Codeeradviezen en Antwoorden op vragen van ziekenhuizen i.v.m. ICD-9-CM codering. Codeervragen gesteld in 2009, 1 ste semester 2010

Transcriptie

1 Federale overheidsdienst VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU Directoraat-generaal Organisatie van de Gezondheidszorgvoorzieningen Dienst Datamanagement Codeeradviezen en Antwoorden op vragen van ziekenhuizen i.v.m. ICD-9-CM codering. Codeervragen gesteld in 2009, 1 ste semester 2010

2 INHOUDSTAFEL INLEIDING...7 ALGEMENE VRAGEN CODERING VAN DOODSOORZAAK IN GEVAL VAN AUTOPSIE KEUZE VAN HD, DIFFERENTIAALDIAGNOSES QUERY THE PHYSICIAN...9 HFDST. 01- INFECTIEUZE EN PARASITAIRE AANDOENINGEN CODERING VAN EEN INFECTIESYNDROOM TROMBOPENIE ALS ORGAANFALEN IMMUNOLOGISCHE RESULTATEN VOLGENS EEN PRETRANSPLANT BILAN...11 HFDST. 02-NEOPLASMATA NOLVADEX: ACTIEVE KANKER OF VOORGESCHIEDENIS V V51 DEFATTING EN Z PLASTIE: 21.XX DEELVERBLIJVEN-HD NEOPLASMA V67 FOLLOW-UP V10.XY TNM-CLASSIFICATIE - METASTASE IN EEN LYMFKLIER 196.X DE NOVO DIAGNOSE VAN NEOPLASMA - KEUZE VAN HD DE NOVO DIAGNOSE NEOPLASMA - KEUZE VAN HD NIET-UITGEVOERDE CHEMO OF RADIOTHERAPIE WEGENS EEN BIJKOMENDE AANDOENING ZIEKTE VAN "CHESTER ERDHEIM" EPIDURITIS TUMORKOORTS MELANOMARESECTIE IN 2 STAPPEN GEÜLCEREERDE TUMOR VAN HET COLON KEUZE HD: TERMINALE KANKER - ALGEMENE ACHTERUITGANG KEUZE HD: TUMORMETASTASE KEUZE HD: PATHOLOGISCHE FRACTUUR - MULTIPEL MYELOOM ANEMIE EN MYELODYSPLASIE KEUZE HD: PATIËNT GEHOSPITALISEERD VOOR COMPLICATIE NA CHEMOTHERAPIE LYMFOVASCULAIRE INVASIE VRAAG OVER TNM NEUTROPENE KOORTS...19 HFDST. 03- ENDOCRIENE, NUTRITIONELE, METABOLE EN IMMUNOLOGISCHE AANDOENINGEN CODEREN VAN HET POEMS SYNDROOM ZOEKEN NAAR EEN MG-MZG -CODERING VOOR NUTRITIE VOOR EEN VERHOOGDE GEMIDDELDE LIGDUUR IN GEVAL VAN ENTERALE VOEDING VIA SONDE OF PER STOMIE EN IN GEVAL VAN PARENTERALE VOEDING CODERING VAN EIWITONDERVOEDING DIABETISCHE VOET EN ARTERITIS...21 HFDST AANDOENINGEN VAN ZENUWSTELSEL EN ZINTUIGLIJKE ORGANEN FACIALIS PARALYSE WANNEER MOGEN DE SEQUELLEN VAN EEN CVA GECODEERD WORDEN? VERTIGO - TIA - LEUKO-ENCEFALOPATHIE PSEUDO-EPILEPSIE (CONVERSION DISORDER), (CONVULSIONS) PRIMAIR FOCAAL, SECUNDAIR MINEURE ABSENCES, EPILEPSIE POST-CVA FOCAAL EPILEPTISCH INSULT KEUZE VAN HD: SECUNDAIRE CEREBRALE EMBOLISATIE PLEXUS BRACHIALIS LETSEL CODEREN VAN NEUROPATISCHE PIJN CADASIL...26 FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 2

3 HFDST. 07 AANDOENINGEN VAN CIRCULATOIR SYSTEEM BILATERALE CAROTISSTENOSE V XY - CVA- TRANSFER VOOR REVALIDATIE ISCHEMISCH CVA - OCCLUSIE - DISSECTIE ARTERIA CAROTIS 443.XY, 433.XY CODERING VAN EEN DIASTOLISCH-SYSTOLISCHE DYSFUNCTIE CODERING VAN EEN INTRACORONAIRE NITRAATINJECTIE TIJDENS EEN CORONAROGRAFIE ANGOR, PROCEDURE ELDERS UITGEVOERD VRAAG BETREFFENDE HET CODEREN VAN ISCHEMISCHE VERSUS TROMBOTISCHE CVA'S TIA MET CAROSTISSTENOSE RENOVASCULAIRE HYPERTENSIE 405.XY EN HYPERTENSIEF HARTLIJDEN 402.XY CHRONISCH HARTFALEN GEBRUIK VAN CODE 438.XY BIJ DIENST REVALIDATIE OCCLUSIE EN STENOSE VAN DE PRECEREBRALE ARTERIES...31 HFDST AANDOENINGEN VAN RESPIRATOIR SYSTEEM CHRONISCHE SECUNDAIRE PULMONALE HYPERTENSIE COR PULMONALE PARTIËLE RESPIRATOIRE INSUFFICIËNTIE BIJ COPD MET OPSTOOT CODERING VAN EEN ZUURSTOFTHERAPIE BIJ EEN PATIËNT MET COPD LEUKOKERATOSE VAN DE LARYNX CARBONARCOSE LONGINFILTRATEN COPD EN CHRONISCHE RESPIRATOIRE INSUFFICIËNTIE PLAATSEN VAN EEN STEMPROTHESE BIJ EEN PATIËNT DIE EEN LARYNGECTOMIE HEEFT ONDERGAAN HYPOXISCHE RESPIRATOIRE INSUFFICIËNTIE BRONCHITIS-EXACERBATIE OP ZWARE SILICOSE...36 HFDST AANDOENINGEN VAN SPIJSVERTERINGSSYSTEEM ENTERORECTALE FISTEL PUNCTIE EN DRAINAGE VAN POSTTRAUMATISCHE PANCREASPSEUDOCYSTE BARRETTOESOFAGUS, OESOFAGITIS LEVERABCES, LEVERMETASTASE, DEELVERBLIJVEN PLAATSEN VAN EEN METALEN GASTRODUODENALE PROTHESE PASSAGERE GALSTEEN, ACUTE PANCREATITIS CODEREN VAN SPIJSVERTERINGSSYMPTOMEN NA CHEMOTHERAPIE APPENDAGITIS HEROPNAME NA HEMICOLECTOMIE AFGEKOELDE PATHOLOGIE...40 HFDST AANDOENINGEN VAN UROGENITAAL SYSTEEM ACUTE TUBULO-INTERSTITIËLE NEFRITIS, CARDIALE DECOMPENSATIE, DIABETISCHE NEFROPATHIE, ARTERIËLE HYPERTENSIE CODERING VAN EEN ANI NA DEHYDRATATIE "POLYP OF CORPUS UTERI" ENDOMETRIUMPOLIEP / "ENDOMETRIAL ABLATION" HEMATURIE, NIERKOLIEK EN URETERLITHIASIS HYPERPLASIE EN HYPERTROFIE VAN DE PROSTAAT (BPH) 600.XY GETRANSPLANTEERDE PATIËNT OPGENOMEN VOOR BIOPSIE ANI, NIERDIALYSE, RIFLE CLASSIFICATIE...43 HFDST COMPLICATIES VAN ZWANGERSCHAP, BEVALLING EN POSTPARTUM CMV SEROCONVERSIE IN ZWANGERSCHAP 655.3X, 647.6X...44 HFDST AANDOENINGEN VAN MUSCULOSKELETALE SYSTEEM EN BINDWEEFSEL ACQUIRED DEFORMITY , CEMENTSPACER MENISCUSSCHEUR; RECENT 836.X VS. OUDE RUPTUUR 717.X REDUCTIE BIJ FRACTUUR VAN DE FEMURHALS MET GAMMANAGEL KEUZE VAN HD: PIJNBEHANDELING, CHRONISCHE RUGPIJN PERIPROSTHETISCHE HEUPFRACTUUR PSEUDARTHROSE VAN DE TEEN NA EERDERE PIP FUSIE...46 FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 3

4 HFDST PATHOLOGIEËN VAN DE PERINATALE PERIODE OESOFAGALE REFLUX PASGEBORENE PERINATALE PERIODE CODEREN VAN EEN ERNSTIGE AXIALE HYPOTONIE BIJ DE GEBOORTE HOE ZWAKZINNIGHEID CODEREN BIJ EEN VOLWASSENE DIE TE WIJTEN IS AAN EEN HERSENBLOEDING BIJ DE GEBOORTE? NEONATALE PROCEDURES...48 HFDST SYMPTOMEN, TEKENS EN SLECHT GEDEFINIEERDE PATHOLOGIEËN CODEREN VAN DE DESATURATIE IN BEPAALDE POLYSOMNOGRAFISCHE ONDERZOEKEN HYPERTHERMISCHE CONVULSIES (KOORTSSTUIPEN)...49 HFDST TRAUMA S EN VERGIFTIGINGEN V57 -TRANSFER NAAR SP-DIENST: FRACTUUR OF LATE EFFECT RIBFRACTUUR, LONGBLOEDING, HEMOPTYSIS, LONGCONTUSIE KLACHTEN IN POSTOPERATIEVE FASE CODEREN VAN EEN POSTOPERATIEVE FISTEL, MET LEKKAGE CEREBROSPINAAL VOCHT...51 V-CODES VERVANGEN VAN DE GALWEGPROTHESE V V71.1 NEGATIEVE OBSERVATIE VOORGESCHIEDENIS DISCECTOMIE, FAILED BACK SURGERY SYNDROME HD V50.8 EPIFYSIODESE LENGTEGROEI AANLEREN VAN ZELFSONDAGE; SUPRAPUBISCHE SONDE VOOR ATONE BLAAS V65.4X V42.2 -V43.3 STATUS HARTKLEPPEN CODEREN VAN V CODEREN VAN DE REVALIDATIEBEHANDELING VAN MS- EN ALS-PATIËNTEN ONCOLOGISCHE TRIALS V70.7 PANITUMIMAB (VECTIBIX) V86.1 OESTROGEENRECEPTOR STATUS V58.11 / V HEPATICOJEJUNOSTOMIE STATUS V V45.1 / V V51 ALS HD V54.16 AFTERCARE FOR HEALING TRAUMATIC FRACTURE OF LOWER LEG OPNAME VOOR SLAAPLABO BIJ EEN KIND CODEREN VAN PRESTATIES RESPIRATOIRE KINE IN DE ZORGEENHEDEN VOOR PATIËNTEN MET ADEMHALINGSPROBLEMEN FAMILIALE ANTECEDENTEN VAN COLONCARCINOOM EN SCREENING...58 E-CODES GEBRUIK VAN DE E-CODE IN HET KADER VAN EEN OVERDOSIS ALCOHOL...59 PRESENT ON ADMISSION POA, KIEM EN PNEUMONIE AANTAL INGREPEN POA GESTELDE DIAGNOSE OP SPOED POA: M-CODE...61 PROCEDURES EPIDURALE INFILTRATIE 03.9X VERWIJDEREN JICHTTOFUS INDUCTIE VAN DE BEVALLING MET PROSTAGLANDINE E2 INSERTIE VAGINAAL; 73.4 MEDICAL INDUCTION OF LABOR HYSTEROSCOPIE MET DILATATIE EN CURETTAGE; TOEGANGSWEG CODEREN VAN EEN GASTRISCHE SONDE BIJ EEN PASGEBORENE PROCEDURES DIE VOLGENS DE RICHTLIJN VAN DE FOD GECODEERD MOETEN WORDEN...63 PROCEDURES DIE VOLGENS DE RICHTLIJN VAN DE FOD GECODEERD MOETEN WORDEN CODEREN VAN EEN PEESEXPLORATIE BIJ OPEN WOND AAN DE HAND ABDOMINOPLASTIE TRANSPOSITIE VAN DE NAVEL ELEKTROFYSIOLOGISCH ONDERZOEK - OVERDRIVE - ANGIOGRAFIE EN VENTRICULOGRAFIE - STIMULATIE VAN DE SINUS CAROTIS...65 FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 4

5 2139 APERIUS PROCEDURE/IMPLANTAAT INSERTION OR REPLACEMENT OF INTERSPINOUS PROCESS DEVICE HYSTEROSCOPIE TOEGANGSWEG MASTECTOMIE, TUMORECTOMIE, SENTINELNODE, OKSELCURETTAGE 85.23, 85.45, 40.3, RESECTIE MENISCUS, AANTAL INGREPEN INTRACEREBRALE TRANSPLANTATIE VAN FOETALE NEURONEN VERGROTING VAN HET VOLUME VAN EEN BORSTIMPLANTAAT WEGHALEN VAN EEN INTERSPINEUS IMPLANTAAT PERCUTANE INSERTIE VAN EEN TIJDELIJKE ELEKTRODE VOOR NEUROSTIMULATIE STENT EN EMBOLISATIE VAN ANEURYSMA PROCEDURE ANTEGRADE SCLEROSERING BIJ VARICOCOELE...68 FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 5

6 IN SAMENWERKING MET: DESKUNDIGEN L. Belmans AZ St Elisabeth, Herentals M. Devogele AZ Maria Middelares, Gent C. Fierens AZ KLINA, Brasschaat P. Heirman CHR Citadelle - Liège A. Orban ZNA, Antwerpen C. Pien AZ Oudenaarde, Oudenaarde N. Bauwens CHR St Joseph, Mons C. Beguin Cliniques Universitaires St Luc, Bruxelles G. Bouhy CHIREC - Bruxelles B. du Jardin Cliniques de l Europe - Bruxelles P. Minette CHWAPI -Tournai S. Regout Cliniques Universitaires St Luc, Bruxelles ARTS AUDITEURS D. Desantoine FOD VVVL E. DeWulf Audit Cel Coördinator FOD VVVL N. Farhat FOD VVVL M.-A. Lambot FOD VVVL F. Proot FOD VVVL S. Van Malderen FOD VVVL K. Wijmeersch FOD VVVL FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 6

7 INLEIDING Deze brochure is een aanvulling op het codeerhandboek 2007/2008 en 2009 i.v.m. ICD CM codering, FOD van Volksgezondheid, (zie ook refertes onderaan); en beantwoordt de codeerproblemen gesteld door de ziekenhuizen in 2009/1 ste semester. De antwoorden op de codeervragen van ziekenhuizen hebben alleen betrekking op de in de vragen beschreven codeerproblemen. De antwoorden die hier gegeven zijn, mogen niet in andere contexten gebruikt worden. De codeervragen & antwoorden zijn gegroepeerd in dezelfde volgorde van de hoofdstukken van het codeerhandboek 2007/2008. Een verwijzingscode wordt toegewezen aan elke vraag en ter beschikking gesteld van ziekenhuizen die een vraag & antwoord willen verduidelijken; in dit geval moet deze code vermeld worden op de vraagfiches (ter beschikking gesteld van de ziekenhuizen op het web van de FOD Volksgezondheid) die aan de auditeurs zullen worden onderworpen. Referten: 1. ICD CM 9th Revision Clinical Modification - Sixth Edition , Hospital Edition, volumes 1,2 & 3, PMIC (Practice Management Information Corporation), Los Angeles, CA, USA 2. ICD CM Internationale Classificatie van Ziekten en Ingrepen. Codeerhandleiding 2007/ ICD CM Internationale Classificatie van Ziekten en Ingrepen. Codeerhandleiding 2009/2010. FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 7

8 ALGEMENE VRAGEN 2158 Codering van doodsoorzaak in geval van autopsie Een patiënt werd op spoedgevallen binnengebracht en overleed na reanimatie binnen het half uur na opname in het ziekenhuis. Er kon geen doodsoorzaak worden vastgesteld, en gezien zijn jonge leeftijd werd beslist tot autopsie. a. Moet de procedurecode voor autopsie (89.8 "Autopsie") worden geregistreerd? b. Mogen de bevindingen van het autopsieverslag (acuut AMI) worden gecodeerd? Het resultaat van een anatoompathologisch onderzoek mag enkel gecodeerd worden indien de arts duidelijk aangeeft dat deze bevindingen tot de diagnose behoren. In dit geval zou de behandelende arts in zijn dossier (bijvoorbeeld in zijn ontslagbrief) moeten vermelden dat het om een acuut myocardinfarct gaat. Indien de behandelende arts geen diagnose (op basis van de bevindingen van de autopsie) stelt, dan mag de codeerder de bevindingen van de autopsie niet coderen. Indien de arts de gevonden doodsoorzaak als diagnose in zijn dossier herneemt, dan wordt de codering in dit geval de volgende: HD: oorzaak van dood (acuut AMI) P: 89.8 (autopsie) In het veld 24 type ontslag wordt 3-overleden met autopsie vermeld Keuze van HD, differentiaaldiagnoses Uit de ontslagbrief: Globale afasie en verwardheid, zonder duidelijke gelateraliseerde uitval qua kracht. CT hersenen toont naast uitgesproken atrofie, een contrastcapterend meningeoom links temporaal. Advies neurologie op spoed: differentiaaldiagnoses: epileptisch insult tgv meningeoom, of recent ischemisch CVA, Een EEG en een NMR met diffusiebeelden werden gepland. Nb: deze verdere opvolging gebeurde niet gezien patiënt 6 dagen na opname overleed. Is het correct dat men uit de in het besluit van de ontslagbrief aanwezige differentiaaldiagnoses, met name het meningeoom enerzijds, of het CVA anderzijds, vrij de hoofddiagnose mag kiezen? Indien met geen enkele informatie kan worden bepaald welke diagnose het best beantwoordt aan de criteria van hoofddiagnose, dan kan men zowel de ene als de andere diagnose als hoofddiagnose zetten met zekerheidsgraad 1- waarschijnlijk. De andere diagnose wordt dan als nevendiagnose gecodeerd. FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 8

9 2271 Query the physician In een ontslagbrief na een bevalling rept de gynecoloog met geen woord over een eerstegraads ruptuur noch over een omstrengeling van de navelstreng. Deze twee items zijn echter wel goed beschreven in het verpleegkundig dossier. Kunt u al dan niet bevestigen of deze gegevens mogen gecodeerd worden op basis van het verpleegkundig dossier? Of moet hiervoor de behandelende arts worden gecontacteerd? We stellen voor om in het door u beschreven geval voor alle zekerheid de behandelende arts te contacteren. Het verpleegkundig dossier is weliswaar een onderdeel van het patiëntendossier, maar het is aan de behandelende arts om de diagnosen te stellen. FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 9

10 HFDST. 01- INFECTIEUZE EN PARASITAIRE AANDOENINGEN 2093 Codering van een infectiesyndroom Wat zijn de diagnosecodes voor deze patiënt? Hij vertoont volgende pathologieën: 1) Infectiesyndroom CRP 79 (verhoging van de biologische inflammatoire parameters, koorts en rillingen) met een weinig duidelijke etiologie (geen geïsoleerde kiem in het bacteriologisch monster, geen infectiehaard aan het licht gekomen behalve enig pleuravocht bij opname, wat een pulmonale oorsprong doet vermoeden maar geen enkel ander argument ter bevestiging). Goede evolutie onder empirische antibiotherapie met CIPROXINE. 2) Ontregelde type 2-diabetes 3) Diverticulose van het colon We stellen voor: HD: (heart failure unspecified) ND: (other specified forms of effusion, except tuberculous) ND: (elevated sedimentation rate) 1. In de conclusies van de ontslagbrief staat er niets dat rechtvaardigt hartdecompensatie (428.9) te registreren. 2. Er moet aan de arts gevraagd worden of pulmonale infectie geregistreerd mag worden, met zekerheidsgraad 1. De code zal in dat geval "Other diseases of lung, not elsewhere classified" zijn (zie alfabetische index : infection, lung). 3. Er moet eveneens aan hem worden gevraagd of het pleuravocht geregistreerd mag worden. Als die diagnose beantwoordt aan de criteria van nevendiagnose, dan wordt de code (unspecified pleural effusion) gebruikt. 4. Als de pulmonale infectie wordt geregistreerd, is de registratie van een verhoogde CRP ( Elevated C-reactive protein en niet Elevated sedimentation rate) niet nodig, behalve indien de arts hier uitdrukkelijk de aandacht op vestigt en het ook duidelijk vermeldt in het dossier. 5. Bovendien moeten codes (Diabetes mellitus without complication, type II or unspecified type, uncontrolled) en (Diverticulosis of colon without mention of hemorrhage) als ND geregistreerd worden Trombopenie als orgaanfalen De volgende passage staat in de ontslagbrief vermeld: "Omdat patiënt progressief meer pijn kreeg en meer septisch werd (met forse daling van bloedplaatjes) onder antibiotica, werd beslist tot cholecystectomie, na transfusie van 8 E bloedplaatjes." Kan de trombopenie in dit geval beschouwd worden als een soort van orgaanfalen aangezien er blijkbaar toch een verband bestaat tussen deze trombopenie en de sepsis? Op het gebied van codering mag de trombopenie op basis van de vermelde passage niet beschouwd worden als een orgaanfalen. Het is aangewezen om ingeval van onduidelijkheid navraag te doen bij de behandelende arts om te weten of de patiënt deze trombopenie vertoont in FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 10

11 het kader van een DIC. In dat geval dient men de DIC en het orgaanfalen te coderen (en niet meer de trombopenie) Immunologische resultaten volgens een pretransplant bilan In het besluit van een pretransplant bilan worden volgende elementen weerhouden. 1. Biochemisch stellen we een positieve reumaserologie vast met aanwezigheid van circulerende IgM immuuncomplexen. 2. Er is een positieve CMV status. Eveneens doorgemaakte infecties voor toxoplasma, IgM tegen herpes simplex virus is eveneens positief. Kunnen we deze coderen? Zo ja, welke zijn dan de codes? Om duidelijkheid te krijgen over de aard van de pathologie, is het aangewezen dat de behandelende arts gecontacteerd wordt. Indien de behandelende arts enkel stelt dat het gaat om een stijging van antilichamen en indien het voldoet aan de criteria van nevendiagnose, dan kan de code "Other and unspecified nonspecific immunological findings" gebruikt worden. Indien het bijvoorbeeld zou gaan om een actieve infectie of een andere diagnostiek (relevant antecedent van infectie, autoimmune ziekte,...), zijn uiteraard andere codes van toepassing. FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 11

12 HFDST. 02-NEOPLASMATA 1922 Nolvadex: actieve kanker of voorgeschiedenis V10 Indien een patiënte een mastectomie krijgt voor een borstcarcinoma en aansluitend 5 jaar hormonale therapie onder vorm van Nolvadex, blijft men dan de code van primair borstcarcinoom gebruiken gedurende die 5 jaar of mag men hier een V10.3 "Personal history of malignant neoplasm, breast" code voor gebruiken? In het door u voorgestelde geval is de patiënt nog steeds onder behandeling voor het borstcarcinoom, dit wordt dus als actief gecodeerd en niet als een voorgeschiedenis V51 defatting en Z plastie: 21.xx Patiënt met een zeer uitgebreid basocellulair carcinoma van linkerneusvleugel en zijkant neus werd behandeld onder algemene anesthesie - december 2006: resectie van quasi de ganse linker neushelft, gevolgd door Mohs' procedure. Vervolgens werd een neusreconstructie dmv kraakbeenenten uit het linker oor concha en een paramediane voorhoofdsflap uitgevoerd. Februari 2008: bijkomende correctie: defatting van zowel de boven- als de onderpool van de reconstructie. Tevens Z plastie teneinde de neusvleugelplooi meer te definiëren. Wat dient voor dit laatste verblijf als HD gecodeerd worden, het neoplasma of V58.49 "Other specified aftercare following surgery"? Wat is de correcte code voor de ingreep: "Revision of pedicle or flap graft"of een 21-code "operation on nose" (exclusie bij procedurecode 86 "Operations on skin and subcutaneous tissue")? We gaan ervan uit dat de patiënt niet meer in behandeling is voor zijn tumor. In dat geval stellen we de code V51.8 "Aftercare involving the use of plastic surgery" voor als hoofddiagnose. Inzake de procedurecode geven we eerder de voorkeur aan een gepaste code uit categorie 21 "operation on nose" Deelverblijven-HD neoplasma V67 follow-up V10.xy Wat wordt de hoofddiagnose wanneer er nazorg of een follow-up onderzoek gedaan wordt bij een patiënt met een maligne tumor, die chirurgisch weggehaald is maar waarvoor nog chemotherapie gegeven wordt, welke impliceert dat de behandeling stricto sensu niet beëindigd is. Bij ons bestaat hieromtrent discussie of dit nu de V-code wordt, dan wel de tumor-code. Vb 1: een follow-up coloscopie om een anastastomose van een darm na resectie van de tumor te controleren. De patiënt staat in deze periode nog onder actieve chemotherapie. Veronderstelling: de V67 "Follow-up examination" codes veronderstellen dat de therapie beëindigd is: men zou dus kunnen stellen dat de chirurgie beëindigd is, maar de chemo niet. De code V67.09 "Follow-up examination following other surgery"omzeilt bijgevolg de chemokwestie. In nevendiagnose vermeld je de tumor (niet de V10.x-code "Personal history of malignant neoplasm", want er is nog chemotherapie). FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 12

13 Vb 2: 1 registratie bestaat uit 3 deelverblijven: 1ste deelverblijf: heelkundige dienst, 2de deelverblijf: IZ en 3de deelverblijf: terug naar de 1e dienst. In het eerst deelverblijf wordt een tumor gereseceerd. Chemo volgt later nog, na ontslag, dus in een verblijf met een ander inschrijvingsnummer (andere registratie). Wat wordt nu de hoofddiagnose op IZ en voor het derde verblijf van het eerste inschrijvingsnummer? Wij veronderstellen dat V58.42 "Aftercare following surgery for neoplasm" de HD van het 2de deelverblijf is, met toevoeging van de tumor (en niet de V10.x) als nevendiagnose, want er volgt nog chemotherapie. In het geval van een maligne tumor die chirurgisch weggehaald wordt, codeert men voor de verdere (deel)verblijven de tumor als HD indien de behandeling niet volledig beëindigd is (bv. als er nog een chemotherapie of een radiotherapie gepland is). Indien de tumor weggehaald wordt en indien er voor deze geen behandeling (en alleen maar in dit geval) meer nodig is, dan mag de code V67 (follow-up) als HD toegekend worden. Om preciezer op uw vraag te antwoorden, hernemen we uw voorbeelden: Vb 1. Het neoplasma als hoofddiagnose coderen omdat de patiënt nog voor zijn kanker behandeld wordt (nog onder actieve chemotherapie). Vb 2. De HD van dit verblijf is in dit geval ook het neoplasma. De code V58.42 "aftercare following surgery for neoplasm" mag u als HD toekennen voor een tweede of derde deelverblijf na de chirurgische ingreep met de tumor als ND, maar niet in het eerste deelverblijf. Daar is de tumor steeds de hoofddiagnose, zolang hij niet uitbehandeld is. Enkel wanneer de patiënt specifiek opgenomen wordt voor enkel radiotherapie en/of chemotherapie en/of immunotherapie is de hoofddiagnose V58.x "Encounter for other and unspecified procedures and aftercare" met de tumor als ND. Zoals u juist stelt, wordt een V10.xx "Personal history of malignant neoplasm" code nooit gebruikt zolang de tumor nog behandeld wordt (dus de code van actieve tumor toekennen) TNM-classificatie - metastase in een lymfklier 196.x Worden tumorale uitbreidingen in lymfeklieren (TxNxMx met Nx > 0) ook beschouwd als secundair neoplasma (ergo, als metastase) We vermoeden eigenlijk sterk dat het antwoord hierop ja is, gezien het UICC en het WHO dit als metastase beschouwen, maar hadden graag een formele bevestiging. Het is belangrijk dat de arts in het patiëntendossier effectief schrijft dat het om een metastase in een lymfeklier gaat. De codering van een metastase in een lymfeklier louter op basis van een TNM-classificatie is immers niet toegestaan. Een metastase in een lymfeklier wordt gecodeerd met 196.x "Secondary and unspecified malignant neoplasm of lymph nodes" De novo diagnose van neoplasma - keuze van HD Wat is hier de correcte hoofddiagnose? Preoperatieve diagnose: subobstructie met op CT pathologisch vergrote massa's, vermoedelijk klieren. Postoperatieve diagnose: dundarmlymfoom met aangetaste klieren Ingreep: diagnostische laparoscopie, beperkte enterectomie FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 13

14 Patiënt komt dus binnen met een subobstructie waarvoor een beperkte enterectomie gebeurt. De onderliggende oorzaak van deze subostructie is het dundarmlymfoom. Wij vermoeden dat het dundarmlymfoom hier de hoofddiagnose is, omdat deze de diagnose is die na onderzoek wordt vastgesteld. We hebben hierbij wel onze twijfels omdat het lymfoom normaal gezien (zonder de subobstructie) geen aanleiding zou gegeven hebben tot deze opname in het ziekenhuis. In het door u aangehaalde geval zijn er twee mogelijkheden: Indien de patiënt opgenomen wordt voor een darmsubobstructie, en na onderzoek wordt een de novo diagnose van een lymfoom als onderliggende oorzaak van de obstructie gesteld, dan wordt dit lymfoom als hoofddiagnose gecodeerd, en de subobstructie als nevendiagnose. Indien echter het lymfoom al gekend is en behandeld wordt, en de patiënt een subobstructie door dit al gekende lymfoom doet en specifiek voor het management van deze subobstructie opgenomen wordt, dan wordt de subobstructie als hoofddiagnose geplaatst, met het lymfoom als nevendiagnose De novo diagnose neoplasma - keuze van HD Een patiënt wordt opgenomen naar aanleiding van blijvend perifeer oedeem, niet beterend onder Lasix per os. Na investigatie blijkt patiënt een colontumor te hebben met metastasen in bot en lever. Deze levermeta s zorgen voor een compressie van de vena cava inferior, en dus voor het perifere oedeem en wellicht ook voor de aanwezige ascites. Gezien de uitgebreidheid en onbehandelbaarheid van het carcinoma met zijn metastasering, beslist men enkel de vena cava compressie op te heffen door het endovasculair plaatsen van een Wallstent in de vena cava inferior. Patiënt overlijdt uiteindelijk in palliatieve setting. We plaatsten hier de compressie van de vena cava (459.2, compression of vein) als hoofddiagnose en gaven procedurecode mee voor het endovasculair plaatsen van de stent in de VCI. Is dit correct, of moet de levermetastasering die verantwoordelijk is voor de compressie van de VCI als hoofddiagnose worden beschouwd? Bij deze patiënt wordt na onderzoek een colontumor met metastasen in de lever (die voor de perifere oedemen en ascites zorgen door compressie van de vena cava inferior) en met botmeta s gediagnosticeerd. Gezien de colonneo en de levermeta s bij deze opname ontdekt werden, is de HD van deze opname de colontumor, ongeacht de behandeling. Indien de colontumor gekend was voor de opname, en indien de levermeta s nu gediagnosticeerd werden, dan moeten de levermeta s de HD van deze opname zijn; Indien EN de colonneo EN de levermeta s (als de onderliggende oorzaak van de compressie van de v. cava inf.) gekend zijn voor de opname en tijdens deze opname de behandeling enkel gericht is op de decompressie van de v. cava, dan is in dit laatste geval de compressie van de v. cava inferior de HD van de opname. FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 14

15 2048 Niet-uitgevoerde chemo of radiotherapie wegens een bijkomende aandoening Een patiënt komt binnen voor chemotherapie. Omwille van trombocytopenie, wordt de chemotherapie een week uitgesteld. Er wordt in daghospitalisatie wel andere medicatie toegediend. Mag voor dit dagziekenhuisverblijf de trombocytopenie ook als hoofddiagnose gebruikt worden? In het door u voorgestelde geval: indien tijdens deze opname een specifieke behandeling voor trombocytopenie toegediend werd, dan moet dit de HD van de opname zijn Ziekte van "Chester Erdheim" Klinische voorgeschiedenis: Recidiverende diarree en pijn rechter fossa iliaca. Overmatig zweten 's nachts. Dyspnea. Botpijnen. Verslechtering algemene toestand. Diagnose: 1) Chronische myelomonocytaire Leukemie. 2) Ziekte van Erdheim Chester (non-langerhans-cel-histiocytose). Behandelingsplan: 1) chemotherapie (controle van de leucocytose). 2) chemotherapie + immunosuppressoren. -via de ICD index: voor Erdheim's syndroom is de code "Acromegaly and gigantism" te vinden maar voor Chester vindt men geen code. -via Garnier -Delamare: Chester- Erdheim syndroom is een associatie van huidxanthomen en een soms pijnlijke verdikking van de botcortex in de benen Indien men rekening houdt met de precisie van de arts: non-langerhans-cel- histiocytose: -via de index= "Other specified disorders of metabolism" of "Malignant histiocytosis"... -via Garnier -Delamare : 3de categorie : maligne histiocytaire aandoeningen waaronder monocytaire leukemie; Hoe moet deze pathologie worden gecodeerd? Moet enkel de leukemie worden gecodeerd? (205.1"Myeloid leukemia, chronic") De code voor de ziekte van "Chester Erdheim" is ("Malignant histiocytosis") 2105 Epiduritis Ik codeer een dossier waarin de patiënte palliatieve radiotherapie krijgt in het kader van een epiduritis. Ze heeft ook een longneo en botmetastases; Een epiduritis is voor mij een inflammatie van de epidurale ruimte en uitgebreider dan de hersenvliezen. Zonder verdere precisering verwijst de index naar de code 322.9"Meningitis, unspecified". Sommige bronnen trachten epiduritis te verklaren als neoplastische invasies van de peridurale ruimte en dit leidt naar de code "Secondary malignant neoplasm of other specified sites, other parts of nervous system". FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 15

16 Welke code zou u gebruiken binnen de context van dit dossier, en wetende dat de artsen in dit soort situatie enkel de term "epiduritis" vermelden? De klinische context (veralgemeende neoplastische aandoening) en de behandeling die werd uitgevoerd (palliatieve radiotherapie) laten vermoeden dat er hier impliciet sprake is van een carcinomateuze epiduritis. In dat geval zou de code "Secondary malignant neoplasm of other specified sites, other parts of nervous system" inderdaad de juiste zijn. Om alle misverstanden te vermijden zou het echter wenselijk zijn om bij de oncologen van uw instelling te checken wat zij met de term epiduritis bedoelen en indien blijkt dat deze betekenis contextueel kan variëren dan zou hen moeten worden gevraagd om systematisch in het dossier te preciseren welke soort epiduritis zij bedoelen Tumorkoorts Een patiënt wordt opgenomen voor tumorkoorts. We vinden hiervoor echter geen overeenkomstige code. Is het correct om de tumor als hoofddiagnose te coderen met de code voor koorts als nevendiagnose? Voor wat betreft de registratieperiode vanaf 2009 bestaat er een specifieke code voor koorts bij andere aandoeningen, "Fever presenting with conditions classified elsewhere", hierbij moet de onderliggende aandoening eerst gecodeerd worden (instructieregel: Code first underlying condition when associated fever is present). Dus: HD = de tumor, ND = Melanomaresectie in 2 stappen Een patiënt bij wie een maand geleden een melanoom thv de dij werd verwijderd, komt nu binnen voor een bredere resectie met een marge van 2 cm langs het litteken. Het anatomopathologisch verslag toont aan dat er geen restletsels zijn. Wat is de hoofddiagnose van de tweede opname: opnieuw het melanoom? of V50.49 "Prophylactic organ removal, other"? De patiënt is opgenomen voor een verderzetting van de behandeling van dezelfde diagnose als de diagnose van het vorige verblijf: het melanoom (resectie in 2 stappen); dus de HD van deze opname is wel degelijk het melanoom; in dit geval gaat het immers om een curatieve behandeling en niet om een preventieve behandeling, de code V50.49 is dan ook niet van toepassing Geülcereerde tumor van het colon De ferriprieve anemie kan worden verklaard door een geülcereerde bloedende tumor van het colon. Mogen het ulcus en de bloeding apart bijgecodeerd worden om beter te specificeren? Malignant neoplasm of colon, unspecified " Ulceration of intestine Gastrointestinal hemorrhage, unspecified"; Of wordt enkel de code gebruikt? FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 16

17 Aangezien tumoren van het gastrointestinale stelsel vaak geülcereerd zijn, worden enkel de tumor en de ferriprive anemie gecodeerd; er wordt geen aparte code voor de ulceratie toegevoegd als nevendiagnose (Dus: geen code "Ulceration of intestine") Een code voor de bloeding (578.9 "Hemorrhage of gastrointestinal tract, unspecified") kan toegevoegd worden, indien deze pathologie aan de criteria van nevendiagnose voldoet Keuze HD: terminale kanker - algemene achteruitgang Indien iemand met terminale kanker (longneo met bijniermeta's, levermeta's, lymfkliermeta's) opgenomen wordt owv "algemene achteruitgang van de algemene toestand met braken en anorexie (tijdens de opname werd TPN toegediend)". Wat is dan de hoofddiagnose? Indien de patiënt wordt opgenomen voor een algemene achteruitgang ten gevolge van terminale kanker, dan dient de kanker als hoofddiagnose gecodeerd te worden. De symptomen worden als nevendiagnose gecodeerd, indien ze beantwoorden aan de criteria van nevendiagnose Keuze HD: tumormetastase Een patiënt is gekend met een adenocarcinoma van de rechterlongbovenkwab, met metastasen in de linkerbovenkwab, het verlengde merg, de lumbosacrale wervelzuil, en doorgroei in het mediastinum. Deze patiënt wordt nu opgenomen voor biopsie van een recent ontdekte halsklier dat na APO eveneens een metastase blijkt te zijn van de reeds gekende longtumor. Wat is hier de hoofddiagnose: de metastatische halsklier, of de primaire longtumor (in het kader van het opmaken van het bilan van de primaire tumor)? Indien de patiënt duidelijk voor de biopsie van de nieuw opgetreden halsklier opgenomen wordt, codeert u de metastatische halsklier als HD Keuze HD: pathologische fractuur - multipel myeloom 1. In geval van een therapie met bifosfonaten bij multipel myeloom met botaantasting, maar zonder vermelding van pathologische fracturen, is de coding clinic eenduidig: men mag geen botmetastasen aanduiden. 2. In geval van een pathologische fractuur is de therapie echter gericht, en zou men de diagnose "Pathologic fracture of vertebrae" kunnen beschouwen als HD. Dit geeft echter een andere DRG. Welke HD moet hier genomen worden: het myeloom of de pathologische fractuur? In de voorgelegde casus wordt de pathologische fractuur inderdaad als hoofddiagnose gezet, indien dit de reden van opname is. Het multipel myeloom wordt als nevendiagnose gecodeerd. Het toekennen van codes als hoofddiagnose of nevendiagnose gebeurt op basis van de codeerregels. Men mag niet coderen of de codering aanpassen met de bedoeling om in een bepaalde DRG terecht te komen. FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 17

18 2267 Anemie en myelodysplasie Een patiënt wordt opgenomen voor toediening van 2 eenheden Packed Cells in het kader van anemie bij een myelodysplastisch syndroom. Wat is de hoofddiagnose: de anemie (aplastische anemie?), of de myelodysplasie, met andere woorden. Is de anemie inherent aan de myelodysplasie? Vanaf 2009, wordt enkel de code 238.7x "Neoplasm of uncertain behavior of other and unspecified sites and tissues, other lymphatic and hematopoietic tissues" toegekend voor de anemie in het kader van een myelodysplasie. Het 5de cijfer van deze code duidt de ernst van de myelodysplasie aan Keuze HD: patiënt gehospitaliseerd voor complicatie na chemotherapie Een patiënt ondergaat chemotherapie in daghospitalisatie. Onmiddellijk daarna vertoont hij ernstige braakneigingen en de artsen beslissen hem te hospitaliseren. Zijn hospitalisatie wordt een klassieke hospitalisatie. Wat is de hoofddiagnose van deze hospitalisatie die betrekking heeft op de opname in daghospitalisatie en in de andere zorgeenheid? V58.1 of moet men dezelfde redenering volgen als voor de spoedgevallen (pag. 16 van het handboek: nieuwe diagnose die de reden is voor de hospitalisatie)? Voor wat betreft de MZG-registratie worden de 2 verblijven als één enkel klassiek verblijf beschouwd. De HD daarvan moet de reden zijn voor de klassieke ziekenhuisopname. In dit geval gaat het dus om het braken. De codes die geregistreerd moeten worden voor uw verblijf zijn: HD.: braken ND.: E-code (neveneffecten van chemotherapie) Procedure: chemotherapie 2286 Lymfovasculaire invasie Patiënt met colonkanker. In het APO staat: adenocarcinoom thv caecumbodem Perineurale invasie: afwezig Lymfevasculaire invasie: in belangrijke mate aanwezig Snedevlakken: negatief. Aanwezigheid van veneuze metastatische noduli (V2) op minder dan 1 mm van het laterale vlak, geen serosale doorbraak. Lokale lymfeklieren: 10 waarvan 8 ingenomen door tumor. Tevens meerdere noduli waarvan het beeld suggestief is voor veneuze metastasen. Stadiëring: pt3n2m1 Mag de lymfevasculaire invasie als meta gecodeerd worden? Mogen de veneuze metastatische noduli als meta s gecodeerd worden (197.5)? De aanwezigheid van metastasen wordt nooit louter op het APO gecodeerd. De aanwezigheid van tumorale invasie in de bloedvaten, lymfevaten, zenuwweefsel, vetweefsel..., dat rond de tumor gelegen is, en samen met de tumor geëxciseerd werd, wordt niet aanzien als metastase. FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 18

19 Lokale lymfeklieren, die in het operatiestuk aanwezig zijn, worden voor de ICD-9-CM codering evenmin aanzien als meta's, tenzij de behandelende arts het anders aangeeft Vraag over TNM Als een oncoloog de TNM classificatie aldus invult: T3N1MXGX bij een borstcarcinoma, is er dan sprake van metastasering? Het gaat hier om histologisch bevestigde positieve okselklieren. Ja, want de oncoloog geeft aan dat er kliermetastasen zijn en dit wordt histologisch bevestigd door het APO-verslag. De TNM-vermelding alleen of het APO-verslag alleen volstaan niet om een metastase te coderen Neutropene koorts Moet de code van pancytopenie eveneens gebruikt worden indien de patiënt opgenomen wordt met neutropene koorts? Casus: Patiënt wordt opgenomen na chemobehandeling met neutropene koorts en excessief braken. Er wordt eveneens een toxische anemie en een trombopenie vermeld. Wordt dit gecodeerd met de code van pancytopenie of worden de verschillende aangetaste bloedcellijnen toch apart gecodeerd? Voor de registratieperiode vanaf 2009 wordt neutropene koorts en excessief braken na chemotherapie als volgt gecodeerd: HD.: "Drug induced neutropenia" ND.: "Fever presenting with conditions classified elsewhere" "Other specified aplastic anemias E933.1 "Adverse effects in therapeutic use of antineoplastic and immunosuppressive drugs" En een code voor het excessief braken (787.03), indien dit voldoet aan de voorwaarden voor het coderen van nevendiagnosen. FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 19

20 HFDST. 03- ENDOCRIENE, NUTRITIONELE, METABOLE EN IMMUNOLOGISCHE AANDOENINGEN 2096 Coderen van het POEMS syndroom Welke codes worden gebruikt voor een POEMS syndroom (Perifere polyneurpathie, Organomegalie, Endocrinopathie (hypothyroïdie), Myeloom (Monoclonale gammopathie) en Skin changes (huid aantasting)), een corticosensibel inflammatoir syndroom van onbekende oorsprong? Bestaat er een unieke code voor dit syndroom? Het POEMS Syndroom wordt gecodeerd met de code "Other disorders of plasma protein metabolism" als HD. De aandoening van het metabolisme van de plasmaproteïnen is inderdaad de onderliggende oorzaak van het syndroom. Als nevendiagnose voegt men de passende codes voor de andere manifestaties toe, wanneer ze aanwezig zijn, en door de behandelende arts in het dossier vermeld werden Zoeken naar een MG-MZG -codering voor nutritie voor een verhoogde Gemiddelde Ligduur in geval van enterale voeding via sonde of per stomie en in geval van parenterale voeding Kunt u ons de MG-MZG-codering uitleggen om te kunnen genieten van een Verhoogde Gemiddelde Ligduur in geval van enterale voeding via sonde of per stomie en in geval van parenterale voeding? We menen begrepen te hebben dat de opsporing van ondervoeding een voorafgaandelijk voorwaarde is om te kunnen genieten van een verlengde ligduur voor de patiënt die met een sonde of parenteraal gevoed wordt. Klopt dit voor enterale voeding via sonde of stomie? Klopt dit in geval van parenterale voeding? Is het verplicht om een gevalideerd opsporingstool te gebruiken en zo ja, hetwelk? 1. De MG-MZG-registratie moet streven naar de hoogste codeerkwaliteit. Het gaat over de validiteit van de codering, dat wil zeggen de volledigheid, de kwaliteit, de betrouwbaarheid. Het is inderdaad van belang te beschikken over correcte en volledige gegevens want zij vormen de input van het groeperingsysteem. Deze gegevens kunnen niet worden bewerkt in functie van een gewenste output (verblijfsduur, ernstgraad (SOI)). Zoeken naar de MG-MZG-codering om te kunnen genieten van een Verhoogde Gemiddelde Ligduur in geval van enterale voeding wijst dus op een totaal verkeerd begrip van de codering en van de registratie. De werkelijkheid moet worden gecodeerd (ondervoeding, IV toedieningsweg of stomie, hyperalimentatie) zonder de gegevens te manipuleren om uit te komen op een hypothetische ligduur die voordeliger is. Dergelijke manipulaties van de gegevens zijn onaanvaardbaar en als ze tijdens een audit ontdekt worden zal er sanctionerend worden opgetreden. Er is inderdaad een wetgeving in de maak die sancties voorziet voor ziekenhuizen die niet voldoen aan de drie vereisten om de validiteit van de codering te garanderen. 2. De door de FOD gepubliceerde in 2004 criteria om een ondervoeding te coderen en opgenomen in het codeerhandboek ICD-9-CM van 2009 (pag ) zijn indicatief. De FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 20

21 ondervoeding dient door de behandelende arts in het patientendossier duidelijk vermeld worden om gecodeerd te kunnen worden. 3. Wat de procedures betreft, is het belangrijk de HYPERALIMENTATIE te registreren want dat kan invloed hebben op de graad van ernst (SOI) van het verblijf. Hierbij moeten de criteria worden gerespecteerd. Voor parenterale hyperalimentatie (code 99.15) moet de gebruikte oplossing samengesteld zijn uit minstens twee van de drie soorten voedingsstoffen (koolhydraten, proteïnen, lipiden) waaronder verplicht proteïnen of aminozuren. Een infuus met glucose 30% is bij voorbeeld GEEN hyperalimentatie. Kortom, de MG-MZG wordt niet geregistreerd om te genieten van een ligduur maar om klinische gegevens te verstrekken die zullen dienen om de verantwoorde activiteit en de gemiddelde ligduur te berekenen Codering van eiwitondervoeding Wat is de beste code om eiwitondervoeding te registreren? (other protein-calorie malnutrition) of 260 (Kashiorkor)? De gevallen van ondervoeding moeten gecodeerd worden in functie van hun ernst, die moet door de behandelende arts gespecificeerd worden. De volgende ondervoedingscriteria zijn indicatief: A. Belangrijkste vormen van malnutritie: Kwashiorkor: met gewichtsverlies van 10% of minder dan 10% en een albuminegehalte lager dan 2,5g/dl (code 260) Marasmus: (code 261) met gewichtsverlies > 20% en gewicht < 80% van het normaal gewicht of gewicht enkel < 70% van het normaal gewicht en albuminegehalte hoger of gelijk aan 2,5 g/dl Gecombineerde vorm: met gewichtsverlies > 10% en albuminegehalte < 2,5 g/dl (code 262) B. Mineure vormen van malnutritie: Matig: met gewichtsverlies > 15% en albuminegehalte lager of gelijk aan 3,2 g/dl (code 263.0) Licht: met gewichtsverlies tussen 10 en 15% en albuminegehalte lager of gelijk aan 3,2 g/dl (code 263.1) Diabetische voet en arteritis Hoe gangreen van een diabetische voet coderen? De patiënt heeft diabetes met arteritis stadium 4 met teennecrose. Hij ondergaat een teenamputatie. Ziehier, de voorgestelde codes: "diabete with other specified manifestations" "ulcer of other part of foot" "gangrene"+ procedure "amputation of toe" wat overeenkomt met de diabetische voet. Moeten volgende codes niet worden toegevoegd: "diabetes with peripheral circulatory disorders" "peripheral angiopathy in diseases classifed elsewhere"? FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 21

22 De codering van de diabetische voet die u voorstelt is volledig correct. U moet echter bevestiging krijgen (bij de arts die de patiënt behandeld heeft) voor de arteritis: - als het gaat om een diabetische arteritis, dan moeten de code 250.7x "diabete with peripheral circulatory disorders" + de manifestatiecode worden gebruikt. - als het gaat om een arteritis door atherosclerose, dan zal een code van categorie 440 "atherosclerosis" gebruikt moeten worden. FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 22

23 HFDST AANDOENINGEN VAN ZENUWSTELSEL EN ZINTUIGLIJKE ORGANEN 1996 Facialis paralyse Patiënt wordt opgenomen met belangrijke anorexie. Ze heeft persisterend zuur gevoel thv van de mondholte die berust op een gestoorde smaak in het kader van een fascialisparalyse. Deze is het restletsel van een operatie owv neurinoom. Als je de codefinder volgt krijgt men een opsomming van postoperatieve complicaties terwijl we de code (laat effect of complicatie van chirurgische ingreep) en (fascialis parese) zouden coderen. Maakt de extreme anorexie deel uit van de malnutritie of mag deze er nog apart bij gecodeerd worden? (de patiënt krijgt sondevoeding) Voor de facialisparalyse kan inderdaad code "Bell's palsy" gebruikt worden. We stellen voor om de code "Late effect of complications of surgical and medical care" hier enkel te gebruiken, indien de arts in het dossier vermeldt dat het om (een laat effect van) een 'complicatie' gaat. Anorexie is niet inherent aan de malnutritie; deze kan gecodeerd worden als het voldoet aan de criteria van nevendiagnose Wanneer mogen de sequellen van een CVA gecodeerd worden? Vanaf welk moment (dagen, weken,...) mogen de sequellen van een CVA worden gecodeerd? De sequellen van een CVA (codes 438.xx "Late effects of cerebrovascular disease") worden gecodeerd nadat de patiënt het ziekenhuis verlaten heeft, bij latere verblijven, of wanneer hij in het kader van revalidatie wordt opgenomen Vertigo - TIA - leuko-encefalopathie Wat is de correcte hoofddiagnose in de volgende casus: Vasculaire vertigo (780.4), TIA (435.3) ofwel periventriculaire vasculaire leuko-encefalopathie (348.39)? Patiënte werd opgenomen naar aanleiding van duizeligheidsklachten sinds 3 weken, depressiviteit, algemene zwakte, valneiging. Verder geen klachten. Er bestaat een voorgeschiedenis van TIA en klachten van het vertebrobasilair systeem. Onderzoeken: - Klinisch-neurologisch onderzoek is normaal. - C.T. schedel toont geen intracraniële letsels. - Duplex halsvaten: toont geen stenosen. - Cardio-advies besluit: LVH en diastolische disfunctie, vermoedelijk orthostatisme. - EEG: Alpha- en bètatracé, laaggevolteerd zonder haardverschijnselen. - SPECT-hersenen: Perfusiescintitomografie van de hersenen met verminderde perfusie links pariëtaal. FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 23

24 - N.M.R. hersenen: Oud ischemische letsels (punctiforme subcorticale hyperintensiteiten in centrum semi-ovale en corona radiata bilateraal. Wat grotere subcorticale hyperintensiteit rechts posterieur occipitotemporaal). Geen evidentie voor recente ischemie. Bespreking en besluit: De vertigoklachten vinden hun oorsprong in vasculaire stoornissen in het perfusiegebied van het vertebrobasilarisgebied, waar ook de N.M.R. op wijst (het achterste stroomgebied of de pariëtotemporo-occipitale cortex wordt bevloeid door de a. cerebri posterior die meestal aftakt van het vertebrobasilarissysteem). De klachten van patiënte zijn de laatste dagen volledig verdwenen. In de door u voorgestelde casus stellen we voor om de code (TIA) te gebruiken als hoofddiagnose, indien het om een vasculaire stoornis van de arteria vertebralis/basilaris gaat. De code wordt in de index teruggevonden via insufficiency, arterial, vertibrobasilar Pseudo-epilepsie (Conversion disorder), (Convulsions) Hoe wordt ''pseudo-epilepsie" gecodeerd? Voorstel codering: "Epilepsy and recurrent seizures, without intractable Epilepsy" Onder de term pseudoepilepsie wordt meestal een epilepsieaanval verstaan, gebaseerd op psychogene gronden, maar zonder EEG afwijkingen. Wanneer het gaat om een psychiatrische afwijking, dan wordt de code "Conversion disorder" gebruikt.(via de alfabetische index: pseudoseizure - psychiatric: ) Wanneer het om een niet-psychiatrische aandoening gaat, dan wordt de code "Other convulsions" gebruikt ( via de alfabetische index: pseudoseizure non-psychiatric: ). Bij twijfel over de aard van de "pseuso-epilepsie", dient u de behandelende arts te contacteren Primair focaal, secundair mineure absences, epilepsie Patiënte werd op spoed opgenomen met aanvallen die tot 4 keer per uur voorkomen; opname wegens toename van de insultjes en voor oppuntstelling van de medicatie. Patiënte is al sinds 2005 gekend met partieel epileptische aanvallen met regelmatig een E-focus in de linkerhemisfeer, soms een mirror-focus. Naast de grote aanvallen van het type Grand Mal heeft ze vaak absences die vermoedelijk eerder van psychomotore aard of van temporale aard zijn. Besluit na onderzoek: Primair focaal, secundair mineure absences, vermoedelijk van het psychomotore temporale type, eerder zeldzaam veralgemeende aanvallen. Medicatie werd aangepast en het aantal absences is duidelijk verminderd. Hoe wordt de epilepsie het best gecodeerd? In het door u beschreven geval is de beste code voor de epilepsie de code "Localizationrelated (focal) (partial) epilepsy and epileptic syndromes with complex partial seizures without mention of intractable epilepsy". FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 24

25 2165 Post-CVA focaal epileptisch insult Hoe moet een post-cva focaal epileptisch insult en een onderdosering van tegretol gecodeerd worden? Medische voorgeschiedenis: CVA met Li hemibeeld, quasi volledige recuperatie na 48u op motorisch vlak, mentale functies trager hersteld; Paroxysmale VKF. Okt focaal epileptisch insult in de linkerarm waarvoor behandeling met Tegretol. Huidige ziektegeschiedenis: Patiënt wordt op 31/12/2008 opgenomen op spoedgevallen met een vreemd gevoel in de linkerarm. Tijdens het bridgen 's avonds had hij opnieuw een vreemd gevoel in de linkerarm met paresthesieën en daarvoor ook nog wat wazig zicht, wat spontaan recupereerde. Hij had ook enkele malen lichte clonieën, hoewel dit niet heel duidelijk is, ter hoogte van de linkerarm. Thuismedicatie: Marcoumar, Tegretol C.T. schedel: Corticosubcorticale atrofie. Gekend oud media-infarct rechts. Focale hypodensiteit rechts occipitaal; Vermoedelijk eveneens infarctzone. Geen intracranieel hematoom. Geen middenlijndeviatie. Bespreking en besluit: Patiënt met post-cva focaal epileptisch insult rechter hemisfeer met paresthesieën in de linkerarm, mogelijk lichte clonieën t.h.v. de linkerarm. Gezien de lichte onderdosering van Tegretol, werd deze dosis licht verhoogd. Voor de codering van een post-cva focaal epileptisch insult worden de codes "Partial epilepsy, without impairment of consciousness, without intractable epilepsy" (als HD) en "Late effects of cerebrovascular disease" (als ND) geregistreerd. Indien het niet over een ongeval of een niet-naleving van de behandeling door de patiënt gaat, dan wordt de onderdosering van medicijnen gecodeerd met E873.8 «failure in dosage» Keuze van HD: secundaire cerebrale embolisatie In het besluit van een ontslagbrief staat het volgende vermeld: Deze patiënte met antecedenten van ischemisch hartlijden werd urgent opgenomen wegens acute anterograde amnesie die na een 20-tal uur opklaarde. Tevens initieel thoracale pijn. Beeldvorming van de hersenen stelde kleine recente infarcten in het licht ter hoogte van het cerebellum rechts alsook ter hoogte van de mediale temporale kwab links. Vermoedelijk was er initieel een groter gebied van ischemie met betrokkenheid van de thalamus en eventueel de hippocampus. Naar aanleiding van thoracale pijn in combinatie met licht verhoogde troponines werd myocardischemie vermoed waarvoor een coronarografie uitgevoerd werd die geruststellend was. De diagnose van myocaardischemie met secundaire cerebrale embolisatie werd gesteld. Wat is de reden voor opname voor dit verblijf? De reden voor de opname in dit verblijf is wel degelijk de cerebrale embolisatie. De code 434.1x "Cerebral embolism with/without infarction" wordt dan ook als hoofddiagnose geplaatst. De myocardischemie wordt toegevoegd als nevendiagnose, waarbij met de behandelende arts moet besproken worden of het hier gaat om een acute myocardischemie of om een chronische myocardischemie. FOD van Volksgezondheid ICD-9-CM Codeerproblemen 2009/sem.1 25