Honorering in de zorg

Transcriptie

1 MCA 6 Markt Honorering in de zorg Overgang naar de nieuwe landelijke DBC-systematiek Dr. M. Folpmers en J. de Bruijn 1 Marco Folpmers is werkzaam voor Capgemini Nederland BV en voor DBC Zorg; Jos de Bruijn is werkzaam voor BBMG en voor DBC Zorg De medisch-specialistische zorg in de algemene ziekenhuizen wordt vanaf 1 januari 2005 gedeclareerd volgens een nieuw, landelijk uniform systeem: de Diagnose Behandeling Combinatie (DBC). De bekostiging zal deels via de DBC-systematiek lopen. In dit artikel gaan wij in op het ontstaan van deze DBC-systematiek, waarbij de focus zal liggen op de DBC als declaratie-eenheid voor de medisch specialist. Behandeld wordt op welke wijze een landelijk uniforme DBC-definitie tot stand is gekomen en hoe vervolgens de kosten aan de vele individuele DBC s zijn gekoppeld, waarbij ook tegemoet wordt gekomen aan de toezegging van een macroneutrale invoering: ceteris paribus mag de medisch specialist door de DBC-invoering er niet op achteruit gaan, maar ook mag het macrobudget voor de medisch-specialistische curatieve zorg niet overschreden worden bij een gelijkblijvende zorgoutput. 1. Inleiding Per 1 januari 2005 wordt een geringe mate van marktwerking ingevoerd. Voor een aantal geselecteerde DBC s (10% van de ziekenhuisomzet; maximaal 1 miljard van het totale budget à ruim 10 miljard) wordt marktwerking geïntroduceerd. 2 Over deze DBC s kunnen zorgverzekeraars (inkopers van zorg) en zorgaanbieders onderhandelen ten aanzien van volume, prijs en kwaliteit. Deze zogenaamde B-DBC s betreffen thans slechts electieve zorg (planbare, niet-acute zorg). In de toekomst zal echter het aandeel van dit B-segment langzamerhand vergroot 1 De inhoud van dit artikel is afgestemd met het ministerie van VWS en het CTG/ZA i.o. De conclusies blijven voor rekening van de auteurs. 2 Zie brieven VWS aan de Tweede Kamer oktober 2003 (sectie 7), 2004 (Bijlage 1, sectie 3). Een raming van Prismant geeft aan dat het hier zal gaan om circa 12% van de behandelde patienten (Van Barneveld e.a., 2004). Qua volume de meest omvangrijke B-DBC s zijn de cataractoperatie (oogheelkunde) en de verwijdering van de amandelen (KNO). Deze DBC s zijn samen goed voor ruim de helft van het aantal in het B-segment behandelde patiënten (53%). 3 Sommige specialismen hanteren nog een zorgvraag-as. Hierop wordt in het kader van dit artikel niet ingegaan. worden totdat over een aanzienlijk deel van medisch specialistische planbare zorg marktwerking van toepassing is. Hiermee zal dan de beleidsomslag van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde zorg een feit zijn. In dit artikel zullen wij antwoord zoeken op de vraag in hoeverre de DBC-systematiek daadwerkelijk marktwerking in de zorg introduceert en een meer directe relatie tot stand brengt tussen inspanning en tarief dan thans met de budgetteringssystemen voor ziekenhuiskosten en specialisthonoraria het geval is. Onze focus ligt dus op het aantonen van het verband tussen DBC-prijs en de werklast van de medisch specialist. 2. Een nieuwe typering van de curatieve zorg De belangrijkste eerste stappen om tot een landelijk uniform systeem van producten en prijzen te komen bestaan uit de producttypering en het vaststellen van de directe arbeidskosten medisch specialist per product (zie paragraaf 3). Per specialisme is aan de hand van expert opinion gewerkt aan de typering van medisch-specialistische zorg. Als randvoorwaarden hiervoor golden onder meer de instructie dat elk product een geheel traject van diagnose en behandeling dient te dekken en dat de typering geschiedt aan de hand van drie assen, te weten: 3 zorgtype: de aard van een DBC, bijvoorbeeld reguliere zorg, spoedeisende zorg, vervolg-dbc; diagnose: van belang is hier dat de meest juiste diagnose wordt geregistreerd. Deze meest juiste diagnose, die in de loop van het zorgtraject wordt vastgesteld, kan afwijken van de initiële diagnose; behandeling: de behandeling geeft de aard van de uitgevoerde behandeling weer. Het betreft hier een typering van het gehele zorgtraject. Bij de behandel-as komt ook de setting tot uitdrukking: poliklinisch, dagopname of een behandeling met klinische episoden (de patiënt wordt meerdere dagen opgenomen). Een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) typeert de activiteiten en verrichtingen van het ziekenhuis en medisch specialist (het zorgtraject) voortvloeiend uit de zorgvraag/aandoening waarvoor een patiënt de medisch specialist in het ziekenhuis consulteert. 18

2 Markt MCA Tijdschrift voor Organisaties in Control 2004 DBC als bouwsteen DBC als ziekenhuisproductie Typering Zorgtype Diagnose Behandeling ( Zorgvraag) Productgroep Productstructuur Datum van opening en sluiting Patiënt Gekoppelde verrichtingen DBC Gealloceerde ziekenhuiskosten (ex honorarium, kapitaallasten, opleiding) Diagnostische producten en anesthesiologische producten Normtijd Kaderregeling AO / IC & Validatiemodule Tarief Declaratiecode DBC als kostendrager DBC als declaratieeenheid Figuur 1. Aspecten van de DBC. Voorbeelden van gynaecologische diagnosecodes staan opgenomen in tabel 1. 4 De DBC-code bevat de zorgtype-, diagnose- en behandelas. Een voorbeeld van een verloskunde DBC is: 11.V (reguliere DBC, verloskundig adviesconsult, poliklinisch). Niet alle mogelijke combinaties van de assen zijn valide. Door DBC Zorg is, naast de typeringslijsten per specialisme, ook de productstructuur ontwikkeld. Deze productstructuur bevat alle valide DBC-codes per specialisme. Daarnaast bevat de productstructuur ook een clustering van DBC s in productgroepen, 5 de normtijd en de declaratiecode, die vanaf 1 januari 2005 voor het declareren van de betreffende DBC gehanteerd dient te worden. 6 Tabel 1. Voorbeelden diagnosecodes ontleend aan de sectie Verloskunde van de typeringslijst Gynaecologie. V Verloskunde V00 spoedeisend consult verloskunde V11 verloskundig adviesconsult (max. 2 consulten) V21 abortus, EUG, hyperemesis gravidarum, Mola en andere pathologie behorend bij de eerste 16 weken graviditeit V31 prenatale diagnostiek counseling/preconceptioneel advies V32 prenatale diagnostiek invasief V33 prenatale diagnostiek geavanceerd ultrageluidonderzoek I V34 prenatale diagnostiek geavanceerd ultrageluidonderzoek II V35 intra-uteriene ingrepen V41 begeleiding graviditeit in tweede lijn V42 begeleiding graviditeit OHC-indicatie V51 begeleiding partus met nazorg en nacontrole V60 compl. na partus uit eerste lijn met nazorg en nacontrole/opname moeder na verwijzing zieke zuigeling V61 complicaties na partus uit 2e lijn met nazorg en nacontrole Naast de landelijke productstructuur is een aantal instrumenten ontwikkeld die een landelijk uniforme en correcte DBC-registratie en -declaratie beogen te waarborgen, zoals een validatiemodule voor de Ziekenhuis Informatie Systemen en de Kaderregeling Administratieve Organisatie/ Interne Controle. DBC s worden uitsluitend geregistreerd door de zogenaamde poortspecialismen. De productie van de ondersteunende specialismen (diagnostische producten en anesthesiologische producten) maakt onderdeel uit van het zorgtraject van de DBC. In figuur 1 is een aantal belangrijke aspecten van de DBC geïllustreerd. Omdat de DBC staat voor een geheel zorgtraject, geeft de DBC-registratie ook voor een ziekenhuis een duidelijker inzicht in de wijze waarop in de zorgvraag van de patiënt wordt voorzien. Dat maakt de DBC ook uitstekend geschikt als basis voor een management-controlsysteem. Wij kunnen ons voorstellen dat het (cluster) management geïnteresseerd is in de monitoring van onder meer de volgende aspecten. Hoe verhoudt de DBC-output zich tot de resources die deze output hebben voortgebracht en de kosten die daaraan zijn gealloceerd? Hoe verhoudt de frequentie van gekoppelde ondersteunende producten zich tot de frequentie in het landelijk zorgprofiel? 4 Zie Typeringslijst 07 gynaecologie v De duizenden valide DBC s zijn geclusterd aan de hand van de gealloceerde kosten en normtijden in circa zeshonderd productgroepen. Men spreekt van kosten- en werklasthomogene productgroepen. Zie DBC Zorg, De bouwstenen compleet, In feite zal voorlopig per productgroep worden gedeclareerd voor het A-segment. 19

3 MCA 6 Markt Hoe verhouden deze kosten zich tot de opbrengsten van deze DBC s? Hoe verhoudt de DBC-casemix zich tot de gewenste casemix en de speerpunten van beleid? Welke 80/20-verhouding doet zich voor (20% van de DBC s verantwoordelijk voor 80% van de omzet)? 3. Van typering naar directe arbeidskosten medisch specialist Aan elke DBC is door de betreffende wetenschappelijke vereniging (WV; de beroepsorganisaties per specialisme) een normtijd (in minuten) gekoppeld. Deze normtijd is gebaseerd op expert judgement en drukt het aantal minuten uit dat de medisch specialist aan de DBC besteedt. Deze normtijd vormt de basis, samen met het uurtarief, voor de honorariumcomponent in het DBC-tarief. Gezien het belang van de directekostencomponent van de DBC is besloten om de normtijden per DBC te valideren. Hierbij heeft DBC Zorg getoetst of de normtijden valide kunnen zijn, gegeven de confrontatie van de productie met de beschikbare tijd. Een andere overweging die de validatie nodig maakt is dat het expertoordeel van de medisch specialisten niet geheel onafhankelijk is. De beroepsgroep heeft immers financieel baat bij hoge tarieven als gevolg van hoge normtijden. Een laatste overweging is dat medewerkers in het algemeen hun eigen productieve tijd per dag desgevraagd neigen te overschatten. 7 Het toetsen van duizenden normtijden is geen sinecure. Door DBC Zorg is dit gedaan aan de hand van een rondrekening. Uitgaande van een DBC-productie van een groot aantal maatschappen is de veronderstelde productietijd berekend door de productie per DBC-code te vermenigvuldigen met de bijbehorende normtijd. Het resultaat, de veronderstelde productietijd, is vervolgens geconfronteerd met de geïnventariseerde capaciteit aan medisch specialisten. Als nu blijkt dat de veronderstelde productietijd afwijkt van de beschikbare tijd, is berekend met welk percentage de normtijden aangepast dienen te worden opdat de productietijd precies in evenwicht is met de capaciteit. De rondrekening is steeds per specialisme uitgevoerd. Er zijn dus nooit berekeningen gemaakt die over de specialismen heen reiken. Op deze wijze zijn door DBC Zorg in totaal bijna negenduizend normtijden gevalideerd. opgesteld. Deze casemix per specialisme geeft de procentuele onderverdeling weer van de geproduceerde DBC s per DBC-code. De casemix is afgestemd met de WV en. Deze casemix per specialisme is vervolgens landelijk geprojecteerd. Hierbij is eerst voor alle maatschappen van een specialisme een schatting gemaakt van de totale DBCjaarproductie, waarna de casemix is gebruikt om een geschat productievolume te berekenen per DBC-code. Hiermee is per maatschap een berekend productievolume voorhanden per DBC-code. Normtijden per DBC-code De volumina per maatschap per DBC-code zijn vermenigvuldigd met de normtijden. Veronderstelde productietijd Het resultaat van de vermenigvuldiging geeft de tijd weer van de medisch specialisten die gemoeid is met de berekende productie indien de normtijden op waarheid berusten. In feite wordt hier dus voorlopig gebruikgemaakt van de nulhypothese dat de normtijden een correcte inschatting geven van het tijdsbeslag. Capaciteitsdagen Van dezelfde maatschappen waarvan de productie bekend is, wordt berekend hoeveel capaciteitsdagen voorhanden zijn. Dit aantal capaciteitsdagen is berekend aan de hand van de volgende formule: capaciteitsdagen = aantal medisch specialisten x gemiddeld aantal werkzame dagen per week x 44 weken De eerste term is door DBC Zorg geïnventariseerd aan de hand van een survey. De tweede term (aantal werkzame dagen/week) is berekend op basis van een halfjaarsregistratie van een aantal geselecteerde maatschappen per Productie per DBC-code maal Normtijden per DBC-code maatschappen in de scope Capaciteitsdagen maal TBO-profiel Wij zullen hieronder nader ingaan op deze exercitie (zie figuur 2). is is Productie per DBC-code De moeilijkheid hier was dat er nog geen landelijke DBCregistratie bestaat. Aan de hand van aanleveringen van de referentieziekenhuizen is een casemix per specialisme Veronderstelde productietijd toets normtijden Totale beschikbare tijd 7 Zie Folpmers, Figuur 2. De rondrekening (validatie normtijden). 20

4 Markt MCA Tijdschrift voor Organisaties in Control 2004 specialisme. Bij deze registratie hebben de medisch specialisten gedurende een halfjaar in 2003 voor elke kalenderdag aangegeven of ze in het ziekenhuis werkzaam zijn geweest of niet. Dit onderzoek is intensief begeleid en gecontroleerd door DBC Zorg. Op basis van deze registraties bleek het mogelijk om met een goede precisie het gemiddeld aantal capaciteitsdagen per week in te schatten. Omdat de registratie slechts een halfjaar in beslag heeft genomen en niet een volledig jaar, is de extrapolatie naar een jaar gemaakt door forfaitair uit te gaan van 44 werkzame weken. TBO-profiel Het aantal capaciteitsdagen zegt nog niets over het aantal uren dat aangewend is voor de productie van DBC s. Het TBO-profiel maakt deze slag mogelijk doordat het per specialisme het aantal direct en indirect patiëntgebonden uren bevat per werkzame dag. De TBO-profielen zijn berekend aan de hand van twee tijdbestedingsonderzoeken, die zijn uitgevoerd gedurende twee weken in juni 2002 en juni Bij deze onderzoeken hebben artsen met behulp van een palmtop voor achthonderd random verdeelde meetmomenten geregistreerd welke activiteit zij op dat moment onder handen hadden. Het gehanteerde activiteitenmodel voorzag ook in indirecte activiteiten (opleiding, organisatie en onderzoek) en de categorie niet-werkzaam. Ook dit onderzoek is intensief gecontroleerd en geauditeerd (door een accountantsbureau en door twee universiteiten). Aan het TBO hebben in totaal meer dan tweeduizend artsen meegedaan die met elkaar circa twee miljoen meetmomenten hebben geregistreerd. Van de participerende maatschappen is per specialisme aangetoond dat deze een representatieve set vormen voor het geheel aan maatschappen. De TBO-profielen zijn daarmee een gezaghebbende bron geworden ten aanzien van de tijdbesteding van medisch specialisten. De TBO-profielen zijn gebruikt voor de rondrekening. De profielen geven op een heel directe wijze inzicht in de tijdbesteding van de medisch specialist. De Orde van Medisch Specialisten, die de juridische zeggenschap over de uitkomsten heeft verworven, ziet de profielen als zeer vertrouwelijke informatie die thans voor geen ander doel vrijgegeven mag worden dan voor de rondrekening. De profielen zijn opgeslagen op een stand alone computer in een beveiligde omgeving alsmede in een kluis. 8 Totale beschikbare tijd De totale beschikbare tijd bestaat uit de vermenigvuldiging van de capaciteitsdagen met het aantal directe uren per capaciteitsdag (TBO-profiel). Het resultaat is het aantal uren dat voor de DBC-productie is aangewend. Omdat zowel het berekende aantal werkzame dagen per week als het TBO-profiel stochastisch zijn, is ook de totale beschikbare tijd stochastisch. Gezien het grote aantal metingen is de 95% bandbreedte echter gering (halve bandbreedte in de meeste gevallen < 5%). In de opstelling fungeren de normtijden als ventiel. Indien de veronderstelde productietijd een overschrijding laat zien (een onderschrijding komt slechts in enkele gevallen voor), worden de normtijden zodanig afgeslagen dat de benodigde productietijd precies in het midden van de bandbreedte van de beschikbare capaciteit ligt. Eigen aan deze wijze van toetsing is dat niet de individuele normtijden zijn getoetst maar het samenstel van normtijden per specialisme. Het gevaar dat hier besloten ligt, is dat over- en onderschattingen in de individuele normtijden elkaar binnen een specialisme kunnen compenseren. Zo is het theoretisch mogelijk dat een overschatting van de normtijd van kapitaalintensieve DBC s wordt gecompenseerd door een onderschatting van de normtijd van arbeidsintensieve DBC s. Dit zou bij de honorering op termijn een voordeel kunnen opleveren omdat de kapitaalintensieve DBC s als gevolg van technische innovatie een relatief hogere volumegroei doormaken per capaciteitseenheid (Wet van Baumol) en vervolgens gehonoreerd worden met een relatief hoog tarief. Om dit effect tegen te gaan is door DBC Zorg in nauwe samenspraak met de WV en gewerkt aan een normtijdenset die een logische interne samenhang vertoont. Bovendien wordt de rondrekening herijkt in Het gevaar is dat over- en onderschattingen in de individuele tijden elkaar compenseren Het resultaat van de rondrekening is een casemix per specialisme zodat inzicht bestaat in het relatieve aandeel in de productie per DBC-code. Tevens is per DBC-code een afgeslagen normtijd vastgesteld, zodanig dat het samenstel van afgeslagen normtijden de veronderstelde productietijd in evenwicht brengt met de beschikbare tijd. De afgeslagen (gevalideerde) normtijd vormt de input voor de tariefberekening. 4. Van directe arbeidskosten naar tarief Aangezien in het najaar van 2003 tussen de Orde van Medisch Specialisten en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is afgesproken dat de introductie van DBC s zonder honorariumverlies van de medisch specialist zal worden ingevoerd (bij gelijkblijvende productie) dient de normtijd per DBC-code verme- 8 Zie Folpmers & De Bruijn, De nieuwe toets op de normtijden in 2005 wordt genoemd in de Zorgnota (Zorgnota, 2004, sectie ). 21

5 MCA 6 Markt nigvuldigd te worden met een minuutprijs die leidt tot dezelfde omzet. Complicerende factoren zijn hier dat onderscheid gemaakt dient te worden tussen de DBC s uit het A-segment (deze kennen een vast tarief per 1 januari 2005) en de DBC s uit het B-segment (10% van de ziekenhuisomzet; volume en prijs voor het ziekenhuisdeel zijn onderhandelbaar tussen zorgaanbieders en zorginkopers). In deze sectie gaan wij in op de tarifering van de DBC s voor de medisch specialist, waarbij eerst de B-DBC s aan bod komen. DBC s in het B-segment Voor de DBC s die opgenomen zijn in het B-segment (electieve zorg), wordt het DBC-tarief als volgt bepaald: 10 B-DBC-tarief = ziekenhuiscomponent + afgeslagen normtijd (in uren) x macroneutraal uurtarief Ten behoeve van het B-segment wordt door het CTG/ Zorgautoriteit i.o. een macroneutraal uurtarief berekend. Dit macroneutrale uurtarief is gebaseerd op het gemeten aantal directe uren per medisch specialist, het aantal medisch specialisten en het macrokader medisch specialistische zorg. Het berust op de deling van de totale jaarlijkse honoraria door het aantal patiëntgebonden uren van de medisch specialist per jaar. 11 Inmiddels is door het CTG/ZA i.o. een voorlopig uurtarief berekend à Ten behoeve van het B-segment wordt een macroneutraal uurtarief berekend Vanaf 1 januari 2005 kunnen de maatschappen voor de B- DBC s een prijs hanteren die maximaal gelijk is aan het 10 Overigens zullen in de tarieflijst van het CTG/ZA i.o. voor de B-DBC s alleen de honorariumcomponenten gepubliceerd worden (CTG/ZA i.o., I-658). 11 Zie brief VWS aan de Tweede Kamer 2004 (bijlage 1, sectie 6). 12 Persbericht 20 september Zie brief VWS aan de Tweede Kamer oktober 2003 (sectie 9). 14 Zie CTG, beleidsregel I Merk op dat in deze vergelijking het aantal directe uren is weggevallen. Voor het A-segment geldt vooralsnog dat de eventuele validatie van te hoge normtijden wordt gecompenseerd door een lagere minuutprijs. Normtijd en minuutprijs fungeren dus per specialisme als communicerende vaten. Voor de validatie in het B-segment geldt deze omstandigheid niet op specialismeniveau, wel op macroniveau. Overigens zal een commissie normatief uurtarief een tarief vaststellen dat onafhankelijk is van de componenten van de rondrekening, waardoor het communicerende vateneffect niet langer opgeld doet. Zie voor de commissie normatief uurtarief ook de Zorgnota. Het onderbouwde tarief wordt berekend op basis van een normatieve bepaling van inkomen, werklast en kosten (Zorgnota, 2004, sectie ). 16 Zie Zuurbier, 2004, 30. berekende tarief. Het is de bedoeling dat op dit segment markwerking zal optreden en het zal de taak van de Zorgautoriteit (opvolger van het CTG en thans in oprichting) zijn om met de Nederlandse Mededingingsautoriteit deze marktwerking te bewaken. Men zal met name een level playing field willen realiseren en horizontale en/of centrale prijsafspraken willen voorkomen. 13 DBC s in het A-segment De lumpsummen (de jaarlijkse honoraria, vastgesteld door het CTG) voor het A-deel blijven bestaan maar een opschoning wordt aangebracht voor de (geraamde) zorg in het B-segment. Zo worden de A-lumpsummen verlaagd met het product van de honorariumcomponent en het geraamde volume van de B-DBC s. 14 De volumina voor de B-DBC s worden geraamd, vermenigvuldigd met het honorariumdeel van het bovenstaande DBC-tarief, waarna deze component uit de lumpsum wordt gehaald die resteert voor het A-segment. Het tarief ziet er als volgt uit: A-DBC-tarief = ziekenhuiscomponent + afgeslagen normtijd x minuutprijs Ten behoeve van het A-DBC-tarief wordt als het ware een minuutprijs berekend. Deze minuutprijs wordt per specialisme berekend door de omzet te delen door het totaal aantal uren dat per specialisme wordt besteed (totaal van alle DBC s maal hun afgeslagen normtijd). Aan de hand van deze minuutprijs wordt bewerkstelligd dat de totaal te declareren omzet in het A-segment gelijk is aan de gebudgetteerde omzet in het A-segment (bij gelijkblijvende productie). Hierbij wordt gebruikgemaakt van het hetzelfde aantal directe uren per jaar per medisch specialist dat gebruikt is in de rondrekening. Aangezien de gemiddelde afgeslagen normtijd opgevat kan worden als het totaal aantal directe uren voor het A- segment gedeeld door de totale A-DBC-productie binnen een samenstel aan maatschappen, beloopt het totaal aan A-DBC-tarief te declareren omzet dan per specialisme: Totaal A-DBC s = som van ziekenhuiscomponenten + geraamde omzet A-segment 15 Zoals uit bovenstaande berekeningen blijkt, dient de DBCdeclaratie voor het A-segment puur als financieringsinstrument. 16 Er is geen sprake van een wezenlijk andere bekostiging dan via de lumpsum. Op deze wijze wordt bewerkstelligd dat de overgang naar de DBC-systematiek geleidelijk gaat via de oprekking van het B-segment. Merk op dat in het A-segment de tarieven onafhankelijk zijn van de absolute omvang van de normtijd. In het B- segment zal het tarief wel afhankelijk zijn van de absolute omvang van de normtijd. Aangezien bij het niet-valideren van de normtijden een algemene afslag per specialisme is gehanteerd, heeft de validatie thans nog slechts uitslui- 22

6 Markt MCA Tijdschrift voor Organisaties in Control 2004 tend directe gevolgen voor de B-DBC s. Dat neemt niet weg dat de gevalideerde normtijden voor de A-DBC s een ijkpunt inhouden voor toekomstige tijdsramingen van DBC s. Vanaf 1 januari 2005 worden de DBC-tarieven gedeclareerd voor de maatschappen. Een eindejaarsnacalculatie zal bewerkstelligen dat bij een gelijkblijvende productie de gedeclareerde omzet zal worden aangevuld tot de geschoonde lumpsum via het zogenaamde verrekentarief (een specifieke tariefopslag). 5. Marktwerking Het is bij de beleidsmaker expliciet de bedoeling dat in het B-segment (electieve zorg) concurrentie wordt aangemoedigd, onder meer aan de hand van toetreding van nieuwe aanbieders van electieve zorg. Zo stelt de Zorgnota: In het kader van de beleidsvisie op electieve zorg onderzoeken we welke mogelijkheden (nieuwe) aanbieders (dus potentiële concurrenten) momenteel hebben voor marktconform gedrag. Wanneer zij daartoe onvoldoende mogelijkheden hebben, onderzoeken we of we de wet- en regelgeving moeten aanpassen. Daarmee willen we de marktwerking versterken, wat leidt tot zorg die beter aansluit bij de wensen van de patiënt, gepast gebruik stimuleert en de zorg betaalbaar maakt (Zorgnota, 2004, sectie ). En: In 2005 zal het CTG/ZA i.o. marktgedrag en marktuitkomsten in segment B monitoren en ingrijpen waar dat nodig is om mededinging in de ziekenhuiszorg te bevorderen (Zorgnota, 2004, sectie ). In het B-segment is het waarschijnlijk dat toetreders (met name Zelfstandige Behandelcentra, ZBC s) zich op de beter renderende segmenten van de electieve zorg gaan concentreren. Dit is echter een door de beleidsmaker gewenst effect omdat het als aanjager voor marktwerking fungeert binnen het B-segment (zie bovenstaande citaten uit de Zorgnota). Upcoding wordt bemoeilijk doordat de productgroepen zo homogeen mogelijk zijn gedefinieerd en kan deels worden verhinderd door de eerder genoemde validatiemodule (zie figuur 1). Overigens kunnen structurele vormen van zowel cherry picking als upcoding worden gedetecteerd wanneer de casemixes van vergelijkbare ziekenhuizen met elkaar worden vergeleken. Voor het A-segment zijn de instellingen prijsnemers. Dit betekent dat voordelen te behalen zijn als er meer zorg wordt geleverd dan oorspronkelijk geraamd. Als dat geschiedt door langere werkdagen, dan zijn in feite de TBO-profielen te laag ingeschat en is er sprake van een logische compensatie voor extra werkuren. Te hoge normtijden zullen worden gedetecteerd bij de herijking van de rondrekening Met een beperkt B-segment en dus het vasthouden aan bestaande zekerheden is er thans nauwelijks sprake van een aanzienlijke toename van de marktwerking. Het is de moeite waard om stil te staan bij een aantal consequenties van de geleidelijke invoering van de DBC-systematiek. Consequenties voor de aanbodzijde Via de gevalideerde normtijd is een directe relatie tussen werklast en opbrengst bewerkstelligd. DBC s die een relatieve hoge werklast met zich meebrengen, worden gehonoreerd tegen een relatief hoog tarief. De DBC-systematiek fungeert in het A-segment slechts als financieringsinstrument. Dat betekent dat bovenstaande directe relatie alleen bij de financiering van toepassing is. Na een jaar vindt nacalculatie plaats zodat het specialisme toch weer de (geschoonde) lumpsum ontvangt bij gelijkblijvende productie. Voor de DBC s in het B-segment geldt wel dat er een directe relatie is tussen werklast en opbrengst. Traditionele problemen waarop wordt gewezen in het kader van de DBC-invoering zijn cherry picking en upcoding. Het eerste probleem wijst op ongewenst selectiegedrag van goed renderende zorgtrajecten in de curatieve zorg, het tweede op het aanbieden van een duurdere DBC waar een goedkopere ook had volstaan. Voor het A-segment is cherry picking moeilijk gezien het in stand houden van de contracteerplicht. De (afgeslagen) normtijden zijn dan wel correct. Wanneer echter een hogere arbeidsproductiviteit wordt behaald, kunnen er per uur medisch specialist meer DBC s worden gedeclareerd en behaalt de maatschap hiermee een voordeel. Wanneer dit structureel gebeurt is er sprake van te hoge normtijden. Deze te hoge normtijden zullen worden gedetecteerd bij de herijking van de rondrekening. Hetzelfde geldt voor een geringere invulling van het zorgprofiel (door minder gebruik te maken van diagnostische producten). Wanneer dit op een verantwoorde wijze gebeurt heeft de instelling een kortetermijnvoordeel. Op langere termijn zal het zorgprofiel worden aangepast of wordt het voordeel onderhandelbaar door de introductie van marktwerking na oprekking van het B-segment. De conclusie is dat er ook in het A-segment een prikkel tot efficiency aanwezig is. Een mogelijk perverse incentive gaat ontstaan nadat het B-segment verder opgerekt is en duidelijk wordt in welke mate de marge op A-DBC s structureel afwijkt van die van B-DBC s. Aangezien er sprake is van twee uiteenlopende tariferingssystematieken (zie hiervoor), is er geen enkel mechanisme aan het werk dat bewaakt dat deze marges onderling vergelijkbaar zijn. Hiermee kan een perverse incentive ontstaan om de zorg in het ene segment ten koste te laten gaan van de zorg in het andere segment. Bij een arbeidsaanbod dat op korte 23

7 MCA 6 Markt termijn weinig flexibel is, leidt dat op een verkopersmarkt tot wachtlijsten. Consequenties voor de vraagzijde De DBC-systematiek sluit aan bij een zorgtraject. Daarmee is de productclassificering en de basis voor onderhandeling duidelijker en transparanter voor de zorgverzekeraar. Doordat sprake is van een landelijk systeem is het voor zorgverzekeraars gemakkelijker om met verschillende instellingen te onderhandelen en het aanbod van instelling tot instelling te vergelijken. Een probleem voor marktwerking betreft de praktische uitvoering van de verschillende afspraken die zorgaanbieders met zorgverzekeraars maken. Worden de patiënten met de uiteenlopende verzekeraars dan ook verschillend behandeld in het ziekenhuis? Bij de instellingen zal hiervoor geen animo bestaan vanuit ethische en praktische afwegingen. Wel is het mogelijk dat de toegankelijkheid tot een preferente aanbieder groter wordt voor de verzekerde waardoor voor deze de wachttijd wordt verkort. 17 Voor de patiënt betekent dat een kortere wachttijd wanneer deze zich meldt bij een preferente aanbieder van zijn/haar verzekeraar. Overige consequenties Door de invoering van een B-segment met een uurtarief dat gelijk is voor alle specialismen vindt voor dit segment een gedeeltelijke herallocatie van omzet plaats over de specialismen heen. Immers, in de huidige systematiek waarbij CTG-verrichtingen gedeclareerd worden bestaat niet of nauwelijks een relatie tussen de gedeclareerde omzet en het aantal uren van de medisch specialist. Dat betekent dat thans voor uiteenlopende tarieven gewerkt wordt. Een uniform uurtarief maakt daaraan een einde. Als dan de te verdelen omzet gelijk blijft (het is immers een macroneutraal uurtarief), zal dat leiden tot herallocatie over de specialismen heen. Thans wordt voor uiteenlopende tarieven gewerkt. Een uniform tarief maakt daaraan een einde Een probleem met deze herallocatie en het uniforme tarief is dat het geen recht doet aan de relatieve schaarste van de medisch specialistische kennis en kunde. Het 17 Zie De Heij, zal zaak zijn de wachtlijsten voor de verschillende specialismen te monitoren en in te grijpen zodra een te hoge schaarste leidt tot maatschappelijk ongewenste effecten. Er is immers geen financiële prikkel die de horizontale mobiliteit en de instroom vanuit de opleidingen geleidt naar de vakken waar de wachtlijsten het grootst zijn. Voorlopig zal dit probleem zich waarschijnlijk nog niet voordoen aangezien nu nog het onderhandelbare deel uitsluitend bestaat uit electieve zorg. Het geheel overziend menen wij dat de invoering van een landelijk uniform systeem aanzienlijk bijdraagt aan transparantie. Dat ook de tarieven een relatie hebben met de geleverde inspanning betekent dat er een gezonde prikkel bestaat tot productiviteit. Anderzijds vindt na afloop van het jaar een zodanige nacalculatie plaats dat de opbrengst voor 90% zal aansluiten bij het oude lumpsumsysteem. Hiervoor is gekozen omdat men een geleidelijke invoering wenst waarbij wordt vastgehouden aan bestaande zekerheden. Dit past echter minder bij het streven naar meer marktwerking. 6. Conclusie De introductie van de DBC-systematiek betekent dat een transparante wijze van honorering en bekostiging een stap dichterbij is gekomen. Het grote voordeel van het landelijke DBC-tarief is immers dat er een directe relatie bestaat tussen tarief en inspanning. Aan de inkoopzijde maakt de systematiek het aanbod van de instellingen beter vergelijkbaar. Daarnaast is er sprake van goede incentives in termen van efficiency en detectiemogelijkheden van cherry picking en upcoding, maar ook van risico s. Deze risico s houden met name verband met de herallocatie van omzetten bij het hanteren van een landelijk uniform uurtarief en een mogelijk perverse incentive waar de marges tussen de beide segmenten significant gaan uiteenlopen. Omdat gekozen is voor het vasthouden aan bestaande zekerheden en een geleidelijke invoering, is er thans slechts in beperkte mate sprake van meer marktwerking. Het systeem is echter zodanig ontworpen dat met de oprekking van het B-segment wel degelijk een meer competitief model ontstaat in de curatieve zorg. Literatuur Barneveld, E.M. van, C. Goebertus, B. Scharp & M.M.E. Swenne-Van Ingen (2004): Landelijke volumebepaling potentiële B-segment DBC s op basis van LMR Eindrapport, Prismant. CTG/ZA i.o. (2004): Beleidsregel declaratiebepalingen DBC-tarieven (I-658), januari CTG/ZA i.o. (2004): Beleidsregel opschoning lumpsum (I-690), juni

8 Markt MCA Tijdschrift voor Organisaties in Control 2004 CTG/ZA i.o. (2004): Voorlegger A f3/I 04-39/V 04-35, Inzake Invoering DBC s: gevalideerde normtijden Medisch Specialisten, augustus CTG/ZA i.o. (2004): Beleidsregel I-717, Beleidsregel Normtijden DBC s. DBC Zorg (2003): De bouwstenen compleet: de werking van het DBC systeem in de praktijk. DBC Zorg (2003): Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering, 5 november DBC Zorg (2003): Onderzoeksopzet Rondrekening in Integrale Vorm, DBC Zorg: Productstructuur (sectie Gynaecologie, AGB code = 07). DBC Zorg (2003): Typeringslijst 07 Gynaecologie (v ). DBC Zorg (2004): Instructie Gynaecologie (v ). Folpmers, M. (2004): Een hybride model voor werklastmeting. Praktijkboek Financieel Management 70. Folpmers, M. & J.Th. de Bruijn (2004): Mythen en feiten: werklastmeting onder medisch specialisten. Medisch Contact 21 mei Heij, L. de (2004): Zorgverzekeringswet kan tot minder zorgverbetering leiden. ESB, juli Lakerveld, A.A. & K. Putters (2004): Controle op registratie en declaratie dbc s: knoeien wordt lastig. Zorgvisie Magazine, mei Ministerie van VWS (2003): Gefaseerde invoering DBC s per Brief van de Minister aan de Voorzitter van de Tweede Kamer, kenmerk CZ\B , oktober Ministerie van VWS (2004): Periodieke voortgangsrapportage DBC s. Brief van de Minister aan de Voorzitter van de Tweede Kamer, kenmerk CZ\B , Ministerie van VWS (2004): Stand van zaken DBCinvoering en nadere toelichting DRG-systematiek. Brief van de Minister aan de Voorzitter van de Tweede Kamer, kenmerk CZ\B , Ministerie van VWS: Zorgnota Onderdeel uitmakend van de Rijksbegroting 2005, Sectie 16: Volksgezondheid Welzijn en Sport, Beleidsartikel 22: curatieve zorg, Memorie van toelichting. Zuurbier, J. & Y. Krabbe-Alkemade (eds.) (2004): Onderhandelen over DBC s, een thematische benadering. Elsevier Gezondheidszorg. MCA Het beroepsgeheim, continuïteit en verandering Preadvies van de Vereniging voor Gezondheidsrecht De verdere elektronisering van gegevensopslag en de steeds intensievere uitwisseling van gegevens hebben hem invloed op het beroepsgeheim. Mede door deze factoren blijft het beroepsgeheim een actueel onderwerp. In het preadvies van de Vereniging voor Gezondheidsrecht wordt het beroepsgeheim in de gezondheidszorg besproken. Bespreking verschillende deelgebieden Het boek Het beroepsgeheim, continuïteit en verandering bespreekt het beroepsgeheim in drie delen: Het beroepsgeheim in de individuele gezondheidszorg Het beroepsgeheim en derdenbelangen Het beroepsgeheim in rechte. Zwijgen: recht of plicht? In het preadvies komen actuele ontwikkelingen rond het beroepsgeheim aan de orde zoals die zich voordoen in de dagelijkse praktijk van de zorg, in wet- en regelgeving, literatuur en rechtspraak. Het boek is hierdoor een handig naslagwerk. Het preadvies werd besproken tijdens de jaarvergadering van de Vereniging voor Gezondheidsrecht op 23 april Bestel via of bel (070) Auteurs: mr. E-.B. van Veen, mr. E.J.C. de Jong, prof. mr. W.R. Kastelein Boek: 204 pagina s ISBN: Prijs: 27, /2 Onze uitgaven zijn ook verkrijgbaar via de boekhandel 25