Atypische beenwonden. Annemie Galimont Dermatoloog & Karin Timm Verpleegkundig specialist intensieve zorg

Transcriptie

1 Atypische beenwonden Annemie Galimont Dermatoloog & Karin Timm Verpleegkundig specialist intensieve zorg

2 Basisprincipes Het gaat om de hele mens, niet alleen om de wond Focus dus op anamnese, luister goed Combineer uitkomsten van anamnese, lichamelijk onderzoek met diagnostiek Het behandelplan wordt opgesteld n.a.v. de diagnose o.b.v. Geldende richtlijnenen en i.c.m. de patiënt Informeer de patiënt dus over diagnose en behandelmogelijkheden

3 Acroniemen/denkhulpjes A: Aard van de klacht L: Lokalisatie van de klacht T: Tijd en tijdsbeloop I: Intensiteit, ernst van de klacht S: Samenhang van de klachten, wat verergert en wat verzacht het T: Tissue: is het weefsel vitaal of niet vitaal? Bevat de wond necrotisch weefsel? I: Infection en inflammation: is er sprake van infectieverschijnselen? M: Moisture: is de wond vochtig of droog? E: Edge: zijn de wondranden intact en niet ondermijnd?

4 PROVOKE P: Plaats R: Rangschikking O: Omvang en grootte V: Vorm O: Omtrek K: Kleur E: Efflorescentie

5 Wat zie je hier?

6 Anamnese en klinische verschijnselen Verschijnselen arteriële insufficiëntie: Claudicatio klachten Rustpijn Slecht genezende pijnlijke ulcera Koude blauw/witte voeten Weinig of geen beharing

7

8 Diagnostiek EAI met teendrukmeting (0,9-1,15 = normaal) Pulsaties Capillaire refill Doppler/arteriële duplex Computertomografie angiogram (CTA) Magneticresonance (imaging)angiografie (MRA)

9 Behandeling Verwijzing vaatchirurg voor verdere diagnostiek en eventueel behandeling (dotteren, bypass) Indien mogelijk looptraining Aanpassing levensstijl Stoppen met roken Regulering hypertensie en hypercholesterolemie Afvallen Wondzorg

10 Dotteren = percutane transluminale angioplastiek (PTA) met of zonder stent

11 Bypass

12 Wat zie je hier?

13 Anamnese en klinische verschijnselen Diabetes mellitus? Medicatie! Stel de aanleiding van het huiddefect vast Vraag naar claudicatio intermittens en rustpijn en/of nachtelijke pijn Systemische tekenen van infectie Beoordeel het schoeisel van de patiënt

14 Diagnostiek Test de perifere sensibiliteit Palpeer de voetarteriën en beoordeel het Doppler-signaal van de voetarteriën Meet de enkel-arm-index Bepaal grootte en diepte van het huiddefect na verwijdering van eelt en necrotisch materiaal Lokale tekenen van infectie Leg de anatomische locatie van het voetulcus vast

15 Diabetische voet Oorzaken DM, waardoor: polyneuropathie, vaatlijden, Limited Joint Mobility, callusvorming, Charcot voet, geïnfecteerd ulcus Locaties Onder voet (druk/neuropathie), tenen (PAV), fissuren hak/hiel

16 Wat doe je eraan? Goede regulatie bloedsuikers Infectie bestrijden Wondzorg Druk ontlasten, bijvoorbeeld door polstering (total contact cast), aangepaste schoenen Goede voetverzorging door pedicure met diabetesaantekening

17 Wat zie je hier?

18 Ulcus van Martorell Voorkomend bij patiënten met langdurige, ernstige en meestal suboptimaal ingestelde hypertensie Oorzaak: ischemie ten gevolge van een verhoogde vaatweerstand In begin meestal zwart-necrotisch en zeer pijnlijk

19 Behandeling Goede regulering van de bloeddruk Eventuele bètablokker vervangen door andere medicatie Antistolling (acenocoumarol) Pijnbestrijding (lopen!) Reguliere wondzorg, eventueel met negatieve druktherapie en punchgrafts

20 Wat zie je?

21 Vasculitis Oorzaken: Infecties Geneesmiddelen Auto-immuunziekten Maligniteit Onbekende oorzaak

22 Behandeling Rust Indien mogelijk behandeling onderliggende oorzaak Bescherming van de huid (zwachtelen) Eventueel prednison Eventueel wondverzorging

23 Wat zie je hier?

24 Pyoderma gangrenosum Ontstaat vrij plotseling, met donkere verkleuring Onbehandeld snelle verergering en ulceratie Opgeworpen wondranden en ondermijning Zeer pijnlijk Bij onderliggend lijden: M. Crohn, colitis ulcerosa, RA

25 Behandeling Necrose verwijderen? Lokale corticosteroïden (dermovate/zink). Adequate pijnstilling. Indien geen vooruitgang prednison. Ambulante compressietherapie of verbandkniekous. Behandeling onderliggend lijden. Eventueel een biological.

26 Wat zie je hier?

27 Necrobiosis lipoïdica Chronische goedaardige huidaandoening met huidatrofie Duidelijk verband met diabetes mellitus Wonden ontstaan spontaan of traumatisch Meestal op het scheenbeen Relatief weinig (pijn)klachten

28 Behandeling Eventueel wondbehandeling Corticosteroïden (dermovate/zink) Lokale immunosupressiva, zoals Protopic Systemische corticosteroïden

29 Wat zie je hier?

30 Erysipelas Acute ontsteking van de huid, veroorzaakt door streptokokken Port d entree vaak tussen de tenen (schimmelinfectie) Plotseling gevoel van ziek zijn, misselijkheid, braken, hoge koorts Pijnlijk, zich snel uitbreidend erytheem, scherp begrensd en iets verheven Soms met blaarvorming (bulleus)

31 Behandeling Antibiotica, eventueel intraveneus Koude kompressen in de acute fase Eventueel wondzorg Ambulante compressie therapie om lymfoedeem te voorkomen Later aanmeten therapeutisch elastische kous Goede voethygiëne

32 Wat zie je hier?

33 Maligniteit Meestal op veelvuldig aan de zon blootgestelde delen van de huid BCC: zaait vrijwel nooit uit, groeit wel door en kan ulcereren Diagnose wordt gesteld aan de hand van klinisch beeld of een biopt PCC op scheenbeen: nooit bestralen!

34 Therapie

35 Wat zie je?

36 Calcinosis cutis Dystrofisch; inflammatoir proces Metastatisch; gestoord calcium en/of fosfaat metabolisme Idiopathisch; onverklaarbaar Iatrogeen; i.v. toediening van calciumoplossingen, levertransplanaties Calciphylaxis cutis als aparte entiteit; extreme kalkafzetting in de vaten, terminaal NF

37 Behandeling Afhankelijk van oorzaak: Bij uremie: Ca-intake, dialyse Bij sclerodermie: hinderlijke subepidermale verkalkingen verwijderd worden Bij chronische ulcera: excisie Bij calciphylaxis cutis: hyperbare zuurstoftherapie CO2 laser Shock wave lithotripsy (net als bij nierstenen behandeling)

38 Oorzaken? Pyoderma gangrenosum Vasculitis Erysipelas Maligniteiten Stralingsulcera Calcinosis cutis Sikkelcelanemie

39 Workshop Biopteren

40 De reden van het biopt Zekerheid over een reeds gestelde diagnose Vermoeden van huidkanker Therapeutisch Genetisch onderzoek

41 Stappenplan Biopt komt pas na de waarschijnlijkheidsdiagnose De PA aanvraag bevat de minimale gegevens: Plaats Beschrijving van de dermatose Differentiaal diagnose Correlatie tussen de kliniek, PA en beloop

42 De varianten van de biopsie Huidinfo.nl

43 Benodigdheden

44 Afnemen van een biopt Verdoving Lidocaïne/bupivacaïne Coolspray Met of zonder hechten Vanuit een representatieve plaats

45 Verdoven

46 Lokale anesthetica Cocaïne (rond 1800) Eerste anestheticum Enige natuurlijke anestheticum Synthetische afgeleiden van cocaïne Procaïne (1904) Lidocaïne (1943)

47 Ideale anestheticum Snel werkend Lang werkend Niet toxisch wateroplosbaar

48 Categorieën anesthetica Esters - Procaïne (novocaïne) - Chloroprocaïne (nesacaïne) - Cocaïne - Tetracaïne - Benzocaïne Amides - Lidocaïne (xylocaïne) - Mepivacaïne (carbocaïne) - Prilocaïne (citanest) - Etidocaïne (durantest) - Bupivicaïne (marcaïne) Nupercaïne

49 Adrenaline Angst voor necrose door adrenaline in de distale delen is ongefundeerd Echter: ernstige arteriële insufficiëntie, diabetes en Raynaud kunnen uitzonderingen zijn

50 Maximum dosis 1% lidocaine met adrenaline 1:100,000 Volwassenen = 7 mg/kg = 500 mg/ 70kg (50cc) kinderen = mg/kg 1% lidocaine zonder adrenaline 1:100,000 Volwassenen = 4,5 mg/kg = 300 mg/ 70kg (30cc) kinderen = 1-2 mg/kg

51 Maximum dosis

52 Lokaal anesthesie Lidocaïne met adrenaline Maximum 50 ml 1% adrenaline en 25 ml van 2% Bijwerkingen bij overdosering Vaak: hoofdpijn, misselijk, slapperig, verward, oogstoornissen, oorsuizen, tremor en of paresthsievaak: hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, verwardheid, oogstoornissen, oorsuizen, tremor, en/of paresthesia Zelden: hypotensie, bradycardie, hartritmestoornissen, fasciculaties, insulten, coma, en/of respiratoire insufficiëntie Bupivacaïne, langwerkend

53 Pijnloos verdoven Naald in een hoek van 30 insteken Bij terugtrekken traag inspuiten Hersteek in een reeds verdoofd gebied Bicarbonaat vermindert de zuurheid en de branderigheid van de verdoving

54 Lokaal anesthesie Vooraf markeren en desinfecteren Intracutaan: Sneller Oppervlakkigere laesies pijnlijker Subcutaan: Minder pijnlijk Voor dieper gelegen structuren

55 Complicaties Nabloeding Infectie Hyper of hypopigmentatie Litteken-keloïd Zenuwletsel

56 Het afnemen van een biopt H. Picket et al.

57 Uitvoeren van een shave biopt Epidermis, papillaire dermis en soms reticulaire dermis Afvlakken papuleuze laesies H. Picket et al.

58 Excisie in toto Wig centraal of aan de rand van een laesie Proces waarbij subcutane vet of fascie betrokken is Grote tumoren Definitieve behandeling huidlaesie Sterke verdenking op cutane maligniteit (melanoom)

59 Curettage Oppervlakkige huidlaesies (epidermaal) Verruca seborrhoïca, verruca vulgaris, actinische keratosen Pre-operatief (tumordebulking) Nadeel: vaak gefragmenteerd -> bemoeilijkt pathologisch onderzoek

60 Van weefsel tot coupe

61 Bewerken van het weefsel Gefixeerd in formaline In oplopende concentraties alcohol

62 Bewerken van het weefsel

63 Bewerken van het weefsel

64 You tube

65 Excisie Incisie Abces Atheroomcyste Excisie Conventionele excisie (Ellips) Complexere excisie: Ronde excisie Transposities Mohs chirurgie

66 Conventionele excisie Oriëntatie Vorm van de ellips Marge Diepte techniek

67 Oriëntatie van de excisie Om de spanning op litteken te verminderen en resultaat te verbeteren Volg de rimpels en de huidplooien: In het gelaat: aanspannen van de spieren Knijpen in de huid Bij een vermoeden van een melanoom op de extremiteiten volg de lengterichting! Volg de huidlijnen van Langer

68 Rimpels en huidlijnen in het gelaat

69 Huidlijnen van Langer Corresponderen aan de natuurlijke oriëntatie van de collageen bundels in de dermis Meestal parallel aan de oriëntatie van de onderliggende spieren

70

71

72

73 Vorm van de excisie Wigexcisie/ellipsexcisie Lengte is ongeveer 3 maal de breedte (ezelsoren) De hoek is max 60

74 Marge rond de tumor Bepaald door de aandoening Benigne 2 mm BCC afhankelijk van soort/recidief SCC Melanoom re-excisie afhankelijk van de Breslowdikte

75 Diepte van de excisie Meestal tot op de subcutis Bij re-excisie melanoom tot op de fascie Opletten met de onderliggende structuren: Pezen Bloedvaten zenuwen

76 Techniek Zet spanning op de huid, dwars op de incisie Mes loodrecht op de snijrand Los prepareren Eventueel ondermijnen

77 Pathologisch onderzoek 0,1 % beoordeling van snijvlakken

78 Sluiten Hechten Approximeren van de wondranden Genezing per secundam Sulcus Palpebralis superior Commisura palpebrarum lateralis Caruncula lacrimalis Punktum lacrimalis Limbus palpebralis anterior

79 Risico's en complicaties Bloeding Nasolabiaal, neus, lip, temporaal, voorhoofd, wenkbrauw, kin Infectie Wonddehiscentie Hypertroof litteken Verstoorde wondgenezing Teveel tractie op de wondranden Uitstekende onderhuidse hechting

80 Risico's en complicaties Huid tekort Wenkbrauw en lip: asymmetrie Oogleden: ectropion Neus en oren: deformatie

81 De ideale hechting Gemakkelijk te gebruiken Weinig weefselreactie Remt bacteriële groei Stevige knoop Krimpt niet en zwelt ook niet Absorbeert zonder weefselreactie als de wond genezen is

82 Hechtdraden Resorbeerbaar Niet resorbeerbaar Synthetisch Natuurlijk Synthetisch MF G Mersilk MF G Monocryl PDS II Vicryl Rapide Coated Vicryl Coated Vicryl plus Dexon Prolene Ethilon Pronova Ethibond Ethyfix Mersilene Nurilon Stainless steel Bron: Ethicon educatief

83 Synthetische hechtdraad Voordeel De niet resorbeerbare zijn inert De resorbeerbare worden makkelijk opgeruimd door hydrolyse wat weinig weefselreactie veroorzaakt Sterker dan de biologische variant Nadeel Lastiger te gebruiken Soms verwijderd door het lichaam

84 Natuurlijke hechtdraad Voordeel Goedkoop Gemakkelijk te knopen Nadeel Leidt vaak tot weefselreacties

85 Synthetisch vs natuurlijke hechtdraad Synthetische hechtdraden Worden het meeste gebruikt Natuurlijke hechtdraden De oude catgut is verlaten Mersilk gevlochten zijde is de enige natuurlijke hechtdraad

86 Mersilk Soepele gevlochten draad Knoopvast Wax coated Kleur gevlochten zijde zwart of ongekleurd Gedraaide zijde blauw. snijdend 3/8 circle FS-3

87 Niet resorbeerbare hechtdraad Permanent Gebruik voor langdurige ondersteuning Moeten worden verwijderd Weinig weefselreactie

88 Niet resorbeerbare hechtdraad Prolene : Polypropyleen MF Ethilon : Polyamide MF Ethibond :gecoated polyester G Ethifix : polyester G Mersilene : dacron G Nurilon : nylon G Mersilk : zijde G Staaldraad (RVS nietjes (Auto-Suture))

89 Niet resorbeerbare hechtdraad Bron: Ethicon educatief

90 Niet resorbeerbare hechtdraad Voordeel Blijvende ondersteuning van de wondranden Nadeel Vreemd weefsel reacties Verwijdering van de hechting door het lichaam sinusformatie

91 Resorbeerbare hechtdraad Lossen op door hydrolyse Gebruik Subcutane hechtingen Transcutane hechtingen

92 Resorbeerbare hechtdraad Monocryl M PDS M polydioxanone Vicryl G poyglycan 910 Coated Vicryl G Coated Vicryl Plus G Dexon G polyglycolic acid Bron: Ethicon educatief

93 Resorbeerbare hechtdraad Bron: Ethicon educatief

94 Gevlochten hechtdraad Gevlochten hechtdraad Bestaat uit meerdere filamenten Grotere kans op infectie Beschadigt minder snel Voorbeeld Vicryl Dexon Bron: Ethicon educatief

95 Gevlochten hechtdraad Voordeel Sterk Zacht en plooibaar Gemakkelijk Goed knoopbaar Stevige knopen Nadeel Ruwer oppervlak waardoor meer weefselschade (coating) Meer kans op bacteriële infectie (coating)

96 Monofilament hechtmateriaal Monofilament Draad bestaat uit een kern Meest inerte draad Beschadigt snel Knoopt lastiger Geschikt voor doorlopende hechttechniek Voorbeeld Monocryl PDS Bron: Ethicon educatief

97 Monofilament hechtdraad Voordeel Zacht oppervlak Glijdt door het weefsel Geen bacteriële infecties Geen lekkages Nadeel Springerig Moeilijk te ontknopen Stijver en lastiger te knopen

98 Gevlochten vs monofilament hechtdraad Getwijnde allen als grote trekkracht nodig is Standaard nylon als monofilament draad

99 Draaddikte Draaddikte Uitgedrukt in USP, hoe hoger het getal, hoe dunner de draad Uitgedrukt in metric: metrische waarde van de diameter van de draad Keuze van de draaddikte Afhankelijk van het te hechten weefsel Afhankelijk van de lokalisatie op het lichaam

100 Draaddikte Bron: Ethicon educatief

101 Draaddikte USP (United States Pharmacopoeia) /0..3/0..4/0..5/0..6/0..7/0..8/0..9/0..10/0..11/0 General dik dun

102 De verpakking Bron: Ethicon educatief

103 Type hechtdraad per locatie Lichaam Subcutaan: langzaam resorbeerbare monofilament (3-0 of 4-0) Vicryl, PDS II Intracutaan of transcutaan polypropyleen (4-0 of 5-0) Prolene, Surgipro Gelaat Subcutaan: medium snel of snel resorbeerbare monofilament (4-0 of 5-0) Caprosyn, Vicryl Rapide Transcutaan: polyamide of polypropyleen (5-0 of 6-0) Ethilon, Prolene

104 Type hechtdraad per locatie Schedel en romp Oppervlakkig: niet oplosbaar monofilament Diep: oplosbaar multifilament Aangezicht Oppervlakkig: niet oplosbaar monofilament Diep: oplosbaar multifilament

105 Type hechtdraad per locatie Oor/ooglid Oppervlakkig: niet oplosbaar monofilament 6.0 Hand Oppervlakkig: niet oplosbaar monofilament Diep: oplosbaar multifilament Voet Oppervlakkig: niet oplosbaar monofilament Diep: oplosbaar multifilament 4.0

106 Keuze van het hechtmateriaal Voor de huid FS PS P

107 Anatomie van de naald Bron: Ethicon educatief

108 Naald vormen Bron: Ethicon educatief

109 Naald punten Bron: Ethicon educatief

110 Naald op de naaldvoerder Bron: Ethicon educatief

111 Hechttechnieken Begrippen Transcutaan: door de huid Subcutaan: onder de huid Intracutaan: in de huid

112 Transcutane enkele hechting In de meerderheid van de gevallen Elke steek is apart

113 Subcutane enkele hechting Om spanning te reduceren, dode ruimte te sluiten en de opperhuid te approximeren Deze hechting wordt in de dermis geplaatst waarbij belangrijk is de knoop in de diepte te leggen

114 Transcutane doorlopende hechting Snel grote wonden sluiten Gelijke verdeling van spanning over de gehele wond

115 De horizontale matrashechting Als ondersteuning van het plaatsen van transcutane enkele hechtingen

116 Intracutane doorlopende hechting wordt voornamelijk gebruikt in de operatiekamers voor een chirurgisch gemaakte wond

117 Donati Reduceert de spanning van het huidoppervlak en dode ruimte en laat de wondranden komen approximeren en everteren

118 Complicaties Collaberen Wondranden wijken Hechting breekt af Pus of bloed uit de wonde Lekkage

119 Hechtingen verwijderen

120 Werkwijze hechtingen verwijderen

121 Literatuur Bouma MR, Kerstens JAM, Klei LD, Oldenburger H. Vaardigheden specifieke verpleegkunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, Hamilton HK, Rose MB. Verpleegkundige handelingen en procedures. De praktijk van het verplegen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( nov. 2004). Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( november 2006).

122 Literatuur Kuijjer P.J.; Geschiedenis van het genezen; de wondhechting; Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142: Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden, Werkgroep Infectiepreventie, maart 2004 ( gecontroleerd dec. 2012) Wel of geen desinfectie voor en na hechtingen verwijderen (THIP , Thea Daha hygiëniste Werkgroep Infectiepreventie, bijgewerkt op: 09 January, 2012 ) Zorgprotocollen Vilans

123 Video s Uitleg instrumentarium: Transcutaan enkele hechting: Transcutaan doorlopende schuine hechting: Transcutaan doorlopende rechte hechting:

124 Video s Intracutaan doorlopende hechting: Donati: Horizontale matrashechting:

125

126 Literatuur Dermatologie voor de eerste lijn, T. Starink Shave and punch biopsy for skin lesions, H. Picket et al, downloaded from the American family Physician Web site at