-Efficacy Scale (GSES): meet generieke self-efficacy [Schwarzer 1995]; Diabetes Management Self-Efficacy Scale (DMSES): meet diabetes-specifieke selfefficacy [Bijl 1999]; Summary of Diabetes Self-Care Activities (SDSCA): meet het aantal dagen dat in de afgelopen week aan zelfverzorging/management is gedaan op de domeinen voeding algemeen, voeding specifiek, lichamelijke inspanning, meten van bloedsuiker en voetverzorging [Toobert 2000]; Problem Areas In Diabetes (PAID): meet diabetes-specifieke emotional distress [Polonsky 1995, Snoek 2000]; Diabetes Knowledge Test (DKT): meet diabetesspecifieke kennis [Fitzgerald 1998]. In box 1 is een overzicht van de meetinstrumenten opgenomen, alsmede hoe deze worden gescoord en hoe is omgegaan met ontbrekende antwoorden. Niet voor alle instrumenten was een duidelijke instructie beschikbaar hoeveel antwoorden er minimaal nodig zijn voor het berekenen van een eindscore. Voor deze instrumenten is door de onderzoekers een afkappunt bepaald. Er is sensitiviteitsanalyse uitgevoerd door te kijken of het veranderen van dit afkappunt van invloed was op de eindscores. 15

16 Box 1. Overzicht scores vijf meetinstrumenten Instrument Spreiding scores Omgaan met missende waarden GSES Minimaal 7 vragen ingevuld, anders geen totale score. DMSES Minimaal 14/15 vragen ingevuld (afhankelijk van wel/geen tabletgebruik voor vragen 19 en 20), anders geen totale score. SDSCA Aantal Minimaal 1 van de 2 vragen dagen (0-7) ingevuld per domein, anders geen totale score. PAID Minimaal 15 vragen ingevuld, anders geen totale score. DKT Minimaal 3 vragen ingevuld, anders geen totale score. Missende waarden worden als incorrect meegenomen in de score. Toelichting score Hogere score = hogere self efficacy Hogere score = hogere self efficacy Dagen in de afgelopen week besteed aan zelfzorg Hogere score = meer emotional distress (negatief) Hogere score = meer kennis GSES = General Self-Efficacy Scale; DSMES = Diabetes Management Self-Efficacy Scale; SDSCA = Summary of Diabetes Self-Care Activities; PAID = Problem Areas In Diabetes; DKT = Diabetes Knowledge Test. Naast deze vragenlijst voor patiënten heeft de projectgroep tevens informatie verzameld bij de praktijken over het werken met een IZP in de interventiepraktijken. Aan de praktijken in de interventiegroep is gevraagd om per patiënt bij te houden of de patiënt daadwerkelijk wilde werken met het IZP (ja/nee). Bovendien is gevraagd om aan te geven of in het zorgplan meetwaarden en streefwaarden, doelen, acties om deze doelen te bereiken werden genoteerd, alsmede of dit doel was bereikt. Indien op één van de subvragen ja werd geantwoord dan werd de algemene vraag (of de patiënt wilde werken met het IZP) positief gescoord door de praktijken. Deze data over de mate waarin de interventie is geïmplementeerd zoals bedoeld is, zijn als determinant meegenomen bij de effectevaluatie. 2.3 Data analyse De data zijn met SPSS 20.0 geanalyseerd. Voor de effectanalyse zijn alleen de respondenten meegenomen indien zowel op de voor- als nameting een geldende score was ingevuld. Vervolgens zijn met descriptieve statistiek en frequenties de resultaten weergegeven. Middels een ongepaarde t-toets (indien normaal verdeeld) of de Mann-Whitney U toets (indien niet normaal verdeeld) is getoetst of de patiëntenkenmerken in de interventie- en referentiegroep vergelijkbaar waren bij aanvang van de studie. Voor het vaststellen van de effectiviteit van de interventie zijn eventuele verschillen in beide groepen tussen voor- en nameting getoetst met een gepaarde t-toets (indien normaal verdeeld) of Wilcoxon signed rank toets (indien niet normaal verdeeld). Voor alle toetsen is een kritische p-waarde van 0.05 gehanteerd. Naast een vergelijking tussen interventie- en referentiegroep, is er ook een nadere analyse uitgevoerd waarin binnen de interventiegroep is gekeken naar een eventueel verschil in effect tussen patiënten die aangaven volgens het IZP te willen werken en patiënten die dit niet wilden of waarvan dit onbekend was. 16

17 2.4 Procesevaluatie Naar aanleiding van de effectevaluatie is IQ healthcare gevraagd om in december 2013 een beknopte procesevaluatie onder zorgverleners in de interventie- en referentiepraktijken te houden. Vanwege de minimale tijdsinvestering voor zowel zorgverleners als onderzoekers is gekozen om een korte schriftelijke vragenlijst af te nemen. Deze vragenlijst richtte zich op ervaringen met het individueel zorgplan en eventuele aanpassing van de werkwijze door de interventie, zowel op praktijk-, zorgverlener als patiëntniveau. Voor zorgverleners in de referentiepraktijken werd een alternatieve vragenlijst afgenomen, die zich richtte op de werkwijze rondom zelfmanagementondersteuning bij diabetes en eventuele veranderingen die in het afgelopen jaar hadden plaatsgevonden. Beide vragenlijsten zijn opgenomen in bijlage 2. 17

18 3. Resultaten In dit hoofdstuk worden de bevindingen besproken. Paragraaf 3.1 beschrijft de resultaten van de effectevaluatie. Vervolgens worden in paragraaf 3.2 de resultaten van de procesevaluatie gepresenteerd. 3.1 Effectevaluatie Van de 2106 patiënten die zijn aangeschreven tijdens de voormeting, hebben in totaal 1200 patiënten een ingevulde vragenlijst retour gestuurd. Van deze 1200 patiënten hebben 849 patiënten de vragenlijst ook tijdens de nameting ingevuld. Hiermee komt de respons uit op 40.3%. Vergeleken met de respondenten die zowel een voor- als nameting hadden, was de groep die alleen de voormeting had ingevuld in de interventiegroep significant ouder (71 versus 69 jaar) en vaker alleenstaand (32% versus 22%). In de referentiegroep was de groep nonrespondenten significant vaker van niet-nederlandse afkomst (6% versus 2%), gemiddeld ouder (72 versus 69 jaar), vaker alleenstaand (39% versus 27%) en lager opgeleid (47% versus 34% geen opleiding of alleen lagere school afgerond). Tussen de interventie- en referentiegroep bestonden voor de patiënten die alleen de voormeting hadden ingevuld geen significante verschillen op patiëntkenmerken Patiëntkenmerken In tabel 1 zijn de kenmerken van deze 849 patiënten opgenomen, uitgesplitst voor de interventie- en referentiegroep. Het betreft gegevens ten tijde van de voormeting, bij start van het project. Er zijn geen significante verschillen wat betreft patiëntkenmerken tussen de interventie- en referentiegroep. In de interventiegroep is het percentage vrouwen (46%), alsmede het percentage dat alleen woont (22%), iets lager dan in de referentiegroep. Deze verschillen zijn echter niet significant. In beide groepen was het merendeel van Nederlandse afkomst. In totaal waren in de interventiegroep 13 respondenten (2.7%) en in de referentiegroep 10 respondenten (2.8%) van niet-westerse afkomst. 18

19 Tabel 1. Kenmerken van de patiënten geïncludeerd in de effectevaluatie(in %) a Kenmerk Interventiegroep (n=495) Referentiegroep (n=359) Leeftijd (in jaren) n=473 n=341 Gemiddeld (sd) 69.0 (9.8) 69.2 (10.8) Diagnose gesteld (in jaren) n=453 n=337 Gemiddeld (sd) 7.9 (6.3) 7.8 (6.1) Geslacht n=476 n=348 Man Vrouw Afkomst n=490 n=357 Nederlands Niet-Nederlands Opleiding n=469 n=345 Geen opleiding Lagere school Middelbaar onderwijs Hoger onderwijs Anders Woonsituatie n=481 n=354 Alleenwonend Met partner Met partner en kinderen Met kinderen Met ouders Anders Roken n=470 n=341 Percentage ja Comorbiditeit b n=431 n=308 Geen of meer a. alle weergegeven cijfers betreffen data van de voormeting. b. comorbiditeit betreft astma, COPD, depressieve klachten en/of hartvaataandoeningen. De algemene gezondheid van de patiënten in de interventie- en referentiegroep zijn vergelijkbaar. In de interventiegroep geeft bij de voormeting 28% aan zich over het algemeen redelijk of slecht te voelen. In de referentiegroep is dit percentage ongeveer 30%. In beide groepen is dit percentage bij de nameting iets, maar niet significant, gestegen. 19

20 Tabel 2. Algemene gezondheid van respondenten (in %) Kenmerk (n) Interventiegroep Referentiegroep Voormeting Nameting Voormeting Nameting Algemene gezondheid n=484 n=487 n=351 n=353 Uitstekend Zeer goed Goed Redelijk Slecht Eigenschappen van de diabeteszorg In tabel 3 zijn de eigenschappen van de diabeteszorg opgenomen, zoals patiënten deze ervaren. Deze eigenschappen zijn zowel tijdens de voor- als nameting uitgevraagd. Tevens is gevraagd naar de algemene gezondheidstoestand van patiënten. Zowel in de interventie- als referentiegroep had iets minder dan de helft van patiënten bij aanvang van de studie persoonlijke doelen opgesteld voor de behandeling van de diabetes. Dit percentage is bij de nameting in de interventiegroep nagenoeg gelijk gebleven, en in de referentiegroep met 3.5% afgenomen. Het aantal patiënten dat voor deze doelen acties had geformuleerd lag bij de voormeting was in de interventiegroep (75%) niet significant verschillend dan in de referentiegroep (68%). Bij de nameting was dit in beide groepen ongeveer 68%. Het gebruik van een individueel zorgplan/dagboek/diabetespas om meetwaarden van bijvoorbeeld bloedglucose en cholesterol in te noteren lag bij de start van het project in de interventiegroep (41%) significant hoger dan in de referentiegroep (27%). In de interventiegroep is dit bij de nameting significant gestegen naar 48%. In de referentiegroep was het verschil ten opzichte van de voormeting niet significant (33%). Het percentage patiënten dat bij de voormeting zegt dit dagboek te bespreken met de zorgverlener is in de interventiegroep significant hoger (94%) in vergelijking met de referentiegroep (86%). In beide groepen is dit bij de nameting significant afgenomen, naar respectievelijk 89% en 82%. Meetwaarden die vooral genoteerd worden zijn de glucose en de bloeddruk. Het percentage patiënten dat bij de voormeting zegt voorlichting te hebben gekregen om te leren omgaan met diabetes verschilt in de interventiegroep (73%) niet significant met de referentiegroep (76%). Ook de scores bij de nameting verschillen niet significant. In de interventiegroep is dit percentage bij de nameting niet significant veranderd, terwijl in de referentiegroep dit wel significant is afgenomen naar 69%. 20

21 Tabel 3. Eigenschappen van de diabeteszorg, zoals patiënten deze ervaren in de huisartsenpraktijk Kenmerk (n) Interventiegroep Referentiegroep Voormeting Nameting Voormeting Nameting Behandeling n=474 n=476 n=339 n=337 Geen Dieet Tabletten Insuline Anders Doelen opgesteld n=468 n=481 n=337 n=337 Percentage ja Zo ja, acties opgesteld n=223 n=229 n=152 n=144 Percentage Ja Gebruik dagboek n=475 n=487 n=337 n=344 Percentage ja Zo ja, welke meetwaarden n=193 n=233 n=92 n=113 HbA1c Glucose Bloeddruk BMI/gewicht Cholesterol Album-Krea ratio Zo ja, besproken n=190 n=229 n=92 n=111 Percentage ja Voorlichting gekregen n=474 n=470 n=351 n=337 Percentage ja

22 3.1.3 Scores op de meetinstrumenten In tabel 4 zijn de gemiddelde uitkomsten op de gehanteerde meetinstrumenten opgenomen. Het betreft de uitkomsten tijdens de voor- en nameting, alsmede een eventuele verandering die is opgetreden. De gemiddelde scores van interventie- en referentiegroep op beide meetmomenten zijn vergelijkbaar. Zowel bij de interventie- als de referentiegroep is het verschil tussen de voor- en nameting op de uitkomstmaten nihil. Tabel 4. Gemiddelde scores op de uitkomstmaten a, b Instrument Interventiegroep (sd) Referentiegroep (sd) GSES n=461 n=327 Voormeting 31.7 (5.6) 31.2 (5.8) Nameting 31.3 (5.7) 31.4 (5.6) Verschil -0.4 (5.3) 0.1 (5.0) DMSES c n=370 n=251 Voormeting 76.0 (15.9) 75.2 (14.8) Nameting 75.6 (16.2) 74.9 (14.7) Verschil -0.3 (12.6) (12.5) SDSCA Voeding algemeen n=416 n=296 Voormeting 5.2 (1.8) 5.3 (1.6) Nameting 5.2 (1.6) 5.3 (1.6) Verschil 0.0 (1.8) -0.0 (1.7) SDSCA Voeding specifiek n=422 n=303 Voormeting 5.2 (1.5) 5.0 (1.5) Nameting 5.0 (1.4) 5.0 (1.6) Verschil -0.1 (1.6) -0.0 (1.6) SDSCA Lichamelijke inspanning n=412 n=290 Voormeting 4.0 (2.1) 3.7 (2.2) Nameting 4.2 (2.1) 3.9 (2.0) Verschil 0.2 (1.9) 0.2 (2.1) SDSCA Bloedsuiker testen n=400 n=276 Voormeting 1.1 (2.0) 1.0 (1.7) Nameting 1.2 (2.1) 1.2 (2.1) Verschil 0.1 (1.9) 0.3 (1.8) SDSCA Voetverzorging n=404 n=280 Voormeting 2.0 (2.2) 1.9 (2.2) Nameting 2.2 (2.4) 2.1 (2.3) Verschil 0.2 (2.3) 0.2 (2.5) PAID n=442 n=306 Voormeting 10.1 (12.9) 9.8 (11.9) Nameting 10.0 (13.8) 9.8 (13.1) Verschil -0.0 (11.6) -0.0 (10.5) Kennistoets n=451 n=322 Voormeting 60.6 (16.7) 61.3 (18.1) Nameting 60.9 (17.4) 60.4 (18.7) Verschil 0.3 (16.4) -0.9 (16.1) a. totaalscore alleen meegenomen indien zowel voor- als nameting ingevuld was b. GSES = General Self-Efficacy Scale; DSMES = Diabetes Management Self-Efficacy Scale; SDSCA = Summary of Diabetes Self-Care Activities; PAID = Problem Areas In Diabetes; DKT = Diabetes Knowledge Test. c. alleen voor diabetespatiënten met behandeling dieet en/of tabletten 22

23 3.1.4 Feedback vanuit de interventiepraktijken In tabel 5 is per praktijk uit de interventiegroep samengevat hoe er met het IZP is gewerkt. In een aantal praktijken is er van een groot deel van de patiënten niet bekend of de patiënt wel of niet volgens het zorgplan wilde werken. Overall varieert het percentage patiënten voor wie aangegeven is dat deze met het IZP wilden werken tussen de 38% en 53%. Daarbij is grotere variatie tussen praktijken bij de specifieke onderdelen van het IZP. Zo loopt het percentage patiënten waarvoor is aangegeven dat meetwaarden en streefwaarden zijn genoteerd uiteen van 25% tot 100%, en het percentage waarvoor is aangegeven dat een doel in het zorgplan is genoteerd van 19% tot 97%. Tabel 5. Feedback interventiepraktijken op gebruik IZP per patiënt Overall, met het zorgplan werken? a Praktijk 1 Praktijk 2 Praktijk 3 Praktijk 4 Praktijk 5 n=133 n=103 n=34 n=147 n=59 Ja Nee Onbekend Zo ja, meetwaarden en n=50 n=50 n=16 n=58 n=31 streefwaarden b Ja Nee Onbekend Zo ja, doel in het zorgplan n=50 n=50 n=16 n=59 n=31 genoteerd b Ja Nee Onbekend Zo ja, actie in het zorgplan n=50 n=50 n=16 n=59 n=31 genoteerd b Ja Nee Onbekend Zo ja, doel gerealiseerd b n=50 n=50 n=16 n=58 n=31 Ja Nee Onbekend a. indien een van de subvragen (meetwaarden, doel, actie, doel gerealiseerd) positief werd beantwoord, dan is bij Overall door de praktijk een ja ingevuld. b. percentages alleen gebaseerd op patiënten die overall met het zorgplan wilden werken Subgroepanalyses In tabel 6 is de interventiegroep in twee aparte groepen opgesplitst. Een groep met patiënten waarvan uit de praktijk is aangegeven dat deze met het IZP wilde werken, en een groep die dit niet wilde of waarvan dit onbekend was. Gegevens van de referentiegroep zijn ook opgenomen. Deze gegevens komen overeen met de gegevens uit tabel 3. Er zijn op de uitkomstmaten geen grote verschillen waar te nemen tussen patiënten waarvoor is aangegeven dat deze wilden werken met het IZP en patiënten die dit niet wilden of waarvan dit onbekend was. 23

24 Tabel 6. Gemiddelde scores op de uitkomstmaten voor drie patiëntengroepen a, b Instrument Interventiegroep (sd): patiënten die wel wilden werken met IZP Interventiegroep (sd): patiënten die niet wilden werken met IZP Referentiegroep (sd) GSES n=196 n=265 n=327 Voormeting 31.6 (5.9) 31.8 (5.4) 31.2 (5.8) Nameting 31.3 (5.7) 31.4 (5.7) 31.4 (5.6) Verschil -0.3 (5.3) -0.4 (5.3) 0.1 (5.0) DMSES c n=172 n=198 n=251 Voormeting 75.6 (15.6) 76.3 (16.2) 75.2 (14.8) Nameting 75.7 (14.9) 75.6 (17.4) 74.9 (14.7) Verschil 0.0 (11.1) -0.7 (13.9) -0.3 (12.5) SDSCA Voeding algemeen n=180 n=236 n=296 Voormeting 5.1 (1.8) 5.2 (1.8) 5.3 (1.6) Nameting 5.1 (1.7) 5.3 (1.6) 5.3 (1.6) Verschil -0.0 (1.6) 0.1 (1.9) -0.0 (1.7) SDSCA Voeding specifiek n=182 n=240 n=303 Voormeting 5.0 (1.5) 5.3 (1.4) 5.0 (1.5) Nameting 5.0 (1.3) 5.1 (1.4) 5.0 (1.6) Verschil -0.1 (1.6) -0.2 (1.6) -0.0 (1.6) SDSCA Lichamelijke inspanning n=179 n=233 n=290 Voormeting 4.3 (2.1) 3.8 (2.2) 3.7 (2.2) Nameting 4.5 (1.9) 4.0 (2.2) 3.9 (2.0) Verschil 0.2 (1.7) 0.2 (2.1) 0.2 (2.1) SDSCA Bloedsuiker test n=175 n=225 n=276 Voormeting 0.9 (1.8) 1.3 (2.1) 1.0 (1.7) Nameting 1.0 (1.9) 1.4 (2.2) 1.2 (2.1) Verschil 0.1 (1.9) 0.1 (1.9) 0.3 (1.8) SDSCA Voetverzorging n=178 n=225 n=280 Voormeting 2.1 (2.3) 1.9 (2.2) 1.9 (2.2) Nameting 2.3 (2.5) 2.2 (2.3) 2.1 (2.3) Verschil 0.2 (2.3) 0.3 (2.2) 0.2 (2.5) PAID n=192 n=250 n=306 Voormeting 11.1 (13.4) 9.2 (12.4) 9.8 (11.9) Nameting 10.9 (14.0) 9.4 (13.7) 9.8 (13.1) Verschil -0.3 (8.8) 0.2 (13.4) -0.0 (10.5) Kennistoets n=195 n=256 n=322 Voormeting 61.9 (17.1) 59.6 (16.4) 61.3 (18.1) Nameting 62.3 (17.1) 59.8 (17.5) 60.4 (18.7) Verschil 0.4 (16.6) 0.1 (16.3) -0.9 (16.1) a. totaalscore alleen meegenomen indien zowel voor- als nameting ingevuld was b. GSES = General Self-Efficacy Scale; DSMES = Diabetes Management Self-Efficacy Scale; SDSCA = Summary of Diabetes Self-Care Activities; PAID = Problem Areas In Diabetes; DKT = Diabetes Knowledge Test. c. alleen voor diabetespatiënten met behandeling dieet en/of tabletten 24

25 3.2 Procesevaluatie In totaal is aan 38 zorgverleners uit de interventiepraktijken en 24 zorgverleners uit de referentiepraktijken een vragenlijst gestuurd. Drie zorgverleners uit de interventiegroep gaven aan de vragenlijst niet in te kunnen vullen, vanwege het niet werken met diabetespatiënten (n=2) of omdat men voor langere tijd met verlof was (n=1). In de referentiegroep gaf één zorgverlener aan dat men vanwege langdurig verlof de vragenlijst niet in kon vullen. Van de overige non-responders is geen reactie ontvangen. In totaal hebben 23 van de 35 zorgverleners uit de interventiepraktijken de vragenlijst ingevuld (65.7%), en 12 van de 23 zorgverleners uit de referentiepraktijken (52.2%). In de referentiegroep hebben drie zorgverleners de vragenlijst echter afgebroken na vraag 1. Hierdoor zijn uiteindelijk negen van de 23 zorgverleners uit de referentiegroep in de verdere analyse opgenomen (39.1%). Van elke huisartsenpraktijk hebben minimaal twee zorgverleners de vragenlijst ingevuld. Tabel 7. Functie van de respondenten van de procesevaluatie binnen de huisartsenpraktijk Interventiegroep (n=23) Referentiegroep (n=9) Diabetesverpleegkundige 0 2 Diëtist 8 3 Huisarts 7 3 Praktijkondersteuner (POH) Interventiegroep Bijna alle zorgverleners geven aan bij één of meerdere scholingsbijeenkomsten aanwezig te zijn geweest. Meer dan de helft (56.5%) was bij alle drie bijeenkomsten aanwezig, 21.7% bij twee bijeenkomsten, 13.0% bij één bijeenkomst, en 8.7% bij geen van de drie bijeenkomsten. Het gemiddelde cijfer dat aan deze scholingsbijeenkomst(en) wordt gegeven is een 7.9, met een minimum van een 7 en een maximum van een 9. Meer dan de helft van de respondenten (60.9%) geeft aan dat de organisatie van diabeteszorg naar aanleiding van het werken met het IZP nauwelijks is veranderd. Dit betreft met name de praktijkondersteuners (7 van de 8). Iets meer dan een kwart geeft aan dat er redelijk wat is veranderd (26.1%). Bijna de helft van de respondenten geeft aan de zij zelf hun werkwijze nauwelijks hebben veranderd (47.8%), terwijl 43.5% aangeeft redelijk wat in hun eigen werkwijze te hebben veranderd naar aanleiding van het werken met het IZP. Vooral praktijkondersteuners gaven aan hun eigen werkwijze redelijk wat veranderd te hebben (5 van de 8). Ongeveer de helft van de respondenten merkte daarnaast nauwelijks een veranderde opstelling van de diabetespatiënten (47.8%), terwijl iets meer dan een derde een redelijke veranderde opstelling merkte (34.8%). Vooral diëtisten merkten een redelijke of erg veel veranderde opstelling van patiënten (5 van de 8). Als redenen voor een nauwelijks of niet veranderde werkwijze worden onder andere genoemd dat er al gewerkt werd op deze manier (o.a. het opstellen van behandeldoelen), dat gedragsverandering meer tijd nodig heeft, en dat het lastig was om de werkwijze te implementeren. 25

26 Tabel 8. Veranderde werkwijze naar aanleiding van werken met het IZP onder respondenten uit de interventiepraktijken (in %, n=23) De organisatie van diabeteszorg in de huisartsenpraktijk naar aanleiding van het werken met het IZP veranderd? Heeft uzelf uw werkwijze naar aanleiding van het werken met het IZP veranderd? Merkte u een andere opstelling van de patiënt bij het werken met het IZP? Helemaal niet Nauwelijks Redelijk wat Erg veel Heel erg veel Gemiddeld scoren de respondenten het IZP met een 7.0 als hulpmiddel voor zelfmanagementondersteuning bij diabetes. Twee respondenten geven hierbij een score van een vijf of lager (8.7%). Op de vraag of men het werken met een IZP zou aanbevelen wordt gemiddeld een 6.9 gescoord, waarbij vijf respondenten een score geven van 5 of lager (21.7%). Op de vraag of Synchroon het IZP breed moet uitrollen wordt gemiddeld een 7.0 gescoord. Ook hier geven vijf respondenten een score van vijf of lager (21.7%). Tabel 9. Oordeel over het individueel zorgplan onder respondenten uit de interventiepraktijken (n=23) Het IZP is een goed hulpmiddel voor zelfmanagementondersteuning van diabetespatiënten In welke mate zou u het werken met het IZP aanbevelen aan andere huisartsenpraktijken? Vindt u dat Synchroon het werken met een IZP breed moet uitrollen? Gemiddelde (sd) Minimum Maximum 7.0 (1.3) (1.8) (1.8) 2 9 Respondenten gaven onder meer aan de volgende knelpunten te verwachten indien het werken met het IZP bij andere huisartsenpraktijken zal worden geïntroduceerd: - tijdsdruk: onder andere voor de voorbereiding en een goede samenwerking, krappe spreekuurtijden; - motivatie van patiënten; - verslaglegging; dit verbeterd mogelijk door inbedding in KIS (elektronisch registratiesysteem); - methodiek; het boekje was een struikelblok (dit is inmiddels aangepast), daarnaast is er extra scholing nodig om de methodiek eigen te maken. 26

27 3.2.3 Referentiepraktijken Meer dan de helft van de respondenten uit de referentiepraktijken heeft in het afgelopen jaar niet deelgenomen aan een scholingsbijeenkomst of cursus gericht op zelfmanagementondersteuning bij diabetes (55.6%). Vier zorgverleners geven aan één scholingsbijeenkomst te hebben deelgenomen (44.4%). Deze zorgverleners gaven de bijgewoonde scholingsbijeenkomst gemiddeld een 5.5, met een minimum van een 4 en een maximum van een 6. Het merendeel van respondenten geeft aan dat de werkwijze rondom zelfmanagementondersteuning voor diabetespatiënten zowel in de huisartsenpraktijk als bij henzelf in het afgelopen jaar niet of nauwelijks is veranderd (88.9%). Tevens merkte het merendeel geen veranderde opstelling van de patiënten met diabetes (88.9%). Tabel 10. Veranderde werkwijze zelfmanagementondersteuning in het afgelopen jaar onder respondenten uit de referentiepraktijken (in %; n=9) Is de organisatie van diabeteszorg in de huisartsenpraktijk in het afgelopen jaar veranderd? Heeft uzelf uw werkwijze rondom zelfmanagement ondersteuning voor diabetespatiënten in het afgelopen jaar veranderd? Merkte u het afgelopen jaar een andere opstelling van de patiënten met diabetes? Helemaal niet Nauwe lijks Redelijk wat Erg veel Heel erg veel Van de negen respondenten geeft 44.4% aan dat hun huisartsenpraktijk nauwelijks aan zelfmanagementondersteuning voor diabetes doet. Een derde geeft aan redelijk wat hieraan te doen, en 22.2% geeft aan veel aan zelfmanagementondersteuning te doen. Vier van de negen respondenten (44.4%) geeft aan een individueel zorgplan te gebruiken waarin bijv. streefwaarden of behandeldoelen worden genoteerd, terwijl één respondent aangeeft wel doelen te stellen maar deze niet te noteren in een zorgplan (11.1%). Drie respondenten geven aan geen tools te gebruiken voor zelfmanagementondersteuning, en van één respondent is dit onduidelijk. Geen van de respondenten gebruikt een vragenlijst voor de patiënt ter voorbereiding op het consult, of een cursus voor de patiënt gericht op het omgaan met diabetes. 27

28 4. Discussie Uit de effectevaluatie blijkt dat de ondersteuning van zelfmanagement en de implementatie van het IZP, inclusief een scholing voor praktijkmedewerkers, in dit onderzoek geen effect heeft op self-efficacy, zelfzorg, diabetesgerelateerde stress en diabetesspecifieke kennis voor patiënten met diabetes. Tevens is binnen de interventiepraktijken geen verschil in uitkomstmaten waargenomen tussen patiënten waarvan is aangegeven dat ze wilden werken met een individueel zorgplan en patiënten die dit niet wilden of waarvan dit onbekend was. Interpretatie resultaten De ondersteuning van zelfmanagement en de implementatie van het werken met het IZP lijkt in de interventiepraktijken niet volledig gelukt. Daarvoor zijn factoren aan te wijzen die gerelateerd zijn aan zowel de patiënten, als aan de betrokken zorgverleners. De interventiepraktijken gaven aan dat minder dan de helft van de patiënten wilde werken volgens de werkwijze van het IZP. Bovendien bleek dat het opstellen van persoonlijke doelen voor de diabetespatiënt, één van de onderdelen van het werken volgens het IZP, voorafgaand aan het onderzoek al bij ongeveer de helft van de patiënten gebeurde. Tijdens de kartrekkers overleggen is daarnaast door sommige zorgverleners aangegeven dat de introductie van het werken volgens het IZP gefaseerd verliep, en is in sommige praktijken gekozen om het starten met het IZP te koppelen aan de jaarcontrole. Zo werd bij de laatste patiënten na driekwart jaar pas de werkwijze geïntroduceerd: In juni (2013, JW) hebben we bij de laatste patiënten voor het eerst het werken met een individueel zorgplan aangeboden. Dit betekent dat dus niet alle patiënten daadwerkelijk een jaar zijn ondersteund volgens de methodieken van het IZP. Uit de procesevaluatie onder zorgverleners blijkt tevens dat zowel de werkwijze in de praktijk, als de werkwijze bij zichzelf, bij meer dan de helft niet of nauwelijks is veranderd. Het is ook de vraag in hoeverre het reëel is dat de introductie van het werken volgens het IZP tot een nieuwe werkwijze zou leiden in de huisartsenpraktijken, als één van de essentiële onderdelen (het opstellen van persoonlijke doelen) ook voor het project al in de helft van de gevallen gebeurde. Van de zorgverleners gaven vooral praktijkondersteuners aan hun eigen werkwijze redelijk wat te hebben veranderd, terwijl ze op praktijkniveau vaak geen verandering waar hadden genomen. Dit lijkt niet vreemd, aangezien het vooral de praktijkondersteuner is die de diabetespatiënt tijdens de routinecontroles gedurende het jaar ziet. De aantallen binnen deze studie zijn echter laag (n=8), waardoor het lastig is om hieraan harde conclusies te verbinden. Hoewel de werkwijze niet of nauwelijks was veranderd binnen de praktijk en bij individuele zorgverleners, werden de scholingsbijeenkomsten goed bezocht en ruim voldoende beoordeeld. Daarnaast ontvingen de zorgverleners uit een groot deel van de praktijken van Synchroon, dus ook de referentiepraktijken, in 2011 een cursus over zelfmanagementondersteuning bij diabetes. Deze cursus richtte zich op motivational interviewing. De afwezigheid van een effect is derhalve goed te verklaren doordat de werkwijze tijdens de meetperiode veelal hetzelfde is gebleven, een aanzienlijk deel van de patiënten al werkte volgens de in gevoerde verandering en doordat een deel van de interventie ook in de referentiepraktijken werd aangeboden. Vergelijking met ander onderzoek In het huidige onderzoek vonden we geen significante verschillen in uitkomstmaten. Daarnaast bleek het aanpassen van de werkwijze van zorgverleners bij zelfmanagementondersteuning van diabetespatiënten lastig. Enkele recente studies vonden vergelijkbare resultaten. Een Nederlandse randomized controlled trial (RCT) onderzocht het effect van motiverende gespreksvoering door praktijkondersteuners op zelfmanagement bij 940 diabetespatiënten in 58 huisartsenpraktijken [Jansink 2013]. 28

29 Praktijkondersteuners werden daarbij geschoold in het toepassen van motiverende gespreksvoering. De interventie had na één jaar geen effect op leefstijl, klinische uitkomstmaten en kwaliteit van leven. Een belangrijke bevinding uit de procesevaluatie was, dat het toepassen van de motiverende gespreksvoering in de consulten door praktijkondersteuners minimaal was. Een andere RCT naar telefonische coaching door praktijkondersteuners in 59 Australische huisartsenpraktijken vond ook geen effect op uitkomstmaten bij diabetes patiënten [Blackberry 2013]. Uitkomstmaten betroffen hier zowel zelfgerapporteerde psychosociale uitkomstmaten (e.g. self-efficacy) als klinische maten uit het medisch dossier (e.g. HbA1c). Ook in deze studie bleek de interventie niet volledig geïmplementeerd. Een kwart van de patiënten had geen enkel telefonisch coaching moment tijdens de meetperiode, en de mediaan van het aantal momenten was drie sessies, terwijl vooraf het doel was om per patiënt acht sessies te verzorgen. Beide voorbeelden laten zien dat het implementeren van een interventie en het aantonen van effecten van zelfmanagementondersteuning bij chronisch zieke patiënten lastig kan zijn. Een belangrijke factor hierbij is dat interventies zich veelal richten op gedragsverandering aan de kant van de zorgverlener, zonder rekening te houden met organisatorische aspecten die de implementatie kunnen bevorderen. In dat licht is het onderzoek van Hull illustratief [Hull 2013]. De interventie richtte zich op het organiseren van multidisciplinaire zorg voor patiënten met diabetes in 35 huisartspraktijken in achterstandswijken in Londen. Praktijken werden volop ondersteund met geld en middelen. Na drie jaar was het opstellen van zorgplannen exponentieel toegenomen, preventieve zorg werd vaker geleverd en klinische uitkomstmaten verbeterden significant. Opmerkingen bij het onderzoek De opzet van het huidige onderzoek kent een aantal tekortkomingen, waardoor de gevonden resultaten niet zo maar zijn te generaliseren naar andere settings. Allereerst is er het risico op selectiebias. In het huidige onderzoek konden huisartsenpraktijken zichzelf aanmelden voor het onderzoek. Daarnaast konden aangemelde praktijken zelf aangeven of ze met de interventie wilde werken, of in de referentiegroep wilde plaatsnemen. Er is dus zowel bij het selecteren van praktijken, als bij het indelen van de deelnemende praktijken, geen randomisatie toegepast. Het is onzeker of de praktijken die zich hebben aangemeld een representatieve afspiegeling zijn van de huisartsenpraktijken binnen zorggroep Synchroon. Het kan bijvoorbeeld zijn dat onder de aanmeldingen vooral praktijken bevinden die zelfmanagementondersteuning al erg goed op orde hebben. Ten tweede is de vraag hoe representatief de patiëntenpopulatie was. Onze studiepopulatie bestond voor 96% uit Nederlandse respondenten en de gemiddelde leeftijd was ongeveer 69 jaar. Dit terwijl diabetes relatief veel voorkomt onder niet-westerse allochtonen, en de gemiddelde leeftijd van diabetespatiënten in Nederland 63 jaar is [CBS 2010]. De analyse van de niet-deelnemers aan de nameting liet zien dat de niet-deelnemers over het algemeen iets ouder waren en vaker niet-nederlands. Het is daarom niet duidelijk hoe representatief de studiepopulatie is voor de totale patiëntenpopulatie van de huisartsenpraktijken. Hetzelfde geldt voor de representativiteit van zorgverleners bij de procesevaluatie. Hoewel we hier wel zicht hebben op het beroep van degenen die wel of niet hebben gereageerd, hebben we geen non-respondentenonderzoek verricht. Het is dus niet duidelijk wat de reden is waarom zorgverleners niet hebben deelgenomen, en daarmee is het onduidelijk of er een specifiek verschil is tussen respondenten en non-respondenten. Als laatste hebben we alleen zelfgerapporteerde uitkomstmaten gehanteerd. Binnen het onderzoek was niet de mogelijkheid om ook objectieve klinische maten uit het medisch dossier (e.g. HbA1c) op te nemen. Met een vragenlijstonderzoek bestaat het risico op sociaal wenselijke antwoorden. Alle gehanteerde instrumenten in de vragenlijsten zijn echter in eerdere studies gevalideerd. Onze verwachting is dat het opnemen van objectieve klinische maten in deze studie niet tot andere conclusies had geleid, mede door eerder genoemd implementatieprobleem. Wel laat ons onderzoek zien dat voor een interventie die afgestemd dient te worden op de individuele patiënt, een uitkomstmaat op groepsniveau beperkingen kent. Werken met een individueel zorgplan is immers gericht op de behoefte en mogelijkheden van de individuele patiënt. Bij de één zal dit betekenen dat een persoonlijk doel is opgesteld, bij de ander is dit uitgebreider met onder andere het noteren van meetwaarden, en het evalueren van doelen en ondernomen acties. 29

30 Nader onderzoek is nodig op welk niveau in het theoretische model voor patiëntgerelateerde interventies en uitkomsten (figuur 1) effectiviteit van de interventie gemeten dient te worden. Conclusie Voorafgaand aan dit onderzoek was Synchroon van plan om na de pilot het werken met het IZP breed uit te rollen onder alle huisartsenpraktijken binnen de zorggroep. De huidige effectevaluatie laat zien dat hiervoor nog wel wat aandachtspunten zijn, en dat in eerste instantie de implementatie van de werkwijze in een eventueel vervolg aandacht verdient. Daarnaast bleek dat een substantieel deel van de patiënten niet wilde werken volgens de methodieken van het IZP. Het is aan te bevelen om in een vervolgtraject patiënten actief te betrekken bij het ontwerp van de interventie en het implementatieplan (zie 30

31 Referenties Van der Bijl J, van Poelgeest-Eeltink A, Shortridge-Baggett LM. The psychometric properties of the diabetes management self-efficacy scale for patients with Type 2 diabetes mellitus. Journal of Advanced Nursing. 1999;30(2): Blackberry ID, Furler JS, Best JD, Chondros P, Vale M, Walker C, Dunning T, Segal L, Dunbar J, Audehm R, Liew D, Young D. Effectiveness of general practice based, practice nurse led telephone coaching on glycaemic control of type 2 diabetes: the Patient Engagement and Coaching for Health (PEACH) pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ Sep 18;347:f5272. CBS Webmagazine maandag 22 maart 2010: NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2010/ wm.htm Fitzgerald JT, Funnell MM, Hess GE, Barr PA, Anderson RM, Hiss RG, Davis WK. The reliability and validity of a brief diabetes knowledge test. Diabetes Care May;21(5): Hull S, Chowdhury TA, Mathur R, Robson J. Improving outcomes for patients with type 2 diabetes using general practice networks: a quality improvement project in east London. BMJ Qual Saf. 2014;23(2): Jansink R, Braspenning J, Laurant M, Keizer E, Elwyn G, Weijden Tv, Grol R. Minimal improvement of nurses' motivational interviewing skills in routine diabetes care one year after training: a cluster randomized trial. BMC Fam Pract Mar 28;14:44. Lemmens KM, Nieboer AP, Huijsman R. Designing patient-related interventions in COPD care: empirical test of a theoretical model. Patient Educ Couns. 2008a Aug;72(2): Lemmens KM, Nieboer AP, van Schayck CP, Asin JD, Huijsman R. A model to evaluate quality and effectiveness of disease management. Qual Saf Health Care. 2008b Dec;17(6): Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, Welch G, Jacobson AM, Aponte JE, Schwartz CE. Assessment of diabetes-related distress. Diabetes Care Jun;18(6): Schwarzer, R., & Jerusalem, M. (1995). Generalized Self-Efficacy scale. In J. Weinman, S. Wright, & M. Johnston, Measures in health psychology: A user s portfolio. Causal and control beliefs (pp ). Windsor, England: NFER-NELSON. Snoek FJ, Pouwer F, Welch GW, Polonsky WH. Diabetes-related emotional distress in Dutch and U.S. diabetic patients: cross-cultural validity of the problem areas in diabetes scale. Diabetes Care Sep;23(9): Synchroon Zorggroep B.V. Projectopdracht ondersteunen van zelfmanagement in de praktijk, oktober Toobert DJ, Hampson SE, Glasgow RE. The summary of diabetes self-care activities measure: results from 7 studies and a revised scale. Diabetes Care 2000; 23(7):

32 Bijlage 1. Vragenlijst effectevaluatie 1. Wat is uw geslacht? Man Vrouw 2. Wat is uw geboortedatum? Wat is uw afkomst? Nederlands Nederlands Antilliaanse Marokkaanse Turkse Surinaamse Hindoestaanse Anders, namelijk: 4. Wat is uw hoogst afgeronde opleiding? (nog) geen opleiding Lagere school / basisonderwijs Middelbaar / voortgezet onderwijs Hoger / Universitair Onderwijs Anders, namelijk: 5. Hoe is uw woonsituatie? Alleenwonend Met partner/echtgenoot Met kind(eren) Met partner/echtgenoot en kind(eren) Met (één van beide) ouders Anders, namelijk: 6. Hoeveel jaar is het geleden dat bij u diabetes is vastgesteld? jaar geleden 7. Welke behandeling heeft u voor uw diabetes?(meerdere antwoorden mogelijk) Geen behandeling Dieet Tabletten Insuline Anders, namelijk 8. Zijn er, naast uw diabetes, andere aandoeningen waarvoor u bij de huisarts komt? (meerdere antwoorden mogelijk) Astma COPD Depressieve klachten Hart en/of vaataandoeningen Geen van bovenstaande aandoeningen Weet niet / wil ik niet zeggen 9. Heeft u met uw zorgverlener(s) persoonlijke doelen opgesteld voor de behandeling van uw diabetes? Ja Nee 32

33 10. Zo ja, heeft u met uw zorgverlener specifieke acties geformuleerd om deze doelen te bereiken? Ja Nee Niet van toepassing 11. Maakt u gebruik van een dagboek/diabetespas waarin u uw meetwaarden (zoals bloedglucose en cholesterol) opschrijft? Ja Nee 12. Zo ja, welke meetwaarden noteert u in het dagboek/diabetespas? (meerdere antwoorden mogelijk) HbA1c Glucose Bloeddruk Body Mass Index (BMI) / gewicht Cholesterol Albumine-kreatine ratio Niet van toepassing 13. Zo ja, spreekt u het dagboek/diabetespas door met uw zorgverlener(s)? Ja Nee Niet van toepassing 14. Heeft u van uw zorgverlener(s) informatie (folders, websites) gekregen om te leren omgaan met uw diabetes? Ja Nee 15. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheidstoestand noemen? Uitstekend Zeer goed Goed Redelijk Slecht INSTRUCTIE: Hieronder volgen 10 stellingen over hoe u in het algemeen denkt en doet. Zou u aan willen geven in hoeverre u het oneens of eens bent met deze stellingen. Wilt u daartoe voor alle stellingen het antwoord aankruisen dat OP DIT MOMENT op u het meest van toepassing is. Antwoordcategorieën: Volledig onjuist - Nauwelijks juist - Enigszins juist - Volledig juist 16. Het lukt me altijd moeilijke problemen op te lossen, als ik er genoeg moeite voor doe. 17. Als iemand mij tegenwerkt, vind ik toch manieren om te krijgen wat ik wil. 18. Het is voor mij makkelijk om vast te houden aan mijn plannen en mijn doel te bereiken. 19. Ik vertrouw erop dat ik onverwachte gebeurtenissen doeltreffend aanpak. 20. Dankzij mijn vindingrijkheid weet ik hoe ik in onvoorziene situaties moet handelen. 21. Ik kan de meeste problemen oplossen als ik er de nodige moeite voor doe. 22. Ik blijf kalm als ik voor moeilijkheden kom te staan omdat ik vertrouw op mijn vermogen om problemen op te lossen. 23. Als ik geconfronteerd word met een probleem, heb ik meestal meerdere oplossingen. 24. Als ik in een benarde situatie zit, weet ik meestal wat ik moet doen. 25. Wat er ook gebeurt, ik kom er wel uit. 33

34 Deze vragen zijn alleen voor patiënten die met een dieet en/of tabletten wordt behandeld. Indien u insuline gebruikt dan kunt u naar de vragen op bladzijde 5. INSTRUCTIE: Wij willen graag van u weten of u denkt (= uw eigen inschatting) dat u in staat bent de verschillende handelingen uit te voeren die nodig zijn om met uw diabetes om te gaan. Ik denk dat ik in staat ben om: Antwoordcategorieën: waarschijnlijk niet - misschien wel, misschien niet - waarschijnlijk wel - hoogst waarschijnlijk wel - zeker wel 26. mijn bloedsuiker zelf te controleren als dat nodig is: 27. een te hoge bloedsuiker te verhelpen: 28. een te lage bloedsuiker te verhelpen: 29. zelf de juiste voeding voor mijn diabetes te kiezen: 30. zelf in mijn voeding variatie aan te brengen: 31. zelf mijn gewicht onder controle te houden: 32. zelf mijn voeten op wondjes te controleren: 33. zelf te zorgen voor voldoende lichaamsbeweging, door bijvoorbeeld te wandelen of te fietsen: 34. mijn voeding aan te passen, wanneer ik ziek ben: 35. mij meestal aan mijn voedingsvoorschriften te houden: 36. aan extra lichaamsbeweging te doen, wanneer dit door de arts wordt geadviseerd: 37. mijn voeding, als dit nodig is, aan te passen, wanneer ik extra lichaamsbeweging neem: 38. mij aan mijn voedingsvoorschriften te houden, wanneer ik van huis ben: 39. mijn voeding aan te passen, wanneer ik van huis ben: 40. mij aan mijn voedingsvoorschriften te houden, wanneer ik op vakantie ben: 41. mij aan mijn voedingsvoorschriften te houden, wanneer ik op een receptie of feestje ben: 42. bij spanning of stress mijn voeding aan te passen: 43. één keer per jaar de dokter te raadplegen voor controle van mijn diabetes: Wilt u de volgende twee vragen nog invullen wanneer u tabletten voor uw diabetes gebruikt. Wanneer u geen tabletten voor uw diabetes gebruikt kunt u de vragen 19 en 20 overslaan en doorgaan met de vragen op de volgende bladzijde. 44. mijn tabletten volgens voorschrift in te nemen, wanneer ik van huis ben: 45. mijn dosering tabletten aan te passen, wanneer ik ziek ben: INSTRUCTIE: De volgende vragen gaan over uw diabetes zelfzorg activiteiten in de afgelopen 7 dagen. Wanneer u in de afgelopen 7 dagen ziek bent geweest, denkt u dan terug aan de 7 dagen voordat u ziek werd. Hoe vaak in de afgelopen 7 dagen heeft u: Aantal dagen: Zich in totaal minimaal 30 minuten lichamelijk ingespannen? 47. Deelgenomen aan bepaalde lichamelijke inspanningen (zoals zwemmen, wandelen, fietsen), anders dan wat u doet in en rond het huis of wat onderdeel is van uw werk? 48. Uw bloedsuiker gemeten? 49. Uw bloedsuiker zovaak gemeten als u is aanbevolen door uw hulpverlener? 50. Uw voeten gecontroleerd? 51. De binnenkant van uw schoenen gecontroleerd? 52. Zich aan richtlijnen voor gezonde voeding gehouden? 53. Minimaal twee ons (200 gram) groente en 2 stuks fruit gegeten? 54. Voedsel gegeten dat rijk aan vet is, zoals rood vlees of volle melkproducten? 55. Terugkijkend naar de afgelopen maand, hoeveel dagen per week heeft u zich gemiddeld gehouden aan uw richtlijnen voor voeding of dieet? 56. Heeft u een sigaret gerookt, ook al is het maar één trekje, in de afgelopen 7 dagen? Ja Nee Zo ja, hoeveel sigaretten heeft u gerookt op een gemiddelde dag? aantal sigaretten 34

35 INSTRUCTIE: Geef bij elk van de volgende onderwerpen aan in hoeverre dit voor u op dit moment een probleem vormt. Omcirkel daartoe het antwoord dat uw ervaring het beste weergeeft. Sla a.u.b. geen vragen over. Antwoordcategorieën: Geen probleem - Een beetje een probleem - Enigszins een probleem - een behoorlijk probleem - een groot probleem 57. Geen concrete en heldere doelen hebben voor uw diabetesbehandeling? 58. U ontmoedigd voelen over uw behandeling? 59. U angstig voelen als u denkt aan uw diabetes? 60. Onaangename sociale situaties rond uw diabetes (bv. dat anderen u vertellen wat u moet eten)? 61. Het gevoel dat u uzelf voedsel en maatlijden moet ontzeggen? 62. U somber voelen bij de gedachte aan uw diabetes? 63. Niet weten of uw stemming samenhangt met de hoogte in uw bloedglucose? 64. Het gevoel dat diabetes uw leven beheerst? 65. U zorgen maken over lage bloedglucosen (hypo's)? 66. U boos voelen bij de gedachte aan uw diabetes? 67. Steeds zorgen hebben over uw voeding en eten? 68. U zorgen maken over de toekomst en de kans op complicaties? 69. U schuldig of ongerust voelen wanneer uw diabetes ontregeld raakt? 70. Uw diabetes niet "accepteren"? 71. Een ontevreden gevoel hebben over het contact met uw behandelend arts? 72. Het gevoel dat uw diabetes dagelijks lichamelijk en geestelijk teveel energie kost? 73. U alleen voelen met uw diabetes 74. Het gevoel dat uw vrienden en familie u niet steunen bij uw diabetes zelfzorg? 75. Kunnen omgaan met complicaties van de diabetes 76. U "opgebrand" voelen door de voortdurende inspanning die nodig is om uw diabetes te reguleren? UW KENNIS OVER DIABETES INSTRUCTIE: Graag willen wij u een aantal vragen voorleggen over diabetes en voeding in het algemeen. De bedoeling is dat u per vraag/stelling het juiste antwoord aankruist. 77. Een goed diabetes dieet is De manier waarop de meeste Nederlanders eten Voor de meeste mensen een gezond dieet Bevat voor de meeste mensen teveel koolhydraten Bevat voor de meeste mensen teveel eiwitten 78. Welk van de onderstaande producten bevat de meeste koolhydraten? Gebakken kipfilet Zwitserse kaas Gebakken aardappels Pindakaas 79. Welk van onderstaande producten bevat het meeste vet? Magere melk Sinaasappelsap Mais Pindakaas 35

36 80. Welk van onderstaande producten zijn calorie-arm? Alle ongezoete producten Alle dieetproducten Alles waarbij suikervrij staat vermeld op de verpakking Alles wat minder dan 20 calorieen per portie bevat 81. HbA1c-test geeft de gemiddelde bloedsuikerspiegel weer over de afgelopen Dag Week 6 tot 8 weken 6 maanden 82. Welke methode is het best om de bloedglucose te meten? Een urinetest Een bloedtest Allebei even goed 83. Welk effect heeft ongezoet vruchtensap op de bloedglucose? Een verlagend effect Een verhogend effect Geen effect 84. Wat moet je niet gebruiken om een lage bloeddruk te verlagen? 3 snoepjes of zuurtjes Een half glas sinaasappelsap Een glas light frisdrank Een glas halfvolle melk 85. Wat voor effect heeft bewegen op de bloedglucose bij een goed ingesteld persoon? Een daling van de bloedglucose Een toename van de bloedglucose Geen veranderingen van de bloedglucose 86. Een infectie resulteert vaak in Een toename van de bloedglucose Een afname van de bloedglucose Geen veranderingen van de bloedglucose 87. De beste manier om je voeten te verzorgen is om Je voeten dagelijks goed te inspecteren en te wassen Je voeten dagelijks te masseren met alcohol Je voeten dagelijks een uur te weken Schoenen te kopen die één maat te groot zijn 88. Vetarm eten verlaagt de kans op Een nierziekte Een zenuwaandoening Hartziekten Oogziekten 89. Gevoelloosheid en tintelingen wijzen vaak op Een nieraandoening Een zenuwaandoening Oogziekten Een leveraandoening 36

37 90. Welk van de onderstaande aandoeningen hangt normaal gesproken niet samen met diabetes? Visus (oog)problemen Nieraandoeningen Zenuwaandoeningen Longaandoeningen - Einde vragenlijst - 37

38 Bijlage 2. Vragenlijsten procesevaluatie Vragenlijst interventiepraktijken Wat is uw beroep? Diabetesverpleegkundige Diëtist Huisarts Praktijkondersteuner Anders, namelijk: 1. Voor het werken met een individueel zorgplan (IZP) is een drietal scholingsbijeenkomsten gehouden. Bij welke scholingsbijeenkomsten was u aanwezig? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen Mei 2012 Augustus 2012 Februari 2013 Indien 1 of meerdere bijeenkomsten 2. Met welk cijfer zou u deze scholingsbijeenkomst(en) beoordelen? Schaal Er volgen drie vragen over eventuele veranderingen die hebben plaatsgevonden naar aanleiding van het werken met het individueel zorgplan (IZP). Geef voor ieder van de vragen aub aan in hoeverre de werkwijze is veranderd. Het betreft hier expliciet de werkwijze omtrent zorg voor diabetespatiënten. In hoeverre Praktijk 3. is de organisatie van diabeteszorg in de huisartsenpraktijk naar aanleiding van het werken met het IZP veranderd? Zorgverlener 4. heeft uzelf uw werkwijze naar aanleiding van het werken met het IZP veranderd? Patiënt 5. merkte u een andere opstelling van de patiënt bij het werken met het IZP? Helem aal niet Nauw elijks Redeli jk wat Erg veel Heel erg veel 6. Wat zijn de belangrijkste redenen dat de algehele werkwijze naar aanleiding van het werken met het IZP wel of niet is veranderd? Open veld 38

39 Kunt u onderstaande vragen beantwoorden op een schaal van 0 tot 10, waarbij 10 het meest positief is Vindt u het IZP een goed hulpmiddel voor zelfmanagementondersteuning van diabetespatiënten? 8. In welke mate zou u het werken met het IZP aanbevelen aan andere huisartsenpraktijken? 9. Vindt u dat Synchroon het werken met een IZP breed moet uitrollen in alle huisartsenpraktijken van Synchroon? 10. Indien het werken met het IZP in andere huisartsenpraktijken wordt geïntroduceerd, welke knelpunten verwacht u dan? Open veld Ruimte voor overige opmerkingen: Open veld - Einde vragenlijst - Vragenlijst referentiepraktijken Wat is uw beroep? Diabetesverpleegkundige Diëtist Huisarts Praktijkondersteuner Anders, namelijk: 1. Heeft u in het afgelopen jaar deelgenomen aan een scholingsbijeenkomst of cursus gericht op zelfmanagementondersteuning bij diabetes. Nee Ja, aan één scholingsbijeenkomst of cursus Ja, aan meerdere scholingsbijeenkomsten of cursussen Indien Ja 2. Kunt u op een schaal van 1 tot 10 aangeven in hoeverre deze scholingsbijeenkomst of cursus heeft bijgedragen aan de kwaliteit van de zelfmanagementondersteuning voor diabetes patiënten die u biedt? Schaal

40 Er volgen drie vragen over eventuele veranderingen die in het afgelopen jaar hebben plaatsgevonden omtrent zelfmanagementondersteuning van diabetespatiënten in uw huisartsenpraktijk. Vul voor ieder van de vragen aan in hoeverre de werkwijze is veranderd. In hoeverre Praktijk 3. is de organisatie van diabeteszorg in de huisartsenpraktijk in het afgelopen jaar veranderd? Zorgverlener 4. heeft uzelf uw werkwijze rondom zelfmanagement ondersteuning voor diabetespatiënten in het afgelopen jaar veranderd? Patiënt 5. merkte u het afgelopen jaar een andere opstelling van de patiënten met diabetes? Helem aal niet Nauw elijks Redeli jk wat Erg veel Heel erg veel 6. Kunt u aangeven in hoeverre uw huisartsenpraktijk, voor uw gevoel, aan zelfmanagementondersteuning voor diabetes patiënten doet? Helemaal niet Nauwelijks Redelijk wat Erg veel Heel erg veel 7. Welke tools gebruikt u in uw huisartsenpraktijk om zelfmanagement van diabetespatiënten te ondersteunen (meerdere antwoorden mogelijk). Geen tools Vragenlijst voor de patiënt ter voorbereiding op het consult Cursus voor de patiënt gericht op het omgaan met diabetes Een individueel zorgplan waarin bijv. streefwaarden of behandeldoelen worden genoteerd Anders, namelijk: Ruimte voor opmerkingen: Open veld - Einde vragenlijst - 40

41 Deel 2b Procesevaluatie project Zelfmanagement in de praktijk november

42 In het project Zelfmanagement in de praktijk hebben we verschillende activiteiten ondernomen om het proces van werken met het individueel zorgplan diabetes te evalueren. Met behulp van de volgende activiteiten verzamelden we inzichten: 1. Interviews met kartrekkers. Korte omschrijving: Twee maanden nadat de kartrekkers met het werken met het individueel zorgplan in hun praktijk waren gestart, zijn ze door de projectleider van Vilans of de manager van Synchroon geïnterviewd. Belangrijkste inzichten: Zorgverleners moeten er echt aan denken om het IZP aan te bieden. Ze merken dat ze het vaak vergeten en vervallen in hun oude werkwijze. Tussen consulten zit 3 maanden tijd in. Als je in een eerste consult het werken met een individueel zorgplan hebt geïntroduceerd, ligt het daarna 3 maanden stil. Die periode is te lang. Een snellere follow-up is wenselijk. Weinig afstemming en uitwisseling van praktijkondersteuners t.a.v. IZP met huisartsen. Een vaste systematiek kiezen, bijvoorbeeld het IZP introduceren op de eerste controle na jaarcontrole, werkt goed. Zelfmanagementtools zijn nog weinig aan bod gekomen. Daarvoor is het (2 maanden na start) mogelijk nog te vroeg. Patiënten zijn niet negatief over werkwijze, terwijl sommige zorgverleners aangeven dat wel te hadden verwacht. De selecte groep waaraan het zorgplan aangeboden wordt staat er niet onwelwillend tegenover. Het werken met een IZP slaat vooral aan bij nieuwe diabeten. Die zijn er het meest vatbaar voor. De interviews leidde ertoe dat we een factsheet: 10 tips voor het werken met een individueel zorgplan opstelden en verspreiden onder zorgverleners. Zie toolkit. 2. Kartrekkersoverleg en bijhouden Excel bestand Korte omschrijving: Elk kwartaal kwamen de kartrekkers voor intervisie bijeen. In totaal 3 keer. Zij wisselden ervaringen uit over de pilot en hadden steun aan elkaar. Alle kartrekkers leverden elk kwartaal een Excel bestand aan waarin ze bijhielden welke patiënten met het individueel zorgplan werkten en met welke onderdelen uit het zorgplan. Deze Excel bestanden werden geagendeerd tijdens het kartrekkersoverleg. Belangrijkste inzichten: Het eerste en tweede kwartaal viel het aantal patiënten dat met een individueel zorgplan wilde werken tegen. Daarvoor waren twee redenen: a. Kartrekkers gaven aan dat ze het werken met een individueel zorgplan minder vaak ter sprake brachten, dan ze zouden willen. b. Veel patiënten vonden het niet prettig om met het boekje te werken. Het Excel bestand bleek te veel te zijn gericht op het boekje Individueel zorgplan. Dit kwam vooral tot uiting in het feit dat de kartrekkers moesten registreren welke onderdelen van het boekje waren gebruikt. Zodra dit duidelijk was hebben we de aanpak aangepast. Benadrukt is dat het boekje maar een middel was en dat het vooral om de methodiek van het werken met een Individueel zorgplan ging. Een patiënt die samen met de zorgverlener een doel stelt, maar niet met een boekje IZP wil werken, heeft toch een individueel zorgplan. Deze aangepaste zienswijze en meer aandacht voor het werken volgens de methode van het individueel zorgplan, leidde ertoe dat het geregistreerde aantal patiënten met een individueel zorgplan in de Excel bestanden in het derde en vierde kwartaal steeg. 42

43 Belangrijkste inzichten per bijeenkomst: 1 e kartrekkersoverleg, 3 april 2013 Kartrekkers concluderen drie zaken: a. Dat ze jarenlang volgens een vast patroon hebben gewerkt. Om dat te veranderen in combinatie met alles wat ze volgens het protocol moeten uitvoeren en registreren is lastig. b. Dat hun houding cruciaal is. Als ze zelf in de methodiek van het IZP geloven, stralen ze dat aan naar de patiënten. c. Dat het ook van belang is dat de houding van patiënten in Nederland verandert. Patiënten moeten meer zelf de regie nemen, maar zijn dat niet (altijd) gewend. Excelbestand. De meeste praktijken hebben een score van 20% procent. Dit betekent dat aan 20% van de patiënten het individueel zorgplan is aangereikt. Hedi en Doortje merken dat de focus veel op aanbieden van boekjes ligt en minder op de methodiek van het werken met een individueel zorgplan. We spreken met elkaar af dat we voortaan scoren op werken volgens de methodiek van het individueel zorgplan en niet op het willen werken met het boekje. Kartrekkers zijn niet zo tevreden met het boekje Individueel Zorgplan. Voornaamste bezwaar is dat het te uitgebreid is en daardoor niet handzaam om er mee te werken. De bezwaren worden teruggekoppeld aan het NAD die een definitief zorgplan boekje ontwikkelt. 2 e kartrekkersoverleg, 25 juni 2013 Diëtist heeft haar diëtisten-collega s gesproken en hun bevindingen in het project tot dan toe op papier gezet. Zie bijlage 2. Wat opvalt is dat er weliswaar positieve ervaringen zijn, maar dat het aantal patiënten waarmee ervaring wordt opgedaan met deze manier van werken, zeer beperkt is. Het is ingedut. Er wordt bijvoorbeeld gevraagd of de pilot verlegt kan worden zodat meer ervaring opgedaan kan worden met het werken met een individueel zorgplan. Diëtisten geven aan dat de vormgeving/inhoud van het IZP boekje beter kan. Of het werken met het IZP tot betere samenwerking in de keten heeft geleid, zijn de meningen verdeeld. Sommigen vinden expliciet van wel, anderen niet. De diëtisten worden vanaf nu ook uitgenodigd voor het kartrekkersoverleg. De praktijkondersteuners geven in het overleg aan dat zij de punten van de diëtisten uit de notitie herkennen. Vooral het gevoel dat als je niet oppast het project op de achtergrond raakt, wordt gedeeld. Als positief wordt benoemd dat de samenwerking tussen disciplines door dit project is versterkt. Analyse van de Excelbestanden maakt duidelijk dat de scores van de praktijken variëren van 14% tot 29 %. Het gaat dan om patiënten waarmee volgens de methodiek van het IZP wordt gewerkt. 3 e kartrekkersoverleg, 30 september 2103 Het opstellen en evalueren van het teamplan wordt door allen als zeer waardevol ervaren. Het geeft goed inzicht in elkaars werkwijze en geeft tevens inzicht in de verschillen die er zijn. Het helpt om er voor te zorgen dat de neuzen dezelfde kant op staan. Het, bijvoorbeeld jaarlijks, evalueren van het teamplan zal helpen om in de praktijk regelmatig stil te staan bij zelfmanagement en het werken met het IZP. Het teamplan is tevens een mooi document om, mochten er zich problemen voordoen, de afspraken nog eens na te lezen. Door de pilot is de samenwerking in de keten geïntensiveerd, echter voor professionals die niet op 1 locatie werkzaam zijn blijft dit lastiger en minder tastbaar. In de pilot is met koppels POH-diëtisten gewerkt. Dit is niet de werkelijkheid. Er werken vaak meerdere diëtisten in een bepaalde plaats/wijk. 43

44 De pilot heeft 1 jaar geduurd, men vindt deze periode kort. Zelfmanagement behoeft blijvend aandacht. Analyse van Excel bestanden maakt duidelijk dat het aantal patiënten dat met het IZP werkt, varieert van 31% - 76%. Als patiënten aangeven met het IZP te willen werken wordt bij 51%- 87% ook individuele doelen afgesproken. Over de effectevaluatie wordt gezegd dat het resultaat mogelijk pas op langere termijn zichtbaar is. Zelfmanagement en werken met het IZP vraagt om gedragsverandering bij zowel patiënten als professionals. Dit is niet op hele korte termijn te verwachten. Daarnaast wordt genoemd dat de verandering die wij met de pilot beogen natuurlijk al ingang was gezet voor de start van de pilot: POH-ers en diëtisten waren al geschoold in Motivational Interviewing. Tot slot moeten we met elkaar ook de vraag stellen in hoeverre het de praktijkondersteuners en diëtisten is gelukt om de methode van het werken met de methode van het individueel zorgplan optimaal toe te passen in de praktijk. Het werken in de praktijk kan best hectisch zijn, waardoor het ook niet altijd lukte het werken met de methodiek van individuele zorgplanning toe te passen, zoals de zorgverleners het ideaal gezien wenste toe te passen. 3. Tussentijdse scholingsbijeenkomsten (3 bijeenkomsten: 30 mei 2012, 29 augustus 2012 en 6 februari 2013)) Korte omschrijving: Op 6 februari vond een verdiepingssessie Motiverende gespreksvoering plaats voor zorgverleners. Deze trainingsavond diende als verdieping op een eerdere scholing MI die zorgverleners het jaar daarvoor hadden gevolgd. Bovendien werd een koppeling gemaakt met het IZP. Centraal stonden de vragen: Hoe introduceer je het individueel zorgplan? Hoe zorg je dat niet jij als hulpverlener, maar de patiënt zijn doelen bedenkt? Wat doe je met weerstand tegen.. gedragsverandering / het boekje (vergeten) / kleine stappen etc.? Hoe kun je het IZP helpend laten zijn aan het praktisch vormgeven van gedragsverandering? Belangrijkste reacties na afloop van scholingsbijeenkomsten: Het oefenen is erg gewaardeerd, met name de afstemming met de praktijk is als verhelderend ervaren Goed om tijdens scholing met alle disciplines om tafel te zitten Zinvol, het blijkt lastig om concrete tools te formuleren. Gezien samenwerking met diëtist een diëtisten-tool formuleren Praktische handvatten gekregen voor het werken Inpassen in dagelijkse praktijk blijft moeilijk, men neemt weinig tijd om consulten voor te bereiden 44

45 4. Evaluatie Teamplan Korte omschrijving: In de zomer 2013 evalueerden de kartrekkers met hun teams het teamplan dat ze samen hadden opgesteld. Met behulp van een format evalueerden ze de pilot. Belangrijkste inzichten: Drie praktijken zijn tevreden over het gezamenlijk resultaat in relatie tot de door hun doelstelling. Eén praktijk is ontevreden omdat ze van mening zijn dat ze met hun patiënten meer met (de methodiek van) het IZP hadden kunnen werken. Een andere praktijk is matig tevreden. Ze merkten dat veel patiënten in het begin serieus met het doelen stellen aan de slag gingen, maar later toch afhaakten. Bij controle bleek dat ze zich niet aan de gemaakt afspraken hadden gehouden. Ook het boekje meenemen bleek een lastige opgave te zijn. Een praktijk geeft aan dat de door hen niet gehaalde doelstelling, wel realistisch gekozen was. Als ze patiënten de komende tijd meer bewust gaan maken, dan denken ze de doelstelling alsnog te halen. Een andere praktijk geeft aan dat ze als doelstelling hadden om de patiënten zelf een controle te laten uitvoeren, bloedsuikers te laten prikken en RR meten, zodat er een controle minder op de praktijk zou zijn. Dit doel bleek te hoog gegrepen. Patiënten willen zelf geen bloedsuikers meter en een RR meter aanschaffen vanwege de kosten. Als ze wel over een meter beschikten, moest de POH alsnog nog terug bellen om de resultaten te bespreken. En leenmeters is ook geprobeerd, maar dit gaf juist extra werk omdat in consult uitgelegd moest worden hoe het werkt. Voor deze laatste doelstelling is het goed om te beseffen deze niet in lijn lag met de doelstellingen van het project. Dit neemt niet weg dat de projectgroep het waardevol vond dat deze praktijk deze stap wilde zetten en dit wilde nastreven. het werken volgens de methodiek van het IZP. Hun motivering is: a. Niet alles verliep optimaal, maar we zijn wel positief want goede stappen gezet: samenwerking diëtist is verbeterd, patiënt is meer bewust van zijn eigen rol. b. Er werd vaak door de patiënt wel een doel gesteld, maar dit was vaak moeilijk concreet te maken/formuleren. We hadden er meer uit kunnen halen, we vielen snel terug in oude werkwijze, spreekuur drukte was vaak extra handicap, moeilijk om altijd consequent motivational interviewing toe te passen. Voor de huisarts was het minder intensief en wat meer ver van mijn bed. c. Het werken met methodiek ging goed. Het boekje was een struikelblok. De praktijken merken nauwelijks tot redelijks verschil met de werkwijze voor de start van de pilot. Hun toelichting is: a. Diëtisten en POH waren al bezig met motiveren d.m.v. motivational interviewing. Wel merk je dat er bij de patiënt meer duidelijkheid is hoe de controles verlopen. De diëtist vindt dat de patiënt meer gemotiveerd bij haar komt. b. Diëtist en POH zijn meer bezig met motivational interviewing en zij proberen meer de verantwoording en de keuzes bij de patiënt te leggen. c. Met name de POH en de diëtisten merken redelijk verschil. Toch wel meer bewustwording en proberen meer verantwoordelijkheid te leggen bij de patiënt. De huisartsen geven aan dat er nauwelijks verschil was. Vaak is de consult tijd van 10 minuten te kort om echt de werkwijze te veranderen. d. Het werken met doelstellingen waren we al gewend maar we zijn onszelf wel meer bewust van het zelfmanagement van de patiënt en hoe belangrijk het is om samen tot bepaalde besluiten te komen. Praktijken vinden dat de werkwijze een beetje tot goed aansluit op de behoeften van de patiënt. Ze zeggen hierover: a. De patiënt is tevreden. Is wel meer geïnteresseerd in de meetwaarden dan in het opschrijven van doelen. b. De tendens is wel steeds meer dat patiënten meer betrokken zijn en worden bij hun eigen zorgplan. Echter dit is een proces wat nu opgestart is en dat nog zeker niet voltooid is en nog verder uitgebouwd moet worden. 45

46 c. De meeste patiënten vinden het heel prettig dat ze zelf kunnen meepraten over hun behandeling/ begeleiding wat betreft hun chronische aandoening Praktijken vinden dat het hen redelijk is gelukt om het werken met het izp te integreren in hun consult. Wel geven ze aan dat tijdsdruk bij de POH een belemmerende factor is. Er was extra tijd nodig om het individueel zorgplan in het consult te introduceren. Een andere praktijk geeft juist aan dat het werken met het IZP minder tijd kostte dat verwacht, want de diëtist introduceerde het izp ook. De registratie van de doelen en acties in het HIS ging bij alle praktijk uitstekend. Met de vooraf geselecteerde zelfmananagementtools hebben de meeste praktijken niet gewerkt. Waar dit wel gebeurde waren het vooral de dietisten die dat deden, maar die deden dat voor het project ook al. De meningen van de praktijken zijn verdeeld over de toegevoegde waarde van het teamplan. De scores daarop zijn: 3, 6, 6, 6, 8. De praktijk die een 8 gaf, zei hierover: Teamplan was voor ons wat het boekje was voor de patiënt: Houvast, Stimulans, Neuzen dezelfde kant op. Twee praktijken die een 6 gaven, zeiden hierover: Het heeft geholpen om gezamenlijke koers te bepalen, daarna is het een beetje weggezakt en Het maken van het team plan heeft wel geholpen bij het opstarten van het project om samen te kijken wat willen we bereiken en zorgen dat de neuzen dezelfde kant op staan. Tijdens het project is er niet veel mee gedaan. Wat de praktijken verder nog kwijt wilden is: a. We waarderen gez. Contact en scholing. In de toekomst dit zo houden. mogelijk brengt het KIS ons dichter bij elkaar. b. 1 jaar is te kort. Zal niet mee vallen om dit synchroon breed door te voeren. Tzt ander boekje of registratie door de huisarts, diëtiste, praktijkondersteuner en patiënt zelf in het KIS c. De methode is prima en is zeker een aanrader om deze in je consult te integreren maar het boekje is niet werkbaar, dan liever de gewone diabetes pas. Scholing in motiverende gesprektechniek is noodzakelijk. 5. Focusgroep met patiënten Korte omschrijving: Op 18 september 2013 organiseerden we een focusgroep met 9 diabetespatiënten, afkomstig van de vijf pilotpraktijken. De patiënten waren benaderd door de kartrekkers. Belangrijkste inzichten: Patiënten zijn zeer tevreden over de diabeteszorg Niet iedereen kent de term individueel zorgplan, maar na uitleg blijkt dat een deel van de patiënten er toch mee bekend is. De ervaringen zijn wisselend. Boekje wordt door een aantal onhandig gevonden (want te groot, weinig ruimte om dingen op te schrijven). Er zijn ook patiënten (in de minderheid) die aangeven dat het boekje hen ondersteunt omdat ze thuis zaken kunnen nalezen. Ook communicatie tussen professionals met behulp van het boekje wordt als positief punt genoemd. Op de vraag van Hedi en Doortje of de aanwezigen verschil in werkwijze van hun huisarts en praktijkondersteuner merken tussen nu en 1 tot 2 jaar geleden, antwoorden een overgrote meerderheid geen verschil in de begeleiding te merken. Een enkeling geeft aan het gevoel te hebben dat er meer gestructureerd zorg geleverd lijkt te worden en dat er meer aandacht is voor leefstijladvisering. 46

47 6. Evaluatie tijdens slotbijeenkomst met zorgverleners Korte omschrijving: Op 14 november 2013 organiseerden we een slotbijeenkomst met alle zorgverleners, projectgroep, IQ Healthcare, voorzitter bestuur Synchroon. Opmerkingen en bespreekpunten tijdens de bijeenkomst: Leuk project, veel werk Je moet er zelf achter staan als POH, bewuster zijn/worden Het boekje is niet de oplossing, los laten. In begin teveel daarop gefocust. In het begin dreigde het boekje het doel te worden, dit is op enig moment los gelaten. Goed om doelen te formuleren met patiënt en daarop terug te komen in volgend gesprek Fijn om begeleiding te krijgen. Scholing en vooral kartrekkersoverleggen worden genoemd. Daardoor blijf je bij de les, blijf je er bewust mee bezig en blijft het onderwerp actueel DVN: visie is opgesteld met mensen uit de praktijk, uitgegaan van een middel namelijk het IZP. Dit moet je echter per patiënt bekijken en individualiseren. Samenwerking in de keten is versterkt, zeker met diëtisten nu meer samenwerking dan voorheen. Werkwijze diëtisten is niet zoveel veranderd, MI was al bekend, wel meer gecommuniceerd met patiënten over de doelen. In voormeting geeft al 50% aan dat er doelen gesteld worden: dit was te verwachten volgens aanwezigen. analyse IQ Heathcare blijkt dat de methodiek aan 30% van de patienten niet is aangeboden: want die scoorden onbekend. Is de meetperiode niet te kort? Lang niet alle patiënten zijn 1 jaar begeleid op de gewenste manier i.v.m. introductie IZP na jaarcontrole. Gedragsverandering teweeg brengen kost tijd, 1 jaar mogelijk te kort. Idee: Patiënten elkaar laten ontmoeten en ook over ZM ervaringen uit laten wisselen is belangrijk. Dat hebben we nu niet gedaan. Discussie aan de hand van stellingen De resultaten van de effectevaluatie verrassen me NEE: - te korte periode - er is een verschil tussen zelfmanagement en IZP. Als je geen IZP gebruikt (zoals in de controlegroep) betekent dit niet dat je niet aan zelfmanagement doet - ik ben niet verrast dat er geen verschil is tussen de voor- en nameting JA: - ik had wel iets effect verwacht - ik heb de overtuiging dat zelfmanagement effect heeft, en vraag me dan af of de uitkomstmaten wel de goede zijn Gelukt om te werken zoals vooraf gedacht NEE: - het kost tijd voordat je alle patiënten hebt gehad, en het duurt een tijd voordat het werkt - het boekje was het eerste half jaar een obstakel, toen er daarna minder nadruk op het boekje werd gelegd ging het beter JA: - ik ben niet anders gaan werken, maar was wel nieuwsgierig naar het boekje - ik werkte al volgens een plan, maar dat plan was nog niet concreet en dat is het nu wel 47

48 Brede uitrol zelfmanagement bij Synchroon-praktijken NEE: - op basis van de gegevens van de effectevaluatie niet JA: - toch te korte periode om effect te verwachten - aandacht en bewustwording belangrijk - actualiteit zelfmanagement moet omhoog 48

49 Deel 3 Toolkit praktijken Stel als praktijk je eigen menu samen om zelfmanagement een nog betere plek te geven in jouw praktijk Maart

50 Voorwoord De afgelopen twee jaar hebben vijf praktijken van Synchroon ervaring opgedaan met het werken met een individueel zorgplan. De medewerkers van deze praktijken: a. zijn getraind in hoe ze zelfmanagement kunnen ondersteunen met behulp van een individueel zorgplan; b. hebben een teamplan opgesteld waarin ze afspraken hebben gemaakt hoe ze zelfmanagement en het werken met een individueel zorgplan handen en voeten gaan geven; c. hebben deze aanpak gedurende een jaar toegepast en geëvalueerd. Op die manier wilden deze praktijken hun patiënten ondersteunen om zelf meer regie te nemen over hun gezondheid. De vijf deelnemende praktijken zijn enthousiast over deze werkwijze en willen hier graag een vervolg aan geven. In dit vervolg stellen we niet alleen de pilotpraktijken, maar ook alle andere praktijken van Synchroon in de gelegenheid om zelfmanagement in hun praktijk naar een hoger plan te tillen en ervaring op te doen met het werken met individuele zorgplanning. We gaan stapsgewijs te werk. Elke praktijk doorloopt stap 1, 2, 3 en 4. Stap 5 is optioneel. Binnen de stappen bieden we verschillende mogelijkheden, waaruit elke praktijk een keuze kan maken. Op die manier kan elke praktijk haar eigen menu samen stellen, afhankelijk van de wensen en behoeften. Tijdens het praktijkbezoek dat in 2014 plaatsvindt, willen we graag uw ervaringen en de plannen op het gebied van zelfmanagement en werken met een individueel zorgplan in uw praktijk met u bespreken. We vernemen dan graag op welke manier u aan de slag gaat met het optimaliseren van zelfmanagement in uw praktijk. Met vriendelijke groet, Bestuur Synchroon 50

51 STAP 1: Gezamenlijke start: teambespreking zelfmanagement Agendeer tijdens een werkoverleg het thema zelfmanagement. Stuur alle teamleden onderstaande documenten, zie bijlagen en bespreek deze documenten aan de hand van een gespreksleidraad. - visie van zelfmanagement van synchroon - tips voor het werken met het IZP - tips voor gezamenlijke besluitvorming en een online artikel - wat is de methodiek van het IZP - overzicht verschillende individuele zorgplannen - overzicht van ondersteunende tools voor zelfmanagement STAP 2: Teamplan maken Elk team, dat bestaat uit huisarts(en), praktijkverpleegkundige(n) en diëtist(en), maakt een plan van hoe zij hun patiënten meer gaan ondersteunen om regie te nemen over hun behandeling en gezondheid. Het individueel zorgplan gebruikt het team als hulpmiddel. Als team kies je niet voor één format IZP, maar bied je meerdere varianten aan. Waarom? Elke patiënt is verschillend. De ene patiënt heeft behoefte aan een uitgebreid zorgplan in de vorm van een boekje waarin hij ook zijn meetwaarden kan bijhouden. Een andere patiënt heeft juist behoefte aan een simpel zorgplan op 1 A4. Weer een ander vindt het prettig om een uitdraai van het zorgplan uit het KIS te ontvangen of zijn zorgplan online in te zien en aan te vullen via een patiëntenportaal. Dit laatste wordt in te toekomst mogelijk gerealiseerd via het Keten Informatie Systeem. We bieden twee mogelijkheden om het teamplan te maken. Mogelijkheid A: zelf een teamplan maken Organiseer een teambijeenkomst waarin het team een teamplan maakt voor de duur van een jaar waarin jullie beschrijven hoe jullie zelfmanagement en het werken met een individueel zorgplan handen en voeten gaan geven. In de bijlage tref je een format aan dat je als team gebruikt. Mogelijkheid B: een teamplan maken op basis van de uitkomsten van het zelfmanagementkompas Het Zelfmanagementkompas geeft eerstelijns zorgverleners, teams en organisaties inzicht in de mate waarin zij zelfmanagement nu al ondersteunen en in de aspecten waarop nog ontwikkeling mogelijk is. Wat gaat al goed en wat kan nog beter? Zo helpt het Zelfmanagementkompas zorgverleners een koers op zelfmanagement te bepalen. In het bijlage treft u uitgebreide informatie aan over het zelfmanagementkompas. Hoe gaan we te werk? - alle huisartsen en praktijkondersteuners van jouw praktijk beantwoorden een digitale enquête van het zelfmanagementkompas - Vilans verzorgt een workshop waarin we de resultaten bespreken. Aan deze workshop nemen meerdere praktijken deel. Alle huisartsen en praktijkondersteuners van een praktijk zijn hierbij aanwezig. - op basis van de uitkomsten zelfmanagementkompas maakt het team in deze workshop een aanzet tot een teamplan. Hierin is aandacht voor verschillende formats van individuele zorgplannen die het team kan aanbieden aan haar patiënten. - ook maakt het team in keuze in zelf zelfmanagementtools die ze wil gebruiken. - dit teamplan maakt het team na de bijeenkomst met elkaar af. Synchroon zal tijdens de praktijkbezoeken inventariseren welke praktijken gebruik willen maken van het Zelfmanagementkompas zodat hiervoor een concreet plan gemaakt kan worden. 51

52 STAP 3: Aan de slag Met de tips en tools die jullie als team gedurende een half jaar hebben opgedaan, en het teamplan dat jullie hebben gemaakt, gaan jullie in de praktijk aan de slag om zelfmanagement van jullie patiënten zo veel mogelijk te ondersteunen. Mogelijkheid C: intervisie met andere zorgverleners Gedurende deze periode bieden we zorgverleners de mogelijkheid om met collega s van andere praktijken ervaringen uit te wisselen over het ondersteunen van zelfmanagement en het werken met een individueel zorgplan. Synchroon organiseert hiertoe twee bijeenkomsten. De eerste intervisiebijeenkomst vindt plaats in januari De tweede bijeenkomst vindt plaats in april Synchroon zal tijdens de praktijkbezoeken inventariseren welke praktijken gebruik willen maken van de mogelijkheid om ervaringen met collega s uit te wisselen, zodat hiervoor een concreet plan gemaakt kan worden. STAP 4: Tussentijdse evaluatie In 2015 zal tijdens de praktijkbezoeken de stand van zaken opnieuw besproken worden. Hoe is het werken met het individueel zorgplan jullie vergaan? Wat vonden patiënten van de werkwijze? Wat worden de vervolgstappen? STAP 5: Kennis en vaardigheden vergroten Mogelijkheid D: scholing in zelfmanagement ondersteuning Synchroon biedt alle praktijken de mogelijkheid om zich te verder te scholen in hoe je zelfmanagement van je patiënten ondersteunt en stimuleert. Deze training duurt twee keer 3 uur en is een combinatie van theorie en praktisch oefenen met trainingsacteurs. Van elke praktijk neemt minimaal een duo huisarts praktijkverpleegkundige deel aan deze training. Van deelnemers wordt verwacht dat zij beide trainingen aanwezig zijn. Per huisartsenpraktijk mogen er natuurlijk ook meer zorgverleners deelnemen. Synchroon zal tijdens de praktijkbezoeken inventariseren welke praktijken behoefte hebben aan scholing in ZM zoals hiervoor beschreven. Bij voldoende belangstelling zal een scholingsaanbod worden uitgewerkt. 52

53 Bijlagen Toolkit Bijlagen STAP 1: A. Gespreksleidraad B. Visie van Synchroon op zelfmanagement C. 10 tips voor het werken met het individueel zorgplan D. 10 tips voor gezamenlijke besluitvorming en een online artikel E. De methodiek van het werken met een individueel zorgplan F. Overzicht verschillende individuele zorgplannen G. Overzicht van ondersteunende tools voor zelfmanagement Bijlagen STAP 2: H. Format teamplan I. Handreiking zelfmanagementkompas 53

54 A. Gespreksleidraad Deze gespreksleidraad hebben we opgesteld om het je gemakkelijk te maken om een kort overlegmoment als team in te plannen over hoe jullie zelfmanagement een plek geven in de praktijk. We geven suggesties voor voorbereidende stappen en bespreekpunten die jullie kunnen helpen om een efficiënt en vooral leuk en zinvol gesprek te hebben over hoe jullie patiënten stimuleren om zelf meer regie te nemen over hun gezondheid. Stappen: 1. Bepaal vooraf wie uit het team het initiatief neemt voor het gesprek over de wijze waarop jullie als team zelfmanagement ondersteunen. Wijs een kartrekker aan. 2. De kartrekker nodigt voor dit teamoverleg in ieder geval uit: huisarts(en), praktijkondersteuner(s) en de diëtisten met wie je samenwerkt. Trek minimaal een half uur uit voor dit gesprek. 3. Stuur alle deelnemers een week voorafgaand aan het overleg de bijlagen B t/m G en deze gespreksleidraad en vraag om die stukken voorgaand aan het overleg te lezen. Bespreekpunten tijdens het overleg: 1. Wat vinden wij als team van de visie op Zelfmanagement zoals die door het bestuur van Synchroon, op advies van de projectgroep van het project Zelfmanagement in de praktijk, is vastgesteld. In hoeverre matcht dat met onze visie als team op zelfmanagement? Ontbreken er punten in de visie? 2. Welke van de tips voor het werken met een individueel zorgplan lijken ons gemakkelijk toe te passen of passen wij al toe? Welke tips vragen om aandacht? 3. Volgens experts past 10% van de zorgverleners gezamenlijke besluitvorming toe in zijn consult. Hoe doen wij het? Welk cijfer van 1 t/m 10 geven wij onszelf op dit punt? Op welke fronten kunnen wij onszelf verbeteren? 4. Bespreek in tweetallen aan de hand van het document de methodiek van het individueel zorgplan het verschil tussen een zorgplan als doel en een zorgplan als middel. Koppel de bevindingen daarna plenair terug. 5. Bespreek mogelijke voor- en nadelen van de 3 formats van zorgplannen die we expliciet onder de aandacht brengen. 6. Met welke ondersteunende tools voor zelfmanagement zijn jullie bekend? Welke zijn de moeite waard op wat dieper op in te duiken om te gebruiken tijdens het consult? Wie uit het team pakt dat op? Wanneer bespreken we het resultaat? 54

55 B. Visie van Synchroon op zelfmanagement Synchroon & zelfmanagement Synchroon wil voor al haar praktijken een weldoordacht concept ontwikkelen voor zelfmanagement voor mensen met een chronische ziekte. De kracht van verandering begint met een visie! Om die reden verwoorden Synchroon en ketenpartners hun visie op zelfmanagement in deze notitie. Deze visie is in de periode februari april 2012 ontwikkeld door de projectgroep van het project Zelfmanagement in de praktijk. Er is voor het formuleren van de visie tevens gebruik gemaakt van de input van de ketenpartners tijdens het ketencongres in oktober Het bestuur van Synchroon onderschrijft deze visie. Visie zelfmanagement chronisch zieken Zelf managen, maar niet alleen 1 Synchroon vindt het belangrijk dat mensen met een chronische aandoening beschikken over informatie, kennis en vaardigheden om aan zelfmanagement te doen. Ze worden in staat gesteld de regie te houden met betrekking tot hun eigen gezondheid, ziekte en behandeling. Hierdoor wordt het ziekteverloop en de kwaliteit van leven gunstig beïnvloedt. Van groot belang is oog voor de omgeving van de patiënt, die een stimulerende dan wel beperkende rol speelt bij het realiseren van zelfmanagement. Professionals besteden aandacht aan zowel de medische, sociale en emotionele aspecten van zelfmanagement. Ze zijn op de hoogte van beschikbare tools voor zelfmanagementondersteuning en toonden zich bereid naar de patiënt hen te ondersteunen. Er is technologie beschikbaar om zelfmanagement mogelijk te maken. Uiteindelijk slaagt zelfmanagement alleen als patiënt en zorgverlener met elkaar in contact blijven en als de organisatie van de zorg inclusief de financiering ervan! - reële kansen biedt aan zelfmanagement. Landelijke visie op zelfmanagement De pijlers van onze visie zijn verwoord in de landelijke visie op zelfmanagement. Patiënten bepalen (eventueel samen met hun naasten) wat kwaliteit van leven voor hen betekent en krijgen voor zo ver mogelijk en relevant motivatie, kennis, inzicht en vaardigheden om zelf (het leven met) de ziekte te managen. Patiënten maken bewuste en onderbouwde keuzes over preventie en zorg op basis van betrouwbare informatie over mogelijkheden en risico s. Maatgevend voor de eigen regievoering zijn draaglast en draagkracht, op het niveau van de individuele patiënt. 1 Uit Pleidooi voor een nationale visie op zelfmanagement, april 2010, Initiatiefgroep zelfmanagement 55

56 Professionals treden in een samenwerkingsrelatie met hun patiënt. De patiënt maakt zich gaande weg handelingen en zorgaspecten eigen. De professional draagt geleidelijk aan taken en verantwoordelijkheden over en blijft altijd coachend op de achtergrond aanwezig. De patiënt en professional maken steeds samen de balans op in een open, wederzijds proactieve communicatie. De relatie tussen patiënt en professional blijft cruciaal voor succes van ontwikkelingen in zelfmanagement. De organisatie van de zorg wordt vraaggericht en dus anders en sluit aan op de wensen van de individuele patiënt, om zelfmanagement een kans te geven. Een generiek opgezet zorgmodel - met zelfmanagement daarin geïntegreerd - is het uitgangspunt. Doelgericht ontwikkelde technologie, waaronder ehealth, ondersteunt (veilig en toegankelijk) de communicatie over en weer tussen patiënt, professional en zorgorganisatie. Zorginformatie en educatie op maat ondersteunen zelfzorg en therapie en maakt zelfcontrole mogelijk. Uitgangspunten Synchroon Behoeften van patiënt als uitgangspunt De patiënt is niet (alleen) iemand die zorg nodig heeft, maar is een teamlid dat samen met zorgverleners en mensen uit zijn omgeving nadenkt over hoe het beste in zijn behoeften kan worden voorzien. Hij heeft een actieve rol in zijn eigen gezondheid en gedrag. De patiënt staat niet als lijdend voorwerp in het midden van een kring volgens het adagium patiënt centraal, maar werkt actief mee aan zijn eigen zorgplan dat is afgestemd op de persoonlijke situatie en behoeftes. Samen met zorgverleners of zelfstandig of met mensen uit zijn naaste omgeving spant hij zich in om naar vermogen invulling te geven aan zijn behoefte. Zelfmanagement als het kan, professionele hulp als het moet 2. Een coachende houding van professionals is een vereiste om patiënten te helpen hun regierol te pakken. 2 Boshuizen, D. en Kalken, van C. Preventie verbindt, Persoonlijke Gezondheids Applicatie; het individuele zorgplan van de toekomst, maart

57 Individueel zorgplan Synchroon heeft met haar ketenpartners afgesproken om te gaan werken met een individueel zorgplannen. Een individueel zorgplan is een plan van en voor de patiënt met de doelen en afspraken die de professionals en patiënt samen maken. Een individueel zorgplan is voor patiënten een belangrijk hulpmiddel om waar nodig of wenselijk het eigen handelen aan te passen. Met een individueel zorgplan kan de patiënt zelf richting geven aan het zorgproces (zelfmanagement) en geeft de patiënt aan op welke onderdelen hij ondersteuning van een professional nodig heeft. Voor de zorgprofessional is het een hulpmiddel om de zorg anders in te richten en meer regie en verantwoordelijkheid aan de patiënt over te dragen. Het geeft aan professionals tevens inzichten in de doelen die andere hulpverleners en patiënt samen hebben opgesteld Inzetten van zelfmanagement tools Om zelfmanagement van patiënten te stimuleren wil Synchroon, naast het individueel zorgplan dat als leidraad voor de behandeling fungeert, zelfmanagementtools inzetten. Deze tools zijn er in allerlei soorten en maten. Variërend van websites over ziekte en leefstijl, educatiebrochures, groepstrainingen, beweegprogramma s en online communities. Elke praktijk van Synchroon kiest een of meerdere tools om mee te werken. Synchroon wil met het werken met deze tools bereiken dat patiënten minder afhankelijk worden van hun zorgverlener en dat zorgverleners hun patiënten stimuleren om meer regie te nemen over hun gezondheid. Dit moet leiden tot meer zelfzorg, zodat zorgprofessionals minder zorg hoeven te bieden en meer kwaliteit van leven voor patiënten. Centrale zorgverlener Het principe van een centrale zorgverlener is een belangrijk uitgangspunt voor Synchroon. De centrale zorgverlener is hét aanspreekpunt voor het gehele behandelteam inclusief de patiënt en zijn naasten. Hij ziet erop toe dat de afspraken aansluiten op de behoeften en wensen van de patiënt, dat ze zijn afgestemd op elkaar en dat ze worden nageleefd. Voor patiënten met een chronische aandoening is de POH het centrale aanspreekpunt voor de begeleiding in de eerste lijn. De diëtist richt zich op leefstijladviezen op het gebied van voeding. De huisarts is verantwoordelijk voor de diagnostiek en medische behandeling en voor de totale huisartsgeneeskundige zorg. Huisarts en POH en diëtist hebben afspraken over taakverdeling en verantwoordelijkheden, welke ook voor de patiënt helder zijn. Ketenaanpak Bij goede integrale zorgverlening zijn de betreffende professionals op de hoogte van de zorg die hun collega-hulpverlener biedt aan de patiënt. Het is voor de patiënt duidelijk wie hij waarvoor kan aanspreken in het zorgproces. Deze samenwerking tussen verschillende professionals in een keten wordt ook wel ketenzorg genoemd. Synchroon gaat uit van een ketenaanpak. Dit houdt in dat zorg wordt verleend door verschillende zorgverleners die allemaal, als schakels in een keten, onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden en volledig op elkaar zijn ingespeeld. Samen met al deze ketenpartners wil Synchroon zelfmanagement van patiënten bevorderen. Aansluiten bij de zorgstandaard De afgelopen jaren zijn er verschillende zorgstandaarden ontwikkeld. Een zorgstandaard beschrijft waar goede zorg voor een specifieke aandoening minimaal aan moet voldoen, gezien vanuit het patiëntenperspectief. Een belangrijk uitgangspunt van zorgstandaarden is dat patiënten een eigen verantwoordelijkheid hebben voor het adequaat omgaan met hun aandoening. Zorgverleners zijn verantwoordelijk voor de professionele medische zorg en begeleiding. De medische zorg en de eigen zorg van de patiënt dienen complementair te zijn. Zorgverleners ondersteunen de patiënt bij zijn zelfzorg. Het thema zelfmanagement heeft dus een belangrijke plek in zorgstandaarden. Synchroon wil in haar praktijken graag aansluiten bij de aanpak zoals de zorgstandaarden die omschrijven. De zorgstandaarden zijn immers ook het uitgangspunt voor de regionale zorgprogramma s in het werkgebied van Synchroon. 57

58 Start met diabetes Omdat de diabetesketen binnen de zorgpraktijken van Synchroon inmiddels goed is georganiseerd, wil Synchroon in deze keten van start gaan met zelfmanagementondersteuning en het werken met een individueel zorgplan. Voor een concreet plan van aanpak voor 2012 en 2013 verwijzen wij naar de projectopdracht Zelfmanagement in de praktijk d.d. oktober Synchroon streeft na afloop van het project naar doorvoering van de succes elementen in alle praktijken die zijn aangesloten bij Synchroon. Deze brede implementatie is gericht op alle DBC s voor chronische aandoeningen. Technologie is een belangrijk hulpmiddel Synchroon streeft ernaar op termijn het individuele zorgplan digitaal beschikbaar te hebben in een patiëntenportaal dat toegankelijk is voor de patiënt en de betrokken professionals. Deze visie is in 2012 tot stand gekomen in samenspraak met de volgende organisaties: 58