Gebruikershandleiding Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ)

Transcriptie

1 Gebruikershandleiding Landelijke Basisregistratie Zienhuiszorg (LBZ) Versie 0.8 behorende bij datamodel LBZ versie 5.5 en 5.5b Ingangsdatum: 1 januari 2014 Publicatiedatum: 1 juni 2014 Auteur: Dutch Hospital Data

2 Inhoudsopgave HOODSTUK 1 INLEIDING... 5 HOODSTUK 2 DOELSTELLING EN PLANNING Doelstelling Inhoud LBZ Databank Borging van de privacy Planning ICD-10 en diagnosenthesaurus Verrichtingenbestand (CBV) of ZA codes... 9 HOODSTUK 3 DATAMODEL Datamodel op hoofdlijnen Toelichting medische deel Diagnoses Complicatie, ongevallen en morfologie HOODSTUK 4 ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE Hoofddiagnose en hoofdverrichting mogelijk niet aan de bron Decentrale LBZ-voorziening HOODSTUK 5 GEGEVENSAANLEVERING Inleiding Gegevensstroom 2, Medisch Algemeen Structuur Aan te leveren gegevens Bestand- en gegevensbeschrijvingen Wijzigen/corrigeren (heraanleveren) Wijzigen van patiëntid Aanleverproces Start van de LBZ Reguliere aanlevering LBZ medisch Rapportages Pseudonimisatie HOODSTUK 6 GEGEVENSBESCHRIJVING Bestandbeschrijving Zipfile Subbestanden definities LBZ_patientmed.txt LBZ_patientmed_S1.txt LBZ_patientmed_S2.txt LBZ_opname.txt LBZ_diagnoseopn.txt LBZ_ambulant_contact.txt LBZ_diagnoseamb.txt

3 6.3.8 LBZ_verrichting.txt LBZ_merges.txt LBZ_pakbon2.txt Aanvulling DM handleiding LBZ attribuutdefs Zip-file LBZ_patientmed.txt* LBZ_patientmed_S1.txt* LBZ_patientmed_S2.txt* LBZ_opname.txt LBZ_diagnoseopn.txt LBZ_ambulantcontact.txt LBZ_diagnoseambulant.txt LBZ_verrichting.txt LBZ_merges.txt LBZ_pakbon2.txt BIJLAGE A: BELANGRIJKSTE WIJZIGINGEN DATAMODEL LBZ BIJLAGE B: TOELICHTING DEINITIES DATAMODEL LBZ (MEDISCH DEEL) BIJLAGE C: VOORBEELD RAPPORTAGES BIJLAGE D: BESCHRIJVING CODELIJSTEN MEDISCHE GEGEVENSSTROOM BIJLAGE E: SPECIICATIES RELATIECONTROLETABELLEN BIJLAGE : CONTROLE DIAGNOSES BIJLAGE G: DE1 INSTELLING BIJLAGE H: SPECIICATIES VERRICHTINGEN VOOR STARTDATUM

4 Versiebeheer Versie Publicatiedatum Betreft Status Door Start versie Eerste DHD concept Aangepast mede naar Tweede DHD aanleiding van bespring in werkgroep Ontwikkeling Datamodel concept Revisie finale concept door DHD en Tieto inaal concept DHD Revisie versie 0.3 door DHD en Tieto Revisie versie 0.4 door DHD en Tieto Revisie versie 0.5 door DHD en Tieto Revisie versie 0.6 door DHD en Tieto Revisie versie 0.7 door DHD en DT healthcare solutions Concept definitieve versie Concept definitieve versie Definitieve versie Definitieve versie Definitieve versie DHD DHD DHD DHD DHD 4

5 Hoofdstuk 1 Inleiding Per 1 januari 2014 is de Landelijke Basisregistratie Zienhuiszorg (LBZ) in werking getreden. Hiermee zijn de Landelijke Medische Registratie (LMR) en de Landelijke Ambulante Zorg Registratie (LAZR) verleden tijd. De LBZ omvat kerngegevens met betrking tot de patiënt en de aan hem verleende zorg zowel vanuit zorginhoudelijk als financieel perspectief. De LBZ-gegevens worden gebruikt voor onder andere beleidsontwikkeling, benchmarking, internationale rapportages, het vaststellen van de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) 1 en wetenschappelijk onderzo. De Landelijke Basisregistratie Zienhuiszorg is in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Zienhuizen (NVZ) en de Nederlandse ederatie van Universitair Medische Centra (NU) tot stand gebracht. Dutch Hospital Data, opgericht door NVZ en NU, draagt in nauwe samenspraak met deze brancheorganisaties en de aangesloten zienhuizen zorg voor het beheer van deze registratie. Een belangrijk nieuw onderdeel van de LBZ vormt het aanleveren van gegevens volgens het classificatiesysteem van diagnoses ICD-10 (uiterlijk per 1 januari 2013). Ook het aanleveren van de verrichtingen volgens het Verrichtingenbestand (CBV) of de Zorgactiviteitentabel (ZA-tabel) maakt onderdeel uit van de LBZ (per 1 januari 2014). Met het invoeren van de ICD-10 wordt aangesloten op de internationale standaard en kunnen gegevens internationaal beter worden vergelen. In deze gebruikershandleiding worden diverse aspecten rondom de registratie en de aanlevering van gegevens aan de LBZ toegelicht. De gebruikershandleiding is in de eerste plaats bedoeld voor de medewerkers van de afdeling Zorgadministratie die in het kader van de deelname aan de LBZ zorg dragen voor het (laten) registreren en het aanleveren van de betreffende gegevens. Voor hen biedt deze handleiding informatie over de achtergrond van de LBZ, de inrichting van de administratieve organisatie, de gegevensaanlevering en de gehanteerde begrippen en definities. De handleiding biedt tevens informatie voor de ZIS-leveranciers; het datamodel en de aanleverspecificaties maken onderdeel uit van de gebruikershandleiding. Ook voor de gebruiker van de informatie uit de LBZ is het handbo van betenis, vooral vanwege de informatie over de achtergrond van de LBZ en de gehanteerde begrippen en definities. Deze gebruikershandleiding (versie 0.8) geldt voor het datamodel LBZ versie 5.5 en 5.5b. Het datamodel is, met ingangsdatum 1 januari 2014, op een paar onderdelen gewijzigd ten opzichte van versie 5.4b. Een overzicht van deze wijzigingen is opgenomen in bijlage A. De meest recente versie van deze gebruikershandleiding is te vinden op de website van DHD ( Leeswijzer In hoofdstuk 2 wordt de achtergrond van de LBZ kort toegelicht. Hoofdstuk 3 beschrijft het datamodel op hoofdlijnen. In hoofdstuk 4 wordt ingegaan op de implicaties voor de administratieve organisatie rondom de LBZ. Hoofdstuk 5 geeft het aanleverproces en de aanleverspecificaties weer. Tot slot beschrijft hoofdstuk 6 het datamodel in detail, aan de hand van de inputbestanden. In de bijlagen zijn onder meer een toelichting op de definities, de codelijsten en de controlebestanden opgenomen. 1 De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) vergelijkt de werkelijke sterfte in een zienhuis met de sterfte die op basis van de patiëntkenmerken werd verwacht. Het is daarmee een indicator voor potentieel vermijdbare sterfte. 5

6 Hoofdstuk 2 Doelstelling en planning 2.1 Doelstelling Met behulp van de Landelijke Basisregistratie Zienhuiszorg (LBZ) worden de basisgegevens van instellingen voor medisch specialistische zorg rondom de aan patiënten verleende zorg vastgelegd en verzameld ten behoeve van de volgende informatiebehoeften: Onderbouwen bedrijfsvoering zienhuizen Monitoren zorgproductie Monitoren gezondheidstoestand van bevolking Monitoren kwaliteit van de zorg (o.a. HSMR, OLO 2 ) Marktanalyse (Inter)nationale verplichtingen (CBS, EU) Onderzo en onderwijs Met instellingen wordt geduid op zienhuizen, ZBC s en privéklinien. De gegevensaanlevering aan de LBZ heeft betrking op alle zorg die wordt geleverd, ongeacht de financieringsstroom zoals Zvw, AWBZ, private zorg, onderlinge dienstverlening. De LBZ vervangt per 1 januari 2014 zowel de Landelijke Medische Registratie (LMR) als de Landelijke Ambulante Zorg Registratie (LAZR). In de LBZ zijn ten opzichte van de LMR en LAZR de volgende vernieuwingen opgenomen: Integratie van de poliklinische en klinische zorg in één registratie Koppeling van een medisch inhoudelijke en financiële dataset Gebruik van de ICD-10 voor de diagnosecodering Gebruik van het Verrichtingenbestand (CBV) of Zorgactiviteiten (ZA) voor het aanleveren van verrichtingen Maandelijkse aanlevering van gegevens en jaaroverzichten per peildatum (in plaats van periodi tot aan jaarafsluiting per 1 mei in jaar t+1). Bij het inrichten van de LBZ zijn de volgende uitgangspunten gehanteerd: Eenmalige vastlegging in zienhuizen: Bij het uitvragen van de gegevens wordt zoveel mogelijk aangesloten op de door zienhuizen voor interne en externe doeleinden vastgelegde gegevens. Meervoudig gebruik: Het zo doelmatig mogelijk verzamelen, opslaan en uitleveren van gegevens voor meerdere doeleinden en aan meerdere gebruikers. Standaardisatie: De op te vragen gegevens sluiten zoveel mogelijk aan op (internationaal) gebruikte standaarden en op gegevens die in het kader van het zorgproces reeds worden vastgelegd. Toegevoegde waarde: De gegevens leveren de door NVZ en NU noodzakelijk geachte informatie voor intern en extern gebruik. De gegevens zijn van waarde voor onder meer de zorgverlening, bostiging, landelijk beleid, onderzo, kwaliteitsverbetering en monitoren van ziten. Privacy: Het borgen van de privacy van patiënten door het gebruik maken van en/of het verstrken van niet tot individuele patiënten te herleiden gegevens (onder andere via pseudonimisatie en aanmelding van de registratie bij het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP)). 2 Onverwacht lange opnameduur 6

7 2.2 Inhoud LBZ Databank De inhoud van de centrale LBZ databank is gebaseerd op de genoemde informatiebehoeften en omvat: Medische gegevens: de geregistreerde zorg per behandelde patiënt, per zorgmoment (ambulant, klini en dagverpleging): o Klini en dagverpleging op ontslagbasis; o Ambulant per contact. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de: o Standaard diagnose classificatie (ICD-10) en facultatief de diagnosenthesaurus en het Snomed id: Geregistreerd worden de diagnoses per zorgmoment (facultatief voor ambulante contacten) en specifi voor (dag)opnamen de hoofd- en de primaire diagnose per betrokken specialisme en nevendiagnoses. o Standaard verrichtingenbestand (CBV) of Zorgactiviteiten (ZA): Geregistreerd worden alle verrichtingen en per (dag)opname (klini en dagverpleging) de hoofdverrichting. inanciële gegevens: In 2014 vindt een eenmalige uitvraag van financiële gegevens bij zienhuizen plaats. Over de eenmalige uitvraag bericht DHD de zienhuizen in de loop van De eerder geplande kopieleveringen van DIS bestanden door zienhuizen aan DHD komen hiermee te vervallen. Het streven is om per januari 2015 een periodie uitvraag van financiele gegevens via de LBZ te realiseren. Hiertoe dienen de ZIS leveranciers een LBZ aanlevermodule in te richten. De specificaties voor de periodie uitvraag worden 1 juli 2014 beschikbaar gesteld aan zienhuizen en ZIS leveranciers. 2.3 Borging van de privacy Het Burger Service Nummer (BSN) is (versleuteld) opgenomen in de LBZ. Dit maakt het mogelijk patiënten in de tijd te volgen en meer inzicht te verkrijgen in aspecten van kwaliteit en doelmatigheid van (zienhuis)zorg. De Wet Bescherming Persoonsgegevens stelt eisen aan het gebruik van dergelijke persoonsgegevens. Het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) functioneert als toezichthouder. In het kader van de LBZ wordt gebruik gemaakt van pseudonimisatie. Het BSN wordt vervangen door een pseudoniem, zodanig dat voor ieder persoonsgegeven steeds hetzelfde pseudoniem wordt gegenereerd. Individuen worden op deze wijze koppelbaar in tijd en over verschillende databronnen heen zonder dat daartoe de oorspronkelijke persoonsgegevens bend zijn. ZorgTTP is als Trusted Third Party verantwoordelijk voor pseudonimisatie binnen de LBZ. De sleutel die bij de door TTP uitgevoerde stap wordt gebruikt, is geheim voor zowel de aanbieder van de gegevens als de ontvangende partij in de pseudonimisatieten. Op deze wijze kan de relatie tussen pseudoniem en persoonsgegeven worden verbroken en is het niet langer mogelijk om van het aangemaakte pseudoniem terug te gaan naar de oorspronkelijke persoon. ZorgTTP verstrt aan elke ontvangende partij een unie pseudonimisatie, zodat gegevens van de verschillende partijen niet zonder meer kunnen worden goppeld. In de LBZ worden financiële en medische gegevens goppeld (zie hoofdstuk 3). Dit kan niet altijd via het gepseudonimiseerd persoonsgegeven plaatsvinden (niet elke patiënt beschikt altijd (tijdig) over een BSN). Daarom worden aanleverende instellingen tevens verzocht een niet tot de persoon herleidbaar, maar wel in de tijd uni, patiënt-id en opnamenummer (in geval van opname) te verstrken, waarmee deze koppeling wel tot stand kan worden gebracht. Dit gegeven maakt het tevens mogelijk de communicatie tussen DHD en de aanleverende instellingen over gegevenscontroles te ondersteunen. 7

8 Daarnaast worden voor onderzosdoeleinden ook andere, eventueel tot de persoon herleidbare gegevens in de LBZ vastgelegd, zoals geslacht, geboortedatum en postcode. De LBZ is om deze reden als registratie aangemeld bij het CBP. 2.4 Planning Zienhuizen kunnen sinds 2012 hun gegevens aanleveren aan de LBZ. De door de NU en NVZ afgesproken planning voor de invoering van de LBZ is als volgt: Uiterlijk vanaf 1 januari 2013 leveren zienhuizen diagnoses aan in de ICD-10. Uiterlijk vanaf 1 januari 2014 leveren zienhuizen verrichtingen aan conform het Verrichtingenbestand (CBV) of conform Zorgactiviteiten (ZA). Uiterlijk vanaf 1 januari 2014 wordt van zienhuizen verwacht dat zij aan de LBZ deelnemen. LMR gegevens, zowel van 2013 als van voorgaande jaren (vanaf 1991), zullen voor zover mogelijk worden geconverteerd naar de centrale LBZ databank om de historie te bewaren en de productie van landelijke informatie over 2013 mogelijk te maken ICD-10 en diagnosenthesaurus Een belangrijk onderdeel van de LBZ vormt de aanlevering van de diagnoses volgens de ICD-10, de nieuwste versie van het internationaal gestandaardiseerde classificatiesysteem van diagnosen. Dit classificatiesysteem wordt beheerd door de World Health Organization (WHO). Het WHO-IC Collaborating Centre in the Netherlands heeft als taak om op nationaal niveau vooral informatieverstrking en advisering met betrking tot de classificaties en hun (mogelijke) toepassingen te verzorgen. Het RIVM draagt zorg voor de uitgifte van de ICD-10. De diagnoses worden in de LBZ vastgelegd op het diepste niveau van de ICD-10 inclusief leestens (punt, slash, asterisk en plusten (dagger)). De ICD-10 versie die geschikt is voor de LBZ is te downloaden via (het bestand ICD-10 zoals te gebruiken in de LBZ ). De hierop gepubliceerde CLaML bestanden kunnen worden omgezet in andere bestandsformaten. Let op: Voor gebruik voor de LBZ is deze versie op het diepste niveau noodzakelijk en is de versie op 4-tenniveau niet geschikt. Met ingang van januari 2014 vindt de morfologiecodering binnen de LBZ plaats aan de hand van de ICD-O-3 (Internationale Classificatie van Ziten voor Oncologie, 3e editie). De morfologiecoderingen van de ICD-10 zijn net als bij de ICD-9 gebaseerd op de ICD-O- 2. De afgelopen jaren is geblen dat deze morfologiecodering teveel verouderd is. Daarom is de ICD-O-2 in de LBZ tabellen vervangen door de ICD-O-3. Het RIVM heeft in januari 2014 een update uitgeleverd van de referentietabellen (ICD v5-C). Deze update dient door de ZIS-leverancier van uw zienhuis te worden ingebouwd in de LBZ registratie- en aanlevermodule. Voor gedetailleerde instructies over registratie aan de hand van de ICD-10 verwijzen we u naar de Tiende Revisie van de Internationale statistische classificatie van ziten en met gezondheid verband houdende problemen 3. Let op: Besloten is in de LBZ niet de definitie van de hoofddiagnose zoals opgenomen in de beleidsregels ICD-10 te hanteren (zie verder paragraaf en 3.2.2)! Informatie over opleidingen ICD-10 kunt u vinden op de website van DHD; voor coderingsvragen kunt u contact opnemen met de servicedesk van DHD (zie Tevens is op de website van DHD een ICD-10 forum ingericht (inlogcode aan te vragen bij de servicedesk). 3 Versie 2006, Nederlandse WHO-IC Collaborating Centre / RIVM. 8

9 Ook voor diagnoses is eenmalige registratie voor meerdere doeleinden gewenst. Nu worden zienhuizen gevraagd voor verschillende doeleinden diagnosegegevens aan te leveren conform verschillende diagnoseclassificaties. Voor bijvoorbeeld de DBCdeclaraties en de aanlevering aan de DIS gelden de DBC diagnosecodes. Het CBS en het RIVM dienen gedetailleerde ICD-codes per (dag)opname te ontvangen. Om een correcte diagnoseregistratie mogelijk te maken die tevens voldoet aan de dagelijkse gebruikseisen van de professionals en aan eenmalige registratie aan de bron, met optimaal hergebruik voor allerlei doeleinden, is er een diagnosenthesaurus ontwikkeld. De diagnosethesaurus is een zo volledig mogelijke verzameling van diagnoses met begrijpelijke, gangbare en door (para)medici dagelijks gebruikte medische terminologie, die op de achtergrond is goppeld met de voor in- en extern gebruik relevante codestelsels (zowel nationaal als internationaal). De diagnosenthesaurus vormt daarmee een belangrijk hulpmiddel voor het vastleggen van diagnoses in het EPD. Een belangrijk aspect van de diagnosenthesaurus is dat hieruit gerelateerde registraties (Snomed, ICD-10 en DBC diagnosetypering) worden afgeleid, zo veel mogelijk zonder verdere tussenkomst van codeurs. Op onderdelen zal de codering in de ICD-10 zoals met behulp van de diagnosenthesaurus geleverd, moeten worden aangevuld, onder andere met de morfologie, complicaties en ongevallen (zie paragraaf en 3.2.2). Verdere informatie over de diagnosenthesaurus vindt u op Verrichtingenbestand (CBV) of ZA codes Voor de aanlevering van verrichtingen aan de LBZ kan gebruik worden gemaakt van de Zorgactiviteitentabel (ZA codes) of van het Verrichtingenbestand (CBV). Het Verrichtingenbestand is een in de praktijk gegroeid referentiebestand waarin zo veel mogelijk medische en paramedische verrichtingen zijn opgenomen. De verrichtingen in dit bestand worden meer gedetailleerd beschreven dan in de Zorgactiviteitentabel, die in het kader van de declaratie wordt gehanteerd. In het Verrichtingenbestand (CBV) wordt indien mogelijk een koppeling gelegd naar de ZA-codes (voor declaratie), CvV-codes (voor LMR) en de Concilium-codering (van de NVvH). Het Verrichtingenbestand (CBV) wordt ook gebruikt als stamtabel. Voor het inlezen in de systemen zijn in het Verrichtingenbestand (CBV) niet alleen de gedetailleerde CBVverrichtingen opgenomen, maar ook de ZA-codes en de DBC-declaratiecodes. De opbouw is daarbij als volgt: groepen 00 tot en met 29: ZA-codes, DBC-declaratiecodes groepen 30 tot en met 59: CBV-verrichtingen, waar mogelijk met verwijzing naar de ZAcode en de aanduiding Links en Rechts met actieve codes, waarvan operatief (groep 33) groepen 60 tot en met 89: Vakgebieden/disciplines niet in ZA-tabel In het kader van aanlevering van gegevens aan de LBZ kunnen gedetailleerde CBV-codes worden aangeleverd (groep 30 tot en met 89). Het aanleveren volgens deze codes maakt een meer gedetailleerde en uniforme vastlegging van verrichtingen mogelijk. Vooralsnog zullen echter ook de ZA-codes in het Verrichtingenbestand (CBV) blijven gehandhaafd en kunnen zienhuizen deze codes vanaf 2014 aan de LBZ aanleveren. Er wordt door DHD in nauwe samenwerking met het veld een verrichtingenthesaurus ontwikkeld. De verrichtingenthesaurus wordt gebaseerd op Snomed CT, een internationale standaard voor het beschrijven van diagnosen en verrichtingen. De verrichtingenthesaurus draagt zorg voor de diverse relaties met het Verrichtingenbestand (CBV), de zorgactiviteiten en het Concilium. De verrichtingenthesaurus vereenvoudigt de registratie van verrichtingen en maakt een koppeling met meerdere codestelsels mogelijk. Aan de hand van het gereedkomen van de verrichtingenthesaurus, de werking in de praktijk en de (inter)nationale ontwikkelingen, bijvoorbeeld in het kader van het 9

10 kerndossier (NICTIZ) en internationale standaarden (Continuity of CareRecord 4, Continuity of Care Document 5 ) zullen in 2015 nadere afspraken worden gemaakt over welke verrichtingengegevens op termijn aangeleverd dienen te worden aan de LBZ. 4 Continuity of Care Record (CCR) is een health record standard specificatie, gezamenlijk ontwikkeld door ASTM International, de Massachusetts Medical Society, de Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) en de Amerikaanse Academies van amilie dokters (AAP) en kinderartsen (AAP) en andere health informatica leveranciers. 5 De Continuity of Care Document (CCD) is een HL7 Clinical Document Architectuur implementatie van de Continuity of Care Record (CCR). 10

11 Hoofdstuk 3 Datamodel 3.1 Datamodel op hoofdlijnen Het datamodel LBZ definieert welke gegevens zienhuizen geacht worden landelijk aan te leveren. In november 2011 is dit model door de stuurgroep LBZ vastgesteld. In onderstaand schema wordt het datamodel samengevat. Dit beschrijft op hoofdlijnen de structuur van de landelijke database en de samenhang tussen de verschillende gegevensgroepen. Normaal = LBZ Cursief = LBZ doorontwikkeling Instelling 1 Behandelde Patiënt 2 Zorgtraject 3 Overige verrichting 8 Zorgmoment 9 Subtraject 4 Opname 12 Ambucontact 13 Verrichting 11 Diagnose in 5 Zorgprofiel 6 Diagnose Opname 10 Diagnose Ambucontact 14 Honorarium 7 Medicatie en overig 15 iguur 1: LBZ Datamodel 11

12 In grote lijnen worden er 2 stromen van gegevensaanlevering onderscheiden: inanciële gegevens: Recent is besloten tot herziening van LBZ-financieel. De reden hiervoor is dat de volledigheid en de actualiteit van de te ontvangen data wat de financiële gegevens betreft niet voldoen aan de vereisten voor de informatieproducten die DHD op verzo van de NVZ, NU en zienhuizen maakt. Het streven is om per januari 2015 de vernieuwde uitvraag van financiële gegevens via de LBZ gerealiseerd te hebben. Hiertoe dienen de ZIS leveranciers een LBZ aanlevermodule in te richten. De specificaties voor de periodie uitvraag worden 1 juli 2014 beschikbaar gesteld aan zienhuizen en ZIS leveranciers. In grote lijnen zal de periodie aanlevering aan LBZ-financieel bestaan uit de productiegevens, waarbij alle in een bepaalde periode geopende subtrajecten worden aangeleverd ongeacht hun status bij aanlevering (open, gesloten of gedeclareerd). Medische gegevens: De groepen 9 tot en met 14 bestaan uit medische gegevens, dat wil zeggen: o Zorgmomenten: gegevens over de opnames en ambulante contacten (o.a. urgentie, verwijzer, specialisme, opnamenummer, herkomst, bestemming). o Diagnoses: o.a. hoofd-, primaire en nevendiagnoses. Deze worden vastgelegd voor (dag)opnamen (verplicht) en ambulante contacten (vooralsnog optioneel). o Verrichtingen: o.a. hoofdverrichting per (dag)opname en alle verrichtingen. Voor het doorontwikkelen van het datamodel LBZ is een aanvullende gegevensgroep gedefinieerd (groep 15). De medische gegevens worden (in tegenstelling tot de financiële gegevens) niet aangeleverd in de vorm van zorgtrajecten. Met een casenummer kan het zorgtraject wel inzichtelijk worden gemaakt, echter omdat nog niet elk zienhuisinformatiesysteem daarin voorziet, is het aanleveren van het casenummer vooralsnog optioneel. De aanlevering van de medische gegevens vindt maandelijks plaats, ongeacht of de (ambulante) zorgverlening aan de patiënt al dan niet zal worden voortgezet na deze maand. Voor de gegevens rondom een opname geldt dat de gegevensaanlevering plaatsvindt in de maand waarin er sprake is van ontslag. Groep 1 en 2 zijn gelijk voor de financiële en medische gegevens en bevatten respectievelijk de algemene instellings- en patiëntgegevens. De koppeling tussen het financiële en medische gedeelte vindt onder meer met behulp van deze gegevens plaats. Groep 1 Instelling hoeft men niet aan te leveren, deze wordt gevuld op basis van ontvangen referentiegegevens. In paragraaf 3.2 wordt het medische deel (groep 9 tot en met 14) nader toegelicht. Het datamodel zelf maakt onderdeel uit van hoofdstuk 6. Op enkele onderdelen is het in 2011 vastgestelde datamodel gewijzigd; een overzicht van de belangrijkste wijzigingen en een vergelijking ten opzichte van de eerdere versies van het datamodel is opgenomen in bijlage A. 3.2 Toelichting medische deel In het medische deel van de LBZ staan zorgmomenten inclusief diagnoses en verrichtingen centraal. Een zorgmoment is elk identificeerbaar contact, voorzien van start en einde, tussen een patiënt en een (medisch) professional van het zienhuis, waarin zorg is verleend. Een zorgmoment kan zijn een ambulant contact (A), dagopname (D), klinische opname (K), of een langdurige observatie (O, vanaf datamodel versie 5.5b). 12

13 Naast de zorgmomenten worden verrichtingen onderscheiden. De verrichtingen omvatten onderzos- en behandelactiviteiten; ook de (dag)opnamen, verpleegdagen en ambulante contacten zijn verrichtingen. De verrichtingen worden uiterlijk per 1 januari 2014 aangeleverd conform het verrichtingenbestand CBV dan wel de ZA-activiteiten. In bijlage B worden de definities van het medisch deel toegelicht. Voorts wordt aangegeven hoe deze gegevens kunnen worden aangeleverd en of zij verplicht, conditioneel dan wel optioneel zijn. Waar nodig wordt met voorbeelden verduidelijkt op welke wijze de gegevens geregistreerd kunnen worden. Voor de (dag)opnamen wordt een aantal aanvullende gegevens zoals hoofd-, primaire, nevendiagnoses en een indicator complicatie gevraagd (zie paragraaf en 3.2.2). Daarnaast worden gegevens als urgentie, opname- en ontslagspecialisme en herkomst en bestemming van de patiënt aangeleverd. Let op: de definities van urgentie en herkomst en bestemming zijn ten opzichte van de LMR-registratie gewijzigd (zie bijlage B). Bij ambulante contacten gaat het om contacten die tussen een behandelend (medisch) professional en patiënt acuut of op afspraak heeft plaatsgevonden, inclusief telefonische contacten of teleconsulten. Voor ambulante contacten wordt eveneens gevraagd de diagnose en diagnosethesaurus-id aan te leveren; dit is echter vooralsnog optioneel. Daarnaast gaat het bij ambulante contacten onder andere om gegevens rondom de verwijzer. Bij verrichtingen wordt gevraagd aan te leveren wie de aanvrager en uitvoerder is, hoe vaak de verrichting is uitgevoerd en wat het tijdstip en de duur van de verrichting is (optioneel). Tevens wordt ten behoeve van de koppeling met de DBC subtrajecten het subtrajectnummer en de DBC diagnosetypering gevraagd Diagnoses Een belangrijk onderdeel van de LBZ vormt de vastlegging van diagnoses. Diagnoses worden in de LBZ vastgelegd op het diepste niveau van de ICD-10, inclusief leestens (punt, slash, asterisk en plusten (dagger)). De ICD-10 versie die geschikt is voor de LBZ is te downloaden via (het bestand ICD-10 zoals te gebruiken in de LBZ ). Voor de (dag)opnamen en langdurige observaties wordt gevraagd om de hoofddiagnose, de primaire diagnose(s) en nevendiagnoses aan te leveren. Het aanleveren van minimaal één (primaire, dan tevens hoofd)diagnose is verplicht voor dagopnamen (D), opnamen (K) en langdurige observaties (O) indien observaties aangeleverd worden als apart zorgmoment (verplicht vanaf 1 juli 2014). Voor ambulante contacten wordt uitsluitend gevraagd de diagnoses aan te leveren; dit is optioneel. Wat betreft de diagnoses wordt zowel bij de (dag)opnamen, de langdurige observaties als de ambulante contacten gevraagd om naast de ICD-10 code ook het diagnosethesaurus-id en het Snomed-id aan te leveren; dit is optioneel. De primaire diagnose die bij een opname wordt vastgelegd is de diagnose die door het specialisme dat de zorg verleent, beschouwd wordt als voornaamste reden van zorgverlening. De overige diagnoses kunnen worden beschouwd als nevendiagnose. Deze nevendiagnoses zijn van toepassing voor bijkomende aandoeningen die gedurende het zorgmoment naast elkaar voorkomen of zich ontwikkelen en van invloed kunnen zijn op de behandeling of de uitkomst van de behandeling van de patiënt. Zowel de hoofdbehandelaar als de medisch specialist die mede behandelt dan wel in consult is geroepen kunnen een primaire diagnose en nevendiagnoses registreren. Per specialisme is er sprake van één primaire diagnose; de overige diagnoses zijn nevendiagnoses. Medisch specialisten kunnen ook een nevendiagnose die relevant is voor de behandeling en eerder door een andere arts is gesteld vastleggen. Als specialisme diagnose wordt de medisch specialist geregistreerd die deze diagnose heeft gesteld of heeft aangemerkt als 13

14 relevant indien de diagnose al eerder door een andere arts is gesteld die nu niet bij deze behandeling betrokken is (zie ook bijlage B, specialisme diagnose). De primaire diagnoses en nevendiagnoses zullen in principe worden vastgelegd door de medisch specialist in het kader van zijn dossiervoering en worden gebruikt voor de aanlevering aan de LBZ. De ontwikkelde diagnosenthesaurus, in te bouwen in het EPD, kan daarbij een belangrijk hulpmiddel vormen (zie paragraaf 2.4.1). Als hoofddiagnose geldt de definitie die ook in het kader van de LMR werd gehanteerd: de diagnose die achteraf (dus bij ontslag) wordt beschouwd als de belangrijskte reden voor opname in het zienhuis. Let op: Met deze definitie wordt dus afgewen van de richtlijnen ICD-10, waarin wordt gesteld dat de diagnose dient te worden vastgelegd, die aan het eind van het zorgmoment wordt gesteld voor de aandoening, die hoofdzakelijk verantwoordelijk is voor de behoefte van de patiënt aan behandeling of onderzo. Met het blijven volgen van de LMR definitie wordt gerealiseerd dat de definitie van hoofddiagnose zowel in het kader van de LMR als LBZ gelijk is. Voor de langere termijn zal in overleg met betrokken partijen worden nagegaan of en op welke wijze wordt aangesloten op de internationaal geldende definitie. Het vastleggen van deze diagnoses is onder andere van belang in het kader van het bepalen van de HSMR, voor het monitoren van de ontwikkeling van ziten en het uitvoeren van wetenschappelijk onderzo. Het CBS licht in het Methodologierapport HSMR 2010 (Den Haag, 2011) toe op welke wijze zij op basis van de in de LMR vastgelegde gegevens de HSMR per zienhuis heeft berend voor de periode Hierbij wordt rening gehouden met onder andere leeftijd, sexe, de zwaarte van de hoofddiagnose, de urgentie van de opname, de herkomst en de nevendiagnoses 6. De relevantie van aanlevering van diagnosen aan de LBZ betreft dus niet enkel de hoofd- en primaire diagnosen, maar alle gestelde of aangemerkte diagnosen van bij de behandeling betrokken specialismen. Het is voor instellingen voor medisch specialistische zorg belangrijk heldere afspraken te maken over de interne organisatie rondom het vastleggen van de hoofd, primaire en nevendiagnoses en de validatie daarvan. Dit geldt evenzo voor het vastleggen van de complicaties, ongevallen en morfologie (zie paragraaf 3.2.2) en de hoofdverrichting (zie paragraaf 3.2.3). In hoofdstuk 4 wordt nader ingegaan op de administratieve organisatie rondom de LBZ en in het bijzonder de hoofddiagnoses. Volgorde van diagnoses bij aanlevering Binnen een opname hoeven de meeste diagnoses niet in een specifie volgorde te worden aangeleverd, maar diagnoses die een set vormen moeten wel opeenvolgend worden aangeleverd. Dit geldt voor de diagnoses van ICD-10 hoofdstuk 2 (Nieuwvormingen) en de Morfologiecodes, en voor de diagnoses uit hoofdstuk 19 (Letsel, vergiftiging en bepaalde andere gevolgen van uitwendige oorzaken) en hoofdstuk 20 (Uitwendige oorzaken van zite en sterfte). Hierbij hoeft niet elke code uit respectievelijk hoofdstuk 2 en hoofdstuk 19 herhaald te worden zolang er maar een opeenvolgende set wordt aangeleverd. Bijvoorbeeld: Code uit Hst 2 Code uit Hst 2 Morfologie 6 De methodi die wordt toegepast kan jaarlijks worden aangepast. 14

15 Code uit Hst 19 Code uit Hst 19 Code uit Hst 19 Code uit Hst 20 Indien een code uit hoofdstuk 20 ook gebruikt wordt bij een code uit een ander hoofdstuk dan hoofdstuk 19, moet de code wel herhaald worden direct na die betreffende code. Alleen setjes van hoofdstuk 2 en hoofdstuk 19 codes worden als zodanig herkend. Indien er 2 codes uit een ander hoofdstuk gevolgd worden door dezelfde hoofdstuk 20 code, wordt dit niet als set herkend. Ook hier zal de hoofdstuk 20 code dus herhaald moeten worden. Bijvoorbeeld: Code uit Hst 19 Code uit Hst 19 Code uit Hst 19 Code uit Hst 20 Code uit Hst x Code uit Hst 20 Code uit Hst x Code uit Hst 20 Ook bij elkaar behorende dagger en asterisk codes moeten opeenvolgend worden aangeleverd (met eerst de dagger- en dan de asteriskcode) Complicatie, ongevallen en morfologie Complicatie Een complicatie is een aandoening die zich tijdens het verblijf in het zienhuis voor het eerst heeft gemanifesteerd, ongeacht de oorzaak. Een specialist zal bij complicaties vooral denken aan verwikkelingen die optreden in het zitebeeld, spontaan of als gevolg van de behandeling. Het begrip complicatie is in de LBZ - evenals in de LMR - ruimer; bijvoorbeeld een beenbreuk door een val tijdens een opnameperiode die geen verband houdt met de aandoening of behandeling waarvoor de patiënt werd opgenomen, wordt ook als complicatie beschouwd. Alleen de primaire diagnoses die geen hoofddiagnose zijn (zie paragraaf 3.2.1), of nevendiagnoses kunnen worden aangeduid met een C-code. In de LBZ is de aanlevering van de C-code, indien van toepassing, verplicht bij een klinische opname, dagopname en langdurige observatie. De vastlegging van complicaties is vooral van belang in het kader van bewaking van de kwaliteit c.q. het aanleveren van gegevens met betrking tot de kwaliteitsindicatoren zoals de HSMR. Ongevallen De hoofd- en primaire diagnoses beschrijven de aard van de aandoening en worden met behulp van hoofdstukken I-XIX van de ICD-10 geclassificeerd. Hoofdstuk XIX geeft diagnoses rondom de uitwendige oorzaak van aandoeningen. In hoofdstuk XX zijn codes opgenomen om de uitwendige oorzaak van aandoeningen uit hoofdstuk XIX en aandoeningen in andere hoofdstukken die een uitwendige oorzaak hebben te classificeren. De aanlevering van de nevendiagnoses externe omstandigheden met behulp van hoofdstuk XX is wenselijk, maar is vooralsnog niet verplicht gesteld in het kader van de LBZ. Uitwendige oorzaken worden onder meer gebruikt voor CBS en RIVM statistien en voor internationale aanleveringen. 15

16 Morfologie Met de ICD-10 kan ook de morfologie, de veranderingen in cellen, weefsels en organen (histologie), worden vastgelegd. De morfologiecodes kunnen zowel bij een hoofd-, primaire als nevendiagnose worden vastgelegd. De landelijke kankerregistratie legt ook een morfologiecode vast. Omdat deze registratie uitsluitend nieuwe patiënten omvat en vaak een registratie achteraf is, kiest een aantal zienhuizen er voor de morfologie zelf in de basisregistratie vast te leggen. Het zienhuis bepaalt zelf of het de morfologie wil vastleggen. In het geval het zienhuis besluit de morfologie aan te leveren wordt in de LBZ gecontroleerd of de morfologie is vastgelegd (zie bijlage G voor controles). In de aanlevering aan de LBZ is morfologie - evenals in de LMR - niet verplicht. Met ingang van januari 2014 vindt de morfologiecodering binnen de LBZ plaats aan de hand van de ICD-O-3 (Internationale Classificatie van Ziten voor Oncologie, 3e editie). De morfologiecoderingen van de ICD-10 zijn net als bij de ICD-9 gebaseerd op de ICD-O- 2. De afgelopen jaren is geblen dat deze morfologiecodering teveel verouderd is. Daarom is de ICD-O-2 in de LBZ tabellen vervangen door de ICD-O-3. Het RIVM heeft in januari 2014 een update uitgeleverd van de referentietabellen (ICD v5-C). Deze update dient door de ZIS-leverancier van uw zienhuis te worden ingebouwd in de LBZ registratie- en aanlevermodule Hoofdverrichting Met het oog op internationale rapportages en het berenen van de verwachte opnameduur wordt gevraagd om in het kader van de LBZ de hoofdverrichting vast te leggen. De hoofdverrichting is de verrichting die aan het eind van het zorgmoment beschouwd wordt als de belangrijkste verrichting. Het gaat daarbij om een operatieve, therapeutische of diagnostische verrichting. In bijlage B, hoofdverrichting, wordt aangegeven welke codes dit in hoofdlijnen kunnen betreffen. Tevens is een lijst met NZa en CBV codes opgesteld, die als hoofdverrichting in aanmerking kunnen komen. Het aanleveren van de hoofdverrichting, indien deze heeft plaatsgevonden, is verplicht bij (dag)opnamen en langdurige observaties. 16

17 Hoofdstuk 4 Administratieve organisatie Dit hoofdstuk van het handbo bevat een aantal adviezen en aanbevelingen ter ondersteuning van de administratieve organisatie rondom de LBZ. De volgende onderdelen komen aan de orde: Registreren van gegevens; Verzamelen, corrigeren en aanvullen van gegevens. 4.1 Hoofddiagnose en hoofdverrichting mogelijk niet aan de bron De meeste gegevens uit de LBZ dataset kunnen worden afgeleid uit de bron ZIS/EPDsystemen. Zienhuizen dienen keuzen te maken of de gegevens rondom de diagnose aan de bron door de medisch specialist of centraal door de zorgadministratie worden vastgelegd. Verwacht kan worden dat de registratie van de hoofddiagnose, de C-indicator en de hoofdverrichting, die verplicht voor de (dag)opnamen en de langdurige observaties dienen te worden aangeleverd, niet altijd volledig aan de bron kan plaatsvinden: Naar verwachting zal voor het merendeel van de (dag)opnamen en langdurige observaties één (typerende) diagnose zijn vastgelegd, die in de regel de hoofddiagnose zal zijn. Bij opnamen waarbij sprake is van meerdere subtrajecten (bijvoorbeeld behandeling van meerdere aandoeningen en/of door meerdere specialismen) dient de hoofddiagnose te worden bepaald (zie ook paragraaf 3.2.1). Voor de primaire en (neven)diagnoses dient bepaald te worden of er sprake was van een complicatie tijdens de opname of langdurige observatie, zie paragraaf Dit kan mogelijk worden bepaald op basis van de in het medisch dossier (EPD) vastgelegde gegevens. In het kader van een (dag)opname of langdurige observatie zal veelal sprake zijn van meerdere verrichtingen. Bepaald dient te worden wat de hoofdverrichting is. Ook de vastlegging van ongevallen en morfologie met behulp van de ICD-10 (optioneel) zal mogelijk niet aan de bron plaatsvinden. 4.2 Decentrale LBZ-voorziening Afhankelijk van de inrichting van de administratieve organisatie zal het wenselijk zijn de medische LBZ gegevens te valideren of aan te vullen (in geval van centrale registratie van bepaalde gegevens, bijvoorbeeld hoofddiagnose of hoofdverrichting) of te corrigeren. Hiervoor dient een LBZ-voorziening te worden ingericht, waarover zienhuizen met hun ZIS-leveranciers nadere afspraken dienen te maken. Er zal dus geen sprake meer zijn van een centrale module, waarvan zienhuizen in het kader van de LMR (Hospital View2, HV2) gebruik kunnen maken. Hieronder worden de functies van de LBZ-voorziening op hoofdlijnen omschreven. Wij spren van een LBZ-voorziening omdat hier op verschillende wijze invulling aan kan worden gegeven, bijvoorbeeld via een registratiemodule (zoals nu HV2 in het kader van de LMR) of een samenvattingsfunctie in het EPD. Bij de functies van de LBZ-voorziening gaat het onder andere om: a. Het bijeenbrengen van de voor de LBZ benodigde gegevens vanuit het ZIS/EPD voor zo ver die daarin aanwezig zijn over een nader vast te stellen tijdvak. b. Het valideren en aanvullen van gegevens voor zo ver noodzakelijk en gewenst (m.n. hoofddiagnose en hoofdverrichting per (dag)opname en langdurige observatie). c. Het uitvoeren van LBZ controles zowel wat betreft inhoud als volledigheid. d. Het aanmaken van verzendberichten naar ZorgTTP/DHD. 17

18 Ad a. Het bijeen brengen van de gegevens voor het nader aan te geven tijdvak Het is wenselijk dat zorgadministrateurs voor doeleinden van validatie en aanvulling de voor de LBZ-benodigde gegevens over een bepaalde periode (bijvoorbeeld per maand, overeenkomstig de gevraagde aanlevering aan de LBZ) bijeen kunnen brengen in de LBZ-voorziening. Ad b. Valideren/bepalen hoofddiagnose/indicator complicatie/hoofdverrichting De LBZ-voorziening brengt het volgende in beeld: De geregistreerde (hoofd)diagnoses in ICD-10 en indicator complicatiecode per (dag)opname en langdurige observatie, van de voor opname en/of ontslag verantwoordelijk specialismen, medebehandelend of geconsulteerd specialisme. De gedurende de (dag)opname en langdurige observatie geregistreerde (hoofd)verrichtingen en het aanvragende en uitvoerende specialisme. De voor het ambulant contact vastgelegde diagnose in ICD-10, indien dit (facultatieve) gegeven wordt aangeleverd. Op basis van deze gegevens kan de zorgadministrateur (of een andere voor deze registratie verantwoordelijke, per zienhuis te bepalen) aangeven of valideren wat de hoofddiagnose, indicator complicatie en de hoofdverrichting is. Om dit te vereenvoudigen kan het wenselijk zijn een selectie van categorieën verrichtingen te presenteren (bijvoorbeeld operatieve, diagnostische of therapeutische verrichting). Ad c. Controle diagnoses en verrichtingen, check volledigheid dataset Door DHD zijn controletabellen voor de diagnoses en verrichtingen opgeleverd (zie voor een overzicht hoofdstuk 5). De controletabellen kunnen aan de bron en/of in de LBZvoorziening worden ingebouwd. Check volledigheid bij (dag)opname en langdurige observatie Afgesproken is dat (dag)opnamen en langdurige observaties worden ingezonden indien de dataset volledig is, dat wil zeggen wanneer de verplichte gegevens zijn vastgelegd. In de registratiemodule kan aan de zorgadministratie worden getoond welke gegevens zijn vastgelegd en welke verplicht aan te leveren gegevens ontbren. De zorgadministratie toetst of dit volledig en juist is gebeurd, mede aan de hand van in de registratiemodule opgenomen controles. Dit geldt in het bijzonder voor de hoofddiagnose en hoofdverrichting. Elke zienhuis beschrijft zelf de administratieve procedure en gaat na wie welke wijzigingen in welk systeemdeel vastlegt. Check volledigheid bij ambulant contact en verrichting Ook voor de ambulante contacten en verrichtingen kunnen de relevante gegevens in de LBZ-voorziening worden getoond, zodat een check op de volledigheid en juistheid kan worden uitgevoerd. Eventueel kunnen zienhuizen de LBZ-voorziening ook gebruiken om de juistheid en volledigheid van de registratie te toetsen voor de declaratie van zorg. Door DHD zijn diverse inhoudelijke controles ontwikkeld (zie paragraaf 6.3) die in de LBZ-module kunnen worden ingebouwd. Het zienhuis kan desgewenst nog aanvullende controles inbouwen, bijvoorbeeld: diagnoses en IC-dagen (als deze diagnose is vastgelegd dan is een IC-dag wel/niet waarschijnlijk) of diagnoses en verrichtingen (bij deze verrichting is het ontbren van die diagnose wel/niet waarschijnlijk). Ad d. Het aanmaken van verzendberichten naar ZorgTTP/DHD. Zie hoofdstuk 5. 18

19 Hoofdstuk 5 Gegevensaanlevering 5.1 Inleiding Voor de aanlevering aan LBZ is gozen om, waar mogelijk, gebruik te maken van bestaande gegevensstromen en definities. De LBZ wordt gevuld met twee gegevensstromen die op bepaalde aanlevermomenten door het zienhuis worden aangeleverd: 1. LBZ financieel, ingang januari LBZ Medisch, Gegevens over geleverde zorg, bestaande uit: Patiënt, een specifi op de patiëntgegevens van behandelde patiënten gericht aan te leveren bestand, hierin zijn onder meer de te pseudonimiseren gegevens ondergebracht (zie paragraaf 5.6). Opname, een specifi op klinische, dagopnamen en langdurige observatie gericht aan te leveren bestand Diagnose opname, een specifi op diagnosen behorend bij de Opname gericht aan te leveren bestand. Ambulant contact, een specifi op ambulante contacten (consulten) gericht aan te leveren bestand. Diagnose ambulant contact, een specifi op diagnosen behorend bij het Ambulant contact gericht aan te leveren bestand Verrichting, een specifi op de uitgevoerde verrichtingen (zowel t.b.v. klinische en dagverpleging als ambulante zorg) gericht aan te leveren bestand. Merges, een specifi op samen te voegen Patient gegevens gericht aan te leveren bestand Hierna wordt ingegaan op de medische gegevensstroom (paragraaf 5.2). Aangegeven wordt wat de structuur is en welke gegevens aangeleverd dienen te worden. Ook worden de bestanden en gegevens beschreven en wordt aangegeven op welke wijze de aangeleverde gegevens gecorrigeerd kunnen worden. Vervolgens wordt het aanleverproces weergegeven (paragraaf 5.3). Paragraaf 5.4 betreft de invoer van de diagnosen- en verrichtingenbestanden. Tenslotte wordt toegelicht op welke wijze de pseudonimisatie van de aan te leveren gegevens plaatsvindt (paragraaf 5.5). 5.2 Gegevensstroom 2, Medisch Algemeen Ten behoeve van het opnemen van gegevens over ambulante contacten, langdurige observaties, klinische en dagopnamen, en verrichtingen in de LBZ databank levert het zienhuis een set gegevens aan Structuur In figuur 2 is de aanleverstructuur voor het medische deel weergegeven. 19

20 ZIPILE 2 Patiënt Opname Diagnose opname Ambulant contact Diagnose contact Verrichting Mergebericht Pakbon 2 iguur 2: Aanleverstructuur medisch deel Aan te leveren gegevens Per set van gegevens (patiënt, opname, diagnose opname, ambulante contact, diagnose contact en verrichting) wordt een bestand, gebundeld in een ZIPfile, aangeleverd. Patiënt De patiëntgegevens van de in de aanleverperiode beëindigde opnamen, uitgevoerde ambulante contacten en/of uitgevoerde verrichtingen. Van deze patiënten zijn minimaal de verplichte gegevens ingevuld. Deze set kan niet leeg zijn. Een patiënt wordt geïdentificeerd door het instellingnummer en een binnen de instelling blijvend unie patiëntidentificatie. Een patiënt komt in deze set eenmaal voor en bevat de gegevens welke bij de (laatste) start van de opname, ambulant contact of verrichting of op het moment van de aanlevering bend zijn. Opname Deze set betreft de gegevens over in de aanleverperiode ontslagen patiënten (langdurige observatie, dagopname, opname) inclusief de hoofddiagnose en indien van toepassing hoofdverrichting. Hiervan zijn minimaal de verplichte gegevens ingevuld. Aanleveren van langdurige observatie als opname (in plaats van enkel als verrichting) is verplicht per 1 juli Deze set kan leeg zijn, doch dient wel aangeleverd te worden, indien in de rapportageperiode geen patiënten ontslagen zijn. Een opname wordt geïdentificeerd door het instellingnummer en het binnen de instelling unie contact-id bestaande uit het opnamenummer. Belangrijke kenmerken: 20

21 De opname wordt voorzien van het opname- en ontslagspecialisme, de hoofddiagnose en hoofdverrichting, het al of niet urgent zijn en de opname- en ontslagdatum 7. Tevens wordt vastgelegd wat de herkomst en bestemming (woonomgeving) van de patiënt zijn direct voor en na de opname. Diagnose opname (Primaire) diagnosen die de aard en omvang van de zorg aan de patiënt voor een bij de behandeling betrokken specialisme (mede) hebben bepaald. Deze set betreft gestelde diagnosen, behorend bij de set Opname (ontslagen patiënten). Hiervan zijn minimaal de verplichte gegevens ingevuld. De set bevat per Opname minimaal één diagnose (primaire, dan tevens hoofddiagnose). Diagnosen worden vastgelegd met behulp van de ICD-10. Indien de set Opname leeg is moet ook deze set leeg zijn. Een diagnose wordt uni geïdentificeerd door het instellingnummer, de binnen de instelling unie patiëntidentificatie, het opnamenummer en een, binnen de opname, unie diagnose-identificatie. Belangrijke kenmerken: Bij een opname, dagbehandeling en langdurige observatie worden de diagnosen op het moment van ontslag aangeleverd. De diagnose wordt voorzien van het specialisme dat deze gesteld heeft c.q. van belang vindt in het kader van behandeling, klinisch consult of medebehandeling en een indicatie waarin aangegeven is of het een primaire of nevendiagnose betreft. Diagnosen zijn voor opnamen (D, K en O) verplicht. Ambulant contact Deze set betreft de gegevens over in de aanleverperiode uitgevoerde ambulante contacten, al dan niet gedeclareerd, waarvan minimaal de verplichte gegevens zijn ingevuld. Deze set kan leeg zijn indien in de rapportageperiode geen consultatieve contacten hebben plaatsgevonden. Ambulante contacten worden geïdentificeerd door het instellingnummer, de binnen de instelling unie patiëntidentificatie en de binnen de instelling unie identificatie van het contact. Belangrijke kenmerken: De ambulante contacten worden vastgelegd via het verrichtingenbestand (CBV), of via de zorgactiviteiten (ZA). Er is een lijst opgesteld met ambulante contacten conform het verrichtingenbestand CBV en ZA. Het contact wordt voorzien van het uitvoerende specialisme. Voorts wordt, indien gewenst, de locatie en de poliklini vastgelegd. Voor het eerste medisch consult is het van belang dat de verwijzer wordt meegegeven. Voor de overige contacten is dat niet noodzakelijk. De diagnose is in principe gewenst bij al deze contacten, dit is echter optioneel en dient afgeleid te kunnen worden uit de registratie aan de bron. Diagnose contact 7 Opnametijd- en ontslagtijd zijn optioneel. 21

22 Diagnosen die de aard en omvang van de zorg aan de patiënt voor een bij de behandeling betrokken specialisme (mede) hebben bepaald. Diagnosen zijn voor ambulante contacten vooralsnog optioneel. Indien diagnosen worden geregistreerd, kunnen er per contact meerdere diagnoses aangeleverd worden. Deze set betreft gestelde diagnosen, behorend bij de set Ambulant contact. De set bevat minimaal de verplichte gegevens, als er minimaal één diagnose wordt aangeleverd. Diagnosen worden vastgelegd met behulp van de ICD-10. Indien de set Ambulant contact leeg is moet ook deze set leeg zijn. Een diagnose wordt uni geïdentificeerd door het instellingnummer, de binnen de instelling unie patiëntidentificatie, de identificatie van het Ambulant contact en het binnen het Ambulant contact unie diagnose-identificatie. Belangrijke kenmerken: Bij een poliklinisch contact wordt de diagnose die op dat moment is geregistreerd aangeleverd. Hiermee kan de ontwikkeling in diagnosestelling worden gevolgd. De diagnose wordt voorzien van het specialisme dat deze gesteld heeft c.q. van belang vindt in het kader van behandeling, klinisch consult of medebehandeling. Verrichting De verrichtingen omvatten elke medische handeling of gebeurtenis die door een medisch professional op, binnen of buiten het Zorgmoment (opname, ambulant contact) is uitgevoerd en welke behoort tot ZA-lijst of de CBV-lijst; ook de (dag)opnamen, verpleegdagen en ambulante contacten zijn verrichtingen. De verrichtingen worden uiterlijk per 1 januari 2014 aangeleverd conform het Verrichtingenbestand CBV dan wel de ZA-activiteiten. Voor de CBV-lijst geldt met maximaal 7 posities (6 cijfers, mogelijk 1 letter); Exclusief codes boven de 90xxxx (eigen codes) (niet opgenomen in landelijke lijst) Exclusief codes die starten met 10, 25: GGZ DBC s Exclusief codes die starten met 14, 15, 16, 17: DBC s zienhuizen (en evt. DOT). Voor verrichtingencodes die starten met 00 tot en met 29 (ZA-codes) geldt dat deze kunnen worden aangeleverd, indien er geen meer gedetailleerdere code uit de groep 30 tot en met 59 is gebruikt. Mogelijk worden de GGZ verrichtingen en opnamen op termijn ook opgenomen in de LBZ. Deze verrichtingenset betreft de gegevens over de in de aanleverperiode uitgevoerde verrichtingen, al dan niet gedeclareerd, waarvan minimaal de verplichte gegevens zijn ingevuld. Deze set kan leeg zijn indien in de rapportageperiode geen verrichtingen hebben plaatsgevonden. Een verrichting wordt geïdentificeerd door het instellingnummer, de binnen de instelling unie patiëntidentificatie en de binnen de instelling unie verrichtingenidentificatie. Belangrijke kenmerken: De verrichting wordt voorzien van het aanvragend en het uitvoerend specialisme (of beroepsgroep) en de aanvragende instelling, indien een externe instelling de verrichting heeft aangevraagd. Bij een extern uitgevoerde verrichting wordt eveneens het instellingsnummer van de uitvoerende instelling opgenomen. De verrichting wordt conform het verrichtingenbestand (CBV) of met behulp van ZA codes geregistreerd. 22