3.2 Ziekten van het zenuwstelsel

Transcriptie

1 3.2 Ziekten van het zenuwstelsel Week 1 & 2 Motorische stoornissen, sensibele en zintuiglijke stoornissen. GENEESKUNDE UvA, JAAR 3 * *

2 JoHo Samenvattingen JoHo biedt een compleet pakket aan samenvattingen aan. In dé studentenwinkels van Nederland vind je bijvoorbeeld uitgebreide boekuittreksels, stamplijsten, handige schema s, samenvattingen van arresten, collegeaantekeningen en oude tentamens met uitwerkingen. Deze producten zijn aanvullend op je lesstof en studieboeken, besparen je tijd, vergroten je slagingskans en worden niet voor niets door vrijwel iedere student in de grote studentensteden al jaren als onmisbaar ervaren! Kijk voor het actuele aanbod op JoHo.nl Bij de samenstelling van de samenvattingen proberen we zoveel mogelijk de kwaliteit te waarborgen. We kunnen echter geen verantwoordelijkheid aanvaarden voor het gebruik ervan, De materialen dienen als hulpmiddel en niet las vervanging van bijvoorbeeld het volgend van onderwijs of het bestuderen van boeken. Hoe te verkrijgen? In het JoHo center Het volledige aanbod is hardcopy verkrijgbaar in het JoHo center van jouw stad. Hoge kortingen voor JoHo leden. Online via JoHo.nl Een groot gedeelte van het aanbod is ook online gratis te downloaden voor JoHo leden. Werken voor JoHo JoHo zoekt voortdurend afgestudeerden voor het maken en controleren van de samenvattingen. JoHo centers Je vindt de JoHo centers in Amsterdam, Den Haag, Groningen, Leiden, Rotterdam en Utrecht. Voor adressen en openingstijden, kijk op JoHo.nl 2

3 Inhoudsopgave Week 1: - H1: Stoornissen van motorische neuronen - H8: Cognitieve en emotionele ontwikkeling - H9: Uitvoering van het neurologisch onderzoek - Fysiologie Week 2: - H2: Stoornissen van het gevoel - H3: Stoornissen van de hersenzenuwen - H4: Autonome en neuro-endocriene disfunctie - H16: Ruggenmerg pathologie c

4 Week 1: Motorische stoornissen Hoofdstuk 1: Stoornissen van motorische neuronen Motorische neuronen kunnen perifeer of centraal voorkomen. Het perifere motorische neuron ligt in de hersenzenuwkernen en in de voorhoorn van het ruggenmerg en vormt de schakel tussen het CZS en de spier. Het centrale motorische neuron (CMN) zijn de neuronen en axonen van het piramidebaansysteem en geven de effecten van het CZS door aan het perifere motorische neuron. Ook het cerebellum en de basale kernen zijn belangrijk voor de motoriek. Deze hebben invloed op de coördinatie en het starten van bewegingen. Willekeurige motoriek wordt tot stand gebracht door impulsen vanuit de primaire motorische cortex. Deze loopt via de piramidebaan en de motorische voorhoorncellen en hun uitlopers naar de neuromusculaire overgang, ook wel de motorische eindplaat genoemd en leiden uiteindelijk tot contracties van de dwarsgestreepte spieren. Motoriek wordt op de buitenwereld afgestemd met behulp van somatosensibele terugkoppeling. Het limbisch systeem koppelt de motivaties en emoties terug, waarop de motoriek kan worden afgestemd. De basale kernen regelen het starten en het stoppen van gewenste bewegingen en onderdrukken tegelijkertijd ongewenste bewegingen. Het cerebellum zorgt voor de coördinatie van bewegingen. Het cerebellum en de basale kernen zijn met de motorische voorhoorncellen verbonden via het extrapiramidaal systeem. Aandoeningen van het centraal motorisch neuron Anatomie. De centrale motorische neuronen zijn de piramidecellen in de gyrus precentralis (primaire motorische cortex) met zijn uitloper naar de motorische kernen in hersenstam en ruggenmerg. De primaire motorische cortex heeft een sterke somatotopische organisatie. De mond en hand zijn relatief goed gerepresenteerd. De axonen vormen de piramidebaan. Verloop van de piramidebaan: 1. Corona radiata in de hemisfeer. 2. Capsula interna langs de thalamus. 3. Pedunculus cerebri. 4. Pons. 5. Piramidebanen ventraal van de medulla oblongata. 6. Decussatio (kruising) piramides. 7. Zijstreng van het ruggenmerg. 8. Eindigen op motorische neuronen in de voorhoorn. De lateraal gelegen delen van de motorische voorhoorn innerveren vooral de distaal gelegen extremiteitsspieren, de mediaal gelegen voorhoorn cellen de proximale extremiteits en rompspieren. Gestoorde vaardigheid en parese. In de motorische cortex zijn de mond, handen en voeten relatief sterk gerepresenteerd. Bij een hemiparese door een corticale laesie zijn deze lichaamsdelen dan ook het sterkst getroffen. Distaal is de hemiparese erger dan proximaal. Als de kracht nog relatief goed is, is de vaardigheid sterk verminderd (duidelijk te zien in handen). In de benen zijn vooral de flexoren aangedaan, in de armen de extensoren. d

5 Gestoorde reflexen. Spierrekkingsreflex, ook wel myotatische reflex genoemd, wordt geactiveerd door een krachtige tik met een reflexhamer op de pees te geven. Hierdoor verlengt de spier en worden de spierspoelen geactiveerd. De spierspoelen geven een impuls af die via 1a afferenten naar het ruggenmerg wordt geleid. Daar worden segmentaal de motorneuronen van de betreffende spier geactiveerd, waardoor als respons een contractie ontstaat van de spier. Bij acute laesies van het piramidebaansysteem zijn de motorneuronen kortdurend minder prikkelbaar door het verdwijnen van de supranucleaire excitoire activiteit. Terwijl ze bij subacute of langer bestaande centrale laesies sterk prikkelbaar worden waardoor spierrekkingsreflexen ontstaan. Als de afferente en efferente vezels van deze reflexboog intact zijn, weerspiegelt de mate van de spiercontractie de centrale prikkelbaarheid van de motorneuronen. Bij hemisfeerletsels zijn de reflexen contralateraal verhoogd, bij ruggenmergletsels bilateraal onder het niveau van de laesie. Men kan met het onderzoek naar reflexen meer informatie verkrijgen over op welk niveau (bijvoorbeeld in het ruggenmerg) de laesie precies zit. Een belangrijke reflex die vaak is aangedaan bij centrale aandoeningen is de voetzool reflex van Babinski. Normaal reageert men hierop met het terugtrekken van het been en plantair flexie van de tenen. Als er sprake is van een centrale aandoening reageert de patiënt met een versterkte terugtrekreactie en extensie van de grote teen. Tonus van de spieren. Door passief bewegen van een arm of been van een patiënt beoordeelt men de weerstand die daardoor in de spieren wordt opgewekt, de spiertonus. Door langzame rekking van de spier worden tonische (poly synaptische) spierrekkingsreflexen opgewekt, welke worden versterkt bij piramidebaanlaesies. Het resultaat hiervan is spasticiteit. Bij spasticiteit is er een toenemende weerstand te voelen bij snellere bewegingen. De toenemende weerstand is in de armen het grootst in de flexoren en in de benen in de extensoren en soms verdwijnt bij toenemende rek van de onderzochte spier de hypertonie ineens (knipmesfenomeen). Spasticiteit moet worden onderscheiden van rigiditeit, waarbij de weerstand in agonisten en antagonisten gelijk is en niet toeneemt bij snellere bewegingen. De spasticiteit komt vaak naar voren in een typische houding bij bewegingen. Een parese door een laesie van het centrale motorische neuron (piramidebaansysteem) wordt dus gekenmerkt door vaardigheidsstoornissen (knoopjes, schrijven) of spierzwakte, verhoogde spiertonus (spasticiteit), hoge spierrekkingsreflexen en abnormale huidreflexen. Een hemiparese berust meestal op een laesie in een hemisfeer. Ruggenmerglaesies geven vaak dubbelzijdige paresen onder het niveau van de laesie. Oorzaken van centrale (piramidale) stoornissen zijn: - Kneuzing, infarct, MS, bloeding, tumor. - Hereditaire spastische paraparese. - ALS. - Vitamine B deficiëntie. Aandoeningen van het cerebellum Het cerebellum coördineert de verschillende elementen van een beweging. Bij aandoeningen hiervan zijn de verschillende elementen van een beweging niet goed op elkaar afgestemd waardoor de motoriek schokkerig en ongecoördineerd verloopt. Bij geleidelijk ontstane mediane cerebellaire laesies (paleocerebellum) beperken de stoornissen zich tot de benen, terwijl bij het onderzoek van de liggende patiënt nauwelijks coördinatiestoornissen gevonden worden. Dit beeld is vaak het gevolg van chronisch alcohol gebruik. e

6 Bij acute mediane cerebellaire infarcten of bloedingen kan er een ernstige stoornis van de rompbalans zijn waardoor de patiënt zich niet staande kan houden en soms niet los kan zitten; ook kunnen hierbij draaiduizeligheid en nystagmus (oogbolstuipen) optreden. Cerebellaire symptomen: - Ataxie. - Hypermetrie of hypometrie. - Intentietremor. - Nystagmus. - Dysdiadochokinese. - Dysartrie. Aandoeningen van de cerebellaire hemisferen (neocerebellum) leiden tot cerebellaire ataxie. Onvoldoende terugkoppeling over de positie en beweging van extremiteiten vanuit spierspoelen, peeslichaampjes en druk en tastreceptoren leidt tot coördinatiestoornissen die sterk lijken op cerebellaire ataxie. Sensorische ataxie kan worden veroorzaakt door ruggenmergletsels (achterstrengen of dorsale spinocerebellaire banen) of door polyneuropathie. Een belangrijk verschil met cerebellaire ataxie is dat de bewegingsstoornis voor een belangrijk deel gecompenseerd kan worden door visuele terugkoppeling. Doelgerichte bewegingen schieten hun doel voorbij (hypermetrie) of worden voortijdig beëindigd (hypometrie). Bij deze bewegingen wordt ook een intentietremor gezien. Een intentietremor is een tremor bij doelgerichte bewegingen, die afneemt in rust. Snel altererende bewegingen worden traag en schokkerig uitgevoerd: dysdiadochokinese. De cerebellaire stoornissen uiten zich ook in de spraak. Er zijn uitschieters in volume en stemhoogte en slechte articulatie, dit heet cerebellaire dysartrie. Aandoeningen van de basale kernen Anatomie. De basale kernen controleren het starten en stoppen en het in de juiste volgorde afwerken van complexe bewegingen. Tot de basale kernen worden gerekend het neostiratum en paleostriatum. Onder het neostriatum vallen de nucleus caudatus, en het putamen, verbonden door de nucleus accumbens. Het paleostriatum omvat de globus pallidus zowel het mediale als laterale deel, de thalamus, nucleus subthalamicus en de substantia nigra. Structurele beschadigingen van de basale kernen houden zich zelden aan de anatomische grenzen. Men is vooral op een syndroomdiagnose aangewezen. De meeste bewegingsstoornissen zijn terug te voeren op aandoeningen van de basale kernen. Bewegingsstoornissen of extrapiramidale stoornissen worden gekenmerkt door afname van de spontane motoriek (hypokinesie, hypokinetisch-rigide syndroom), het optreden van onwillekeurige bewegingen (hyperkinesie, dyskinesieen) of door combinatie van deze twee. Deze symptomen heten extrapiramidale symptomen. Hypokinesie. Met hypokinesie wordt vermindering van de spontane beweging bedoeld. Het starten en uitvoeren van de beweging is laag. Complexe of repetitieve bewegingen hebben de grootste vertraging. De volgorde van elementen van een complexe beweging kan verkeerd gekozen worden. De ziekte van Parkinson is de meest voorkomende aandoening waarbij hypokinesie gezien wordt. f

7 Rigiditeit is een door de onderzoeker gevoelde verhoogde weerstand bij passief bewegen van een arm of been door een verhoogde tonus in agonist en antagonist gedurende het gehele traject van de beweging en niet toenemend naarmate de beweging sneller wordt uitgevoerd. Soms valt het tandradfenomeen op: bij passief bewegen van de hand voel of zie je in de ellenboog de beweging ritmisch schokkerig verlopen. Houdingsveranderingen. De houdingsverandering bij extrapiramidale stoornissen wordt vooral veroorzaakt door de verhoogde tonus in de nek en rompmusculatuur. Hierdoor loopt de patiënt met het hoofd naar voren en staat de patiënt met gebogen knieën en heupen. Rusttremor. Er is ook een rusttremor aanwezig die optreedt in rust en af neemt bij beweging. Het is een grove tremor, vooral in handen en armen met een karakteristieke beweging (centen tellen). De amplitude van de tremor neemt toe bij spanning, emoties en vermoeidheid. In slaap is hij afwezig. Chorea. Chorea wordt gekenmerkt door onregelmatig optredende snelle, nietdoelgerichte bewegingen van armen, benen, romp of gezicht, waardoor het normale bewegingspatroon voortdurend wordt doorkruist. Er wordt een sierlijke, gracieuze indruk gemaakt als bij een balletdanser. De patiënt kan niet stilzitten, valt vaak en botst tegen mensen en voorwerpen op. Proximaal aan de armen en benen is er grovere motorische onrust aanwezig, de patiënt probeert onwillekeurige beweging af te maken als een willekeurige beweging, waardoor het bewegingspatroon er grotesk uitziet. Ook in het gezicht kan er bewegingsonrust zijn, dit kenmerkt zicht door tuiten van de lippen, uitsteken van de tong en grimassen. De ademhalings- en keelspieren kunnen ook zijn betrokken, dit uit zich in snuiven, zuchten, grommen en kuchten. Het lopen gaat gepaard met een verbreed gangspoor, zwaaiend en zwalkend alsof de persoon dronken is. Deze bewegingen nemen toe bij spanningen en emoties. Chorea is een kenmerkend symptoom van ziekte van Huntington, wordt gezien bij intoxicaties en bij parkinsonpatiënten die langdurig met 1-dopa behandeld zijn. Andere oorzaken van chorea zijn intoxicaties en acuut reuma. Ook kan het als bijwerking optreden van het medicijn Levodopa. Hemiballisme wordt gezien bij laesies in de nucleus subthalamicus, meestal infarcten en doet zich, anders dan chorea, altijd in een lichaamshelft voor. Hierbij ziet men onregelmatig optredende plotselinge grove onwillekeurige bewegingen van de proximale schouder- en bekkengordelmusculatuur, waarbij de arm en in mindere mate het been aan een kant tegelijkertijd als het ware weggeslingerd worden. Komt erg weinig voor. Dystonie. Dystonie wordt gekenmerkt door een abnormaal verdeelde verhoogde spiertonus, waarbij afwijkende houdingen ontstaan in extremiteiten, romp, hals of gezicht. Kenmerkend voor dystonie is het tegelijkertijd aanspannen van agonisten en antagonisten. De verhoogde spiertonus kan in de verschillende spiergroepen rond een gewricht geleidelijk veranderen waardoor trage, abnormale bewegingen ontstaan. Dystonie kan zich focaal, segmentaal of gegeneraliseerd voordoen. Door de geforceerde houding en de poging de abnormale stand tegen te gaan of te compenseren ontstaat pijn in de spieren en spieraanhechtingen. Tics. Tics zijn snelle stereotiepe contracties in een spier of spiergroep met een wisselende frequentie. Ze zijn meestal kortdurend te onderdrukken en nemen in frequentie toe bij emotie en spanning maar ook bij ontspanning. Ze komen meestal voor in het gezicht. Tics komen geïsoleerd voor maar vormen ook een belangrijk symptoom bij de ziekte van Gilles de la Tourette. g

8 Conversiestoornissen Een conversiestoornis, ook wel een functionele of niet-organische paresegenoemd, is een verlamming die wordt gekenmerkt door krachtsverlies dat niet gepaard gaat met verandering van spiertonus, reflexafwijkingen, of atrofie, hoewel bij langdurig bestaan wel inactiviteitsatrofie en contracturen kunnen ontstaan. Patroon van de verlamming klopt vaak niet, bijvoorbeeld paralyse van de hele arm zonder enige afwijking aan het gezicht en het been. Inconsistenties komen voor; soms wel en soms geen paralyse. Bij het testen van de kracht worden de spieren vaak wisselend aangespannen en neemt de kracht toe evenredig met de door de onderzoeker geleidelijk opgevoerde druk. Bij patiënten met een conversiestoornis is de prevalentie van vroege traumatische gebeurtenissen en van psychopathologie groter dan in de normale bevolking. Door sommigen wordt geopperd dat conversie een stoornis is van gewilde actie op grond van een emotionele stoornis, gezien de gelijktijdige activering van de orbitofrontale cortex en het voorste deel van de gyrus cinguli. Perifere aandoeningen Aandoeningen van het perifere motorische neuron (perifere parese) kenmerken zich vaak door afname van spierkracht. Bij een langer bestaande perifere parese ontstaat spieratrofie. Door de paresen is er minder willekeurige spieractiviteit mogelijk, waardoor de aangedane spieren slap aanvoelen bij onderzoek naar de spiertonus. De spierrekkingsreflexen zijn hierbij verlaagd of afwezig. Ook kunnen fasiculaties voorkomen. Motorische voorhoorncellen. Bij uitval van voorhoorncellen treedt er parese op en atrofie. Ook kunnen er fasciculaties ontstaan. Dit zijn contracties in delen van een spier die leiden tot rimpelingen van de huid. Ze ontstaan door spontaan optredende contracties van de geïsoleerde nog functionerende motor units in de spier. Bij ernstige paresen zijn de reflexen verlaagd. Oorzaken van voorhoornstoornissen zijn spinale spieratrofie en ALS. Wortel en plexus. Bij deze aandoeningen is pijn de belangrijkste klacht, met een distributie die past bij de aangedane wortel(s). Er kan ook krachtverlies optreden in het verzorgingsgebied van een of meerdere wortels en soms met atrofie. Er zijn ook vaak sensibele stoornissen in de betreffende dermatomen. Als een aangedane wortel deel uitmaakt van een reflexboog kan de betreffende reflex verlaagd zijn of afwezig. Als de klinische verschijnselen niet zijn terug te brengen tot uitval van een wortel kan men te maken hebben met een aandoening van meerdere wortels of van de plexus (cervicale of lumbosacrale plexus). De meest voorkomende oorzaak van wortellaesies is hernia nuclei pulposi. Plexus beschadigingen ontstaan vaak na trauma of tumor ingroei. Perifere zenuwen. Perifere zenuwen kunnen lokaal of diffuus zijn aangedaan. Er kunnen ook primair beschadigingen van de myelinescheden ontstaan. Ook hierbij staan distale verschijnselen op de voorgrond; de langste vezels hebben de meeste kans om getroffen te worden. Aangezien de meeste perifere zenuwen gemengd motorisch-sensibel zijn, is er bij neuropathieën meestal een combinatie van motorische en sensibele uitval. Het sensibele systeem is in verhouding meestal minder aangedaan omdat sensibiliteit ook door ongemyeliniseerde vezels wordt verzorgd. Mononeuropathie is een geïsoleerd aangedane zenuw en vaak het gevolg van een compressie (drukneuropathie), zoals bij trauma. Multipele mononeuropathie betreft enkele perifere zenuwen die verspreid zijn aangedaan, bijvoorbeeld door een vasculitis. Poly neuropathieën zijn gegeneraliseerde afwijkingen en komen voor bij diabetes, alcoholisme, als bijwerking van medicijnen en zeer veel andere oorzaken. h

9 Motorische eindplaat. In de motorische eindplaat (neuromusculaire overgang) vindt via acetylcholineoverdracht overdracht van elektrische impulsen plaats van een enkele axonvertakking naar een enkele spiervezel. Bij myasthenia gravis zijn de postsynaptische Ach receptoren beschadigd door autoantistoffen. Deze stoornis leidt tot afname van de spierkracht tijdens inspanning en in de loop van de dag. Er treedt meestal geen atrofie op en de spierrekkingsreflexen blijven vrijwel steeds opwekbaar. Spieren. Bij spierziekten staat het krachtsverlies in proximale spieren voorop. De problemen komen vooral voor in de schouder en de bekkengordel. Bij sommige spierziekten komt myotonie voor, dit is een vertraagde relaxatie na het aanspannen van een spier. Oorzaken zijn spierdystrofie en inflammatoire myopathiën. Hoofdstuk 8: Cognitieve en emotionele ontwikkeling Onder psychomotoriek vallen 2 aspecten waarop de neurologische ontwikkeling van het kind wordt beoordeeld: 1. Motorische ontwikkeling. 2. Psychische (cognitieve en emotionele) ontwikkeling. In geval van ontwikkelingsstoornissen of beschadigingen van het zenuwstelsel zijn vaak beide aspecten aangetast. De psychomotorische ontwikkeling wordt voornamelijk aan het bereiken van mijlpalen en specifieke reflexmatige motorische patronen vastgelegd. De anamnese is van groot belang. Aan de hand van een gedetailleerde anamnese kan onderscheid gemaakt worden tussen pre-, peri- en postnatale hersenbeschadiging en kan vervolgonderzoek gerichter plaatsvinden. Vaste punten in de anamnese zijn: verloop van zwangerschap, ontwikkeling vanaf neonataal tot heden, doorgemaakte ziekten, familiaire belasting voor ziekten en de sociale omgeving waarin het kind leeft. In geval van vage klachten over leer/gedragsproblemen moet altijd gevraagd worden naar visus en het gehoor. Bij het doen van lichamelijk onderzoek bij kinderen is het van belang de tijd te nemen om zowel het kind als de ouders aan de situatie te laten wennen en het onderzoek daardoor speels en onopvallend gebeurd en tevens de interactie tussen kind en ouder duidelijk wordt. Laat het kind zich bijvoorbeeld niet direct uitkleden. Bij kleine kinderen kan het onderzoek het beste op de schoot van de ouders plaats vinden en in geval van zuigelingen is onderzoek het beste ongeveer 2-3 uur na de voeding. Het onderzoek bestaat uit meerdere onderdelen: 1. Inspectie, hierbij is het van belang te zoeken naar uitwendige kenmerken die kunnen duiden op ontwikkelingsstoornissen. 2. Bewustzijnsonderzoek, bewustzijn en aandacht zijn van invloed op gedrag. 3. Meningeale prikkeling, kan zich bij zuigelingen uiten als een opisthotonus. Het teken van Kernig is pijn bij het verschonen van de luier. Bij het vermoeden op meningitis moet altijd een lumbaal punctie gedaan worden. 4. Hoofd- en gelaatsonderzoek. Hierbij wordt gekeken naar de mimiek van het gezicht, de groei en de vorm van de schedel en ook het sluiten van de fontanel. 5. Spontane en reactieve bewegingspatronen. Een gezonde baby ligt bij voorkeur in een lichte flexiehouding en heeft een matige rusttonus en is actief. Er zijn een aantal die al direct bij de geboorte aanwezig zijn, maar ook een aantal die pas in de loop van het eerste jaar optreden. Van bepaalde bewegingen zijn normale varianten (zoals het bottom shufting in plaats van kruipen). De rijping van het zenuwstelsel kenmerkt zich door een toenemende functionaliteit en controle in de cefalo-caudale richting. i

10 De controle ontstaat van ogen (0-3 maanden), naar hoofdbalans en armen (4-6 maanden), romp en handen (7-9 maanden) en benen en voeten (10-12 maanden). 6. Spierrekkings en huidreflexen. De aanwezigheid van een lichte hyperreflexie en Babinski reactie kan in eerste instantie normaal zijn. Constante asymmetrie in het reflexpatroon moeten serieus genomen worden. 7. Hersenzenuwen, kunnen bij een neonaat/zuigeling onderzocht worden door aangepaste stimuli te geven. Al vroeg worden er kleuren herkend, vanaf 32 weken is fixatie mogelijk, vanaf 2,5-4 maanden treedt er gelaatsherkenning op. Vanaf 25 weken is het poppenkop fenomeen opwekbaar. Vanaf 28 weken is een knipperreflex aanwezig (het dichtknijpen van de oogleden bij plotselinge sterke prikkels als licht, geluid en pijn). Wisselend scheelzien is in het begin mogelijk door asymmetrische rijping in convergentiemogelijkheden tussen beide ogen en kan normaal zijn. Echter komt strabisme wel vaker voor bij retardatie of cerebrale aandoeningen. De facialis functie kan getest worden aan de hand van de glabellareflex. Hierbij wordt er met vinger op de neuswortel getikt. Voor het zuigen, slikken en kauwen is een goede functie van motorische tak van nn. V, IX, X en XII nodig. Het onderzoek naar hogere cerebrale functies is zeer moeilijk. Cerebrale disfuncties kunnen blijken uit afwijkingen in perceptie, gnosis, coördinatie en gedrag. Bij kinderen, die ouder zijn dan 6-7 is oriënterend neurologisch onderzoek mogelijk. Er kan hierbij o.a. gekeken worden naar besef van plaats en tijd, geheugen, rekenen, gnosis, praxis en taalbegrip. Hoofdstuk 9: Belang en uitvoering van het neurologisch onderzoek De anamnese geeft vooral informatie over de aard van de aandoening, terwijl het neurologisch onderzoek de lokalisatie van de aandoening opheldert. Het soort onderzoek moet worden gebaseerd op de diagnostische vermoedens die ontstaan bij de anamnese. Perifere aandoeningen zijn altijd gelokaliseerd aan dezelfde kant als waar de symptomen van de patiënt zich bevinden: homolateraal. Centrale motorische of sensorische stoornissen aan een kant moet men zich afvragen of de laesie zich homoof contralateraal van de gevonden afwijking bevindt. Hiervoor moet je weten waar de verschillende baansystemen van het CZS kruisen. Cerebrale functies Tijdens de anamnese is een goede observatie belangrijk. Tijdens het gesprek is het belangrijk om een indruk te krijgen van: - Intelligentie. - Gedragsstoornissen. - Afhankelijkheid. - Persoonlijke verzorging. - Bewustzijn. j

11 Praten Tijdens de anamnese komen meerdere kenmerken van de spraak en taal naar voren. Men moet luisteren naar de heesheid, de intonatie en de articulatie. Gestoorde spraak noemt men dysartrie. Afasie is een stoornis in het spreken en begrijpen van wat door andere wordt gezegd. De patiënt kan de taal niet hanteren. Meningitis Specifiek voor meningitis is nekstijfheid, waardoor de patiënt zijn nek niet meer op de borst kan krijgen. Andere symptoom bij hersenvlies ontsteking zijn hevige pijn en bewustzijns daling. Je kunt de nekstijfheid onderzoeken door bij de liggende patiënt de nek op te tillen en naar de borst proberen te brengen. Bij meningitis is dit niet mogelijk. Je kunt de nek nog wel heen en weer draaien. Als de symptomen van meningitis wel aanwezig zijn maar er geen sprake is van meningitis spreekt men van meningisme. Hoofd Men moet na trauma altijd het hele hoofd onderzoeken op wonden en hematomen. Fractuur van de schedelbasis: - Bilateraal orbita hematoom (brilhematoom). - Bloed uit oor of neus. Bij een scheur in de dura mata treedt er helder vocht (liquor) uit de neus of het oor. Bij kinderen moet men altijd de schedelomtrek meten om pathologie op het spoor te komen. Bij zuigelingen kijkt men naar de fontanellen. Hersenzenuwen Uitval van multipele hersenzenuwen die anatomisch niet bij elkaar in de buurt liggen, wijst vaak op een diffuus proces ter plaatse van de schedelbasis. Vaak worden de zenuwen niet allemaal in een keer aangetast, maar opeenvolgend beginnende met de V, VII en VIII (cerebello-pontiene hoek), vervolgens de III, IV en V (fissura-orbitalissuperiorsyndroom) en uiteindelijk ook de IX, X en XI (foramen jugulare) hersenzenuw. Uitval van de III is een alarm voor inklemming waarbij de laesie vaak in het mesencephalon zit. De VI voor intracraniële drukverhoging. Stoornissen van slikken en spreken, daar is de oorzaak van te zoeken bij de medulla oblongata (bulbus), waardoor hersenzenuwen IX, X, XI en XII liggen. Onderzoek van de hersenzenuwen: I, nervus olfactorius. Dit is een reukzenuw en dit hoef je niet te onderzoeken, alleen na te vragen in de anamnese. II, nervus opticus. Bepalen van gezichtsscherpte met bijvoorbeeld een letterkaart. Bij ernstige visus dalingen gaat men na of de patiënt vingers kan tellen op 1 meter afstand. Het onderzoek van de gezichtsvelden gebeurt oriënterend voor ieder oog apart. Als er een scotoom (uitval van stukje gezichtsveld) aanwezig is kan men met het kijken naar een vinger bepalen waar de uitval precies zit. Een globale indruk van de temporale gezichtsvelden krijgt men door de dreigreflex. Hierbij moet de patiënt knipperen als er plots een vinger van opzij in het gezichtsveld wordt gebracht. De n. opticus wordt ook onderzocht met behulp van een oogspiegel. Men kan zo een goed beeld krijgen van de papil en de retina. Ook let men op atrofie of oedeem van de papil en de toestand van de bloedvaten. Bij ouderen kan beter voor een mydriaticum kiezen. k

12 III, IV en VI, nervus oculomotorius, trochlearis en abducens. De functie van deze zenuwen wordt onderzocht door inspectie van de stand van ogen en oogleden in rust en door onderzoek van de bewegingen van de ogen. Tevens wordt gelet op het optreden van nystagmus (oogbolstuipen). De pupillen worden beoordeeld op vorm en grootte en met elkaar vergeleken. Ook de reactie op licht wordt onderzocht. Verder wordt nagegaan of de oogkassen evenwijdig staan en bewegen. De patiënt moet daarna de vinger van de arts volgen. Meestal gaat dit soepel (gladde volgbewegingen) maar dit kan vooral bij ouderen ook schokkerig verlopen (saccaden). Bij een centrale oogafwijkingen (supra nucleair) zie je een dwangstand van de ogen en het hoofd. Bij perifere oogafwijkingen (nucleair en infra nucleair) zie je een niet geconjugeerde beweging van de ogen, wat leidt tot dubbelzien. V, nervus trigeminus. De sensibiliteit wordt onderzocht in de drie gebieden in het gezicht die door deze zenuw geïnnerveerd worden. Ook wordt de sensibiliteit van de cornea onderzocht. Als het goed is knippert de patiënt met zijn ogen zodra de cornea wordt aangeraakt. Ook wordt het masseter reflex getest. Hierbij geeft men met de hamer een tikje op de kin, waardoor de masseter spier samentrekt. VII, nervus facialis. Gelaatsmusculatuur onderzocht in rust. Daarna moet de patiënt meerdere bewegingen doen in het gezicht zoals fronzen. Voor een cornea reflex is een intacte facialis nodig. Palmomentale reflex (in de kin) is een contractie in de kin spier na het strijken met een voorwerp op de homo laterale handpalm. De snoutreflex is het tuiten van de lippen na een tik op de bovenlip. VIII, nervus acusticus. Deze hersenzenuw wordt onderzocht door de functies van de cochlea en het labyrint te testen. Er wordt getest of de patiënt fluistert woorden kan verstaan. Daarna doet men de proef van Rinne, waarbij een trillende stemvork bovenop het os mastoïdeum wordt gezet en daarna voor het oor. De trillingen zijn dan vaak beter hoorbaar. Ook wordt de proef van Weber gedaan met een stem vork die midden op het hoofd wordt gezet. Het is de bedoeling dat het geluid in elk oor even hard wordt gehoord. IX en X, nervus glossopharyngeus en vagus. Functie testen van pharynx en larynx door middel van uitspraak- en pharynx reflex testen, waarbij je let op de stem en het slikken. XI, nervus accesorius. Onderzoeken van sternocleidomastroïdeus en trapezius door het hoofd te draaien. XII, nervus hypoglossus. Kijken naar de tong (letten op atrofie en fasciculaties). Bij een eenzijdige hypoglossus uitval wordt de tong naar de zieke kant uitgestoken. Axiale musculatuur Om een parese van de buik en rug spieren aan te tonen moet je de patiënt overeind laten komen na het liggen. Bij een parese van de spieren tussen de ribben kunnen ademhalingsproblemen ontstaan. Als de nekspieren verzwakt zijn kan de patiënt zijn nek soms niet meer optillen. Daarnaast moet er worden gekeken naar een veranderde stand van de wervelkolom. Een hernia kun je diagnosticeren met de proef van Lasegue. l

13 Motorische bewegingen Bij een aandoening van het centraal zenuwstelsel kun je verschillende motorische afwijkingen vinden. Kenmerkende voorbeelden hier van zijn: - Fasciculaties. - Dystonie. - Chorea. - Myoklonie. Spierkracht wordt door bewegingen getest, waarbij de arts weerstand geeft. Met behulp van de MRC schaal wordt de spierkracht uitgedrukt. Door extremiteiten passief te bewegen test de arts de tonus van de spieren van de patiënt. Als er sprake is van een hypertonie moet je onderscheid maken tussen rigiditeit en spasticiteit. Bij rigiditeit is er sprake van een gelijke weerstand in alle spieren, en de weerstand blijft het hele onderzoek gelijk. Bij spasticiteit is de tonus verschillend in de agonisten en antagonisten en kan de hypertonie opeens afnemen (knipmesfenomeen). Een coördinatie stoornis is gemakkelijk te achterhalen door de patiënt stap voor stap over een lijn te laten lopen. Ook kan een coördinatie probleem zich uiten in verstoorde spraak (dysartrie). Andere onderzoeken naar coördinatie zijn de top-neusproef, de hielknieproef en het maken van snelle alternerende bewegingen. Reflexen Bij proprioceptieve reflexen liggen de receptoren in de spier, bij exteroreceptieve reflexen liggen de receptoren buiten de spier, bijvoorbeeld in de huid. Na het slaan met de reflex hamer worden de spierspoelen geactiveerd wat leidt tot een contractie in de spier. Bij zeer levendige reflexen kan na het slaan met de hamer een repeterende serie van contracties ontstaan, dit noemt men clonus. Clonus komt voor bij een centrale afwijking. De reflexen die onderzocht moeten worden zijn: - Biceps. - Triceps. - Kniepees. - Achillespees. - Vingerflexie test van Hoffman en Trömner. - Voetzoolreflex. Reflexen kunnen tussen personen zeer wisselend van sterkte zijn, daarom moeten beide kanten altijd worden vergeleken. Om reflexen te versterken moet de patiënt de Jendrassik manoeuvre uitvoeren (handen in elkaar houden en trekken). Door de manoeuvre worden de alfa motorneuronen gedisinhibeerd. De voetzoolreflex is een zeer belangrijke reflex. Door met een voorwerp over de voetzool te strijken gaan normaal gesproken de knie in flexie en de tenen in plantair flexie. Als de grote teen in extensie gaat spreekt men van een Babinski reflex. Voortbewegen Als er sprake is van ataxie kan de patiënt niet goed zijn evenwicht houden. Hierdoor kan de patiënt vaak niet meer goed zelf blijven staan. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen een sensorische ataxie en een ataxie op basis van een cerebellaire stoornis. Dit kan worden gedaan met de proef van Romberg. Hierbij moet de patiënt met de armen gestrekt voor zich uit staan. Als de patiënt zijn ogen dicht doet kunnen de armen heen en weer gaan zwaaien. Dit is een positieve uitslag, wat vaak duidt op een sensorische ataxie. Ook is het belangrijk om naar het looppatroon te kijken. m

14 Patiënten in een coma Als eerste moeten de vitale functies worden gecontroleerd en als ze bedreigd zijn moeten deze meteen worden behandeld. De diepte van de coma moet worden vastgesteld met de Glasgow Coma Schaal. Daarna onderzoekt men de pupil en oogreflexen, de tonus en de arm en beenreflexen. Je moet altijd alert zijn op inklemming (pupilverwijding in één oog en verdieping van de coma). Cerebellaire stoornissen Een belangrijk kenmerk van een cerebellaire afwijking is ataxie. Bij een cerebellaire ataxie is er zowel bij open als gesloten ogen moeite met rechtop staan, terwijl bij sensorische ataxie dit alleen bij gesloten ogen problemen geeft. Naast het gebalanceerd rechtop staan is er probleem met lopen. Een cerebellaire ataxie ziet eruit als een dronkemansgang. Als men een patiënt met ataxie over een rechte streep laat lopen lukt dit niet; de patiënt moet pasjes maken om het evenwicht te behouden. Bij een top-neusproef moet de patiënt met gelijkmatige bewegingen de punt van de neus aanraken. Als er sprake is van een coördinatie stoornis dan lukt dit niet. Een oorzaak kan zijn een ruimte innemende proces, zoals tumoren of bloedingen. Afwijkend lopen komt niet alleen bij cerebellaire ataxie maar ook bij een centraal motorische (piramide) parese. Hier is er een spastische gang, met stijve benen en voeten die niet goed worden opgetild. Ruggenmerg syndromen Het bekendste ruggenmergsyndroom is de dwarslaesie. Het ruggenmerg heeft een kleine doorsnede, waardoor de symptomen vaak bilateraal zijn. Er zijn dan niet alleen langebaansymptomen maar ook afwijkingen van sensibele of motorische wortels op niveau van de laesie. Een verlamming van de rug en buikspieren blijkt na overeind komen van de patiënt na bukken of liggen. Bij een parese kunnen patiënten zichzelf niet overeind houden. Patiënten met wervelafwijkingen (bijvoorbeeld bij metastasen) hebben vaak hevige pijn bij percussie van de aangedane wervel. Toch kunnen er in bepaalde situaties partiële letsels ontstaan. Bij een zeer partiële laesie, zoals bij multiple sclerose is er soms helemaal geen parese en zijn er alleen de overige symptomen van het piramidebaansyndroom, dit zijn hypertonie, hoge reflexen en Babinski s. De sensibiliteit is dan ook gestoord. Een laesie in één helft van een myelum veroorzaakt homolateraal een piramidebaansyndroom en een stoornis van de gnostische sensibiliteit, en contralateraal een stoornis van de vitale sensibiliteit (Brown-Séquard syndroom). Dit wordt gezien bij steekwonden, zoals bij penetrerende kogels. Sensibele en motorische afwijking die het gevolg zijn van een laesie van 1 wortel worden radiculaire syndromen genoemd. Een bijzondere radiculaire afwijking is het cauda syndroom, dat ontstaat door een compressie van de cauda equina in het lumbale wervelkanaal. Er moet rekening gehouden worden met een locatie in de plexus als er afwijkingen zijn aan een arm of been die meer dan 1 wortel omvatten en die niet toe te schrijven zijn aan een mononeuropathie. Bij verdenking op een lumbaal reticulair syndroom is de proef van Lasegue informatief. n

15 Cerebrale afwijkingen Bij aandoeningen in de cerebrale hemisferen moet je nagaan of de functie van beide hemisferen tegelijk verstoord wordt, of dat het om een wat meer gelokaliseerde aandoening gaat. Hemiparese, een verlamming van een arm en een been, is de meest voorkomende vorm van motorische uitval. Kleine corticale laesies veroorzaken soms motorische stoornissen (paresen) bij 1 arm of 1 been. Bij parese van twee benen moet gedacht worden aan een ruggenmerg of wervelkanaal aandoening. Stoornissen van de hogere cerebrale functies worden meestal in verband gebracht met aandoening van bepaalde cortexgebieden, en worden daarom corticale functiestoornissen genoemd. Centraal tegenover perifeer Centrale en perifere aandoeningen van het zenuwstelsel kun je onderscheiden door lichamelijk onderzoek. Symptomen bij centrale aandoening: - Hypertonie of spasticiteit. - Hoge reflexen. - Positieve Babinski reflex. - Hoge tonus. Symptomen bij een perifere aandoening: - Atrofie. - Fasciculaties. - Lage reflexen. - Normale voetzoolreflex. Perifere zenuwen Het belangrijkste kenmerk van een wortel laesie is de hevige pijn in een bepaald dermatoom. Aan de hand van dermatomen kan worden bepaald waar de laesie precies zit. Bij het cauda syndroom vallen meerdere wortels uit (S3 t/m S5), waarbij een soort rijbroek patroon ontstaat. Daarnaast zijn de mictie en de anusreflex gestoord. Plexus beschadigingen zijn meestal extreem pijnlijk. Bij laesies van perifere zenuwen zijn te herkennen door de innervatie patronen. Fysiologie Actiepotentialen Een actiepotentiaal is een alles-of-niets reactie bestaande uit een snelle depolarisatie en langzame repolarisatie. Zodra de spanning in de cel positiever wordt dan een bepaalde treshold voltage ontstaat er een actiepotentiaal. De depolariserende fase bestaat uit een snelle stijging van een negatief voltage in een positief voltage dat meestal ligt tussen de +10 en +40 mv. Het deel dat boven de 0 mv ligt wordt vaak de overshoot genoemd. Na deze fase vindt de repolarisatie fase plaats die overgaat in een doorschietende hyperpolarisatie waarbij de voltage negatiever wordt dan de rustpotentiaal. o

16 De treshold, amplitude, duur en tijdsbeloop van de actiepotentiaal hangt af van verschillende factoren. 1. Het openen/sluiten en permeabiliteit van de ion kanalen. 2. De intracellulaire en extracellulaire concentraties van de ionen die het celmembraan passeren. 3. De membraaneigenschappen van de cel. De frequentie en vorm van een actiepotentiaal kan beïnvloed worden door hormonen en andere biochemische regulatiemechanismen door verandering in functie van ion kanalen. Niet alle elektrische activiteit in spieren en zenuwen wordt gekarakteriseerd door een alles-of-niets reactie. Er kan ook sprake zijn van een gegradeerde hyperpolarisatie of depolarisatie die uiteindelijk niet leidt tot een actiepotentiaal omdat de stimulus niet groot genoeg is om de treshold voltage te bereiken. Zowel hyperpolarisaties als subtreshold depolarisaties zijn graded voltage veranderingen. Onder elektronische geleiding wordt verstaan het verschijnsel dat wanneer een graded respons zich verspreid de omvang ervan exponentieel afneemt met de afstand door verlies van energie in het medium. De verspreiding van een actiepotentiaal gaat heel anders dan de verspreiding van een graded potentiaal. Hierbij neemt de actiepotentiaal niet af in omvang bij het overbruggen van een langere afstand, de tijd tussen stimulus en piek van actie neemt lineair toe met de afstand vanaf het punt van de stimulus. Bij het begin van een eventuele actiepotentiaal is niet alleen de omvang van de stimulus belangrijk, ook de duur ervan is van belang. Een lange kleine stimulus kan hetzelfde effect hebben als een korte grote stimulus. Door veranderingen in natrium en kaliumkanalen doorlaatbaarheid ontstaat er een actiepotentiaal. De Na+ en K+ stromen zijn tijds- en voltageafhankelijk. Bepaalde voltages zorgen er dus voor dat een K- of Na+ kanaal geactiveerd of geïnactiveerd wordt. Na een actiepotentiaal is er altijd sprake van een refractaire periode, een periode waarin ionen weer teruggepompt worden naar de juiste plaats. Het is dan moeilijk of onmogelijk om de cel opnieuw te triggeren. De absolute refractaire periode duurt vanaf de piek totdat de repolarisatie bijna klaar is. Hierna volgt een relatief refractaire periode waarbij een langere of sterkere stimulus nodig is om een actiepotentiaal op te wekken. Opvolging van actiepotentialen Niet-regeneratieve potentialen, de zogenaamde graded potentialen hebben alleen lokaal effect op de spanning in de cel en het effect hiervan neemt af met de afstand vanaf de stimulus. Deze elektronische verspreiding van elektrische spanningsverschillenstroom gaat via de weg van de minste elektrische weerstand in alle richtingen. De stroom is altijd van positieve naar negatief geladen gebieden in het cytosol. De geleidingscapaciteiten van zenuwen worden verbeterd door toename van axondiameter (vergroten van interne weerstand) en myelinisatie waardoor toename van elektrische isolatie, waardoor verlies van stroomverschillen minder optreedt. Myeline wordt geproduceerd door gliacellen: cellen van Schwann in de perifere weefsels en door oligodendrocyten in het centrale zenuwstelsel. In perifere zenuwen wordt de myelineschede onderbroken door knopen van Ranvier. Hierdoor kan verspringende geleiding optreden, hierdoor vergroot de snelheid van impulsoverdracht. p

17 De neuromusculaire prikkeloverdracht Neuronen ontvangen, combineren, transformeren, zenden en slaan informatie op. Elektrische signalen moeten doorgegeven worden van de ene zenuw naar de andere via zogenaamde synapsen. Het proces van elektrische overdracht op deze plaats wordt synaptische transmissie genoemd. Er worden verschillende synapsen onderscheiden; axo-dendritische -, axo-axonische- en axo-somatische synapsen. Een overeenkomst tussen de synapsen is dat er meestal sprake is van het overbrengen van een neurotransmitter van de presynaptische naar het postsynaptische membraan. De overdracht kan zowel elektrisch als chemisch (via neurotransmitter) plaatsvinden. Elektrische synapsen:zijn een presynaptisch neuron en post synaptisch neuron verbonden door een plaatachtige structuur (gap junction). Overdracht is deze verbindingen gaat een stuk sneller dan bij een chemische synaps. Dit komt door een weg van lage weerstand voor elektrische stroom. Er wordt onderscheid gemaakt tussen wederkerige en geïsoleerde synapsen. Wederkerige synapsen geven signalen 2 richtingen uit en geïsoleerde synapsen doen dit slechts in een richting. Chemische synapsen:de scheiding tussen de 2 neuronen is bij een chemische synaps groter. Aan de presynaptische zijde zijn neurotransmitter vesikels te zien. Chemische synapsen zijn polariserend en geven signalen slechts naar een richting toe. Dit gaat van de presynaptische naar de postsynaptische cel. Toch kan de postsynaptische cel wel degelijk invloed uitoefenen op de presynaptische cel door uitscheiding van signaalmoleculen zoals bijvoorbeeld NO. Ook kunnen er andere receptoren op het membraan van de presynaptische cel zitten die bij activatie of inactivatie invloed hebben op de neurotransmissie. Stap 1: Neurotransmitter wordt verpakt in vesikels. H+ gradiënt wordt gebruikt om energie op te wekken voor de opname van neurotransmitter in de vesikel. Stap 2: Er arriveert een actiepotentiaal bij het einde van de presynaptische zenuw. Stap 3: Door depolarisatie openen Ca+-kanalen waardoor Ca2+ de presynaptische eindplaat binnenkomt. Stap 4: Toename van intracellulair Ca2+ zorgt voor triggering van de neurotransmitter vesikels om te fuseren met het celmembraan, hierdoor wordt de neurotransmitter losgelaten in de synaptische spleet. Stap 5: De neurotransmitter diffundeert door de synaptische spleet en bindt aan postsynaptische receptoren. Stap 6: Binding aan de receptoren activeert de receptor. Stap 7: Het proces beëindigt door enzymatische vernietiging van de neurotransmitter, opname van de transmitter in de presynaptische zenuw of diffusie vanuit de synaps. De neurotransmitter uit de synaps kan zowel een ionotrope receptor binden als een metabotrope receptor die gekoppeld is aan een G-eiwit. Sommige neurotransmitters kunnen aan beide receptoren binden, anderen aan slechts 1 van beide. Koppeling van een neurotransmitter aan een ionotrope receptor heeft opening van ion kanalen tot gevolg waardoor hyperpolarisatie of depolarisatie ontstaat afhankelijk van welk ion kanaal geopend werd. Metabotrope koppeling heeft een intracellulaire cascade tot gevolg die resulteert tot directe interactie met een ion kanaal of via second messenger moleculen. Acetylcholine is een neurotransmitter die zowel via ionotrope receptoren (nicotinerge receptor) als metabotrope receptor werkt (muscarinerge receptor). Neuromusculaire synaps De spiervezels die door 1 axon geïnnerveerd worden van 1 motorisch neuron wordt een motor unit genoemd. De plaats waar het neuron contact maakt met de spiervezels heet de neuromusculaire eindplaat. De bolvormige eindvezels worden boutons genoemd. In de postsynaptische membraan bevinden zich grote inhammen die post junctionele vouwen genoemd worden, deze vouwen vergroten de oppervlakte. q

18 In de synaptische spleet zitten eiwitten en proteoglycanen die onderdeel zijn van de ECM. Op de basaalmembraan van de spier bevinden zich eiwitten met verschillende eigenschappen zoals adhesie, regeneratie en ontwikkeling van de synaps. In de synaps bevindt zich ook een grote hoeveelheid van het enzym acethylcholinesterase dat Ach afbreekt. Ach wordt geproduceerd in de motorische vanuit choline en acetylcoa door choline-acetyl-transferase en daarna een vesikel ingepompt door een H+-Ach-uitwisselaar. Fusie van de blaasjes met neurotransmitter vind alleen plaats in de zogenaamd actieve zones. Een eindplaatpotentiaal wordt wel beschouwd als een prikkelende postsynaptische potentiaal, veroorzaakt door tijdelijke opening van AchR-kanalen die gedeeltelijk permeabele zijn voor kationen zoals K+ en Na+. Het is dus een niet-selectieve kation kanaal. Organisatie van het CZS Zenuwcellen hebben vier gespecialiseerde gebieden: het cellichaam, dendrieten, axon en presynaptische eindplaat. Cel lichaam: soma bevat een relatief grote kern. Daarnaast is er een endoplasmatisch reticulum aanwezig en vrije ribosomen, waarin hoge eiwitsynthetische activiteit plaats vindt. Eromheen ligt het perikaryon (neuroplasma). Om het soma heen liggen dendrieten die gevoelig zijn voor prikkels vanuit de omgeving. Aan het soma zit het axon vast, deze bestaat uit het axoplasma, is omgeven door het axolemma. Dendrieten zijn uitsteeksels die aan het soma vastzitten. Ze ontvangen informatie vanuit de omgeving en worden dus ook wel als receptoren gezien. De dendrieten bevatten ER en microtubulli. Het axon komt uit het soma, dichtbij de oorsprong van het axon bevindt zich een ongemyeliniseerd gedeelte, het initiële segment waar de actiepotentiaal ontstaat. Axonen kunnen wel een meter lang zijn en ze vertakken niet. De axon draagt de actiepotentiaal over naar een ander neuron of naar spierweefsel. Om sommige axonen ligt myeline dat geproduceerd wordt door Schwanncellen. Het axon eindigt in meerdere presynaptische eindplaten waar het elektrische signaal wordt omgezet in een chemisch signaal, de presynaptische eindplaat. De verbinding tussen de presynaptische eindplaat en het doel wordt de synaps genoemd. De oppervlakte van de eindplaat is meestal vergroot door dentrische uitsteeksels. De presynaptische eindplaat kan gezien worden als een endocrien geheel dat lokaal werkt. Microtubulli-geassocieerde eiwitten en microtubulli lijken een rol te spelen bij de opbouw en structuur van de verschillende neuron-onderdelen. Om eiwitten op de juiste plaatsen te krijgen is er sprake van verschillende soorten transport in het neuron. Bij snelle axoplasmische transport worden eiwitten verpakt in vesikels in het Golgisysteem nadat ze in het ER geproduceerd zijn. De vesikels worden langs microtubulli getransporteerd onder invloed van kinesine. Snelle retrograde transport vindt plaats door middel van het motorische eiwit dyneine in de tegengestelde richting van kinesine. Beide eiwitten zijn ATPases en hebben dus energie nodig voor het transport. Langzame axoplasmisch transport vindt plaats voor cytoskeleteiwitten en oplosbare eiwitten. Indeling van neuronen Axonale projectie: neuronen met lange axonen die verbinden met andere delen van het zenuwstelsel worden projectie neuronen genoemd. Een voorbeeld is een zenuw die loopt van de cortex naar het distale deel van het ruggenmerg. In de hersenen bevinden zich interneuronen die wisselend van lengte kunnen zijn, soms hebben ze helemaal geen axon. r

19 Dendritische geometrie: cellen die pyramide-vormige dendrieten bezitten worden pyramidale cellen genoemd. Cellen die een radiaalachtige vorm dendrieten bezitten heten stellaatcellen. Aantal uitsteeksels: unipolaire cellen zoals dorsale radix ganglioncel bezitten slechts 1 uitstulping. Deze cellen kunnen informatie ontvangen of uitzenden. Bipolaire cellen zoals retinacellen bezitten 2 uitstulpingen en cellen in de hersenen zijn meestal multipolair. Gliacellen ondersteunen neuronen hebben uiteenlopende functies. IN het CNS worden de volgende gliacellen onderscheidden: oligodendrocyten, astrocyten en microgliacellen. In het PNS worden satellietcellen, Schwanncellen en enterale gliacellen onderscheiden. Signaal transductie in dendrieten Dendrieten zijn eigenlijk een lekkende elektrische kabel. De grootte van de elektrische stroom na een bepaalde afstand is dan ook afhankelijk van de hoeveelheid poriën in de dendrieten. De hoeveelheid weglekkende stroom wordt uitgedrukt in weerstand per unit, ook wel de specifieke membraan weerstand genoemd. Een andere factor die van belang is voor de hoeveelheid stroom die in dendrieten wordt doorgelaten is de dikte van het dendriet. Hoe dikker het dendriet, hoe meer stroom wordt doorgegeven aan het soma. De transmembraan spanning neemt exponentieel af met de afstand vanuit de plaats van prikkeling. Vertakking van dendrieten verhoogd het verlies van stroomgrootte. Snelveranderende signalen zorgen ook sneller voor stroomvermindering dan stabiele signalen. Dendrieten bezitten ook spanningsgebonden-ionkanalen zij het in kleine getalen. Deze ion kanalen kunnen de stroomverval verminderen en ondersteunen dus het signaaltransportproces. Purkinje vezels hebben zo n grote dichtheid aan ion kanalen in de dendrieten dat ze zelf actiepotentialen kunnen opwekken. De actiepotentialen zijn minder sterk en langzamer dan in axonen, dit komt doordat dendrieten vooral bedoeld zijn voor verzameling en integratie van informatie uit meerdere synapsen. Neuro-neuronale prikkeloverdracht Neurotransmitters kunnen de postsynaptische neuron remmen, stimuleren of moduleren. Excitatoire synapsen: pyramidale cellen ontvangen stimulerende synapsen vanuit vele plaatsen, zo ook vanuit de thalamus. De snelste variant synapsen in de hersenen gebruiken glutamaat of aspartaat als neurotransmitter. Deze aminozuren binden aan ligand-gebonden-kationkanalen waardoor een EPSP gegenereerd wordt.het mechanisme is dus ongeveer gelijk aan de neuromusculaire synaps zij het dat de geproduceerde EPSP van een veel kleiner voltage is. Remmende synapsen: de belangrijkste neurotransmitters in deze synapsen zijn GABA en glycine. Deze binden aan een Cl-kanaal gebonden receptor. Hierdoor wordt de spanning in de cel lager: IPSP. Het effect is tegengesteld van de EPSP. Modulaire synapsen: een belangrijke modulator is de neurotransmitter epinefrine. Deze neurotransmitter heeft vaak nauwelijks effect op de activiteit van een rustend neuron. OP het moment dat dit neuron geprikkeld wordt, zal de prikkel versterkt worden door de aanwezigheid van epinefrine. Moleculaire mechanismen van neuromodulatoren zijn ingewikkeld. Ze beginnen allemaal met de activatie van een G-eiwit gekoppeld aan een membraanreceptor die een intracellulaire signaaltransductie tot gevolg heeft. Koppeling van norepinefrine verminderd fosforylatie van K+-kanalen waardoor er minder kanalen open zijn en de prikkelbaarheid van de cel vergroot is. s

20 Somatische sensoriek, pijn-, tast en bewegingszin Sensorische receptoren bevinden zich verspreid door het hele lichaam. De somatische sensatie kan verdeeld worden in 4 aspecten; gevoel, temperatuur, lichaamspositie (proprioceptie) en pijn (nociceptie).om deze aspecten te kunnen meten zijn er verschillende receptoren nodig. Mechanoreceptoren zijn gevoelig voor fysieke verandering zoals buigen en strekken. Ze meten bloeddruk, fysieke contact met de huid, uitrekking van blaas en darmen, druk op tanden. Deze receptoren bestaat uit 1 of meer ongemyeliniseerde axontakken. Waarschijnlijk zijn de ion kanalen direct gekoppeld aan structuren zoals microtubulli en collageenvezels. De menselijke huid bezit 2 varianten; onbehaarde en behaarde huid. Beide typen bestaan uit een epidermis en dermis. Receptoren in de huid zijn gevoelig voor vele soorten prikkels. Pacini s lichaampje. Het pacini s lichaampje is de grootste en best bestudeerde mechanoreceptor. Hij bevindt zich in het subcutane weefsel van de huid van zowel de behaarde als onbehaarde huid. Het lichaampje bestaat uit ringen van bindweefsel met gecentreerd een zenuwuiteinde. Wanneer het bindweefselkapsel gecomprimeerd wordt is er transport van energie naar de zenuw. De mechanosensititieve kanalen openen en er ontstaat een prikkel die bij bereiken van de treshold resulteert in een actiepotentiaal.wanneer de druk aanhoudt deformeert het kapsel zich weer door de aanwezigheid van een visceuze vloeistof en de prikkel verdwijnt dan. Bij loslating van druk vindt passieve reformatie plaats waardoor opnieuw een prikkel ontstaat die kan resulteren in een actiepotentiaal. Met deze informatie is het duidelijk dat de belangrijkste functie het opvangen van vibraties is. Het gekapselde Pacini s lichaampje is een voorbeeld van een snel aanpassende sensor, terwijl een ongekapselde zenuwuiteinde een langzaam aanpassende sensor is. Meissners lichaampje. Er bevinden zich nog wel meer gekapselde lichaampjes in de huid; Meissners lichaampjes zijn hier een voorbeeld van, ze bevinden zich alleen in de onbehaarde huid. Ze passen zich snel aan, maar wel minder snel dan Pacini s lichaampjes. Ruffini s lichaampjes. Ruffini s lichaampjes lijken erg op lichaampjes van Pacini, maar ze passen zich veel minder snel aan. Hierdoor zijn zij het gevoeligst voor laag frequente trillingen. Merkels schuiven bestaan uit een gladde epitheelcel met een zenuwuitloper, ze liggen op de grens van de dermis en epidermis van onbehaarde huid. Eind bulbi van Kraus liggen rondom grensgebieden van droge huid maar muceuze huid en zijn snel aanpassende lichaampjes.de receptieve velden variëren enorm per lichaampje. Pacini-receptoren hebben een heel groot receptief veld, Meissners lichaampjes hele kleine. Hoe kleiner het veld, hoe nauwkeuriger het gevoel wordt. Haren zijn ook een sensorisch gedeelte van het zenuwstelsel. De haar is ingebed in een follikel die omringd wordt door mechanoreceptoren. Buiging van een haar zorgt van compressie van mechanoreceptoren gekoppeld aan de follikel. Thermoreceptoren Deze receptoren zijn nodig om te hoge en lage temperaturen te mijden tegen bijvoorbeeld de huid en anderzijds om een bepaald orgaanstelsel, zoals het CNS op 1 temperatuur te houden. Er worden warmtereceptoren en koudereceptoren onderscheiden. De warmtereceptoren beginnen met vuren vanaf 30 graden en er is een toename in depolarisatie vanaf 46 graden. Koude receptoren prikkelen onder de 28 graden tot 10 graden. Daaronder neemt de vuurratio weer af. De receptoren zijn niet uniform verspreid door de huid. Er zijn ook nog vrije zenuwuitlopers die fungeren als thermoreceptor, deze tijd ongemyeliniseerd. t

21 Nociceptors Nociceptoren zijn gespecialiseerde sensorische uitlopers die pijnstimuli opvangen. Het pijnsysteem heeft zijn eigen perifere receptoren en chemisch centraal circuit. Mechanische nociceptoren reageren op sterke druk en druk door scherpe objecten vooral. Thermonociceptoren reageren op abnormale hitte of koude.chemisch sensitieve nociceptoren reageren op ph, K+, histamine en bradykinine. Polymodale nociceptoren zijn gevoelig voor meerdere stimuli. Nociceptoren bevinden zich door het hele lichaam, behalve in de hersenen zelf (muv de meningen). Hyperalgesie: toename van pijnlijke stimuli, spontane pijn (na beschadiging spieren/ gewrichten) Primair: direct na beschadiging lokale pijn. Secundair: omliggend weefsel wordt overgevoelig. Ontstekingsmediatoren kunnen nociceptoren ook prikkelen. Pijn is onder cognitieve controle van de hersenen en is daarom afhankelijk van perceptie. Endorfinen kunnen pijn onderdrukken door binding aan opoidreceptoren. Proprioceptie Proprioceptie geeft informatie vanuit het lichaam zelf. Ten eerste over de positie van de verschillende lichaamsdelen ten opzichte van elkaar. Daarnaast is het zinvol voor het aanleren van bewegingen. Spierspoeltjes voelen verandering in lengte van skeletspiervezels en Golgi-peeslichaampjes voelen kracht op de spier. Dit zijn mechanoproprioceptoren. Het Golgi-peeslichaampje bestaat uit zenuwuitlopers en een kapsel op de grens tussen de spier en de pees. Bij rekking en actieve contractie vindt compressie van de receptor plaats waardoor een actiepotentiaal ontstaat. Een spierspoeltje is een complex van intrafusale spiervezels met afferente en efferente innervatie. De zenuwuitlopers hebben primaire en secundaire uiteinden. De primaire zenuwuiteinden zijn vooral gevoelig voor dynamische spierlengte, dus de spierlengte veranderingen. De secundaire uiteinden zijn juist gevoelig voor de statische spierlengte. De motorische vezels zorgen voor contractie van het spierspoeltje wanneer de extrafusale spiervezels samentrekken. Ook in gewrichten bevinden zich mechanoreceptoren, vooral dynamische die veel informatie kunnen verschaffen over de positie in het gewricht. Prikkeling van spiercellen Gladde spiercellen, hartspiercellen en skeletspiercellen zijn verbonden met het neurologisch stelsel via neuromusculaire verbindingen. De groep skeletspiercellen die door 1 neuron geïnnerveerd wordt, wordt een motor unit genoemd. In de synaps wordt gebruik gemaakt van Ach en inotrope nicotinerge receptoren. Na binding van deze neurotransmitter aan zijn receptor ontstaat er een eind-plaatpotentiaal. Wanneer er een treshold bereikt wordt openen er Na+-kanalen. Hartspiercellen bezitten ook chemische synapsen, met uitlopers van het sympathische en parasympatische zenuwstelsel. De synapsen zijn er meer voor modulatie van een actiepotentiaal dan een initiatie. De actiepotentialen worden namelijk geïnitieerd door pacemakercellen. Voor een simultane contractie in het hart bezit het sacrolemma van de spiercel vele gapjunctions. Gladde spiercellen worden ook gesynapteerd door het zenuwstelsel net als skeletspiercellen. Het verschil is dat gladde spierweefsel geïnnerveerde wordt door het autonome zenuwstelsel en dat het neuron meerdere contacten maakt met een spiercel.bovendien zijn de neurotransmitterreceptoren van gladde spiercellen meer verspreid aanwezig op het postsynaptische membraan. Sommige gladde spiercellen bezitten weinig gap junctions en worden geïnnerveerde door meerdere zenuwen. u

22 Dit type glad spierweefsel gedraagt zich als meerdere onafhankelijke cellen of groepen van cellen; multi-unit glad spierweefsel. Dit type spierweefsel is geschikt voor fijnere acties. Er is nog een ander type glad spierweefsel dat wel vele gap junctions bezit, Hierdoor is elektrische communicatie met buurcellen mogelijk. De cellen contraheren als 1 unit en wordt dan ook unitair glad spierweefsel genoemd. Een andere naam voor dit type is visceraal glad spierweefsel omdat dit type vooral veel in het maagdarmkanaal, baarmoeder en bloedvaten voorkomt. In glad spierweefsel worden verschillende actiepotentialen gezien. Sommige spiercellen vertonen potentialen zoals in skeletspierweefsel (unitair glad spierweefsel). Andere spiercellen vertonen actiepotentialen met een verlengd plateau. In weer andere spiercellen wordt helemaal geen actiepotentiaal geproduceerd maar is er sprake van een gegradeerde respons. Deze responsen worden vaak opgewekt door humorale factoren en mechanische stimuli. Ze zijn hyperpolariserend of depolariserend en kunnen bij bereiken van de treshold overgaan in een echte actiepotentiaal. Actiepotentialen in unitair glad spierweefsel duren langer dan in skeletspierweefsel. De actiepotentiaal ziet er vaak uit als 1 of meerdere pieken gevolgd door een plateau. De opwaartse piek wordt veroorzaakt door opening van Ca2+-kanalen. Het openen van deze kanalen gaat minder snel dan Na+-kanalen, de helling is daarom minder stijl. Ook de repolarisatie gaat minder snel en hiervoor zijn een paar verklaringen. De spanningsafhankelijke Ca-kanalen inactiveren niet zo snel en daarnaast is er een vertraagde activatie van spanningsafhankelijke K-kanalen of Ca-afhankelijke K- kanalen. Wanneer de Ca-kanalen zeer langzaam inactiveren ontstaat er een plateau met verlengde contractie. Sommige gladde spiercellen vertonen spontane elektrische activiteit; pacemakercellen. In sommige cellen leidt deze spontane elektrische activiteit tot langzame golven dit zijn meerdere elektrische schommelingen per minuut. Deze slow waves leiden tot periodieke tonische contracties van het gladde spierweefsel. Wanneer de amplitude van deze slow waves groot genoeg is ontstaat er een actiepotentiaal met fasische contracties. In multi unit gladspierweefsel komen meestal geen actiepotentialen voor maar wel lokale depolarisaties die op hun beurt weer kunnen leiden tot contracties door bijvoorbeeld opening van Ca-kanalen. Sommige gladde spiercellen kunnen in afwezigheid van een spanningsverandering bijvoorbeeld door binding van een neurotransmitter aan een receptor die een G-eiwit activeert en uiteindelijk leidt tot calcium influx vanuit opslag vesikels in de cel: voorraad-gestuurde Ca+-kanalen. Spiercontractie Elke spiervezel bestaat uit meerdere myofibrillen die weer bestaan uit meerdere myofilamenten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen dikke(myosine) en dunne filamenten(actine). De sacromeren zijn goed georganiseerd in skeletspierweefsel en hartspierweefsel, dwarsgestreept spierweefsel. In glad spierweefsel zijn de filamenten minder goed georganiseerd. De actinefilamenten liggen parallel aan de lange as van het sacrolemma. Ze zijn onder de elektronenmicroscoop te zien als dense bodies. Bouw sarcomeer: z-lijn-iband-hzone-mlijn-hzone-iband-zlijn. De z-lijn is de lijn waarde actinefilamenten aan elkaar vastzitten, de a-band is de band waar de myosinefilamenten zich bevinden. De I-band is de band waar zich geen myosinefilamenten bevinden. Dunne filamenten: bestaan uit actine, tropomyosine en troponine. Actine vormt de ruggengraat van het filament, tropomyosine en troponine(bestaande uit 3 moleculen, namelijk troponine C, T en I) liggen om het actine heen. Deze laatste 2 zorgen voor interactie met het dikke filament. v

23 Dikke filamenten: bestaan uit myosinefilamenten. Deze myosinemoleculen bestaan weer uit 2 zware ketens, een alkali lichte keten en een regulatoire lichte keten. Deze laatste. Energie voor de kruisbrugcyclus wordt gewonnen uit ATP. Elk type spiervezel heeft een eigen mechanisme voor energie overdracht naar de kruisbrugcyclus. Een stijging in intracellulair Ca leidt tot contractie door de kruisbrugcyclus. Modulatie door Ca vindt meestal plaats door regulatoire eiwitten. Skeletspier: Troponine in de dunne filamenten bezit het molecuul troponine C dat een 2 hoge affiniteitsplaatsen en 2 lage affiniteitsplaatsen voor Ca heeft. Wanneer ca bindt aan een laag affiniteitsplaats vindt er een vormverandering van het troponinecomplex plaats. Hierdoor kan het tropomyosinemolecuul bewegen en door Troponine T wordt tropomyosine weggeduwd naar de volgende actinebindingsplaats. Hartspier is gelijk aan de skeletspier, alleen heeft Troponine C slechts 1 laag affiniteitsbindingsplaats. Glad spierweefsel: deze heeft een heel ander mechanisme. Wanneer er 4 Camoleculen binden aan calmoduline wordt er een enzym geactiveerd, myosine light chain kinase die de lichte keten van het myosine-molecuul fosforyleert. Hierdoor verandert het myosinekopje die door verhoogde ATP-activiteit interactie met actine kan aangaan. Er zijn 2 eiwitten die de interactie tussen myosine en actine remmen: calponine en caldesmone. De kruisbrugcyclus: 1) Ca2 + in sarcoplasma stijgt 2) Ca2+ bindt aan troponine 3) Tropomyosine verlaat bindingsplaats voor myosine 4) Myosinekop bindt aan actine 5) ATP aan myosinekop; kop laat actine los 6) Splitsing ATP; myosinekop strekt->myosinekop bindt aan actine 7) Loslating van P zorgt voor de arbeidsslag van het myosinekopje (hierdoor ontstaat kracht en beweging in het filament) 8) Loslating van ADP In glad spierweefsel vindt de kruisbrugcyclus minder vaak plaats dan in skeletspierweefsel, toch kan de opgewekte kracht zelfs groter zijn doordat de kruisbruggen langer intact zijn. Voor de kruisbrugcyclus zijn grote hoeveelheden ATP nodig. In de cel is slechts ATP aanwezig voor een paar seconden contractie. Skeletspiercellen bezitten energievoorraden waardoor snelle regeneratie van ATP mogelijk is. Fosfocreatinine is een energierijke vorm van ATP-opslag. Het enzym fosfotransferase zet fosfocreatinine om in ADP en ATP. Ondanks de aanwezigheid van deze energiepoel is er slecht 10 seconden contractie mogelijk in de spier. Glycogeen is nog veel overvloediger in energie. Door omzetting naar pyruvaat en door oxidatieve metabolisme ontstaan er grote hoeveelheden ATP. Dit wordt gelimiteerd door de hoeveelheid aanwezige zuurstof in de spier. Als deze insufficiënt is kan er overgegaan worden op anaerobe metabolisme. Dit is echter een veel minder efficiënt proces waarbij minder ATP vrijkomt. w

24 Koppeling van prikkeling en contractie De plasmamembranen van spiercellen bevatten invaginaties. In hartspiercellen en skeletspiercellen zijn dit projecterende buizen die T-tubuli genoemd worden. Ze penetreren de spier op 2 punten in het sarcomeer: op de overgangen van de A-banden en de I-banden. Over de lengte van de T-tubuli is er een verbinding met 2 cisternae, Dit zijn gespecialiseerde regio s van het SR. Deze 3 structuren bij elkaar wordt het triad genoemd. Actiepotentialen bewegen langs de celmembraan door de T-tubuli naar de triad-regio. In deze regio worden L-type calciumkanalen(4 kanaaltjes) geactiveerd. Deze kanalen fungeren als spanningssensor.de kanalen hebben een eigen DHP-receptor. Door activatie van L-type Ca-kanalen kan Ca2+ door de 4 kanaaltjes heen. Daarnaast wordt het Ca2+-releasekanaal geactiveerd die direct verbonden is met het SR. Dit kanaal wordt ook wel de ryanodine-receptor genoemd. Na opening van dit kanaal komt er enorm veel Ca2+ vrij dat was opgeslagen in het SR. Deze Ca2+ activeert Troponine C en zo wordt de kruisbrugcyclus tot stand gebracht. Locale stijging in Ca2+ kan ook leiden tot activatie van de Ca2+-release kanaal door middel van de Ca2+-induced Ca2+-release. Hartspiercellen Stijging in intracellulair Ca door calciuminflux via L-type Ca-kanalen alleen is niet genoeg voor contractie. Deze Ca-concentratie wordt vergroot door CICR. Gladde spiercellen In deze cellen vindt activatie van contractie plaats door verschillende mechanismen. 1. Ca2+ influx door spannings-kanalen (L-type-Ca-kanalen). 2. Calcium-release uit het SR. Dit vindt plaats via CICR of IP3-gemedieerde calcium-release. De CICR-gemedieerde release benodigt wel hogere calciumconcentraties dan bij skeletspiercellen. 3. Calcium-influx door spanningsonafhankelijke kanaaltjes. Dit kan door ligandgekoppelde kanaaltjes of via G-eiwitroutes. Opslagwerkende Ca2+-kanalen spelen een belangrijke rol. Neurotransmitters die leiden tot depletie van calcium-voorraden zorgen voor activatie van store-operated Ca2+-kanalen in het plasmamembraan. Hierdoor blijft de concentratie Ca hoog. Verder zijn er neurotransmitters en hormonen die de intracellulaire Ca-concentratie hoog houden. Er is ook contractie mogelijk zonder een stijging in intracellulaire stijging van Ca door fosforylatie van de Myosine licht keten. Beëindigen van de contractie Om de contractie te beëindigen moet de intracellulaire concentratie van calcium dalen. Ca kan de cel uitgepompt worden door een Na-Ca-uitwisselaar of een calciumpomp. Ook kan de Ca heropgenomen worden door het SR via de SERCA-type Ca-pomp. Deze heropname kan weer geremd worden door bepaalde regulatoire eiwitten zoals fosfolamban in hartspiercellen. Wanneer dit eiwit gefosforyleerd wordt verliest het zijn remmende werking. SERCA wordt ook geremd door een hoge concentratie Ca in het SR door Ca-bindende eiwitten in het SR-lumen (calsequestrine of calreticuline). Voor beëindigen van contractie in glad spierweefsel is ook defosforylatie van myosine lichte keten door myosine light chaine fosfatase. x

25 Wanneer de spier contraheert ontstaat er een kracht die de twee uiteinden naar elkaar toetrekt. De tensie. Een isometrische contractie zijn spiersamentrekkingen tegen een weerstand in zodat de lengte van de spier niet verandert en er geen beweging tot stand komt. De tweede vorm is de isotonische contractie; normale contractie waarbij de spier korter wordt en de beweging tot stand komt. De spiertensie is dan groter dan de weerstand. Bij isometrische contracties De tensie die gemeten wordt voordat er spiercontractie plaatsvindt wordt passieve tensie genoemd. Wanneer de spier gestimuleerd wordt tot contractie ontstaat er een actieve tensie. De totale tensie is dus de som van de passieve en actieve tensie. De actieve tensie is maximaal bij een spierlengte dat bijna gelijk is aan de normale spierlengte in ruststand. De actieve tensie neemt af bij toename van spierlengte. Dit komt doordat contact tussen de dikke en dunne filamenten moeilijker gaat. Bij spierverkorting zie je het tegenovergestelde, de filamenten beginnen elkaar te overlappen en de contractie wordt daardoor inefficient. De maximale actieve tensie is afhankelijk van de sarcomeer lengte op rustniveau. Bij isotonische contracties De snelheid van verkorting neemt af wanneer de weerstand van de spiervezel toeneemt en andersom. Bij kleine krachten zijn er weinig interacties van actine met myosine nodig om de kracht te overwinnen, de snelheid wordt dan alleen gelimiteerd door de tijd die nodig is voor ATP-aanmaak. Arbeid in een spier is het product van lading en verplaatsing. Kracht is arbeid per tijdseenheid. Kracht is ook lading/ snelheid. Hieruit volgt dat de kracht 0 is bij maximale lading wanneer de snelheid 0 is. Bij een lage stimulatiefrequentie valt de tensie tot rustniveau tussen de individuele twitches. De spiercontracties duurt langer dan een actiepotentiaal en daardoor is het mogelijk dat een tweede actiepotentiaal aankomt als de contractie nog niet volledig tot rustpotentiaal gekomen is, er ontstaat dan een langzame isometrische contractie: summatie. Bij toename van actiepotentiaal frequentie ontstaat er frequentie summatie. Wanneer de frequentie hoog genoeg is kan er fusie van contractie ontstaan: tetanus. (er is dan niet genoeg tijd om Calcium terug te pompen naar het SR). De groep van motorische neuronen die 1 spier innerveren wordt motorisch neuron poel genoemd. Hoe groter de motorunit is, hoe meer neurale stimulatie nodig is voor contractie. Dus kleine motorische eenheden contraheren eerder dan hele grote. Spatiale summatie zijn meerdere prikkels op meerdere plaatsen bijvoorbeeld in een hele spier. In hartspiercellen vergroot influx van Calcium de contractiekracht. Deze influx vindt voornamelijk plaats via L-type Ca-kanaaltjes. Adrenaline kan de contractiekracht van het hart verhogen via toename van camp, activatie van PKA en fosforylatie van L-type Ca-kanaaltjes. Een cgmp-gemedieerd mechanisme zorgt voor verminderde influx van Ca waardoor de contractiekracht van het hart dus afneemt. In glad spierweefsel wordt een aanhoudende contractie veroorzaakt door een balans tussen fosforylatie en defosforylatie van de myosine lichte ketens die afhankelijk zijn van de intracellulaire calciumconcentratie. De influx en efflux van calcium wordt fijner gereguleerd dan in hartspierweefsel en skeletspierweefsel, daarnaast kan door regulatoire eiwitten de sensitiviteit van de MLC-kinase voor Calcium veranderen. y

26 Glad spierweefsel is in staat een hoge kracht te leveren bij een relatief laag ATPverbruik (latch state). Waarschijnlijk is er dan sprake van minder loslating van myosinekopjes van de actinefilamenten. Diversiteit in spieren Skeletspieren bestaan uit slow-twitch en fast-twitch spiervezels. Slow twitch vezels zijn goed gevasculariseerd en bezitten veel myoglobuline. De vezels zijn vooral enzymen in de vezel aanwezig. Type A Fast-twitch-vezels hebben nog meer mitochondriën en veel glycogeen. Type B Fast-twitch-vezels hebben minder mitochondriën en minder myoglobuline en oxidatieve enzymen waardoor ze sneller uitgeput raken. Deze vezels zien er wit uit. Spieren bevatten alle typen vezels, toch kunnen bepaalde vezeltypen in een spier domineren. De verdeling van spiervezeltype kan per periode verschillen, onder invloed van training bijvoorbeeld.verschillen in contractieratio kan komen door de verschillende isovormen van zwaar keten myosine en licht keten myosine, SERCApomp, calsequestrine, Ca2+-release-kanaal etc. Neuronen nemen deel aan netwerken die circuits genoemd worden. In de meer complexe dieren heeft elk neuron een gespecialiseerde functie. Door deze te koppelen in een circuit kunnen verschillende functies ontstaan. Sommige circuits zijn meer sensorisch, andere juist motorisch, maar de meeste hebben beide functies. Gedrag ontstaat uit systemen en paden waartoe de cortex behoort. Deze systemen zijn weer te onderscheiden in locale circuits. In de locale circuits zijn microcircuits te vinden. Deze bestaan uit meerdere synapsen en dendrieten. Locale circuits bezitten allemaal een vorm van input meestal via een aantal axonen die eindigen in een synaps in het circuit. Een voorbeeld zijn de afferente neuronen in de dorsale wortels. Andere input komt uit de hersenen en het ruggenmerg zelf. Output ontstaat meestal vanuit een aantal cellen, de projectieneuronen die axonen naar 1 of meerdere doelen hebben. Voorbeeld van outputneuronen in het ruggenmerg zijn a motorische neuronen. Locale circuits die alleen input en output cellen hebben zijn zeldzaam. Interneuronen zijn neuronen voor lokale processing. Ze kunnen een remmend of stimulerend effect hebben en ook is er een verschil in het aantal verbindingen. Neuronen in een lokaal circuits zijn vaak gekoppeld in series, maar ze opereren als parallelle verbindingen. Spinale reflexen Een reflex is een motorische reactie op een sensorische stimulus. De rekreflex: elk motorische neuron die zijn soma in het ruggenmerg heeft liggen is verbonden met een groep spiervezels. Samen worden ze de motor unit genoemd. De omvang van deze motorunit is afhankelijk van de spierfunctie. Hoe fijner de bewegingen hoe kleiner de motor units. Er zijn 2 typen motorische neuronen: alfa en gamma. Alfa neuronen innerveren hoofdkracht genererende spiervezels en gamma motorische neuronen de vezels van spierspindels. De groep motorische neuronen dat 1 spier aanstuurt wordt de motorische neuron pool genoemd. Wanneer een spier plotseling gestrekt wordt, treedt er vaak een snelle reflexmatige contractie van dezelfde spier op, deze verhoogt de spierspanning en werkt de strekking tegen. Dit wordt ook wel de myostatische reflex genoemd. De basis begint bij 1a sensorische axonen van spierspoeltjes in de spier. Toename van de spierlengte activeert de afferente axonen in het spierspoeltje. Deze axonen eindigen in het ruggenmerg en synapteren op de motorische axonen van dezelfde spier. Tegelijk worden de alfa motorische neuronen van antagonistische spieren geremd. Dit versterkt de strekreflex. z

27 Skeletspieren bezitten ook een andere sensorische receptor: Golgi pees orgaan. Deze zijn gevoelig voor de tensie in een pees. 1b sensorische axonen van de peesorgaantjes prikkelen inter-neuronen in het ruggenmerg hierdoor wordt de betreffende spier geremd en de antagonistische spier wordt geprikkeld. Dit wordt de inverse myostatische reflex genoemd. Sensaties uit de huid en bindweefsel kunnen ook een reflex opwekken; de flexor reflex. Meestal zijn stimuli afkomstig van snelle pijn afferente neuronen in de huid. De bilaterale flexie reflex wordt gecoördineerd door remmende en stimulerende interneuronen in de spinale grijze stof. Flexor reflexen zijn zeer specifiek en vereisen dus ook precieze en uitgebreide contacten tussen interneuronen. Axonen dalen vanuit verschillende centra in de hersenstam en cortex af naar de spinale interneuronen die synapteren op motorische axonen. Deze axonen kunnen de sterkte van strekreflexen beïnvloeden. Deze beïnvloeding zie je ook bij de manoeuvre van Jendrassi of bij het vangen van een bal (zonder de input van de hersenen zouden voor de strekreflex ballen teruggekaatst worden in de lucht, in plaats van opgevangen). Ook flexorreflexen kunnen beïnvloed worden. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk om bij pijn een sterke reflex te onderdrukken. Central pattern generators Het motorische programma is een aantal gestructureerde spier commando s geregeld door het zenuwstelsel voordat een beweging begint waardoor een bepaalde opvolging van bewegingen ontstaat zonder sensorische feedback. Central Pattern Generators zijn circuits die ten grondslag liggen aan ritmische motorische activiteiten zoals lopen, zwemmen en ademen. Basis is de aanwezigheid van getimede en gecoördineerde signalen die ontstaan uit een cluster van interneuronen. Voor een goede coördinatie van ledematen onderling is een juiste interconnectie nodig tussen de verschillende neuronen. Daarnaast moet de motorische patterns flexibel zijn en kunnen anticiperen op onverwachte dingen zoals een opstakel. Centrale pattern generators bevinden zich in de hersenstam en generators die verantwoordelijk zijn voor locomotion bevinden zich in het ruggenmerg zelf. Centrale pattern generatie ontstaat door pacemakercellen en synaptische interconnectie.het model wordt verbeterd door sensorische feedback. Rekreceptoren kunnen de pattern interneuronen remmen of stimuleren. Interconnectie van spinale segmenten zorgt voor goed afgestelde progressie van contracties tijdens een beweging (elk segment contraheert een stukje later waardoor een glijdende beweging ontstaat in plaats van een haperende).door recepricale communicatie van de pattern generators in het ruggenmerg naar de hersenstam is er informatie van activiteit in de hersenstam die weer terug kan koppelen. Hersenkaarten Het CNS bezit kaarten van sensorische en motorische informatie. In sommige gevallen zijn dit spatiale kaarten van de sensorische omgeving waarvoor ze coderen. Verder zijn er frequentie en chemische kaarten. De 6 e area van de hersenen is de primaire visuele schors. Het linkergezichtsveld wordt geprojecteerd op de rechter cortex en het bovenste deel van het gezichtsveld wordt geprojecteerd op de onderste delen van de cortex.dit komt omdat het rechtergezichtsveld op de linker retinahelft valt en via het chiasma opticum in de linker hemisfeer terecht komt. Daarnaast is het goed te weten dat de schaal van de visuele velden op de visuele cortex niet constant zijn (vergrotingsfactor). Het grootste deel van de cortex wordt gevuld met informatie uit de fovea. Er zijn vele visuele gebieden in de neocortex van de mens die via interconnecties met elkaar verbonden zijn. In de 6 e laag van de primaire visuele schors heeft kolommen met informatie uit om en om het linker en rechter oog. Dit ziet eruit als zebrastrepen. In laag 2 en 3 bevinden zich zogenaamde blobs. De secundaire visuele schors bezit series van dikke en dunne strepen die gescheiden worden door witte tussenstrepen. a

28 Penfield tekende een homunculus, een persoon dat de somatotopie representeert in de primaire sensorische schors. De beengebieden bevinden zich op de top van de postcentrale gyrus (het dichtbij de mediaanlijn (alleen de genitaliën bevinden zich hier dichterbij). De gebieden die de grootste magnificatie factor hebben worden het grootst getekend.ook is de grootte van het getekend gebied afhankelijk van de mate van belang van sensorische input. Zo zijn de lippen en vingertoppen erg groot geprojecteerd. De motorische homunculus lijkt erg op de somatotopie. Bovendien liggen de twee gyri vlak bij elkaar. De hand en gezichtsregio s hebben net als bij de somatotopie een grote magnificatiefactor. Tussen de sensorische en motorische veldjes van deze lichaamsdelen bevinden zich ook diverse verbindingen. Wanneer er licht op het visuele veld van de retina valt worden er signalen verzonden naar de superiore collliculus en de visuele schors. Hierdoor kunnen neuronen uit de colliculus signalen verzenden naar de hersenstam naar de ogen die ervoor zorgen dat de oog beweegt zodat het licht in de fovea terecht komt. Door gebruik te maken van bepaalde gebiedjes specifiek voor elk lichaamsdeel die vaak ook nog dicht bij elkaar liggen anatomisch gezien zorgt voor een goede buurrelatie en daarnaast is er een sterke interconnectie mogelijk. Bovendien is het een voordeel voor eventuele ontwikkeling van axonen. Als de afstand kort is is het makkelijker om de bedoelde neuron te vinden waarop gesynapteerd moet worden. Daarnaast is negatieve feedback gemakkelijker door de velden. De cortexkaart is niet een statisch iets. De invulling ervan kan veranderen, is dynamisch(bijvoorbeeld door perifere schade). Ander woord hiervoor is plasticiteit. Antiparkinsonmiddelen De ziekte van Parkinson wordt gekenmerkt door een tremor in rust, rigiditeit en bradykinesie. Men denkt dat de ziekte ontstaat vanwege degeneratie van dopaminerge neuronen in de substantie nigra. Er zitten tussen componenten in de ziekte: een hypokinetisch-rigide vorm vanwege verlies van dopaminerge neuronen en motorische symptomen vanwege overactiviteit van het GABA systeem. De behandeling is gericht op het remmen van het cholinerge systeem met antimuscarine of het dopaminerge systeem met dopamine receptor agonisten of dopamine vervangingstherapie. Antimuscarine middelen worden met name gegeven wanneer dopaminerge middelen niet werken of ter inhibitie van speekselovervloed. Levodopa met een perifere decarboxylase inhibitor is de beste behandeling voor de ziekte van Parkinson en herstelt met name de bradykinesie. Echter is vroege behandeling met dit geneesmiddel niet aan te raden vanwege verminderde effectiviteit in latere stadia van de ziekte, waardoor behandeling met selegeline (MAO-B-remmer) of amantadine (antiviraal middel met tevens dopamineheropnameremmende werking) de voorkeur geniet. Inname voor de maaltijd is erg belangrijk ter bevordering van de absorptie. Een half uur van te voren dient de dopamine antagonist domperidon (die de BBB niet passeert) te worden gegeven ter bevordering van de motiliteit. In late stadia kan een stereotactische operatie waarbij een elektrode wordt geplaatst die de globus pallidus of thalamus stimuleert uitkomst bieden. Opiaten Pijn is een complex fenomeen, een subjectief gevoel bij viscerale of somatische stimuli. Viscerale pijn is krampachtig, terwijl somatische stekend, drukkend of ijlend is. Hierbij zijn niet alleen de somatische klachten van belang maar ook de belevenis van de patiënt, waardoor chronische onverklaarde pijn zo n groot probleem kan zijn. Dit laatste wordt met name beïnvloedt door psychosociale processen en neuropatische processen, leidend tot het lijden als gevolg van de pijn. b

29 Hierbij zijn twee soorten van pijn van belang, de nociceptieve en de neuropatische. Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door veranderingen in het interne milieu in temperatuur, chemische of perifere mechanismen en gaat over als de oorzaak stopt en kan worden behandeld met analgetica. Neuropatische pijn houdt aan na het stoppen van de onderliggende oorzaak door langer durende veranderingen in nociceptieve neuronale routes. Het mechanisme van pijn is niet goed begrepen. Endogene endorfinen remmen de pijnstimulus totdat de drempelwaarde is bereikt. Morfines stimuleren dit effect door opiaatreceptor te stimuleren. Deze receptoren liggen diffuus in het brein maar voornamelijk in het limbische systeem en ruggenmerg. Er zijn drie belangrijke typen opiaatreceptoren: mu, kappa en delta. Ze zijn gekoppeld aan inhiberende G-eiwitten, waardoor ze de cel hyperpolariseren. De voornaamste analgetica zijn NSAID s en opiaten. Opiaten grijpen aan op het ruggenmerg en limbische systeem. Ze stimuleren daarbij de lange descenderende inhiberende routes van middenhersenen naar de dorsale hoorn. Voorbeelden van opiaten zijn codeïne, buprenorfine, diamorfine (heroïne), fentanyl, methadon en tramadol. Het effect van opiaten zijn analgetisch, euforie, respiratoire depressie, suppressie van het hoest centrum, braken, miose en endocriene effecten. Buiten het centraal zenuwstelsel is er ook een effect op perifere organen, zoals het hart en circulatie, voornamelijk hypotensie bij hoge doseringen. Tolerantie heeft twee klinische typen: geleerde en adaptieve tolerantie. Afhankelijkheid van opiaten is een veel voorkomend probleem en uit zich als een onthoudingssymptoom. Gedurende de eerste 12 uur is men zenuwachtig, zweten en smacht naar opiaten. Na deze periode gaan de psychologische effecten een rol spelen. Methadon wordt therapeutisch gebruikt om te helpen met onttrekken vanwege de veel minder intense onthoudingssymptomen. Het nieuwe middel buprenorfine blijjkt hiervoor nog beter te zijn. In de fasen van pijnbestrijding zijn er drie stappen. Stap 1 is het voorschrijven van paracetamol of NSAID s indien bij evident weefsel schade is. In stap 2 wordt er een zwakke opiaat toegevoegd (codeïne + paracetamol). Morfine wordt gegeven bij stap 3 vanwege hevige pijn. Neuropatische pijn reageert nauwelijks op conventionele analgetica. Er is vaak sprake van hyperalgesie en allodynia. In het mechanisme speelt noradrenaline waarschijnlijk een centrale rol als neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel. Ook de capaisine of vanilloide receptor (VR) speelt waarschijnlijk een grote rol hierdoor komt substance P vrij. Dit veroorzaakt hyperalgesie waarna een depletie van deze stof zenuwfunctie blokkeert. c

30 Haal meer uit je lidmaatschap......en maak gratis gebruik van de JoHo samenvattingen voor stage en (vrijwilligers)werk in het buitenland! Met jouw medische achtergrond kun je onder andere: Curaçao: Werk en meeloop stages in privé-zorg klinieken. Je werkt mee op verschillende afdelingen en je houdt je bezig met de volgende taken: préoperatieve zorg, post- operatieve zorg, infusen prikken, medicatie klaarmaken, injecties geven, verpleegkundige observaties (observaties, tensie-meting, pols, ecg, monitoring) en je geeft voorlichting. Bolivia: Zet jouw kennis in voor de Indiaanse bevolking bij Lake Titicaca. Daarnaast ook diverse mogelijkheden bij weeshuizen, ziekenhuizen, een blindeninstituut of opvangtehuis voor straatkinderen rondom Sucre, Cochabamba of La Paz. Senegal: Wil jij je specialiseren in KNO, verloskunde, kindergeneeskunde, gynaecologie, microbiologie, pathologie of psychotherapie? Werk dan mee in één van de ziekenhuizen van St. Louis. Mozambique: In een relaxed kuststadje in Mozambique werk je 's ochtends mee aan voorlichting over hiv / aids en 's middags bij één van de community projecten. In je vrije tijd geniet je van het strand op slechts meters van de accommodatie, kun je snorkelen of naar de Bazaruto Archipel. Wil je meer informatie over bovenstaande of andere stagemogelijkheden? 1. Haal de gratis samenvattingen op in één van de JoHo centers of bestel deze per mail via worldsupporter@joho.nl 2. Kom langs op één van de leden middagen voor een persoonlijk keuzeadvies gesprek; check de evenementenkalender op joho.nl voor data & locaties! d

31 Week 2: Sensibele en zintuiglijke stoornissen Hoofdstuk 2: Stoornissen van het gevoel De hier besproken somatosensibiliteit gaat over extero- en prorioceptoren die gelegen zijn in de huid, gewichtskapsel, pezen en spieren, en waaruit impulsen via afferente zenuwen naar het centrale zenuwstelsel worden geleid. Sensibele kwaliteiten kunnen onderverdeeld worden in gnostische sensibiliteit en vitale sensibiliteit. Bij gnostische sensibiliteit (ook wel epicritisch) komen de impulsen binnen via de achterwortels. De impulsen zijn opgewekt door prikkels waarbij beweging een rol speelt (onderscheiding op basis van bewegings, positie en vibratie. De impulsen worden voortgeleid door dikke gemyeliniseerde vezels. Hierin zit een anatomisch organisatie verschil met de vitale sensibiliteit. De impulsen worden meteen, zonder schakeling, via ipsilaterale achterstrengen naar medulla oblongata gebracht. Ze kruisen in de medulla oblongata en lopen dan door naar de thalamus. Bij vitale sensibiliteit (ook wel protopathisch) zijn de impulsen opgewekt door prikkels waarbij beweging geen rol speelt. En ze komen binnen via vezels die direct in de substantia gelatinosa van de achterhoorn eindigen. De neuronen in de substantia gelatinosa geven de informatie door aan hogere niveaus. De impulsen worden voortgeleidt door dunne gemyeliniseerde en ongemyeliniseerde vezels. De vezels kruisen op niveau van binnenkomst in ruggenmerg en lopen via contralaterale tractus spinothalamicus naar thalamus. Intacte sensibiliteit is niet alleen een voorwaarde voor ongestoorde gewaarwording van externe stimuli, maar ook voor eenvoudige motorische verschijnselen zoals reflexen en voor meer complexe bewegingsautomatisme. Bij vitale sensibiliteit staat een spinothalamische baan in het teken van de waarneming van gelokaliseerde scherpe pijn ( epicritische pijn ) en een systeem die een functie heeft bij het bewust worden van het doffe pijngevoel ( protopathische pijn ). In de periferie zijn twee kenmerken van de anatomische organisatie van belang: - De oorsprongsgebieden van de sensibele vezels van perifere zenuwen. - Dermatomen. Dit zijn de huidgebieden waarin sensoren liggen die informatie via 1 wortel naar centraal sturen. De aard van een sensibiliteitsstoornis is afhankelijk van de plaats van een laesie in het zenuwstelsel. Van perifeer naar centraal zijn de volgende locaties te beschrijven: - Zenuwen. - Plexus brachialis of lumbosacralis. - Wortels, hier zijn alleen de achterwortels direct relevant, hier bevinden zich de spinale ganglia. - Ruggenmerg, hersenstam en hersenen. Sensibiliteitsstoornissen zullen vaak gecombineerd voorkomen met andere uitvals- of prikkelingsverschijnselen. Laesies van gemengde zenuwen leiden ook tot motorische of autonome verschijnselen. e

32 Perifere zenuw Als alle vezeltypen zijn aangedaan vindt men stoornissen van zowel de gnostische als de vitale kwaliteiten. Het gebied met uitvalsverschijnselen is steeds kleiner dan het verzorgingsgebied van de betreffende zenuw omdat er steeds overlap is met de aangrenzende gebieden. Als een aandoening vooral de dunne gemyeliniseerde en ongemyleliniseerde vezels treft (zoals bij DM) dan kan men dysesthesie, hyperpathie, afgenomen temperatuur- en pijnperceptie of juist een toegenomen pijngevoel verwachten. Bij een compressie van een perifere zenuw worden selectief de dikkere gemyeliniseerde vezels aangedaan en vindt men meestal geen stoornissen in de pijnzin. Is een gemengde zenuw aangedaan dan zijn er bijkomende paresen met atrofie en eventueel verlaagde of opgeheven reflexen. Meerdere zenuwen Sensibele stoornissen bij een polyneuropathie hebben meestal een symmetrische handschoen patroon, doordat de langere vezels het meest zijn aangedaan. Vaak zijn vooral de dikke vezels aangedaan met stoornissen van de gnostische gevoelskwaliteiten. Als juist de dunne vezels meer zijn aangedaan zijn er vooral stoornissen in temperatuur- en pijnzin. De stoornissen bij een polyneuropathie naar proximaal gaan geleidelijk over in een normale sensibiliteit. Plexus en wortels Laesies van de plexus komen het meest voor in de plexus brachialis, de sensibiliteitsstoornissenzijn meestal gemengd van aard. Plexus aandoeningen gaan vaak gepaard met hevige pijn in arm of been. Bij dorsale wortellaesies worden de sensibiliteitsstoornissen bepaald door het dermatoom patroon. De vitale sensibiliteit is vaak het ergst verstoord. Het caudasyndroom is een bekend voorbeeld van een multipele wortellaesie (S3 t/m S5). Het wordt vaak gezien in combinatie met verschijnselen van gelijktijdige aandoening van de ventrale wortels: verlaagde of opgeheven reflexen, paresen en atrofie. Als bij de symptomen van een caudasyndroom ook een pathologische voetzoolreflex wordt gevonden, dan moet er sprake zijn van een aandoening van de conus medullaris (conus-caudasyndroom). Ruggenmerg 1. Bij een complete dwarslaesie vallen alle gevoelskwaliteiten caudaal van de laesie uit. De grens tussen de gebieden met uitgevallen en normale sensibiliteit is scherp, in het bijzonder voor de vitale sensibiliteit. 2. Bij incomplete dwarslaesie zoals bij het syndroom van Brown-Sequard ten gevolge van een halfzijdige laesie van het ruggenmerg, vindt men ipsilateraal ter hoogte van de laesie een zone met hyperpathie en caudaal daarvan uitval van de gnostische sensibiliteit en een piramidebaansyndroom; en contralateraal van de laesie uitval van de vitale sensibiliteit. 3. Als een ruggenmerglaesie zich beperkt tot het centrale myelum waar de pijn en temperatuurvezels kruisen, vindt men in een zone die 1 tot 2 segmenten onder het niveau van de laesie begint en enige dermatomen kan beslaan, uitval van de vitale sensibiliteit. De gnostische kwaliteiten blijven behouden. Dit noemt men een gedissocieerde sensibiliteitsstoornis. ff

33 Hersenstam Laesies van de tractus spinothalamicus in de hersenstam gaan vaak gepaard met een aandoening van een of meer sensibele trigeminuskernen. Bij het lateraal medullainfarct wordt een stoornis van uitsluitend de vitale gevoelskwaliteiten gezien in de ipsilaterale gelaatshelft en de contralaterale lichaamshelft; een alternerende en gedissocieerde sensibiliteitsstoornis, het syndroom van Wallenberg. Bij een laesie hoger dan de sensibele trigeminuskernen ziet men contralaterale uitval van zowel het gnostische als het vitale gevoel. Thalamus Een laesie in de thalamus leidt tot een contralaterale stoornis van alle sensibele kwaliteiten. In de regel is het gnostische gevoel meer aangedaan dan het vitale. Soms ontstaat een thalamussyndroom. Dit houdt in dat er halfzijdig, contralateraal van de beschadigde thalamuskern, heftige spontane pijnen, ongewoon pijnlijke reacties op eenvoudige niet pijnlijke stimuli en een verhoogde pijndrempel. Cerebrum Capsula interna. Laesies in het achterste been van de capsula interna geven contralaterale stoornissen van alle gevoelskwaliteiten. De laesies zijn meestal lacunaire infarcten en puur sensorisch of puur motorisch. Pariëtale schors. Bij partieel elementaire aanvallen met sensibele verschijnselen zoals bij partiële lokalisatie gebonden epilepsie, kunnen aanvalsgewijs halfzijdige tintelingen voorkomen die zich over het lichaam verspreiden. Destructie van delen van de gyrus postcentralis leidt niet zozeer tot uitval van de primaire gevoelskwaliteiten, als wel tot een afname in de discriminatiezin. Men spreekt van een extinctiefenomeen als stimuli gelijktijdig bilateraal op overeenkomstige plaatsen van lichaamsdelen worden toegediend en deze slechts aan de niet-aangedane kant van het lichaam worden waargenomen. Voorwaarde is dat de stimuli wel beide afzonderlijk worden gevoeld als zij niet simultaan worden toegediend. Hoofdstuk 3: Stoornissen van de hersenzenuwen De hersenzenuwen zijn traditioneel genummerd van I tot en met XII op volgorde van hun uittreden uit de hersenen en hersenstam van craniaal naar caudaal. Nervus olfactorius (I) De nervus olfactorius verzorgt de reuk. De reukgewaarwording komt tot stand door stimulatie van in het dak van de neusholte gelegen reukreceptoren door chemische stoffen. Anosmie (verlies van reuk) wordt meestal veroorzaakt door verkoudheid en een schedeltrauma. Parosmie (paroxismale vreemde gewaarwording van reuk) kan optreden bij epileptische insulten. g

34 Nervus opticus (II) en de visuele banen Aandoeningen van de n. opticus of de meer centrale visuele systemen geven visusstoornissen, gezichtsvelddefecten of een combinatie daarvan. Belangrijkste oorzaken van uitval van de n. opticus: neuritis optica, ischemische opticusneuropathie, drukneuropathie, infiltratieve opticusneuropathie, infectie, deficiëntie/toxisch, erfelijke opticusneuropathie van Leber. Visus is hetzelfde als gezichtsscherpte en kan worden onderzocht met een letter kaart. Bij een lichte of beginnende opticusneuropathie kan alleen het kleuren zien gestoord zijn (voornamelijk voor rood). Gezichtsvelddefecten die het centrale zien geheel of gedeeltelijk sparen (bijvoorbeeld hemianopsieën) gaan niet gepaard met een visusdaling. De vorm van een gezichtsvelddefect geeft belangrijke informatie over de plaats van de verantwoordelijke laesie in het visuele systeem. Monoculaire aandoeningen. Bij compressie van de n. opticus of bij een neuritis optica (monoculaire defecten) zijn de uit de macula afkomstige vezels meestal het sterkst aangedaan, waardoor een defect ontstaat in het centrale gezichtsveld (centraal scotoom). De patiënt kijkt naast het te fixeren object om er iets van te kunnen zien. De visus is slecht. Hemianopsie. Hemianopsie is een halfzijdige uitval van het gezichtsveld van een oog; deze kan compleet of incompleet zijn. Bij mediane laesies van het chiasma opticum ontstaat een hemianopsie voor de temporale gezichtsvelden van beide ogen. De meest voorkomende oorzaken zijn hypofysetumoren of een craniofaryngeoom. Een hemianopsie voor het linker- of rechterdeel van het gezichtsveld van beide ogen wordt een homonieme hemianopsie genoemd. Een dergelijk effect wijst altijd op pathologie achter het chiasma, contralateraal aan het defect. Bij pariëtale laesies ontstaat een hemianopsie van het onderkwadrant, bij temporale laesies ontstaat een hemianopsie van het bovenkwadrant. Visuele extinctie. Patiënt lijkt minder aandacht te hebben voor een helft van het gezichtsveld (meestal linkerhelft) terwijl er geen afwijkingen lijken te bestaan. Het is meestal een uiting van een linker pariëtale laesie en verdwijnt dagen tot maanden na het ontstaan. Is in de meeste gevallen een uiting van verwaarlozing. Fundoscopie. Bij fundoscopie beoordeelt men de kleur (normaal licht roze) en de rand van de papil (normaal scherp en promineert niet), de papilexcavatie (normaal centraal), de bloedvaten (normaal goed te volgen over rand van papil) en de evt. aanwezigheid van bloedingen of exsudaten. Pupil. Ontsteking of ischemie van de papil en verhoogde liquordruk leiden alle tot papiloedeem. Er is niet te zien of het gaat om lokale pathologie (ontsteking, ischemie) of dat het oedeem het gevolg is van verhoogde liquordruk (stuwingspapil). Stuwingspapillen gaan in de beginstadia niet gepaard met visusdaling, terwijl dat bij ontsteking of ischemie wel het geval is. Aandoeningen van de n. opticus die blijvende schade geven (compressie, langdurige stuwingspapillen, neuritis optica) leiden tot opticusatrofie. Papilatrofie gaat vaak gepaard met een slechte visus. h

35 Ischemie. De retina wordt van bloed voorzien door de a. centralis retinae. Langdurige afsluiting van deze arterie leidt tot onherstelbare blindheid van het betreffende oog. De retinale ischemie is echter ook vaak kortdurend en voorbijgaand met een in seconden ontstane visusdaling die meestal 1-5 minuten aanhoudt en in de loop van minuten verbeterd. Deze amaurosis fugax wordt meestal veroorzaakt door microembolieën vanuit een atherosclerotische plaque in de a. carotis interna. De papil van de n. opticus wordt van bloed voorzien door de aa. ciliares posteriores. Afsluiting daarvan resulteert in een anterieure ischemische opticusneuropathie (AION) met een acuut optredend niet-progressief en meestal irreversibel visusverlies. Deze aandoening komt veel voor bij artritis temporalis (vasculitis). Bij deze is een snelle behandeling nodig met prednison. Om de diagnose te stellen doet men een temporalis biopt en test men de bezinking. Anatomie van de visus banen In het netvlies (retina) bevinden zich fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes) die de visuele signalen overbrengen naar retinale ganglioncellen. De axonen hiervan verlaten de oogbol via de papil. Vanaf de papil zijn de axonen gemyeliniseerd en vormen zij de n. opticus. In het chiasma opticum kruisen de mediaal gelegen vezels. Na het chiasma worden in de tractus opticus alle vezels verenigd die uit de nasale netvlieshelft van het ene oog en uit de temporale netvlieshelft van het andere oog komen. Het resultaat hiervan is dat het linker gezichtsveld in de linker hemisfeer gerepresenteerd wordt en andersom. Via de tractus opticus worden de prikkels naar het corpus geniculatum laterale gevoerd. Hier ligt het derde neuron van de visuele baan, waarvan de axonen via de breed uitwaaierende radiatio optica naar de occipitale kwab lopen. De visuele baan eindigt in het mediale gedeelte van de occipitale cortex, de primaire visuele cortex. Van hieruit zijn er vele verbindingen met de pariëtaal en temporaal gelegen visuele associatiecortex. Oogbewegingen Normale oogbewegingen zijn geconjugeerde bewegingen, dat wil zeggen dat beide ogen altijd gezamenlijk bewegen met de oog assen ongeveer evenwijdig aan elkaar. Geconjugeerde blikbewegingen worden sprongsgewijs gemaakt als men de ogen willekeurig op iets richt of als de blik reflexmatig naar iets toe wordt getrokken. Deze snelle sprongbewegingen worden saccaden genoemd. Als men een bewegend object met de ogen volgt, verloopt de geconjugeerde oogbeweging glad: volgbewegingen. Horizontale saccaden en volgbewegingen worden aangestuurd vanuit de paramediane pontiene reticulaire formatie (PPRF) in de pons (pontiene blikcentrum). Er vindt controle plaats over de PPRF vanuit de cortex. De PPRF ontvangt ook projecties vanuit de vestibulaire kernen. De n. oculomotorius (n. III) innerveert de m. rectus superior, de m. rectus inferior, de m. rectus medialis en de m. obliquus inferior (werkt als elevator). De kern van de n. trochlearis (IV) ligt caudaal van de oculomotoriuskern. De n. trochlearis innerveert de m. obliquus superior (kijken naar beneden in binnenooghoek). De kern van de n. abducens (VI) ligt in de pons naast de PPRF. De n. abducens innerveert de m. rectus lateralis. Nervus oculomotorius (III), nervus trochlearis (IV) en nervus abducens (VI) Stoornissen in de oogmotoriek kunnen optreden door: - Supranucleaire aandoeningen. - Nucleaire aandoeningen. - Internucleaire aandoeningen. - Infranucleaire aandoeningen. ii

36 Bij supranucleaire aandoeningen zijn beide ogen in gelijke maten aangedaan. Er ontstaan dus geen dubbelbeelden. Bij nucleaire aandoeningen, internucleaire aandoeningen of infranucleaire aandoeningen bewegen de ogen bewegen niet meer geconjugeerd. Hierdoor ontstaat wel dubbelzien. Bij een blikparese kan de patiënt de ogen niet geconjugeerd in een bepaalde richting bewegen. Een blikparese wordt vaak gezien bij acute hemisfeerlaesies waarbij de patiënt niet naar contralateraal kan kijken. Bij een laesie in de PPRF of het kerngebied van de n. abducens ontstaat een blikparese naar ipsilateraal. Bij laesies in het dorsale mesencephalon wordt een blikparese naar boven gezien. Vaak zijn ook het convergeren en de pupilreacties hierbij gestoord (syndroom van Parinaud). Bij een laesie van de FLM is er een adductiebeperking van het oog aan de kant van de laesie bij horizontale blikbewegingen maar niet bij convergeren. Aan het andere (abducerende) oog wordt vaak een nystagmus gezien. Deze zogenoemde internucleaire oftalmoplegie komt bij meerdere aandoeningen voor, maar vooral bij MS. Een laesie in de nucleus abducens zal leiden tot een blikparese naar de kant van de laesie. Infranucleaire oogmotoriekstoornissen ontstaan bij aandoeningen van een van de drie oogspierzenuwen of van de bijbehorende oogspieren of neuromusculaire overgang. De patiënt klaagt over dubbelzien en meestal zijn gestoorde oogbewegingen zichtbaar. Zo niet, dan is men op het analyseren van de dubbelbeelden aangewezen om de stoornis te lokaliseren. Symptomen bij een volledige uitval van de n. oculomotorius: verlamming van oogspieren geïnnerveerd door n. oculomotorius, ptosis door een verlamming van de m. levator palpebrae, bij compressie: wijde, lichtstijve pupil door uitval van de parasympathische vezels, bij vasculaire laesies worden de pupilvezels gespaard, oog staat naar buiten en enigszins naar beneden. Symptomen bij een trochlearis uitval: dubbelzien bij kijken naar beneden en nasaal (lezen, traplopen). Een geïsoleerde trochlearis uitval is zeldzaam en wordt het vaakst gezien na een schedeltrauma Symptomen bij een n. abducens uitval: oog kan niet naar buiten bewegen, patiënt heeft last van dubbelbeelden bij in de verte kijken. De zenuw is door zijn grote lengte relatief kwetsbaar en is dus de meest voorkomende oogspierzenuwuitval. Enkel of dubbelzijdige abducens uitval wordt vaak gezien bij ruimte-innemende intracraniële processen ver verwijderd van het anatomisch verloop van de zenuw of bij liquordrukverhoging zonder anatomische afwijkingen. Als er meerdere zenuwen zijn aangedaan moet men denken aan een aandoening van de sinus cavernosus of de fissura orbita superior (hier lopen alle drie de zenuwen langs). Er kan ook sprake zijn van een spieraandoening of een myasthenie. Bij myasthenie komen ook oogspierparesen en ptosis voor. Een groot verschil met de zenuw aandoeningen is de dag schommelingen, veel patiënten gaan pas aan het einde van de dag klagen over een verminderd zicht. Oculaire myopathie komt voor bij schildklierlijden. Hierbij ontstaat een zwelling en fibrosering van de oogspieren waardoor de spieren hun elasticiteit verliezen. Oogleden en pupillen De m. tarsalis is een onwillekeurige gladde spier die betrokken is bij het optrekken van het bovenooglid en die samen met de pupil en de zweetklieren in het gezicht sympathisch wordt geënerveerd. De combinatie van geringe ptosis en miosis, al dan niet in combinatie met een opgeheven zweetsecretie in het gezicht aan dezelfde kant heet het syndroom van Horner. De lichtreacties van de miotische pupil zijn normaal. jj

37 Het syndroom kan bij een groot aantal aandoeningen voorkomen. Bij het belichten van één oog worden beide pupillen kleiner. De reactie van het beschenen oog noemt men de directe, die van het andere oog de indirecte/consensuele lichtreactie. Bij een ernstige aandoening van de n. opticus of de retina kunnen via het aangedane oog geen directe en indirecte reacties opgewekt worden (afferent pupildefect). Bij beschijning van het normale oog zijn beide reacties normaal. Bij subtotale laesies is de directe reactie van het aangedane oog minder dan van het gezonde oog, maar dat ziet men meestal pas als men beide ogen snel na elkaar beschijnt. Pupillotonie (syndroom van Adie) is de meest voorkomende pupilstoornis. De afwijking komt meestal eenzijdig voor. De aangedane pupil is wijd. De directe en indirecte reacties op licht zijn gering/geheel opgeheven. Het is een onschuldige aandoening van onbekende oorzaak die vooral bij jonge vrouwen voorkomt. Oorzaken van pupillen van ongelijke grootte (anisocorie): - Beginnende inklemming. - Compressie van de n. oculomotorius door een aneurysma. - Syndroom van Adie (zeldzaam). - Aanvallen van enkelzijdige pupilverwijding (zeldzaam). - Pupilverwijdende druppels die in het oog zijn gekomen. - 1 op de 5 gezonde mensen heeft een gering pupilverschil (1 a 2 mm). Nervus trigeminus (V) De n. trigeminus bestaat uit een groot sensibel gedeelte (portio major) en een klein motorisch gedeelte (portio minor). Het motorische deel innerveert de kauwspieren. De sensibele cellichamen liggen in het ganglion semilunare (Gasseri). De drie hoofdtakken van het sensibele deel zijn: 1. De ramus ophtalmicus (eerste tak). Deze tak zorgt voor de sensibiliteit van het voorhoofd, het oog, het bovenste deel van de neus, de bijholten en de hersenvliezen. 2. De ramus maxillaris (tweede tak). Deze tak zorgt voor het gevoel van de bovenkaak, de boventanden en lip, het palatum, het onderste deel van de neus en de sinus maxillaris. 3. De ramus mandibularis (derde tak). Deze tak verzorgt de onderkaak, de ondertanden en lip, de tong, de meatus acusticus externus en de hersenvliezen. Om de eerste tak van de trigeminus te testen kun je de masseter reflex opwekken. Aandoeningen van de n. trigeminus kunnen prikkelings- (pijn) en uitvalsverschijnselen (gevoelsstoornissen) geven. De meest voorkomende en heftigste klacht is schietende pijn in één van de innervatiegebieden (trigeminusneuralgie). Oorzaken van aandoeningen van de trigeminus zijn MS, tumor, trauma, herpes zoster infectie, weke delen ziekten (Sjögren) en metastasen. Nervus facialis (VII) Functies: - Mimiek. - Smaak van de voorste 2/3 van de tong. - Speekselklieren. k

38 De kern van de n. facialis ligt in het caudale deel van de pons. De n. facialis innerveert de m. stapedius, de aangezichtsmusculatuur en het platysma. Alle spieren van het bovenste derde deel van het gezicht worden tevens vanuit dezelfde hersenhelft geënerveerd. Er bestaat voor de bovenste gelaatshelft dus een besturing vanuit beide hemisferen. Vanuit de nucleus salivatorius superior lopen parasympathische vezels met de n. facialis mee. Zij zorgen voor traansecretie en de slijm- en speekselvoorziening van de mond en neusholte. De n. facialis is voornamelijk een motorische zenuw. Belangrijk is het verschil tussen een stoornis in het centrale en in het perifere motorische neuron van de aangezichtsspieren. Bij een stoornis van het centrale motorische neuron is vooral de onderste gelaatshelft aangedaan, er ontstaat contralateraal een verstreken nasolabiale plooi en een afhangende mondhoek die achterblijft bij aanspannen. Bij een stoornis van de kern of de zenuw zijn alle spieren in gelijke maten uitgevallen, eventueel inclusief de met de n. facialis meelopende takken, het voorhoofd is zonder rimpels en het oog staat wijd open. Het onderooglid staat af van de oogbol en de nasolabiale plooi is verstreken. De mondhoek hangt lager dan de gezonde kant en blijft achter bij aanspannen, de patiënt kan geluiden aan de aangedane kant harder horen dan aan de gezonde kant, de smaak kan gestoord zijn afhankelijk van het meedoen van de chorda tympanie. Meestal wordt voor de uitval van de n. facialis geen oorzaak gevonden; idiopathische facialisparalyse. Oorzaken: - Idiopathisch (paralyse van Bell). - Trauma. - Infectie met herpes zoster. - Ontstekingen. - Tumoren. - Metastasen. Behalve uitval kan er ook sprake is van prikkeling van de n. facialis, leidend tot spiercontracties in de aangezichtsmusculatuur: hemifaciale spasmen. De oorzaak is een microvasculaire compressie van de n. facialis nabij de uittreeplaats uit de hersenstam. Nervus vestibulocochlearis (VIII) Functie: - Evenwicht. - Gehoor. De n. vestibulocochlearis (ook wel n. statoacusticus genaamd) wordt gevormd door de n. vestibularis en de n. acusticus. De cellen van de n. vestibularis ontspringen in half vormige kanalen in het labyrint. De cellen van de n. acusticus ontspringen in de cochlea. Evenwicht. Het vestibulaire systeem speelt een grote rol bij de integratie van positie en beweging van het lichaam in houding en motoriek, resulterend in evenwicht. De vestibulaire liggen in de medulla oblongata. Verbindingen: - Kernen onderling. - Cerebellum. - Ruggenmerg. - Oogspierkernen in de pons en mesencephalon. ll

39 Reflexen. Bij bewegingen van het hoofd zorgen vestibulo-oculaire reflexen (VOR) ervoor dat de ogen een min of meer stabiele stand in de ruimte houden. Hierdoor kan men met bewegend hoofd toch goed fixeren. De VOR verloopt over drie neuronen: de eerste van de halfcirkelvormige kanalen naar de vestibulaire kernen, de tweede van de vestibulaire kernen naar de oogspierkernen en de derde van de oogspierkernen naar de oogspieren. Een stoornis in deze reflexboog kan leiden tot bewegingssensaties en een evenwichtsstoornis. Bij ernstige dubbelzijdige uitval van de VOR ervaart de patiënt bewegingen van de omgeving als hij het hoofd beweegt. De VOR kan worden gebruikt om de functie van de hersenstam te bepalen bij comateuze patiënten. Door het hoofd te draaien kun je kijken of de ogen gefixeerd blijven (poppenkop fenomeen). Ook kan men ijswater in het oor spuiten, waarna normaal gesproken een tonische blikdeviatie optreedt richting het ingespoten oor. Nystagmus. Met nystagmus wordt een onwillekeurige ritmische heen-enweerbeweging van de ogen bedoeld. Fysiologisch: - Optokinetische nystagmus. - Instel nystagmus. Pathologisch: - Pendel nystagmus. - Zaagtand nystagmus. Men moet onderscheid maken tussen een pendel- en een zaagtandnystagmus. Bij een pendelnystagmus bestaan de oogbewegingen in beide richtingen uit een langzame volgbeweging, bij een zaagtandnystagmus uit een langzame volgbeweging gevolgd door een tegenovergestelde snelle oogbeweging. De nystagmus kan horizontaal, verticaal, rotatoir of een combinatie (horizontaalrotatoir) zijn. Als de nystagmus alleen te zien is in één bepaalde blikrichting spreekt men van een eerstegraads nystagmus Als de nystagmus ook aanwezig is bij recht vooruitkijken spreekt men van een tweedegraads nystagmus Blijft de nystagmus in dezelfde richting aanwezig bij kijken naar de tegengestelde kant dan spreekt men van een derdegraads nystagmus. De optokinetsiche nystagmus (OKN) is van belang voor stabilisering van het retinabeeld bij een bewegende omgeving (naar buiten kijken in de trein). De instelnystagmus is te zien als een aantal seconden durende nystagmus bij een patiënt die aanhoudend opzij kijkt. OKN en de instelnystagmus hebben geen pathologische betekenis, andere vormen van nystagmus wel. In eerste instantie is het van belang uit te maken of een nystagmus congenitaal of verworven is. Kenmerken van congenitale nystagmus zijn binnen enkele maanden na geboorte aanwezig, geen klachten van oscillopsie (bewegende beelden), vaak een begeleidende oscillatie (trilling) van het hoofd. De congenitale nystagmus is vaak van het pendeltype. De volgende vraag is of de nystagmus door een centrale aandoening of een perifere veroorzaakt wordt. Een van de belangrijkste verschillen betreft de invloed van fixatie. Bij een perifere nystagmus is er onderdrukking van de nystagmus bij fixatie. Bij een centrale nystagmus is er geen afname of zelfs toename van de nystagmus bij fixatie. Verder is perifere nystagmus altijd gericht naar een kant terwijl een centrale nystagmus kan omkeren met de blikrichting. Een eerstegraads nystagmus aan beide kanten ziet men vaak bij intoxicaties. Een enkelzijdige eerstegraads nystagmus ziet men bij centrale of perifere laesies. Een derdegraads horizontale nystagmus wijst op een perifere oorzaak. Een rotatoire of verticale nystagmus wijst op een centrale oorzaak. m

40 Vestibulaire aandoeningen. De belangrijkste klinische verschijnselen bij acute aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn evenwichtsstoornissen, draaisensaties en nystagmus. Bij draaisensaties heeft de patiënt het gevoel dat de wereld om de patiënt heen draait en zijn er valneigingen naar de aangedane kant. De nystagmus is gericht naar de andere kant dan de valneigingen. Ook is er vaak sprake van misselijkheid, braken, bleekheid en transpireren. Gelijktijdig optreden van gehoorverlies en oorsuizen wijst op perifere oorzaak. In de loop van enkele dagen tot weken verminderen de vestibulaire verschijnselen tot vrijwel compleet herstel. Het intacte deel van het systeem kan zich snel aanpassen. Er zijn twee belangrijke aandoeningen waarbij vestibulaire verschijnselen aanvalsgewijs optreden: de benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) en de ziekte van Ménière. Bij BPPD ervaart de patiënt dagelijks recidiverende aanvallen waarbij enkele seconden na een abrupte positieverandering een hevige draaiduizeligheid optreedt die binnen seconden weer verdwijnt. Dit komt door klontering in het labyrint waardoor de endolymfe stroom niet goed kan doorlopen. BPPD kan worden opgewekt door de kiepproef van Dix-Hallpike. Bij de ziekte van Ménière zijn er aanvallen van uren tot dagen durende draaiduizeligheid met misselijkheid en braken, waarbij een horizontaal-rotatoire nystagmus kan worden gezien. Tijdens de aanval is er ook sprake van oorsuizen aan één kant en verminderd gehoor. De aanvallen recidiveren in wisselende mate en worden in een aantal gevallen bilateraal. De ziekte ontstaat door bilaterale hydrops van de endolymfe in het labyrint. Gehoor. De acusticus zenuw ontspringt in de cochlea en projecteert op de auditieve cortex in de temporaal kwab. Enkelzijdige doofheid en geïsoleerde dubbelzijdige doofheid berusten nooit op een aandoening van het CZS. Bij doofheid is het van belang onderscheid te maken tussen geleidings- en perceptiedoofheid. Enkel en dubbelzijdige perceptiedoofheid komt voor bij aandoeningen van de cochlea of n. acusticus. Perceptiedoofheid kan optreden als complicatie van bacteriële meningitis en bij rotsbeen fracturen. Oorsuizen berust in de meeste gevallen op een aandoening van het midden- of binnenoor, of de n. acusticus. Bij aandoeningen van de n. vestibulocochlearis is er altijd de combinatie met vestibulaire verschijnselen zoals nystagmus. Nervus glossopharyngeus (IX) en nervus vagus (X) De kerngebieden van deze hersenzenuwen liggen in de medulla oblongata. De belangrijkste functies van n. IX en n.x zijn de smaak (achterste deel van de tong), het gevoel (achterste deel tong, zachte verhemelte, nasopharynx) en de motoriek (spreken en slikken) van de mond- en keelholte, en de autonome innervatie van diverse inwendige organen. De meeste sensibele vezels lopen via de n. glossopharyngeus en de meeste motorische via de n. vagus. De belangrijkste klinische verschijnselen bij uitval van deze hersenzenuwen zijn spraak- en slikstoornissen. De spraak wordt nasaal bij een parese van het palatum molle. Een hese stem wijst op schade aan de n. recurrens. Ook kan een neuralgie optreden, waarbij hevige pijnaanvallen optreden rond de keel. Nervus accessorius (XI) De nervus accessorius bestaat vooral uit motorische vezels van de cervicale niveaus C1 tot en met C5. De n. accessorius innerveert de m. sternocleidomastoideus en m. trapezius. De spieren zorgen voor het draaien van het hoofd en het optrekken van de schouders. n

41 Nervus hypoglossus (XII) De kern van de n. hypoglossus ligt in de bodem van de vierde ventrikel. Buiten de schedel loopt de n. hypoglossus met de n. IX, X en XII tussen de v. jugularis interna en a. carotis interna door. De n. hypoglossus is zuiver motorisch en bestuurt de tongspieren. Bij uitval ervaart de patiënt problemen met spreken en slikken en bijt vaak op zijn tong. Bij eenzijdige uitval wordt de tong naar de paretische kant uitgestoken. Dubbelzijdige uitval komt voor bij ALS, waarbij je ook fasciculaties in de tong kunt zien. Bulbaire en pseudo-bulbaire verschijnselen Bulbaire en pseudo-bulbaire verschijnselen ontstaan bij uitval van meerdere motorische hersenzenuwen die de mond en keelmotoriek verzorgen en uiten zich als stoornissen in slikken, kauwen en spreken. Bij uitval van het perifere motorische neuron of van de spieren zelf spreekt men van bulbaire verschijnselen. Hierbij treden slikstoornissen op, parese van de kauwspieren en een gestoorde articulatie. Komt vooral bij myasthenia graves voor. De centrale (supranucleaire) innervatie van de betreffende hersenzenuwkernen wordt vanuit beide hemisferen verzorgd, zodat bij een enkelzijdige laesie geen problemen ontstaan. Bij dubbelzijdige laesies van deze corticobulbaire banen ontstaan echter de zogenoemde pseudo-bulbaire verschijnselen. Ook hierbij komen slikstoornissen voor. De tong kan wel krachtig zijn, maar kan niet snel heen en weer bewogen worden. De dysartrie wordt gekenmerkt door het kleine aantal lettergrepen dat met één ademteug uitgesproken kan worden en door articulatiestoornissen. Vaak is er dwangmatig lachen en huilen. Bij onderzoek worden vaak pseudo-bulbaire reflexen gevonden. Reflexen: - Corneomandibulaire reflex. - Snoutreflex. - Palmomentale reflex. Multipele herseninfarcten zijn de meest voorkomende oorzaak. Dysartrie Dysartrie is een stoornis in de spraak (in de articulatie en stemgeving) door een aandoening van een van de motorische systemen. De inhoud van de spraak is intact en de patiënt kan wel lezen en schrijven, in tegen stelling tot afasie. Hoofdstuk 4: Autonomen en neuro-endocriene disfunctie Bij autonome en neuro-endocriene regulatie zijn voornamelijk de tegengesteld werkende sympathische en parasympatische zenuwstelsel van belang maar ook het neuro-endocriene systeem (hypothalamus en neurohypofyse) is een van de belangrijkste regelorganen. Er is vrijwel uitsluitend onwillekeurige controle met terugkoppeling. In de hypothalamus (de nuclei supraopticus en suprachiasmaticus) vindt integratie plaats tussen autonome en neuro-endocriene functies enerzijds en de functies van het limbisch systeem anderzijds. Dit systeem reguleert basale drijfveren en lusten, ook wel de 5 F s genoemd: feeling, feeding, fleeing, fighting and, ja hoor, fucking. o

42 De anatomische structuren van het sympatisch en parasympatisch stelsel liggen op verschillende plaatsen. Sympathische cellichamen liggen in het thoracale en bovenste lumbale gedeelten van het ruggenmerg. De sympathische innervatie van romp, hoofd en hals loopt via de cervicale ganglia. Sympathische vezels voor de thorax-, buik- en bekkenorganen bereiken deze via de nn. splanchnici naar de autonome ganglia in het abdomen. De centrale delen van het parasympathisch zenuwstelsel liggen craniaal en sacraal. De vezels die uitgaan van hersenstamkernen bereiken via hersenzenuwen hun eindorganen. Er is sprake van autonoom falen als het autonome zenuwstelsel minder goed functioneert in zijn geheel. De belangrijkste uiting hiervan is orthostatische hypotensie. Meestal is er sprake van secundair autonoom falen, hoewel heel zelden ook zonder onderliggende aandoeningen primair autonoom falen kan zijn. Er zijn drie belangrijke bloeddrukreflexen. Namelijk de baroreceptorreflex, de mechanoreceptoren en de ergro reflex. De baroreceptorreflex: leidt tot afname van bloeddruk en hartfrequentie. Reflex via mechanoreceptoren: leidt tot toename van hartslag, een afname van het slagvolume, vasoconstrictie van vaten in spieren en ingewanden, en een toename van noradrenaline in het bloed. Ergo reflex: leidt tot perifere vasoconstrictie met als gevolg een bloeddruktoename, perifere vasoconstrictie en een hartslagtoename. Orthostatische hypotensie ontstaat als de bloeddrukregulatie na opstaan faalt. Een systolische daling van meer dan 20 mmhg of een diastolische van meer dan 5 mmhg gelden als abnormaal. Syncope Syncope is een kortdurende bewusteloosheid die vanzelf weer overgaat en die veroorzaakt wordt doordat de systemische bloedsomloop tijdelijk te gering is om de hersenen van voldoende bloed te voorzien. Symptomen van syncope zijn bewustzijnsverlies met vallen, na afloop amnesie voor de aanval, de ogen zijn meestal open, soms schokken van de ledematen, bij het bijkomen is de patiënt vrijwel gelijk alert. Verschil met epilepsie: bij epilepsie grovere schokken, tongbeet, na bijkomen niet gelijk alert. Om oorzaak te bepalen altijd vragen naar omstandigheden voorafgaand aan de aanval. Er zijn 3 typen syncope, cardiale, orthostatische en reflexsyncope. Cardiale syncope: veroorzaakt door ritmestoornis (willekeurig moment) of een tekortschietende pompfunctie (vaak tijdens lichamelijke inspanning). Bij twijfel ECG maken. Orthostatische syncope: syncope tijdens staan (direct na opstaan of na enige tijd staan). Lang staan kan bij verder gezonde mensen een reflexsyncope opwekken. Oorzaak is een bloeddrukdaling door staan (orthostatische hypotensie). Bij een reflexsyncope bestaat er een bizarre reflex die de bloedsomloop uitzet door zowel de hartslag te vertragen/ te stoppen en de bloeddruk laat dalen. De reflex kan opgewekt worden door veel factoren. Het klassieke flauwvallen (vasovagale syncope) wordt uitgelokt door angst of gering traumata. Bij reflexsyncope treedt autonome activatie op: bleekheid, zweten en misselijkheid. Mictie, continentie en libido Controle over de blaas resulterend in continentie en mictie, is complex doordat daarbij zowel het parasympathische, sympathische zenuwstelsel en het willekeurige zenuwstelsel betrokken zijn. Parasympathicus: contractie van de blaas (m. detrusor, nn. pelvici) Sympathicus: contractie blaasbodem en urethra waardoor continentie. Indeling mictiestoornissen naar centraal of perifeer letsel. Centraal: ruggenmergaandoeningen (dwarslaesie, MS). Mictiereflexen blijven actief met wegvallen van de willekeurige controle. Reflexen raken ontremd; bij geringe vulling spontaan lediging, wordt spastische blaas genoemd. p

43 Perifeer: dubbelzijdige aandoeningen van wortels, plexus of perifere zenuwen (caudasyndroom). Blaas wordt hypotoon en er is een areflexie: blaas zet uit tot deze spontaan overloopt (slappe blaas). Een neurogene erectiestoornis komt voor bij ziekten van het sacrale merg (indien S3-S4 betrokken zijn) en van afferente en efferente verbindingen, maar kan ook psychisch bepaald zijn (wel nachtelijke erecties). Libidoverlies komt bij veel hersenziekten voor maar kan ook psychisch bepaald zijn. Zweten De sympathisch geënerveerde zweetklieren dienen vooral de thermoregulatie. De commando s hiertoe ontspringen aan de hypothalamus. De voornaamste prikkel voor zweetsecretie is een hoge huidtemperatuur die zowel tot lokale als tot een gegeneraliseerde zweetsecretie leidt. Hypothalamusletsel kan leiden tot gegeneraliseerde hyperhidrose, hypo- en anhidrose. Ruggenmergletsels leiden tot een anhidrose onder het niveau van de laesie, het lichaamsgebied boven de laesie kan hyperhidrotisch zijn als uiting van een normale temperatuurregulatie. Bij lokale letsels kan lokale hypohidrose optreden. Stijging de osmolariteit van het bloed leidt tot meer osmoreceptoren in hypothalamus dit leidt tot ADH secretie en dus meer vocht vasthouden. Met dit mechanisme kan de osmolariteit worden gecorrigeerd. Laesies van de hypothalamus kunnen leiden tot een te lage ADH afgifte: grote hoeveelheden sterk verdunde urine geproduceerd: diabetes insipidus. Er ontstaat dorst en polydipsie. Diabetes insipidus wordt vaak gezien in het kader van traumatisch hersenletsel. Een overmatige ADH-afgifte geeft aanleiding tot een hypo-osmolariteit en hyponatriëmie (als resultaat van renaal zoutverlies), wat kan leiden tot metabole encefalopathie. Dit syndroom heet het syndroom of inappropriate ADH secretion (SIADH) en kan voorkomen bij laesies van de hypothalamus, maar wordt het vaakst gezien bij niet-cerebrale maligniteiten en als bij werking van medicamenten. De hyponatriemie bij SAB en meningitis berust op een ander nog onbekende mechanisme, cerebral salt wasting. Hoofdstuk 16: Ruggenmerg pathologie Lumbale hernia nuclei pulposi (HNP/ hernia) Komt vaker voor bij mannen en de leeftijd wanneer het optreedt is vaak tussen de 25 en de 30 jaar. De voornaamste klacht is lage rugpijn uitstralend naar 1 been, of alleen pijn in 1 been met in de voorgeschiedenis intermitterende lage rugpijn. De radiculaire pijn is gelokaliseerd in een dermatoom en neemt toe bij drukverhogende momenten (bijv. niezen) en bij bewegingen waardoor de wortel nog meer gerekt of belast wordt. De pijn is aak heftig, stekend en scherp van karakter. Naast deze radiculaire pijn heeft de patiënt soms ook een minder scherpe en niet goed afgrensbare pijn in de bilstreek, liezen, heupen en dijen. Deze pijn heet referred pain. Bij onderzoek is er meestal sprake van een verstreken lumbale lordose met fixatie van de wervelkolom bij vooroverbuigen. Ook is er vaak een scoliose doordat de patiënt naar 1 kant overhelt. Hierdoor nemen de wortelcompressie en de pijn af. Om de radiculaire genese van pijn in het been aannemelijker re maken, moet men de proef van Lasegue doen. Men ligt dan op de rug en wanneer de patiënt zijn been gestrekt naar boven beweegt, verergert/ ontstaat de pijn. Als de pin in het aangedane been verergert terwijl het niet aangedane been omhoog beweegt, noemt men de proef gekruist positief. q

44 De kans dat een patiënt tussen de 25 en 50 jaar, met radiculaire pijn in 1 been en rugpijn iets anders heeft dan HNP is heel klein. Daarom is geen aanvullend onderzoek nodig. Beeldvormend onderzoek kan in een aantal gevallen wel geïndiceerd zijn. Onder een hernia nuclei pulposi wordt verstaan iedere symptomatische uitstulping van de discus buiten zijn normale begrenzing. Hernia s hebben alleen maar klinische betekenis als er een wortel door gecomprimeerd wordt, wortels kunnen bijv. bekneld raken tussen de hernia en een wervelboog. Als de compressie van de wortel chronisch of intermitterend is, kunnen secundaire ontstekingsreacties fixatie van de wortel veroorzaken. Het is deze fixatie waardoor rek van de aangedane wortel via de dura (bijv. vooroverbuigen van het hoofd), radiculaire pijn veroorzaakt. Naast radiculaire pijn door wortelcompressie, kunnen degeneratieve processen ook referred pain veroorzaken, vermoedelijk door compressie of prikkeling van sympathische vezels of nociceptoren die de verschillende steunweefsels innerveren. Men behandelt de hernia, door de rug gedurende een paar weken zo min mogelijk te belasten. Ongeveer de helft van de patiënten herstelt binnen 2 weken na het eerste consult. Een kwart van de patiënten houdt langdurig klachten. Adequate pijnstilling is van groot belang. Verder kan men nog oefentherapieën doen volgens bijv. Cesar. Met deze conservatieve behandeling wordt bij ongeveer 80% van de patiënten een aanvaardbaar tot goed resultaat bereikt. Een operatie is geïndiceerd als de klinische verschijnselen passen bij de radiologische bevindingen en als tevens sprake is van: 1. Caudasyndroom. 2. Snelle toename van uitvalsverschijnselen. 3. Uitblijven verbetering na conservatieve behandeling. Syndroom van de lumbale wervelkanaalstenose Bij het syndroom v.d. lumbale wervelkanaalstenose (neurogene claudicatio intermittens of het syndroom van Verbiest) gaat het om vernauwingen van het spinale kanaal of van de laterale recessus. Het syndroom komt vooral op de oudere leeftijd voor (55-70 jaar). Centraal staat een uitstralende pijn, al dan niet met zwakte of paresthesieën in beide benen, bij lopen en staan. Het verdwijnt weer bij vooroverbuigen, zitten of hurken. De trap aflopen gaat moeilijker dan oplopen. Bij lopen kan krachtsverlies ontstaan. Er is geen pijn bij het fietsen. Patiënten hebben vaak last van ochtendstijfheid en startpijn, als uitingen van artrose. De loopafstand waarnaar de klachten ontstaan, wordt steeds korter. Een verschil met vasculaire claudicatio intermittens, is dat bij stilstaan de pijn vrijwel meteen verdwijnt, bij neurogene claudicatio duurt dat enkele minuten. Daarnaast veroorzaakt vasculaire claudicatio geen zwakte van de spieren. MRI en CT zijn beide geschikt voor het aantonen van een stenose in het lumbale wervelkanaal. De belangrijkste oorzaak van de lumbale wervelkanaalstenose is een combinatie van een congenitaal nauw wervelkanaal met degeneratieve afwijkingen, meestal ten gevolge van spondylartrose. De klachten worden waarschijnlijk veroorzaakt door compressie van de cauda equina en van de lumbale epidurale venen. Door retroflexie ontstaat toename van deze compressie, met verhoogde veneuze druk en ischemie van de cauda equina als gevolg. Door anteflexie van de lumbale wervelkolom wordt het spinale kanaal vergroot en ontstaat er een decomprimerend effect. Een strenose van de lumbale wervelkolom kan ook optreden als gevolg van spondylolisthesis, een afwijking waarbij de ene wervel ten opzichte van de andere naar voren is verschoven. Neurogene claudicatio is meestal geen progressieve aandoening. De klachten nemen dus niet toe. Toch hebben patiënten bij een chirurgische behandeling baat. De indicatie hiervoor is, wanneer de patiënt door de pijn in de benen in zijn dagelijkse activiteiten geremd wordt. rr

45 Cervicale hernia nuclei pulposi Bij deze ziekte is de uitstralende pijn in 1 arm de belangrijkste klacht. Karakteristiek is de segmentale lokalisatie van de pijn en de daarmee gepaard gaande tintelingen. Meestal gaat de pijn vooraf aan of gepaard met pijn in de nek. De radiculaire pijn wordt soms versterkt bij drukverhogende momenten (bijv. niezen). Vaak neemt de pijn toe bij retroflexie en ipsilaterale flexie. Soms echter vooral door het hoofd naar contralateraal te bewegen en de aangedane arm horizontaal zijwaarts te abduceren. Door deze manoeuvre wordt de betreffende zenuw gerekt. Men kan aanvillend onderzoek doen wanneer men twijfelt over de diagnose of als operatieve behandeling overwogen wordt. MRI geeft dan de meeste informatie, maar röntgenfoto kan ook. De belangrijkste oorzaak van een cervicale radiculopathie is de discusprolaps. Door de relatief geringe anatomische afstanden comprimeert een cervicale discusprolaps met name de wortel die op het niveau van de discus uitreedt. Nog een oorzaak voor cervicale radiculopathie is artrose van de uncovertebrale gewrichten van vooral C4, C5 en C6, met vernauwing van het betreffende wortelkanaal. Onver het algemeen heeft deze ziekte een goede prognose. Zonder specifieke behandeling is na 4 tot 6 weken de (ergste) pijn over. De behandeling bestaat i eerste plaats uit rust en analgetica. Als de pijn blijft bestaan kan een operatieve behandeling geïndiceerd zijn. Ruim 80% van de patiënten heeft bij deze behandeling baat. Cervicale spondylolytische myelopathie Veel mensen boven de 50 jaar, heeft bij radiologisch onderzoek spondylose van de wervelkolom. Dit leidt maar bij een klein groepje tot cervicale spondylolytische myelopathie. Spondylose is de meest voorkomende oorzaak van een cervicale myelopathie. Veel voorkomende beginsymptomen zijn tintelingen in de armen en loopstoornissen. Krachtsverlies van de armen en benen en tintelingen in de benen komen minder vaak voor. Op een röntgenfoto kan men spondylose zien, bestaande uit vernauwing van de tussenwervelruimtes en osteofyt vorming. De vernauwing wordt veroorzaakt door de spondylose. Door continue of intermitterende compressie, ontstaat mechanische en mogelijk ischemische schade aan het myelum. Wanneer men deze aandoening niet behandeld, verbetert de aandoening bij een derde van de patiënten, een derde blijft stabiel en een derde verslechtert. Bij de laatste groep is neurochirurgische decompressie geïndiceerd, met name om stabilisatie te bereiken. Myelopathie door een cervicale HNP De cervicale myelopathie door een cervicale hernia komt meestal voor bij patiënten tussen de 30 en 65 jaar, met name tussen de jr. De myelopathie ontstaat meestal spontaan. De belangrijkste symptomen zijn: krachtsverlies van de benen en sfincterstoornissen. Symptomen die soms voorkomen zijn: nekpijn, radiculaire pijn en sensibele symptomen. Röntgenfoto s tonen meestal een congenitaal nauwe cervicale wervelkolom. De behandeling bestaat uit een anterieure discectomie. Spondylodiscitis en het spinale epidurale abces Het zijn verraderlijke aandoeningen die niet tijdig herkend worden. Centraal staat rugpijn vaak in combinatie met koorts, algehele malaise en hoofdpijn. De eerste neurologische verschijnselen zijn bijna altijd radiculaire prikkelingsverschijnselen. Naarmate de ziekte voortschrijdt, kunnen er door inzakking van de wervels of spinale abcesvorming uitvalsverschijnselen ontstaan van myelum of cauda. s

46 Spondylodiscitis betreft zowel de discus als de aanliggende wervellichamen, met name het kraakbeen van de sluitplaten. De belangrijkste verwekker is Staphylococcus aureus, gevolgd door streptokokken. De behandeling bestaat uit gerichte antimicrobiële therapie. Met MRI kan de pathologie goed in beeld worden gebracht. De prognose is afhankelijk van de ernst van de neurologische uitval en de lengte van het interval voordat met behandeling wordt begonnen. De behandeling van het epidurale abces bestaat uit een combinatie van laminectomie en langdurige intraveneuze behandeling met antibiotica. Arnold-Chiari-malformaties Deze vormen een groep van congenitale malformaties van de achterste schedelgroeve met als gemeenschappelijk kenmerk een descensus van de cerebellaire tonsillen in het achterhoofdsgat. Er worden verschillende typen onderscheiden, op grond van de mate van indaling van de tonsillen, en de mate waarin ook de hersenstam, het cerebellum, en het vierde ventrikel naar beneden verplaats zijn. De indaling van de tonsillen in het achterhoofdsgat is vaak asymptomatisch. Bij verdere indaling wordt de symptomatologie bepaald door een combinatie van afwijkingen in het cerebellum, hersenstam en ruggenmerg. Ongeveer een derde heeft last van pijn in het achterhoofd of de nek. Hoesten en niezen kunnen kortdurende hoofdpijnaanvallen veroorzaken. Ongeveer 20% klaagt over evenwichtsstoornissen, doofheid, heesheid of problemen ten gevolge van hersenzenuwuitval. Het beeld van myelopathie staat bij ongeveer 40% van de patiënten op de voorgrond. Inde meeste gevallen ontstaat myelum verschijnselen door en begeleidende syringomyelie (zie onder). Ernstige malformaties zijn vaak gecombineerd met een hydrocephalus, spina bifida en afwijkingen aan de schedelbasis. De beste diagnostische methode is MRI. Men behandelt deze aandoening alleen bij veel pijn, toename van de uitvalsverschijnselen en bij het ontstaan van een hydrocephalus. Men vergroot dan operatief het achterhoofdsgat. Syringomyelie Syringomyelie is een cysteuze holtevorming (syrinx) in het ruggenmerg, naast de canalis centralis. De aandoening is meestal idiopathisch, maar er zijn ook secundaire vormen bij ruggenmergtumoren en na traumatische ruggenmergletsels. De afwijkingen ontstaan waarschijnlijk door een lokale stoornis in de liquorcirculatie. Een idiopathische syrinx is vrijwel altijd cervicaal of in de medulla oblongata gelokaliseerd. Er zijn Drie verschijnselen die specifiek zijn voor een cervicale Syringomyelie. Deze zijn: 1. Krachtsverlies en atrofie aan de handen en armen. 2. Segmentale uitval van pijn- en temperatuurszin. 3. Areflexie aan de armen. Voordat symptomen van analgesie ontstaan, klagen veel patiënten over tintelingen in handen of armen. Pijn in de handen of armen is een frequent symptoom. De pijn kan diffuus, borend of lancinerend zijn en wordt soms geprovoceerd door drukverhogende momenten (bijv. niezen). Door volumetoename van de syrinx in de loop van de tijd kan ook druk ontstaan op meer in de periferie van het myelum gelegen structuren, zoals langebaansystemen in de witte stof, met gevoelsstoornissen en piramidebaanverschijnselen. Een syrinx kan worden aangetoond op een MRI. Syringomyelie is meestal een geleidelijk progressieve aandoening. De behandeling is overwegend symptomatisch. Bij een enkele patiënt moet een operatieve behandeling overwogen worden. tt

47 Werken bij JoHo - De ideale studentenbijbanen! Student-managers (vanaf 10 uur per week) Als student-manager ben je in één van de JoHo support centers samen met één of twee collega's verantwoordelijk voor het gehele traject rondom het uitgeven van samenvattingen. Een zeer veelzijdige functie waarbij je in 1,5 jaar met alle aspecten van de bedrijfsvoering te maken krijgt. Profiel: Enthousiaste student, binnen de relevante studies Zelfstandig en in teamverband kunnen werken Geen moeite hebben met zo nu en dan leiding geven en aansturen Organisatorische vaardigheden Commercieel inzicht Student-auteurs Voor het maken van de boekuittreksels en samenvattingen, maken wij gebruik van ervaren auteurs, voornamelijk Masterstudenten en/of (pas-)afgestudeerden. De hulp van studenten die het vak volgen is echter hard nodig om ons aanbod perfect te laten aansluiten op de wensen van de student! Dus: 1. Heb jij aanleg om netjes en overzichtelijk te schrijven en wil je deze vaardigheden verder ontwikkelen? Vind je deadlines geen probleem en vind je het prettig om in je eigen tempo daar naartoe te werken? Word dan student-auteur! Als student-auteur help je JoHo met het verbeteren van de samenvattingen, door bijvoorbeeld bestaande samenvattingen te controleren op inhoud en spelling, het schrijven van aanvullende teksten en het maken van collegeaantekeningen. 2. Naast de verdiensten voor de gemaakte opdracht verbeter je ook je schrijfvaardigheden en krijg je gratis hulpgidsen om effectiever te studeren en beter je tentamens voor te bereiden. Studie-coördinatoren (4 tot 8 uur per maand) Sta jij graag veel in contact met je medestudenten en ben jij van alles op de hoogte rondom je studie? Zoek je een bijbaan voor maar enkele uren in de maand, die perfect aansluit bij je werkzaamheden voor je studie? Word dan studie-coördinator! Als studie-coördinator help je JoHo met het verzamelen van alle relevante info voor jouw studie en zorg je ervoor dat je medestudenten weten wanneer de samenvattingen beschikbaar zijn. Tevens help je JoHo met het vinden van nieuwe auteurs en je medestudenten met een passende bijbaan. Naast de vaste verdiensten per maand, maak je gratis gebruik van een groot deel van de samenvattingen voor jouw studie Interesse in een van bovenstaande functies? Stuur je motivatiebrief en CV naar: personeelszaken@joho.nl t.a.v de procescoördinator P&O (je hoeft de mail niet persoonlijk aan iemand te richten) Heb je nog vragen dan kan je iedere dinsdag tussen en uur via contact opnemen met de Procescoördinator P&O. u

48 v