HIV/Aids in Nederland

Transcriptie

1 HIV/Aids in Nederland opkomst en beteugeling van een epidemie Sven Danner, internist AMC / VUmc

2 AMC jarige man, uit Nicaragua, sinds 6 dagen hoge koorts, geen andere klachten vermagerd, helder, normale pols en bloeddruk, temp 39,5 C, overig lich.ond. geen afwijkingen, neurologisch ond. normaal lab: BSE 55 mm, leuco s 4,9x10 9 /L; urine, X-thorax en echo-buik: g.b. diagnose:??? > beleid: observeren

3 na 4 dagen: uitgesproken suf, en hoofdpijn; niet nekstijf, geen neurologische afwijkingen lumbaal punctie:

4 oost-indische inkt preparaat liquor: Cryptococcus neoformans

5 na 4 dagen: uitgesproken suf, en hoofdpijn; niet nekstijf, geen neurologische afwijkingen LP: Cryptococcus neoformans! therapie: amfotericine-b i.v. beloop: toenemend hoofdpijn, torenhoge liquordrukken, ontwikkeling hydrocefalus, longontsteking door Nocardia asteroides, pleura-empyeem, nierinsufficientie, overleden.

6 Allereerste klinische aanwijzingen in 1981 Een cluster van een zeldzame huidtumor, Kaposi s sarcoom in Calif. en New York Veel vraag naar pentamidine (gebruikt bij Pneumocystis carinii pneumonie) in New York. Eerste melding in MMWR. CDC stelt een task force in: What s going on? Task force schrikt zich dood en rapporteert binnen 4 maanden: epidemie van een geheel onbekende, dodelijke ziekte is gaande onder tevoren gezonde homosexuele mannen Ernstig gestoorde cellulaire immuniteit: nieuwe opportunistische infecties en tumoren, nieuw ook voor internisten!

7 Allereerste klinische aanwijzingen in 1981 Sterk vermoeden op een infectieziekte, veroorzaakt door een virus Virus infecteert en vernietigt belangrijke cellen van het afweersysteem, de zg. CD4-pos. T- lymfocyten, waardoor de afweer ophoudt Dat leidt tot ernstige opportunistsiche infecties en tumoren Soms tijdelijk te verhelpen met antibiotica of chemotherapie, maar uiteindelijk dodelijk binnen 0,5 tot 3 jaar

8 HIV/aids van 1982 tot 1996 De medische gemeenschap De -potentiële- patiënten De samenleving De overheid De farmaceutische industrie na 1996 Beloop van de epidemie PEP en PrEP Een terugblik

9 Medici geschokt Westerse geneeskunde beschouwde zichzelf als (bijna) almachtig Opeens dodelijke ziekte onder tevoren gezonde jonge mensen Nieuwe, ernstige ziektebeelden, die de arts nergens kon opzoeken

10 Generalized Kaposi s sarcoma Kaposi s sarcoma infected

11 Toxoplasma encefalitis

12 CT scan van een normaal brein

13 Aids dementia complex

14 Extensive Herpes genitalis infection in an aids patient

15 Medici geschokt Westerse geneeskunde beschouwde zichzelf als (bijna) almachtig Opeens dodelijke ziekte onder tevoren gezonde jonge mensen Nieuwe, ernstige ziektebeelden, die de arts nergens kon opzoeken Alles wat de arts te bieden had, was compassie, begrip, palliatie Waarden die in de medische curricula nauwelijks meer aan bod kwamen

16 Incidentie en sterfte (abs. aantallen), aids, Nederland Nieuwe pat Aids doden Aids doden Nieuwe pat

17 Korte geschiedenis van de HIV epidemie in de westerse landen (met dank aan prof.dr. Joep Lange )

18 Korte geschiedenis van HIV infectie en anti-hiv therapie 1: Ellende gevolgd door hoop 1981: ontdekking van de epidemie 1983: ontdekking van het oorzakelijk agens: human immunodeficency virus (HIV) Nobelprijs 2008: Luc Montaigner Françoise Barré-Sinoussi

19

20

21 Korte geschiedenis van HIV infectie en anti-hiv therapie 1: Ellende gevolgd door hoop levenscyclus van het virus snel in kaart gebracht met kristallografisch onderzoek werd de structuur van de sleutelenzymen van het virus ontrafeld het enzym reverse transcriptase dat nodig is voor de opbouw van nieuwe HIV DNA-kopieen werd het eerste target, en wel voor zg. nucleoside analoge moleculen deze lagen al op de plank vanwege onderzoek bij kanker (waar ze niet succesvol bleken) 1987: het nucleoside analogon 3 -deoxy-3 -azidothymidine (AZT), remmer van het HIV-enzym reverse transcriptase, bleek doorbraak: minder sterfte, minder nieuwe complicaties, stijging CD4 celaantal

22 N 3 thymidine 3 -azido-3 -deoxythymidine (AZT)

23 Korte geschiedenis van HIV infectie en anti-hiv therapie 2: Wanhoop 1988: AZT werkt maar korte tijd (6-12 mnd); HIV muteert gemakkelijk in het enzym reverse transcriptase dat ongevoelig wordt voor AZT maar wel HIV blijft repliceren 1991: nieuwe nucl. analoga: DDI (2'3'-dideoxyinosine) en DDC (2'3'-dideoxycytidine); ook deze werken maar korte tijd door ontstaan van resistentie 1993: veel desillusie: monotherapie werkt niet, ook duo therapie niet (is geen echte duo ther) Profylaxe werkt evenmin (Concorde trial) Iedereen die nucl. analoga neemt, gaat dood! Het is een grote samenzwering van het medisch-industrieel complex!

24 Korte geschiedenis van HIV infectie en anti-hiv therapie 3: Hoop 1994: AZT werkt bij onderbreking van verticale HIV transmissie!

25 Korte geschiedenis van HIV infectie en anti-hiv therapie 4: Helaas toch niet : echte duo-therapie werkt toch beter dan monotherapie (langer leven, sterkere en langduriger verbetering van de afweer) 1995: maar ook bij duo-therapie ontstaat resistentie

26 Korte geschiedenis van HIV infectie en anti-hiv therapie 5: De omwenteling 1996: Het werd mogelijk het aantal HIV-RNA kopieën/ml bloedplasma (de viral load ) te meten Er kwamen sterk werkzame anti-hiv middelen op de markt, de HIV-1 protease remmers Daardoor konden we leren dat: de omvang en snelheid (en slordigheid) van de HIV replicatie gigantisch is de viral load zo laag mogelijk moest blijven daartoe potente, minstens triple, medicatie aangewezen was (Highly Active AntiRetroviral Therapy of HAART)

27 Procent nog in leven Overlevingskans na het stellen van de diagnose AIDS naar jaar (1984/1997) Maanden na de diagnose % sterfte Lee et al. JAMA, 2001

28 Korte geschiedenis van HIV infectie en anti-hiv therapie 6: Karwei geklaard? HAART werd snel ingevoerd in de westerse landen Dramatische daling van mortaliteit en morbiditeit Drie- of vier jaar HAART voldoende om HIV te eradiceren? Behandeling: hoe eerder en hoe krachtiger, des te beter Niet zeuren over een beetje toxiciteit!

29 Mortality (n/100,000) Among persons years old, USA, Unintentional injury Cancer Heart disease Suicide HIV infection Homicide Chronic liver disease Stroke Diabetes * National Center for Health Statistics National Vital Statistics System * Preliminary 1998 data

30 Mortality (n/100,000) Among persons years old, USA, Unintentional injury Cancer Heart disease Suicide HIV infection Homicide Chronic liver disease Stroke Diabetes * National Center for Health Statistics National Vital Statistics System * Preliminary 1998 data Introduction of HAART

31 Korte geschiedenis van HIV infectie en anti-hiv therapie 7: Ontnuchtering : ontnuchtering Eradicatie blijkt niet eenvoudig, als het al ooit lukt, o.a. doordat er: 1) latente infectie van T- lymfocyten bestaat, 2) sanctuary sites in het lichaam bestaan waar antiretrovirale middelen moeilijk doordringen Het komt er dus op neer althans tot op hedenlevenslange HIV-remmende therapie te geven Issues als bijwerkingen en compliance zijn dus van cruciaal belang!

32 Proportie met virologisch falen (%) Correlatie tussen slechte compliance en virologisch falen p= , r= > <70 Medicijnen ingenomen (%) Paterson DL et al. Ann Intern Med 2000

33 Peripheral lipoatrophy / loss of fat Fat accumulation/central obesity

34 Korte geschiedenis van HIV infectie en anti-hiv therapie 8: Stapjes voorwaarts : nieuwe generaties antiretrovirals: Krachtige replicatieremmers Gemakkelijker innameschema s Meer aandacht voor robuustheid Minder kruisresistentie Meer aandacht voor toxiciteit Meer aandacht voor geneesmiddelen interacties

35 Veranderende prioriteiten in de antiretrovirale behandeling Pre-HAART tijdperk HIV niet onder controle Slechte prognose Nauwelijks behandelopties Resistentie groot probleem Bijwerkingen v/d behandeling niet belangrijk geacht Focus: toegang tot effectieve therapie Vroege HAART tijdperk HIV onder controle Goede prognose Meer behandelopties Resistentie nog probleem Meer aandacht voor bijwerkingen, maar meer aandacht voor effectiviteit Focus: toegang tot effectieve therapie en longterm overleving Late HAART tijdperk heden HIV onder controle Goede prognose Vele behandelopties Resistentie zelden probleem Verbeterde korte-termijn bijwerkingen en tolerantie, chronische toxiciteit probleem Focus: longterm overleving en vermijding co-morbiditeit

36 De potentiële- patiënten Aanvankelijk 90% homo- en bisexuele mannen, jaar, en enkele hemofiliepatiënten Later iv-drug gebruikers (mannen en vrouwen) Later mensen uit Afrikaanse en Caraïbische landen

37 Patiënten karakteristieken Voor veel artsen een nieuwe wereld! Hoger opgeleid, eloquent, assertief Snel eigen belangen-organisaties opgericht Ze zullen niet beslissen bij ons, over ons, zonder ons! Participatie op alle niveaus (overheidscommissies, wetenschap.subsidies, patientenvereniging etc.) Aantoonbare invloed op bv. verkrijgbaarheid van (veelbelovende) medicijnen Homo-gemeenschap van groot belang geweest bij controle krijgen over de epidemie (voorlichting!)

38 Hoofdkantoor van de Federal Drug Administration

39 De Nederlandse- samenleving Aids vormde voor het publiek een volstrekt onweerstaanbaar mengsel: sex, dood, schuld, boete, medische kennis, doorbraken in wetenschap, doemprofetieën Vanaf 1984 niet weg te denken uit TV-shows, serieuze kranten en tabloids Het was de schuld van die vieze jongens, van de CIA, van de Kath.Kerk, etcetera

40 Parool 18 juli 1983 De Limburger 1 sept 1984

41

42 Promiscuiteit in deze tijd = vrijen met de dood

43 Vrij Nederland 11 april 1987 Tekst: Ingrid Harms Foto s: Willem Diepraam

44 Vrij Nederland 11 april 1987 Tekst: Ingrid Harms Foto s: Willem Diepraam

45 Nieuwe inzichten sinds Hoogstwaarschijnlijk is HIV een mutatie in een apen-virus, begonnen in Kameroen-Uganda In Afrika is de epidemie dan al vele jaren gaande en het uitbreidingspotentieel is gigantisch Voorlichting en uitgebreid condoom gebruik is vooralsnog het enige dat kan helpen

46

47

48 Nieuwe inzichten sinds Het is mogelijk jezelf te laten testen op besmetting met dit nieuwe virus! Echter, dit zorgt voor diepe controverse tussen enerzijds medici en epidemiologen, anderzijds patientenvertegenwoordigers, met een zeer weifelende overheid...

49 Klinisch beloop HIV infectie Kwaliteit van de afweer Verschijnselen van zware griep Klachtenvrije periode Klachtenvrije periode HIV viral load Infectie met HIV 6 24 weken 3 15 (?) jaren 2 3 jaren Eerste symptomen

50 Prof.dr. Sven Danner, internist Vrij Nederland, (De Bijlage) Iedereen heeft het recht zijn kop in het zand te steken, daarin is onze grondwet heel duidelijk. Maar stompzinnig is het natuurlijk wel, zowel voor het individuele welzijn als voor de publieke gezondheidszorg

51 De overheid Weifelend over testbeleid Steun aan HIV-patientenverenigingen Aparte pot onderzoeksgeld Faciliteren van de Amsterdamse Cohort Studies Faciliteren van toegang tot veelbelovende anti- HIV middelen Stichting HIV Monitoring

52 De farmaceutische industrie Bij de ontwikkeling van nieuwe medicijnen: aanvankelijk parallelle belangen Tegen de tijd dat registratie nadert, gaan de belangen uiteenlopen Zwakke punt: bij multicentre trials berusten de ruwe data bij de producent; de onderzoekers (tevens auteurs in wetenschappelijke tijdschriften) krijgen data op geaggregeerd niveau De verzamelde academie kan niet concurreren met de big farma in de ontwikkeling van nieuwe medicijnen, wel samenwerken

53 Situatie na 1996 Aids wordt vervangen door chronische HIVinfectie Prognose zoveel beter, dat een met HIVgeïnfecteerde weer een levensverzekering kan krijgen Therapie steeds simpeler en beter te verdragen (momenteel zijn zes verschillende een-pil-per-dag regimes beschikbaar) Overheid trekt zich (financieel) sterk terug

54 PEP en PrEP PEP: post-exposure prophylaxis PrEP: pre-exposure prophylaxis

55 PEP Na bv. prik-accident of seks-accident waarbij mogelijk HIV-overdracht zou kunnen plaatsvinden, profylactisch behandelen met gedurende 4 weken een anti-hiv combinatietherapie Effectiviteit hiervan lang geleden vastgesteld aan de hand van één dubieuze retrospectieve studie

56 PrEP Vóór beoogd onbeschermd seks-contact anti- HIV middelen innemen, en daarna nogmaals na 24 en 48 uur Vaak komt dit neer op: dagelijks profylactisch anti-hiv middelen innemen Effectiviteit uitvoerig bewezen (bij goede compliance) Kosten: indien bv. 6 x per maand: 5000,- / jaar

57 Terugblik Het bedwingen van de HIV-epidemie in westerse landen is te danken aan voorlichting (o.a. door de getroffen groepen zelf) en door medischfarmacologische technologie De epidemie heeft in de westerse landen bijgedragen aan de homo-emancipatie Het HIV onderzoek heeft een sterke boost gegeven aan andere medische onderzoeksgebieden (virologie, immunologie) Kritische samenwerking tussen Academie en Farmaceutische Industrie zal nodig blijven