ONCOLOGIE IN PERSPECIEF, 21 JUNI 2018 NEUROLOGISCHE BIJWERKINGEN VAN IMMUUNTHERAPIE ANNETTE COMPTER, NEUROLOOG

Transcriptie

1 ONCOLOGIE IN PERSPECIEF, 21 JUNI 2018 NEUROLOGISCHE BIJWERKINGEN VAN IMMUUNTHERAPIE ANNETTE COMPTER, NEUROLOOG

2 DISCLOSURE BELANGEN SPREKER voor bijeenkomst mogelijke relevantie relaties sponsoring of onderzoeksgeld bedrijfsnamen Bristol Myers Squibb AvL: studie naar nivolumab bij nieuw gediagnosticeerde glioblastomen

3 NEUROLOGISCHE BIJWERKINGEN VAN IMMUUNTHERAPIE werking immuuntherapie immuungerelateerde bijwerkingen immuuntherapie neurologische bijwerkingen incidentie behandeling prognose casus: hoofdpijn, spierpijn, krachtsverlies 3

4 WERKING IMMUUNTHERAPIE

5

6 TOEPASSING IMMUUNTHERAPIE IN ONCOLOGIE melanoom Merkelcel carcinoom NSCLC Immuun- therapie urotheelcel carcinoom niercel carcinoom Hodgkin

7 WERKING IMMUUNSYSTEEM

8 WERKING IMMUUNSYSTEEM verzwakt immuunsysteem

9 WERKING IMMUUNSYSTEEM verzwakt immuunsysteem versterkt immuunsysteem

10 TUMORCEL VS IMMUUNSYSTEEM T-cel valt tumorcel aan

11 TUMORCELLEN ONDERDRUKKEN IMMUUNSYSTEEM

12 INVLOED TUMOR OP IMMUUNSYSTEEM verzwakt immuunsysteem

13 IMMUUNTHERAPIE DEACTIVEERT ONDERDRUKKING IMMUUNSYSTEEM

14 BIJWERKINGEN IMMUUNTHERAPIE verzwakt immuunsysteem versterkt immuunsysteem

15 BIJWERKINGEN IMMUUNTHERAPIE

16 BIJWERKINGEN IMMUUNTHERAPIE AUTO-IMMUNITEIT, ALGEMEEN 16

17 BIJWERKINGEN IMMUUNTHERAPIE AUTO-IMMUNITEIT, NEUROLOGISCH centraal perifeer 17

18 BIJWERKINGEN IMMUUNTHERAPIE AUTO-IMMUNITEIT, NEUROLOGISCH Centraal meningitis ontsteking hersenvlies hypofysitis ontsteking hypofyse myelitis ontsteking ruggenmerg Perifeer polyradiculitis ontsteking zenuwwortels polyneuropathie ontsteking zenuwen myasthenia gravis verstoring spier-zenuw overgang myositis ontsteking spieren << 18

19 CASUS -HOOFDPIJN-

20 CASUS HOOFDPIJN man, 64 jaar, stadium IV melanoom MRI hersenen: normaal na 3 kuren nivolumab: hoofdpijn, algehele malaise T=38.0 C, niet ziek geringe meningeale prikkeling 20

21 CASUS HOOFDPIJN Differentiaal diagnose hersenmetastasen leptomeningeale metastasen hersenbloeding hersenvliesontsteking, infectieus of immuun gerelateerd ontsteking hypofyse 21

22 CASUS HOOFDPIJN Aanvullend onderzoek laboratoriumonderzoek infectieparameters hormonale assen CT hersenen/ MRI hersenen (lumbaal punctie) 22

23 bloedonderzoek: verlaagd TSH, FT4, LH, testosteron

24 CASUS HOOFDPIJN IMMUUN GERELATEERDE HYPOPHYTIS 24

25 CASUS HOOFDPIJN IMMUUN GERELATEERDE HYPOPHYTIS mechanisme hormonale insufficiëntie zwelling hypofyse adrenerge crisis symptomen vermoeidheid, artralgie, gedragsveranderingen, libidoverlies hoofdpijn, visusklachten duizeligheid, misselijkheid, hypotensie ipilimumab nivolumab Ipilimumab + nivolumab 4-13% <1% 8% Haanen, Annals of Oncology

26 CASUS HOOFDPIJN IMMUUN GERELATEERDE HYPOPHYSITIS Behandeling: stop immuuntherapie, start oraal prednison 1mg/kg start hormoonsuppletie Prognose: hormoonfunctiestoornissen vaak niet reversibel, langdurige hormonale suppletie Haanen, Annals of Oncology

27 BIJWERKINGEN IMMUUNTHERAPIE AUTO-IMMUNITEIT, NEUROLOGISCH incidentie 0-15% meestal <2-3 maanden na start behandeling verhoogd risico combinatie anti-pd1 en anti-ctla4 andere immuungerelateerde bijwerkingen dosisafhankelijk? VG met auto-immuun aandoening? 27

28 BIJWERKINGEN IMMUUNTHERAPIE AUTO-IMMUNITEIT, NEUROLOGISCH Cuzzubbo, Eur J Cancer

29 CASUS -SPIERPIJN-

30 CASUS SPIERPIJN vrouw, 84 jaar, stadium IV melanoom na 1 kuur nivolumab: week 1: huiduitslag gelaat en borst week 2: hangen rechterooglid en enkele dagen later linkerooglid week 3: spierpijn, moeite met opstaan uit stoel 30

31 CASUS SPIERPIJN HUIDUITSLAG GELAAT EN BORST heliotrope rash

32 CASUS SPIERPIJN BEIDERZIJDS HANGENDE OOGLEDEN

33 CASUS SPIERPIJN Neurologisch onderzoek rode verkleuring gelaat en borst benauwd, krachtige stem bdz hangende oogleden R>L zwakte van nek- en rompspieren symmetrische zwakte van bovenarmen en -benen

34 CASUS SPIERPIJN Differentiaal diagnose spieraandoening (dermato)myositis: spontaan, gerelateerd aan immuuntherapie myopathie: metabool, toxisch stoornis neuromusculaire overgang: myasthenia gravis

35 CASUS SPIERPIJN Aanvullend onderzoek Lab: CK 4856 U/L, troponine 1280 ug/l ECG: initieel normaal, na 2 dagen volledig AV block Echo cor: beeld cardiomyositis Conclusie: dermatomyositis met cardiomyositis behandeling met prednison, infliximab en tacrolimus plaatsing ICD dag 27 na opname overleden tgv forward failure en nierfalen

36 CASUS SPIERPIJN DERMATOMYOSITIS zeer zeldzame bijwerking huidafwijkingen, spierzwakte, spierpijn, verhoogd CK diagnostiek naar cardiomyositis

37 BIJWERKINGEN IMMUUNTHERAPIE verzwakt immuunsysteem versterkt immuunsysteem

38 BIJWERKINGEN IMMUUNTHERAPIE BEHANDELING ESMO/ASCO richtlijn 1. staken immuuntherapie 2. prednison 1-2 mg/kg/dag (4-6 weken) 3. andere medicijnen die immuunsysteem onderdrukken immunoglobulines/ plasmaferese tacrolimus/ infliximab/ mycophenolaat Haanen Ann Oncol 2017 (ESMO); Brahmer, J Clinc Oncol 2018 (ASCO) 38

39 CASUS -KRACHTSVERLIES-

40 CASUS KRACHTSVERLIES vrouw 39 jaar, stadium III melanoom 40

41 41

42 CASUS KRACHTSVERLIES vrouw 39 jaar, stadium III melanoom na 1 kuur ipilimumab en 1 kuur ipilimumab + nivolumab week 1: mictieklachten, tintelingen handen en voeten, in dagen progressief krachtsverlies benen 42

43 CASUS KRACHTSVERLIES neurologisch onderzoek doof gevoel handen en voeten symmetrische zwakte bovenbenen lage kniepeesreflexen, normale achillespees reflexen atactisch looppatroon 43

44 CASUS KRACHTSVERLIES differentiaaldiagnose ontsteking zenuwwortels (polyradiculitis) gerelateerd aan immuuntherapie Guillain Barre Syndroom anders leptomeningeale metastasen 44

45 CASUS KRACHTSVERLIES lumbaalpunctie openingsdruk 49 cm H2O leukocyten 6.3/mm3 totaal eiwit 0.58 g/l glucose 4.1 mmol/l kweek/virologie negatief geen maligne cellen 45

46 46

47

48 CASUS KRACHTSVERLIES POLYRADICULITIS Immuun gerelateerde polyradiculitis met autonome dysregulatie mictiestoornissen orthostatische hypotensie atone oesophagus ileus 48

49 CASUS KRACHTSVERLIES IMMUUN GERELATEERDE POLYRADICULITIS beloop: thyreoïditis, hepatitis behandeling: tacrolimus, infliximab, mycofenolaat, plasmaferese naast prednison na 3 maanden naar revalidatiecentrum na 6 maanden lopen met rollator ( m), parenterale voeding, urine-catheter 49

50 BIJWERKINGEN IMMUUNTHERAPIE AUTO-IMMUNITEIT, NEUROLOGISCH herstel na dagen bij ruim 2/3 treedt herstel op Larkin, Oncologist

51 BIJWERKINGEN IMMUUNTHERAPIE AUTO-IMMUNITEIT NEUROLOGISCH Prognose meestal geleidelijk herstel mogelijk betere tumorrespons tijdelijke immuunsuppressie geen effect op prognose na ernstige neurologische immuungerelateerde bijwerkingen geen herstart immuuntherapie Spain, Cancer Treat Rev 2017; Horvatz, JCO 2015; Weber, JCO 2015; Larkin Oncologist

52 CONCLUSIES

53 NEUROLOGISCHE BIJWERKINGEN IMMUUNTHERAPIE in gehele zenuwstelsel vooral bij combinatie immuuntherapie merendeel steroïdresponsief functioneel herstel geleidelijk in weken tot maanden, niet altijd volledig noodzaak vroege herkenning gevolgd door snelle en agressieve behandeling! 53

54