-1- COMMISSIE VOOR DE RECHTSPRAAK ZORGVERZEKERING. Partij A (Medisch Centrum) gevestigd te Eiseres Gemachtigden: tegen:

Transcriptie

1 -1- COMMISSIE VOOR DE RECHTSPRAAK ZORGVERZEKERING Scheidsrechterlijk vonnis in de zaak van: Partij A (Medisch Centrum) gevestigd te Eiseres Gemachtigden: tegen: Partij B (Zorgverzekeraar) gevestigd te Verweersters Gemachtigden: De ondergetekenden: de heer mr. H.W. Koksma, wonende te Zeist, de heer mr. E.G.J.M. Bogaerts, wonende te Helvoirt, mevrouw mr. J.A. Dupree, wonende te Hilversum, overwegen het volgende: 1. Inleiding Eiseres en verweersters worden respectievelijk verder aangeduid als: Partij A en Partij B. 2. Het verloop van de procedure 2.1. Bij memorie van eis gedateerd 5 februari 2013, onder bijvoeging van 15 producties (genummerd 1 t/m 15), heeft Partij A een geschil met Partij B aanhangig gemaakt bij de Commissie voor de Rechtspraak, hierna aan te duiden als: de Commissie Bij memorie van antwoord gedateerd 6 maart 2013, onder bijvoeging van 13 producties (genummerd 1 t/m 13), heeft Partij B gerespondeerd Op 26 april 2013 vond te Utrecht de mondelinge behandeling van de zaak plaats. Ter zitting verschenen namens eiseres, bijgestaan door de heer

2 -2- Namens verweersters verschenen mr., bijgestaan door mevr. mr., juridisch beleidsmedewerker en de heer, financieel-economisch medewerker Partijen hebben bij gelegenheid van de mondelinge behandeling aan de hand van door hen in het geding gebrachte pleitnota`s hun standpunten bepleit en inlichtingen verstrekt. 3. De feiten Als enerzijds gesteld en anderzijds erkend dan wel niet of niet behoorlijk gemotiveerd weersproken en ten dele door de niet betwiste inhoud van overgelegde bescheiden gestaafd, staat tussen partijen - voor zover hier van belang - het volgende vast Per 1 januari 2005 werd het systeem van de Diagnose Behandel Combinaties - hierna te noemen: DBC`s - ingevoerd. DBC`s omvatten de prestaties die voortvloeien uit de zorgvraag van een patiënt die een medisch specialist consulteert. Het tarief voor een DBC wordt door het ziekenhuis in rekening gebracht Voor de tariefstelling van de DBC`s is de medisch-specialistische zorg verdeeld in twee segmenten: het A-segment en het B-segment. Het onderscheid heeft ten doel dat ziekenhuizen, medisch specialisten en zorgverzekeraars in het B-segment meer vrijheid hebben ten aanzien van de tariefstelling, zodat in het B-segment concurrentie tussen aanbieders van medisch-specialistische zorg kan plaatsvinden Het tarief betreffende een DBC bestaat uit een honorariumdeel en een kostendeel. Binnen het honorariumdeel bestaat onderscheid tussen het deel dat betrekking heeft op werkzaamheden van poortspecialisten, die de patiënt rechtstreeks raadpleegt (zoals de chirurg, intern geneeskundige, gynaecoloog) en ondersteunende specialisten (zoals de radioloog, nucleaire geneeskundige, medische microbioloog en patholoog anatoom) die door andere specialisten worden geraadpleegd. De ondersteunende specialisten registreren hun verrichtingen binnen de DBC van de poortspecialisten Ten aanzien van het honorariumdeel dat betrekking heeft op de werkzaamheden van poortspecialisten bestaat er geen verschil tussen het A-segment en het B-segment. De Nederlandse Zorgautoriteit - hierna aan te duiden als: NZa - stelt het tarief vast. Hiervan kunnen de ziekenhuizen niet afwijken Het honorariumdeel betreffende een DBC dat betrekking heeft op de werkzaamheden van ondersteunende specialisten in het A-segment wordt vastgesteld door de NZa. Het honorariumdeel betreffende een DBC dat betrekking heeft op de werkzaamheden van ondersteunende specialismen in het B-segment wordt deels door de NZa vastgesteld Het kostendeel van de tarieven betreffende DBC`s in het A-segment wordt door de NZa vastgesteld. Hiervan kunnen de ziekenhuizen niet afwijken. Het kostendeel van de tarieven betreffende DBC`s in het B-segment wordt niet door de NZa vastgesteld. Het staat partijen vrij al dan niet in onderhandeling met een zorgverzekeraar de hoogte er van te bepalen.

3 In het A-segment wordt het honorariumdeel van de ondersteunende specialismen als volgt bepaald. Per DBC heeft de NZa bepaald hoeveel verrichtingen van ondersteunende specialismen gemiddeld voor een DBC worden gedaan, het zogenoemd landelijk zorgprofiel Bij de voorbereiding van de invoering bleek dat de landelijke zorgprofielen niet een juiste weergave vormden van de aantallen verrichtingen van de ondersteunende specialismen. Bij een aantal specialismen (radiologie, medische microbiologie, pathologie en nucleaire geneeskunde) waren de aantallen te laag. Bij het specialisme anesthesiologie bleken de aantallen te hoog Het toenmalige College tarieven gezondheidszorg (Ctg), een rechtsvoorganger van de NZa, heeft daarom besloten een ondersteuners compensatiefactor - hierna verder aan te duiden als: OCF - vast te stellen om de onderschatting, respectievelijk overschatting te compenseren. De NZa berekende vervolgens per verrichting een normtijd en berekende een tarief In het B-segment werd het honorariumdeel van de ondersteunende specialismen als volgt bepaald. Het zorgprofiel is vrij, hetgeen impliceert dat het aantal verrichtingen per DBC door het ziekenhuis kan worden bepaald In het B-segment wordt met betrekking tot het honorariumdeel net als in het A-segment een door de NZa vastgestelde normtijd per verrichting gebruikt en een door de NZa vastgesteld uurtarief Resumerend leidt hetgeen hiervoor in alinea`s 3.2. t/m is vermeld tot het volgende overzicht: A-segment honorariumdeel - poortspecialisten NZa - ondersteunende specialisten NZa kostendeel NZa B-segment honorariumdeel - poortspecialisten NZa - ondersteunende specialisten vrij/nza kostendeel vrij Veel ziekenhuizen hebben er voor gekozen om niet met de zorgverzekeraars te onderhandelen over het zorgprofiel, maar voor de tariefbepaling in het B-segment eveneens uit te gaan van de landelijke zorgprofielen. Dit gebeurde voor de DBC`s die aanvankelijk tot het A-segment behoorden en in twee tranches - de zogenoemde tranches 2008 en overgingen van het A-segment naar het B-segment. De NZa had in die gevallen reeds eerder in het kader van de tariefberekening in het A-segment een landelijk zorgprofiel voor deze DBC`s bepaald. De op deze wijze bepaalde tarieven voor DBC`s in het B-segment worden aangeduid met de term schoningstarieven Partijen hebben er voor gekozen om bij de bepaling van de tarieven van de DBC`s voor wat betreft de tranches 2008 en 2009 in het B-segment gebruik te maken van vorenbedoelde landelijke zorgprofielen en OCF.

4 3.15. De NZa nam met betrekking tot het jaar 2010 een aantal maatregelen. -4- Een eerste maatregel hield in dat de OCF in het A-segment werd aangepast, hetgeen in feite betekende dat de OCF werd verlaagd. De NZa berekende dat deze verlaging zou leiden tot een daling van de kosten van medisch-specialistische zorg van 174,66 miljoen. Dit bedrag is berekend op basis van het effect dat de verlaging van de OCF in het A-segment had Daarnaast heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport - hierna te noemen: de minister VWS - in twee aanwijzingen gedateerd 6 juli 2009 en 7 mei 2010 een korting op de tarieven van structureel 512 miljoen (prijspeil 2008) opgelegd. De minister VWS gaf die aanwijzingen wegens een overschrijding van het budgettair kader voor medisch specialistische zorg. Het budgettair kader omvat zowel de kosten die ten laste komen van de rijksbegroting als de kosten die uit premies van zorgverzekeringen worden bestreden De minister van VWS heeft de NZa opgedragen voor een bedrag van 512 miljoen tariefmaatregelen op te leggen. Omdat de aanpassing van de OCF een kostendaling van 174,66 miljoen zou opleveren, werden de honorariumdelen van de DBC`s op zodanige wijze verlaagd dat het effect daarvan 512 miljoen verminderd met 174,66 miljoen, dus 337,34 miljoen zou opleveren. Deze verlaging werd bewerkstelligd door het toepassen van een kortingsfactor Bij de stukken bevindt zich een afschrift van de DBC Overeenkomst 2010 Multizorg VRZ voor Ziekenhuizen - hierna te noemen: de DBC overeenkomst - welke overeenkomst werd gesloten tussen enerzijds de in bijlage 1 bij de DBC overeenkomst genoemde zorgverzekeraars, waaronder Partij B, en anderzijds Partij A Hetgeen partijen verdeeld houdt is omschreven in Bijlage 2 bij de DBC overeenkomst onder het kopje Ondersteunershonoraria waar het volgende is vermeld: Ondersteunershonoraria Partijen zijn tot overeenstemming gekomen over de door de zorgaanbieder in rekening te brengen tarieven met uitzondering van de hoogte van (de) component ondersteuningshonoraria dat moet worden meegenomen in de tarieven. Het verschil van mening over de component ondersteuningshonoraria spitst zich toe op de juiste berekening van de ondersteunershonoraria. De zorgaanbieder staat op het standpunt slechts de uurtariefaanpassing en de generiek(e) korting door te voeren, de zorgverzekeraars staan op het standpunt dat er ook andere elementen van invloed zijn, waardoor het tarief lager uitvalt dan de zorgaanbieder wil. Daarom zal bij een gezamenlijk te bepalen onafhankelijke derde partij een arbitrageverzoek neergelegd worden ter bepaling van de hoogte van de ondersteunershonoraria. Partijen conformeren zich aan de uitspraak van de in te schakelen arbitragecommissie. Partijen hechten belang aan het factureren van de B-DBC. Daarom is ten behoeve van het kunnen declareren en betalen van de geleverde zorg in de prijslijsten vooralsnog uitgegaan van de mening van de zorgaanbieder. Eventuele verschillen aan de hand van de uitspraak

5 -5- zullen achteraf worden terugbetaald door de zorgaanbieder of door de zorgverzekeraars verrekend worden. 4. De stellingen van Partij A Partij A heeft aan haar verzoek, samengevat en in hoofdzaak, het navolgende ten grondslag gelegd Partij A is van mening dat indien de OCF met betrekking tot het jaar 2010 in het B- segment wordt toegepast, de ondersteunende specialisten dubbel worden gekort. Het effect van de herijking van de OCF in het A-segment en de kortingspercentages op de tarieven in het A-segment en het B-segment is gelijk aan het totale overschrijdingsbedrag als weergegeven in de aanwijzing van de Minister van VWS van 7 mei De herijking van de OCF en de daaraan gekoppelde korting van 173,66 miljoen is immers al geheel ten laste gebracht van het A-segment Het is in strijd met de redelijkheid en de billijkheid, indien de ondersteunende specialisten in het A-segment nog weer zouden worden gekort in het B-segment door het toepassen in 2010 van de verlaagde OCF Partij A stelt daarnaast dat door deze handelswijze wordt afgeweken van de beleidsregels van de NZa. In beleidsregel BR/CU-2005 is onder artikel 3.4. ten aanzien van de lokaal overeengekomen profielen/standaard prijslijst opgenomen dat de honorariumcomponenten voor de ondersteunende specialismen als componenten van het te declareren DBC bedrag op lokaal niveau berekend dienen te worden door de afgesproken profielen af te zetten tegen de vastgestelde honorariumbedragen per ondersteunend product, hierna aan te duiden als: OP, en overig product, hierna aan te duiden als: OVP. Het aantal OP/OVP`s per DBC kan per instelling en per zorgverzekeraar overeen worden gekomen Uit hetgeen in deze beleidsregel is weergegeven ten aanzien van het honorarium van de ondersteunende specialismen in het B-segment kan worden afgeleid dat het aantal verrichtingen onderhandelbaar is en dat de tarieven van de verrichtingen zijn gereguleerd. Bij de berekening van de OP/OVP tarieven is rekening gehouden met de herijking van en de gedifferentieerde korting op de tarieven Het toepassen van de korting op basis van de herijking van de OCF voor ondersteunende specialisten op het honorarium in het B-segment is derhalve in strijd met de beleidsregels van de NZa en tariefbeschikkingen Bij gelegenheid van de mondelinge behandeling werd namens Partij A de stelling als hiervoor in de alinea`s 4.3. tot en met 4.5 bijgesteld en naar voren gebracht dat de toepassing van de OCF formeel beschouwd geen strijd oplevert met de beleidsregels van de NZA, maar dat Partij A zich verzet tegen doorvoering van de OCF na aanpassing/herijking in het B- segment.

6 -6-5. Het verzoek van Partij A Partij A verzoekt de Commissie te bepalen dat voor het jaar 2010 (de aanpassing van) de OCF op de ondersteuners honoraria in het B-segment niet dient te worden toegepast. 6. De stellingen van Partij B Partij B heeft aan haar verzoek, samengevat en in hoofdzaak, het navolgende ten grondslag gelegd Partijen hebben er met betrekking tot de tranches 2008 en 2009 voor gekozen het zorgprofiel in het B-segment niet te bepalen op basis van onderhandelingen over de aantallen verrichtingen die werkelijk in het kader van de verschillende DBC`s in het B-segment werden uitgevoerd, maar aansluiting te zoeken bij de wijze waarop de NZa in het A-segment het honorariumdeel voor ondersteunende specialismen berekent. Partijen hebben de door de NZa vastgestelde landelijke zorgprofielen gebruikt en bij de berekening de OCF toegepast In 2009 is in opdracht van de overheid de OCF opnieuw berekend en verlaagd. Door de toegenomen aantallen verrichtingen was het in veel mindere mate dan eerder nodig om de ondersteunende specialismen te compenseren. Deze aanpassing van de OCF is niets anders dan een actualisatie van deze factor. Alle andere ziekenhuizen waarmee Partij B heeft onderhandeld over de overeenkomst 2010, hebben deze aanpassing als vanzelfsprekend geaccepteerd Nu partijen er voor gekozen hebben in het B-segment de landelijke zorgprofielen en de OCF toe te passen is het volstrekt logisch en billijk dat de aanpassing van de OCF in 2010 eveneens in het B-segment wordt toegepast. Anders zouden de ondersteunende specialismen in 2010 een compensatie blijven genieten waarvan onderzoek al in 2009 heeft aangetoond dat die hoger was dan noodzakelijk Met betrekking tot de stellingen van Partij A heeft Partij B aangevoerd dat de NZa bij haar berekening van het effect van de aanpassing van de OCF alleen naar het A-segment heeft gekeken, omdat de NZa alleen daar de bevoegdheid heeft om op basis van die aanpassing tarieven te verlagen. Dit betekent niet dat het partijen verboden zou zijn aan die aanpassing consequenties te verbinden voor de tussen hen overeen te komen tarieven in het B-segment Partij A en haar specialisten kunnen aan een totale omvang van de tariefmaatregelen in 2010 van 512 miljoen niet het recht of het gerechtvaardigd vertrouwen op een bepaalde omzet ontlenen. De overheid heeft aan medisch specialisten in 2010 een tariefkorting opgelegd vanwege een overschrijding van het budgettair kader. De omzet is de resultante van de tarieven die slechts deels door de overheid worden vastgesteld en de geproduceerde aantallen van de verschillende DBC`s, waarop de overheid in het geheel geen invloed heeft.

7 Bij gelegenheid van de mondelinge behandeling is namens Partij B nog naar voren gebracht dat de zorgprofielen gaandeweg beter van kwaliteit werden en dat door het niet gelijktijdig verlagen van de OCF de ondersteunende specialisten in 2008 en 2009 inkomens hebben kunnen verwerven die algemeen als excessief werden beschouwd. De verlaging van de OCF in 2010 werd dan ook breed gesteund, ook door de Orde van Medisch Specialisten. Met het budgettair kader heeft de overheid buitenlijnen getrokken van het speelveld waarbinnen ziekenhuizen en zorgverzekeraars onderhandelen over medisch-specialistische zorg. De zorgverzekeraars, waaronder Partij B, hebben binnen dat kader echter een eigen verantwoordelijkheid, die verder kan gaan dan die van de overheid met het doel de medische kosten lager te laten zijn, hetgeen uit het oogpunt van lagere door de verzekerden te betalen premies van belang is. 7. Het verzoek van Partij B Partij B verzoekt de commissie te bepalen dat de aanpassing van de OCF in 2010 moet worden verdisconteerd in de tussen partijen voor 2010 geldende tarieven voor DBC`s van de tranches 2008 en 2009 van het B-segment. 8. De beoordeling 8.1. Arbiters merken allereerst op, dat partijen bij overeenkomst zijn overeengekomen gezamenlijk de Commissie te verzoeken het tussen hen lopende geschil te beslechten. Op grond van artikel 6 lid 1 sub a van het Reglement is de Commissie bevoegd over het onderhavige geschil te beslissen nu het een overeenkomst betreft tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder. Arbiters, benoemd conform het Reglement van de Commissie, zijn bevoegd te beslissen over het onderhavige geschil De Commissie zal eerst de stelling van Partij A bespreken dat de OCF niet in het B- segment zou mogen worden toegepast, omdat dit in strijd zou zijn met de beleidsregels van de NZa. De NZa heeft in twee elkaar opvolgende beleidsregels - Beleidsregel CI-1119 in werking getreden op 1 januari 2010 en Beleidsregel BR/CU-2005 in werking getreden op 1 september 2010, waarbij eerstgenoemde beleidsregel per 31 augustus 2010 werd beëindigd - onder het kopje lokaal overeengekomen profielen/standaard prijslijst uitdrukkelijk aangegeven dat door partijen uitgegaan kan worden van de door hen afgesproken profielen. Op welke wijze partijen die profielen in het B-segment vaststellen is aan hen. Het B-segment is immers profielvrij. Partijen hadden desgewenst zelf een aparte regeling voor het B-segment kunnen vaststellen, maar zij hebben er om redenen, zoals hierna onder 8.3 en 8.4. nader vermeld, in onderling overleg voor gekozen aansluiting te zoeken bij reeds bekende profielgegevens. Voormelde beleidsregels van de NZa verbieden een dergelijke handelwijze niet. De commissie deelt de (aanvankelijke) zienswijze van Partij A, welke bij gelegenheid van de mondelinge behandeling door Partij A werd bijgesteld, dan ook niet Partijen hebben in de loop van het onderhandelingsproces geconstateerd dat: - het niet doenlijk/efficiënt was om voor DBC`s die weinig voorkomen profielonderhandelingen te laten plaatsvinden;

8 -8- - het niet gemakkelijk was om over het zorgprofiel overeenstemming te bereiken, waarbij een rol speelde dat een aantal van circa DBC`s, waarover onderhandeld zou moeten worden aanzienlijk is; - Partij A volgens Partij B in 2010 terughoudend was met het verstrekken van eigen zorgprofielen; Ter zitting hebben beide partijen desgevraagd aangegeven dat het vaststellen van profielen op lokaal niveau in feite voor beide partijen een aanzienlijke administratieve lastenverzwaring inhield, terwijl een tijdige invoering met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid niet te realiseren viel Met name gelet op de hiervoor in alinea 8.3. ter zitting door partijen genoemde reden hebben partijen in onderling overleg voor een op zich voor de hand liggende oplossing gekozen door af te spreken om de profielen van de DBC`s over te nemen die al waren vastgesteld met betrekking tot het A-segment en die in de twee tranches van 2008 en 2009 van het A-segment waren overgegaan naar het B-segment, inclusief de OCF In de loop van 2009 nam de NZa een maatregel neerkomend op een aanpassing (lees: verlaging) van de OCF enkel in het A-segment, omdat de NZa immers alleen daartoe bevoegd was. Het B-segment was immers profielvrij. De verlaging van de OCF zou echter krachtens de onderling tussen partijen gemaakte afspraak in beginsel ook gevolgen hebben voor het B- segment Partij B moet worden toegegeven dat verlaging van de OCF ook in het B-segment op zich niet onredelijk lijkt, omdat de zorgprofielen inmiddels beter dan voorheen correcte aantallen verrichtingen zijn gaan bevatten. De verlaging van de OCF kan in die zin dan ook niet als een pure bezuinigingsmaatregel worden gezien. Een eventuele verlaging van de OCF ook in het B-segment heeft de in alinea 8.4. tussen partijen gemaakte afspraak onder druk gezet De tussen partijen gemaakte afspraak werd nog meer onder druk gezet toen naar aanleiding van de twee bezuinigingsmaatregelen, zoals hierboven in alinea aangeduid, van overheidswege werd bepaald dat 512 miljoen moest worden bezuinigd, terwijl op dat bedrag 174,66 miljoen in mindering mocht worden gebracht omdat dit bedrag al was gerealiseerd door de verlaging van de OCF in het A-segment Vanzelfsprekend gaat het bij de hiervoor in 8.7. genoemde bedragen om landelijke bedragen, maar een pro rata deel daarvan werkt uiteraard door naar de lokale situatie. De beoogde bezuiniging van 512 miljoen (dus voor lokaal niveau een pro rata deel daarvan) werd reeds gerealiseerd door toepassing van de kortingsfactor op basis van de twee generieke bezuinigingsmaatregelen, als hierboven in alinea 3.16., te samen met het effect van de verlaging van de OCF, zoals toegepast enkel in het A-segment. Door nu de verlaging van de OCF ook nog toe te willen passen in het B-segment zou de consequentie daarvan zijn dat meer bezuinigd wordt dan van overheidswege werd opgelegd. De commissie acht dit in de verhouding tussen partijen op lokaal niveau, mede gelet op de tussen hen gemaakte afspraak als bedoeld in alinea 8.4. niet redelijk.

9 Het moge zo zijn dat Partij B het in het algemeen gesproken als haar taak ziet om indien mogelijk ter besparing van kosten meer te bezuinigen dan de overheid wenst, maar dat doet aan vorenstaande conclusie niets af Uit het vorenstaande vloeit voort dat de Commissie het niet in overeenstemming met de redelijkheid en de billijkheid acht om de verlaging van de OCF voor 2010 ook door te voeren in het B-segment Het feit dat andere zorgaanbieders inmiddels wel hebben ingestemd met de verlaging van de OCF in het B-segment kan aan het vorenstaande evenmin iets afdoen. De Commissie heeft nu eenmaal alleen te beslissen over het door beide partijen gezamenlijk gedane verzoek aan de Commissie om het tussen hen lopende geschil te beslechten. 9. Kosten van dit geschil Partijen zijn overeengekomen dat iedere partij de eigen kosten en de helft van de kosten van de Commissie draagt, ongeacht de uitkomst van deze procedure. Om die reden wordt te dien aanzien beslist als na te melden. 10. Beslissing Arbiters, oordelend als goede mannen naar billijkheid, bepalen dat: voor het jaar 2010 de aanpassing van de OCF op de ondersteuners honoraria in het B- segment niet dient te worden toegepast de kosten van deze procedure begroot op ,63 wegens honoraria en verschotten van arbiters en de secretaris, vermeerderd met 117,00 wegens kosten van deponering van het origineel van dit vonnis ter griffie van de rechtbank Midden-Nederland, door iedere partij voor de helft worden gedragen. De kosten van deze procedure zullen met het door iedere partij gestorte depot worden verrekend de kosten van juridische bijstand en de eigen kosten van partijen conform de tussen partijen gemaakte afspraak voor eigen rekening van ieder van partijen zullen blijven. Aldus gewezen te Utrecht op 14 mei 2013 mr. H.W. Koksma mr. E.G.J.M. Bogaerts mr. J.A. Dupree mr. J. van Vulpen