Protocol voor het testen op. Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)

Transcriptie

1 Protocol voor het testen op Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) Auteurs: Elke Poppe MSc, Beleidsmedewerker Wetenschap en Innovatie Drs. Margreet van Putten Bestuurslid Wetenschap en Innovatie

2 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1: specificatie van het onderwerp: Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) Inleiding Motivatie Omvang en gevolgen PAV Medische achtergrond Pathofysiologie Symptomen Prognose Doel Afbakening 8 Hoofstuk 2: Protocolstappen Anamnese Lichamelijk onderzoek Inspectie Palpatie voetarteriën Aanvullende testen Huidtemperatuur Beluisteren vaattonen Enkelarm-index Overige testen 20 Referenties Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten 3

3 Hoofdstuk 1 Specificatie van het onderwerp: Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) Bij rokers zijn de prevalentie cijfers van symptomatische PAV zelfs drie maal zo hoog dan bij niet-rokers Inleiding Motivatie Binnen de podotherapie bestaat nog geen protocol voor het testen op perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Hierdoor is het zeer waarschijnlijk dat podotherapeuten dit op verschillende manieren testen, waardoor de verwijzing naar de huisarts mogelijk minder gestructureerd is. Dit kan tot gevolg hebben dat de huisarts de patiënt niet op tijd terug ziet met latere opstelling van diagnose en behandelplan tot gevolg. Het is daarom van belang dat er een duidelijk en handzaam protocol ontwikkeld wordt voor het testen op PAV door podotherapeuten. Omdat bestaande protocollen vaak gericht zijn op het diagnosticeren van PAV, of alleen één onderdeel zoals de enkelarm-index, is het noodzakelijk dat er een apart protocol ontwikkeld wordt voor het testen op PAV passend binnen de vaardigheden en bevoegdheden van de podotherapeut. Daarnaast is de impact van het gezondheidsprobleem niet gering. Van de patiënten met PAV hebben jaarlijks 2 tot 3% een niet-fataal myocardiaal infarct en het risico op angina pectoris is ongeveer twee tot drie keer hoger dan in dezelfde leeftijdspopulatie zonder PAV 1. Het gebruik van relatief eenvoudige klinische testen voor het diagnosticeren van PAV kan leiden tot een afname van 61 tot 75% van de kosten wat anders was gebruikt voor vasculair onderzoek 3. Hierbij dient vermeld te worden dat de podotherapeut zelf niet de diagnose kan stellen. Middels een gefundeerde verwijzing naar de huisarts met de bevindingen van de klinische testen is het aannemelijk dat de huisarts de vermoedelijke diagnose eerder kan stellen, mogelijk zonder aanvullend vasculair onderzoek. Een vroege diagnose van PAV is gunstig voor het risicomanagement op cardiovasculaire aandoeningen en andere complicaties 1,3. Naast de gunstige gezondheidsuitkomsten bij een vroege start van de behandeling leidt dit tot een verdere afname in kosten doordat complicaties en bijbehorende behandelingen minder vaak optreden 3. Tevens is er een groot draagvlak vanuit het werkveld voor een protocol over dit onderwerp blijkt uit een enquête gehouden onder de leden van de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP). Dit maakt dat de implementatie van het protocol praktisch uitvoerbaar zal zijn. Desalniettemin zal er een gedegen implementatieplan geschreven moeten worden waarbij rekening wordt gehouden met knelpunten. Ook dienen de uiteindelijke gebruikers betrokken te zijn bij de ontwikkeling van het protocol, waardoor er een acceptabel protocol ontstaat Omvang en gevolgen van PAV De omvang van het gezondheidsprobleem is terug te zien in hoge prevalentie cijfers van asymptomatische PAV van 3% tot 10%, wat nog verder toeneemt naar 15% tot 20% in de leeftijdscategorie boven de 70 jaar 1. De prevalentie van symptomatische PAV (claudicatio intermittens) ligt in de leeftijdsgroep van 40 jaar rond de 3% en neemt toe naar 6% in de leeftijdsgroep van 60 jaar 1. Bovendien komt symptomatische PAV tweemaal vaker voor bij diabetes mellitus patiënten in vergelijking met niet-diabetes patiënten 1. Voor iedere 11mmol/mol toename in HbA1c waarde neemt het risico op PAV toe met 26% Medische achtergrond Pathofysiologie Bij perifeer arterieel vaatlijden is er een obstructie van de bloedstroom (zie figuur 1) in een netwerk van arteriën naar de extremiteiten met uitzondering van de intracraniale of coronaire circulaties 4-5. Artherosclerose ontstaat in eerste instantie door artherosclerose (plaque) in de arteriën waardoor een ontstekingsreactie ontstaat. Deze ontstekingsreactie leidt tot een afzetting van cholesterol, waardoor plaque zich kan opbouwen. Naast artherosclerose zijn er ook andere oorzaken voor perifeer arterieel vaatlijden, zoals verschillende vormen van vasculitiden (ontstekingen van wanden van bloedvaten), hypercoagulabiliteit (verhoogde stollingsneiging), vasospastische syndromen, maar ook anatomische oorzaken als afknelling van de a. poplitea 5. Omdat deze oorzaken in vergelijking met artherosclerose zeldzaam zijn worden dat deze hier niet verder beschreven Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 1 5

4 Risicofactoren voor het ontwikkelen van perifere atherosclerose zijn: een hogere leeftijd, diabetes mellitus, roken, hypertensie, hyperlipidemie (verhoogd cholesterol- triglyceridegehalte in het bloed), gebruik van medicatie die vaatdiameter beïnvloeden (bijvoorbeeld ergotaminepreparaten die gebruikt kunnen worden tegen migraine), hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zusters voor het zestigste levensjaar en mannelijk geslacht 1,4,6. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat na de menopauze de incidentie van PAV toeneemt bij vrouwen, tot ongeveer het incidentieaantal bij mannen 7. Normale arterie bloedstroom Arterie aangetast door artherosclerose plaque kuiten of bilspieren tijdens het lopen. In rust nemen deze klachten af. De symptomen kunnen ook verder toenemen tot pijn in rust en trofische stoornissen 4. Deze hevige pijn is vooral aanwezig in de voorvoeten en de tenen. In een vroeger stadium zijn deze klachten alleen s nachts aanwezig wanneer men in bed ligt. Deze pijn ontstaat door een afname in bloedtoevoer door enerzijds het wegvallen van de druk die aanwezig is door de zwaartekracht in stand, anderzijds door al aanwezige schade in de capillairen en venulen door zuurstofgebrek als gevolg van het PAV waardoor er een constante vasodilatatie aanwezig is 10. Wanneer het been even uit het bed laat hangen of even gaat staan neemt de pijn af. Tekenen die wijzen op een verminderde circulatie zijn: het gevoel van koude en dove voeten, nagelafwijkingen zoals verdikking van de nagel en het loslaten van de nagelplaat, verminderde haargroei, slecht genezende wondjes, in enkele gevallen zwelling en roodheid (depending robur). In een gevorderd stadium zijn er ulcera aanwezig en is er dreigende necrose of gangreen. De relatie tussen het stadium van PAV en de klinische symptomen zijn weergegeven middels de Fontaine classificatie in tabel 11. Figuur 1: Een normale arterie en een arterie aangetast door artherosclerose Symptomen De overgrote meerderheid van de patiënten met PAV zullen geen symptomen laten zien 5. Over het algemeen passen patiënten hun leefstijl aan, waardoor symptomen niet optreden. Dit verklaart ook waarom PAV bij mobiliteitsbeperkingen aandoeningen als COPD, hartfalen, artrose of reuma langer onontdekt blijft 4. Tevens kunnen symptomen als pijn uitblijven bij diabetes patiënten met neuropathie 7-9. Ook signalen als verkleuring van de huid of een lagere temperatuur van de huid kunnen minder aanwezig zijn wanneer er sprake is van neuropathie 8. Symptomen treden over het algemeen wél op wanneer de obstructie van de arterie meer dan 50% is. Maar ook dan kan de patiënt asymptomatisch blijven door vorming van collaterale arteriën 5. Klassieke claudicatio intermittens wordt omschreven als kramp (pijn, gespannen of zwaar gevoel) in de Fontaine classificatie, overgenomen uit Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) 1. Classificatie I IIa IIb III IV Prognose Fontaine Klinisch beeld Asymptomatisch Milde claudicatio Matige tot ernstige claudicatio Ischemische rustpijn Ulceratie of gangreen Patiënten met PAV hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire ischemische symptomen als gevolg van gelijktijdige cerebrovasculaire aandoeningen en aandoeningen aan de coronaire arterie 6. Deze cardiovasculaire ischemische symptomen zijn meer frequent dan ischemische symptomen in de ledematen in elke vorm van PAV; met of zonder symptomen 6. Ongeveer 50% van de patiënt met PAV zal binnen vijf jaar komen te overlijden nadat de symptomen ontstaan zijn Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 1 7

5 1.3 Doel Het uiteindelijke doel van het protocol is verhogen van de kwaliteit van zorg voor individuen met beginnend perifeer arterieel vaatlijden door vroege diagnostiek te bewerkstelligen, waardoor behandeling eerder gestart kan worden en effectiever zal zijn 1,3. Dit protocol dient als hulpmiddel voor in de dagelijkse podotherapiepraktijk om het vermoeden op PAV te gronden. Middels voorgeschreven klinische testen kan de verwijzing naar de behandelend arts beter gefundeerd worden, waardoor eerdere diagnose en behandeling mogelijk is, hetgeen mogelijk leidt tot gunstigere resultaten en daarmee een toename in kwaliteit van zorg. Wel dient te worden vermeld dat het protocol slechts een kleine schakel is in het geheel rondom de diagnostiek en behandeling van PAV. 1.4 Afbakening Zoals hierboven vermeld is het protocol slechts een hulpmiddel voor de podotherapeut wanneer perifeer arterieel vaatlijden vermoed wordt. De uiteindelijke diagnose dient gesteld te worden door een behandelend arts. Deze zal ook verantwoordelijk zijn voor de verdere behandeling. Het protocol is dus slechts een eerste stap voor goede diagnostiek en eventueel volgende behandeling van PAV. De vervolgstappen liggen buiten het bereik van dit protocol. Protocolstappen Het testen op perifeer arterieel vaatlijden is niet te vangen in één handeling. Informatie die wijst op PAV kan verkregen worden op verschillende manieren. Daarom is ervoor gekozen de aandachtspunten voor PAV te vermelden per onderdeel van het podotherapeutisch onderzoek, te weten anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende testen. 2.1 Anamnese Tijdens de anamnese dient de podotherapeut te vragen naar de maximale loopafstand zonder pijnklachten. Wanneer dit minder dan 100 meter is kan er sprake zijn van PAV, vooral wanneer deze pijn afneemt na minder dan 10 minuten rust 4,11. Ook pijn in rust of nachtelijke pijn kan optreden bij patiënten met PAV 4,9. Het is een extra aanwijzing als de patiënt aangeeft dat de pijn afneemt wanneer hij of zij het been af laat hangen langs het bed of opstaat 4. Deze klachten treden in slechts 6 tot 9% van alle patiënten met PAV op 11. Dit percentage ligt waarschijnlijk nog lager bij patiënten met een mobiliteitsbeperkende aandoening ( zoals COPD, hartfalen of reuma) 4. De klachten blijven mogelijk gemaskeerd omdat deze patiënten door hun beperking niet meer in staat zijn zwaardere inspanning te verrichten4. Ook bij diabetes patiënten kunnen de klachten uitblijven als gevolg van neuropathie 7-9. Het vermoeden op PAV kan daarom nooit alleen op basis van een anamnese worden uitgesloten. Het is daarom tevens aan te raden om zeker in deze gevallen door te vragen naar bepaalde risicofactoren voor PAV zoals 4,9 : Roken Hoge bloeddruk Verhoogd cholesterol Diabetes mellitus Hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen voor het zestigste levensjaar Ook kan de podotherapeut vragen naar afwijkingen aan de huid of nagels 4. Bij inspectie wordt dit nagegaan, maar zo kan de podotherapeut ook informatie verwerven over de huid- en nagelconditie in het (recente) verleden Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten 9

6 In sommige gevallen worden temperatuurverschillen ervaren in de benen en de voeten, vooral bij inspanning en afnemend in rust 4. Een overzicht van de te stellen vragen wanneer men PAV vermoedt is te zien in tabel 2. Vragen gericht op klachten Tabel 2: Anamnese vragen bij vermoeden van PAV Wat is de afstand die u maximaal kunt lopen zonder pijnklachten? - Hoe snel trekken deze pijnklachten weer weg? Treedt de pijn ook op tijdens rust of s nachts? - Wordt deze pijn minder wanneer u opstaat of het been af laat hangen uit bed? Heeft u last (gehad) van een zeer droge huid of slecht genezende wondjes? Heb u last (gehad) van broze of gelige nagels? Vragen gericht op risicofactoren Rookt u of hebt u in het verleden gerookt? Hebt u een hoge bloeddruk Hebt u een verhoogd cholesterol? Hebt u diabetes mellitus? Zijn er hart- en vaatziekten bij uw ouders, broers of zussen geconstateerd vóór hun zestigste levensjaar? Positief antwoord (bevestigt vermoeden) 4,9,11-12 Afstand is minder dan 100 meter Na minder dan 10 minuten Positief antwoord (bevestigt vermoeden) 4,9 Tevens kan de afwezigheid van beharing op onderbenen, voeten en tenen een aanwijzing zijn. De conditie van de nagels dient ook geïnspecteerd te worden. Wanneer deze dystrofisch (broos) zijn, kan dit een aanwijzing zijn voor PAV 4,12. Maar ook een gelige verkleuring, onycholysis en Beau s lines (zie figuur 2) kunnen wijzen op PAV 12. Een overzicht van de aandachtspunten bij de inspectie zijn opgenomen in tabel 3. Een afwijkende kleur en trofische veranderingen hebben beiden een hoge specificiteit van respectievelijk 87% en 71%, dat betekend dat deze symptomen ontbreken bij gezonde personen 4. Echter de sensitiviteit is vrij laag, respectievelijk 24-35% en 43-50%, wat erop duidt dat er veel patiënten met PAV zijn die deze symptomen niet hebben 4. Men kan daarom het risico op aanwezigheid van PAV niet uitsluiten op basis van de inspectie en anamnese alleen. Tabel 3: Overzicht aandachtspunten bij inspectie Wat te inspecteren? Wanneer aanwijzing voor PAV? 4,9,11-12 Huidskleur Conditie van de huid Beharing Nagels Rood, bleek, blauw/paars Droog met kloofjes Afwezig Dystrofisch, gelige verkleuring, Beau s lines 2.2 Lichamelijk onderzoek Inspectie Wanneer er bij inspectie van de huid roodheid (rubor), of juist bleekheid (pallor) of een blauwe/paarse verkleuring waargenomen wordt, kan dit een aanwijzing Figuur 2: Lichte vorm van Beau s lines (pijl) in combinatie met een gele verkleuring van de nagel. zijn voor PAV 9,11. PAV is minder waarschijnlijk wanneer de huid een normale kleur heeft 8. Daarnaast geeft de conditie van de huid aanvullende informatie, een droge huid met kleine kloofjes kan duiden op PAV 4,9, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten 11

7 2.2.2 Palpatie voetarteriën De richtlijn TASC II1 adviseert palpatie van de pulsaties van perifere arteriën wanneer er risicofactoren voor PAV aanwezig zijn of bij disfunctioneren in de benen. In de voet kunnen de a. tibialis posterior en a. dorsalis pedis gepalpeerd worden 4,9,11 (zie tabel 4). Palpatie van de a. femoralis wordt ook geadviseerd, deze is even specifiek voor het aanduiden van PAV als de a. tibialis posterior 4,9,11. Echter aangezien de betrouwbaarheid van de meting toeneemt met ervaring en podotherapeuten over het algemeen meer geoefend zijn7 in het palperen van de a. tibialis posterior, is ervoor gekozen palpatie van de a. femoralis niet op te nemen in dit protocol, evenals palpatie van de a. politea. De pulsaties worden geclassificeerd als aan- of afwezig. Het toevoegen van een derde variabele zoals gematigd aanwezig verlaagd de betrouwbaarheid aanzienlijk en is daarom niet gewenst 11. In tegenstelling tot de symptomen die aan het licht komen bij de inspectie, hebben afwijkende voetpulsaties zowel een hoge sensitiviteit (63-95%) als een hoge specificiteit (73-99%) 4. Het ontbreken van de voetpulsaties komt dus vrijwel niet voor bij gezonde personen en bijna altijd wel bij patiënten met PAV. Wanneer geen enkele uitkomst uit de palpatie of inspectie of anamnese wijst op aanwezigheid van PAV kan men met voldoende zekerheid de aanwezigheid van PAV uitsluiten zonder aanvullende diagnostiek 4. Met de kanttekening dat arteriën minder goed of niet palpabel zijn bij Mönckeberg sclerose door calcificatie van de arteriewanden. Deze aandoening komt vaker voor bij diabetes patiënten. >> Palpatie a. tibialis posterior Tabel 4: Palpatie voetarteriën Glijd met de vingers langs de mediale malleolus. De a. tibialis posterior is palpeerbaar net posterior en distaal van mediale malleolus (zie figuur 3). Palpatie a. dorsalis pedis Lichte dorsaalflexie van de voet en de hallux kan helpen bij het lokaliseren (zie figuur 4): - Geef daarvoor tegendruk op de hallux met de duim van de andere hand, dus voor het testen van de linkervoet gebruik je de rechterduim. - De insertie tendon van de m. flexor hallucis longus wordt dan zichtbaar. De a. dorsalis pedis bevindt zich over het algemeen net lateraal van deze pees. - Leg nu de wijsvinger op het midden van de dorsale zijde van de voet. De patiënt kan de teen weer ontspannen (zie figuur 5). - De locatie van de a. dorsalis pedis kan verschillen, wanneer deze lateraal van de m. flexor hallucis longus niet te vinden is, kan intercapitaal gepalpeerd worden tussen de CM I en II. Classificatie 4,11 Beiden aanwezig Geen aanwijzing voor PAV Eén van beiden afwezig Aanwijzing voor PAV Let op! Bij 2,9% van de gezonde bevolking is de a. tibialis posterior niet palpeerbaar en de a. dorsalis pedis bij 8,1% niet. Slecht bij <2% zijn (één van) deze arteriën anatomisch niet aanwezig 11. Pulsaties zijn lastiger of niet te palperen wanneer er Mönckeberg sclerose aanwezig is 13 of bij obesitas of oedeem 14. Uitkomst wordt beïnvloed door de omgevingstemperatuur en de vaardigheid van de podotherapeut 15. Bovendien heeft deze test een matige betrouwbaarheid 15. Voorbereiding Tabel 4: Palpatie voetarteriën Zorg voor een rustige omgeving. Zorg voor voldoende verlichting van de ruimte. Patiënt zit in langzit op de onderzoeksbank in ontspannen houding. Uitvoering Ga aan de kant staan van de te testen voet, dus wanneer je de linkervoet test sta je aan de linkerkant van de patiënt. Palpeer met de toppen van de wijs- en/of middelvinger van de gelijk-namige hand, dus de linkervoet wordt gepalpeerd door de linkerhand. Houd pulsatie voor een betrouwbare meting minimaal 15 seconden vast. >> Figuur 3: Palpatie van de a. tibialis posterior. Figuur 4: Activatie van m. flexor hallucis longus voor lokalisatie van a. dorsalis pedis Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten 13

8 Temperatuurverschil tussen de linker- en rechtervoet kan men nagaan middels palpatie met de dorsale zijde van de hand, of met een infrarood huidthermometer. Middels palpatie is een temperatuurverschil van 6 C of meer te traceren 16. Met de infrarood huidthermometer kan men ook kleinere verschillen waarnemen 17. Helaas is niet bekend wat de grootte van het verschil in temperatuur dient te zijn voor het een aanwijzing is voor PAV. Onderzoek van Chin et al. 18 laat zelfs zien dat de verschillen tussen de aangedane en niet aangedane voet niet significant zijn. Aangezien de infrarood huidthermometer hoogstwaarschijnlijk al in de praktijk aanwezig zal zijn voor preventie van voetulcera en deze een hoge betrouwbaarheid heeft, is het raadzaam de infrarood huidthermometer te gebruiken voor het bepalen van temperatuurverschillen. Foto et al. 17 stelt een aantal specifieke eigenschappen voor de apparatuur (zie tabel 5). Uitleg van deze begrippen is terug te vinden in het betreffende artikel 17. Tabel 5: Palpatie huidtemperatuur Figuur 5: Palpatie de van a. dorsalis pedis. 2.3 Aanvullende testen Huidtemperatuur Allereerst dient men het temperatuurverschil tussen beide voeten en onderbenen na te gaan 4,9,11 (zie tabel 5). Een lagere temperatuur aan één zijde kan wijzen op PAV 11. Men dient hierbij wel alert te zijn op het verschil tussen: De werkelijke huidtemperatuur gemeten met een infrarood huidthermometer. Deze temperatuur is sterk afhankelijk van de omgeving en de toestand waar de patiënt zich in bevindt. De temperatuur ervaring van de patiënt zelf. Hij of zij kan koude of warme voeten ervaren, maar wees daarbij ook alert op neurologische afwijkingen. Het temperatuurverschil tussen de linker- en rechter voet. Alleen deze kan een aanwijzing geven voor PAV. Deze test heeft een zeer hoge specificiteit van 98%; een eenzijdig koud onderbeen komt vrijwel niet voor bij gezonde personen 4. Echter het heeft een zeer lage sensitiviteit van 10%, dat wil zeggen dat dit vaak niet aanwezig is bij patiënten met PAV 4. Wanneer de uitslag van deze test positief is, is dit een sterke aanwijzing voor PAV. Maar afwezigheid van een temperatuurverschil heeft gezien de lage sensitiviteit minder waarde. Bij positieve uitkomsten uit vorige resultaten (anamnese, inspectie of palpatie) is het raadzaam om overige aanvullende testen uit te voeren. Voorbereiding 19 Zorg voor een constante kamertemperatuur van ongeveer 22 0 C, normale luchtvochtigheid en niet te veel luchtcirculatie. Patiënt zit in langzit op de onderzoeksbank in ontspannen houding. Apparatuur eigenschappen 17 Ratio van 1:1 Diameter sensor max. 5mm Schermresolutie van 0.1 C Geen ingebouwde laserpointer Vaste emmisiviteit Uitvoering Met de infrarood huidthermometer de temperatuur van de dorsale zijde van de linkervoet. Vergelijk de temperatuur van de linkervoet met die van de rechtervoet. Classificatie Geen rechts/links verschillen in temperatuur Geeft geen info voor PAV Eén voet is kouder dan de ander Mogelijke aanwijzing voor PAV Let op! Wanneer er een temperatuurverschil aanwezig is kan dit ook wijzen op een Charcotvoet of algemene ontstekingen in de voet. Daarbij is er één voet, of een gedeelte daarvan, duidelijk warmer dan de andere voet 19. Als gevolg van een CVA kan er tevens een temperatuurverschil aanwezig zijn, de aangedane zijde is dan kouder 20. Houd rekening met invloed op bloeddruk door toestand van patiënt: metabolische activiteit, zenuwactiviteit, vernauwing en verwijding van bloedvaten, zweetproductie, blootstelling aan nicotine en voedsel 21. Ontbreken van temperatuurverschil ontkracht het vermoeden op PAV niet, immers kunnen beide benen aangedaan zijn Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten 15

9 2.3.2 Beluisteren van vaattonen Palpatie van voetarteriën en bepalen van huidtemperatuur is niet altijd voldoende om te bepalen of er PAV aanwezig zou kunnen zijn door bovengenoemde nadelen van deze klinische testen (zie tabel 4 en 5 bij let op ). Immers de a. dorsalis pedis is niet palpeerbaar bij 8.1% van de gezonde proefpersonen en de a. tibialis posterior bij 2.9%. In de meeste gevallen zijn deze arteriën wel te detecteren met de hand Doppler 11. Bovendien geeft afwezigheid van de pulsatie van de voetarteriën geen informatie over de ernst van de eventuele ischemie 7. Dit geldt ook voor een unilateraal lagere huidtemperatuur. Daarom wordt in de literatuur aangeraden bij alle diabetes patiënten met een voetulcus ook te luisteren naar de vaattonen van de a. tibalis posterior en de a. dorsalis pedis 7. Bij personen die geen diabetes mellitus en een voetulcus hebben worden geen harde richtlijnen gevonden m.b.t. het beluisteren van de vaattonen. Wel wordt in de NHG-standaard 4 gesteld dat PAV uitgesloten kan worden op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek. In dit protocol wordt geadviseerd de vaattonen altijd te beluisteren in het geval van diabetes patiënten met een voetulcus en in alle andere gevallen alleen wanneer eerdere anamnese vragen en/of lichamelijk onderzoek (insectie, pulsaties, huidtemperatuur) aanwijzingen geven voor PAV. Een normale pulsatie geeft drie tonen, het signaal is dan trifasisch te noemen. De eerste toon is het luidst en een gevolg van de eerste voorwaartse stroom tijdens de systole. Daarna volgt een geringe pauze en dan een iets zachtere tweede toon die ontstaat door de diastolische stroom achterwaarts als gevolg van drukafname in de linker ventrikel voordat de aorta klep zich sluit. In de late diastolische fase is er een licht derde toon door de elastische terugslag van de vaatwanden. Soms komt het voor dat in de a. tibialis posterior slechts twee tonen hoorbaar zijn (bifasisch signaal), zonder dat er sprake is van PAV. In de a. radialis zijn de drie tonen altijd aanwezig. Daarom is deze locatie ook zeer geschikt om te oefenen. Voorbereiding Tabel 6: Beluisteren van vaattonen met hand-doppler Zorg voor een rustige omgeving. Patiënt dient strakke kleding om de benen (broek, legging e.d.) uit te doen. Patiënt zit in langzit op de onderzoeksbank in ontspannen houding. Apparatuur Draagbare Continuous wave Doppler met geluidsoutput door luidspreker of koptelefoon Probe van 5 of 8 MHz 4,23 Geleidingsgel Uitvoering Plaats flink wat geleidingsgel op het te beluisteren gebied waar de arterie palpabel zou moeten zijn (zie figuur 6 en 7). Zet de top van de probe in de gel zodat volledig contact gemaakt wordt met de huid. Zet Doppler pas aan als de probe op de huid geplaatst is om te voorkomen dat de probe beschadigd. Druk niet te hard met de probe, hierdoor kunnen de signalen worden uitgedoofd. Voor lokalisatie van de arteriën kan de hoek van de probe worden aangepast tussen de 30 en 60 of de probe kan zijdelings verplaatst worden tot het geluid is geoptimaliseerd. Beluister de tonen. Classificatie 7,11,22 Tri- of bifasische tonen Geen aanwijzing voor PAV Monofasisch geluid Aanwijzing voor PAV Geen tonen hoorbaar Sterke aanwijzing voor PAV Let op Soms is de a. tibialis posterior bifasisch zonder dat er PAV aanwezig is 11. De a. tibialis posterior of de a. dorsalis pedis is bij minder dan 2% van de bevolking niet aanwezig 11. De pulsaties zijn lastiger te lokaliseren bij oedeem en/of obesitas 14. De venen zijn ook te detecteren met de Doppler. Deze klinken als en constante ruis i.p.v. de verschillende golven in de arteriën. Indien er een monofasisch signaal is, dat wil zeggen dat er slechts één toon te beluisteren is, dan is dit een aanwijzing voor PAV 7,11,22. Het is in dat geval raadzaam het protocol verder te volgen en een enkelarm-index uit te voeren 22. Wanneer er géén vaattonen te beluisteren zijn, is dit een sterke aanwijzing voor PAV 7,11,22. Er wordt geadviseerd met enige spoed (terug) te verwijzen naar huisarts of vaatchirurg 22. Figuur 6: Beluisteren van a. tibialis posterior met Doppler. Figuur 7: Beluisteren van a. dorsalis pedis met Doppler Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten 17

10 2.3.3 Enkelarm-index De enkelarm-index (EAI) meting kan worden uitgevoerd wanneer men op basis van symptomen PAV vermoed 9, zoals pijnklachten in de benen die aanzetten bij inspanning en verlichten in rust (TASC II). TASC II schrijft voor dat de EAI meting uitgevoerd moet worden bij alle patiënten tussen de 50 en 69 jaar met een hoger risico op cardiovasculaire aandoeningen (vooral door diabetes of roken) en bij alle patiënten boven de 79 jaar, ongeacht hun risicoprofiel 1. De American Diabetes Association adviseert de meting om de vijf jaar te herhalen wanneer er een normale uitkomst is 9. Wanneer anamnese en lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek geen aanwijzingen laten zien voor PAV, is een EAI meting niet noodzakelijk 4,19. De arteriën zijn alleen te comprimeren door het opblazen van de bloeddrukmanchet tot dermate hoge waarden, dat er een vals hoge systolische druk wordt gemeten aan de enkel. Hierdoor zal een vals hoge waarde van de EAI gemeten worden, een waarde waar geen conclusie aan verbonden mag worden 7. Deze waarden kunnen bij minder ernstige calcificatie ook tussen de 0.90 en 1.4 liggen, ogenschijnlijk de normaalwaarden voor de EAI 7. Ondanks deze hoge waarden is de aanwezigheid van PAV niet uit te sluiten. Mönckeberg sclerose is niet zeldzaam bij diabetes patiënten; bij 1/3 van de diabetes patiënten met een en bij 78 tot 90% van de diabetes patiënt met een acute Charcotvoet is deze aandoening aanwezig 7,26. Wanneer men de aanwezigheid van Mönckeberg sclerose vermoedt is het raadzaam te verwijzen voor aanvullend vaatonderzoek. De podotherapeut dient te overwegen of hij of zij de EAI meting zelf wil uitvoeren of daarvoor wil terugverwijzen naar de huisarts. Hierbij dient men de eigen bekwaamheid te overwegen. De EAI meting wordt pas betrouwbaar wanneer het een routinehandeling is, daarvoor moet deze minimaal 2 maal per maand worden uitgevoerd 1,4. Ook neemt het uitvoeren van de meting tijd in beslag die voor de huisarts vaak makkelijker te declareren is. De NHG-standaard adviseert de meting 3 maal te herhalen voor een betrouwbare uitkomst 4. Bovendien wordt de meting hoogstwaarschijnlijk herhaald in de huisartspraktijk of een andere setting omdat de podotherapeut de uiteindelijke diagnose niet zelf kan stellen. Voor uitvoering van de EAI meting zie tabel 7. Voorbereiding Tabel 7: Bepalen van de enkelarm-index. Zorg voor een rustige omgeving. Patiënt dient strakke kleding om de benen en armen uit te doen. Patiënt ligt een aantal minuten, afhankelijk van de te gebruiken apparatuur, voor de meting op zijn/haar rug op de onderzoeksbank in ontspannen houding 8-9. Apparatuur Draagbare Continuous wave Doppler met geluidsoutput door luidspreker of koptelefoon Probe van 5 of 8 MHz 4,23 Bloeddrukmeter Manchet die 20% groter is dan diameter van de kuit 23 Geleidingsgel Uitvoering Bepalen armdruk De arm waaraan de bloeddruk gemeten wordt dient iets geflecteerd te zijn. Manchet 2 tot 3 cm proximaal van de plooi in de elleboog plaatsen. Geleidingsgel aanbrengen op locatie waar a. brachialis te beluisteren is. Zet de top van de probe in de gel zodat volledig contact gemaakt wordt met de huid. Zet Doppler pas aan als de probe op de huid geplaatst is om te voorkomen dat de probe beschadigd. Druk niet te hard met de probe, hierdoor kunnen de signalen worden uitgedoofd. Voor lokalisatie van de arteriën kan de hoek van de probe worden aangepast tussen de 30 en 60 of de probe kan zijdelings verplaatst worden tot het geluid is geoptimaliseerd. Houd de probe gefixeerd wanneer de pulsaties gevonden zijn. Pomp het manchet op tot ongeveer 20 mmhg boven het niveau waarbij de tonen verdwijnen. Laat het manchet langzaam leeglopen (2 mmhg per seconde) en stel de hoogte vast bij het horen van het eerste duidelijke arteriële signaal. Laat het manchet snel leeglopen om onnodig discomfort te voorkomen. Herhaal de meting voor de andere arm. De systolisch armdruk die wordt gebruikt voor het bepalen van de EAI is de hoogste armdruk. Bepalen enkeldruk Breng de manchet aan 2 tot 3 cm proximaal van de enkel. Plaats geleidingsgel op het te beluisteren gebied waar de a. tibialis posterior palpabel zou moeten zijn (zie figuur 6). Zet de top van de probe in de gel zodat volledig contact gemaakt wordt met de huid. Zet Doppler pas aan als de probe op de huid geplaatst is om te voorkomen dat de probe beschadigd. Druk niet te hard met de probe, hierdoor kunnen de signalen worden uitgedoofd. Voor lokalisatie van de arteriën kan de hoek van de probe worden aangepast tussen de 30 en 60 of de probe kan zijdelings verplaatst worden tot het geluid is geoptimaliseerd. Houd de probe gefixeerd wanneer de pulsaties gevonden zijn. Pomp het manchet op tot ongeveer 20 mmhg boven het niveau waarbij de tonen verdwijnen. Laat het manchet langzaam leeglopen (2 mmhg per seconde) en stel de hoogte vast bij het horen van het eerste duidelijke arteriële signaal; dit is de systolische enkeldruk. Laat het manchet snel leeglopen om onnodig discomfort te voorkomen. Plaats geleidingsgel op het te beluisteren gebied waar de a. dorsalis pedis palpabel zou moeten zijn (zie figuur 7). >> Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten 19

11 Tabel 7: Bepalen van de enkelarm-index. >> Herhaal bovenstaande stappen voor het andere been. De systolische enkeldruk die gebruikt wordt voor de EAI is de hoogste druk die gemeten wordt aan één enkel, dus of de a. tibialis posterior of de a. dorsalis pedis. Herhaal de meting voor de andere enkel. Berekening EAI links = hoogste linker enkeldruk (a. tibialis posterior of a. dorsalis pedis) / hoogste armdruk (links of rechts) EAI rechts = hoogste rechter enkeldruk (a. tibialis posterior of a. dorsalis pedis) / hoogste armdruk (links of rechts) Classificatie Sterke aanwijzing voor PAV > 0.90 PAV minder waarschijnlijk Let op! Bij EAI >0.90 nog steeds bedacht zijn op PAV wanneer er claudicatioklachten zijn1. Enkele systemen berekenen automatisch of er PAV aanwezig zou kunnen zijn. * Wees je bewust van de mogelijke aanwezigheid van Mönckeberg sclerose, vooral bij patiënten met diabetes mellitus. Boven de 1.3 is dit zeer aannemelijk, maar ook bij een lagere waarde is dit mogelijk. Figuur 8: Mönckeberg sclerose t.h.v. de hallux. Bij de test van Bueger (ofwel de hefhangproef) ligt de patiënt op zijn of haar rug op de bank en het been wordt in een hoek van 90 0 graden omhoog gehouden (anteflexie in de heup) tot er een bleke Overige testen Er zijn nog andere testen die in een klinische setting zoals de podotherapiepraktijk uitgevoerd kunnen worden. De teenarm-index kan bepaald worden wanneer de enkelarm-index een waarde geeft van boven de Dit is een aanwijzing voor de aanwezigheid van Mönckeberg, die de meer distaal gelegen arteriën nog niet aangetast zou hebben. Figuur 8 laat echter zien dat deze calcificatie ook t.h.v. de hallux aanwezig kan zijn. Daarnaast is deze test technisch lastiger uit te voeren dan de enkelarmindex en zal deze minder vaak uitgevoerd worden door een lager aantal indicaties, waardoor het geen routine handeling zal worden voor de podotherapeut. Daarom is de teenarm-index niet opgenomen in dit protocol. Bij een vermoeden voor Mönckeberg sclerose kan de podotherapeut de patiënt natuurlijk wel doorverwijzen worden voor een teenarm-index. verkleuring optreedt (pallor). Vervolgens wordt het been langzaam naar beneden geleidt tot de bleekheid weer verdwijnt. Als dit pas gebeurt wanneer het been plat ligt of zelf afhangt van de bank, dan zou dit een aanwijzing zijn voor PAV. Echter er zijn slechts enkele studies die de nauwkeurigheid van deze test beschrijven, maar het kleine aantal proefpersonen en de mogelijke selectie bias maakt het onmogelijk conclusies hieraan te verbinden 11. Ook gezien het discomfort voor de patiënt en podotherapeut (fysiek zware test om uit te voeren) wordt deze test niet geadviseerd voor in de podotherapiepraktijk. De capillaire hervullingstijd wordt bepaald door op de plantaire zijde van de hallux vijf seconden stevige druk te geven door te knijpen. Wanneer het meer dan vijf seconden duurt na het loslaten van de hallux voordat de normale huidkleur terugkeert dan zou dit een aanwijzing zijn voor PAV. De geringe klinische waarde bij asymptomatische patiënten met diabetes 21 en het overschot aan meer nauwkeurige testen die eerder beschreven zijn maakt het dat deze test geen toegevoegde waarde heeft voor de podotherapiepraktijk. Dit laatste geldt ook voor de veneuze vullingstijd 11, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten 21

12 Referenties 1. Norgren, L., Hiatt, W.R., Dormandy, J.A., Nehler, M.R., Harris, K.A., and Fowkes, F.G.R. Inter- Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of vascular surgery 2006;45:S5A-S67A. doi: /j.jvs Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004;141: Clairotte C, Retout S, Potier L, Roussel R, Escoubet R. Automated ankle-brachial pressure Index measurement by clinical staff for peripheral arterial disease diagnosis in nondiabetic and diabetic patients. Diabetes care 2009; 32: doi: /dc Bartelink ML, Stoffers HEJH, Boutens EJ, Hooi JD, Kaiser V, Boomsma LJ. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden. Huisarts Wet 2003;46: Garcia LA. Epidemiology and pathofysiology of lower extremity peripheral arterial disease. Journal of Endovascular Therapy 2006; 13:II-3 II Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR. et. al. ACC/AHA 2005 Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary. Journal of the American College of Cardiology 2006;47: doi: /j.jacc Schaper NC, Andros G, Apelqvist J, Bakker K, Lammer J, Lepantalo M, Mills JL, Reekers J, Shearman CP, Zierler RE, Hinchliffe RJ. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2012;28: doi: /dmrr International Working Group on the Diabetic Foot (IWDGF). Peripheral arterial disease and diabetes: International Consensus American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Clinical diabetes 2004;22: doi: /diaclin Lorimer D, French G, O Donnell M, Burrow JG, Wall B. Neale s disorder of the foot. 7th ed. Elsevier: Churchill Livingstone, Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? Journal of the American Medical Association 2009;295: Baran R. Baran and Dawber s diseases of the nails and their management. Oxford: Blackwell Science Ltd, (Chapter 1, p. 20) 13. Farzaneh-Far A, Proudfoot D, Shanahan C, Weissberg PL. Vascular and valvar calcification: recent advances. Heart 2001; 85: Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Clinical Methods: The history, physical, and laboratory examination. 3rd ed. Bosten:Butterworths,1990. (Chapter 30: Examination of the Extremities: Pulses, Bruits, and Phlebitis) 15. McGee SR, Boyko EJ. Physical examination and chronic lower-extremity ischemia: a critical review. Arch Intern Med 1998; 158: Murff RT, Armstrong DG, Lanctot D, Lavery LA, Athanasiou KA. How effective is manual palpation in detecting subtle temperature differences? Clin Podiatr Med Surg 1998;15: Foto JG, Brasseaux D, Birke JA. Essential Features of a Handheld Infrared Thermometer Used to Guide the Treatment of Neuropathic Feet, Journal of the American Podiatric Medical Association 2007;97: Chin JA, Wang EC, Kibbe MR. Evaluation of hyperspectral technology for assessing the presence and severity of peripheral artery disease. J Vasc Surg. 2011;54: Armstong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. The natural history of acute Charcot s arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. Diabetic Medicin 1997;14: Boyko EJ, Davignon D, Stensel V, Prigeon RL, Smith DG. Diagnostic Utility of the History and Physical Examination for Peripheral Vascular Disease among Patients with Diabetes Mellitus. J Clin Epidemiol 1997;50: Korpelainen JT, Sotaniemi KA, Myllylä VV. Asymmetrical Skin Temperature in Ischemic Stroke. Stroke. 1995; 26: doi: /01.STR Boyko EJ, Davignon D, Stensel V, Prigeon RL, Smith DG. Diagnostic Utility of the History and Physical Examination for Peripheral Vascular Disease among Patients with Diabetes Mellitus. J Clin Epidemiol 1997;50: Putten van M. Protocollen voor het testen op perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Podomedics Bonham PA, Cappuccio M, Hulsey T, Kelechi YMT, Jenkins C, Robison J. Are Ankle and Toe Brachial Indices (ABI-TBI) Obtained by a Pocket Doppler Interchangeable With Those Obtained by Standard Laboratory Equipment? J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34: Boultoun AJM, Amstrong DG, Albert SF, Fryberg RG, Hellman R, Sue Kirkman M, Lavery LA, Lemaster JW, Mills JL, Mueller MJ, Sheehan P, Wukich DK. Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment. Diabetes Care 2008;31: Brooks B, Dean R, Patel S, Wu B, Molyneaux L, Yue DK. TBI or not TBI: that is the question. Is it better to measure toe pressure than ankle pressure in diabetic patients? Diabet Med. 2001;18: Jeffcoat M. Vascular calcification and osteolysis in diabetic neuropathy-is RANK-L the missing link? Diabetologia 2004;47: ] Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Referenties 23

13 Aan dit protocol hebben meegwerkt: Michel Boerrigter Patty Hermkes Lian Stoeldraaijers Marloes Tenten Diepenmaat Fotografie Miranda van Mol Protocol voor het testen op Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) is een uitgave van: Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Noordse Bosje BG Hilversum T KvK: secretariaat@podotherapie.nl