Oriënterend onderzoek brandveiligheid Detentiecentrum Schiphol Oost

Transcriptie

1 Inspectie Openbare Orde en Veiligheid VROM-Inspectie Oriënterend onderzoek brandveiligheid Detentiecentrum Schiphol Oost 1. Aanleiding Op 1 december 2005 heeft het college van burgemeester en wethouders van Haarlemmermeer het ministerie van Justitie schriftelijk meegedeeld op maandag 5 december 2005 de gebruiksvergunningen van het cellencomplex Ten Pol 64 te Oude Meer (Schiphol Oost) in te zullen trekken. In concreto gaat het over de afdelingen L en M van het detentiecentrum, waar momenteel bolletjesslikkers zijn ingesloten. De rest van het cellencomplex is na de brand van 27 oktober ontruimd en (voorlopig) niet meer in gebruik. Als reden voor intrekken van de vergunning voert het college aan dat het college thans geen verantwoordelijkheid meer kan nemen voor de brandveiligheid van de gedetineerden in het cellencomplex. Op 6 december heeft het college de gebruiksvergunningen daadwerkelijk ingetrokken. Dertien dagen na deze datum moet het gebruik van de afdelingen definitief zijn gestaakt en zal het college zonodig bestuursdwang toepassen. De inspecties hebben zich bij het onderzoek gebaseerd op de argumenten voor intrekking van de vergunningen van het college van 1 december jl. Ten opzichte van de brief van het college van 1 december jl. bevat haar brief van 6 december enkele conclusies uit de beoordeling door TNO - Centrum voor Brandveiligheid van de (brand)compartimentering, uitgevoerd op 28 november De beoordeling door TNO komt in het voorliggende inspectierapport ook aan de orde. Verder bevat de brief van 6 december geen nieuwe inhoudelijke informatie over de brandveiligheid van de afdelingen L en M 1. Het detentieregime voor bolletjesslikkers wijkt sterk af van het regime in reguliere huizen van bewaring. Om deze vorm van drugssmokkel feitelijk te kunnen constateren en uit oogpunt van medische zorg zijn diverse bijzondere voorzieningen noodzakelijk en is intensief toezicht vereist. Verder kan het verplaatsen van bolletjesslikkers over grotere afstanden riskant zijn. Het elders onderbrengen van de bolletjesslikkers (bij sluiting van de afdelingen L en M) is volgens het ministerie van Justitie dan ook ongewenst. In verband met deze problematiek hebben de Ministers van BZK en VROM de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (Inspectie OOV) en de Inspectie Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en het Milieu (VROM Inspectie) opdracht gegeven onderzoek uit te voeren naar de brandveiligheid van de afdelingen L en M van het cellencomplex. 2. Het inspectieonderzoek De diepgang en validiteit van dit onderzoek worden in sterke mate bepaald door de beperkte onderzoekstijd. In verband met het voornemen van de gemeente om de gebruiksvergunningen op maandag 5 december 2005 in te trekken is het onderzoek op zondag 4 december 2005 uitgevoerd. Vertegenwoordigers van de Inspectie OOV en de VROM Inspectie hebben in de afdelingen M en L een quick scan uitgevoerd 2 en hebben gesproken met medewerkers van de gemeente Haarlemmermeer 3. Verder zijn relevante

2 2 documenten van de gemeente Haarlemmermeer en van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) bestudeerd. Op 5 december is voor het eerst gerapporteerd. Op woensdag 7 december is de beoordeling door TNO- van de (brand)compartimentering van de afdelingen L en M beschikbaar gekomen 4. Ook deze beoordeling is bestudeerd en met de opstellers is overleg gepleegd over de onderbouwing van enkele conclusies. 3. Onderzoeksvragen De onderzoeksvragen zijn als volgt: 1. het vaststellen van de actuele brandveiligheid van de afdelingen L en M, en daarmee van het brandrisico bij het open houden van deze afdelingen; 2. zonodig aanbevelingen geven om de brandveiligheid op zeer korte termijn te verbeteren; permanent dan wel tijdelijk. 4. Bevindingen De nu volgende bevindingen van de oriëntatie zijn indicatief. Voor een definitief oordeel over de veiligheidssituatie is meer voorbereiding 5 en een grondig onderzoek ter plaatse vereist, waarbij de eigenschappen van de toegepaste materialen en constructies waar nodig getest worden 6. Ook TNO constateert dat op onderdelen geen definitief uitsluitsel kan worden gegeven zonder te beschikken over aanvullende beproevingsrapporten of praktijktests. De gebruiksvergunning De in de brief van 1 december 2005 van de gemeente genoemde grond voor intrekking van de gebruiksvergunningen is een verandering van inzicht 7. Deze verandering van inzicht wordt als volgt gemotiveerd. a. Slechte naleving van de voorwaarden van de gebruiksvergunning. In 2005 betrof dit twee openstaande deuren in een brand(en rook)werende scheiding (op 17 november) en één openstaande deur (op 19 november). b. Meer pogingen tot brandstichting in de cellen sinds de fatale brand op 27 oktober. c. Minimalisatie van het maatschappelijk draagvlak voor de aanwezigheid van het cellencomplex. Over haar onderbouwing van punt b heeft de gemeente nog geen uitsluitsel kunnen geven. Volgens DJI is dit punt niet van toepassing op de afdelingen L en M. Volgens de directeur zijn hier sinds 27 oktober geen (pogingen tot) brandstichtingen voorgekomen. Op punt c zijn de inspecties bij hun onderzoek niet ingegaan. De harde, materiële grond voor sluiting van beide afdelingen is daarmee vooralsnog een tweetal constateringen in 2005 van openstaande brandwerende deuren die gesloten hadden moeten zijn 8. Meer fundamenteel lijken vooral de negatieve ervaringen met DJI bij de bouw en met het gebruik van het totale cellencomplex in de afgelopen jaren zoals de gemeente die heeft ervaren een rol te spelen. Verder is er verschil van inzicht tussen justitie en de gemeente over de betekenis van de fatale brand op 27 oktober voor de brandveiligheid in cellencomplexen. Het college lijkt in deze brand aanleiding te zien voor een verzwaring van brandveiligheidseisen. Daarbij loopt het college vooruit op de resultaten van het

3 3 onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Aanschrijving op grond van de Woningwet Op 18 november 2005 heeft de gemeente de Rijksgebouwendienst (RGD) aangeschreven omdat een dag eerder was geconstateerd dat een voorschrift uit het Bouwbesluit wordt overtreden. Dit betreft de weerstand tegen branddoorslag en brandoverslag (WBDBO) van brandwerende scheidingen. In de brief krijgt de RGD 4 weken om de geconstateerde gebreken te verhelpen. De hiervoor noodzakelijke werkzaamheden waren bij het bezoek van de inspecties op 4 december al uitgevoerd. Bij separate brief van 18 november legt de gemeente het ministerie van Justitie extra voorwaarden op aan de gebruiksvergunning om de brandveiligheid te verzekeren, totdat de bovengenoemde gebreken zijn hersteld. Dit betreft de aanwezigheid van 10 BHV-ers, toezicht op de afwezigheid van lucifers en aanstekers bij de gedetineerden en een verbod op het opslaan van persoonlijke bezittingen in de technische ruimte van de cel. Al deze voorzieningen zijn door Justitie overgenomen en gerealiseerd. In aanvulling hierop heeft de Rijksgebouwendienst de technische ruimten van de cellen van een rookmelder voorzien. Tijdens de quick scan kon niet worden vastgesteld op welke wijze de gemeente deze eis, die uitgaat boven de voorschriften voor nieuwbouw, heeft opgelegd en op basis van welke argumentatie 9. Oriënterend onderzoek ter plaatse De bouwtechnische en installatietechnische maatregelen voor de brandveiligheid zijn globaal beoordeeld. Er is gekeken naar de bouwkundige staat, de maatregelen die door de RGD getroffen zijn naar aanleiding van de aanschrijving van 18 november 2005 en de aanwezigheid van de droge sprinklerinstallatie in de loze ruimte boven de cellen. Getest zijn de werking van een brandslanghaspel, van een rookmelder in een cel en in een gang met de interne doormelding, en de kennis van twee personeelsleden (een van DJI en een van Securicor over het optreden bij brand in een cel. De hieruit ontstane indruk is positief. Er is op dit moment geen aanleiding om aan te nemen dat belangrijke bouw- en installatietechnische voorzieningen ontbreken. Zoals reeds gesteld kan bij diepgaander onderzoek en/of tests wèl blijken dat voorzieningen niet naar behoren werken, bijvoorbeeld de weerstand tegen rookdoorgang tussen cellen onderling. De verrichte werkzaamheden door de RGD naar aanleiding van de aanschrijving ex art. 17 Woningwet van 18 november maken een zorgvuldige indruk. Deze (en mogelijk ook andere voorzieningen) zijn door TNO in samenwerking met de brandweer beoordeeld. DJI en Rijksgebouwendienst hebben de bereidheid uitgesproken om ook eventuele resterende gebreken snel op te lossen. Overigens zijn bij het onderzoek geen deuren aangetroffen die ongeoorloofd open stonden. Op deuren in brandwerende scheidingen waren opschriften aangebracht op last van de brandweer gesloten houden en het personeel wordt voorgehouden dat bij overtredingen eventuele boetes op de persoon verhaald zullen worden. De instructie voor het personeel hoe te handelen bij brand in een cel behoeft op een essentieel punt verbetering. Volgens deze instructie 10 moet het (bewakings)personeel de

4 4 deur van de brandende cel (onder alle omstandigheden) gesloten houden. Een gedetineerde zou zodoende pas uit een brandende cel kunnen worden bevrijd als de brandweer op de afdeling is gearriveerd. Deze instructie is in strijd met het Brandbeveiligingsconcept Cellen en Cellengebouwen 11. Met een dergelijke instructie worden de bewakers niet voorbereid op de situatie waarmee zij bij brand worden geconfronteerd en blijft de training in essentiële handelingen achterwege zoals het meteen weer sluiten van de deur van een cel die in brand staat. Het is nog niet duidelijk of de brandweer een rol heeft gespeeld bij dit punt van de instructie 12. Uit het gesprek met de brandweer bleek dat de instructie voor het personeel daar een lage prioriteit heeft 13. Beoordeling door TNO De beoordeling door TNO / Centrum voor Brandveiligheid van de (brand)compartimentering bevat de volgende aandachtspunten. 1. Van de (enkele) wand- en plafondopbouw van een cel mag worden verwacht dat deze een brandwerendheid van (tenminste) 30 minuten bezit, maar dit is niet aangetoond volgens de daarvoor geldende normen. 2. De brandwerendheid van het plafond (van een enkele cel) ter plaatse van de (brandwerende) ventilatieroosters is niet voldoende (bedoeld wordt 30 minuten). De opstellers van de beoordeling geven desgevraagd aan dat strikt genomen (ook) deze conclusie zou moeten luiden dat de brandwerendheid onvoldoende is aangetoond. De oorzaak hiervan ligt zowel bij een lichtere beproeving (in 1980) dan volgens de in Nederland vigerende norm NEN 6069, als bij de bevestiging van de roosters op Schiphol Oost in hout, die ongunstiger is dan de bevestiging in beton bij de beproeving in In aanvulling op hun beoordeling geven de opstellers aan dat de feitelijke brandwerendheid van de roosters zoals toegepast te Schiphol Oost vooral zal worden bepaald door de wijze van bevestigen van de roosters in de houten ondersteuningsconstructie. Over die bevestiging waren nog geen gegevens voorhanden. 3. Er is onvoldoende informatie beschikbaar om te bepalen of de toegepaste deur- /kozijnconstructies voldoen aan de geldende eisen (tenminste 30 min brandwerend). Het betreft de verbindingsdeuren tussen de cellen onderling, de celdeur naar de gang en de deur van de technische ruimte (per cel) naar de gang. In de aanhef van de brief van TNO staat vermeld dat er met name naar is gekeken of een eventuele brand die is ontstaan in een van de cellen niet binnen 30 minuten door- of overslaat naar de gang of een naastgelegen cel. Om die vraag te beantwoorden moet echter niet alleen worden gekeken naar de brandwerendheid van de wanden en het plafond van een enkele cel, maar moet het gehele traject van de ene naar de andere cel in beschouwing worden genomen. Dit geldt met name voor de volgende trajecten. - Via de celwanden. TNO baseert haar conclusie op de brandwerendheid van één element. Tussen twee cellen is echter een dubbele wand aanwezig (punt 1) en ook een dubbele tussendeur (punt 3). Er moet dus nog worden geconcludeerd wat de twijfel aan de brandwerendheid van 30 minuten van een enkele wand en deur betekent voor een dubbel uitgevoerde wand en deur. Bij het eindoordeel over de noodzakelijke brandwerendheid van de deur van de

5 5 technische ruimte bij de cellen zouden ook de afscheiding van deze technische ruimte met de cel, alsmede de vuurbelasting in de technische ruimte moeten worden meegewogen. - Via de plafonds. Ook hier baseert TNO zich op de brandwerendheid van één element. Voor de uitbreiding van brand via de plafonds bestaat de brandroute echter uit het plafond (met rooster) van de brandende cel, de weg die de brand over de zoldering moet afleggen en het plafond van de naastgelegen cel. Ook hier zal de twijfel aan de brandwerendheid van een enkel plafond en rooster (punten 1 en 2) nog moeten worden verwerkt tot een oordeel over het totale traject. Het deel van de zoldering dat beide inspecties op 4 december hebben bekeken, bevatte geen andere vuurbelasting dan de houten vloer en enig leidingmateriaal. Niet onbelangrijk daarbij is de aanwezigheid van een droge sprinklerinstallatie in de zoldering (geëist door de gemeente). Vanaf het moment dat - na aankoppelen door de brandweer aan de sprinklerleiding - de sprinklerkoppen door de brand worden geactiveerd, zal de branduitbreiding via de vloer van de zoldering snel stoppen. TNO heeft de sprinklerinstallatie niet in haar oordeel betrokken omdat men niet kon beoordelen binnen welke termijn die zal worden geactiveerd, De brandweer kan dat wel. De gemeente heeft de 2 e conclusie van TNO over de brandwerendheid van een enkel plafond in haar brief van 6 december inzake het intrekken van de gebruiksvergunning overgenomen zonder daarbij de aanwezigheid van de sprinklerinstallatie mee te wegen. TNO heeft laten weten dat zij zich kan vinden in bovenstaande interpretatie van hun beoordeling. Het voorstel van TNO is om de van belang zijnde punten in goed, gezamenlijk overleg met de brandweer van Haarlemmermeer verder uit te zoeken. Mocht uit dit overleg volgen dat de ventilatieroosters in de plafonds van de cellen een zwakke schakel zijn, dan is aanpassing van de bevestiging van deze roosters naar het oordeel van de inspecties eenvoudig en snel te realiseren. 5. Conclusies n.a.v. het oriënterend onderzoek 1. De materiële onderbouwing van de gemeente Haarlemmermeer voor het intrekken van de gebruiksvergunning voor de afdelingen L en M op het punt van de brandveiligheid is zwak. 2. De indruk van de brandveiligheidssituatie van de afdelingen L en M is positief, met uitzondering van de brandveiligheidsinstructie voor het personeel. Dit knelpunt moet worden opgelost, DJI en de gemeente Haarlemmermeer zijn hierover geïnformeerd. De beoordeling van TNO van de (brand)compartimentering lijkt deze indruk eerder te bevestigen dan ter discussie te stellen. Gebleken is dat deze beoordeling moet worden genuanceerd, voornamelijk omdat de conclusies slechts betrekking hebben op de brandwerendheid van een enkel element van de totale constructie. Om duidelijkheid te verschaffen over de totale brandwerendheid stellen de inspecties de volgende acties voor: a. een beoordeling van de bevestiging van de brandwerende ventilatieroosters;

6 6 b. een praktijktest van de snelheid en bedrijfszekerheid waarmee de droge sprinklerinstallatie onder druk kan worden gezet. 3. Samenvattend zijn er geen aanwijzingen gevonden voor de aanwezigheid van knelpunten die niet op korte termijn kunnen worden opgelost. Ook de brandweer komt - desgevraagd - niet met dergelijke knelpunten. 4. De huidige opstelling van DJI en de Rijksgebouwendienst lijkt een basis te bieden om afstand te nemen van het belaste nalevingsverleden, zonodig met enige externe begeleiding. Den Haag, 9 december 2005

7 7 Eindnoten 1 De brief van het college van 6 december bevat meer aanvullende, inhoudelijke informatie. Deze heeft echter geen betrekking op de afdelingen L en M of het is onduidelijk dat die hierop betrekking heeft, zoals de stelling dat na de brand nog 3 brandmeldingen zijn binnengekomen waarvan de oorzaak niet was te achterhalen. Verder is in deze brief de stelling toegevoegd dat het ondenkbaar is dat een brand 12 (tot 15?) minuten na melding uitslaand zou kunnen worden in een constellatie waarin alles volgens de regels is (gegaan). De stelling heeft betrekking op de brand op 27 oktober. Opgemerkt dient te worden dat er algemene, voor de hand liggende redenen zijn waarom een brand uitslaand kan worden zoals een openstaande deur of raam. Verder willen de inspecties niet ingaan op aspecten van de brand op 27 oktober omdat zij daarmee in de bevoegdheid zouden treden van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, die deze brand onderzoekt. 2 Bij het bezoek aan de lokatie waren aanwezig de heren: - de Korte, directeur en Mooren, plv. directeur van detentiecentrum Schiphol Oost - Kroon, Korkers en de Reus van Justitie - Gaus en Meijer van de RGD - Ursem en van Rustenburg van Ursem Bouwsystemen - Fouraux, brandveiligheidsadviseur TAC - de Rooij (hoofd), van Dijk, Theuws en v.d. Doorn van Inspectie OOV - Schipper en Kool van de VROM Inspectie. 3 O.a. van de Sector vergunningen en handhaving en de brandweer. Voorzitter was de brandweercommandant, de heer Van Ommeren. 4 TNO-Centrum voor Brandveiligheid heeft van de brandweercommandant van Haarlemmermeer opdracht gekregen om de brandcompartimentering in de afdelingen L en M te beoordelen. Daarbij zijn de bouwkundige aanpassingen meegenomen die van 23 tot 28 november zijn uitgevoerd om te voldoen aan de aanschrijving van de gemeente van 18 november Waaronder het bestuderen van de bouwtekeningen, certificaten van toegepaste materialen en de verleende vergunningen en zonodig aanvullend overleg. 6 Een voorbeeld van een dergelijke test is die van de weerstand tegen rookdoorgang tussen cellen onderling (via de ontluchting). 7 De Bouwverordening biedt deze mogelijkheid. 8 De brandweer heeft een dergelijke overtreding reeds eerder geconstateerd en een dwangsom opgelegd, namelijk bij brief van 17 december Ook bij de genoemde overtredingen in 2005 zijn dwangsommen opgelegd, namelijk bij brieven van 18 en 21 november Na 21 november 2005 heeft de brandweer geen overtredingen meer geconstateerd. De aanschrijvingstermijn voor eventueel nog te treffen maatregelen ten behoeve van de compartimentering loopt op 16 december af. 9 Volgens DJI is dit gebeurd naar aanleiding van het plaatsen van een TV monitor in de technische ruimten. In de afdelingen L en M zijn in deze ruimten echter geen monitoren aanwezig.

8 8 10 Punt 1 van Bijlage 1 bij het Ontruimingsplan. L en M Afdeling, Uitzetcentrum Schiphol oost. Dit ontruimingsplan was op de afdelingen aanwezig en de beide bewakers, die zijn bevraagd, reproduceerden dit punt spontaan. 11 Het brandbeveiligingsconcept Cellen en cellengebouwen gaat er op basis van literatuuronderzoek van uit dat het personeel zich verantwoordelijk voelt voor de ingeslotenen en altijd een poging doet om het bedreigde gebied te ontruimen. Wanneer de brandweer de ingeslotenen in veiligheid moest zien te brengen was er vaak al zoveel tijd verstreken dat ondanks dat de brandweer binnen de kortst mogelijke tijd aanwezig was -, er soms doden te betreuren waren. Ten minste 2 bewakers/hulpverleners dienen te allen tijde elke ruimte, waarin zich ingeslotenen bevinden, binnen 2 minuten te kunnen bereiken. Het personeel moet ook onder minder goede omstandigheden op kunnen treden. Met het oog hierop worden het gebruik van persoonlijke bescherming tegen rook en giftige gassen en voldoende opleiding en training als mogelijkheden genoemd. 12 In de gearchiveerde stukken van de brandweer over het totale complex is, aangehecht aan de gebruiksvergunning van 7 november 2003 voor de vleugels J en K, het 'Concept-noodplan ten behoeve van BHV Cellencomplex schiphol Oost van 1 oktober 2003 aangetroffen. De instructie voor brand in een cel in dat noodplan is vrijwel identiek aan de instructie die door de inspecties in de afdelingen L en M is aangetroffen! In de stukken van de brandweer bevond zich echter ook een Calamiteitenplan van Uitzetcentrum Schiphol-Oost. De instructie voor het optreden bij een celbrand in dit Calamiteitenplan is wèl conform het Brandbeveiligingsconcept Cellen en cellengebouwen en wijkt daarmee aanzienlijk af van de instructie die in de afdelingen L en M is aangetroffen. Ook op dit punt zijn de inspecties niet verder ingegaan omdat zij zich daarmee zouden mengen in het onderzoek naar de brand op 27 oktober door de Onderzoeksraad voor Veiligheid. 13 De brandweer blijkt dit primair een zaak voor de Arbeidsinspectie te vinden, zo bleek in het gesprek op 4 december De gebruiksvergunning voor deze afdelingen schrijft echter voor dat de brandveiligheidsinstructie in overleg met de commandant van de brandweer moet zijn opgesteld.