inhibine en Anti-Müller-hormoon

Transcriptie

1 Het klinisch nut van de hormonen inhibine en Anti-Müller-hormoon Inge Geerts 20 mei 2008 Critically appraised topic

2 Overzicht 1. Structuur en fysiologische rol van inhibine en AMH 2. De toepassingen en de eventuele meerwaarde van inhibine en AMH 3. Analytisch aspect 4. Mogelijkheden in LAG UZ Leuven - illustratie 5. Toekomst - to do Inge Geerts 20 mei 2008

3 Inhibine: Structuur Transforming growth factor β superfamilie Synthese van preprohormonenp Klieving Verschillende subunits Assemblage Heterodimeren Inhibine A&B Hetero- of homodimeren Activine A, B en AB Enkel de dimerische vormen zijn biologisch actief Inge Geerts 20 mei 2008

4 Inhibine: Endocrinologische i rol Productie door Granulosa-cellen (vrouw): Inhibine A&B Sertoli-cellen (man): Inhibine B Regulatie van de gametogenese: negatieve feedback op de FSH productie door de hypofyse MAN 20 mei 2008

5 Inhibine A&B: Variatie in menstruele cyclus VROUW Inhibine B: maximaal in folliculaire fase en tweede piek bij de ovulatie Antrale follikels Variatie van inhibine A&B tijdens de menstruele cyclus FSH stijging i = belangrijkste stimulus Inhibine A: maximaal in luteale fase Dominante follikel/corpus luteum Postmenopauzale vrouwen: inhibine spiegels zeer laag of ondetecteerbaar Inge Geerts 20 mei 2008

6 Anti-Müller-hormoon: Structuur Müllerian duct inhibiting substance (MIS) Dimerisch glycoproteine Transforming growth factor β superfamilie N C N-fragment C-fragment: biologisch actief Niet-covalente interactie essentieel voor activiteit it it Inge Geerts 20 mei 2008

7 Anti-Müller-hormoon: Endocrinologische rol MAN Inge Geerts 20 mei 2008

8 Anti-Müller-hormoon: Endocrinologische rol VROUW Inhibitie van de follikelrecrutering van niet-dominante follikels Reduceert de FSH gevoeligheid g van de granulosacellen AMH controleert de follikelgroei Inge Geerts 20 mei 2008

9 Anti-Müller-hormoon: Variatie met de leeftijd AMH vrouw << AMH man Man: Sertoli-cel productie vanaf 7 de week van de foetus tot puberteit: testosteron AMH Vrouw: Stijging tot 2-4 jaar, erna stabiel tot puberteit: folliculaire l i reserve AMH Inge Geerts 20 mei 2008

10 Anti-Müller-hormoon: Variatie in menstruele cyclus AMH blijft constant tijdens de menstruele cyclus La Marca 2004 & 2006; Hehenkamp 2006; Tsepelidis /- constant Sterke variatie tijdens cyclus Tsepelidis 2007

11 Overzicht 1. Structuur en fysiologische rol van inhibine en AMH 2. De toepassingen en de eventuele meerwaarde van inhibine en AMH 3. Analytisch aspect 4. Mogelijkheden in LAG UZ Leuven - illustratie 5. Toekomst - to do Inge Geerts

12 2. Toepassingen Meerwaarde? MAN Prepuberaal Volwassen Cryptorchidie- Dysgenese Merker voor anorchie Intersex condities spermatogenese Predictie van TESE Inge Geerts 20 mei 2008

13 2. Toepassingen Meerwaarde? MAN Prepuberaal Volwassen Cryptorchidieanorchie Dysgenese Intersex condities Merker voor spermatogenese Predictie van TESE Klassieke merkers: testiculaire histologie, semenanalyse, testiculair volume, hormonen (FSH, testosteron, LH) Plaats van Inhibine B? Inge Geerts 20 mei 2008

14 Spermatogenese: Inhibine B ~ spermaconcentratie, testiculair volume en de bioptiescore (Pierik 1998; Jensen 1997; Klingmuller 1997) Inhibine B als merker voor normale of gestoorde spermatogenese t.o.v. histologie Bioptie score; Normale spermatogenese (> 8), gestoorde spermatogenese (< 8) Referentie Aantal (N) Hormonen Drempel Sens. Spec. Pierik et al. 22 Inh B 139 pg/ml (1998) FSH 4,9 IU/L Eckardstein al. (1999) et Bohring et al. (2002) 91 Inh B FSH Inh B en FSH Inh B FSH Inh B en FSH 52 Inh B FSH 94 pg/ml 7 IU/L 94 pg/ml + 7 IU/L 139 pg/ml 4,9 IU/L 139 pg/ml + 4,9 IU/L 79 pg/ml 10 IU/L 41,5 47,2 87,5 23, ,9 80,8 82,6 92,3 88,9 33, Mannelijke infertiliteit: teleurstellende predictieve waarde (Andersson 2004) Inhibine B en FSH GEEN individuele id merkers, maar COMPLEMENTAIR aan klinisch onderzoek en semen analyse

15 Spermatogenese: Predictie i TESE PERFORMANTIE: inhibine B, FSH en AMH op het voorspellen van de uitkomst van testicular sperm extraction (TESE) Teleurstellende performantie

16 Spermatogenese: Predictie i TESE Controverse blijft rond de predictieve waarde van inhibine B voor succesvolle TESE Inhibine B in algemeen NIET te gebruiken als predictor Enkel histologische i h parameters hebben een predictieve waarde Inge Geerts 20 mei 2008

17 2. Toepassingen Meerwaarde? VROUW Ovariële reserve Polycysteus ovariumsyndroom Granulosaceltumoren Aging Menopauze Na therapie (in)fertiliteit COH Predictie zwakke respons Classificatie voor ART Predictie zwangerschap Inge Geerts Ovarieel hyperstimulatie syndroom

18 Aging - menopauze Primordiale follikelpool, indirect weerspiegeld door het aantal groeiende follikels Mogelijke merkers Leeftijd grote variatie FSH Inhibine B Antrale follikel count (AFC) AMH - Secretie door groeiende follikels - Correleert goed met AFC De Vet 2002 Inge Geerts 20 mei 2008

19 Aging - menopauze AMH daalt met de leeftijd AMH verandert vroeger dan serum inhibine B, FSH en oestradiol (de vet 2002; Van Rooij 2005) De Vet 2002 AMH daalt reeds bij jonge vrouwen met regelmatige cyclus Veel vroegere merker voor menopauzale transitie dan inhibine of FSH Inge Geerts 20 mei 2008

20 (In)fertiliteit i gecontroleerde ovariële stimulatie 1. PREDICTIE ZWAKKE RESPONS Tijdens COH correleert AMH goed met het aantal kleine antrale follikels l en met inhibine B Vrouwen met zwakke ovariële respons hebben significant lager AMH (Seifer 2002) AMH ~ AFC voor de behandeling ~ # aangeprikte oocyten tijdens stimulatie AMH (d3) grotere prognostische waarde dan leeftijd, serum FSH, inhibine B en oestradiol (Hazout 2004) Inhibine B ondermaatse performantiekarakteristieken voor predictie respons (Broekmans 2005) Inge Geerts 20 mei 2008

21 (In)fertiliteit i gecontroleerde ovariële stimulatie AMH voor de predictie van zwakke ovariële respons op COH 40-91% % Broer 2008

22 (In)fertiliteit i gecontroleerde ovariële stimulatie 1. CLASSIFICATIE voor ART/ICSI Mogelijkheid om de therapie te individualiseren voor start ART Studie op 340 niet geselecteerde patiënten voor ART - Indelen in 4 groepen o.b.v. oocytenopbrengst Cut-offs van serum AMH voor de classificatie van de respons voor ART Nelson 2007 Inge Geerts 20 mei 2008

23 (In)fertiliteit i gecontroleerde ovariële stimulatie 2. CLASSIFICATIE voor ART/ICSI FSH en AMH samen interpreteren AMH niet gebruiken om uit te sluiten voor behandeling AMH nuttig om therapie te richten Nelson 2007 Inge Geerts 20 mei 2008

24 (In)fertiliteit i gecontroleerde ovariële stimulatie 3. PREDICTIE VAN SUCCESVOLLE ZWANGERSCHAP 19-66% AMH voor de predictie van niet-zwangerschap bij COH 55-89% Broer 2008 Zwangerschap is meer dan het ovariële/folliculair functioneren AMH is geen individuele merker om een succesvolle zwangerschap te voorspellen Inge Geerts 20 mei 2008

25 (In)fertiliteit i gecontroleerde ovariële stimulatie 4. OVARIEEL HYPERSTIMULATIE SYNDROOM (OHSS) Risicofactoren: - jonge leeftijd gestalte (BMI) -PCOS - veel kleine en intermediaire follikels - zeer hoge concentratie oestradiol (> 4000 pg/ml) Zeer ernstig monitoring oestradiol-waarden Nakuda et al. (N = 16): OHSS geassocieerd met hoog serum AMH (6 x ) Lee et al. (N = 262): AMH is een performante predictor voor OHSS - Sens.: 90,5 % - Spec.: 81,3% Combinatie van oestradiol en AMH aangeraden Inge Geerts Lee 2008

26 (In)fertiliteit i gecontroleerde ovariële stimulatie ALGEMENE CONCLUSIE 1 AMH meting is voldoende, want hormoon constant tijdens cyclus Reflecteert ovariële reserve (~ AFC) en is vroege merker voor ovariële aging Matige predictieve eigenschappen voor zwakke IVF respons individuele merkers mogelijkheid als screeningstest of combinatie met andere ovarium reserve testen voor de performantieverbetering AMH is geen absolute predictor voor non-responder status Voorspeller van excessieve respons risico op OHSS Mogelijkheid therapie-optimalisatie Toegenomen vigilantie voor tekens van OHSS Niet geschikt om succesvolle zwangerschap te voorspellen Inge Geerts 20 mei 2008

27 2. Toepassingen Meerwaarde? VROUW Ovariële reserve Polycysteus ovariumsyndroom Granulosaceltumoren Aging Menopauze Na therapie (in)fertiliteit COH Predictie zwakke respons Classificatie voor ART Predictie zwangerschap Inge Geerts Ovarieel hyperstimulatie syndroom

28 Polycysteus ovariumsyndroom KARAKTERISTIEKEN Anovulatie - amenorree Androgenen (hirsutisme, acne, ) Polycystische ovaria op echo - ovariumvolume > 10 ml - 12 follikels/ovarium Minstens aan 2 voorwaarden voldaan PCOS volgens Rotterdam consensus Accumulatie van de kleine antrale follikels (2-3 x ) Twee- tot drievoudige van serum AMH Inge Geerts 20 mei 2008

29 Polycysteus ovariumsyndroom Correlatie tussen AMH en aantal antrale follikels (2-5 mm) (Laven 2004, Cook 2002, Pigny 2003) N = 128 normogonadotrofe, anovulatoire vrouwen (41 premenstruele controles) Laven 2004 Inge Geerts 20 mei 2008

30 Polycysteus ovariumsyndroom CORRELATIES AMH - androgenen (testosteron, androsteendion) AMH LH PCOS met hyperandrogenisme significant hoger AMH (Laven 2004; Eldar-Geva 2005; Pigny 2006; Chu 2005) AMH en FNPO significant gecorreleerd met de menstruele status (Pigny 2006; La Marca 2004) Inge Geerts 20 mei 2008

31 Polycysteus ovariumsyndroom DIAGNOSTISCHE PERFORMANTIE Performantie van AMH bij de diagnose van PCOS *Cut-off uitgedrukt in ng/ml. ** Cut-off uitgedrukt in FNPO (follikel aantal per ovarium). Mist gevoeligheid AMH individuele merker voor PCOS AMH = mogelijke surrogaatmerker voor FNPO, echter US te verkiezen Incorporatie in Rotterdam definitie Inge Geerts 20 mei 2008

32 2. Toepassingen Meerwaarde? VROUW Ovariële reserve Polycysteus ovariumsyndroom Ovariële tumoren Aging Menopauze Na therapie (in)fertiliteit COH GCT EOT Predictie zwakke respons Classificatie voor ART Predictie zwangerschap Inge Geerts Ovarieel hyperstimulatie syndroom

33 Granulosaceltumoren l (GCT) WHO HISTOLOGISCHE CLASSIFICATIE VAN OVARIELE TUMOREN 1. Surface epithelial-stromal tumors: Serous, mucinous, endometrioid, id clear cell, transitional cell tumors, 2. Sex-cord-stromal tumors: Granulosa cell tumors, Sertoli cell tumors, 3. Germ cell tumors: Dysgerminoma, yolk sac tumors, 4. Gonadoblastoma 90% 2-5% 10% Adult GCT juveniele GCT 5. Inge Geerts 20 mei 2008

34 Granulosaceltumoren Histopathologisch onderzoek (met immunohistochemische kleuring) = gouden standaard Arbeidsintenstief en tijdrovend Vage klinische symptomen diagnose in laat stadium verspreiding buiten ovaria 5 jaarsoverleving 20-40% Wanneer diagnose in vroeg stadium: levensverwachting van > 85% Trage groei van tumor Laat herval: nood aan follow-up Plaats voor tumormerkers? Inhibine AMH Inge Geerts 20 mei 2008

35 Granulosaceltumoren: INHIBINE VERSCHILLENDE INHIBINE VORMEN Inhibine geproduceerd door GCT = biologisch actief (inhibine ~ FSH) Inhibine B is predominante vorm Inhibine geproduceerd door EOT biologisch actief Niet-dimerische i α-subunit b is predominante vorm STUDIES: POPULATIE - DESIGN Lappohn et al. (1989): GCT en Healy et al. (1993): EOT, mucineuze vorm Retrospectieve, single-centrische studies (behalve Jobling et al.); N = klein Specificiteit +/- : inhibine door GCT, EOT, menstruele cyclus, zwangerschap Inge Geerts 20 mei 2008

36 Granulosaceltumoren: INHIBINE DIAGNOSTISCHE PERFORMANTIE A. Inhibine als individuele merker Sensitiviteiten van inhibine bepaling bij de diagnose van GCT % Inh A 67-77% Inh B % Inhibine B is een gevoelige tumormerker voor GCT Inge Geerts Inh A: inhibine A Inh B: inhibine B Pre: premenopauzaal Post: postmenopauzaal

37 Granulosaceltumoren: INHIBINE DIAGNOSTISCHE PERFORMANTIE B. Combinatie van inhibine en CA-125 CA-125 detecteert EOT vooral sereuze type (echter matige specificiteit) Inhibine voor GCT en EOT mucineuze type (totaal inhibine bij +/- 80%) CA-125 én totaal inhibine complementaire info Sensitiviteit van CA-125 en/of inhibine voor detectie van alle ovariumca s (spec = 95%) Inge Geerts 20 mei 2008 Robertson 1999

38 Granulosaceltumoren: INHIBINE INHIBINE VOOR FOLLOW-UP Occulte (resterende) ziekte Inhibine detecteert herval veel vroeger dan klinisch duidelijk 11 maanden (Boggess 1997; Mom 2007) 2 jaar (Lappohn 1989; Jobling 1994) Respons op adjuvante chemotherapie h (Crew 2005; Boggess 1997) Frequent laattijdig herval (50%) follow-up voldoende lange tijd Uitgebreide chirurgische ingrepen verminderen en morbiditeit Naast regelmatige gynaecologische onderzoeken én CT heeft inhibine een plaats in de follow-up van patiënten met GCT Inge Geerts 20 mei 2008

39 Granulosaceltumoren: AMH DIAGNOSTISCHE PERFORMANTIE AMH is zeer specifiek voor GCT AMH sensitiviteit variabel en N = klein Sensitiviteiten van AMH bepaling bij de diagnose van GCT BO: bilaterale ovarectomie R: remissie 20 mei 2008

40 Granulosaceltumoren: AMH AMH VOOR FOLLOW-UP AMH na operatie ondetecteerbaar (t 1/2 = 48 h) Volledigheid van tumorverwijdering - Residuele ziekte? *Lane et al.: 56 patiënten in follow-up: 15/56 gestegen AMH 9kli klinisch i hdetecteerbare tumor 6 residuele ziekte of herval Seriële AMH bepalingen na operatie bruikbaar voor opsporen van residuele ziekte en vroeg vaststellen van herval Inge Geerts 20 mei 2008

41 Granulosaceltumoren: INHIBINE & AMH CONCLUSIE AMH is een specifiekere serummerker voor GCT dan inhibine De betrouwbaarheid van AMH en inhibine zijn vergelijkbaar Beide hormonen zijn nuttig bij diagnose én follow-up van GCT CA-125 blijft merker bij uitstek voor EOT, echter combinatie met AMH of inhibine B kan detectievenster verruimen én zo meerderheid van de ovariumtumoren detecteren Inge Geerts 20 mei 2008

42 Overzicht 1. Structuur en fysiologische rol van inhibine en AMH 2. De toepassingen en de eventuele meerwaarde van inhibine en AMH 3. Analytisch aspect 4. Mogelijkheden in LAG UZ Leuven - illustratie 5. Toekomst - to do Inge Geerts 20 mei 2008

43 3. Analytisch aspect: inhibine B RIA ( Monash assay ), IFMA en ELISA 2 kits op Belgische markt *DSL Inhibin B ELISA *OBI Inhibin B ELISA WHO International Reference Reagent voor inhibine B (code 96/784) Inge Geerts 20 mei 2008

44 3. Analytisch aspect: AMH RIA en ELISA (traditioneel ultrasensitief) 2 kits op Belgische markt *AMH Beckman-Coulter (Immunotech) ELISA *AMH DSL ELISA GEEN internationale standaard (aanzienlijke verschillen in absolute conc s) Inge Geerts 20 mei 2008

45 Overzicht 1. Structuur en fysiologische rol van inhibine en AMH 2. De toepassingen en de eventuele meerwaarde van inhibine en AMH 3. Analytisch aspect 4. Mogelijkheden in LAG UZ Leuven: Situatie in UZ Leuven Enkele illustraties 5. Toekomst to do Inge Geerts 20 mei 2008

46 4. Mogelijkheden in LAG AANVRAAGFORMULIER + Anti-Müller-hormoon (AMH)? Inge Geerts 20 mei 2008

47 Situatie in UZ Leuven AANVRAAGFREQUENTIE Aantal aanvragen / maand Inhibine B AMH Aantal aan nvragen april 2008 Inhibine B: 148 x AMH: 39 x Gemiddeld aangevraagd/maand 4 2 Inhibine B: 9 x AMH: 2-3 x 0 Jan 07 febr 07 maa 07 apr 07 mei 07 juni 07 juli 07 aug 07 sept 07 Maand okt 07 nov 07 dec 07 jan 08 febr 08 maa 08 april 08

48 Situatie i in UZ Leuven AANVRAGEN PER EENHEID GCT: 150 aanvragen ± 25 diagnostisch ± 20 chemo ± 100 follow-up Gynaecologische oncologie AMH + I; 1 Gynaecologische oncologie I; 31 Aanvragen inhibine B en AMH per eenheid Pediatrie; 10 Neonatologie; 1 Andere; 3 CME; 2 Fertiliteitsgeneeskunde patiënten I.G. Endocrinologie; Gynaecologie AMH+I; 17 Gynaecologie AMH; 21 Gynaecologie I; 50 ± 60 PCOS borstca - AI

49 Situatie i in UZ Leuven: TAT Inhibine B AMH UZ Brussel: maximum 5 weken 2007: gemiddeld 22,7 dagen UZ Brussel: maximum 1 maand 2007: gemiddeld 23,6 dagen (range 7 46,8) (range 8 61) Gewenst: Gewenst: 1 week tot maximum 2 weken 1 week tot maximum 2 weken Inge Geerts 20 mei 2008

50 Kostprijs: Inhibine B UZ Brussel: OBI Inhibin B ELISA 20 euro per staal Primaire kostprijs van de Inhibine B bepaling voor de huidige aanvraagfrequentie OBI Inhibin B ELISA goedkoper dan DSL Inhibin B ELISA Met huidige aanvraagfrequentie uitbesteding aan UZ Brussel goedkoper Inge Geerts 20 mei 2008

51 Kostprijs: AMH UZ Brussel: Beckman Coulter ELISA (Immunotech) 18 euro per staal Primaire kostprijs van de AMH bepaling voor de huidige aanvraagfrequentie AMH DSL ELISA goedkoper dan Beckman Coulter ELISA (Immunotech) Met huidige aanvraagfrequentie uitbesteding aan UZ Brussel goedkoper Inge Geerts 20 mei 2008

52 Comment: kostprijs - TAT KOSTPRIJS Niet door ZIV terugbetaald AMH en inhibine B analyse meestal éénmalige bepaling Follow-up GCT: inhibine B en/of AMH herhaaldelijk bepalen TAT Diagnose van cryptorchidie, sexuele dysfunctie, PCOS en ovariële tumor vereisen snelle analyse Start medicamenteuze behandeling of chirurgische ingreep Andere toepassingen: TAT van ondergeschikt belang Inge Geerts 20 mei 2008

53 Illustratie: Referentiewaarden AZ Sint Jan Brugge Referentiewaarden opgesteld aan de hand van 41 serumstalen van gezonde, niet-geselecteerde vrouwelijke bloeddonoren tussen 20 en 40 jaar. AMH concentratie bij vrouwen tussen 20 en 40 jaar (ng/m AMH concentratie 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 6,44 3,41 2,70 2,66 (20-25) (26-30) (31-35) (35-40) Serum AMH concentratie 0,80-7,80 ng/ml als referentie (20-40 jaar) leeftijdsklassen

54 Illustratie: correlatie tussen AMH concentratie en leeftijd N = 73 Leeftijd: jaar Geen selectie o.b.v. ovariële reserve r = - 0,724/p = < 0,0001 Significante ifi inverse correlatie tussen leeftijd en serum AMH concentratie ti

55 Illustratie: AMH in 40+ vrouwen N = 32 Leeftijd > 40 jaar Geen selectie o.b.v. ovariële reserve AMH concentratie bij 40+ vrouwen MH concent tratie (ng/ml) 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,87 0,44 0,18 Dalende trend ~ theoretische verwachtingen Leeftijd AMH A 0,00 (41-45) (46-50) (51-63) Leeftijdsklassen Inge Geerts 20 mei 2008

56 Illustratie: AMH en fertiliteit 1. DOEL Spreiding nagaan van AMH waarden in een geselecteerde jonge populatie, die voor de 1 ste maal IVF cyclus ondergingen in het FC van Leuven Correlatie tussen AMH en aantal mature/aangeprikte follikels (zoals in literatuur) 2. POPULATIE 41 vrouwen, jonger dan 36 jaar (ET op dag 3 en telkens 1 embryo teruggeplaatst) 3. GEGEVENS Hormonen: oestradiol, FSH en AMH (begin van cyclus) Aantal aangeprikte en mature oocyten HCG detectie (biochemische zwangerschap) Aan/afwezigheid van intra-uteriene vruchtzak Inge Geerts 20 mei 2008

57 Illustratie: AMH en fertiliteit 4. SPREIDING V/D AMH WAARDEN Gemiddelde = 5,5 ng/ml Min: 0,21 ng/ml Max: 23,66 ng/ml Variantie = 30,9 SD: 5,6 IQR:4,35 Mediaan = 3,590 ng/ml 95% CI Grote spreiding binnen een geselecteerde populatie Inge Geerts 20 mei 2008

58 Illustratie: AMH en fertiliteit 5. CORRELATIES (Pearson correlation) N = 41 N = 41 r = 0,56/p= 0,0002 r = 0,42 /p= 0,0063 SIGNIFICANTE CORRELATIE 20 mei 2008

59 Illustratie: AMH en fertiliteit i Geen correlatie tussen AMH-E2 of # mature/retrieved oocyten-e2 Geen correlatie tussen AMH-FSH of # mature/retrieved oocyten-fsh 6. BEDENKING - CONCLUSIE Correlatie tussen AMH en mature/aangeprikte oocyten zoals in literatuur 8/41 stalen < 1,5 ng/ml : 2 patiënten met intra-uteriene vruchtzak aanwezig indicatie dat inderdaad geen invloed op uitkomst Inge Geerts 20 mei 2008

60 Conclusie PRO Literatuur zeker evidentie voor het gebruik van inhibine B en AMH Opnemen in differentiaal diagnose Misdiagnose indijken CONTRA Lage prevalentie van GCT en sexuele dysgenese Niet overtuigende predictieve kracht van AMH in de fertiliteitsgeneeskunde Hoge kostprijs Testen in principe te weinig aanvraagd om aanvaardbare prijs en TAT te kunnen garanderen Inge Geerts 20 mei 2008

61 Overzicht 1. Structuur en fysiologische rol van inhibine en AMH 2. De toepassingen en de eventuele meerwaarde van inhibine en AMH 3. Analytisch aspect 4. Mogelijkheden in LAG UZ Leuven - illustratie 5. Toekomst -to do Inge Geerts 20 mei 2008

62 Toekomst? To do NEEN Invoeren test(en)? JA Inge Geerts 20 mei 2008

63 Toekomst? JA To do *Keuze analytische kit voor AMH en/of inhibine B *Referentiewaarden verifiëren voor inhibine B en opstellen voor AMH Referentiepopulatie definiëren! *Automatisatie mogelijk via MicroProbe en/of BEP (Dade Behring) Inge Geerts 20 mei 2008

64 Mogelijkheden? MENING? VRAGEN? VOORSTELLEN? Inge Geerts 20 mei 2008