Toelichting bij bijlage 2: Spoorboekje getrapte implementatie DBCs

Transcriptie

1 Toelichting bij bijlage 2: Spoorboekje getrapte implementatie DBCs Inhoudsopgave 1. DBC-systeem Het instrumentarium voor alle algemene en academische ziekenhuizen en ZBCs, zoals de typeringslijsten, typeringsinstructies, de kaderregeling AO/IC en de specificaties van de minimale dataset (MDS) wordt in deze paragraaf toegelicht. Dit betreft de DBC-producten die alle instellingen nodig hebben om DBCs in te kunnen voeren in hun organisaties. 2. Ondersteuning en monitor Bij de invoering van DBCs worden ziekenhuizen en ZBCs, particuliere en publiekrechtelijke ziektekostenverzekeraars en ziekenfondsen op verschillende manieren ondersteund. Er zijn verschillende producten ontwikkeld, zoals de DBC-speurder, de nationale DBC-leergang, het onderhandelingsschema DBCs de eerste keer, monitoring en helpteams. 3. Budgetten, vaste tarieven en vrije prijzen Het budget voor segment A wordt geschoond voor de DBCs die in segment B ondergebracht worden. De prijzen van DBCs in segment B ontstaan na vrije marktonderhandelingen (met uitzondering van het honorarium van de medisch specialist). De tarieven voor de segment A-DBCs worden door het CTG/ZAio vastgesteld. 4. Wetgeving en onderhoud Om aan de hand van DBCs te kunnen declareren en voor 10% (segment B) vrije onderhandelingen mogelijk te maken over de aantallen DBCs en de prijs per DBC zijn wetswijzigingen nodig, zoals het wetsvoorstel Herziening overeenkomstenstelsel zorg (Hoz) voor de Ziekenfondswet en de wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG ExPres). 5. Diversen De invoering van de DBCs bij de categorale instellingen wordt momenteel voorbereid, evenals de communicatie over de veranderingen die de patiënt/verzekerde zal merken bij de invoering.

2 1 DBC-systeem 1.1 Typeringslijsten en typeringsinstructies De typeringslijsten en -instructies zijn gereed en te vinden op de website De typeringslijsten vormen de basis voor de DBC-registratie. Voor de ontbrekende specialismen ziekenhuispsychiatrie en klinische genetica vindt een aanvulling plaats. De typeringslijsten en - instructies voor deze twee specialismen komen uiterlijk in oktober 2004 beschikbaar. 1.2 DBC-productstructuur De DBCs zijn op basis van gegevens betreffende kosten en normtijden ingedeeld in circa 650 productgroepen. Een werkversie van de productstructuur is gereed. De productstructuur is met een nadere toelichting van de systeemtabel voor de declaratiemodule, beschikbaar de website Eind september 2004 maakt het CTG/ZAio de definitieve tariefslijst bekend en wordt de definitieve DBC-productstructuur door DBC-zorg opgeleverd. 1.3 Specificatie registratie-, validatie- en declaratiemodel De specificaties voor het registratie-, validatie- en declaratiemodel zijn te vinden op de website Het model beschrijft de uitgangspunten betreffende de registratie, validatie en declaratie van DBCs en legt de verbinding tussen de bestuurlijke afspraken, de vertaling daarvan naar de informatiesystemen en de ontwikkeling van de software voor de zorgaanbieders. Met de ICT-leveranciers zijn afspraken gemaakt over het opleveren van systeemtabellen voor registratie (afhankelijkhedentabel) en declaratie (productgroepentabel). Hiervoor zijn werkversies opgeleverd en beschikbaar gesteld via de website Wanneer eind september 2004 het CTG/ZAio de definitieve tariefslijst vaststelt en bekend maakt, worden de definitieve tabellen door DBC-zorg opgeleverd. 1.4 Specificaties en toelichting validatiemodule De validatiemodule is een softwareapplicatie die verschillende onderdelen van het administratieve proces aan elkaar koppelt. Door deze koppeling worden onmogelijkheden en onwaarschijnlijkheden gerapporteerd, die hersteld dienen te worden voordat de declaratie aan de zorgverzekeraar plaatsvindt. De validatiemodule is een noodzakelijk instrument bij de toepassing van de kaderregeling administratieve organisatie en interne controle. De specificaties voor de validatiemodule zijn te vinden op de website In juli 2004 ontvangen de zorgaanbieders een beleidsregel/circulaire van het CTG/ZAio die de validatiemodule voorschrijft. 1.5 Testset voor de validatiemodule Niet alle ziekenhuizen en zorgverzekeraars gebruiken dezelfde automatiseringssystemen. Voor de verschillende systemen worden eigen modules gemaakt om te voldoen aan de eisen die met het invoeren van de DBCs aan het informatieverkeer worden gesteld. Al deze verschillende oplossingen moeten worden getest. Op verzoek van de ICT-leveranciers heeft de overgangsorganisatie DBC-zorg een testset voor de validatiemodule samengesteld. De overgangsorganisatie heeft de testset afgestemd met de ICT-leveranciers. Vanaf haf juli 2004 staat de testset op Kaderregeling administratieve organisatie en interne controle (AO/IC) De zorgaanbieders zullen de DBC-registratie op moeten zetten volgens een aantal uitgangspunten en richtlijnen op het gebied van administratieve organisatie en interne controle. De kaderregeling AO/IC maakt het voor de Raad van Bestuur van een ziekenhuis of ZBC mogelijk om een bestuursverklaring af te geven over de juistheid, volledigheid en tijdigheid van de DBC-registratie- en declaratie. De accountant zal de Kaderregeling AO/IC gebruiken om in een rapport van feitelijke bevindingen een oordeel te geven over de bestuursverklaring. 2

3 Daarmee is de kaderregeling AO/IC het sluitstuk op de administratieve voorschriften waaraan zorgaanbieders vanaf volgend jaar moeten voldoen. De kaderregeling AO/IC is te vinden op de website In juli 2004 ontvangen de zorgaanbieders een beleidsregel/circulaire van het CTG/ZAio die de kaderregeling AO/IC voorschrijft. 1.7 Specificaties Minimale Data Set (MDS) Vanaf 1 januari 2005 is er voor allerlei verschillende doeleinden informatie nodig: marktwerking (bijvoorbeeld benchmarking), toezicht (bijvoorbeeld machtsmisbruik, kruissubsidies), beleid (bijvoorbeeld: hoe staat het met de bereikbaarheid), verantwoording (bijvoorbeeld: hoeveel geld gaat er om in DBC X), internationale verplichtingen (bijvoorbeeld: diagnose-codes) en het onderhoud van het systeem (bijvoorbeeld: nieuwe technologische ontwikkelingen). Deze informatie is samengevat in een minimale dataset, die aan het DBC-Informatie-Systeem (DIS) geleverd dient te worden (zie paragraaf 4.4. ). De specificaties van de MDS zijn te vinden op de website In augustus 2004 ontvangen de zorgaanbieders een beleidsregel/circulaire van het CTG/ZAio die levering van de MDS aan het DIS voorschrijft. 2 Ondersteuning en monitor 2.1 Monitor Om DBCs goed en zorgvuldig te kunnen invoeren is inzicht in de stand van zaken per instelling noodzakelijk voor het ministerie van VWS en de brancheorganisaties. Het ministerie van VWS wil de voortgang van de DBC-invoering bij alle betrokken partijen monitoren. Hiervoor zullen zorgverzekeraars, zorgaanbieders, ICT-leveranciers en het ministerie van VWS gegevens moeten aanleveren. Het gaat om een beeld van de stand van de DBC-implementatie. Het gaat daarbij dus vooral om procesinformatie. Hierbij wordt geen inhoudelijke, bedrijfsvertrouwelijke informatie gevraagd. De monitoring van de instellingen is een verantwoordelijkheid van de brancheorganisaties NVZ, Orde, VAZ, NRPK en ZN. Zij nemen allemaal een deel van de monitoring voor hun rekening en leveren hun deel van de informatie aan de begeleidingscommissie invoering DBCs. In de begeleidingscommissie DBCs participeren alle bij de DBC-invoering betrokken partijen, onder leiding van het ministerie van VWS. Informatie die ziekenhuizen, ZBCs en zorgverzekeraars zelf beschikbaar stellen via beknopte enquêtes, die de brancheorganisaties verspreiden, vormen de basis van de monitoring. De uitkomsten van de monitoring zullen alleen worden verspreid aan de begeleidingscommissie invoering DBCs en de helpteams. 2.2 Helpteam en helpdesks Op basis van de monitoring-informatie kan een helpteam van experts ingezet worden bij ziekenhuizen, ZBCs en zorgverzekeraars die moeite hebben de belangrijke data richting 1 januari te halen. Deze helpteams kunnen, daar waar nodig, advies en ondersteuning bieden bij het invoeren van DBCs bij ziekenhuizen, ZBCs en zorgverzekeraars. De brancheorganisaties zijn bezig een dergelijk helpteam in te richten. Voor vragen over het invoeren van de DBCs staat de helpdesk van de overgangsorganisatie DBCzorg ter beschikking aan de organisaties die betrokken zijn bij de DBC-implementatie. De helpdesk is bereikbaar onder het volgende telefoonnummer: Medewerkers van zorgaanbieders en/of zorgverzekeraars kunnen ook hun vragen mailen naar info@dbczorg.nl. Belangrijke informatie over de DBC-implementatie is ook beschikbaar op de website De meeste brancheorganisaties hebben veelal ook een eigen helpdesk of e- mailadressen voor vragen over de DBC-implementatie. Zie hiervoor bijlage 1. 3

4 2.3 Nationale DBC-leergang (E-learning) De nationale DBC-leergang (voorheen e-learning) is ontworpen op initiatief van het ministerie van VWS, Orde, NVZ, VAZ, ZN en de overgangsorganisatie DBC-zorg. Dit digitale product is bedoeld voor iedereen die met DBCs zal gaan werken: medisch specialisten, medewerkers van zorgadministraties, zorginkopers en medewerkers van declaratieafdelingen van zorgverzekeraars. De DBC-leergang biedt 1 uur e-learning over registratie, validatie en declaratie. De modules zijn op verschillende niveaus te doorlopen. Daarnaast biedt de DBC-leergang een elektronisch naslagwerk, waarin relevante informatie altijd op te zoeken is. Meer informatie hierover is beschikbaar bij de verschillende brancheorganisaties. 2.4 DBC-speurder Als ondersteuning voor de ziekenhuizen is de DBC-speurder ontwikkeld. De DBC-speurder geeft het ziekenhuis onder andere inzicht in de aantallen DBCs in het B-segment, het daarmee samenhangende kostenbeslag, de casemix per specialisme en de volledigheid van de DBCregistratie per specialisme. Het kostenvolume aan DBCs in het B-segment wordt op drie manieren weergegeven: op basis van de landelijke CGAO-prijzen, op basis van eigen kostprijzen (indien beschikbaar) en op basis van de opbrengst volgens de huidige CTG-tarieven. Een voorbeeld van de DBC-speurder is te vinden op Aan het gebruik van de DBC-speurder zijn voor ziekenhuizen en ZBCs geen kosten verbonden. De DBC kostenspeurder maakt gebruik van uw huidige registraties op het gebied van verrichtingen en DBCs. Voor het gebruik van de DBC kostenspeurder kunnen ziekenhuizen en ZBCs zich aanmelden bij Casemix BV, mevr. G. Clifford, , of info@casemix.nl. 2.5 Onderhandelingsschema DBCs de eerste keer De introductie van marktwerking in de ziekenhuiszorg is een belangrijke mijlpaal voor de sector. Niet alleen vereist dit vele aanpassingen in wetgeving en instituties, maar belangrijker nog, dit vraagt nieuw gedrag van alle partijen, inclusief de overheid. Om de sector zo goed mogelijk voor te bereiden op deze omslag is in opdracht van het ministerie van VWS een schema ontwikkeld waarop in beeld wordt gebracht hoe de verschillende partijen zich voorbereiden op de eerste keer DBC-onderhandelingen: waar loopt men tegen aan, welke rol kiest men, wanneer is men tevreden over het resultaat? Dit schema ''DBCs de eerste keer'' kan de onderhandelingspartijen (de ziekenhuizen, ZBCs, ziektekostenverzekeraars en ziekenfondsen) op weg helpen bij het voorbereiden op hun nieuwe rol. 3 Budgetten, vaste tarieven en vrije prijzen 3.1 Segment A Verlaging van de ziekenhuisbudgetten en lumpsummen t.b.v. segment B Met ingang van 1 januari 2005 worden de ziekenhuisbudgetten structureel verlaagd met het product van de prijs en het volume van de segment B-DBCs. In juli 2004 ontvangen de zorgaanbieders een beleidsregel/circulaire van het CTG/ZAio over de opschoningsmethodiek. Het CTG/ZAio berekent landelijk gemiddelde kostprijzen per DBC op basis van de centrale gegevens analyse omgeving (CGAO). Voor het volume maakt het CTG/ZAio een inschatting van het verwachte aantal DBCs per ziekenhuis in Deze inschatting is gebaseerd op het aantal eerste polikliniekbezoeken per ziekenhuis per specialisme. Daarbij gaat het CTG/ZAio uit van een landelijk profiel per DBC en de veronderstelling dat het aantal DBCs per productgroep voor elk ziekenhuis per specialisme gelijk is. Achteraf vindt nacalculatie plaats op basis van een opgave door lokale partijen van het aantal gerealiseerde DBCs in 2004 aan de hand van de LMR-gegevens en de kenmerkende verrichtingen. 4

5 Ook de lumpsummen worden met ingang van 1 januari 2005 structureel verlaagd, met het product van de prijs (uurtarief * normtijd) en volume van de DBCs uit segment B. Ook voor de lumpsummen geldt een nacalculatie op basis van het gerealiseerde aant al DBCs in De opschoning van de lumpsum voor ondersteunende specialisten vindt plaats op basis van een landelijk gemiddeld zorgprofiel DBC tarieven segment A Voor segment A blijft het FB-budget voor de ziekenhuizen en de lumpsumsystematiek voor de medisch specialisten voor gemiddeld 90% in stand (minus segment B). Ook het boter bij de vis principe blijft hier gelden, conform de huidige werkwijze. Bij de invoering van DBC-tarieven voor segment A wordt ook een verrekentarief vastgesteld (analoog aan de huidige verpleegdagtarieven) om de aansluiting tussen budget en DBC-omzet te bewerkstelligen. Het verrekentarief wordt in de vorm van een percentage op het kostentarief voor het ziekenhuis omgeslagen over alle DBCs in het A-segment. Er geldt ook een verrekentarief voor de lumpsum. Voor segment A zal het CTG/ZAio eind september landelijk uniforme tarieven vaststellen die de huidige tariefslijsten zullen vervangen. Deze tarieven dienen ter dekking van de ziekenhuisbudgetten, maar gelden ook voor zelfstandige behandelcentra en extramuraal werkzame specialisten als maximumtarieven. De honorariumtarieven dienen ter dekking van de lumpsummen van medisch specialisten, maar gelden ook voor vrijgevestigde medisch specialisten zonder lumpsum. Per DBCnota kunnen de volgende tarieven in rekening worden gebracht: DBC-kostentarief voor het ziekenhuis (ook voor ZBCs en extramuraal werkzame medisch specialisten als maximumtarief) DBC-verrekentarief (alleen voor ziekenhuizen ter dekking van het budget en de lumpsum) DBC-honorariumtarief voor de poortspecialist DBC-honorariumtarief voor ondersteunde specialist(en) De DBC-kostentarieven voor het ziekenhuis zijn ontleend de kostprijsgegevens van een representatieve groep ziekenhuizen. Op basis hiervan is een DBC-productstructuur ontwikkeld. Hierin zijn alle DBCs per specialisme ingedeeld in productgroepen op basis van kostenhomogeniteit van de ziekenhuiskosten en de tijdsinspanning van de poortspecialist. Iedere DBC in een productgroep krijgt hetzelfde DBC-tarief. De honorariumtarieven in het A-segment voor de poortspecialisten worden berekend door per specialisme de gedeclareerde omzet in het basisjaar 2002 te delen door het DBC-volume. De gevalideerde normtijden bepalen de onderlinge verhoudingen tussen de tarieven. De tarieven per ondersteunend product worden gecombineerd met het gemiddelde zorgprofiel per DBC. Dit resulteert in de honorariumcomponenten per DBC voor de ondersteunende specialisten. De hoogte van de tarieven wordt gebaseerd op de gedeclareerde omzet. 3.2 Segment B Prestatieomschrijvingen segment B Per circulaire van het CTG/ZAio hebben alle ziekenhuizen, ZBCs en zorgverzekeraars in april 2004 een lijst ontvangen met DBCs waarvoor per 1 januari 2005 vrije prijsvorming gaat gelden. Voor de DBCs op deze lijst wordt door de overgangsorganisatie DBC-zorg nog specifiek nader onderzoek verricht naar de kostprijzen, op basis waarvan de ziekenhuisbudgetten en lumpsums gecorrigeerd worden. Dit onderzoek is in september 2004 afgerond. Na afronding van het nadere onderzoek naar de kostprijzen voor de DBCs van segment B wordt eind september 2004 de prijscomponent van de budget- en lumpsumverlaging door het CTG/ZAio bekend gemaakt. Tevens vindt dan de definitieve vaststelling plaats van de samenstelling en de prestatieomschrijvingen van segment B. Het kan zijn 5

6 dat enkele DBC-codes, waarvoor geen betrouwbare kostprijsgegevens kunnen worden bepaald, op dat moment alsnog uit segment B worden verwijderd. De prestatieomschrijvingen van segment B en de definitieve vaststelling van segment B zijn van belang voor zowel de ziekenhuizen en ZBCs als de zorgverzekeraars om contract-onderhandelingen over segment B te kunnen voeren. Voor deze onderhandelingen resteert een periode van drie maanden: van oktober 2004 tot en met december Honorariumcomponenten (uurtarief en normtijden) medisch specialisten segment B De honorariumcomponenten voor de DBCs van segment B worden vastgesteld door het landelijk uniforme uurtarief te vermenigvuldigen met de normtijden per DBC (c.q. de normtijd van een ondersteunend product). De normtijden en het uurtarief worden landelijk vastgesteld: deze zijn niet onderhandelbaar. In augustus zal het CTG/ZAio de normtijden in een beleidsregel vastleggen. Het uurtarief, dat gelijk is vo or alle specialismen, wordt berekend door het totaal van de honoraria voor de vrij gevestigde specialisten in 2003 te delen door het totaal aantal patiëntgebonden uren van de vrijgevestigde medisch specialisten. In de laatste week van september zal het CTG/ZAio het macrobudgettair neutraal uurtarief vaststellen, zodat de ziekenhuizen en de ZBCs dit kunnen gebruiken bij het vaststellen van de standaardprijslijst. Voor ondersteunende specialismen geldt ook dat het uurtarief en de normtijden per ondersteunend product landelijk vastgesteld worden. Het aantal ondersteunende producten als onderdeel van het zorgprofiel is wel vrij onderhandelbaar; zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn vrij in het maken van afspraken over bijvoorbeeld het aantal röntgenfoto s en laboratoriumverrichtingen per DBC Standaardprijslijst segment B In juli 2004 stel het CTG/ZAio een beleidsregel vast, die ziekenhuizen voorschrijft een standaardprijslijst openbaar te maken. De beleidsregel houdt in dat alle zorgaanbieders op 1 oktober 2004 hun standaardprijslijst dienen op te leveren en te publiceren. De standaardprijslijst bevat de prijzen voor de DBCs in segment B die de zorgaanbieder in rekening zal brengen, wanneer er geen contract is afgesloten met de zorgverzekeraar va n de patiënt/verzekerde. Ziekenhuizen en ZBCs hebben om de standaardprijslijst te kunnen opstellen de prestatie-omschrijvingen van segment B en de honorariumcomponenten van de DBCs in segment B nodig. Deze onderdelen zijn eind september 2004 gereed. Daarnaast is uiteraard inzicht in de eigen kostprijzen voor het ziekenhuisgedeelte van belang om de verkoopprijs vast te kunnen stellen Restitutiemogelijkheden voor ziekenfondsverzekerden in segment B Voor de DBCs in segment B kan een ziekenfondsverzekerde vanaf 1 januari 2005, in die gevallen dat er geen sprake is van een overeenkomst van het ziekenfonds met het ziekenhuis waar de verzekerde een behandeling wenst te ondergaan, aanspraak maken op vergoeding van (een deel van) de gemaakte kosten. De mogelijkheid tot restitutie in de Ziekenfondswet (ZFW) is nieuw voor dit soort situaties en wordt vastgelegd in een Algemene maatregel van Bestuur. Over de wijze en de hoogte van de vergoeding van de gemaakte kosten vindt nog overleg plaats tussen het ministerie van VWS en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) Toerekening van kapitaallasten aan DBCs in segment B Het CTG/ZAio heeft in een beleidsregel vastgelegd dat 12,5% van de gerealiseerde omzet van de ziekenhuizen in segment B wordt verrekend als opbrengst ter dekking van het budget in segment A. Deze 12,5% wordt berekend over de vrije prijzen van het ziekenhuisgedeelte. Zo worden de kapitaallasten van de ziekenhuizen binnen de systeemgaranties van het budget en de contracteerplicht voorlopig nog voor 100% gedekt. Deze beleidsregel wordt in juli 2004 via een circulaire aan de zorgaanbieders bekend gemaakt. Ziekenhuizen worden zo gedwongen in hun prijsstelling rekening te houden met deze verplichte 6

7 afdracht en kunnen dus niet aan prijsdumping doen ten opzichte van zelfstandige behandelcentra (ZBCs). Daarmee wordt, zoveel mogelijk, een gelijk speelveld gecreëerd voor kapitaallasten in segment B. Een gelijk speelveld is een voorwaarde voor gezonde marktwerking. Ziekenhuizen en ZBCs moeten een vergelijkbare uitgangspositie hebben om een contract in de wacht te slepen met een zorgverzekeraar voor dezelfde producten (DBCs). In segment A worden net zoals nu de kapitaallasten opgenomen in de CTG -tarieven voor de DBCs. Deze tarieven gelden voor ZBCs als maximumtarieven, net als in de huidige situatie. 3.3 Overige onderwerpen Opleidingen Er wordt gewerkt aan de oprichting van een opleidingsfonds, waaruit opleidingen centraal bekostigd worden. Dit fonds zal waarschijnlijk in 2006 starten. Tot het moment dat het opleidingsfonds is gestart zullen de ziekenhuisopleidingen worden bekostigd via segment A. Dit betekent dat de middelen, die nu in het instellingsbudget beschikbaar zijn voor opleidingen, per 1 januari 2005 vergoed blijven via het FB-budget. De opleidingskosten blijven dus vooralsnog buiten de sfeer van de marktwerking. Bij de aanvang van het opleidingsfonds zal tegelijkertijd een definitieve aanpak worden geïmplementeerd voor de opleidingen die niet uit het fonds worden bekostigd. Deze opleidingen zullen in de DBC-prijs worden opgenomen Liquiditeit Door de introductie van DBCs gaan ziekenhuizen totaalproducten leveren, waar één prijskaartje aan hangt. In de huidige situatie wordt elke verrichting apart gedeclareerd. Dat leidt tot een verlaging van de administratieve lasten in het declaratieverkeer, maar het leidt ook tot een later moment van declareren. Er kan namelijk pas aan de zorgverzekeraar worden gedeclareerd als de DBC door de medisch specialist is afgesloten en door middel van de validatiemodule is gevalideerd. Op dit moment wordt in kaart gebracht hoeveel de gemiddelde vertraging voor de ziekenhuizen, ZBCs en medisch specialisten ongeveer bedraagt. Een later moment van declareren levert de zorgaanbieder een kastekort op. Het tekort in de kas van de zorgaanbieder is tegelijk het overschot in de kas van de zorgverzekeraar. De verzekeraar hoeft pas later de rekening aan het ziekenhuis te betalen. Bevoorschotting van ziekenhuizen door de verzekeraar ligt het meest voor de hand. De mogelijkheden om een deel van het probleem langs wettelijke kanalen op te lossen worden nog onderzocht. Voor elke zorgaanbieder is het van belang inzicht te hebben in het zogenoemde onderhanden werk van de organisatie: het bedrag dat openstaat tussen het moment waarop de onderliggende verrichtingen van de DBC zijn gedaan en het moment dat de DBC wordt gedeclareerd aan de zorgverzekeraar. Dit bedrag geeft inzicht in het kastekort van de zorgaanbieder. De DBC-speurder (zie paragraaf 2.4) kan de zorgaanbieders helpen inzicht te krijgen in het onderhanden werk. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars worden zo spoedig mogelijk nader geïnformeerd over de wijze waarop het liquiditeitsvraagstuk wordt opgepakt. 4 Wetgeving en onderhoud 4.1 Wet Herziening overeenkomstenstelse l zorg en wijziging Wet tarieven gezondheidszorg Het wetsvoorstel Herziening overeenkomstenstelsel zorg (Hoz) vormt samen met de wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG ExPres) de wettelijke grondslag voor het invoeren van DBCs. De Hoz maakt het mogelijk de (omgekeerde) contracteerplicht DBCs gefaseerd op te heffen. De WTG ExPres biedt de mogelijkheid dat het College tarieven gezondheidszorg (CTG/ZAio) voor bepaalde DBCs een prestatieomschrijving zonder tarief vaststelt. 7

8 Beide elementen zijn nodig voor de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over de prijs en het volume van DBCs. Zonder het opheffen van de contracteerplicht moet ieder ziekenfonds met alle ziekenhuizen een contract sluiten, en is andersom een ziekenhuis verplicht om met ieder ziekenfonds hetzelfde contract af te sluiten. Zonder de WTG ExPres is het niet mogelijk in segment B vrij over de prijs te onderhandelen. Het wetsvoorstel Hoz is op 8 juni jl. door de Tweede Kamer aanvaard, inclusief twee amendementen. De behandeling in de Eerste Kamer volgt na het zomerreces. Het eerste amendement regelt dat ziekenfondsverzekerde vanaf 1 januari aanstaande, in die gevallen dat er geen sprake is van een overeenkomst van het ziekenfonds met het ziekenhuis waar de verzekerde een behandeling wenst te ondergaan, aanspraak kan maken op vergoeding van (een deel van) de gemaakte kosten. Het tweede amendement regelt dat een ziekenfonds lopende behandeling moet blijven vergoeden, ook wanneer voor de betreffende DBC gedurende het behandelingstraject de overeenkomst tussen ziekenfonds en zorgaanbieder wordt opgezegd. De Tweede Kamer heeft op dinsdag 22 juni jl. ingestemd met de WTG ExPres. De behandeling in de Eerste Kamer volgt na het zomerreces. Beide wetsvoorstellen zullen uiterlijk per 1 januari 2005 in werking treden. 4.2 Privacywetgeving In februari 2003 heb ik met het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) overeenstemming bereikt over de privacy-vereisten die gelden bij de introductie van de DBCs. Zie hiervoor de brief DBCs en privacy van 23 februari 2004 (kenmerk CZ/B ). Door de introductie van DBCs wordt persoonsgevoelige informatie in de ziekenhuizen (gekoppeld) geregistreerd. De vraag lag voor in hoeverre deze informatie aan de zorgverzekeraar verstrekt mag worden. Daarbij is een afweging gemaakt tussen het privacy-belang van de patiënt/verzekerde en de wettelijke taken van de zorgverzekeraar. Op basis van de door mij met het CBP gemaakte afspraken wordt de komende maanden bepaald welke DBCs volledig gespecificeerd op de nota aan de zorgverzekeraar (en voor particulier verzekerden soms aan de verzekerde) vermeld moet worden en voor welke DBCs met minimale diagnose-informatie volstaan moet worden. Deze selectie geldt voor segment A. Alle DBCs in segment B dienen volledig gespecificeerd op de nota aan de zorgverzekeraar vermeld te worden. De selectie van volledig te specificeren DBCs in segment A is eind september 2004 gereed. De softwareleveranciers van de zorgaanbieders zullen (de eisen die gelden voor) deze lijst verwerken in de declaratiesoftware, zodat automatisch een volledig gespecificeerde declaratie of een declaratie met minimale diagnose informatie wordt aangemaakt. 4.3 Onderzoek naar schadelastverschuivingen en Zfw-verstrekkingenbudgettering 2005 In oktober 2004 wordt door het ministerie van VWS de vormgeving van de ziekenfondsbudgetten 2005 vastgelegd in een ministeriële regeling. Het streven is hierbij al zoveel mogelijk rekening te houden met de mogelijke effecten van invoering van DBC-financiering op de verdeling naar schadelast tussen verschillende groepen verzekerden (bijvoorbeeld oudere versus jongere verzekerden). Prismant heeft recent onderzocht hoe dergelijke verschuivingen door DBCs het beste in kaart kunnen worden gebracht. In de zomer van 2004 zal vervolgonderzoek plaatsvinden, gericht op het daadwerkelijk aanpassen van ziekenfondsbudgetten In het schadelastonderzoek wordt ook gekeken naar de mate waarin verschuivingen tussen de ziekenfondsen, privaatrechtelijke verzekeraars en publiekrechtelijke verzekeraars optreden. Verzekeraars worden ook in staat gesteld aan de hand van aangeleverd cijfermateriaal, bijvoorbeeld kostenverschuivingen naar leeftijd/geslacht, zelf een inschatting te maken van de verwachte kostenverschuiving voor de eigen verzekerdenpopulatie. De resultaten zullen vóór de vaststelling van de premies in het najaar van 2004 bekend zijn. 8

9 Omdat hierbij met minder exacte gegevens moet worden gewerkt dan normaliter in de Zfwverstrekkingenbudgettering gebruikelijk is, wordt ook nagegaan of, en zo ja in welke vorm en in welke mate, additioneel een vangnet nodig is om tijdelijk de verschillen tussen kosten en budgetten bij ziekenfondsen te beperken. Besluitvorming over de schadelastverschuivingen vindt in oktober 2004 plaats. Een eventueel vangnet zal ook in de genoemde ministeriële regeling vastgelegd worden. 4.4 DBC-Informatie-Systeem (DIS) en Minimale Data Set (MDS) Vanaf 1 juli aanstaande kunnen partijen vrijwillig gegevens leveren aan het DBC-Informatie-Systeem (DIS). De standaard hiervoor is gepubliceerd op de website Vanaf 1 oktober aanstaande moeten alle partijen gegevens aanleveren aan het DIS. De bouw van het DIS is in volle gang en zal per 1 juli worden afgerond. De komende weken zal de DIS-organisatie u apart informeren over de aansluitingsprocedure op DIS. Voor de data-aanlevering aan het DIS heeft overleg plaatsgevonden met de ICT-leveranciers. Dit heeft geleid tot een vertaling van de minimale dataset naar een standaard waarbij al gebruikte gegevens worden klaargezet voor het DIS. De ZIS -leveranciers moeten zorgdragen voor de noodzakelijke aanpassingen in de ziekenhuis informatie systemen, zodat de gegevens geleverd kunnen worden. Indien instellingen die zelf hun ICT verzorgen een nadere toelichting wensen, kunnen zij dit laten weten via Zij kunnen ook rechtstreeks contact opnemen met mevrouw Huisman van LogicaCMG (project.dis@logicacmg.nl en tel.: of 377). Tegelijkertijd met deze brief ontvangt u een afschrift van een brief die de projectorganisatie DBC- Informatie-Systeem (DIS), in opdracht van het ministerie van VWS, aan de DBC-projectleiders van de zorgaanbieders heeft gestuurd. Binnenkort ontvangen ook de zorgverzekeraars een dergelijke brief. 4.5 Inrichting DBC-onderhoud: publiek en privaat Het is essentieel dat het DBC-systeem snel en adequaat wordt aangepast aan innovaties, want DBCs moeten innovaties versterken en niet remmen. Daarvoor dient het DBC-systeem continu onderhouden te worden. Het gaat hier allereerst om het doen van voorstellen over het maken van een nieuwe, het wijzigen van een bestaande of het schrappen van obsoleet geworden DBCs. Actuele wetenschappelijke inzichten zijn hiervoor de basis. Het actueel houden van het DBC-systeem is een verantwoordelijkheid van de sector zelf. Daarnaast moet periodiek bekeken worden waar het systeem eventueel verbeterd kan worden. Om het onderhoud van de DBCs vorm te geven richten de NVZ, de Orde, de VAZ, ZN en de NPCF gezamenlijk een private stichting DBC-onderhoud op. Ten behoeve van de inhoudelijke (wetenschappelijke) deskundigheid komt in deze stichting een wetenschappelijke adviesraad te werken. Deze oordeelt over de voorstellen. De werkzaamheden van de overgangsorganisatie DBCzorg worden gefaseerd overgedragen aan de private stichting. Deze private stichting dient per 1 juli aanstaande formeel opgericht te zijn en per 1 januari 2005 volledig operationeel te zijn. Nieuwe of gewijzigde DBCs moeten echter ook in regelgeving worden vastgelegd door middel van een prestatiebeschrijving mogelijkerwijs voorzien van een tarief en/of van een pakketbeoordeling worden voorzien. Zonder dit is er nog geen sprake van een actueel DBC-systeem. Kortom, ook de taken van respectievelijk het CTG/ZAio en het CVZ vormen onderdeel van het onderhoud van de DBCs. Om dubbel werk te voorkomen en tot een snelle onderhoudsprocedure te komen, worden tussen de private stichting DBC onderhoud, het CTG/ZAio en het CVZ afspraken gemaakt. 9

10 5. Diversen 5.1 Categorale instellingen Het DBC-systeem is in beginsel gericht op alle zorgaanbieders: algemene en academische ziekenhuizen, categorale instellingen, zelfstandige behandelcentra en medisch specialisten. Met de categorale instellingen wordt een specifiek invoeringstraject afgesproken. 5.2 Voorlichtingsmateriaal ten behoeve van patiënten en verzekerden De volledige invoering van DBCs per 1 januari 2005 heeft merkbare consequenties voor verzekerden en patiënten. De betrokken DBC-brancheorganisaties stemmen hun communicatieactiviteiten aan verzekerden en patiënten op elkaar af. Patiënten of verzekerden kunnen per 1 januari op drie terreinen iets merken van het invoeren van DBCs dan wel van marktwerking, namelijk: keuze voor de zorgverzekeraar, niet-gecontracteerde zorg en een gewijzigd declaratiebericht. Vanaf 1 januari 2005 gaan zorgverzekeraars naar verwachting steeds meer van elkaar verschillen in de zorg die zij inkopen, vanwege het opheffen van de contracteerplicht. Verzekerden moeten dus bij het kiezen tussen zorgverzekeraars duidelijke informatie hebben over de premie, de dekking en de zorg die de verzekeraar heeft ingekocht en aanbiedt. Zowel ziekenfondsen / zorgverzekeraars als zorgaanbieders moeten hun verzekerden en patiënten informeren over de contracten die zij gesloten hebben en of en hoe patiënten gebruik kunnen maken van niet gecontracteerde zorg. Bovendien zullen ziekenhuizen per 1 oktober een standaardprijslijst openbaar maken voor alle DBCs uit segment B. Op die manier weet een patiënt vooraf wat de DBC bij de zorgaanbieder kost. Particulier verzekerden zien op hun ziekenhuisnota of het declaratiebericht van hun zorgverzekeraar de behandeling voortaan in DBC-termen staan. Tevens zal pas na afsluiten van de DBC één factuur naar de patiënt gaan en niet meer bij elke verrichting. De zorgverzekeraars zullen in hun jaarlijkse najaarscampagne hun verzekerden informeren over bovenstaande veranderingen en mogelijke aanpassingen van de polis. De zorgaanbieders (NVZ, VAZ en NRPK) zullen vanaf oktober informatie geven over de prijzen van niet gecontracteerde behandelingen door de standaardprijslijsten te publiceren. Daarnaast hebben de zorgaanbieders (inclusief de landelijke huisartsen vereniging LHV) aangegeven dat zij de patiënten zullen wijzen op de wijzigingen met betrekking tot de niet-gecontracteerde zorg. Over bovengenoemde wijzigingen wordt een folder gemaakt die de brancheorganisaties zullen verspreiden onder hun leden. Daarmee kunnen zorgaanbieders (inclusief huisartsen) en zorgverzekeraars hun patiënten en verzekerden informeren. 10