Serie J2 De diabetische retinopathie. Instructie graders beoordelen fundusfoto s Meditta deel Martin Brassé. Programma.

Transcriptie

1 Serie J2 De diabetische retinopathie Instructie graders beoordelen fundusfoto s Meditta deel Martin Brassé Versie: Programma - inleiding - beoordelen foto s fundusproject Ingangstoets: 1. Retinale venetakocclusie is een arteriële vaatziekte? 2. ISN T regel is een handvat bij beoordeling van de Cup Disc ratio 3. Cottonwool spots zijn reden tot verwijzing? 4. één blot (vlek) bloeding is reden tot verwijzing 5. Cottonwool spots wijzen op een ernstige DRP? 6. Een niet te beoordelen foto is reden tot verwijzing? punt bloedingen OD en 2 OS is een matige DRP? 4 1

2 8. Pucker en cellofaanmaculopathie behoren beide tot de ERM (epiretinale membraan) pathologie? 9. Bij toepassing van de ISN T regel (fundusfoto) moet rekening worden gehouden dat superior beneden is en inferior boven, nasaal temporaal is en temporaal nasaal? 10. Bij geen afwijkingen meer tijdens consult oogarts moeten patiënten weer terug verwezen worden? 11. Crossing afwijkingen hebben invloed op het advies aan de huisarts? 12. Harde exsudaten bestaan uit neuronaal debris? 54 jr 5 Diagnose en advies? 6 51 jr Geringe DRP 7 Diagnose en advies? 8 2

3 43 jr Geringe DRP 9 10 Diagnose en advies? Meerder bloedingen D: matige tot ernstige DRP 11 Diagnose en advies? 82 jr 12 3

4 13 14 Glasvochttroebelingen Diagnose en advies? 66 jr In veel gevallen word de diagnose DRP te hoog ingeschaald, worden overige afwijkingen verward met DRP Artefacten, zeker geen DRP

5 Indeling en beleid Caresharing 0: Geenafwijkingen, controle vlg protocol na; controle fundusfoto na 1-2 jaar 1. gering NPDRP; alleen enkele MA en/of bloedinkjes - 1a: 1 microaneurysma (per oog), controle vlg protocol na 1 jaar. - 1b: meerdere microaneurysmata, geen overige afwijkingen; verwijzing oogarts < 1 mnd 2.matig: NPDRP; meer dan stadium 1 maar minder dan stadium 3. b.v. enkele MA en/of kleine retinabloedinkjes plus HE of CWS, of meer dan enkele enkele MA en kleine bloedinkjes. Verwijzing oogarts semispoed evt met fax Ernstig DRP: - 3a: ernstige NPDRP; een van de afwijkingen passend bij de regel. Alle overige NPDRP afwijkingen regel: - Ernstige intraretinalebloedingen en microaneurysma in elk van de 4 kwadranten. - Venous beading(kralenkrans) in 2 of meer kwadranten. - Matig IRMA in 1 of meer kwadranten. Verwijzing oogarts spoed, bellen -3b: PDRP; vaatnieuwvorming of glasvocht/ preretinale bloedingen. -3c: klinisch significant macula oedeem (verdikking retina of harde exudaten in de posterior pole.) Ernst afhankelijk van de afstand tot de macula. Verwijzing oogarts spoed, bellen

6 Although arterioles and venules may be seen on photography, capillaries are not visible except with fluorescein angiography Venous abnormalities include venous beading (VB), Venous changes reduplication (VR) and the formation of omega loops

7 Herhaling: Indien een foto technisch slecht is en niet te beoordelen is dient de patiënt ook verwezen te worden, behalve als de eigen huisarts in staat is de fundus te beoordelen dmv een indirecte funduscopie waarbij de pupil verwijd wordt. Indien een deel van te foto niet te beoordelen is dan kan de patiënt na een jaar via de fundusbus gecontroleerd worden mits: - de foto van het voorafgaande jaar normaal was - en de rest van de fundus geen afwijkingen laat zien - en de patiënt geen klachten heeft van een duidelijke visusvermindering 25 Een venetak occlusie moet beschouwd worden als een symptoom van vaatlijden, dus de beïnvloedbare factoren op CVRM gebied dienen gemaximaliseerd te worden. In de acute fase van een venetakocclusie geen bloedverdunning starten, er is dan meer kans op lekkage en bloedingen. Indien een patiënt met een venetakocclusie al bloedverdunners gebruikt: niet stoppen. Indien bij het beoordelen van een fundusfoto een ernstige afwijking wordt gezien, dan moet er een direct telefonisch contact zijn met de huisarts van die patiënt om de bevindingen en het geadviseerde beleid door te geven. Niet via de electronische beoordeling, een mail of de doktersassistente 26 Asteroide hyalosis: "stars in the night sky." Asteroide deeltjes bestaan o.a. uit Ca, fosfaat en B caroteen. Oorzaak nog onbekend. Bij oogbewegingen zweven de deeltjes in het glasvocht en keren terug naar hun oorspronkelijke positie. Synchizis scintillans: Uiterst zeldzame aandoening, vaak ten onrechte gediagnosticeerd. Vaak bij ernstige oogaandoeningen. Ook refractiele deeltjes maar deze bestaan uit cholesterol. Bij oogbewegingen zweven deze deeltjes in het glasvocht maar neigen zich naar inferior te bewegen omdat ze niet verbonden zijn met het glasvochtnetwerk. What is the ISNT rule in glaucoma? The ISNT rule is an easy way to remember how the optic nerve is supposed to look in a normal eye. Normally the neuro-retinal rim is thickest Inferiorly and thinnest Temporally. With glaucoma, however, you begin to see vertical thinning, with atrophy along the inferior and superior rims. Thus, when optic nerves don t follow the ISNT rule, they may have had glaucomatous damage

8 Beoordelen van een naevus(donkere vlek in kleuren opname, valt weg in rood-vrije opname): De eerste keer als een naevus wordt gezien beoordeling door de oogarts (binocualir onderzoek, schatting van de dikte, aspecten die maligniteit doen vermoeden). Indien een naevus bekend is, en geen groei of verandering vertoond (vergelijk met de foto s van voorgaande jaren) dan is er geen specialistisch consult nodig. /Funduscopic_Grading_Card_with_Instructions_.pdf Pucker en cellofaanmaculopathie behoren beide tot de ERM (epiretinale membraan) pathologie. Een operatie is in principe niet nodig bij een normale visus en bij afwezigheid van ernstige metamorfopsie Denk eraan bij spoedverwijzingen contact op te nemen met de huisarts van de betreffende patiënt!

9 Crossing afwijkingen 73 jaar 33 Crossing afwijkingen, wijde venulen, nauwe arteriolen 71 jr 34 Crossing fenomeen, koperdraad-fenomeen 35 Afwijkende kruising, wijde venen 36 9

10 Retinale venetakocclusie is een arteriële vaatziekte - tijdens vorige bijeenkomsten was de conclusie: neen! maar strikte controle CVRM is noodzakelijk. Artikel M Bertelsen, et al. Comorbidity in patients with branch retinal vein occlusion: case Control study, BMJ, 2012, 345:e7885 Bekend: RVTO is gerelateerd met het hebben risicofactoren voor art en, in mindere mate, veneuze vaataandoeningen. Behalve met hypertensive was het verband inconsistent en vaak zwak 82 jr, beoordeling! venetak trombose Onderzoeksvraag: met welke aandoeningen is RVTO gerelateerd, zowel voorafgaand als na het optreden van de aandoening Resultaten: 1168 pt onderzocht met RVTO. Voorspellende comorbiditeit: hypertensieve, PAV en DM In 7 jaar na RVTO significant vaker: hypertensive, DM, hartfalen en TIA/CVA Conclusie: RVTO is een uiting van een gegeneraliseerde arteriële vaataandoening. De afwijking is dus primair arterieel (vaatwandverdikking) waardoor de vene in de knel komt Voor de praktijk: - Het crossing fenomeen moet beschouwd worden als een voorbode van het RVTO. Bij het beoordelen van fundusfoto s dient hier extra op gelet worden. Advies: strikte handhaving CVRM. - Retinale venetakocclusie is een arteriële vaataandoening! Advies moet zijn om patiënten te behandelen volgens de richtlijnen secundaire preventie CVRM

11 75 jr Diagnose en advies? Roodvrij volgt 41 Geringe DRP jr Diagnose en advies? Afwijkende CD ratio, normale ISN T, negroide, cave! 54 jr Diagnose en advies? Forse tortuositas, normal bij bv kort oog, hypermetroop 11

12 66 jr Diagnose en advies? Vorig jaar dezelfde afwijkingen! Roodvrij volgt 45 Geen duidelijke diagnose, atrofische plek jr OD, patiënt is bekend met low visionod, zie volgende Wrsch congenitale afwijking Watvinden we van OS? Roodvrijvolgt. 12

13 Diagnose en advies? Perimaculaire drusen, verdenking macula oedeem, cave! Diagnose en advies? Roodvrij volgt 85 jr jr 51 Diagnose en advies? Roodvrij volgt 52 Blot bloeding, milde DRP, gezien lft accepteren 13

14 Ingangstoets: 1. Retinale venetakocclusie is een arteriële vaatziekte? ja 2. ISN T regel is een handvat bij beoordeling van de Cup Disc ratio ja 3. Cottonwool spots zijn reden tot verwijzing? ja 4. Één blot (vlek) bloeding is reden tot verwijzing ja 5. Cottonwool spots beoordelen als ernstige DRP? neen 6. Een niet te beoordelen foto is reden tot verwijzing? ja Vaten dicht op elkaar, kort oog, hypermetroop 7. 3 punt bloedingen OD en 2 OS is een matige DRP? neen Pucker en cellofaanmaculopathie behoren beide tot de ERM (epiretinale membraan) pathologie? ja 9. Bij toepassing van de ISN T regel (fundusfoto) moet rekening worden gehouden dat superior beneden is en inferior boven, nasaal temporaal is en temporaal nasaal? neen 10. Bij geen afwijkingen meer tijdens consult oogarts moeten patiënten weer terug verwezen worden? ja 11. Crossing afwijkingen hebben invloed op het advies aan de huisarts? ja 12. Harde exudaten bestaan uit neuronaal debris? neen Alles is na te lezen en de meeste foto s zijn rustig te bestuderen in Jack Kanski, Clinical Ophtalmology 6 editie U wordt geadviseerd dit boek aan te schaffen. Literatuur en foto s: - Jack Kanski, Clinical Ophtalmology 6 editie NHG standaard diabetes mellitus Diabetische retinopathie, richtlijnen screening diagnostiek en behandeling, NOG, 2006 (internet) - Oogheelkunde, practicum huisartsgeneeskunde, J.L.Baggen en Y.D. van Leeuwen, Foto s uit de praktijken Baggen, Vaessen en Brassé en uit de Meditta screening

15 Serie J2 De diabetische retinopathie Instructie graders beoordelen fundusfoto s Meditta deel 6 Einde Versie: