TIJDIG SPREKEN OVER HET LEVENSEINDE WAT HOUDT ONS TEGEN EN WAT IS ER VOOR NODIG?

Transcriptie

1 TIJDIG SPREKEN OVER HET LEVENSEINDE WAT HOUDT ONS TEGEN EN WAT IS ER VOOR NODIG? OUDEREN HEBBEN DE TOEKOMST CONGRES OVER OUDERENZORG VOOR VERPLEEGKUNDIGEN WOENSDAG 22 NOVEMBER 2017 HOTEL- EN CONGRESCENTRUM PAPENDAL, ARNHEM

2 Disclosure belangen sprekers Amnon Weinberg, specialist ouderengeneeskunde Rivas Zorggroep Ouderen hebben de toekomst Congres over ouderenzorg voor verpleegkundigen Woensdag 22 november 2017 Hotel- en congrescentrum Papendal, Arnhem (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Ja Geen Geen Geen Geen

3 Take home, aan het eind. kunt u omschrijven welke mechanismen interfereren met passende zorg in de laatste levensfase kunt u omschrijven wat tijdig spreken over het levenseinde / Advance Care Planning inhoudt kunt u de relevantie hiervan uitleggen kunt u de markeringsmomenten herkennen kunt de relevante gesprekspunten en gespreksvaardigheden die nodig zijn combineren kunt u de verschillende rollen en taakverdeling van betrokken disciplines beschrijven kunt u beschrijven op welke wijze de verpleegkundige / verpleegkundig specialist zich kan profileren op dit gebied

4 Spoorboekje Introductie Niet alles wat kan, hoeft Passende zorg in de laatste levensfase Advance Care Planning Incl. rollen en samenwerken

5

6

7 In the end:

8 Rivas Zorggroep: een lerende netwerkorganisatie

9 Wie ben ik en wat doe ik? Amnon Weinberg, specialist ouderengeneeskunde Consulent 1 e lijn Geriatrisch Onderzoek en Advies Centrum (GOAC) Medisch consulent Regionaal Consultatief Palliatief Team Waardenland en Palliatief Team Beatrix ziekenhuis SCEN arts Nauwe samenwerking met huisartsen, medisch specialisten, verpleegkundigen Bevorderen regionale netwerk/ketenzorg Landelijk: palliatieve zorg, zorg voor kwetsbare ouderen, substitutie van zorg

10 De essentie van ons werk Oud adagium of afkomstig van chirurg Ambroise Paré ( ) La Médecine, c est guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours.. Geneeskunde is soms genezen, vaak verzachten en altijd troosten.

11 Wat is palliatieve zorg WHO definitie 2002 Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met problemen die gerelateerd zijn aan een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.'

12 Palliatieve zorg

13 Wat is palliatieve zorg Kanker Harfalen/COPD Kwetsbare oudere/dementie

14 Onderzoek KNMG-rapport (2015) Niet alles wat kan, hoeft Passende zorg in de laatste levensfase 14

15 Mechanismen voor niet-passende zorg 1 Praten over het levenseinde is niet gewoon (ook vastleggen niet) Niet opgeven is de basishouding in onze samenleving Doen is beter dan laten (coalitie van hoop)

16 Mechanismen voor niet-passende zorg 2 Richtlijnen zijn gericht op doen (verlenging levensduur ipv kwaliteit van leven) Opleidingen zijn gericht op doen Betaald voor handelen

17 Mechanismen voor niet-passende zorg 3 Veel hulpverleners, weinig afstemming, wie is verantwoordelijk? Geen blik op de hele mens Bij besluit over behandeling is het medisch perspectief vaak nog leidend

18 Mechanismen voor niet-passende zorg 4 Palliatieve zorg wordt te laat ingezet Gesprek over mogelijk afzien van een behandeling kost meer tijd Praten is moeilijk

19 Mechanismen voor niet-passende zorg 5 Wat vertel je de patiënt? Grote onbekende: cultuur en levensbeschouwing beïnvloeden de kijk op het levenseinde Mensen leggen onvoldoende en niet op tijd hun wensen en voorkeuren rond het levenseinde vast

20

21 Wat zou je doen? Ook als het je moeder/oma is.. Vrouw 84 jaar met mogelijk heupfractuur > insturen? Slechte nierfunctie Hartfalen Dementie Depressie

22 Op tijd het gesprek aangaan

23 KNMG-handreiking Tijdig praten over het levenseinde voor artsen en voor patiënten

24 Wat is ACP (tijdig spreken over de toekomst / het levenseinde)? Dit is het samen be- en afspreken wat voor een patiënt belangrijk is nu en in de toekomst. Het komt tot stand door meerdere besprekingen en evaluaties met de patiënt, diens vertegenwoordiger / naasten en de betrokken zorgverleners. Om dit zorgvuldig te doen dienen de volgende fasen doorlopen te worden. 1. Anticiperen (scenario denken, hoe is het te verwachten beloop, welke complicaties) 2. Informeren (mogelijkheden en onmogelijkheden, welke zorg, aanspreekpunten) 3. Wensen en waarden in kaart brengen (wilsverklaringen, mantelzorg, nalatenschap, waar sterven) 4. Beslissen (bv. over grenzen aan behandelingen, ziekenhuisopname, palliatie, euthanasie) 5. Vastleggen en overdragen (in dossier en naar betrokken hulpverleners) 6. Evalueren (kloppen de gemaakte afspraken bij de actuele situatie?)

25 Waarom markering/tijdig spreken over het levenseinde? ACP draagt bij aan zorg die beter is afgestemd op de wensen van patiënt en naasten ACP draagt bij aan voorkómen van ongewenste en medisch zinloze behandelingen en zorg

26 Duidelijkheid beleid en markeren/anticiperen in de palliatieve zorg a c p a c p a c p a c p a c p a c p Terminale fase

27 Pre-ontploffingspunt ofwel geriatrisch kantelpunt.. Blijvende instabiliteit zelfstandigheid, opname gloort, casemanagement maximaal, veel huisartsen belasting, groot risico complicaties en ziekenhuisverwijzing.. en dat met tegenwerkende overheidsmaatregelen als inkomensafhankelijke bijdrage bij indicatiestelling WLZ!

28 Wanneer en waar erover spreken?

29 Surprisevragen.. Verbaast het me als de patiënt er over een jaar niet meer is? Heeft een volgende ziekenhuisopname nog wel zin?

30 OM TE BEPALEN OF DE PATIËNT PALLIATIEF IS, WORDEN DE SURPRISE QUESTIONS (SQ) GEBRUIKT Situatie Specialist/verpleegkundige ziet een 70+ patiënt OF Specialist/verpleegkundige voelt aan dat een patiënt niet lang meer te leven heeft Surprise Questions (SQ) 1 Zou het mij verbazen als deze patiënt binnen één jaar is overleden? 2 Vind ik een volgende ziekenhuisopname voor deze patiënt nog zinvol? Antwoord Ja Nee? Gebruik van medische checklist (zie volgende slide) bij beantwoorden SQ Actie Geen actie Specialist (in overleg met verpleegkundige) : Vaststelling dat patiënt palliatief is. Aanpassing behandelbeleid wordt in overweging genomen. Communiceren richting huisarts dat een zorgwens gesprek met de patiënt gewenst is.

31 BIJ BEANTWOORDING VAN DE SQ KAN GEBRUIK GEMAAKT WORDEN VAN EEN CHECKLIST MET MEDISCHE INDICATOREN Checklist medische indicatoren 1. Veel persoonlijke hulp nodig (zoals thuiszorg), bedlegerigheid 2. Frequente en intensieve medische consultatie nodig 3. Frequente ziekenhuisopname (>3 p.j.) of decompensaties/exacerbaties (>3 p.j.) 4. Fors gewichtsverlies (10% binnen 6 maanden) en verminderde voedselintake 5. Algehele achteruitgang in klinisch beeld (oedeem, orthopneu, hartfalen) 6. Progressieve achteruitgang in functioneren 7. Afname drive to live of patiënt geeft signalen naderende einde van het leven te zien 8. Cognitieve achteruitgang 9. Ernstige co-morbiditeit Toepassing in de praktijk Bij twijfel over het antwoord op de Surprise questions gebruikt de zorgprofessional de medische indicatoren om vast te stellen of de patiënt palliatief is. Wanneer de patiënt aan meer dan 2 criteria voldoet, kan vastgesteld worden dat de patiënt palliatief is. Er wordt gebruik gemaakt van één algemene lijst, in plaats van meerdere (per ziektebeeld), omdat het gebruik van meerdere checklists mogelijk verwarrend is

32 Hulpinstrument: SPICT TM Supportive and Palliative Care Indicators Tool A guide to identifying people at risk of deteriorating and dying Assess these people for unmet supportive and palliative care needs Nederlandse versie

33

34

35 Stelling 1 ACP haalt meer overhoop dan het oplevert

36 Stelling 2 ACP doe je pas als iemand echt ziek is

37 Stelling 3 Een gesprek ga je pas aan als de patiënt er zelf over begint

38 Stelling 4 De familie wordt altijd betrokken in het gesprek

39 Stelling 5 Het gesprek aangaan is ook een taak van de VP/VS

40 Praktisch: Starten al vroeg in het beloop van chronisch progressieve ziektes Bij complicaties Bij/na ziekenhuisopname Als de opening geboden wordt.. Als de opening gezien wordt.. Door wie?...

41 Valkuilen 1 Overladen met informatie Artsen kunnen, vaak uit ongemak, niet op emoties reageren en blijven maar doorpraten. De balans moet echter doorslaan naar de patiënt, die moet het meest aan het woord zijn. Het gaat tenslotte om het krijgen van een zo duidelijk mogelijk beeld van wat de patiënt zou willen omtrent zijn levenseinde. Uitstelgedrag Stel dit gesprek liever niet uit. Gun jezelf en de patiënt de tijd om samen de behandelopties in deze nieuwe situatie door te nemen en te kijken wat goede zorg is. Hang yourself Een bekende valkuil om de harde boodschap uit de weg te gaan is de hang yourself-methode. Door bijvoorbeeld de patiënt eerst maar eens te vragen of hij nog is afgevallen en nog steeds zoveel hoest. Calff: Patiënten voelen de dreiging onbewust aan en zullen eerder geneigd zijn te vertellen hoe goed het met ze gaat waardoor het voor de slecht-nieuws-brenger alleen nog maar moeilijker wordt om het nieuws te brengen. Zeg liever direct wat er aan de hand is.

42 Valkuilen 2 Te snel ja accepteren Houd in de gaten of je van de patiënt een weloverwogen antwoord krijgt. Niet opgelucht het gesprek afronden als de patiënt direct ja zegt op je vraag of je verhaal duidelijk is, maar checken wát de patiënt heeft begrepen. Juist in emotionele gesprekken. Omgaan met ontkenning Noem iets niet te snel ontkennen. Het feit dat iemand aangeeft niet met jou over het naderend einde te willen spreken, hoeft niet te betekenen dat hij het bericht ontkent. Als er wél sprake is van ontkenning is mijn advies om dat uiteindelijk te accepteren en respecteren. Mijn ervaring is dat mensen tot zich door laten dringen wat ze aankunnen. Het is wel verstandig in een dergelijke situatie hardop te benoemen dat de patiënt, die maar herhaalt dat hij blijft vertrouwen in een goede afloop, jou als het ware een volmacht geeft om te handelen zoals het je goeddunkt. Te veel meeleven? Meeleven is onlosmakelijk verbonden aan goede patiëntenzorg. Zolang je maar meent wat je zegt. En, ook belangrijk, probeer af te stemmen op de coping stijl van de patiënt. Sommigen zijn heel direct in het uiten van hun emoties, anderen kiezen meer voor een zakelijke, rationele houding. Het is vaak goed om daarop aan te sluiten.

43 Een meedenkende en coachende stijl van communiceren helpt om op een goede manier gezamenlijk te besluiten 1. Blijf alert en kritisch op je communicatie en handelen. 2. Kijk naar de patiënt en heb oog voor de oplossing zoals de patiënt deze ziet. 3. Geef vooral informatie. 4. Luister, laat de patiënt praten en laat stiltes vallen. 5. Overtuig jezelf ervan dat de ene patiënt niet de andere is. Er is niet één oplossing voor iedereen. 6. Besef dat het om afwegingen van kosten en baten gaat. De baten kunnen per persoon heel anders zijn. Hier moet je gevoel voor krijgen. 7. Zoek naar wat de patiënt wil: waar zitten voor hem de pijnpunten? Wat zijn de voorkeuren van de patiënt? 8. Kijk goed waar patiënten tegen aanlopen en sluit hierop aan. 9. Maak de diverse opties toegankelijk en bied ze aan. 10. Durf jezelf kwetsbaar op te stellen en ongelijk te krijgen.

44 Het is een goed gesprek, als. Je de tijd neemt Je contact maakt en actief luistert Je respect toont voor het standpunt van de ander Je je kunt verplaatsen in het standpunt van de ander Je je oordeel kunt uitstellen en je mening en advies even thuislaat Je uitgaat van gelijkwaardigheid Je zorgt voor tweerichtingsverkeer Je kunt zeggen wat je op je hart hebt Je niet denkt tegen anderen (geen 'ja, maar') maar samen denkt ( ja, en ) Je niet zoekt naar een beslissing of oplossing Je bewust bent van je lichaamshouding, je lichaamstaal Je je bewust bent van je positie, je rol Je rekening houdt met de privacy van de ander

45 Effectmeting van KAM initiatief Nagaan Zorgwens Ouderen (2016) 501 zorgwensgesprekken 55% van de ouderen is de zorgwens volledig gedocumenteerd 53% niet gereanimeerd worden en opgenomen worden tegen voorwaarden 18% wil niet gereanimeerd worden en wel opgenomen worden in het ziekenhuis 12% wil niet gereanimeerd worden en niet opgenomen worden 17% wel gereanimeerd worden en opgenomen worden (tegen voorwaarden) HA: fijn en goed om te doen met en voor patiënt Belemmeringen: tijd, noteren, info naar 2 e lijn meegeven, omgaan met paniek situaties Patiënt/mantelzorger interviews volgen

46 ACP: uitdaging in de keten Levens- en stervenswinst: kwaliteit en doelmatigheid Herkenning en erkenning Altijd samen en zo tijdig mogelijk In het begin en onderweg (incidenten/aanleiding) Communiceren/informeren tussen hulpverleners 1e/2 e lijn Toewerken naar eigen keuzes Blijven steunen in de keuzes Systeembenadering Ook een rol voor de VP/VS!

47 Attitude ACP!