Met ingang van 1 januari 2013 is de Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) overgeheveld van de AWBZ naar

Transcriptie

1 Inkoop Geriatrische Revalidatiezorg 2015

2 Inkoop GRZ 2015 Met ingang van 1 januari 2013 is de Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw. De afgelopen twee jaar is de zorg middels representatie ingekocht. Vanaf 2015 is het representatiemodel niet meer van kracht en gaat Menzis GRZ inkopen namens haar verzekerden. Vandaar dat we u als zorgaanbieder met dit document willen informeren over de zorginkoop van GRZ in 2015 en de (kwaliteits)voorwaarden die Menzis vanaf 2015 en verder aan uw instelling gaat stellen. Vroegtijdig contracteren Wij willen onze verzekerden tijdig informeren over onze contractpartners voor komend jaar. Daarom gaat Menzis graag tijdig met u in gesprek over de inkoop GRZ Dit document geeft daarvoor het startsein. Hierdoor heeft zowel u als Menzis vroeg duidelijkheid over de afspraken en de financiën en kunt ook u uw patiënten hierover tijdig informeren. Geriatrische revalidatiezorg In de aanspraak is opgenomen dat GRZ de integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg omvat zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid, gericht op het dusdanig verminderen van de functionele beperkingen van de verzekerde dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is. Uit de formulering van de aanspraak is op te maken dat GRZ doorgaans moet aansluiten op een ziekenhuisopname, in principe niet langer dan zes maanden duurt en gericht is op terugkeer naar de thuissituatie. Vanaf 2015 kunnen spijtoptanten, die na ontslag uit het ziekenhuis vanuit de thuissituatie opgenomen willen worden in een GRZ-instelling, enkel op basis van overleg tussen de specialist ouderengeneeskunde en de zorgverzekeraar binnen één week na ontslag alsnog in een GRZ instelling worden opgenomen. 1 Patiënten met een acute aandoening, waarbij een acute mobiliteitsstoornis en/of afname van zelfredzaamheid is opgetreden, kunnen vanaf 2015 ook zónder voorafgaande ziekenhuisopname worden opgenomen in een GRZ-instelling. Voorwaarden hierbij zijn dat een klinisch geriater of internist/specialist ouderengeneeskunde, op basis van een geriatrisch assessment, heeft vastgesteld dat men behoort tot de doelgroep GRZ én dat zij een initieel behandelplan hebben opgesteld voor de patiënt. 1 Momenteel loopt een aanvraag bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om de aanspraak te verruimen. Het ministerie van VWS heeft hierover nog geen besluit genomen. Zodra deze als een wettelijke wijziging wordt doorgevoerd in het Besluit Zorgverzekering, zullen we deze volgen. 2

3 GRZ begint met een (beperkte) klinische fase, eventueel gevolgd door ambulante behandeling. Voorheen diende de zorgaanbieder contact op te nemen met de zorgverzekeraar wanneer de behandeling langer dan 6 maanden duurt i.v.m. een machtigingsaanvraag, deze voorwaarde komt bij Menzis te vervallen per 2015 indien het slechts om verlenging gaat van een al lopende DBC. Wél heeft men een machtiging nodig als men voor een patiënt een nieuw subtraject wil openen. Diagnosegroepen GRZ bestaat uit de volgende diagnosegroepen: CVA Geriatrische patiënten, die na ziekenhuisopname voor een CVA doorverwezen worden voor GRZ. Electieve orthopedie* Geriatrische patiënten, die planbare operaties ondergaan voor gewrichtsvervanging van de heup, knie of schouder en na ziekenhuisopname doorverwezen worden voor GRZ. Trauma* Geriatrische patiënten, die na een val een heup- of bovenbeenfractuur hebben opgelopen en na ziekenhuisopname doorverwezen worden voor GRZ. Amputatie Geriatrische patiënten, die niet meer in aanmerking komen voor revascularisatie, waardoor een lichaamsdeel chirurgisch af is gezet en men na ziekenhuisopname doorverwezen wordt naar de GRZ. Overig Overige geriatrische patiënten, die na ziekenhuisopname doorverwezen worden voor GRZ. *Electieve orthopedie en trauma worden uit praktische overwegingen samengevoegd tot één diagnosegroep. 3

4 Voorwaarden 2015 De (kwaliteits)voorwaarden waaraan een zorgaanbieder minimaal moet voldoen om voor contractering in 2015 in aanmerking te komen, zijn: De zorgaanbieder geeft inzicht in het zorgaanbod bij de onderhandelingen. Bovendien informeert de zorgaanbieder Menzis over de productie per kwartaal in een door Menzis opgesteld format; De zorgaanbieder heeft in 2014 middels representatie een overeenkomst gesloten, of als nieuwe zorgaanbieder GRZ, de aanvraag voor een overeenkomst met Menzis vóór 1 september 2014 bij Menzis ingediend; Gecontracteerde zorg moet voldoen aan de definitie aanspraak GRZ zoals hierboven beschreven of zoals deze in de toekomst komt te luiden; Hersteldagen, waarin er nog sprake is van een ziekenhuisindicatie en de GRZ-behandeling nog niet gestart kan worden, zijn onderdeel van de medisch specialistische zorg. Hersteldagen die in dit kader doorgebracht worden in een verpleeghuis in plaats van in het ziekenhuis, dienen op basis van onderlinge dienstverlening betaald te worden door het ziekenhuis. De kosten van triage en hersteldagen zijn onderdeel van de DBC en vallen daarmee binnen de afspraak tussen ziekenhuizen en verzekeraars en zijn geen onderdeel van de GRZ; De zorgaanbieder is toegelaten voor verblijf met behandeling door middel van een WTZibeschikking; De zorgaanbieder dient regionaal, ketenafspraken gemaakt te hebben en deel te nemen aan een multidisciplinaire overlegstructuur. In deze structuur worden ten minste (werk)afspraken gemaakt over wachttijden, over triage, over informatievoorziening tussen ketenpartners, over casuïstiek én er wordt informatie uitgewisseld over de inhoud en borging van de zorgpaden per doelgroep. De verschillende deelnemende partijen die zich aan die ketenafspraken gecommitteerd hebben - ziekenhuis, verpleeghuis, revalidatiecentrum, huisartsen en thuiszorg staan in de werkafspraken genoemd. Deze ketenafspraken dragen bij aan de kwaliteit van de GRZ. Het heeft de voorkeur dat deze werkafspraken op termijn in een regionaal convenant tussen partijen worden vastgelegd; Triage is onderdeel van de medisch specialistische behandeling, waarbij het triageprotocol is afgestemd met de ketenpartners in de regio. De indicatie GRZ wordt gesteld door de klinisch geriater, internist of specialist ouderengeneeskunde (eventueel via een verlengde arm constructie) door middel van triage. Uitkomsten van triage wordt vastgelegd in het triageverslag, dat onderdeel uitmaakt van het patiëntendossier; Het GRZ-traject start zodra de medisch specialistische zorg is afgerond en de verantwoordelijkheid voor de patiënt is overgedragen; Een voorwaarde voor goede kwaliteit van GRZ is deskundigheid en specifieke kennis op het terrein van GRZ. Om invulling aan deze deskundigheid te geven, heeft de zorgaanbieder: 1. Een gespecialiseerde afdeling voor GRZ; 4

5 2. Een specialist ouderengeneeskunde met expertise op het gebied van geriatrische revalidatie zorg (bij voorkeur een afgeronde kaderopleiding) in dienst, die onderdeel uitmaakt van het behandelteam van een GRZ-afdeling in een verpleeghuis; 3. Op een locatie met een afdeling GRZ-afdeling, 24-uurs aanwezigheid van verpleegkundig niveau 4 of 5. Daarnaast worden gecontracteerde GRZ-zorgaanbieders ertoe verplicht per kwartaal informatie aan te leveren in een door ons beschikbaar gesteld format. Deze informatie betreft o.a.: 1. De gemiddelde behandelduur per diagnosegroep (in dagen), uitgesplist naar klinisch en ambulant; 2. Het percentage, dat daadwerkelijk binnen zes maanden ontslagen wordt en naar huis kan, gecorrigeerd voor tussentijds optredende onverwachte nieuwe ziekte, heropname in het ziekenhuis en sterfte; 3. Beschikbare capaciteit (aantal bedden) en de locatie van zorglevering per diagnosegroep; 4. Per kwartaal dient de GRZ-zorgaanbieder de voortgang in de productie (t.o.v. de gemaakte afspraken) te melden. De verantwoording voor de begeleiding van het zorgtraject van een patiënt binnen een GRZzorgaanbieder ligt bij één zorgcoördinator / casemanager; De minimumeis voor Menzis om een aanbieder een contract aan te bieden voor het leveren van zorg per specifieke diagnosegroep is: o Electieve orthopedie samen met trauma: minimaal 75 patiënten per jaar; o CVA: minimaal 50 patiënten per jaar; o Amputatie: geen minimum; o Overig: minimaal 50 patiënten per jaar. Uitzondering hierop zijn gebieden waar weinig zorgaanbieders gevestigd zijn en de reisafstand tot een alternatieve aanbieder meer dan 20 kilometer bedraagt. Bij ontslag wordt door de zorgaanbieder vastgelegd wat de ontslagbestemming van de patiënt, per diagnosegroep, is; De patiënt/mantelzorg wordt goed en volledig geïnformeerd over zijn/haar behandelplan. Dit is vastgelegd middels ondertekening van de patiënt/mantelzorger van het zorgleefplan; Overplaatsing tijdens het GRZ-traject t.b.v. verdere behandeling bij een aanbieder van eerste keuze kan alleen en slechts sporadisch gedurende de eerste 5 dagen. Het aantal patiënten dat wordt overgeplaatst is minimaal. Bij electieve orthopedie kan nooit sprake zijn van tussentijdse overplaatsing. 5

6 Aanvullende voorwaarden 2016 Graag informeert Menzis u ook reeds over een aantal aanvullende voorwaarden waaraan de zorgaanbieders (nog) niet in 2015 hoeven te voldoen, maar waarvan Menzis vanaf 2016 wel verwacht dat de GRZ-instellingen hieraan voldoen: Bij kleine eenheden per locatie (tussen 10 en 20 bedden) gaan we uit van specialisatie op een of twee diagnosegroepen (met een minimum aantal patiënten/cliënten op jaarbasis, die behandeld worden per diagnosegroep, met uitzondering van amputatie). Hierbij dient het zorgaanbod geconcentreerd op één locatie aangeboden te worden. De minimumeis voor Menzis om een aanbieder een contract aan te bieden voor het leveren van zorg per specifieke diagnosegroep is: o Electieve orthopedie samen met trauma: minimaal 75 patiënten per jaar; o CVA: minimaal 75 per jaar; o Amputatie: geen minimum; o Overig: minimaal 50 patiënten per jaar. Uitzondering hierop zijn gebieden waar weinig zorgaanbieders gevestigd zijn en waar de reisafstand tot een alternatieve aanbieder meer dan 20 kilometer bedraagt. Er vindt minimaal 1 keer per 2 jaar een representatief patiënttevredenheidsonderzoek plaats. Dit kan eventueel ook via een evaluatieformulier bij ontslag. Met representatief bedoelen we dat er een patiënttevredenheidsonderzoek bij minimaal 30 patiënten is uitgevoerd en deze minimaal 10% van de GRZ-patiëntenpopulatie beslaat. De resultaten van dit onderzoek dienen te worden gebruikt om de zorg te verbeteren. Dit verbeterplan is inzichtelijk voor de zorgverzekeraar; 6

7 Planning Menzis wil de contractering GRZ voor 1 november 2014 afronden, zodat we tijdig onze verzekerden kunnen informeren over ons gecontracteerde zorgaanbod. Dit doen we door middel van publicatie op onze website. Menzis hanteert hierbij de volgende planning: Juli 2014 U wordt door Menzis per brief geïnformeerd over het beleid GRZ in 2015, de planning en de manier van contracteren. September 2014 Uiterlijk in week 39 ontvangen zorgaanbieders GRZ, die in 2014 een overeenkomst in representatie hebben gesloten, een contractvoorstel van Menzis. Uiterlijk 1 september 2014 dienen nieuwe zorgaanbieders bij Menzis kenbaar te maken dat zij een overeenkomst willen sluiten over de aanspraak GRZ voor Voor alle nieuwe zorgaanbieders die zich na 1 september melden, houdt Menzis zich het recht voor om deze af te wijzen. Eind oktober 2014 Afronding contractering. Half november 2014 Voor 19 november 2014 publiceert Menzis haar gecontracteerde partijen via Meer informatie Kijk voor meer informatie over het inkoopbeleid GRZ 2015 en de contractering op Menzis zal u via de reguliere communicatiekanalen op de hoogte houden van actuele ontwikkelingen. 7

8 2006, Menzis. Alle rechten voorbehouden. 10 juli 2014, versie 1.0 Eigendomsrecht en geheimhouding Dit document is eigendom van Stichting Menzis Beheer (hierna te noemen: Menzis), bevat bedrijfsinformatie van Menzis en is vertrouwelijk. Het is niet toegestaan dit document of de daarin vervatte informatie te (laten) vermenigvuldigen en/of openbaar te (laten) maken, in welke vorm dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Menzis. Ook voor onderdelen waarvan auteursrechten bij derden berusten geldt dat verdere vermenigvuldiging en/of openbaarmaking niet is toegestaan. Menzis behoudt zich alle (intellectuele eigendoms)rechten voor. De informatie mag alleen gebruikt worden voor het doel waarvoor de informatie ter beschikking is gesteld, waarbij in het bijzonder geldt dat het gebruik in relatie met branchegenoten uitdrukkelijk is uitgesloten. Postbus AP Enschede 8