Functioneel ontwerp: Opbrengstverrekening 2010 en 2011 in 2012

Transcriptie

1 Verantwoordingsdocument Functioneel ontwerp: Opbrengstverrekening 2010 en 2011 in 2012 Fase 2 / Berekening CVZ november 2012 versie 0.3

2

3 Inhoud 1. Algemene inleiding 4 2. Berekening overdekking per instelling per boekjaar 5 3. Berekening schadelastschuif opbrengstverrekening 2011 in Algemeen Schadelastschuif 2011 in Berekening opbrengstverschil in vaste bedragen per schadejaar 7 5. Toerekening vaste bedrag aan zorgverzekeraars 7 6. Vast, variabel en rente 8 7. Correctie opbrengstverrekening Berekening correctie 2010 op basis van marktaandelen Herberekening schadelastschuif 2010 in Bijlage 1. Toelichting vast/variabel verhoudingen van instellingen 10 Bijlage 2. Aansluiting met verzonden brief en bijlagen 11 Bijlage 3. Onderverdeling GGZ-opbrengstverschil t.b.v. risicovereveningsbijdragen 12 3

4 1. Algemene inleiding In dit verantwoordingsdocument is beschreven hoe de opbrengstverrekening 2011en de correctie van de verdeling opbrengstverrekening 2010 op basis van marktaandelen 2010 in het jaar 2012 worden verrekend. Omdat een versnelling is toegepast en de schadejaargegevens 2011 nog niet beschikbaar zijn (medio 2012) wijkt de berekening van de schadelastschuif 2011 af van de reguliere systematiek (zie verantwoordingsdocument Opbrengstverrekening 2009 fase 2). De opbouw van de beschrijving is als volgt: Definities Berekening opbrengstverrekening 2011 per instelling per boekjaar Berekening schadelastschuif opbrengstverrekening 2011 Berekening opbrengstverschil 2011 in vaste bedragen per schadejaar Toerekening vaste bedrag 2011 aan zorgverzekeraars Vast, variabel en rente Correctie opbrengstverrekening 2010 In de bijlage zijn de volgende zaken opgenomen: Bijlage 1: Tabel met vast/variabel verhoudingen per somatische instelling Bijlage 2: Aansluiting met verzonden brief en bijlagen Bijlage 3: toelichting op de onderverdeling GGZ ten behoeve van risicovereveningsbijdragen 1. Definities Periode Q DBC s geopend in 2010 en gesloten in 2010 Periode RS DBC s geopend in 2010 en gesloten in Periode R is het OHW instellingen (2010 t/m ). Voor verzekeraars is periode R 50% van periode RS. Periode S bevat de prestaties van tot sluiting in Periode S is voor verzekeraars 50% van periode RS. Periode T DBC s geopend in 2011 en gesloten in Periode T wordt bij de opbrengstverrekening 2011 voor het verdelen van het opbrengstverschil over de zorgverzekeraars en het toepassen van de schadelastschuif in eerste instantie gelijkgesteld aan periode Q. Pas als de schadegegevens 2011 bekend zijn (in 2012) wordt met de schade uit periode T gewerkt. Periode UV DBC s geopend in 2011 en gesloten in Periode U is het OHW instellingen (2011 t/m ). Periode V bevat de prestaties van tot en met sluiting in Periode UV wordt bij de opbrengstverrekening 2011 voor het verdelen van het opbrengstverschil over de zorgverzekeraars en het toepassen van de schadelastschuif in eerste instantie gelijkgesteld aan periode RS. Pas als de schadegegevens 2011 bekend zijn (in 2013) wordt met de schade uit periode U gewerkt. Bij verzekeraars is periode U 50% van periode UV. Opbrengstverschil Het verschil tussen het budget van de instelling en de opbrengsten ter dekking van het budget: budget opbrengsten. Overdekking (-) De opbrengsten zijn hoger dan het budget (instelling heeft een schuld). 4

5 Onderdekking (+) De opbrengsten zijn lager dan het budget (instelling heeft een vordering). Opbrengst ter dekking van het budget 2011 (NB voor bepaling totale opbrengstverschil) De opbrengsten ter dekking van het instellingsbudget 2011 bestaan uit: kostencomponent A-DBC s periode STU + honorariumcomponent A-DBC s voor loondienst specialisten periode STU + overige opbrengsten. 1 Specialistenfractie Het aandeel van de honoraria dat dient ter dekking van het budget (vanwege specialisten in loondienst). Schadelastschuif De schadelastschuif wordt toegepast omdat overlopende DBC s (geopend in jaar t en gesloten in jaar t+1) voor verzekeraars moeten worden toegerekend aan schadelastjaar t, terwijl voor de instellingen het deel van de DBC van opening tot dient ter dekking van het budget jaar t en het deel vanaf 1-1 tot sluiting dient ter dekking van het budget jaar t+1. Grafisch zien de onderscheiden perioden er als volgt uit: R U X Q T W P S V 1-jan-10 1-jan-11 1-jan-12 Figuur 1. Onderscheiden perioden voor zorgverzekeraars en instellingen Het budgetjaar 2011 voor een instelling is gelijk aan periode STU. Voor een zorgverzekeraar is schadejaar 2011 gelijk aan periode TUV. Omdat de schadejaargegevens 2011 nog niet beschikbaar zijn wordt deze schade bij de opbrengstverrekening 2011 in 2012 gelijkgesteld aan periode QRS uit het schadebestand opbrengstverrekening 2010 van zorgverzekeraars. Een correctie op basis van schadejaargegevens 2011 wordt uitgevoerd in de opbrengstverrekening 2012 in Indien instellingen zijn overgegaan op prestatiebekostiging zal in 2013 tevens een correctie op basis van de juiste schadejaargegevens worden gepubliceerd. 2. Berekening overdekking per instelling per boekjaar De NZa heeft een model ontwikkeld waarmee voor het budgetjaar 2011 het opbrengstverschil per instelling is berekend. Het opbrengstverschil is het verschil tussen het budget van de instelling en de financiering middels declaraties (ter dekking van het budget). Zie ook het verantwoordingsdocument NZa opbrengstverrekening Met ingang van vallen de kapitaalslasten (12,5 % kostencomponent B- DBC s) niet meer ter dekking van het budget. Voor de curatieve GGZ is het onderscheid tussen A en B DBC s niet van toepassing 5

6 3. Berekening schadelastschuif opbrengstverrekening 2011 in Algemeen De schadelastschuif is nodig om de opbrengstverschillen per instellingsboekjaar om te zetten naar opbrengstverschillen per verzekeraarboekjaar. Zo behoort periode S voor zorgverzekeraars tot schadejaar 2010 en voor instellingen tot budgetjaar Periode V is voor zorgverzekeraars schadejaar 2011 en voor instellingen budgetjaar Schadelastschuif 2011 in 2012 De berekening van de schadelastschuif voor de opbrengstverrekening 2011 in 2012 op basis van de schadejaargegevens 2010 is als volgt. Stel opbrengstverschil voor instelling i (jaar 2011) volgens opgave NZa (dat wil zeggen via vaste bedragen) is X 2011,i. De dekking waarop dit opbrengstverschil voor instelling i voor 2011 is gebaseerd, is periode STU. Voor verzekeraars behoort periode V tot schadejaar En periode S tot schadejaar In 2012 wordt periode S middels de correctie schadelastschuif 2010 opnieuw bepaald (zie artikel 7.2). Periode TU is nog niet bekend en wordt bij de opbrengstverrekening 2011 in 2012 gelijkgesteld aan periode QR. Dit leidt tot een periode SQR waarmee de schadelastschuif 2011 in 2012 wordt berekend. Deze schadelastschuif wordt vooralsnog niet bij de opbrengstverrekening betrokken. In 2013 zal de schadelastschuif 2011 worden bepaald op basis van de gegevens De volgende correctie wordt toegepast: bepaal per instelling de fractie: R / SQR = Y 2011,i door de schade kostencomponent A-DBC s van alle verzekeraars over de onderscheiden perioden te sommeren. De schadelastschuif 2011 (van 2012 naar 2011) per instelling is: X 2011,i * Y 2011,i. Dit resultaat wordt beschouwd als het opbrengstverschil voor periode V en wordt voor de zorgverzekeraars toegevoegd aan het opbrengstverschil 2011 en wordt afgetrokken van het opbrengstverschil 2012 bij de instellingen die in 2012 opbrengstverrekening hebben. Voor deze jaren gezamenlijk is het effect dus 0; het is slechts een verschuiving van 2012 naar Voorbeeld 1: berekening schadelastschuif 2011 in 2012 Instelling A (2011) Totaal periode PQR (schade zorgverzekeraar) 880 Totaal opbrengstverschil (X 2011,i) -/- 80 Periode R (schade zorgverzekeraar) 88 Fractie R / SQR (Y 2011,i) 10% Schadelastschuif = (X 2011,i ) * (Y 2011,i ) = S -/- 8 Opmerking: correctie van opbrengstverschil met -/-8 in 2011 leidt tot correctie van het opbrengstverschil met + 8 in

7 4. Berekening opbrengstverschil in vaste bedragen per schadejaar Nadat in paragraaf 3 de schadelastschuif is berekend kan voor de zorgverzekeraars per instelling het opbrengstverschil 2011 per schadejaar worden bepaald: Opbrengstverschil via vaste bedragen schadejaar 2011 = Opbrengstverschil 2011 via vaste bedragen volgens opgave NZa resultaat schadelastschuif De schadelastschuif wordt vooralsnog niet opgeteld bij het opbrengstverschil via vaste bedragen schadejaar Voorbeeld 2: opbrengstverschil voor zorgverzekeraars Instelling A (2011) Opbrengstverschil 2011 via vaste bedragen opgave NZa -/- 80 Resultaat schadelastschuif > Opbrengstverschil 2011 via vaste bedragen per schadejaar -/- 75 De overloop van 2010 naar 2011 wordt teruggeschoven naar Het bedrag opbrengstverschil 2011 moet verrekend worden met de instellingen. Het bedrag schadelastschuif > 2010 wordt dan automatisch verrekend, omdat dit bedrag in de -/- 80 miljoen zit. Het bedrag moet echter worden toegeschreven aan boekjaar Het bedrag schadelastschuif > 2011 wordt pas verrekend bij de opbrengstverrekening 2012 of de correctie 2 opbrengstverrekening Toerekening vaste bedrag aan zorgverzekeraars De vaste bedragen als beschreven in paragraaf 4 worden toegerekend aan de zorgverzekeraars op basis van hun marktaandelen. Deze marktaandelen worden bepaald op basis van de schade van de zorgverzekeraars van de kostencomponent A-DBC s 3. Voor 2011 betreft dit periode TUV, die bij de opbrengstverrekening 2011 wordt gelijkgesteld aan de schade uit periode QRS (schadelastjaar 2010). Bij de opbrengstverrekening 2012 of de correctie in 2013 worden de marktaandelen bepaald op basis van periode TUV (schadelastjaar 2011), en het verschil ten opzichte van de periode QRS verrekend. Als er sprake is van ontoereikendheid van door zorgverzekeraars aangeleverde schadegegevens om de marktaandelen voor een instelling 2 De correctie is alleen van toepassing voor instellingen die in 2012 over zijn gegaan op prestatiebekostiging. 3 Voor de marktaandelen worden de A-DBC s gebruikt, omdat deze DBC s onder het FB-budget vallen. Voor de curatieve GGZ is het onderscheid tussen A en B DBC s niet van toepassing. 7

8 te bepalen, worden eventueel schadegegevens van gelieerde instellingen gebruikt. Bij twee instellingen is in verband met ontoereikendheid van door zorgverzekeraars aangeleverde schadegegevens door enkele zorgverzekeraars op verzoek van de NZa een aanvullende opgave verstrekt. Tevens zijn er in 2011 vier nieuwe instellingen, waarvoor zorgverzekeraars in 2010 geen schadegegevens op konden geven. Voor 2011 is de opbrengstverrekening van deze instellingen voorlopig ondergebracht bij de representerende zorgverzekeraar volgens het representatiemodel. In 2013 zullen de opbrengstresultaten 2011 opnieuw verdeeld worden op basis van de werkelijke marktaandelen De vaste bedragen na toepassing van de schadelastschuif van paragraaf 4 worden vermenigvuldigd met deze marktaandelen, waarna de bedragen per zorgverzekeraar per schadelastjaar beschikbaar zijn. 6. Vast, variabel en rente De instellingskosten van somatische instellingen worden voor verzekeraars gesplitst in vast en variabel. Vanwege de problematiek van de opbrengstverschillen is een extra stap in deze berekening noodzakelijk. Als gevolg van de opbrengstverschillen ontstaan bij somatische instellingen extra rentekosten (onderdekking) of rentebaten (overdekking). Deze renteposten moeten los van de normale schade worden verwerkt. In geval van overfinanciering loopt de zorgverzekeraar immers rentebaten op zijn eigen vermogen mis omdat meer is betaald dan het budget. De rente moet daarom uit de kosten worden gehaald omdat deze anders via de vaste kosten wordt nagecalculeerd. Bij onderdekking geldt een omgekeerde redenering. De NZa berekent, via een hiervoor ontwikkeld model, de rentekosten/baten die in het budget zijn opgenomen vanwege de opbrengstverschillen. Het budget van de somatische instelling wordt gesplitst in vast en variabel op basis van de classificatie van de budgetcomponenten 4. Het rente-effect als gevolg van de opbrengstverschillen wordt uit het budget gehaald. Op basis van het voor rente-effecten geschoonde budget wordt vervolgens de verhouding vast/variabel vastgesteld. 7. Correctie opbrengstverrekening Berekening correctie 2010 op basis van marktaandelen 2010 De opbrengstverrekening 2010 is in 2011 verdeeld op basis van de marktaandelen Op basis van de schadegegevens 2010 wordt een correctie toegepast voor de verdeling opbrengstverschil 2010 tussen de verzekeraars. 4 Is alleen bij algemene en academische ziekenhuizen van toepassing. Alle overige categorieën behalve de curatieve hebben een vaste verhouding vast-variabel. Bij de curatieve GGZ is de uitsplitsing vast-variabel niet van toepassing 8

9 De berekening: (Marktaandeel op basis van schadegegevens Marktaandeel op basis van schadegegevens 2009) * Opbrengstverschil Voorbeeld 3. Berekening correctie 2010 Te verrekenen bedrag 2010 (A) Te verrekenen bedrag 2011 (B) Instelling A Marktaandeel 2009 (C) Marktaandeel 2010 (D) Verschil (E=C-D) Verzekeraar 1 10% 8% -/-2% Verzekeraar 2 70% 73% 3% Verzekeraar 3 20% 19% -/- 1% Opbrengstverschil 2011 te verrekenen via marktaandeel correctie t.b.v. te verrekening bedrag 2010 met instelling A Correctie 2010 (F=A*E) Te verrekenen bedrag 2011 in 2012 op basis van marktaandelen 2010 (G=B*D) Totaal te verrekenen in 2012 via marktaandelen 2010 in 2012 (F+G) Verzekeraar 1 -/ Verzekeraar Verzekeraar 3 -/ Totaal Herberekening schadelastschuif 2010 in 2012 De berekening van de schadelastschuif voor de opbrengstverrekening 2010 in 2011 is uitgevoerd op basis van de periode PNO in plaats van de periode PQR. Voor de GGZ-instellingen is de berekening van de schadelastschuif in verband met periode R nog niet eerder uitgevoerd omdat het onderscheid tussen de schade van periode Q en RS (met behulp van het schadebestand over periode NOP) niet eerder kon worden gemaakt. Op basis van de schadegegevens 2010 kan de schadelastschuif 2010 opnieuw worden berekend. N in plaats van Q (niet beschikbaar) genomen en O wordt gebruikt in plaats van R (want is een zo goed mogelijke schatter van R). Dit is in lijn met de weergave in het document van vorig jaar. De herberekening van de schadelastschuif 2010 is als volgt: Stel opbrengstverschil voor instelling i (jaar 2010) volgens opgave NZa (dat wil zeggen via vaste bedragen) is X 2010,i. De dekking waarop dit opbrengstverschil voor instelling i voor 2010 is gebaseerd, is periode PQR. Voor verzekeraars behoort periode S tot schadejaar En periode P tot schadejaar Bepaal per instelling de fractie: R / PQR = Y 2010,i door de schade kostencomponent A-DBC s van alle verzekeraars over de onderscheiden perioden te sommeren. De schadelastschuif 2010 (van 2011 naar 2010) per instelling is: X 2010,i * Y 2010,i. Dit resultaat wordt beschouwd als het opbrengstverschil voor periode S en wordt voor de zorgverzekeraars toegevoegd aan het opbrengstverschil 2010 en wordt afgetrokken van het opbrengstverschil Voor deze jaren gezamenlijk is het effect dus 0; het is slechts een verschuiving van 2011 naar

10 Bijlage 1. Toelichting vast/variabel verhoudingen van instellingen Instellingcategorie Algemene ziekenhuizen Vast * * Variabel * * Academische ziekenhuizen Vast * * Variabel * * Revalidatie instellingen Vast 25% 25% Variabel 75% 75% Radiotherapeutische centra Vast 25% 25% Variabel 75% 75% Dialyse centra Vast 25% 25% Variabel 75% 75% Klinisch genetische centra Vast 25% 25% Variabel 75% 75% Epilepsie instellingen Vast 25% 25% Variabel 75% 75% Curatieve GGZ instellingen Vast NVT NVT Variabel NVT NVT Audiologische centra Vast 25% 25% Variabel 75% 75% * Per instelling wordt/is de vast variabel verhouding berekend conform de toelichting in paragraaf 6. 10

11 Bijlage 2. Aansluiting met verzonden brief en bijlagen In de bijlagen van de brief opbrengstverrekening 2011 naar zorgverzekeraars over de opbrengstverrekening 2011, zijn variabelen opgenomen die niet zijn vermeld in dit document. Het betreft variabelen die van belang zijn voor de communicatie naar de zorgverzekeraars en daarom wel in aan de verzekeraars zijn gepresenteerd, maar niet in dit document zijn vermeld. Hieronder volgt een uitwerking van deze variabelen: Verrekening 2011 betreft totaal 2011: Dit is de som van alle relevante schade m.b.t. 2011, Verrekening eerdere jaren tot 2011, Verrekening 2011 betreft Hierop wordt vervolgens de reeds geboekte schade van de schadelastschuif 2011 naar 2010 (periode S) in mindering gebracht. Opbrengstverrekening (OBV) schadejaar 2011 exclusief rente: Dit is de hierboven genoemde waarde, minus de totale rente. In de begeleidende brief bij de tabellen, die aan de zorgverzekeraars is verzonden m.b.t. de opbrengstverrekening 2011, is uiteengezet hoe de zorgverzekeraars deze waarden in hun administratie moeten verwerken. 11

12 Bijlage 3. Onderverdeling GGZopbrengstverschil t.b.v. risicovereveningsbijdragen In de berekening van de risicovereveningsbijdrage GGZ 2011 wordt een onderscheid gemaakt naar verzekerden jonger dan 18 jaar en verzekerden van 18 jaar en ouder. Hieronder volgt een uitwerking van deze variabelen: Totaal opbrengstverrekening schadejaar 2011: Dit is de som van alle relevante schade m.b.t. 2011, Verrekening eerdere jaren tot 2011, Verrekening 2011 betreft Het bedrag opbrengstverrekening 2011 m.b.t. verzekerden jonger dan 18 jaar: De fractie van de schade 2010 per zorgverzekeraar per cggz-instelling die betrekking heeft op verzekerden jonger dan 18 jaar. Het bedrag opbrengstverrekening 2011 m.b.t. verzekerden van 18 jaar en ouder: De fractie van de schade 2010 per zorgverzekeraar per cggz-instelling die betrekking heeft op verzekerden van 18 jaar en ouder. 12