GRZ-opname vanuit de thuissituatie na triage door een specialist ouderengeneeskunde

Transcriptie

1 Home no. 6 December 2018 Eerdere edities Verenso.nl GRZ-opname vanuit de thuissituatie na triage door een specialist ouderengeneeskunde Een pilotstudie Irma Everink, Jolanda van Haastregt, Gertrudis Kempen, Gina Thijssen, Elisabeth Bardelmeijer, Margot de Witte, Jos Schols i.everink@maastrichtuniversity.nl Samenvatting Achtergrond en doel In deze pilotstudie is nagegaan in hoeverre het uitvoerbaar is om potentiële patiënten voor geriatrische revalidatiezorg (GRZ) in de thuissituatie te laten triëren door een specialist ouderengeneeskunde in plaats van een geriatrisch assessment door geriater of internist ouderengeneeskunde of na ziekenhuisopname met triage onder verantwoordelijkheid van een specialist ouderengeneeskunde. Methoden Patiënten die in de GRZ werden opgenomen 1) na triage in de thuissituatie door een specialist ouderengeneeskunde; 2) na geriatrisch assessment door klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde; of 3) na ziekenhuisopname, werden vergeleken wat betreft leeftijd, geslacht, zelfstandigheid in dagelijks functioneren, opnamediagnose, ligduur en ontslaglocatie. Daarnaast werden er interviews uitgevoerd met doorverwijzende huisartsen en de betrokken specialist ouderengeneeskunde. Resultaten De drie groepen komen vrij goed overeen wat betreft patiëntkenmerken en uitkomstmaten. Huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde zien meerwaarde in deze nieuwe manier van doorverwijzing. Conclusie Triage van potentiële GRZ-patiënten in de thuissituatie door een specialist ouderengeneeskunde lijkt uitvoerbaar. Geadviseerd wordt deze nieuwe triagevorm binnen een grotere onderzoekspopulatie te evalueren en verder te optimaliseren.

2 Inleiding Geriatrische revalidatiezorg (GRZ) richt zich op kwetsbare ouderen met complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid waarbij verwacht wordt dat ze, na multidisciplinaire revalidatiezorg onder verantwoordelijkheid van een specialist ouderengeneeskunde, weer kunnen terugkeren naar de thuissituatie. 1 Tot 2015 konden ouderen enkel worden opgenomen in een instelling voor GRZ na voorafgaandelijke opname in het ziekenhuis. Vanaf januari 2015 is hier verandering in gekomen en zijn de aanspraaknormen door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verbreed en is toegang tot GRZ eveneens mogelijk vanuit de thuissituatie. 2 Met verbreding van de aanspraaknormen wordt getracht onnodige ziekenhuisopnames te voorkomen en tijdig de juiste zorg op de juiste plek te bieden. Wanneer een patiënt na ziekenhuisopname mogelijk in aanmerking komt voor GRZ vindt vóór ontslag triage plaats. Hiermee wordt nagegaan of de patiënt in aanmerking komt voor GRZ, of meer gebaat is bij een andere vorm van vervolgzorg. Hoewel deze triage wegens praktische redenen vaak wordt uitgevoerd door transferconsulenten in het ziekenhuis, gebeurt dit altijd onder verantwoordelijkheid van een specialist ouderengeneeskunde. Wanneer opname in de GRZ vanuit de thuissituatie plaatsvindt, mag de triage echter niet worden uitgevoerd door een specialist ouderengeneeskunde: in dat geval dient een geriatrisch assessment, uitgevoerd door een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde, uit te wijzen dat de patiënt behoort tot de GRZdoelgroep. 3 Een voordeel hiervan is dat klinisch geriaters en internisten ouderengeneeskunde directe toegang hebben tot diagnostiek, bijvoorbeeld door middel van laboratoriumtesten en beeldvorming. Een belangrijk nadeel van een assessment door een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde voorafgaand aan GRZ-opname, is dat patiënten en hun mantelzorgers hier alsnog voor naar het ziekenhuis moeten, wat als (onnodige) belasting kan worden ervaren. Een tweede nadeel is dat klinisch geriaters en internisten ouderengeneeskunde niet altijd (tijdig) beschikbaar zijn om het assessment uit te voeren, waardoor er onnodige vertraging op kan treden. 4 Een derde nadeel is dat een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde doorgaans minder goed op de hoogte zullen zijn van hetgeen de GRZ te bieden heeft voor verschillende typen patiënten, dan specialisten ouderengeneeskunde werkzaam in de GRZ. Dit zou kunnen leiden tot het ten onrechte wel of niet doorverwijzen van patiënten naar de GRZ. Om deze nadelen te ondervangen zou triage in de thuissituatie door een specialist ouderengeneeskunde een mogelijke oplossing kunnen bieden. 4 Om deze reden is in de regio Maastricht de pilot Directe toegang GRZ gestart. Deze pilot vond plaats binnen het project Blauwe zorg, één van de negen VWS proeftuinen gericht op het realiseren van betere zorg tegen lagere kosten. 5 De pilot heeft als doel na te gaan in hoeverre het uitvoerbaar is om potentiële GRZ-patiënten in de thuissituatie te laten triëren door een specialist ouderengeneeskunde, als alternatief voor het geriatrisch assessment door de klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde, en in aanvulling op de triage na ziekenhuisopname.

3 Onder uitvoerbaarheid wordt in deze studie verstaan of: 1) de manier van triëren (hiermee wordt bedoeld: vanuit de thuissituatie door een specialist ouderengeneeskunde, vanuit de thuissituatie na geriatrisch assessment door een geriater of internist ouderengeneeskunde, en na ziekenhuisopname onder verantwoordelijkheid van een specialist ouderengeneeskunde) van invloed is op het type patiënt dat wordt opgenomen in de GRZ, 2) hoeveel huisartsenpraktijken één of meerdere patiënten hebben doorverwezen voor triage door de specialist ouderengeneeskunde in de thuissituatie; 3) in hoeverre huisartsen en de triërende specialisten ouderengeneeskunde tevreden zijn met het proces van triage door een specialist ouderengeneeskunde in de thuissituatie; en 4) en wat de tijdsinvestering voor deze vorm van triage door een specialist ouderengeneeskunde in de thuissituatie is. Methoden Design Deze studie heeft een observationeel design waarbij een vergelijking gemaakt wordt tussen drie groepen patiënten. Setting en onderzoeksgroep De onderzoeksgroep bestaat uit getrieerde GRZ-patiënten, de doorverwijzende huisartsen en de specialist ouderengeneeskunde van azm Herstelzorg, de GRZ-instelling waar de pilot plaatsvindt. De groep patiënten bestaat uit mensen die zijn opgenomen in de GRZ-instelling in de periode april t/m december Deze patiënten konden via drie verschillende trajecten worden opgenomen in de GRZ: 1) vanuit de thuissituatie na triage door een specialist ouderengeneeskunde; 2) vanuit de thuissituatie na een geriatrisch assessment in het ziekenhuis door een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde; of 3) na een ziekenhuisopname. In box 1 worden deze drie typen doorverwijzing verder toegelicht. Er zijn 20 huisartspraktijken in de regio Maastricht geselecteerd die gebruik konden maken van de triage in de thuissituatie door de specialist ouderengeneeskunde. Deze huisartspraktijken zijn geselecteerd op basis van convenience sampling in de vorm van een reeds bestaand samenwerkingsverband tussen de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde (een consultfunctie van de specialist ouderengeneeskunde binnen desbetreffende huisartspraktijk), of op basis van een eerdere verwijzing van de huisarts van patiënten vanuit de thuissituatie naar de instelling voor GRZ. Alle andere huisartsenpraktijken die zonder voorafgaande ziekenhuisopname een patiënt wilden laten opnemen in de GRZ konden enkel gebruik maken van het geriatrisch assessment door de klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde. De specialist ouderengeneeskunde die de triage heeft uitgevoerd vormt eveneens onderdeel van de onderzoeksgroep.

4 Box 1 De drie typen doorverwijzing 1. Doorverwijzing door specialist ouderengeneeskunde vanuit thuissituatie (nieuwe werkwijze in de pilot) De huisartsen van de 20 geselecteerde huisartsenpraktijken die gebruik konden maken van opname vanuit de thuissituatie na triage door de specialist ouderengeneeskunde konden potentiële GRZ-patiënten zich direct aanmelden bij de instelling voor GRZ. Vervolgens werd telefonisch contact opgenomen met de betreffende huisarts door de specialist ouderengeneeskunde van de instelling voor GRZ om de aanmelding te bespreken. Indien dit overleg in combinatie met de inhoud van het medisch dossier van de patiënt voldoende aanleiding gaf om te denken aan een GRZ-opname werd een huisbezoek afgelegd door de specialist ouderengeneeskunde. Enkel in het geval het zeer wenselijk was dat de patiënt naar het ziekenhuis zou moeten (bijvoorbeeld in het geval van een fractuur) dan vond er geen huisbezoek plaats. In alle overige gevallen werd door de specialist ouderengeneeskunde een huisbezoek uitgevoerd waarin ook daadwerkelijk triage plaatsvond. Indien triage uitwees dat GRZ aan de orde was dan werd deze patiënt zo snel mogelijk opgenomen in een instelling voor GRZ. Indien triage uitwees dat de patiënt niet in aanmerking kwam voor GRZ dan werd een schriftelijk advies voor vervolgzorg opgesteld door de specialist ouderengeneeskunde. Dit advies werd vervolgens naar de huisarts gestuurd. De voorselectie en triage vonden plaats aan de hand van de screeningsvragen en het triage-instrument ontwikkeld door Verenso en doorontwikkeld voor gebruik in de lokale context, 5 gecombineerd met de klinische blik van de specialist ouderengeneeskunde. 2. Doorverwijzing na assessment door klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde (gebruikelijke werkwijze) Ouderen van de overige huisartsenpraktijken in de regio Maastricht konden ook vanuit de thuissituatie in de GRZ worden opgenomen (zonder voorafgaande ziekenhuisopname). Deze potentiële GRZ-patiënten werden enkel doorverwezen naar de GRZ na een geriatrisch assessment door een klinisch geriater of een internist ouderengeneeskunde in het ziekenhuis. 3. Doorverwijzing na ziekenhuisopname (gebruikelijke werkwijze) Ten slotte konden potentiële GRZ-patiënten ook worden opgenomen na ziekenhuisopname. Bij deze opnames was het niet relevant bij welke huisartsenpraktijk een patiënt was aangesloten. Het triëren van patiënten voor GRZ na ziekenhuisopname gebeurt altijd onder verantwoordelijkheid van een specialist ouderengeneeskunde. Dataverzameling en uitkomstmaten De drie patiëntengroepen zijn vergeleken met betrekking tot (gemiddelde) leeftijd en geslacht, zelfstandigheid in het uitvoeren van algemene dagelijkse verrichtingen zowel aan het begin als aan het eind van het revalidatietraject (gemeten met de Barthel Index), opnamediagnose, ligduur in aantal dagen en ontslaglocatie (naar huis-niet naar huis).de Barthel Index (BI) bestaat uit 10 items. 7 De score op de BI heeft een range van 0 tot 20 waarbij een hogere score staat voor een hogere mate van zelfstandigheid. De uitvoerbaarheid van de nieuwe vorm van doorverwijzing is in kaart gebracht door na te gaan hoeveel huisartsenpraktijken één of meerdere patiënten hebben doorverwezen voor triage door een specialist ouderengeneeskunde in de thuissituatie. Daarnaast zijn door de projectleider (auteur GAHMT) telefonisch interviews uitgevoerd met de huisartsen die minstens één GRZ-aanmelding hebben gedaan. Deze huisartsen zijn gevraagd naar hun ervaringen met deze nieuwe manier van aanmelden en zijn tevens

5 gevraagd om een rapportcijfer te geven over tevredenheid met de nieuwe werkwijze. Aan de huisartsen die geen enkele aanmelding hebben gedaan is gevraagd wat hier de reden voor was en of dit iets met de uitvoerbaarheid van directe triage door een specialist ouderengeneeskunde te maken had. Ten slotte is de specialist ouderengeneeskunde geïnterviewd die de triages heeft uitgevoerd. Aan deze specialist ouderengeneeskunde is gevraagd hoe het proces van triage verliep (contact en samenwerking met huisartsen, meerwaarde van de pilot en tevredenheid over de uitvoering). Tijdens de interviews met huisartsen en de specialisten ouderengeneeskunde zijn aantekeningen gemaakt en direct na afloop van het interview zijn deze aantekeningen uitgewerkt en samengevat. Data analyse De verschillen tussen de patiëntkenmerken in de drie groepen zijn geanalyseerd met het statistische softwarepakket IBM SPSS Statistics 25. Hierbij is gebruik gemaakt van beschrijvende statistiek (frequenties, percentages, gemiddelden en standaarddeviaties). Vanwege de kleine groepsgroottes zijn mogelijke verschillen tussen de groepen niet statistisch getoetst. De belangrijkste bevindingen uit de interviews met huisartsen zijn uitgeschreven en samengevat. Tevens is het gemiddelde rapportcijfer berekend dat huisartsen hebben gegeven voor hun tevredenheid over de nieuwe verwijzingsprocedure. Ten slotte zijn de belangrijkste bevindingen uit het interview met de specialisten ouderengeneeskunde uitgeschreven en samengevat. Resultaten Patiëntkenmerken Het totaal aantal patiënten dat in deze pilot vanuit de thuissituatie werd aangemeld voor triage door een specialist ouderengeneeskunde bedroeg 40. Van deze 40 zijn uiteindelijk 20 patiënten opgenomen in de GRZ. Twee patiënten (5%) hebben zelf afgezien van GRZopname en bij 18 patiënten (45%) heeft triage uitgewezen dat het geen geschikte kandidaten waren voor GRZ-opname. Redenen hiervoor waren cognitieve problematiek (n=3), patiënt te weinig belastbaar (n=4), acute psychische problematiek (n=4) en medisch onstabiel (n=3). In vier gevallen was de reden voor afwijzing niet gedocumenteerd. Het totaal aantal patiënten in dezelfde periode dat vanuit de thuissituatie is aangemeld voor GRZ na een geriatrisch assessment door de klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde bedroeg tien. Cijfers van patiënten die zijn afgewezen voor GRZ na dit geriatrisch assessment zijn niet beschikbaar. Ten slotte zijn in de periode april t/m december patiënten opgenomen in de instelling voor GRZ na een ziekenhuisopname. In tabel 1 worden de kenmerken van de patiënten in de verschillende groepen weergegeven.

6 Tabel 1 laat zien dat de drie groepen vrij goed overeenkomen op het gebied van patiëntkenmerken en uitkomstmaten. Wel zijn er enkele kleine verschillen te zien tussen de drie groepen. Zo blijkt de BI-score bij opname in de groep patiënten die opgenomen zijn vanuit de thuissituatie na assessment door een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde hoger te liggen dan in de overige twee groepen (13,4 versus 10,0 en 10,8). Dit betekent dat deze groep bij opname een hogere mate van zelfstandigheid had dan de andere twee groepen. Daarnaast is de gemiddelde score op de BI bij ontslag in de groep patiënten die vanuit de thuissituatie is opgenomen na triage door de specialist ouderengeneeskunde wat lager dan in de overige twee groepen (13,5 versus 16,5 en 15,8). Dit betekent dat deze groep bij ontslag en lagere mate van zelfstandigheid had dan de andere twee groepen. De gemiddelde opnameduur bij de groep patiënten die in de thuissituatie waren getrieerd door de specialist ouderengeneeskunde is hoger dan in de overige twee groepen (40,8 dagen versus 35,4 en 36,9 dagen) en het percentage patiënten dat na GRZ-opname naar huis ontslagen wordt, is lager (75% versus 90% en 83%). Tenslotte krijgen patiënten die na ziekenhuisopname werden opgenomen in de GRZ vaker te maken met een heropname tijdens verblijf in de GRZ (11,9%) in vergelijking met de groepen die vanuit thuis waren opgenomen. In tabel 2 is te zien dat de drie groepen wel enkele verschillen laten zien op het gebied van opnamediagnosen: zo heeft 15% van de GRZ-patiënten die in de thuissituatie getrieerd zijn door de specialist ouderengeneeskunde de opnamediagnose electieve orthopedie terwijl dit 0% is in de groep opgenomen na geriatrisch assessment door de klinisch geriater en 30,6% in de groep na voorafgaande ziekenhuisopname. Ook het percentage patiënten met overige aandoeningen lijkt te verschillen. Hierbij valt voornamelijk de subgroep overige aandoeningen bewegingsapparaat op: deze diagnosegroep komt bij 1,2% van de patiënten voor die na een ziekenhuisopname worden opgenomen in de GRZ, bij 20% van de patiënten getrieerd door de specialist ouderengeneeskunde in de thuissituatie en bij 30% van de patiënten opgenomen in de GRZ na geriatrisch assessment door een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde. Tenslotte blijkt het percentage patiënten met de diagnose overige aandoeningen dat wordt opgenomen na triage door geriater of internist ouderengeneeskunde hoger te liggen dan in de overige twee groepen (30% versus 5% en 8,8%).

7 Uitvoerbaarheid triage in thuissituatie door specialist ouderengeneeskunde Aantal aanmeldingen In de projectperiode hebben in totaal 13 van de 20 huisartsenpraktijken (65%) minimaal één aanmelding voor GRZ-triage in de thuissituatie gedaan. Het totaal aantal aanmeldingen was 40 met een gemiddelde van drie per huisartsenpraktijk (onder de 13 praktijken die een aanmelding hebben gedaan). Deze 13 huisartspraktijken hebben minimaal één en maximaal zes potentiële GRZ-patiënten aangemeld in de projectperiode. Van het gemiddelde aantal van drie aanmeldingen bij de specialist ouderengeneeskunde werd 1,7 (spreiding: 0-5) toegewezen en 1,3 (spreiding 0-4) afgewezen. Ervaringen huisartsen met nieuwe doorverwijsprocedure Aan huisartsen die minstens één GRZ-aanmelding hebben gedaan (n=13) is gevraagd wat hun ervaringen met deze directe manier van aanmelden waren. Daarnaast is gevraagd in hoeverre ze (op een schaal van 1-10) tevreden waren met de nieuwe werkwijze. Van de 13 huisartsen hebben 10 huisartsen ingestemd met een interview (77,0%) Het gemiddelde cijfer dat ze gaven voor tevredenheid met de directe manier van aanmelding was een 8,6 (spreiding 8,0 9,5). Huisartsen gaven aan dat met name het rechtstreekse overleg met de specialist ouderengeneeskunde van meerwaarde was, ook wanneer een patiënt uiteindelijk werd afgewezen voor GRZ. Op dat moment brengt de specialist ouderengeneeskunde een schriftelijk onderbouwd advies uit voor een mogelijk vervolgtraject, wat huisartsen als prettig ervaarden. Huisartsen gaven verder aan dat het verschil tussen diverse (nieuwere) zorgcategorieën (zoals GRZ en eerstelijnsverblijf) voor hen niet altijd duidelijk was en dit advies door de specialist ouderengeneeskunde hen dan verder heeft geholpen. Ook ervaarden ze de snelheid van aanmelding, terugkoppeling en triage als een voordeel van deze directe manier van aanmelding. Van de zeven huisartsen die geen enkele aanmelding hebben gedaan, hebben vier huisartsen ingestemd met een interview (57,1%). Eén huisarts gaf aan dat er gedurende de projectperiode geen enkele potentiële GRZ-patiënt in zijn huisartspraktijk was. De drie andere huisartsen waren gesitueerd in een regio die meer gericht was op GRZinstellingen buiten de regio Maastricht-Heuvelland. Deze GRZ-instellingen waren geen

8 onderdeel van de pilot en derhalve zijn er vanuit hen geen aanmeldingen binnengekomen. Uitvoerbaarheid voor specialist ouderengeneeskunde De specialist ouderengeneeskunde die de triage in de thuissituatie heeft uitgevoerd is gevraagd naar de ervaringen binnen de pilot. Deze specialist ouderengeneeskunde gaf aan dat de tijdsinvestering voor triage van één patiënt tussen de twee en drie uur lag. Deze tijd werd besteed aan een eerste telefonisch contact met de huisarts, het bestuderen van de medische informatie van de potentiële GRZ-patiënt, reistijd naar de patiënt toe en de daadwerkelijke triage van de patiënt. In het begin van de pilot heerste het gevoel bij de specialist ouderengeneeskunde dat zij vooral werd ingezet voor andere doeleinden dan GRZ-opnames, bijvoorbeeld om adviezen te geven over opname in de Wlz (Wet langdurige zorg). Gedurende het project werd de rol van de specialist ouderengeneeskunde duidelijker bij de huisartsen en wees triage vaker uit dat patiënten in de GRZ konden worden opgenomen. De specialist ouderengeneeskunde gaf aan dat de meerwaarde vooral bestaat uit het triëren van de patiënt in de thuissituatie: op deze manier is er beter zicht op het functioneren van de patiënt en kan eventueel ook informatie bij thuiszorg worden ingewonnen. Hierdoor kon een beter onderbouwde triage worden uitgevoerd en kon ook in het geval van afwijzing, een beter onderbouwd advies voor vervolgzorg worden gegeven. De doorlooptijd van het eerste contact van de huisarts met de GRZ-instelling tot en met opname van een patiënt in de GRZ-instelling bedroeg gemiddeld 3,7 werkdagen (spreiding: 2-8 werkdagen). Opnames werden soms vertraagd doordat niet alle patiëntgegevens door de huisarts werden aangeleverd. Daarnaast kwam het voor dat er geen bedden beschikbaar waren in de GRZ-instelling of dat er geen specialist ouderengeneeskunde (bijvoorbeeld in het weekend) beschikbaar was om de triage uit te voeren. Een laatste vertragende factor was dat de familie van de patiënt soms wilde wachten met opname in de GRZ-instelling, omdat de zorg in het weekend nog door familie opgevangen kon worden. Beschouwing In deze pilotstudie uitgevoerd in de regio Maastricht is nagegaan in hoeverre het uitvoerbaar is om potentiële GRZ-patiënten direct vanuit de thuissituatie te laten triëren door een specialist ouderengeneeskunde, zonder tussenkomst van ziekenhuisopname of assessment door een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde. Resultaten uit deze pilotstudie laten zien dat de drie groepen vrij goed met elkaar overeenkomen wat betreft patiëntkenmerken en uitkomstmaten. Wel zijn enkele kleine verschillen waarneembaar. Deze verschillen zijn mogelijk te verklaren door het feit dat de aantallen patiënten opgenomen vanuit de thuissituatie erg laag waren, waardoor het mogelijk is dat de waargenomen verschillen tussen de groepen op toeval berusten. Daarnaast zouden de kleine verschillen tussen de groepen kunnen worden verklaard uit het feit dat er verschillen zijn tussen de groepen in opnamediagnosen. Zo worden procentueel minder patiënten vanuit de thuissituatie in de GRZ opgenomen met de diagnose electieve orthopedie ten opzichte van patiënten die na ziekenhuisopname in de GRZ worden opgenomen. Dit komt waarschijnlijk doordat electieve orthopedie patiënten altijd eerst een ingreep in het ziekenhuis ondergaan. De enkele patiënten die met de diagnose electieve orthopedie vanuit de thuissituatie in de GRZ zijn opgenomen hebben dit gedaan op basis van de spijtoptantenregeling (patiënten die na ziekenhuisopname om persoonlijke redenen afzien van opname in de GRZ en hier na enkele dagen alsnog voor in aanmerking wensen te komen). Hiernaast worden meer patiënten met de diagnose overige aandoeningen vanuit de thuissituatie opgenomen in de GRZ. Dit kan worden verklaard uit het feit dat bij de andere vier hoofddiagnosen (CVA, electieve orthopedie, trauma orthopedie of amputaties) vaker sprake is van een acute aandoening. Deze patiënten hebben doorgaans een ziekenhuisopname nodig om medisch stabiel te worden,

9 waarna ze in de GRZ kunnen worden opgenomen om aan verder herstel te werken. Bij patiënten in de groep overige aandoeningen is vaker sprake van exacerbatie van een chronische ziekte. Hoewel veel patiënten uit deze groep eveneens eerst een ziekenhuisopname nodig hebben om medisch stabiel te worden is dit bij een deel van deze patiënten niet nodig; zij kunnen direct worden opgenomen in de GRZ. In het project is ook gekeken naar het aantal huisartsenpraktijken dat één of meerdere patiënten hebben doorverwezen voor triage door de specialist ouderengeneeskunde in de thuissituatie en er is gekeken naar in hoeverre huisartsen en de triërende specialisten ouderengeneeskunde tevreden zijn met het proces van triage door een specialist ouderengeneeskunde in de thuissituatie. Van alle 20 huisartsenpraktijken die deelnamen aan de pilot heeft 65% minimaal één patiënt aangemeld voor triage door de specialist ouderengeneeskunde. Omdat we geen informatie hebben over het aantal aanmeldingen bij de klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde kunnen we geen uitspraken doen over de mate waarop triage door een specialist ouderengeneeskunde in de thuissituatie als beter toegankelijk wordt beschouwd. De tevredenheid met de pilot onder huisartsen lag erg hoog met een gemiddeld tevredenheidscijfer van 8,7. Een reden voor deze hoge mate van tevredenheid is dat ook wanneer een patiënt werd afgewezen voor GRZ, er een schriftelijk advies voor vervolgzorg door de specialist ouderengeneeskunde werd opgesteld. De specialist ouderengeneeskunde die de triage in de thuissituatie heeft uitgevoerd gaf aan dat wanneer huisartsen goed op de hoogte waren van de aanspraaknormen van de GRZ, deze taak goed uit te voeren was. Daarnaast lag de meerwaarde van het thuis triëren van de patiënt in het feit dat een betere en meer realistische inschatting kon worden gemaakt over het niveau van functioneren. Factoren die triage door de specialist ouderengeneeskunde in de thuissituatie kunnen belemmeren zijn de tijdsinvestering (twee tot drie uur per oudere), de beschikbaarheid van specialisten ouderengeneeskunde en dat huisartsen de specialist ouderengeneeskunde inzetten voor andere doeleinden dan GRZ-opnames, zoals het krijgen van advies over opname in de Wlz. Overige vertragende factoren, zoals een tekort aan lege bedden in de GRZ of familie die wil wachten met opname, doen zich eveneens voor bij patiënten die worden opgenomen na ziekenhuisopname en/of bij patiënten die in de GRZ worden opgenomen na assessment door een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde. Methodologische overwegingen Het aantal patiënten dat vanuit de thuissituatie wordt opgenomen in de GRZ is klein: de groep patiënten toegewezen in de GRZ na triage door de specialist ouderengeneeskunde in de thuissituatie bestaat uit 20 personen en de groep patiënten toegewezen in de GRZ na assessment door een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde bestaat uit tien personen. Vanwege deze kleine aantallen is het niet zinvol de groepen te vergelijken met behulp van statistische toetsen. Om deze reden hebben we ons beperkt tot het beschrijven van de verschillen, waardoor geen uitsluitsel gegeven kan worden of de gevonden verschillen wel of niet op toeval berusten. De lage inclusiecijfers van patiënten die in de GRZ worden opgenomen zonder voorafgaande ziekenhuisopname hebben mogelijk te maken met een gebrek aan bekendheid met GRZ-opnames vanuit de thuissituatie. Hoewel toegang tot GRZ vanuit de thuissituatie al vanaf 2015 mogelijk is zou het kunnen dat niet alle huisartsen hiervan op de hoogte zijn. Tot slot heeft de projectmedewerker zowel de huisartsen geïnformeerd over de pilot, als na afloop alle huisartsen geïnterviewd. Dit maakt dat we het risico op sociaal wenselijke antwoorden van de huisartsen niet kunnen uitsluiten. In box 2 worden de aanbevelingen uit deze pilotstudie voor zowel toekomstig onderzoek als de praktijk beschreven.

10 Conclusie Op basis van resultaten uit deze pilot kan worden geconcludeerd dat het uitvoerbaar lijkt om potentiële GRZ-patiënten vanuit de thuissituatie te laten triëren door een specialist ouderengeneeskunde in plaats van het uitvoeren van een assessment door een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde in het ziekenhuis. Alvorens het besluit te nemen deze nieuwe werkwijze al dan niet in de reguliere zorg te implementeren, adviseren we om de nieuwe werkwijze eerst op grotere schaal uit te testen. Op deze manier kan meer inzicht verkregen worden in eventuele verschillen tussen patiënten die via triage door de specialist ouderengeneeskunde in de thuissituatie worden opgenomen in de GRZ en de patiënten die na ziekenhuisopname worden opgenomen. Daarnaast adviseren we de triageprocedure in de thuissituatie verder te optimaliseren door bijvoorbeeld de doorlooptijd van aanmelding door huisarts tot opname in de GRZ te verkorten. Box 2 - Aanbevelingen Vanwege de kleine groepsgrootte van GRZ-opnames vanuit de thuissituatie wordt in toekomstig onderzoek aanbevolen de onderzoeksgroep te vergroten door het includeren van meer huisartsenpraktijken en/of GRZ-instellingen en het aanhouden van een langere onderzoeksperiode. Het kritisch analyseren van de toegevoegde rol van de klinisch geriater bij de triage wordt aanbevolen; dit kan wellicht leiden tot afspraken tussen GRZ-instelling en ziekenhuis over diagnostiek via laboratorium testen en beeldvorming. De doorlooptijd van het eerste contact van de huisarts met de GRZ-instelling tot en met opname van een patiënt in de GRZ-instelling bedroeg gemiddeld 3,7 werkdagen met een maximum van acht werkdagen. Er wordt aangeraden om na te gaan in hoeverre de periode tussen de aanvraag vanuit de huisarts en opname van de patiënt in de GRZinstelling kan worden verkort en in hoeverre de triage procedure verder kan worden geoptimaliseerd. Huisartsen zijn zeer te spreken zijn over het onderbouwde advies voor vervolgzorg dat de specialist ouderengeneeskunde geeft in het geval van afwijzing voor GRZ. Aangeraden wordt dit standaard in de triageprocedure door de specialist ouderengeneeskunde in de thuissituatie op te nemen.

11 Auteur(s) Dr. Irma H.J. Everink, postdoctoraal onderzoeker, Vakgroep Health Services Research en Care and Public Health Research Institute (CAPHRI), Maastricht University, Maastricht Dr. Jolanda C.M. van Haastregt, senior onderzoeker, Vakgroep Health Services Research en Care and Public Health Research Institute (CAPHRI), Maastricht University, Maastricht Prof. dr. Gertrudis I.J.M. Kempen, hoogleraar sociale gerontologie, Vakgroep Health Services Research en Care and Public Health Research Institute (CAPHRI), Maastricht University, Maastricht Drs. Gina A.H.M. Thijssen, projectleider Directe toegang tot de GRZ, azm Herstelzorg Centrum voor geriatrische revalidatiezorg, Maastricht Drs. Elisabeth A.M. Bardelmeijer, specialist ouderengeneeskunde, azm Herstelzorg Centrum voor geriatrische revalidatiezorg, Maastricht Drs. Margot J.M. de Witte, specialist ouderengeneeskunde, Respect Zorggroep, Den Haag Prof. dr. Jos M.G.A. Schols, hoogleraar ouderengeneeskunde, Vakgroep Health Services Research, vakgroep Family Medicine en Care and Public Health Research Institute (CAPHRI), Maastricht University, Maastricht Literatuur 1. Verenso. Geriatrische revalidatiezorg Utrecht: Verenso; 2018 [Beschikbaar op: 2. Zorginstituut N. Geriatrische revalidatiezorg (Zvw) 2018 [Beschikbaar op: 3. Overheid.nl. Besluit zorgverzekering artikel 2.5c 2018 [Beschikbaar op: 01#Hoofdstuk2_Paragraaf1_Artikel2.5c]. 4. Mandour Y, Wevers L. Zorgcontractering GRZ Actiz; Blauwe Z. Blauwe zorg. Samen op weg naar duurzame zorg. Maastricht, 2017 [Beschikbaar op: 6. Academische Werkplaats Ouderenzorg Zuid-Limburg. Zorgpad geriatrische revalidatiezorg. Maastricht, 2018 (Beschikbaar op: 7. de Haan R, Limburg M, Schuling J, Broeshart J, Jonkers L, van Zuylen P. [Clinimetric evaluation of the Barthel Index, a measure of limitations in dailly activities]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 1993;137(18):